Curs 3 Neurologie infantilă

Examinarea reflexelor
1) examinarea ROT
-areflexie + hiporeflexie->lezarea NMP
-hiperreflexie->lezarea NMC
-reflexele nu se modifică în leziunile cerebeloase şi extrapiramidale
-prin percuţie nu trebuie provocată durere
-în primele 3 luni->reflexe vii fiziologic,mai puţin ample
2) examinarea reflexelor cutanate
-reflexele abdominale->usu.sunt inhibate în lezarea NMC
-este posibil ca răspunsul la stimul să nu fie localizat la copilul foarte mic
3) reflexe patologice piramidale->apar în lezarea NMC
-reflexul Babinski->poate exista şi în condiţii de normalitate până la vârsta de 2 ani
-dacă este unilateral,constant eligibil atunci este (+)
-reflexul Rossolimo,Mendel-Bechterew

Examinarea sensibilităţii
-nu are specificitatea de la adult
-sensibilitatea dureroasă->mici presiuni pe tegumentele de la membrele inferioare,simetric->reacţii reflexe
de apărare
-prin imaturitate copilul este sugestionabil şi preia din familie trăirile subiective
-este util comportamentul copilului->se retrage,preferă patul,ia poziţii antalgice

Examinarea coordonării mişcărilor

-se urmăreşte funcţionalitatea cerebelului
-cerebelul este răspunzător de direcţia,precizia,fineţea şi viteza mişcărilor
-copilul prezintă tulburări de coordonare în limite fiziologice
-semne de suferinţă cerebeloasă:
• titubaţie la nivelul capului şi trunchiului (instabilitate poziţională la nivelul trunchiului)
• la nivelul membrelor superioare
-se urmăresc modul în care face prehensiunea şi mişcările fine
-inadecvarea formulei kinetice pt.o anumită acţiune (similar dismetriei la adult)
-nu atinge obiectul dintr-o mişcare,ci îl caută (hipo/hipermetrie)
-tremurătura finală
• la nivelul membrelor inferioare
-astazie/abazie
-ataxie cerebeloasă->pt.a-şi menţine echilibrul trebuie să-şi mărească baza de susţinere
-mers cu pas lateral crescut
-etiologie->infecţii,tumori cerebeloase,malformaţii

Examinarea sistemului extrapiramidal

-postura de opistotonus
-grimase ale feţei
-gura mult deschisă cu limba scoasă (semn de diskinezie)
-dificultăţi de deglutiţie
-mişcări involuntare:
-atetoza->mişcare distală,lentă,asemănătoare cu “dansul arab”
-coreea->mişcare proximală,foarte bruscă,excesivă,imprevizibilă
-spasme de torsiune
-la nivelul corpului->hipo/hiper/distonie (hipotonie în repaus,hipertonie la mişcare) = spasmus mobilis
Examinarea tulburărilor trofice
-orice etaj al SNC are şi rol trofic
-leziunile,indiferent de etiologie,după 2-3 săptămâni provoacă şi tulburări trofice
1) modificări tegumentare şi ale fanerelor
-edem
-cianoză/paloare
-modificarea temperaturii locale
-hiperhidroză/dishidroză
-ulceraţii,escare,atrofii cutanate
-hipo/hipertricoză
-modificări ale unghiilor (distrofie)
2) modificări musculare
-troficitatea musculaturii la sugar este mai greu de determinat datorită existenţei paniculului adipos
-în orice suferinţă nervoasă după 2-3 săptămâni apar hipo/atrofii musculare
-musculatura poate fi:
-atrofiată în boli primitive musculare
-hipertrofiată în boli primitive musculare,caz în care aspectul general este de culturist/halterofil
(ex.miotonia Thomson)
-atrofia musculară provoacă retracţii musculotendinoase care vor determina poziţii vicioase ale
segmentului de membru:
-picior vag equin
-picior scobit
-genu valgum sau genu varum
3) modificări osoase
-pot apare tulburări trofice la orice nivel
-în general apare hipotrofia osoasă
-bolile neurologice vechi ale copilului esp.cele congenitale determină hipotrofie osoasă (ex.hemiplegia
congenitală se prezintă cu hemicorpul afectat mai mic)
-indirect aceste tulburări trofice pot sugera o boală neurologică
-tulburările trofice trebuie evitate prin hiperactivitatea hemicorpului afectat

Examinarea coloanei vertebrale

-se urmăreşte instalarea curburilor fiziologice în funcţie de vârsta cronologică:
• lordoza cervicală apare la 2 luni (îşi ţine capul)
• cifoza dorsală apare la 6 luni (când poate sta în poziţia şezândă)
• lordoza lombară apare la 9 luni (când copilul începe să se ridice şi să se sprijine pe membrul
inferior)
-există numeroase malformaţii ale coloanei vertebrale sau semne indirecte ale acestor modificări:
-pete pigmentare la nivelul coloanei
-smoc de păr sau hiperpilozitate locală
-angiom
-lipom
-circulaţie locală accentuată
-motilitatea coloanei se testează imprimând diverse mişcări:
-flexie
-extensie
-rotaţie
-lateralitate
-se urmăreşte dacă mişcările sunt posibile sau nu şi dacă acestea provoacă durere sau nu

Examinarea sfincterelor şi a funcţiei sexuale

-în mod normal,pt.ambele sfinctere (anal şi vezical),controlul iniţial este asigurat de automatisme medulare
-controlul voluntar cu corticalizarea şi implicarea voinţei se instalează:
 -diurn pt.ambele şi nocturn pt.cel anal la 1-1.5 ani
-nocturn pt.cel urinar la 5 ani la fetiţe şi la 6 ani la băieţi
-pierderea controlului sfincterian o dată la 1 sau 2 luni poate să apară şi la 10 ani
-tulburări neurologice:
1) retenţia de urină şi fecale cu glob vezical şi constipaţie ->boli medulare (tumori,inflamaţii)
2) incontinenţa de urină şi fecale cu scurgerea permanentă de urină sau scaun se produce prin
relaxarea, hipotonia,chiar prolabarea sfincterelor;urina se scurge în direcţie verticală la râs,plâns (orice
condiţie care duce la ↑ presiunii intraabdominale)
-cauze medulare->compresiuni,inflamaţii,malformaţii
3) tulburări funcţionale sfincteriene
• encompreza->sfincterul anal
-după instalarea controlului voluntar sfincterian la un moment dat copilul începe să piardă mici
cantităţi de materii fecale
-examenul local->funcţie normală a sfincterului
-aspect de igienă deficitară->chilot uşor murdar,materii fecale în jurul sfincterului
-cauze->frica,nevroze
-uneori este pusă în relaţie cu megadolicocolonul (boala Hirschprung);şi în aceste cazuri
encompreza poate fi legată de factori psihici
• enureza nocturnă/diurnă->sfincterul urinar
-cauza->anxietatea,frica (la adult în aceste condiţii poate apare polakiuria)
-în aceste cazuri nu se fac Rx şi cistografii deoarece se pot produce foarte uşor iatrogenii
-dg.diferenţial se face cu bolile renale şi diabetul zaharat folosind anamneza şi examenul de urină

Particularităţile examinării nervilor cranieni la copii

1) nervul olfactiv
-poate fi testat de la naştere dar se testează foarte rar
-se acoperă o nară şi se apropie de nas scorţişoară,usturoi sau cuişoare;în mod normal copilul se opreşte din
respiraţie
-la sugarul mare şi la copil testul se efectuează utilizând ciocolata sau vanilia
-copilul nu trebuie să spună ce este dar trebuie să recunoască schimbarea substanţei
-simţul olfactiv poate fi modificat de infecţiile de căi respiratorii superioare care sunt foarte frecvente la copii
-foarte semnificativă este anosmia unilaterală
2) nervul optic
a) acuitatea vizuală
-se pune nou-născutul într-o poziţie laterală faţă de o sursă de lumină iar acesta întoarce capul spre lumină
-nou-născutul îşi recunoaşte mama chiar şi dacă este prematur;la naştere nou-născutul recunoaşte glasul
mamei
-reacţia Paipel->se proiectează o lumină în faţa copilului;acesta închide brusc ochii şi extinde capul
-la 6 săptămâni/2 luni copilul priveşte faţa şi poate urmări cu ochii
-după 2 luni urmăreşte şi cu capul
-acuitatea vizuală se poate testa prin introducerea în câmpul vizual de obiecte din ce în ce mai mici şi cu
contrast din ce în ce mai slab urmărind reacţia copilului
b) câmpul vizual = spaţiul perceput de globul ocular ţinut fix
-are următoarele limite : temporal 90˚,inferior 65˚,nazal 60˚,superior 55˚
-la copil nu putem menţine fixă privirea
-se utilizează tehnica stimulării luminoase duble->distragem atenţia copilului şi introducem în câmpul
vizual o sursă luminoasă;urmărim dacă îşi întoarce capul spre lumină;este foarte greu de interpretat
deoarece copilul poate să nu fie atent sau să nu vrea să colaboreze
-sdr.oculodigital->agresarea cu degetele a globului ocular;apare la copilul orb prin leziuni pregeniculate;
prin presiune se stimulează circulaţia locală şi copilul îşi produce fosfene;copilul orb prin leziuni corticale
nu face aşa ceva
-copiii cu modificări psihice nu răspund la nici un fel de stimuli ca şi cum ar fi orbi;de fapt este vorba de o
tulburare de atenţie : pur şi simplu nu îi interesează lumea din exterior
-înregistrarea potenţialelor evocate poate fi de ajutor
c) simţul cromatic
d) fundul de ochi
3) nervii oculomotori (III,IV,VI)
-se testează în mod identic cu adultul
-paralelismul între mişcarea celor 2 globi oculari nu este perfect până la vârsta de 1.5-2 ani astfel că
diagnosticul de strabism se pune după această vârstă
-există strabisme:
-oftalmologice->funcţionale,apar intermitent
-paralitice->permanente,se accentuează în momentul în care obligăm copilul să privească în direcţia
muşchiului paralizat
-în cadrul paraliziilor de nervi oculomotori pot apare şi:
-diplopia
-poziţia compensatorie a capului
-greaţa şi vărsătura
4) nervul trigemen
-asigură sensibilitatea de la vertex la menton prin cele 3 ramuri ale sale
-la copil stimularea periorală determină suptul prin declanşarea reflexelor arhaice
-reflexul conjunctival poate fi abolit
-reflexul maseterin
5) nervul facial
-se testează identic cu adultul
-nu se poate investiga intermediarul lui Wrisberg
-la nou-născut pot apare paralizii faciale:
-prin traumatismul obstetrical
-congenitale datorate poziţiei intrauterine a fătului când e comprimată gaura stilomastoidiană pe unde
nervul VII părăseşte craniul
-paralizia este mai frecventă prin infecţii;susceptibilitatea la infecţii este mai mare la nou-născut dar şi
răspunsul la tratament este foarte bun
-poate exista o asimetrie a cavităţii bucale datorită ageneziei de muşchi depresor al buzei superioare;arată ca o
paralizie facială centrală dar de fapt este o malformaţie;pune doar probleme de estetică
6) nervul acustic
-componenta acustică creează probleme de testare
-auzul este funcţional încă de la naştere dar acuitatea auditivă este variabilă
-se realizează zgomote de diferite intensităţi (clopoţel,diapazon,bătutul din palme,celofan,hârtie fină,sunete ca
“u” şi “s”);toate acestea se realizează în afara câmpului vizual chiar şi dacă pacientul este orb (se produc
vibraţii de aer care îl pot speria)
-la 1 lună copilul reacţionează la un clopoţel la 30 de grade întorcând ochii
-la 3 luni întoarce capul
-la 1 an copilul ar trebui să aibă dezvoltat limbajul;lipsa acestuia poate fi determinată de tulburări de auz
-în cazul tulburărilor psihice (autism) datorită lipsei de interes putem avea senzaţia că copilul este surd
-potenţialele evocate pot fi de mare ajutor
-audiometria nu se realizează la vârste mici
7) nervul vestibular
-se mielinizează cel mai repede,încă din luna a 2-a intrauterină şi este responsabil de echilibrul în uter
-la 2 luni apare reflexul otolitic de redresare a extremităţii cefalice : în poziţie şezândă sau suspendat întoarcem
copilul şi acesta îşi învârte capul
-nistagmusul se evidenţiază prin mobilizarea globilor oculari sau se deviază extremitatea cefalică lateral,ochii
urmează această deviere şi se poate observa nistagmusul
-la copii poate exista un nistagmus congenital;acesta este pendular (ambele secuse au aceeaşi amplitudine,ca o
pendulă)
-reflexe protective->se împinge într-o parte copilul în poziţie şezândă->copilul întinde mâinile şi se apără şi nu
se răstoarnă
8) nervul glosofaringian
-se examinează la fel ca la adulţi
-inspecţia faringelui posterior
-semnul cortinei->devierea laterală a plicilor faringelui posterior
-reflexul faringian->atingerea cu spatula a faringelui posterior determină contracţia musculaturii locale şi
greaţă
 -tulburări de deglutiţie pt.alimentele consistente
-pt.testarea efortului de deglutiţie se foloseşte apa
-funcţia senzitivă nu poate fi testată
9) nervul vag
-inspecţia vălului palatin:
-în paralizia unilaterală este tras spre partea sănătoasă
-în paralizia bilaterală este căzut spre baza limbii
-reflexul vălului palatin->la excitare apare contracţia musculaturii locale şi senzaţia de greaţă
-tulburări de deglutiţie pt.lichide
-tulburări ale vocii cu disfonie şi chiar afonie
-dereglări ale funcţiilor vitale:
-respiraţie->bronhoplegie
-circulaţie->tahicardie
-digestie->paralizii digestive
10) nervul accesor
-inervează muşchii sternocleidomastoidian şi trapez
-în paralizia lui apar tulburări trofice la acest nivel
-apare coborârea umărului de partea lezată (insuficienţa trapezului)
-capul se roteşte de partea leziunii (prin acţiunea muşchiului sternocleidomastoidian normal)
-scapula se îndepărtează de coloana vertebrală
11) nervul hipoglos
-se urmăresc motilitatea şi troficitatea limbii
-se încearcă să se determine dacă limba participă la actul suptului
-se testează propulsia limbii din cavitatea bucală
-se testează motilitatea limbii în cavitatea bucală
-fasciculaţiile limbii sunt indicatoare de leziune de neuron motor periferic (pericarion);aceste fasciculaţii se
observă pe marginea limbii ca nişte ondulaţii spontane sau provocate prin lovire;ex.amiotrofia spinală poate
prinde toate celulele motorii din coarnele anterioare medulare şi se poate extinde şi la nervii cranieni