Curs 6 Neurologie infantil

Traumatismul obstetrical
= ansamblul de manifestri morbide care apar la ft n cursul travaliului datorit agresiunii mecanice i hipoxice -travaliul reprezint perioada trecerii de la viaa intrauterin la cea extrauterin i include dilatarea i expulzia -la primipare dilatarea dureaz 10-14 ore i expulzia 1- ore -la multipare dilatarea dureaz 4-! ore i expulzia "0 minute -exist o corelaie str#ns ntre traumatismul obstetrical i starea ftului antenatal$care fragilizeaz %& i imprim particulariti ale tabloului clinic i ale prognosticului -v#rsta gestaional normal este de "!-40 sptm#ni'sub "! sptm#ni copilul este considerat prematur -v#rsta gestaional imprim particulariti anatomo-funcionale ftului( asupra nou-nscutului la termen acioneaz factorii mecanici ce determin hemoragie subdural i parenchimatoas asupra nou-nscutului prematur acioneaz factorii chimici )ischemia* cu hemoragie subarahnoidian i+sau ventricular -etiopatogenie( 1) factori favorizani a) modificarea reactivitii ftului -prematuritate -postmaturitate -dismaturitate -patologie intrauterin b) perturbri ale travaliului -prezentaie distocic$pelvin -manevre obstetricale laborioase -cezarian -primiparitate c) particulariti ale nou-nscutului prematur -fragilitate vascular , --./ n cantitate sczut -distan sczut ntre calot i creier 2) factori determinani -traumatisme mecanice( a* presiune-0n momentul naterii exist factori de presiune endogeni )bazinul i perineul* i exogeni )forceps$vacuum extractor* -mecanismul este( direct-0fracturi osoase$rupturi meninge$distrugeri parenchimatoase indirect-0, presiunea intracranian 1 staz-0hemoragii prin rupturi vasculare b* traciune-0fracturi osoase$deplasri de corpi vertebrali$elongaii i smulgeri de rdcini nervoase c* decompresiune-0se produce n cazul naterilor precipitate c#nd se produc hemoragiile meningocerebrale )esp2la prematuri* -traumatisme chimice-0asfixia determin ischemie cu afectarea neuronilor i a capilarelor a) afectarea neuronilor -ischemia cerebral determin metabolism anaerob cu 3 cantitii de 456 care determin 3 activitii 456-azei &a-7 dependent-0&a i .l ptrund n celul i prin hiperosmolaritate determin edem cerebral care va duce la moartea celulei nervoase -restabilirea fluxului sanguin va determina , local a cantitii de glucoz cu hiperproducie de acid lactic i 3 p8-ului care de asemenea pot produce edem cerebral cu lezarea neuronilor -efecte citotoxice au i ptrunderea .a n celule cu eliberarea de neurotransmitori excitatori )glutamat* care interacioneaz cu oxidul nitric$activitatea protein9inazelor i a fosforilazelor )determin eliberarea 4:- i a agenilor vasoactivi* b* afectarea capilarelor-0asfixia determin , permeabilitii capilarului cu apariia microhemoragiilor cerebrale

-tipuri de leziuni( a) la nivelul extremitii cefalice 1) leziuni extracerebrale leziuni de pri moi-0bosa sero-sanguinolent$cefalhematomul$hematomul subcutanat cranian leziuni de pri osoase-0fracturi ale cutiei craniene * leziuni intracerebrale-0hemoragia intracranian$encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal b) la nivelul mduvei osoase i al coloanei vertebrale c) la nivelul nervilor periferici,al plexurilor i al rdcinilor nervoase

Traumatismele extremitii cefalice

a) leziuni de pri moi -determinate de factori mecanici -sunt posibile i alte leziuni subiacente 1) bosa sero-sanguin -infiltrat edematos sau sanguin al pielii i esutului celular subcutanat -apare la nivelul prii prezentate )frontal$vertex* -tumefiere pstoas de ntindere variabil care nu respect suturile -se resoarbe spontan n c#teva zile i nu necesit tratament 2) cefalhematomul -revrsat sanguin subperiostal esp2parietal i occipital -deformarea craniului este net delimitat de suturi -la 14 zile-0inel periferic dur i centru depresibil -evoluia este limitat i se resoarbe spontan n -" luni -rar apare calcifierea -se poate asocia cu fisuri ale oaselor craniene i revrsate sanguine intracraniene ce sunt acompaniate de semne neurologice -nu se abordeaz chirurgical 3) hematomul subcutanat cranian -revrsat sanguin subaponevrotic care cuprinde toat regiunea pericranian cu , dimensiunii acestuia -este nsoit de anemie sever i hiperbilirubinemie -produs prin factori mecanici i tulburri de coagulare -tratamentul este profilactic cu vitamina 7 -se resoarbe spontan n ; zile b) leziuni osoase 1* fracturi liniare-0se asociaz rar cu patologie intracranian i astfel nu se face tratament * fracturi n minge de ping-pong-0cu depresiune -apar mai ales la oasele parietale i se pot percepe prin palpare -determin compresiuni cerebrale-0necesit corecie chirurgical -evoluie-0corectare spontan -redresare cu a<utorul aspiraiei cu pompa de lapte 3) fracturi cominutive -prezint eschile osoase -asociaz leziuni meningo-cerebrale grave -impun tratament neurochirurgical c) hemoragii intracraniene 1) hemoragia subdural -determinat de factori mecanici-0compresiunea capului -se produce o traciune tentorial care determin ruperea unor vase mari -s#ngerarea poate fi la nivelul fosei posterioare subtentorial cu hemoragie subdural de fos posterioar sau supratentorial cu hematom subdural supratentorial hemoragia subdural de fos posterioar -dac debutul este acut-0tablou clinic mai grav ( -s#ngerare masiv -afectarea trunchiului cerebral( -alterarea contienei cu somnolen i com

-rigiditate de decerebrare cu opistotonus -tulburri oculare-0devieri con<ugate$micri pendulare$midriaz fix )peste 4 mm* -tulburri vegetative-0apnee$bradicardie -dac debutul este mai puin acut )dup 4 ore*-0mici tulburri respiratorii'bombarea fontanelei anterioare$iritabilitate$somnolen -diagnosticul-0puncie subdural la nivelul unghiului extern al fontanelei mari -.5+/=& -echografie -tratament-0chirurgical'risc de hidrocefalie hematomul subdural supratentorial-0evoluie mai puin dramatic-0ziua -" -simptomatologie clinic minor -n formele clasice-0hemiparez$hemiconvulsii$parez de nerv >>> )midriaz areactiv* 2) hemoragia intracerebeloas -determinat de factorul hipoxic-ischemic -debut n ziua -se asociaz frecvent cu hemoragia intraventricular sau poate fi primitiv -clinic-0apnee$bradicardie$3 8t$risc de hidrocefalie -tratament-0conservativ sau chirurgical 3) hemoragia intraparenchimatoas -determinat de factorul traumatic mecanic -clinic-0hemiparez$hemiconvulsii$midriaz -risc de 85>. -simptomatologia apare n ziua a -a cu sdr2de focar -tratament-0conservativ sau chirurgical !) hemoragia peri- i intraventricular -apare esp2la prematuri -localizarea este n matricea germinativ subependimar -etiopatogenie( hemoragia periventricular-0pl#nsul i alimentaia nsoite de ischemie i hipoxie determin , 54 care n condiia unei slabe autoreglri a circulaiei cerebrale determin congestie venoas cu ruperea capilarelor hemoragia intraventricular-0ruptura ependimului care duce la dilatarea ventriculului datorit s#ngelui acumulat cu arahnoidit adeziv posthemoragic i hidrocefalie i care duce la invadarea parenchimului cu s#nge i leucomalacie periventricular )boala -ittle* -clinic( forma grav -debut acut -modificarea strii de contien -semne de trunchi cerebral )vezi hemoragia subdural* forma uoar -debut treptat -agitaie i iritabilitate sau somnolen -tulburri vegetative cu aritmie respiratorie -hipo+hipertonie -ameliorare n c#teva zile -paraclinic( -examenul -./ -echografie transfrontanelar -.5 -prognostic( -uneori este grav cu deces n formele severe -copii care supravieuiesc-0hidrocefalie$paralizie cerebral$tulburri de dezvoltare -tratamentul-0nespecific( -controlul 54 -3 edemului cerebral cu manitol i cortizon -tratamentul chirurgical al hidrocefaliei )unt ventriculo-peritoneal*

-corectarea acidozei cu bicarbonat -ventilaie corect cu oxigen -tratamentul convulsiilor cu fenobarbital ") hemoragia subarahnoidian -predomin la prematur -determinat de factori hipoxici sau mecanici )forceps* -este provocat de ruperea vaselor din spaiul subarahnoidian -clinic( -poate rm#ne nediagnosticat clinic -n formele severe evoluia poate s fie grav( -bombarea fontanelei -redoarea cefei -iritabilitate+somnolen -crize de apnee$crize de convulsii$crize de hipertonie -paraclinic-0la puncie apare lichid hemoragic sau xantocrom -tratamentul-0la fel cu formele anterioare d) encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal (EHIP) -este un sdr2neuro-vascular ce reprezint cea mai frecvent patologie perinatal -determin mortalitate perinatal i sechele variate-0paralizii cerebrale variate$retard psihic$epilepsie -etiopatogenez( -asfixia prin hipoxie i hipercapnie determin hipoxemie i ischemie cu privare de oxigen -ischemia poate fi( -acut-0deces prin colaps vascular -parial prelungit-0necroz cerebral difuz n cortex i n nucleii bazali -topografie( la prematuri -apar arii necrotice n substana alb periventricular cu leucomalacie periventricular -acest lucru se explic prin faptul c n aceast zon exist o circulaie de tip fetal -prin afectarea fascicului piramidal apare o plegie spastic -ittle la nou-nscutul matur -prezint o vascularizaie cerebral de tip adult -se produce o necroz neuronal selectiv la diferite nivele-0cortex$talamus$ganglioni bazali$trunchiul cerebral -clinic-0tetraplegie spastic$cu sau fr ataxie$retard mintal$epilepsie 1* status demielinatus i status marmoratus-0n ganglionii bazali se produce necroz neuronal cu reacie gliotic i hipermielinizare )aspect marmorat*'corelate cu dis9inezii extrapiramidale i retard psihic mediu )?0@ din cazuri* * leziuni cerebrale parasagitale-0arii necrotice i infarcte cerebrale parasagitale$de convexitate -sechele-0paralizie spastic$tulburri vizuale i auditive$tulburri de nvare 3) necroze cerebrale ischemice focale sau multifocale -duc la infarcte cerebrale cu necroze i cavitaie-0porencefalii$chiste porencefalice$hidranencefalie$encefalomalacie multichistic -sechele-0paralizii cerebrale spastice$tulburri vizuale i auditive -retard mental$epilepsie -clinic( 1) forma uoar -simptomatologia apare n primele 4 ore dup care se amelioreaz -tremor -iritabilitate -hiperexcitabilitate -tonus muscular normal -/A5 accentuate$vii -clonusul piciorului -contiena nemodificat -evoluie favorabil

2) forma medie -apare n primele 4 ore -tabloul critic se menine 4-4B ore dup care se amelioreaz sau se agraveaz -somnolen -lentoare -tremor la trezire -tonus bazal sczut dar , la stimulare -/A5 diminuate -micri spontane sczute proximal -leziunea este predominant parasagital 3) forma sever -simptomatologia este franc de la natere -somnolen p#n la com -convulsii -opistotonus -hipotonie generalizat -/A5 absente -supt i deglutiie absente -persist reflexele oculo-vestibulare )reacia ochilor de ppu* -evoluia este spre deces sau sechele -particulariti ale tabloului clinic -nou-nscut-0convulsii focale timp de ore n ischemia focal emisferic -fr tablou neurologic i fr modificarea contienei -prematur-0suferina neurologic mascat de suferina altor organe )cord* -tratamentul este nespecific( -3 aportului lichidian cu 10@ datorit existenei edemului cerebral -depletive-0manitol 10@$ 0@ )4C02 ? g+9gc+zi timp de zile* -aport energetic corespunztor -combaterea tulburrilor metabolice-0n caz de acidoz se administreaz bicarbonat )corecie treptat* -cortizon -oxigen -fenobarbital 1?- ? mg+9gc n prima zi i 2?-4 mg+9cg+zi n zilele urmtoare

Traumatismele vertebro-medulare
-etiologie( -factori determinani-0factori mecanici+hipoxici -factori favorizani-0natere distocic$prematuri -clasificare( leziuni ale coloanei-0fracturi$luxaii leziuni ale mduvei -hemoragie -mielomalacie -glioz -cavitaie -rupturi de fibre lungi medulare -smulgere de rdcini -clinic( -semne de transseciune medular -semne de hemiseciune medular -paralizie de plex brahial -leziuni bulbare -paralizii cerebrale -diagnostic-0mielografie$.5$/=& -tratament(

-profilaxia este singura eficace )depistarea unei anomalii intrauterine impune efectuarea cezarienei* -chirurgical -recuperator )conservativ*

Paralizia de plex brahial

-etiopatogenez( -mame de peste "? ani $cu diabet zaharat i preeclampsie -mame care au n familie copii cu paralizie de plex brahial -fei macrosomi -primipare -natere n prezentaie pelvin -manevre obstetricale laborioase-0traciune umr-bra$flexie crescut a capului pe lateral -anatomopatologie( -hemoragie i edem al rdcinilor -ruperea rdcinilor prin smulgere care determin lezarea substanei cenuii medulare -localizare-0unilateral )esp2dreapta*+bilateral -clasificare( 1) forma superioar #$"-$%) #&uchenne-'rb) -sunt afectai muchii biceps$deltoid$supra i subspinos$brahial anterior i lung supinator -se poate asocia cu fracturi de clavicul sau humerus -clinic( -postura caracteristic-0cobor#rea umrului de partea afectat$bra lipit de torace$antebra extins pe bra i hiperpronat$m#na deviat cubital -motilitatea sczut proximal -reflexul =orro absent -grassping palmar )1* -semnul fularului )1* -hipotonie )explic semnul fularului* -/A5-0absena reflexului bicipital$absena reflexului stilo-radial -tulburri de sensibilitate -tulburri trofice-0umr n epolet - 1 + - paralizie de nerv frenic ).4* 2) forma inferioar #$(-&1) #&e)erine-*lump+e) -sunt afectai muchii flexori mici ai m#inii i ai degetelor iar extensorii sunt indemni -clinic( -postura de grif palmar -reflexul =orro prezent -grassping palmar )-* -semnul fularului absent -tulburri de sensibilitate n teritoriul cubital -/A5 normale -tulburri trofice )eminenele tenar i hipotenar* - 1 + - sdr2.laude Dernard-8orner )enoftalmie$mioz$ptoz palpebral* )E1* 3) forma total #$"-&1) -sunt afectai total sau parial toi muchii braului$antebraului i m#inii -clinic( -postur-0semiflexia m#inii 1 pronaie -semnul =orro absent -grassping palmar )-* -absena tuturor /A5 -tulburri trofice )oprire n dezvoltare$atrofie* - 1 + - afectare de frenic i sdr2.laude Dernard-8orner -tratament( -obiective-0corectarea posturilor anormale$evitarea atrofiilor i a anchilozelor$redresarea motilitii deficitare -tratamentul ortopedic n caz de fracturi

-vitamina D -imobilizare n poziie de funcionare maxim )prosop n axil$atel gipsat* -9inetoterapie -ionizri pe plex$masa<e electrice -dup ! luni se poate face tratamentul chirurgical-0neuroliz$anastomoz$gref -evoluia formei superioare-0remisie n -! luni )F0@* -mbuntire p#n n perioada colar -pot persista contracturi i sincinezii i tulburri trofice

Paralizia facial
-etiologie-0compresia trunchiului nervului facial la nivelul gurii stilomastoidiene prin( -proeminenele pelvisului matern -acromion fetal -lingura forcepsului -manevre obstetricale -clinic( -asimetrie facial -nu este ntotdeauna evident de la natere -asimetria facial static poate fi aparent absent( -lagoftalmie n somn -clipit asimetric -tumefacia feei-0hipotonie -asimetrie dinamic )pl#ns* -tergerea anului nazogenian$devierea comisurii bucale -suptul nu este afectat -evoluia-0vindecare prin rezoluie spontan n c#teva sptm#ni -tratament( -protecia con<unctivei )lubrefiere cu ser fiziologic* -vitamina D -masa< -9inetoterapie i fizioterapie -dup ! luni se poate aborda chirurgical