Curs 3 Neurochirurgie

Patologia degenerativă a coloanei

-discurile intervertebrale sunt alcătuite din:
-inel fibros->porţiune fibroasă,dură
-nucleu pulpos
-în timp apar modificări degenerative->fisurarea inelului fibros şi hernierea nucleului pulpos,care poate fi
anterioară sau postero-laterală (întâlneşte măduva şi rădăcinile nervoase)
-hernia de disc este localizată esp.la nivel L4-L5 şi L5-S1
-hernie de disc la nivel cervical->suferinţă radiculară şi mielică
-hernie de disc la nivel toracal->suferinţă mielică până la sdr.de transsecţiune medulară
-hernie de disc la nivel lombar->sdr. de coadă de cal
-simptomatologie unilaterală monoradiculară
-clinic:
- debut cu dureri lombare inferioare care iradiază usu.bilateral spre lombe,puternice,uneori
invalidante,blochează bolnavul în poziţie antalgică
- în timp iradiere tipică în funcţie de rădăcina afectată:
1. sdr.vertebral
- durere lombară
- contractură musculară paravertebrală uni- sau bilaterală
- scolioză antalgică
- limitarea mişcărilor de antero- şi lateroflexie ale coloanei
- durerea la palparea sau percuţia apofizei spinoase aflate deasupra discului suferind
2. sdr.radicular->depinde de rădăcina afectată:
• rădăcina L5->afectarea discului L4-L5
- durere cu iradiere pe faţa posterioară a coapsei,faţa antero-laterală a gambei,faţa dorsală a
piciorului până la nivelul halucelui
- hipoestezie situată în teritoriul de distribuţie a durerii->faţa antero-laterală a gambei,faţa
dorsală a piciorului,haluce,deget II;rar hiperestezie
- pareză de sciatic popilteu extern->musculatura lojei antero-laterale a gambei->
imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului->bolnavul nu poate merge pe călcâie
- reflectivitatea usu.păstrată
- tulburări trofice->atrofie musculară (se instalează după un timp îndelungat)
• rădăcina S1->afectarea discului L5-S1
- dureri şi parestezii pe faţa posterioară a coapsei,faţa posterioară a gambei,tendo-achilean,
călcâi,plantă,ultimele degete
- hipoestezie în acelaşi teritoriu,rar hiperestezie
- pareză de sciatic popliteu intern->imposibilitatea flexiei plantare a piciorului->nu poate
merge pe vârfuri
- reflex achilean abolit
- tulburările trofice apar tardiv->atrofia musculaturii posterioare a gambei
-paraclinic:
- Rx simplă de coloană vertebrală
- mielografie
- mielo-CT
- RMN
-tratament->chirurgical:
-ablaţia herniei distale
-discectomia pt.a preveni hernia de disc

AVC hemoragic
-malformaţii vasculare:
- primare
 - intraparenchimatoase->mai frecvente
- subarahnoidiene
- pe un fond patologic vascular->usu.subarahnoidiene
- anevrisme = dilatări ale peretelui arterial situate usu.la nivelul poligonului Willis
-sunt puncte de minimă rezistenţă care în anumite condiţii (HTA,eforturi mari,Valsalva) se
pot rupe->hemoragii cu consecinţe dramatice
- malformaţii vasculare
- ATS

Hematoamele intraparenchimatoase primare

-apar usu.la persoane vârstnice,pe fond de HTA cu tratament neglijat
-pot apare şi în stare de plină sănătate aparentă
-clinic:
-debut brutal->deficit major pe hemicorp;alterarea stării de conştienţă
-agravarea progresivă a stării neurologice spre deces
-paraclinic:
-CT->colecţie hiperdensă în parenchimul cerebral
-dimensiuni variate
-efect de masă proporţional cu volumul hematomului şi viteza de instalare
-comprimă usu.ventriculul III->hidrocefalie secundară
-pot rupe peretele ventricular->inundaţie ventriculară
-hematoamele lobare sunt esp.temporale
-hematomul fronto-temporal,hematoamele cu aspect de flacără şi hematoamele pe linie mediană au
usu.etiologie anevrismală
-tratament:
-hematoamele cu diametrul < 3 cm usu.nu se operează
-evacuare + hemostază
-inundaţie ventriculară->drenaj ventricular extern
-prognostic->depinde de starea neurologică de la internare

Anevrismele
-cauza a 2-a după TCC de hemoragii subarahnoidiene
-clinic:
-debut brutal
-usu.înainte de ruptură există semne neurologice de avertisment:
- cefalee usu.unilaterală,retrooculară,cu durată de ani de zile,poate avea caracter migrenos
- pareze de oculomotori
- “sângerări de alarmă”->cefalee intensă fără afectarea stării neurologice cu câteva zile sau
săptămâni înainte de ruptură
-în momentul rupturii:
- cefalee foarte intensă
- alterarea stării de conştienţă
- profund->comă
- superficial->somnolenţă
- semne de iritaţie meningeală
- semne de deficit neurologic
-paraclinic:
- CT
- angiografie de urgenţă pe toate vasele cerebrale deoarece în 15-20% din cazuri anevrismele sunt
multiple
-tratament->chirurgical
-operaţia trebuie făcută cât mai repede pt.a preveni resângerarea (70% din cazuri decedează în caz de
resângerare)
-excluderea din circulaţie a dilataţiilor anevrismale->clip de anevrism din titaniu
Malformaţii vasculare
1. malformaţii arterio-venoase
= gheme vasculare ce realizează un şunt între circulaţia arterială şi circulaţia venoasă
-↑ în timp în dimensiuni
-se pot rupe->hemoragii
-se pot comporta ca un proces expansiv intracranian->crize convulsive
-au vase arteriale nutritive şi vase de drenaj ce se îndreaptă spre sinusurile durale sau venele
centrale ale creierului
-risc potenţial major pt.sănătatea pacienţilor
2. cavernoame
-sunt malformaţii vasculare care nu au un vas nutritiv propriu
-structură trabeculară
-consistenţă ↑
-usu.în jur există o reacţie glială la hemosiderină->microsângerări repetate
-usu.crize de epilepsie dar şi hemoragii
3. malformaţii venoase
4. teleangiectazii
-paraclinic:
1. CT->formaţiune hiperdensă
-malformaţie arterio-venoasă->imagine dată de malformaţie şi de hemoragie
-cavernom->formaţiune rotundă hiperdensă situată în parenchim
2. CT cu administrare de substanţă de contrast
-malformaţiile arterio-venoase se contrastează net;se contrastează şi vasele de drenaj
-cavernoamele nu se contrastează sau se contrastează tardiv la 24 h
3. angiografie carotidiană
-se vizualizează doar malformaţiile arterio-venoase,nu şi cavernoamele
-tratament->chirurgical
-dacă există hemoragie tratamentul trebuie temporizat
-embolizarea vaselor nutritive cu diferite materiale
-cavernom->indicaţia de operaţie este relativă (sângerări,crize convulsive)
-prognostic:
-usu.bun
-recuperarea neurologică este mai bună decât în cazul hematoamelor primare