Acad.Gh.

Ghidirim
Conf.Rojnoveanu
A.u. 2002-2003
Traumatismele abdominale
Termenul traumatism abdominal resuune ansamblul le!iunilor
anatomo-clinice "i func#ionale$ loco-re%ionale "i sistemice %enerate rin
ac#iunea unui a%ent vulnerant asura structurilor abdomenului.
&tatistici'
Conform datelor ()& traumatismele abdominale constituie doar
*+-*,- din totalitatea traumatismelor$ sub asectul %ravit.#ii ocu.
rimul loc /n rivin#a mortalit.#ii rin traumatisme$ hemora%iile "i
comlica#iile setice fiind factorii rinciali de deces. )ai frecvent s/nt
afecta#i b.rba#ii$ raortul b0f fiind de 10*$ frecven#a ma2im. fiind /ntre *1
"i ++ de ani.
Traumatismele abdominale /n cadrul olitraumatismelor constituie
aro2imativ *1- din ca!uri. 3e"i abdomenul rere!int. *01 din surafa#a
corului 4*,-5$ frecven#a traumatismelor abdominale ure 4i!olate5 este
relativ mic. /n totalul traumatismelor. 6n marea lor majoritate
traumatismele abdominale s/nt asociate cu le!iuni e2traabdominale
4cranio-cerebrale$ toracice$ elviene etc.5. Traumatismele abdominale
curind o mare varietate de le!iuni arietale "i viscerale abdominale
roduse rin ac#iune direct. sau la distan#. de eretele abdominal$
resect/nd sau nu inte%ritatea te%umentelor.
7tiolo%ie'
Traumatismele abdominale ot fi datorate /n ordinea frecven#ei'
accidentelor de circula#ie 4/n. la 10-5$ accidentelor de munc.$ mai ales
din mediul industrial$ accidentelor sortive$ accidentelor casnice "i
a%resiunilor fi!ice 4contu!ii$ arm. alb.$ de foc5. 6n ultimele 2 decenii se
constat. o cre"tere semnificativ. a frecven#ei le!iunilor abdominale rin
a%resiune$ las/ndu-se e locul 2 du. accidentele de circula#ie "i fiind
direct le%at. de cre"terea violen#ei "i criminalit.#ii.
6n traumatismele abdominale /nchise cu interesare visceral. s-a
observat$ c. le!iunile viscerale arenchimatoase s/nt re!ente /n 81-90-
din ca!uri$ dintre care ficatul : 2+-$ slina : *,-$ urmate de rinichi "i
ancreas. ;e!iunile or%anelor cavitare se /nt/lnesc /n 30-31- din ca!uri$
redomin/nd cele ale intestinului sub#ire 410-80-5. 6n traumatismele
abdominale deschise $ "i /n deosebi$ /n cele rin arm. de foc redomin.
le!iunile intestinului sub#ire$ urmat de colon$ slin.$ ficat.
Clasificare'
Traumatismele abdominale se clasific. /n'
- /nchise 4contu!ii5<
- deschise 4l.%i5.
Contu!iile se /mart /n 2 cate%orii'
*
- contu!ii abdominale cu le!iuni limitate la eretele abdominal<
- contu!ii abdominale /nso#ite de le!iuni viscerale.
- contu!ii abdominale care interesea!. "i or%ane e2traeritoneale 4rinichi$
ancreas$ ve!ica urinar.$ vase mari etc.5.
=l.%ile$ la r/ndul lor$ ot fi'
- neenetrante 4interes/nd numai structurile arietale5<
- enetrante$ dar neerforante$ interes/nd "i eritoneul f.r. a se asocia
cu le!iuni viscerale5<
- erforante$ c/nd a%entul traumatic a rodus "i le!iuni ale viscerelor<
- transfi2iante 4cu orificiu de intrare "i ie"ire5.
3in unct de vedere a dia%nosticului$ tacticii chirur%icale "i
re!ultatelor tratamentului imortan#. rimordial. au traumatismele
abdominale 4/nchise "i deschise5 /nso#ite de le!iunea or%anelor$ care ot
fi'
- le!iuni de or%ane intraeritoneale 4arenchimatoase "i0sau cavitare5<
- le!iuni de or%ane e2traeritoneale<
- le!iuni cu le!iuni intra- "i e2traeritoneale.
6n sf/r"it$ du. multitudinea le!iunilor traumatismele se mai clasific.
/n'
- traumatisme i!olate 4simle5 : cu le!area unui sin%ur or%an<
- traumatisme multile comle2e : cu le!area mai multor or%ane din
acela"i sistem 4multiviscerale5<
- traumatisme asociate : c/nd le!iunea curinde c/teva or%ane ce #in de
diferite sisteme ale or%anismului 4le!iuni ale abdomenului > ale
aaratului locomotor< le!iuni abdominale > traumatisme toracice$
cranio-cerebrale etc.5.
7ste bine cunoscut fatul$ c. re!ultatele tratamentului acien#ilor
accidenta#i$ /n afar. de %ravitatea le!iunilor$ este /n direct. deenden#. "i
de acordarea rimului ajutor medical la etaa resitaliceasc.$ timul
alic.rii$ recum "i de volumul teraiei intensive efectuate$ de
tratamentul oortun /n tim "i adecvat le!iunilor or%anelor interne.
3eaceea roblema dia%nostic.rii recoce a le!iunilor e2istente devine
rimordial.. &e cere de men#ionat fatul$ c. dia%nosticul /n majoritatea
ca!urilor este dificil. ?recven#a erorilor dia%nostice ajunde la *1-23$3-.
Cele mai mari dificult.#i dia%nostice re!int. bolnavii cu "oc traumatic
sever$ cei cu traume toraco-abdominale "i traume abdominale asociate cu
le!iuni cranio-cerebrale "i sinale$ /nso#ite de lisa cuno"tin#ei$ /n stare de
ebrietate.
Examenul clinic:
6n dia%nosticarea le!iunilor abdomenului rolul imortant /l de#ine
anali!a acu!elor bolnavului$ datelor anamnestice$ mecanismului traumei$
datelor e2amenului clinic la etaa de resital$ e2amenului clinic "i
2
araclinic la sitali!are "i /n dinamic.. 72aminarea unui traumati!at
trebuie s. fie sistemic.$ comlet.$ care s. ne ermit. de a face un bilan#
ala le!iunilor /n vederea stabilirii tratamentului de ur%en#..
Tratatele moderne de traumatolo%ie ne obli%. ca$ /naintea oric.rui
e2amen local$ s. reci!.m de la /nceut starea %eneral. a traumati!atului$
areciindu-se func#iile vitale 4uls$ resira#ie$ TA5$ ce ot conferi starea
de "oc "i$ numai /n m.sura /n care starea de "oc o ermite$ s. facem /n
continuare e2amin.rile necesare. @mediat du. accident
traumati!atul oate avea o stare %eneral. bun.$ sau oate fi /n stare de
"oc$ alid$ a%itat sau aatic$ cu cono"tin#a .strat. sau incon"tient$
te%umente reci "i acoerite cu transira#ie$ resira#ie frecvent. "i
suerficial.$ uls mic "i frecvent$ hiotensiune. @ntensitatea "ocului ini#ial
este variabil. "i coresunde$ de obicei$ %ravit.#ii traumati!atului$ "i a
le!iunilor viscerale. 3e re%ul.$ "ocul ini#ial este traumatic "i$ mai rar are o
comonen#. hiovolemic. de la /nceut. &tarea de "oc du. o reanimare
corect.$ /n lisa unor le!iuni viscerale$ disare /n cursul rimelor 2-3 ore.
C/nd starea de "oc se men#ine sau se accentuea!.$ trebuie avut. /n vedere
o eventual. hemora%ie datorit. unei le!iuni arenchimatoase sau
constituirii unei eritonite rin le!iunea unui or%an cavitar. 6n aceste
ca!uri interven#ia chirur%ical. trebuie accetat. cu orice risc. 6n l.%ile
abdominale laarotomia de ur%en#. re!olv. deseori raid dia%nosticul. 6n
contu!iile abdominale$ /n care adesea dia%nosticul nu se conturea!. de la
/nceut$ chiar rin urm.rirea dinamic. a diferitelor simtome$
laarotomia e2loratorie ob#ine o indica#ie mai lar%. /n ca!ul lisei altor
osibilit.#i de e2aminare a acientului.
Anamneza va c.uta s. reci!e!e de la /nceut' timul scurs de la
traumatism /n. la sitali!are$ circumstan#ele traumatismului 4unct de
imact$ violen#.$ natura a%entului traumatic' arm. alb.$ de foc etc.5$
o!i#ia corului /n timul traumatismului$ momentul traumatismului /n
raort cu diferie acte fi!iolo%ice' ora ultimei alimenta#ii$ mic#iunea$
defeca#ia$ consumul de alcool< aari#ia unor consecin#e sesi!ate de
bolnav' hemateme!.$ melen.$ rectora%ie$ hematurie etc< antecedentele
atolo%ice 4slenome%alie$ ciro!. heatic.$ tumori$ atolo%ii ale s/n%elui
etc.5.
Inspecia oate constata le!iuni te%umentare 4l.%i$ echimo!e$
escoria#ii5$ bombarea circumscris. a te%umentelor 4hematoame$ rev.rsat
serohematic5$ hernii$ eventra#ii$ eviscera#ie ostraumatic.$ uneori scur%eri
de con#inut atolo%ic rin la%. 4suc %astric$ bil.$ fecalii$ urin.5$ ce
orientea!. asura viscerelor le!ate. 6n l.%ile abdominale enetrante$
dia%nosticate la revi!ia l.%ii$ vulnero%rafie 4/n l.%ile re%iunii lombare5
laarotomia de ur%en#. re!olv. deseori raid dia%nosticul. 6n ca!ul
olitraumatismelor se constat. frecvente deform.ri ale toracelui$ coloanei
vertebrale$ ba!inului sau membrelor.
3
Palparea oate eviden#ia le!iunile arietale rin bombarea
circumscris. a te%umentelor cu creita#ie sau fluctuen#. arietal.$
/m.starea subaonevrotic.$ contractura muscular. sau o tumefac#ie$
a.rute ca urmare a unei hernii traumatice. &emnele cele mai imortante
deistate la alare /n ca! de le!iune visceral. s/nt' durere locali!at. sau
difu!.$ urmat. de cre"terea ermanent. a contracturii musculare. Aneori
durerea este este foarte intens. "i instantanee caracteristic. contuiei
le2ului celiac$ "i oate fi urmat. de sinco.. Bu /ntotdeauna aari#ia "i
intensitatea durerii sontane este /n rela#ie direct. cu %ravitatea le!iunii.
3e obicei$ durerile mari de la /nceut caracteri!ea!. o le!iune arietal.$
iar le!iunile viscerale ini#ial se manifest. mai u#in dureros.
3e re%ul.$ /n traumatismele abdominale 4at/t /nchise c/t "i
deschise5 deist.m sindromul eritonitei /n de!voltare cu urm.toarele
semne' durere r.s/ndit. mai ales rovocat. de alare$ diminuarea sau
lisa e2cursiei resiratorii a eretelui abdominal$ contractura muscular. "i
semnul Clumber%$ lisa eristaltismului "i re!en#a
neumoeritoneumului. Alt.dat. redomin. sindromul hemora%iei
intraabdominale manifestat. rin aloarea te%umentelor$ hiotensiune$
tahicardie$ anemie$ re!en#a matit.#ii delasabile /n abdomen. 6n sf/r"it$
unii bolnavi re!int. semnele ambelor sindroame. Corela#ia semnelor'
matitate e flancuri>abdomen moale Dsemnul EulenFamf
4hemoeritoneum5< matitate e flancuri>contractur. muscular.D/n le!iuni
ale or%.cavitare.
Alteori trebuie s. e2cludem rintr-o e2aminare atent.$ falsele
abdomene acute traumatice$ entru a nu ajun%e la o interven#ie inutil..
Contractura muscular. "i semnele de iritare eritoneal. ot fi determinate
de' ruturile incomlete ale mu"chilor abdominali 4sindromul ReilG5$
fracturile coastelor "i rev.rsatele atolo%ice intraleurale$ traumatismele
vertebromedulare$ traumatismele cranio-cerebrale. Alt.dat.$ semnele
eritoneale ot lisi de"i e2ist. le!iuni or%anice viscerale la accidenta#ii
cu "oc sever$ la cei cu com. ostraumatic.$ /n stare de etilism acut$ du.
administrarea narcoticelor$ la b.tr/nii ca"ectici etc.
Indicele de oc Algower = pulsul/TA sistolic
( ! "#$"#%& gr'I ! "#(& gr'II ! "#)$*#+& gr'III ! *#,-
72amene araclinice'
72amin.rile araclinice s/nt utili!ate /n concordan#. cu starea
hemodinamicii acientului$ #in/nd seama de osibilit.#ile tehnice$ dar "i
de durata /n tim "i de %ravitatea "i multitudinea le!iunilor r.nitului.
3e lar%. utitli!are s/nt metodele tradiionale radiologice
4radioscoia de ansamblu /n ortostatism sau latero%rafia$ radio%rafia cu
substan#e de contrast 4cisto%rafia$ ielo%rafia i0v$ uretro%rafia$
vulnero%rafia5.
+
./0 a1dominal ermite deistarea le!iunilor or%anelor
arenchimatoase 4contur neclar$ hemotomi intraarenchimato"i etc.5$
lichidului liber /n abdomen. Heritabilitatea ei este mai sus de I+-.
2aparocenteza 4cu dia%nostic o!itiv /n I0-5. @ndica#ii' lisa sau
dere%larea cuno"tin#ei$ trauma vertebro-medular.$ fracturile coastelor
inferioare /n traumatismele asociate$ starea de "oc. 6n re!ent se folose"te
ca metod.-scrinin% de dia%nosticare. (b#inerea a mai mult de *0 ml de
s/n%e din cavitatea abdiminal. /ndat. du. efectuarea laarocente!ei la
bolnavii cu traum. multil. "i hemodinamic. instabil. serve"te indica#ie
c.tre laarotomia imediat.. 7ste necesar de remarcat$ c. la efectuarea
tehnic. a laarocente!ei trebuie de #inut cont de re!en#a traumei
ba!inului 4fracturi ale oaselor ba!inului$ rutura ve!icii urinare etc.5. 6n
asemenea ca! se folose"te accesul suraombilical. Ca criterii ale
laarocente!ei o!itive servesc indicii calitativi /n licidul eritoneal'
evident s/n%e$ bil.$ con#inut intestinal$ bacterii 4bacterioscoia du.
Gram5 "i indicii cantitativi'
7ritrocite J *00 000 /n *ml
;e J 100 /n *ml
Kt J *-2- 4ce coresunde 20-30 ml de s.n%e /n *000ml erfu!at
Alfa- amila!a J *91un0*00 ml
Cre"te bilirubina /n dinamic.
Cre"te ureea /n dinamic..
2aparoscopia asi%ur. dia%nosticul o!itiv /n II- ca!uri /n
le!iunile or%.arenchimatoase "i ermite evitarea laarotomiilor
ne/ntemeiate /n mai bine de 2$*-*0- ca!uri$ servind de multe ori "i mijloc
curativ 4coa%ulare$ drenare5. Cu toate acestea reci!ia dia%nostic.rii
le!iunilor or%.cavitare rin laaroscoie este destul de joas.$ sensibilitatea
metodei fiind de numai *,-. 3eaceea este necesar de urmat tactica activ.
/n ca!ul enetr.rii l.%ii /n cavitatea abdominal. : laarotomie de
ur%en#..
6n ultimii *0 ani T3 tretat ocu. locul laarocente!ei de e
o!i#ia metodei-scrinin%.
Avantaje' *5 neinva!iv.<
25 sensibilitate /nalt.<
25 ermite stabilirea nu numai a hemora%iei intraabdominale$ ci "i
locali!.rii sursei "i %radului de le!are a or%anului<
35 dia%nostic. le!iunile retroeritoneale<
+5 stabile"te "i locali!ea!. hematomele intraarenchimatoase.
3e!avantaje'
*5 metod. costisitoare< 25 nesensibil. /n le!iunile or%.cavitare.
72amenul de laborator se efectuea!. la sitali!are "i /n dinamic.
fiec.rui ca! /n arte$ /n func#ie de %radul de ur%en#. "i de incertitudinile
dia%nosticului. &e efectua!. dinamica Kt$ Kb "i eritrocitelor /n le!iunile
1
or%.arenchimatoase$ a ;e : /n le!iunile or%.cavitare$ amila!uria "i
amila!emia : /n le!iunile ancreasului$ %rua san%vin.$ Rh-factor$ anali!a
urinei : /n toate ca!urile$ deoarece evolu#ia ulterioar. a bolii traumatice
este imrevi!ibil..
2E4I.I2E 5IA67A08EI (25-
;3 se /nt/lnesc /n 0$-1$,- din toate traumele abdominale 4inclusiv
/nchise "i deschise5. )ai frecvent s/nt /nt/lnite /n traumatismele deschise
toraco-abdominale "i abdomino-toracice$ c/nd diafra%ma sufer. /n 10-
90- ca!uri. Cele mai frecvente cau!e ale ruturii diafra%mei s/nt
accidentele de circula#ie "i c.derile de la /n.l#ime$ care rovoac. cre"terea
brusc. a resiunii intraabdominale. )ai des este le!at. cuola diafra%mei
st/n%i 491-5$ fat ce /"i afl. justificare /n articularit.#ile anatomice. 6n
circa I1- trauma /nchis. a diafra%mei se asocia!. cu le!area altor or%ane
"i sisteme.
Clinic rutura diafra%mei se eviden#ia!. rin semne de insuficien#.
resiratorie "i cardiovascular.$ durere /n torace "i abdomen$ semne de
hemora%ie intern.$ iar /n ca! de stran%ulare a stomacului sau intestinului
: rin semne de oclu!ie intestinal.. Cel mai informativ rocedeu
dia%nostic este radio%rafia de ansamblu$ care ne demonstrea!. ima%inea
or%anelor cavitare /n cavitatea leural.$ delasarea mediastinului$ niveluri
hidroaerice etc. 6n ca!uri dificicle se recur%e la e2amen baritat :
radioscoia stomacului$ iri%oscoia de ur%en#.$ laaroscoie sau
toracoscoie.
Tratamentul' mai frecvent se efectua!. laarotomia 4c.ci mai fecvent
s/nt le!ate or%anele abdominale5$ dar se oate efectua toracotomia sau
toracolaarotomia. (r%anele stran%ulate se reonea!.$ iar rutura este
lichidat. rin suturarea mar%inilor defectului /n 2 straturi cu fire
neresorbabile.
)ortalitatea /n traumele inchise cu le!area diafra%mei este 21-$ /n
cele deschise : +-1-$ total. : *3-$ fiind determinat. de %ravitatea
traumatismului asociat "i de instalarea tardiv. a dia%nosticului.
2E4I.I2E /T98A3.2.I
;e!iunea stomacului mai des are loc /n traumatismele deschise 48-
*2-5$ dec/t /n cele /nchise 42-3-5. =eretele anterior este afectat mai des$
uneori s/nt le!a#i ambii ere#i. 3eosebim le!iuni traumatice ale
stomacului' neenetrante$ enetrante "i transfi2iante. Tabloul le!iunilor
enetrante este identic cu cel al ulcerului erforat$ de!volt/ndu-se
ful%er.tor de r/nd cu sindromul al%ic "i o /ncordare muscular. r.s/ndit..
@nsec#ia canalului vulnerant /n traumatismele deschise$ radioscoia de
ansamblu cu scoaterea /n eviden#. a neumoeritoneumului$
laarocente!a "i$ mai ales$ laaroscoia confirm. dia%nosticul.
8
Tratamentul le!iunilor traumatice ale stomacului este chirur%ical -
laaratomia cu e2ci!ia mar%inilor l.%ii$ suturarea stomacului /n 2 straturi
cu asira#ie na!o%astric. ermanent. "i antibioticoteraie intensiv. /n
erioada ostoeratorie. ;e!iunile masive ale stomacului cu strivirea "i
necroti!area ere#ilor cer interven#ii de amloare 4re!ec#ii %astrice5.
)ortalitatea /n aceste le!iuni este determinat. de eritonit. "i constituie
*9-+8- 0I0.
2E4I.I2E 5.95E.2.I
;e!iunea duodenului are loc /n *-1- ca!uri$ 30+ dintre acestea
revenind traumatismelor deschise. 6n virtutea situ.rii sale anatomice de
cele mai dese ori se asocia!. cu le!area altor or%ane' /n I- cu ve!ica
biliar.$ /n 2,- - cu ancreasul$ /n 2*- - cu rinichiul dret$ /n 2I- - cu
intestunul sub#ire$ /n 3,- - cu ficatul$ /n 30- - cu colonul$ /n *9- - cu
vena cava$ /n 2+- - cu stomacul$ /n 1 - cu aorta$ /n 1- - cu vasele renale$
/n 9- - vasele me!enteriale 0*00.
Tabloul clinic /n le!iunile intraabdominale este identic celui /n
erfora#iile atolo%ice ale tractului di%estiv "i nu re!int. dificult.#i
dia%nostice. Greut.#ile de ba!. /n acest lan aar /n ca!urile le!iunilor
retroeritoneale$ c.ci /n rimele *2 ore bolnavul re!int. doar dureri
moderate /n hiocondrul dret "i re%iunea lombar. din dreata$ /ns. du.
acest r.stim starea se a%ravea!.' aar semne eritoneale "i de
into2ica#ie. &emnele radiolo%ice /n aceste situa#ii s/nt l.r%irea oacit.#ii
mu"chiului soas$ re!en#a aerului /n sa#iul retroeritoneal$ emfi!emul
subcutanat al eretelui abdominal$ ie"irea substan#ei de contrast /n afara
cadranului duodenal. An rol imortant /l are ?7G3&$ c.ci$ dealtfel
ruturile retroeritoneale ot r.m/ne neobservate chiar "i /n timul
oera#iei /n 20-30- ca!uri$ re!ent/nd un ericol mare rin formarea
abceselor sa#iului retroeritoneal. Cea mai informativ. metod. de
dia%nosticare este TC.
@ntraoerator facilitea!. dia%niosticul urm.toarele semne 4triada
;affit5' re!en#a hematomului retroeritoneal$ emfi!emul #esutului adios
retroeritoneal$ colorarea foi#ei eritoneale osterioare cu bil.. =entru o
mai bun. insec#ie a duodenului este necesar. mobili!area acestuia du.
Eocher. Tratamentul le!iunilor duodenului se reduce la suturarea l.%ilor
duodenului /n le!iunile de %r.@-@@$ /n le!iunile de %r.@@@-H - se imun
diverse anastomo!e sau e2cluderea duodenului din asaj$ inclusiv cu
alicarea duodenostomei "i dren.rii c.ilor biliare etc.
)ortalitatea /n traumele duodenului varia!. /ntre 8-2I-$
determinat. de caracterul mecanismului "i %ravitatea traumei asociate$
timul /n. la stabilirea dia%nosticului$ iar /n traumatismele asociate - +1-
1+- 0,$220.
9
2E4I.I2E ITE/TI.2.I
Trauma intestinului este /nt/lnit. /n 9$2-3,- ca!uri de traumatisme
abdominale$ mai frecvent. fiind /n cele deschise. @nciden#a lor cre"te
aralel cu cre"terea num.rului de accidente de circula#ie. @ntestinul
sub#ire este le!at de 2 ori mai des dec/t cel %ros$ colonul dret fiind
traumat /n 81- "i cel st/n% numai /n 31- ca!uri. ?recvente s/nt "i
le!iunile me!enterului cu necroti!area ulterioar. a intestinului "i care
rere!int. o a 3-ea cau!. a hemoeritoneului$ du. le!iunile slinei "i
ficatului.
;e!iunile enetrante ale eretelui intestinal i"i au tabloul clinic
tiic erfora#iilor tractului di%estiv "i se dia%nostic. f.r. mari %reut.#i.
3ificult.#ile dia%nostice rinciale le re!int. le!iunile me!oului sau a
eretelui retroeritoneal ale
colonului. Cea mai util. metod. de dia%nosticare este e2amenul
radiolo%ic anoramic al abdomenului$ laaroscoia "i insec#ia
minu#ioas. intraoeratorie. Amloarea tratamentului chirur%ical deinde
de %ravitatea le!iunilor "i timului Ltraum.-oera#ieL 0*80. 6n le!iunile
traumatice ale intestinului de %r.@-@@ se ractic. sutura transversal. a
intestinului$ de %r.@@@ - sutura transversal. sau re!ec#ie de intestin$ /n
le!iuni de %r.@H-H - re!ec#ie de intestin cu alicarea anastomo!ei. 6n ca!
de eritonite difu!e se alic. deriva#ii e2terne 4ileostoma terminal.$
jejunostomie ti )iFulic!$ jejunostomie ti )aidl etc.5. &re aceast.
tactic. ne /nclin. insuficien#a suturilor e intestin$ care survine /n ,$2-
**-$ iar /n eritonite -/n 3*- ca!uri. =ractica medicinii de r.!boi
demonstrea!.$ c. le!iunile rin arm. de foc ale colonului se ot re!olva
rin
colostomie sau e2teriori!area suturii rin eretele abdominal$ re!ec#ia
se%mentului le!at cu o anastomo!. rimar. 0*80 sau o deriva#ie e2tern..
6n alte le!iuni 4l.%i cu arm. alb.5 s/nt osibile sutura l.%ii$ re!ec#ie
se%mentar. cu anastomo!. rimar.. Aceasta deinde de dimensiunile "i
forma l.%ilor$ r.s/ndirea eritonitei$ st.rii bolnavului. ;etalitatea
varia!. /ntre 8-22$2- 0I0.
2E4I.I2E PA37EA/.2.I
?recven#a traumatismelor /nchise "i deschise ale ancreasului este
de *-3- din /tre%ul lot al traumatismelor abdominale. Trauma
ancreasului este /n ermanen#. cre"tere$ /n 80- - ca re!ultat al
comresiei cu volanul autovehicolelor. 6n I0- dintre acien#i trauma
ancreasului se asocia!. cu traumatisme ale altor sisteme "i or%ane$ fiind
cau!a laarotomiei /n 1-9- din toate traumatismele abdominale 0*90. 3in
cau!a articularit.#ilor anatomice ale acestei !one /n traumele enetrante
decesul survine deseori ca re!ultat la hemora%iilor masive. 3eaceea /n
,
tabloul clinic redomin. semne de hemora%ie intraabdominal.$ eritonit.
fermentativ.$ dureri violente /n abdomen$ stare de "oc.
Cea mai util. metod. de dia%nosticare este laaroscoia deoarece
ermite a eviden#ia semnele ancreatitei acute ostraumatice 4colecist /n
distensie$ ete de stearin.$ sufu!iuni "i hematom /n sa#iul retroeritoneal$
lichid hemora%ic /n abdomen cu cifre elevate ale amila!ei$ imbibi#ia
li%amentelor$ me!ourilor "i omentului mare "i mic etc.5$ recum "i
semnele traumei altor or%ane abdominale. 3in cau!a meteorismului mai
u#in informativ. este ultrasono%rafia. Cu toate aceste osibilit.#i
dia%nostice$ /n multe ca!uri dia%nosticul definitiv 4mai ales caracterul "i
dimensiunile le!iunilor ancreasului5 r.m/ne rero%ativ. intraoeratorie.
=rinciiile de ba!. ale tratamentului const. /n hemosta!. si%ur.$
menajarea arenchimului ancreatic$ drenarea adecvat. a bursei omentale
cu marsuiali!area ancreasului$ decomresia c.ilor biliare. 3atele din
literatur.$ recum "i e2erien#a noastr. afirm.$ c. suturarea
arenchimului ancreasului /n majoritatea ca!urilor se soldea!. cu
comlica#ii %rave$ ca ro%resarea sever. a ancreatitei$ aari#ia abceselor
bursei omentale "i a araancreatitei urulente %enerali!ate. 6n rutura
transversal. a ancreasului cu le!area comlet. a Mirsun%ului$ !drobirea
masiv. a arenchimului etc. se astrea!. atitudinea menajant. fa#. de
ancreas$ se efectuea!. necrectomia cu abdomini!area "i marsuiali!area
ancreasului$ drenarea ambelor se%mente ale Mirsun%ului "i sa#iului
araancreatic$ decomresia c.ilor biliare 4colecistostomie5. 6n ca!ul
ruturii ancreasului /n re%iunea distal. se admit re!ec#ii distale ale
%landei. Cu at/t mai ira#ionale aar rounerile unor autori de a efectua
anastomo!e ti ancreatojejunale$ chiar /n erioada acut. a traumei.
)ortalitatea /n traumele ancreasului este I-3+- 0,0.
2E4I.I2E T7A.8ATI3E A2E 6I3AT.2.I
Trauma ficatului este una din cele mai %rave le!iuni "i se /nt/lne"te
/n I$2-2+- ca!uri din tot lotul de traumatisme abdominale. =revalea!a
trauma deschis.$ combinat. "i cea asociat.. Cele mai severe din unct de
vedere a tabloului clinic$ ritmului a%rav.rii st.rii %enerale "i ronosticului
s/nt traumatismele ficatului /nso#ite de alterarea vaselor san%vine "i c.ilor
biliare ma%istrale. ;e!iunile %rave cu hemora%ie activ. rofu!. /nso#ite
de hemodinamic. instabil. de obicei duc la deces /n mai mult de 10- 0+0.
6n tabloul clinic redomin. semnele hemora%iei interne /n. la
stare de "oc cu asocierea e arcurs a eritonitei biliare. 3in rocedeele
araclinice e rim lan se situea!. A&G$ mai ales$ entru arecierea
hemoeritoneumului "i locali!area hematomurilor intraheatice$ c/nd
dia%nosticul toic este foarte necesar /n arecierea tacticii chirur%icale.
Armea!. laorocente!a$ laaroscoia$ tomo%rafia comuteri!at.$
an%io%rafia.
Tomo%rafia comuteri!ata ermite'
I
*5 determinarea anatomiei atolo%ice a le!iunii<
25 arecierea %radului le!iunii traumatice<
35 arecierea volumului hemoeritoneumului<
+5 stabilirea informa#iei referitor la starea or%anelor intra- "i
e2traeritoneale.
3u. /ntroducerea /n ractic. a TC traumele i!olate ale ficatului "i
slinei tot mai des se tratea!. conservativ. Criteriile de selectare a
acien#ilor entru tratamentul
conservativ in le!iunile heatice s/nt 080'
- stabilitatea hemodinamicii<
- absen#a semnelor eritoneale<
- status neurolo%ic f.r. atolo%ie<
- arecierea e2act. la TC a %ravit.#ii le!iunii$ volumului
hemoeritoneului "i absen#a altor le!iuni ale or%anelor intraabdominale<
- necesitatea hemotransfu!iei /n volum nu mai mare de 100 ml "i
le%at. de trauma ficatului<
- ameliorarea sau stabilitatea traumei /n dinamic.$ obiectivi!at. rin
TC.
Referitor la tratament se ledea!. entru o tactic.
or%anomenajant.. 3in acest motiv tratamentul const.$ /n rimul r/nd$ /n
hemosta!. "i menajarea arenchimului heatic. )etodele de hemosta!.
din le!iunile heatice s/nt /n func#ie de %ravitatea le!iunii 4manevra
=rin%le entru hemosta!. rovi!orie5'
- /n %r.@-@@ - diatermocoa%ulare 4inclusiv bisturiu de ar%on5$ alicarea
a%en#ilor hemostatici$ suturi hemostatice<
- /n %r.@@@ - diatermocoa%ulare$ suturi hemostatice$ heatotomia "i
suturarea selectiv. a vaselor /n la%.$ tamonarea l.%ii cu oment e
iciorus$ re!ec#ia heatic.<
- /n %r.@H - m.surile enru %r.@@@ > tamonarea.
6n le!iunile centrale$ ad/nci$ transfi2iante ale ficatului este necesar.
drenarea coledocului cu sco de rofila2ie a fistulelor biliare.
=osibilit.#ile reanimatolo%iei contemorane "i erfectarea
rocedeelor tehnice au redus mortalitatea /n traumatismele ficatului la 90-
91-.
T7A.8A /P2IEI
;e!iunile traumatice ale slinei /ntre celelalte traumatisme
abdominale constituie *9$1-23$+- "i mai des s/nt i/t/lnite /n trauma
/nchis. "i la *03 din bolnavii cu traum. multil.. ;e!iunile slinei s/nt
re!ultatul loviturilor directe /n re%iunea slinei$ fracturilor coastelor
inferioare din st/n%a$ accidentelor de circula#ie$ c.derilor de la /n.l#ime.
Clasificarea le!iunilor slinei include 3 %rue' contu!ii$ le!iuni /ntr-un
*0
moment$ le!iuni /n 2 timi. Tabloul clinic este dominat de semnele de
hemora%ie intraabdominal.$ /nso#it. de "oc. 3eosebim 3 forme clinice'
*5 ?orma suraacut. -/nso#it. de semnele "ocului hemora%ic sever.
;a e2amenul abdomenului se constat. matitate delasabil.. )ajoritatea
bolnavilor decedea!. la scurt tim du. traumatism$ uneori chiar /nainte
de a fi transorta#i la sital.
25 ?orma acut. - 4cea mai frecvent.5$ c/nd bolnavul re!int. 2
cate%orii de semne clinice' a5 semne %enerale de hemora%ie' aloare$
tahicardie$ hiotensiune arterial. cu tendin#. sre sc.dere /n ortostatism<
b5 semne locale abdominale' durere sontan. /n hiocondrul st/n%$
iradiind uneori /n um.rul st/n%$ durere rovocat.$ chiar
a.rare muscular. /n hiocondrul st/n%$ matitate fi2. sau ro%resant. sre
fosa iliac. st/n%.$ matitate delasabil. e flancuri.
35 ?orma cu evolu#ie /n 2 timi$ c/nd bolnavul du. o stare
sincoal. cu %rea#. "i v.rs.turi sau chiar "oc ini#ial i"i revine reede.
Reluarea hemora%iei se roduce cel mai frecvent /n rimele 2-3 !ile$ mai
rar /n rimele 2 s.t.m/ni sau mai t/r!iu. 7a oate fi favori!at. de tuse$
v.rs.turi$ efort fi!ic. &ubstratul le!ional al acestui ti de traumatism oate
fi rutura secundar. a unui hematom intraslenic subcasular$ rutura
/nt/r!iat. a unui hematom erislenic blocat ini#ial rin aderen#ele din
jurul slinei sau desrinderea secundar. a chea%ului care obstrua o ran.
vascular. la nivelul edicolului slenic.
=entru concreti!area dia%nosticului ot fi utili!ate metode
araclinice /n urm.toarea succesivitate' ./0# T3# laporocenteza#
laparoscopia. 3ificult.#i dia%nostice re!int. mai ales ruturile mici sau
subscaulare$ /n care uneori este utili!at. "i an%io%rafia.
3ret tratament este efectuat. slenectomia$ folosit. cel mai
frecvent "i actualmente$ de"i deja din anii 90-,0 ai secolului nostru au
aarut rouneri de oera#ii or%anomenajante$ dat fiind fatul rolului
imortant al slinei /n rocesele de hemooe!. "i mai ales /n imunitatea
or%anismului. 3atele literaturii ne afirm. c. la *-2- dintre acien#ii cu
slenectomie erioada ostoeratorie evoluea!. cu comlica#ii setice "i
cu letalitate de 10-,0- 020. Acest fat devine imerativ la acien#ii tineri
"i$ mai ales la coii. Autorii &mith N.&. "i al#ii 020 au constatat$ c. acientii
cu le!iuni ale slinei de %r.@-@@@$ /n. la 11 de ani cu hemodinamic.
stabil.$ f.r. le!iuni intraabdominale asociate ot fi trata#i conservativ.
Tratamentul conservativ este contraindicat /n ca!ul le!iunilor
intraabdominale asociate$ traumei cranio-cerebrale cu dere%larea
cuno"tin#ei$ coa%uloatiilor$ v/rsta mai /naintat. de 11 ani.
6n toate ca!urile oera#ia const. /n hemosta!.$ aoi reinfu!ia
s/n%elui din cavitatea abdominal.. 6n le!iuni asociate severe cu
instabilitatea hemodinamicii 4trauma ba!inului$ toracelui$ fracturi
**
diafi!are5$ hiotermie$ coa%uloatie nu se recomand. oera#iile
or%anomenajante. )ortalitatea atin%e 23-+0- 0I0.
Re!ultatele tratamentului traumatismelor abdominale s/nt /n direct.
deenden#. de urm.torii factori'
*5 severitatea le!iunilor or%anelor abdominale "i asocierea lor cu le!iuni
ale altor sisteme<
25 timul scurs /ntre momentul traumei "i tratamentul alicat<
35 coresunderea m.surilor de reanimare dere%l.rilor func#ionale$
rovocate de traum.<
+5 eficien#a rocedeelor chirur%icale<
15 starea remorbid. a accidentatului.
;iteratura'
*. Anton &.nu 4sub redac#ia5. Traumatismele abdominale 00Chirur%ie. :
Chi"in.u. : 2000
2. Aurel Andercou. Traumatismele abdominale. Cluj-Baoca. : *I,I. :
**2 .
3. ?eliciano 3.H.$ )oore 7.7.$ )atto2 E.;. - Trauma. - Aleton and
;an%e. - *II8.
+. Gudumac H.&.$ EasansFii @u.C.$ )arcenco H.=.et all. )nojestvennaia
i socetannaia travma$ sorovojdaiuscaia "ocom. - Chi"in.u. - *II3. -
2+0 .
1. Eo!lov @.O.$ GorsFov &.O.$ HolFov H.&. =ovrejdenia jivota. - ). -
*I,,. - 22+ .
8. Pao"niFov @u.G.$ Re"etniFov 7.A.$ )ihoulos T.A. =ovrejdenia
jivota. - ). - *I,8. - 211 .

*2