Procesul epidemiologic

Cursul VI

 Procesul epidemiologic este reprezentat de secvena evenimentelor care conduc la difuziunea bolii n snul unei comuniti. El presupune existena unor surse de contaminare (izvor epidemiogen), a unor vectori care vehiculeaz agentul patogen, a unui grup de indivizi susceptibili la infecia n cauz (populaie receptiv). Sursele, vectorii i receptorii sunt verigile poteniale ale unui lan epidemiologic, care ia natere dac prin transmisia agentului patogen de la surs la receptori aceste verigi se leag ntre ele, procesul sfrind prin infecie, asociat sau nu cu mbolnvirea receptorului.
2

SURSE DE INFECIE 1. Omul bolnav de tuberculoz pulmonar: - cavitari; - intens baciliferi - majoritatea acestor B elimin zilnic prin sput pn la 109 bacili cu chimiosensibilitate i virulen intacte - nc netratai - chimioterapia eficient anihileaz rapid contagiozitatea, reducnd riscul mbolnvirilor n focar. Un trat. bactericid reduce nr bacililor de 20 de ori n cursul primelor 2 zile i de 200 de ori n urmtoarele 12 zile. Dup 2 spt de trat. sputa conine n medie de 1000 ori mai puini bacili dect iniial, atingnd deseori pragul negativitii microscopice. Dup 2 luni de trat. marea majoritate a B corect tratai au sputa negativ la cultur ceea ce echivaleaz cu anularea contagiozitii sursei. - surse particulare: B. cronici eliminatori de germeni chimiorezisteni, B. refractari la trat, B paucibacilari, B. care datorit profesiunii lor pot rspndi cu uurin infecia (cadre
didactice, salariai din sectorul alimentar i farmaceutic, etc).
3

 extrapulmonar - forme deschise, fistulizate de T extrapulmonar (urogenitale, osteo-articulare, ganglionare, etc.); sunt surse rare, att datorit scderii prevalenei tuberculozelor extrarespiratorii, ct i paucibacilaritii. 2. Animale bolnave de T : bovideele pot rspndi infecia prin lapte, urin, fecale; 3. Produse patologice bacilifere - privete personalul laboratoarelor specializate.

Infeciozitatea sursei (oferta de bacili dintr-un teritoriu) depinde de: densitatea surselor bacilifere: - surse M+ %ooo locuitori,- surse M+ / km . surse cu bK pozitiv microscopie sau paucibacilare; virulena i patogenitatea germenilor continuitatea i durata eliminrii lor, eventual repetarea contactului infectant. Se acceapt c TBC este o boal puin infecioas dei inf este posibil i prin inhalarea unei singure particule infectante. Experiena practic demonstreaz ns c este necesar o perioad relativ lung de contact cu o surs eliminatoare de bacili pt a se realiza infectarea contacilor.
2

 durata contactului, care poate fi prelungit prin ntrzierea depistrii i/sau prin cronicizarea bolii ca urmare a insuccesului chimioterapiei; sensibilitatea (respectiv rezistena) la tuberculostatice - la animal i, n linii mari i la om s-a demonstrat c bacilii rezisteni la H i/sau la R au o patogenitate net diminuat. Sursele din aceast categorie, de regul cronice, par a compensa ns prin durat agresivitatea mai redus a germenilor.
6

VECTORII INFECIEI 1. Sputa bacilifer B. elimin n spaiul nconjurtor uniti infectante minuscule (numite n funcie
de dimensiuni i de gradul de deshidratare picturi Flgge, nuclei, nucleosoli, praf bacilifer)

care sunt mprtiate rapid n ncpere i plutesc aproape permanent n spaiul respectiv. Cea mai mare parte a lor sunt reinute de filtrul nazal i eliminate prin mecanisme de epurare bronica; cele care ptrund n alveole i determin infectia au diametrul sub 10 i se numesc uniti infectante. picturi Flgge - diametrul mare, 100-500 m, conin fiecare 1-20 de bacili, sunt proiectate n jurul B pe o raz de 0,8-1,5 m. Bacilii coninui sunt viruleni, n stare proaspt i cu o capacitate de multiplicare nc nealterat de mediul extern.
7

 tip aerosoli ("nucleosoli") - provin din precedentele prin evaporarea stratului umed i densificare prin uscare sub form de conglomerat de bacili, cu dimensiuni sub 100; pot fi vehiculai de curenii de aer la distan de sursa emitoare. praf bacilifer - picturile bacilifere de sput i alte produse infectate se depun pe sol, podea, haine sau diferite obiecte transformndu-se prin uscare n praf bacilifer n care bacilii i conserv virulena timp de cteva sptmni; mobilizat de curenii de aer, praful bacilifer poate contamina chiar la distane mai mari. 2. Alimente infectate - transmiterea T se poate produce i cu M. bovis,preponderent pe cale digestiv, prin lapte i derivatele sale. Rspndirea inf cu M.bovis s-a redus odat cu introducerea obligativitii pasteurizrii laptelui
8

CI DE PTRUNDERE N ORGANISM 1. Inhalatorie (aerogen) - n peste 90% din cazuri, contaminarea se realizez prin inhalarea particulelor bacilifere cu diametrul mic (sub 10m). 2. Digestiv - rar; pentru a se produce o infecie pe cale digestiv sunt necesare cantiti de germeni de 3500 ori mai mari dect pentru infeciile aerogene. 3. Cutaneo-mucoas - rar. 4. Transplacentar - excepional.
9

POPULAIA RECEPTIV 1. Contagiozitatea (respectiv msura n care oferta bacilar se transform n infecie) depinde de relaia dintre surs i contaci: intimitatea contactului (ocazional sau permanent), msurile de profilaxie aplicate, receptivitatea contacilor (vaccinat sau nu BCG, cu rezisten natural sau
deficiene fizice).

2. Gradul de receptivitate al populaiei dintr-un teritoriu depinde de: factori de mediu intern (rezistena nativ, rezistena imun, sex, vrst, boli
asociate),

factori de mediu extern (naturali, economico-sociali, culturali).

10

3. Factori endogeni rezisten nativ - v. "Mecanismele rspunsului imun n T " rezisten imun - v."Mecanismele rspunsului imun n T " sex - n condiii de infecie i de mediu echivalente, brbaii prezint un risc de mbolnvire i un risc letal de 2-4 ori > dect femeile. Incidena T n Romnia n
2002 la brbai a fost de 192%ooo i la femei de 85,2%ooo

vrst: - 0-4 ani receptivitate crescut; forme diseminative de boal cu prognostic sever; - 5-12 ani, grupa de vrst cu rezistena cea mai ridicat fa de TBC. S-a invocat relativa maturarea a sistemului limfatic, ritmul mai lent al creterii i expunerea mai puin intens dect la copilul mic.
11

- pubertarii i adolescenii (12-18 ani) - stare de criz imunobiologic (legat de ritmul de cretere intens i restructurarea hormonal relativ brusc ce caracterizeaz etapa de maturizare sexual) cu riscului de mbolnvire de T i a riscului letal att la biei ct mai ales la fete; - adulii tineri (20-25 ani) reprezint n rile cu endemie ridicat sau medie "vrsta ftiziogen". Depresia temporar a imunitaii este datorat unor suprasolicitri fizice i psihice necesare inserrii tinerilor n viaa social (profesie,
cstorie, familie)

- vrstnicii (peste 50 de ani) au o rezisten relativ sczut datorit uzurii biologice i numeroaselor boli i tare organice asociate. n rile cu nivel redus al endemiei,
"vrsta ftiziogen" este ntlnit la aceast grup de vrst.

boli asociate silicoza, diabet, boala ulceroas, psihopatii, infecia HIV, etc
12

4. Factori exogeni - pe primul loc se afl factorii socioeconomici i cei socio-culturali. ntre nivelul economic i
gravitatea endemiei de T exist o relaie de proprionalitate invers.

malnutriia - foametea i subnutriia cronic (n special n proteine) favorizeaz att meninerea endemiei de T la un nivel ridicat, ct i existena unor forme extinse, caectizante de tuberculoz; calitatea locuinelor - locuinele insalubre i aglomerate , lipsa total a locuinei pt cei care locuiesc sub cerul
liber favorizeaz rspndirea T prin promiscuitatea i facilitarea contaminrilor intrafamiliale

nivel igienico-cultural - de el depinde nelegerea i aplicarea msurilor de profilaxie i tratament, ca i a celor viznd diminuarea expunerii la contaminare;

13

 factorii psiho-sociali - traumele psihice generate de dificultile materiale, situaiile conflictuale grave,
insatisfaciile profesionale sau sentimentale intense i de durat

factorii profesionali joac un rol relativ limitat n TBC . n general incidena TBC este > n profesiunile care implic o expunere crescut la inf sau suprainf i/sau o flectare a rezistenei antituberculoase. n aceast situaie se afl personalul medico-sanitar din unitile antituberculoase. Astfel, n anul 2002, incidena TBC la personalul implicat n Programul de combatere a TBC a fost de 652%ooo (ajungnd la 1587%ooo pentru personalul care lucreaz n laboratoarele de bacteriologie bK), de 6 ori mai mare dect n populaia general, aproape la fel de mare ca incidena TBC n penitenciare.
14

 mediu urban/rural - TBC a crescut mai mult n urban dect n rural datorit unor condiii ale unei urbanizri rapide: - industrializare, - aflux masiv de populaie din rural, - noxe profesionale, - alimentaie carenial, - locuine supraaglomerate, etc. Ulterior msurile cele mai eficiente de lupt antituberculoas au fost luate n urban unde T a sczut simitor. TBC n mediul rural continu s prezinte unele caracteristici proprii de gravitate n funcie de conditiile particulare ale acestui mediu: - asisten mai puin calificat, - lupt n focar mai puin eficace, - nivel cultural i de educaie sanitar mai sumare, - munci intensive n anumite perioade ale anului, etc.
15

 migraii - fa de populaia autohton imigranii au un risc tuberculos de 100-150 de ori > constituind pt rile gazd o problem epidemiologic dificil. Cauzele creterii incidenei i gravitii T la imigrani in de: - vrsta tnr, - rezistena mai sczut fa de boal a B n cauz, - proveniena lor din ri cu endemie tuberculoas de regul sever, - condiiile de via deseori defavorabile i corolarul lor, stressul psihic. La scar mai redus, navetismul i transmutrile sezoniere de populaie reprezint de asemenea n unele zone factori de risc tuberculigen.
16

 rzboi - cumuleaz aproape toi factorii de risc mai sus trecui n revist: - vrsta tnr a combatanilor, - subalimentaie, - supraaglomeraie, - condiii de igien deficitare, - migraii de populaie, - tensiune psihic, etc. programe antituberculoase structurarea msurilor de lupt anti-tuberculoas ca programe de control al T, aplicate i evaluate dup norme n prezent bine precizate.
17

Endemia tuberculoas n lume i n Romnia PE GLOB: larg extindere (2001): 1/3 din populaie este infectat, 8,7 milioane cazuri noi, dintre care intens contagioase, 80% dintre ei n 22 de state ale globului, 80% ntre 15-45 de ani, 2 milioane decese, 5000 decese/zi. tendin la cretere (n cifre absolute) prin: explozie demografic, cu nmulirea absolut a nr. de focare; factori economico-sociali; infecia HIV - cel mai important fact.favorizant al tbc cunoscut distribuie epidemiologic neuniform: modelul rilor dezvoltate industrializate, modelul rilor n curs de dezvoltare.
18

N RILE DEZVOLTATE: SUA, Canada, mare parte dintre rile europene, Japonia, Australia, Noua Zeeland, un nr.mic de ri din Asia i Africa:

inciden medie a TBC: 30%ooo (5-50%ooo, majoritatea sub 20 %ooo); n Europa incidena medie a anului 2000 a fost de 43%ooo (n cretere, fa de 29%ooo ct era n 1994), cifr ce reprezint de fapt media a 3 incidene: - Europa de vest: 20%ooo, existnd i ri cu o inciden sub 10%ooo
(Danemarca, Suedia, Norvegia, Italia);

89%ooo, Iugoslavia 43%ooo)

- Europa central: 20-49%ooo (2001: Polonia 26%ooo, Ungaria 29%ooo - Europa de est: peste 50%ooo (2001: Bulgaria 49%ooo, Rusia 92%ooo, Moldova

declin spontan nc din era preantibiotic,survenit datorit creterii nivelului de trai al populatiei; accelerat n rile care au aplicat programe anti- tbc eficace vrsta cea mai afectat este cea peste 50 de ani iar mecanismul principal al mbolnvirii este reactivarea endogen; tendin la stagnare n anii 80, urmat sau nu de cretere prin: - neglijarea programelor antituberculoase, - tuberculoza imigranilor i marilor metropole, - infecia HIV.
19

N RILE N CURS DE DEZVOLTARE: Africa, America Latin, Mediterana Oriental, Asia de Sud-Est
(fr Japonia, Australia i Noua Zeeland)

posibilitile reduse de investigaie epidemiologic fac ca incidena raportat s fie diferit de cea real, de regul mai mic (numai 30-60% din cazuri sunt examinate microscopic), concentreaz peste 90% din cazurile de TBC de pe glob, 90% din decese, 95% din cazurile noi, inciden ridicat: - 1990: 120-220 %ooo - 1995: 75% din cazurile declarate se afl n Banglade, Brazilia, China, Etiopia, Indonezia, Pakistan, Filipine, Rusia, Africa de Sud, Thailanda i Zair.
20

ROMNIA

Endemia tbc a nregistrat dup al doilea rzboi mondial acelai curs descendent caracteristic rilor europene, atribuit n parte creterii progresive a nivelului de trai, n parte introducerii i aplicrii la scar general a chimioterapiei specifice. Incidena a sczut constant i amplu ntre anii 1950 i 1985: de la 492,7%ooo la 55,8%ooo (valoarea minim nregistrat n Romnia dup al doilea rzboi mondial). Dup 1985, tbc, a nceput s nregistreze o cretere progresiv, sitund n 2002 Romnia pe primul loc n Europa i pe locul 28 n lume, n ceea ce privete incidena cazurilor noi i recidivelor, la o valoare de 138,7%ooo (aceeai ca n 1972 138,8%ooo).

n cifre absolute, n Romnia exist aprox 40 000 de B de tbc, adic un romn din 600. Din aceast inciden 86% a fost reprezent de tbc pulmonar, 10% de pleureziile tbc i 4% de tbc extraresp; 19,8%ooo a fost incidena recidivelor i 118,9%ooo cea a cazurilor noi n anul 2002. Din nr total de B cu tbc pulmonar luai n eviden, au fost confirmai bacteriologic numai 63,3%.
21

Tbc n Romnia prezint o serie de caracteristici proprii unei endemii severe: supramorbiditate juvenil: incidena tbc la copiii 0-14 ani n anul 2002 a fost de 45,6%ooo, n continu cretere fa de anii precedeni. Incidena cea mai ridicat a tbc n anul 2002 s-a nregistrat la grupa de vrst 45-50 de ani: 221,4%ooo. distribuie teritorial inegal, cu variaii importante de la un jude la altul i de la mediul urban la mediul rural: - cele mai ridicate valori ale indicatorilor epidemiometrici se situeaz de mai bine de 50 de ani n jude din sudul rii; - 2001 - incidena a variat de la 245%ooo n Sectorul Agricol Ilfov, la 44,2 %ooo n judeul Covasna; n judeele Constana, Teleorman, Dolj, Clrai, Galai, Olt, Giurgiu, Neam, Timi, incidena a depit 140%ooo. n Bucureti n anul 2002 incidena a fost de 162,5%ooo. 22

 creterea numrului de cazuri "surs de infecie": n fiecare zi, se mbolnvesc 82 de persoane, din care peste 50% (57) sunt pozitive la examenul microscopic. o rat nesatisfctoare de succese n administrarea tratamentului bolnavilor noi (procent crescut de defaulteri), ceea ce a dus i la o cretere a numrului de B cronici eliminatori de durat de bK (n bun parte polichimiorezisteni). Pt anul 2001 rata de succes a tratamentului a fost de 77,8%, au decedat 6,1%, rata de eec a fost de 5,4% i au abandonat trat sau au disprut din eviden 10,7% dintre B.
23

 mortalitatea continu s se menin la un nivel f ridicat: - dinamica mortalitii prin tbc n Romnia n ultimii 50 de ani: dup o prim perioad de scdere rapid de la aproape 200%ooo n 1947, la valori sub 100%ooo ncepnd cu anul 1953 i sub 50%ooo din anul 1954, mortalitatea a nregistrat o scdere lent dar relativ constant pn n anul 1982 cnd s-a nregistrat cea mai redus valoare (3,6%ooo) atins n ara noastr. n ultimii 10 ani evoluia s-a inversat, mortalitatea prin tbc n 1993 fiind similar celei din 1973, consemnndu-se astfel un recul de 20 de ani. - 1997 - incidena deceselor prin tbc n Romnia a fost de 11,8%ooo (cea mai mare inciden nregistrat n aceast perioad), reprezentnd 66,7% din totalul deceselor prin boli infecioase i parazitare, aceasta n condiiile n care tbc este considerat cea mai vindecabil boal infecioas respiratorie; - 2002 10,8%ooo n scdere, element de bun augur.
24

Evenimente zilnice n Romnia (2002): 82 cazuri noi nregistrate, 57 surse de contaminare BK M+, 5 copii bolnavi, 5 decese. Cauzele acestei evoluii nefavorabile: nivel socio-economic precar, ilustrat de repartiia bolnavilor n funcie de ocupaie i de venituri: - fr ocupaie 37,4%, - omeri 4,1%, - pensionari 15,2%, - studeni 0,8%. control deficitar al surselor de infecie nainte de depistare, densitate mare a surselor de infecie.

25

PREVENIREA I COMBATEREA TUBERCULOZEI (LUPTA ANTITUBERCULOAS) 1. Depistarea cazurilor de tuberculoz MIJLOACE DE DEPISTARE

1. Depistarea pasiv simptomatic 2. Depistarea activ Examinarea radio-fotografic (RFm) IDR la tuberculin Ancheta epidemiologic de filiaiune
26

DEPISTAREA PASIV SIMPTOMATIC metod principal prin care se depisteaz 60-70% dintre bolnavi. semne sugestive: tuse persistent peste 3 sptmni, subfebrilitate, transpiraii, deficit ponderal, inapeten, hemoptizii. atitudinea fa de suspeci: - copii i adolesceni: IDR la 2u PPD reactorii vor fi examinai radiologic i bacteriologic; - aduli: examen bacteriologic (3-6 controale) i radiologic.
27

EXAMINAREA RADIO-FOTOGRAFIC (RF) Istoric metoda a fost descoperit n deceniul al treilea al secolului XX i a cptat o larg utilizare n depistarea tbc pulmonare dup cel de-al doilea rzboi mondial. Rspndirea mare a tbc fcea ca randamentul depistrii fotografice s fie deosebit de ridicat n acea perioad: 10-15-20 i uneori chiar mai multe cazuri descoperite la 1000 persoane examinate. Examinrile integrale se repetau la intervale variabile n funcie de posibilitile tehnice i financiare: anual n Germania, la 2-3 ani n ara noastr, Cehia, Bulgaria, Finlanda, Japonia. Odat cu scderea morbiditii prin tbc, randamentul depistrii rf a sczut progresiv n timp ce cheltuielile necesare depistrii unui caz nou prin aceast metod erau n cretere. Astfel, de la 345 lei pentru un caz nou depistat n 1949, cheltuielile au crescut la 4817 lei n 1967 i la 15-16000 lei n 1976. n 1976 morbiditatea n ara noastr a sczut pt prima oar sub 100%ooo i a fost ultimul an cnd s-a mai practicat 28 depistarea integral rf.

 1. Reprezint o metod care se adreseaz populaiei adulte asimptomatice. 2. Tehnic i principiu RFm: este vorba de examene radiologice pulmonare cu aparatur special RF, dotate cu camer obscur piramidal cu care pot fi nregistrate fotografic la dimensiunea de 7/7 cm sau 10/10 cm imaginile radioscopice. 3. Depistri: - integrale - se adreseaz ntregii populaii din teritoriu, la intervale variabile de timp; avnd numeroase dezavantaje, astzi metoda se aplic rar, doar n teritorii cu risc crescut de tbc; - pe grupe selectate de populaie - grupele cu risc crescut de mbolnvire, grupele periclitante i colectivitile cu morbiditate crescut.
29

 4. Grupe selectate de populaie: populaie periclitat - persoanele aflate n supravegherea cabinetelor de pneumoftiziologie
(B stabilizai, contaci din focare),

- copii cu IDR+, fr cicatrice BCG, - studenii, - persoane care lucreaz n mediu cu noxe coniotice sau n mediu tbc, - cei care sufer de boli favorizante pentru tuberculoz, - persoane care prezint unele probleme sociale (dormitoare comune, flotanii,
emigranii, muncitori din antiere).

populaie periclitant - cadre didactice i alt personal din coli sau colectivitile de copii, - personal din sectorul alimentar, zootehnic, industria farmaceutic, unitile centrale de aprovizionare cu ap. depistare ocazional: cstorie, angajare, recrutare, ncorporare, nfiere, admiteri n colectivitile de copii (cnd sunt examinai i prinii), admitere la bi, luze, ex.de admitere, donare de snge, permise de30 conduce auto, etc.

IDR LA TUBERCULIN 1. Servete pentru detectarea infeciei tuberculoase, att individual, ct i pe plan comunitar n vederea calculrii unor indicatori epidemiometrici. 2. N.B. - produs, tehnica administrrii, interpretarea reaciei tuberculinice - v. Cap. I 3. Valorificarea diagnostic a testului: o reacie pozitiv nu semnific mbolnvirea prin tuberculoz i nu are legtur cu intensitatea modificrilor anatomo-clinice, exprimnd numai prezena infeciei tuberculoase n organism; grupele I i II Palmer pot nsemna infecie natural; grupele III i IV apar ca reacii post-vaccinale sau ca reacii la infeciile cu bacili atipici n anumite teritorii. 4. Valorificarea epidemiologic a testului: pentru delimitarea nivelului prevalenei infeciei ntr-un teritoriu (numrul total al infeciilor); dac se repet determinarea prevalenei infeciei la acelai grup de vrst, la un interval de timp, se poate determina riscul anual de infecie, indicator fiabil al endemiei tuberculoase. 31

ANCHETA EPIDEMIOLOGIC DE FILIAIUNE 1. Reprezint un complex de aciuni urmrind s duc la descoperirea ct mai multora dintre persoanele fcnd parte dintr-un lan de transmisie a infeciei i a bolii, ca i la lmurirea relaiilor de cauzalitate ntre ele; este declanat de: - descoperirea unui caz nou sau recidivat de tuberculoz, - viraj tuberculinic, - diagnostic de tuberculoz post-mortem, - precum i ori de cte ori apare un caz de tuberculoz ntr-o ferm de animale; ancheta epidemiologic declanat n primele zile de la depistarea unui caz de tbc constituie n majoritatea cazurilor numai ancheta iniial. ntr-adevr, dup luarea n eviden a unui caz nou, focarul respectiv, adic att B ct i toi contacii lui familiali sunt luai n supraveghere continu, cu repetarea periodic de controale tuberculinice i radiologice la contaci.
32

2. Tipuri: ascendent: descoperirea sursei de infecie (de la contaminai la contaminatori) - declanat mai ales n urma depistrii unui copil mbolnvit sau recent infectat (viraj tuberculinic); descendent: se caut contacii posibili infectai sau mbolnvii (de la contaminator la contaminai), deschiznd n felul acesta drum msurilor difereniate ce urmeaz s fie luate fa de ei. mprirea anchetelor n ascendendente i descendente este destul de arbitrar. ntr-adevr, o anchet ascendent, n momentul cnd ajunge la descoperirea sursei, nu se poate opri aici. n continuare aceast surs va fi tratat ca un caz nou i se va ntreprinde o anchet descendent pentru a identifica i alte cazuri pe care aceasta le-ar fi putut mbolnvi sau infecta astfel nct ancheta devine mixt.
33

3. Tehnica anchetei: precizarea infeciozitii i contagiozitii: - eliminatori BK (M) sau (C), - intensitatea contactului, - durata - frecvena - momentul contactului posibil infectant i al debutului bolii, delimitarea arealului focarului, numrul de contaci i calitatea lor (familiari, profesionali, ocazionali), controlul contacilor, difereniat n funcie de vrst, msuri fa de contaci (chimioprofilaxie, vaccinare BCG), evaluarea rezultatelor anchetei.
34

4. Combaterea tuberculozei METODE DE PROFILAXIE 1. Chimioterapia standardizat 2. Vaccinarea BCG 3. Chimioprofilaxia 4. Lupta n focar 5. Educaia sanitar
35

CHIMIOTERAPIA STANDARDIZAT n afar de aspectul curativ, chimioterapia reprezint i o metod profilactic primordial prin lichidarea surselor de infectiei tbc. Dificultile aplicrii eficiente la scar comunitar a chimioterapiei antituberculoase nu in de eficacitatea intrinsec a regimurilor moderne de chimioterapie, al cror potenial curativ se apropie de 100%, ci de factorii de ordin social, economic i psihologic. De unde impasul chimioterapiei clasice la sfritul anilor 60 i mai recent cel al chimioterapiei moderne spre mijlocul anilor 80. Acest ultim impas avnd drept consecin agravarea pe plan mondial a endemiei tbc a determinat OMS s declare tbc drept urgen global i s propun adoptarea general a strategiei DOTS.
36

1. Ce este DOTS? (Directly Observed Treatment Short-course) DOTS este o strategie n cadrul creia: - lucrtorii din sntate i urmresc pacienii nghiind fiecare doz dintr-o combinaie puternic de medicamente; - serviciile sanitare monitorizeaz evoluia pacienilor pn cnd fiecare dintre ei este vindecat. Strategia DOTS face ca sistemul sanitar, i nu pacientul, s fie responsabil de succesul tratamentului!
37

2. Avantajele strategiei DOTS: Vindecare n peste 95% din cazuri. mpiedic rspndirea infeciei. Stopeaz apariia polichimiorezistenelor. Relaie cost-eficien superioar. Folosete sistemul de asisten primar existent. Mrete supravieuirea bolnavilor cu SIDA. Protejeaz fora de munc. Protejeaz turismul internaional. Realizeaz i stimuleaz economia. Are eficien dovedit.
38

VACCINAREA BCG 1. Definiie - metod de imunizare activ care prin inocularea n organismul uman neinfectat a unei cantiti de micobacterii atenuate, dar care i pstreaz calitile antigenice, determin att imunizarea ct i instalarea alergiei tuberculinice. 2. Bacilul Calmette-Guerin (BCG): bacili bovini atenuai prin culturi succesive pe medii cu cartof glicerinat i bil de bou. Vacc.romnesc: suspensie de 1 mg/ ml BCG, pe mediu Sauton n soluie protectoare de glutamat de Na 1,5%; produsul liofilizat conine n perioada de eficacitate de 6 luni un numr de 4-5 milioane germeni la 1 mg vaccin. 3. Indicaii: n Romnia: se vaccineaz nou-nscuii, i n caz de absen a cicatricei post-vaccinale se repet vaccinarea la copii de 6-10 luni. 4. Tehnica: metoda intradermic. 5. Evoluia reaciei vaccinale: la 2-3 spt.: mic nodul care persist 2-3 luni; dup 3 luni: cicatrice violacee, apoi sidefie cu diametrul de aprox. 3-6 mm dup 6-8 sptm se instaleaz alergia post-vaccinal (IDR la tuberculin +) care atinge o intensitate maxim mtre 6-12 luni, iar apoi se estompeaz

39

 6. Contraindicaii - n general temporare: imaturi, distrofici, subponderali, copii suferinzi de boli acute, boli de piele sau n convalescen dup boli infecto-contagioase. 7. Complicaii: complex primar BCG anormal: - ulceraia local,abcesul s.c. la locul inoculrii,adenopatia loco-regional supurat, fistulizat sau nu. reacii nespecifice: eritem nodos, kerato-conjunctivit flictenular, etc. complicaii diseminative localizate sau generalizate: otite, localizri osteoarticulare, leziuni renale, determinri mediastino-pulmonare, granulii, adenopatii periferice multiple, meningite, etc. vaccinarea persoanelor deja infectate natural: nodul care evolueaz spre ulcerare n cteva zile, dar se cicatrizeaz rapid (fenomenul Koch). 8. Valoarea metodei: protecia conferit de vaccinarea BCG nu este total i poate fi depit de contaminrile masive i prelungite, n stri biologice deficitare sau n condiiile aplicrii unui vaccin ineficace ori cu tehnicitate incorect; 40 formele de boal la vaccinai sunt mai benigne i n general fr diseminri .

CHIMIOPROFILAXIA. Se adreseaz unor categorii de populaie sntoas, dar cu risc crescut de infecie i mbolnvire. Indicaii: contacii infectai sub 35 de ani n focare BK pozitive, persoanele reactoare la tuberculin infectate HIV. LUPTA N FOCAR 1. Definiie: prin focar de tbc se nelege att B activ de tbc, domiciliul i locul su de munc ct i persoanele cu care convieuiete sau lucreaz. 2. Msuri de lupt n focar: izolarea i tratarea sursei, ancheta epidemiologic, nregistrarea i controlul contacilor, msuri profilactice fa de contaci: - vaccinarea BCG a anergicilor, - n focarele BK pozitive se aplic chimioprofilaxie cu HIN 10 mg/kg.corp, timp de 6 luni, contacilor pn la 35 de ani. dezinfecia curent (n cazul trat. la domiciliu) i terminal (n caz de izolare a B. n spital) a locuinei. 41

EDUCAIA SANITAR

Are un rol deosebit de important n profilaxia tbc i se adreseaz att populaiei receptive ct i B. nsi, care trebuie contientizat de importana tuturor msurilor care se iau n legtur cu boala sa. Pot fi utilizate mijloace scrise: afie, brouri, pliante distribuite n locuri publice sau mijloace audio-vizuale. Televiziunea s-ar putea implica mai mult dect pn n prezent prin angajarea de discuii i interviuri cu personaliti medicale, sau alctuirea de simple anunuri i clipuri publicitare.
42