SINDROMUL DE MALABSORBIE

CONF.DR. VICTORIA HURDUC

SINDROMUL DE MALABSORBIE

Oprirea trecerii normale a uneia/mai multor substane nutritive (P, G, L, vit, electrolii) din lumenul intestinal circulaia sanguin/limfatic Numeroase afeciuni - digestive intestinale/extraintestinale - extradigestive - congenitale/dobndite
maldigestie

Fiziopatologic grade variabile

malabsorbie

MALDIGESTIA alterarea transformrii alimentelor ingerate n principii nutritive absorbabile Perturbarea digestiei intraluminale digestiei parietale

SINDROMUL DE MALABSORBIE MALDIGESTIA

DIGESTIA INTRALUMINAL asigurat de:

Secreiile digestive (salivar, gastric, pancreatic, biliar)

-

N= 90-95% secreia pancreasului exocrin P= < 15-20% maldigestia lipidelor, proteinelor, glucidelor N= eubioz intestin subire proximal steril/flor orofaringian

Flora microbian intestinal normal

-

creterea densitii microbiene din ileonul terminal

colon
-

P= disbioz popularea intestinului subire proximal cu flor de tip fecal

deconjugarea SB; toxine

DIGESTIA PARIETAL dependent de:

integritatea morfofuncional a platoului striat enterocitar tulburrile motilitii intestinale reducerea suprafeei funcionale intestinale (congenitale/dobndite)

SINDROMUL DE MALABSORBIE
II.

MALABSORBIA alterarea absorbiei propriu-zise a principiilor nutritive (ptrunderea n enterocit; transformarile metabolice intracelulare; eliberarea n circulaia sanguin/limfatic) Clasic Fibroza chistic pancreatic = maldigestie Enteropatia glutenic= malabsorbie Pierderea digestiv a principiilor nutritive Semne de caren

Lipidic (steatoree, malnutriie caloric) Proteic (edeme, hipotrofie ponderal, MPC, atrofie vilozitar, osteoporoz, HM, deficit enzimatic maldigestie) Vitaminic D, A, K, B12

SINDROMUL DE MALABSORBIE

De obicei, lanul fiziopatologic al malabsorbiei generalizate iniiat de pierderea lipidelor urmata de: proteine, vitamine, Ca i Fe Malabsorbia generalizat triad clinic caracteristic

Diaree cronic cu steatoree (scaune voluminoase, grsoase) Hipotrofie ponderal (G 80% din cea corespunztoare vrstei PBM 13 cm >1 an) Abdomen destins (hipomotilitate, dismicrobism)

Semne de caren lipidic, proteic, viatminic, Ca, Fe Diareea cronic (> 2-3 spt) = relaie ambivalent

secundar malabsorbiei poate determina malabsorbie secundar nu toate sindroamele de malabsorbie asociaz diaree cronic

CLASIFICAREA SD DE MALABSORBIE ASPECTUL SCAUNULUI > 100 CAUZE

I.

II.

III.

Scaune grsoase - fibroza chistic - boala celiac - sd Schawachmann-Diamond - A lipoproteinemia - limfangiectazia intestinal - Sd de intestin scurt - obstrucia tractului biliar, etc Scaune apoase - malabsorbia hidrocarbonailor - intolerana la proteinele laptelui de vaca/soia - giardiaza - deficitul congenital de enterokinaz - diareea clorat congenital - sindromul Wiskott-Aldrich, etc Scaune normale - malabsorbia vitaminei B12/ac folic - hipomagniezemia primar - malabsorbia metioninei, etc

FIBROZA CHISTIC

Cea mai frecvent boal ereditar a populaiei albe (1/2000 pn 1/4000 nn) Boal cu transmitere AR i manifestri multisistemice, caracterizat printr-o disfuncie a glandelor endocrine Endocrinopatie generalizat responsabil de triada caracteristic: Boal pulmonar obstructiv cronic Insuficien pancreatic exocrin Concentraii anormal de crescute de Na+Cl- n sudoare Descris iniial n 1938 Fanconi evoluie fatal n primii ani de via n prezent durat medie de supravieuire > 25 30 ani

FIBROZA CHISTIC

Substrat genetic anomalia unei gene (boal monogenic) situat la nivelul braului lung al cromozomului 7 (7q 31), responsabil de codificarea sintezei unei proteine de membran = CFTR (cystic fibrosis transmembranar regulator), alctuit din 1480 de aminoacizi, dependent de AMPc i Ca+ CFTR = protein membranar dispus la nivelul polului apical al celulelor epiteliale secretoare canal de Cl-, cu rol esenial n transportul ionilor

FC se caracterizeaz prin 3 tipuri de anomalii ale CFTR Absena CFTR la nivel membranar CFTR prezent, dar nefuncional CFTR prezent dar disfuncional (timp de deschidere prea scurt)

FIBROZA CHISTIC
Alterarea transportului transepitelial al Cl- la nivelul glandelor exocrine exocrinopatie generalizat
a)

epiteliul secretor al glandelor mucoase ramne impermeabil pentru Cl secreiei de Na i H2O (secundar) secreie anormal de vscoas care obstrueaz lumenele glandelor mucoase bronice ductele pancreatice cile biliare intestin ductele canalelor reproductoare

b)

glandele seroase, n principal cele sudoripare produc o secreie anormal de bogat n Cl- si Na+ (substratul testului diagnostic principal), n condiiile unei morfologii normale SDA hipoton, hipocloremie, hipokaliemie, alcaloz metabolic

FIBROZA CHISTIC

In concluzie = afeciune AR, monogenic, multisistemic = consecina alterrii transportului Cl- la nivelul epiteliului glandelor exocrine indus de absena/disfunia canalelor de Clreducerea consecutiva a transportului apei secreiile glandelor bogate n proteine cu obstrucia lumenelor

CORELAIA GENOTIP FENOTIP N FIBROZA CHISTIC

Pn n prezent au fost identificate peste 1400 de mutaii ale genei CFTR, majoritatea cu o frecven mai mic de 1% Cea mai frecvent mutaie identificat,responsabila de 70% dintre mutaiile genei CFTR = defectul de baz F 508 (determin deleia fenilaminei la nivelul codonului 508) absena/disfuncia canelelor de Cl-

CORELAIA GENOTIP FENOTIP N FIBROZA CHISTIC

Homozigoii F508 dezvolt insuficien pancreatic cu debut precoce n 99% cazuri testul sudorii pozitiv infertilitate masculin spectru larg al manifestrilor pulmonare Heterozigoii F508 funcie normal a pancreasului exocrin frecven de 3% la populaia alb Alte mutaii: R177 funcie normal a pancreasului exocrin afectare pulmonar variabil absena congenital bilateral a canalelor deferente la biei Factorii de mediu fumatul pasiv/activ suportul nutriional complian la tratament Rol important n severitatea manifestrilor pulmonare

FIBROZA CHISTIC TABLOU CLINIC

= spectru larg de manifestri clinice Forme complete Boal pulmonar obstructiv cronic Insuficien pancreatic Infertilitate masculin Hiperconcentraie electrolitic a sudorii Forme incomplete Cu manifestri variabile Testul sudorii neconcludent Mare variabilitate a - tabloului clinic - vrstei de debut corelat cu severitatea anomaliilor genetice absena/localizarea anormal intracelular a CFTR manifestri clinice severe cu insuficien pancreatic disfuncia CFTR (activitate rezidual)

FIBROZA CHISTIC TABLOU CLINIC

Debut precoce ileus meconial (1/10 cazuri n ileonul terminal) icter colestatic neonatal (sindrom de bil groas) edeme n primele luni de via diatez hemoragic episoade de deshidratare HIPOTON eecul creterii (malnutriie secundar insuficienei pencreatice exocrine) prolaps rectal recurent bronhopneumopatie obstructiv Debut tardiv predominant cu manifestri respiratorii afectare hepato-biliar - litiaz biliar - ciroz biliar diabet zaharat, secreie inadecvat de ADH azoospermie afectare osteoarticular i vasculitic suferin gastrointestinal - litiaz salivar - RGE - sd. de obstrucie intestinal distal, colonopatia fibrozant

MANIFESTRILE RESPIRATORII DIN FIBROZA CHISTIC

Debut de obicei n primul an de via (80% din cazuri) Arbore bronic cu structur normal la natere (plmni histologic normali) Subtrat fiziopatologic
1.

Celulele secretoare de mucus (goblet-cell) secret mucus cu vscozitate crescut

2.

Obstrucia cailor aeriene tulburarea raportului ventilaie/perfuzie tuse, wheezing recurent (tuse frecvent cronic, chintoas, expir prelungit) Dopurile de mucus se ntnesc n 70% din cazuri < 4 luni 96% din cazuri > 2 ani Incidena bolii pulmonare crete i se agraveaz cu vrsta

Infecie supraadugat cu afectare alveolar pulmonar secundar (atelectazii, condensri, abcese, fibroz)

- sindrom obstructiv electiv al bronhiilor distale - bronhopneumopatie obstructiv cu evoluie lent progresiv

MANIFESTRILE RESPIRATORII DIN FIBROZA CHISTIC

Cerc vicios staz - infecie staz Evoluie spre insuficien respiratorie cronic (IRC) cu puseuri de acutizare, agravat de selecionarea germenilor rezisteni Stafilococ auriu Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae IRC distrofie toracic (cifoz dorsal , torace n caren) hipocratism digital insuficien cardiac global/cord pulmonar acut alterarea testelor funcionale respiratorii (diminuarea progresiv a fluxului expirator forat = FEF i diminuarea CV) hipergamaglobulinemie consecutiv nivelului nalt al anticorpilor anti-pseudomonas (reacii inflamatorii locale secundare formrii de complexe imune) corelat cu deteriorarea funciei pulmonare

MANIFESTRILE RESPIRATORII DIN FIBROZA CHISTIC

Radiografia cardiopulmonar Modificri nespecifice, dar evocatoare Semne de afectare difuz bronic alveolar tulburri de ventilaie (emfizem, atelectazii) Broniectazii Complicaii sinopulmonare Tulburri de ventilaie (pneumotorax, pneumomediastin) Hemoptizie Abcese pulmonare Stafilococie pleuropulmonar sau alte pneumonii ORL - polipoza nazal - sinuzita cronic - surditate de transmisie

MANIFESTRILE DIGESTIVE DIN FIBROZA CHISTIC

Homozigoii F 508 = insuficien sever a pancreasului exocrin Prevalena insuficienei pancreasului exocrin crete cu vrsta

60% la nou nscui; 80% la copiii mici de 2-3 ani; 90% la copiii mari

Episoade recurente de pancreatit pancreatit cronic Ileus meconial cea mai precoce manifestare digestiv obstrucia ileonului distal absena eliminrii meconiului n primele 48 72 ore de via extrauterin vrsturi bilioase, distensie abdominal radiologic nivele hidroaerice, absena pneumatizrii colonului

MANIFESTRILE DIGESTIVE DIN FIBROZA CHISTIC

Sindrom de malabsorbie 9 din 10 cazuri Maldigestie secundar insuficienei pancreasului exocrin (deficit de amilaz, lipaz, tripsinogen) Diaree cronic cu steatoree Hipotrofie: iniial ponderal statural Semne de carene secundare: Proteic: edeme hipoproteice, hipoproteinemie Lipidic: steatoree, malnutriie, litiaz biliar Acizi grai eseniali: trombocitopenie, dermatit seboreic, cicatrizarea dificil a plgilor Vitamine liposolubile: vitamina A - HIC benign - Hemeralopie nocturn - Xeroftalmie Vitamina D - rahitism - osteomalacie Vitamina K sindrom hemoragic Vitamina E - hemoliz, ataxie - Neuropatie periferic

MANIFESTRILE DIGESTIVE DIN FIBROZA CHISTIC

Manifestri hepatobiliare Icter colestatic neonatal (sindrom de bil groas) Ciroz biliar focal (specific FC 10 -15% din cazuri) Fibroz hepatic focal Litiaz biliar Atrofie colecistic (microvezicul biliar) Litiaz salivar Reflux gastroesofagian frecvent Sindrom de obstrucie intestinal distal debut mai frecvent la copiii mari poate complica o constipaie Colonopatie fibrozant strictura colonului ascendent etiologie? Substituie excesiv cu enzime pancreatice (maxim 10.000 UI/Kg/zi) dureri abdominale progresive, vrsturi bilioase, oprirea tranzitului necesit administrare oral/clism de N-acetilcistein Prolapsul rectal recurent (22% dintre copiii mici cu FC) inciden maxim ntre 6 luni 3 ani poate constitui prima form clinic de manifestare impune screening pentr FC

ALTE MANIFESTRI CLINICE DIN FIBROZA CHISTIC

Azoospermie (infertilitate masculin) Cord pulmonar cronic, cardiomiopatie dilatativ Eritem nodos sau vasculit

Osteoartropatie hipertrofic pulmonar

Amiloidoz renal i tiroidian SDA hipoton Calcificri intrabronice/pancreatice Parotidit

FIBROZA CHISTIC - DIAGNOSTIC POZITIV

Datele anamnesticoclinice caracteristice testul sudorii = eliminri crescute de Na i Cl > 60 80 mEq/l Indicaii Tuse cronic Wheezing recurent Hipotrofie staturoponderal Diaree cronic cu steatoree Sindrom hemoragic Icter colestatic neonatal Ciroz hepatic la copil/adolescent Edeme hipoproteice Polipoz nazal Soc caloric Prolaps rectal Antecedente familiale pozitive pentru FC Aspermie

FIBROZA CHISTIC - DIAGNOSTIC POZITIV

Rezultate fals pozitive Hipotiroidism, deficit de G6PD Deshidratare acut Insuficien cardiac Glicogenoze, diabet insipid Malnutriie sever Insuficien suprarenal, etc

Se recomand dup vrsta de 3 6 sptmni (greutate > 3000 grame)

DIAGNOSTIC POZITIV

Screening neonatal prin dozarea radioimun a tripsinogenului seric (de origine exclusiv pancreatic) Nivel sczut n insuficiena pancreatic Nivel crescut n distrucia pancreatic, inclusic n FC N= 45 micrograme/ml, P 80 micrograme/ml Diagnostic antenatal/postnatal Analiza ADN-ului fetal (n vilozitile coriale) Genotipul bolnavilor cu FC prognostic corelare cu fenotipul Dozarea elastazei -1 n materiile fecale = factor predictiv al funciei pancreatice Insuficiena pancreatic = elastaza fecal n materiile fecale (test ELISA) < 200 micrograme/g materii fecale Proba de digestie Globule de grsime n scaun Steatoree >3 5 grame/zi grsimi n scaun Chimotripsina fecal Radiografie cardiopulmonar, ECG, ecocardiografie Teste de explorare funcional respiratorie, etc

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICE

1)

Insuficiena pancresului exocrin

Regim igienodietetic aport caloric 130 140 Kcal/Kg/zi Diet hiperproteic, cu administrare de trigliceride cu lan mediu (Cystilac, Humana MCT, Monogen) Terapie de substituie a enzimelor pancreatice (Kreon)
-

2000 4000 lipaz u/120 ml lapte sau 500 700 UI/Kgc/masa 1000 2500 u lipaz/Kgc/mas > 4 ani Maxim 10.000 u lipaz/Kgc/zi

Antisecretoare gastrice Suplimente cu vitamine i minerale

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICE

2)

Tratamentul afectrii pulmonare Obiective

A.

B.
A.

Meninerea permeabilitii arborelui traheobronic Prevenirea i tratamentul suprainfeciei

a. Fluidificarea secreiilor bronice - nebulizatoare (particule ultrasonice < 5 microni) - SF + propilenglicocol 10% - edine bicotidiene de 1 2 ore - naintea drenajului postural i a kineziterapiei b. Fizioterapia toracic - drenaj postural - tapotament toracic - tuse provocat/asistat - gimnastic toracic, etc c. Aspiraie bronic d. Mucolitice - per os/nebulizare - N acetil cistein

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICE

B.

Prevenirea i tratamentul suprainfeciei Antibioterpie intit 2 moduri de administrare la nevoie terapie de ntreinere

Cure intensive de 2 sptmni x 3-4/an Cu tobramicin (20 30 mg/kg/zi) + piperacilin/ceftazidim/imipenem/azeotram Pentru reducerea ncrcturii bacteriene (tratament periodic) Aerosoli cu Colistin +/- ciprofloxacin per os

TRATAMENT

Tratament antiinflamator
-

Steroidian - episoade acute de bronhoobstrucie la sugari/copii

mici - n aspergiloza pulmonar - variant de ntreinere 1 mg/kg n regim alternativ x 4 ani - eficient cnd se administreaz naintea instalrii leziunilor pulmonare ireversibile

Nesteroidian (Ibuprofen x 2/zi timp de 4 ani)

Alte metode terapeutice

Tratament cu antiproteaze inhibitori fiziologici ai elestazei eliberate de granulocitel distruse din sput, administrare n aerosoli

Terapie genic (copie de ADN normal, corespunztor secvenei care codific CFTR, administrat n aerosoli, folosind adenovirusurile drept vectori) Terapie cu DNA-aza uman recombinat = PULMOZYME DNA-az uman care are rolul de a degrada cantitatea crescut de ADN eliberat de neutrofile i care formeaz geluri vscoase n sput, afectnd cleareance-ul mucociliar

BOALA CELIAC (ENTEROPATIA GLUTENIC)

Afeciune sistemic, autoimun, multifactorial determinat de hipersensibilitatea permanent fa de glutenul din gru i prolaminele echivalente din orz i secar +/- ovz predispoziie ereditar (> 95% HLA-DQ2; HLA-DQ8) Subieci
asimptomatici
simptomatici

Manifestri gastrointestinale (tipice) Manifestri extraintestinale (atipice)

Rspuns imun anormal fa de gluten

enteropatie autoimun = consecina atrofiei vilozitare pariale/totale

BOALA CELIAC (ENTEROPATIA GLUTENIC)

Boal autoimun unic (mediat predominant celular: Th1) Factorii declanatori glutenul/prolaminele echivalente +/- infecii virale (adenovirus 12, rotavirus) Autoantigenul transglutaminaza tisular (deamidarea peptidelor)
Glutenul = glutenin + gliadine (solubile n alcool) fraciunea proteic din gru Atrofie vilozitar parial/total lent reversibil dup excluderea glutenului Prevalen subapreciat (forme asimptomatice nediagnosticate) 1/300 1/80 afectare predominant feminin agregare familial transmitere poligenic, multifactorial

TABLOU CLINIC - VARIABIL

I.

Semne i simptome tipice= gastrointestinale (forme clasice)

diaree cronic/recurent cu steatoree distensie abdominal anorexie stagnare/scdere ponderal/eecul creterii constipaie cronic dureri abdominale vrsturi

Debut - brusc = rar criz celiac: BDA + SDA - insidios >6-8 luni-2 ani (dup introducerea finoaselor)

FORMA CLASIC CU DEBUT < 2 ANI

Simptomatologie predominant gastrointestinal sd celiac = Triada - diaree cronic cu steatoree - malnutriie (emaciere muscular) + - distensie abdominal semnificativ Alte manifestri:

anorexie cvasiconstant, precede diareea vrsturi frecvente alterearea strii generale apatie, instabilitate (tulburri de comportament) edeme hipoproteice (10-30% cazuri) modificri ale fanerelor (uscate, friabile) sd hemoragic (5-10% cazuri) sd de pseudoobstrucie intestinal rahitism, tetanie hipocalcemic

TABLOU CLINIC - VARIABIL

II.

Semne i simptome extraintestinale (forme atipice)

forme clinice fruste, paucisimptomatice debut insidios la vrst mare actual= mai frecvente dect formele clasice (debut < 2 ani) asociaz manifestri digestive minore (anorexie, dureri abdominale cronice, tulburri alternative + de tranzit intestinal) cu manifestari extradigestive retard statural/ponderal izolat anemie feripriv neexplicat, refractar la tratament tulburri endocrine (pubertate ntrziat, amenoree) dermatit herpetiform anomalii dentare (hipoplazia smalului dentar 30%) stomatit aftoas recurent, alopecie

TABLOU CLINIC - VARIABIL

osteoporoz (dureri osoase/fracturi) artrite/artropatii periferice hepatit criptogenic/citoliz hepatic nejustificat sindrom hemoragic izolat oboseal cronic, migrene, depresie, anxietate tulburri neurologice (atrofie cerebeloas, epilepsie parial, calcificri parietooccipitale bilaterale, neuropatie periferic)

III.

Anomalii genetice/autoimune cu risc crescut de BC prezente la pacienii asimptomatici (copii/aduli) fr manifestri digestive diabet zaharat insulinodependent (I) sindromul Down

TABLOU CLINIC - VARIABIL

sindromul Williams (stenoz Ao supravalvular, retard mental + creterii, facies particular) sindromul Turner (displazie gonadic, cariotip XO) tiroidita/trombocitopenia autoimun deficitul selectiv de Ig A hepatita autoimun dermatita herpetiform nefropatia cu Ig A rudele de gradul I cu boal celiac

Aceste manifestri clinice sugestive pentru formele silenioase de boal celiac

FORME CLINICE BOALA CELIAC

I.

SIMPTOMATICE (tipice/atipice)
1.

Clasice - debut tipic la vrst mic - manifestri clinice predominant digestive - modificri histologice evocatoare + - teste serologice + HLA compatibile BC Mono/paucisimptomatice (atipice) debut tardiv: copii mari/adult manifestri digestive minore manifestri extraintestinale=dominante modificri histologice evocatoare prezente teste serologice si HLA compatibile BC

2.

FORME CLINICE BOALA CELIAC

II. SILENIOASE - fr manifestri digestive - boli genetice/autoimune cu risc crescut de boal celiac - istoric familial de boal celiac - modificri histologice evocatoare prezente - teste serologice si HLA compatibile BC LATENTE - HLA compatibil - fr modificri histologice intestinale - pacient care a prezentat la un moment dat enteropatie gluten-dependent - simptome i serologie = variabile (+/-) POTENIALE - serologie si HLA compatibile cu BC - fr modificri histologice intestinale - pot dezvolta de-a lungul vieii enteropatie gluten senzitiv

III.

IV.

BOALA CELIAC - DIAGNOSTIC

Stigamtele biochimice ale malabsorbiei

Anemie hipocrom microcitar hiposideremic/macrocitar Hipoproteinemie, hipocolesterolemie Prelungirea T Quick (malabsorbia vitaminei k) Hipocalcemie, hipofosfatemie, fosfataza alcalin Steatoree (> 4-5 g/24 ore) Acizi grai crescui n scaun (prob de digestie) Scderea absorbiei D-xylozei (N > 20-25 mg/dl)

Anomalii imunologice

Anticorpi antitransglutaminaz tisular Ig A i Ig G

BOALA CELIAC - DIAGNOSTIC

anticorpi antiendomisiali (EMA) anticorpi anti peptide gliadinice deamidate (DPG-ABA) care permit detectarea bolii celiace inclusiv n formele fr atrofie vilozitar (Marsh I i II) Clasic - anticorpi antigliadin, antireticulin
- sensibilitate sczut, monitorizarea compliantei terapeutice

Biopsie intestinal clasic indispensabil pentru diagnnostic

- Atrofie - vilozitar hipertrofic

- evoluie secvenial, neobligatorie = 3 stadii (MARSH) I infiltrat limfocitar intraepitelial II= I + hiperplazia criptelor III= II + atrofie vilozitar parial/total (IIIa, IIIb, IIIC), leziuni epiteliale

BOALA CELIAC - DIAGNOSTIC

Criteriile clasice (ESPGHAN 1970) 3 biopsii obligatorii

I suspiciune clinic + teste serologice pozitive = confirmare histologic II= la un an dup excluderea glutenului (remiterea leziunilor) III= dup testul de ncrcare cu gluten (reapariia leziunilor) Criterii revizuite (ESPGHAN 1990) 1 singur biopsie (dg)
Simptomele tipice/atipice

Dac

sugestive Testele screening

bolnavii cu rspuns clinic echivoc la diet bolnavii asimptomatici pentru excluderea altor cauze de atrofie vilozitar diagnostic incert iniial

Biopsia de control necesar numai la:

-

Provocarea gluten recomandat numai

-

CRITERIILE ESPGHAN - 2012

Adaptate formei clinice: simptomatic/asimptomatic

pacieni simptomatici biopsia poate fi omis pentru atc antitransglutaminaz tisular > 10 x N confirmarea diagnosticului atc antiendomisiali pozitivi si testare HLA atenie la rezultatele fals negative anti-TTG-IgA (deficitul de IgA, dieta hipoglutenic, enteropatia exudativ, vrsta < 2 ani, terapia imunosupresoare) pacieni asimptomatici cu risc crescut de BC biopsia este obligatorie investigarea iniial testare HLA (sau n absena acesteia cu ex. serologice) teste serologice repetate la 3-6 luni

BOALA CELIAC - DIAGNOSTIC

Alte cauze de atrofie vilozitar:

malnutriia sever enteropatia infecioas Giardia enteropatia alergic alergia la proteinele LV/soia gastroenterita eozinofilic enteropatia autoimun sd. imunodeficien (SIDA, deficitul de IgA) sd. postenteritic intolerana tranzitorie la gluten sprue tropical limfom sd. Zollinger - Ellison

TRATAMENTUL ENTEROPATIEI GLUTENICE

Excluderea prelungit a glutenului (gru, orz, secar)

Cantitatea maxim admis de gluten 50 mg/zi Se permit cantitai moderate de ovz Inlocuirea glutenului cu orez, porumb, cartofi/legume Sunt permise: carnea, lactatele + derivai (ateni la cele comerciale) Atenie la servirea mesei la restaurant! Monitorizarea complianei anticorpi anti-TTG = periodic Nerespectarea regimului riscul dezvoltrii tardive a malignitilor Supliment: vit D i Ca, Fe, ac folic, Zn, vit A, E, K Profilactic: evitarea introducerii precoce (< 3 l)/tardive (> 7 l) alimentaie natural pe parcursul introducerii glutenului evitarea infeciilor declanatoare (rotavirus)

pine, paste finoase, produse de patiserie/cofetrie mezeluri, conserve, semipreparate, dulciuri colorani (proteine vegetale hidrolizate), mal conservani (gum vegetal), arome (amidon)

MALABSORBIA CU SCAUNE APOASE

A.

MALABSORBIA HIDROCARBONATELOR
1.

Deficit de dizaharidaze

primar

Total Parial

2.

secundar Malabsorbia selectiv a glucozei i galactozei

1.

Dizaharidele enzime situate la nivelul marginii n perie enterocitare

Hidroliza oligo/dizaharidelor monozaharide absorbabile (digestie parietal) lactaza Lactoz glucoz + galactoz
izomaltaz

Sucroz-maltoz sucraza

glucoz + fructoz 2 x glucoz Diagnostic sugerat de relaia cauzal dintre ingerarea dizaharidului (lactate, zahr, cartofi) i manifestrile paroxistice consecutive

MALABSORBIA CU SCAUNE APOASE PRIN DEFICIT DIZAHARIDIC

Manifestri clinice precoce postingestie

dureri abdominale colicative borborisme scaune apoase, explozive, neformate, acide = diaree osmotic

Manifestri clinice cu debut semitardiv (deficite pariale)

Sd ileo-pelvin = tensiune/durere n hipogastru + fosa iliac stng debut la 3-4 ore postingestie Sd. de intestin iritabil

MALABSORBIA PRIN DEFICIT DE LACTAZ

Deficit congenital (intoleran congenital la lactoz) cu debut precoce deficit parial/total cu debut tardiv (hipolactazia primar) dobndit (secundar)

Intolerana congenital la lactoz cu debut precoce transmitere AR debut precoce n primele zile de via corelat cu creterea progresiv a laptelui, indiferent de tipul alimentaiei (naturale/artificiale) vrsturi, anorexie, sete, distensie abdominal diaree apoas, SDA, malnutriie, eritem fesier

INTOLERANA EREDITAR LA LACTOZ CU DEBUT PRECOCE

pH acid al scaunului < 4,5 Acid lactic > 200 mg/100 g materii fecale Anomalii radiologice gastrointestinale Aspect histologic normal al mucoasei jejunale Tolerana la lactoz (2 g/Kg glicemie 0, 30 min, 60 min)

accentuarea diareei + curb glicemic plat

Confirmare histo-enzimatic = absena/deficitul lactazei Tratament - PEV de RHE - suprimarea laptelui din alimentaie formule dietetice delactozate/parial hidrolizate proteice - carne mixat + supa morcovi+ glc

INTOLERANA EREDITAR LA LACTOZ CU DEBUT TARDIV

Diminuarea sintezei enzimatice (transmitere AR), pn la nivelul de 5-10% fa de nivelul neonatal Debut: 1-4 ani/> 5 ani (funcie de nivelul consumului) Dureri abdominale recurente, borborisme, flatulen Scaune apoase postingestia laptelui Examen fizic normal Mucoas jejunal aspect histologic normal Tratament reducerea cantitii de lapte (< 250 ml lapte/nlocuitori/zi)

INTOLERANA SECUNDAR LA LACTOZ

Deficit enzimatic indus de leziunile intestinale Spectru larg de afeciuni declanatoare:

Enteropatia glutenic, MPC Gastroenterita acut sever (viral/bacterian) Infeciile parazitare (Giardia) Boala Crohn Antibioterapia excesiv Sindromul de intestin scurt, etc

Clinic tablou similar intoleranei ereditare Histopatologic leziuni mucoase variabile n funcie de substrat Tratament excluderea lactozei + boal subjacent

DEFICITUL EREDITAR DE SUCRAZIZOMALTAZ

Deficit de sucraz (activitate absent) izomaltaz (activitate ) Transmitere AR Debut - dup introducerea zaharului/amidonului (cartofi) n alimentaie - de la natere n alimentaia artificial - dup diversificare n alimentaia natural Lactoz lactaza glucoz + galactoz sucraza Sucroz glucoz + fructoz Maltoz izomaltaz 2 x glucoz Clinic malabsorbie cu scaune apoase cu debut corelat cu administrarea de zahr/amidon Paraclinic test de toleran la lactoz = N test de toleran la sucroz = P mucoas jejunal (biopsie) = N, activitate enzimatic Tratament: regim de excludere zahr, fructe cu zahr, finoase > 8 l 1 an.

MALABSORBIA SELECTIV A GLUCOZEI I GALACTOZEI

Tulburri ereditare (AR) ale transportului activ de glucoz din lumen enterocit pasiv de galactoz Deficitul proteinei care transport glucoza + Na Debut precoce diaree apoas, acid (alimentaie oral + artificial) SDA sever + acidoz metabolic malnutriie , deces Tratament: excluderea HC care elibereaz glucoz + galactoz (mixturi de fin de soia, hidrolizate de cazein)

INTOLERANA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC/SOIA

Sensibilizare la o protein specific LV ( lactoglobulina cazeina alfalactoglobulina seroglobulina serumalbumina bovin) Caracterizat prin manifestri - gastrointestinale - sistemice Sex , transmitere AD, teren atopic Alergia la proteinele laptelui de vac -fiziopatologie: mecanism de tip I mediat Ig E : responsabil de manifestrile imediate Digestive: vrsturi, diaree apoas, colici abdominale Extradigestive:
1.

2. 3.

Cutaneomucoase: urticarie dermatit herpetiform edem Quincke eczem Respiratorii: crize de bronhospasm rinit alergic Generale: oc anafilactic (paloare, cianoz, TA, hipotonie)

INTOLERANA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC/SOIA

Mecanism mediat de CIC tip III + fixare C3 cel mai frecvent Ig G/M +, C explic leziunile mucoasei intestinale (atrofie grade variabile): CIC formate n condiiile excesului antigenic fixare de complement proces inflamator local Manifestrile clinice - apar la 6-8 ore de la ingestie - dureaza zile sptmni - diaree apoas + striuri sanguinolente anemie hipocrom - SDA, malnutriie, edeme hipoproteice, enteropatie exudativ

INTOLERANA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC/SOIA

Mecanism mediat de limfocitele T (citotoxic) manifestri clinice tardive > 1-10 zile de la ingestie TTL + n prezena lactoglobulinei particip la generarea leziunilor mucoasei intestinale = ATROFIE VILOZITAR

Diagnosticul pozitiv: Simptomele apar dup introducerea LV Supraacut = oc anafilactic Acut = cteva ore Lent = cteva zile Analiza scaunului pH acid < 4,5 substane reductoare > 200 mg/100g anticorpi precipitani (RAST Ig E specifice) sngerri oculte (Adler)

INTOLERANA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC/SOIA

Testul de toleran la lactoz negativ Biopsie intestinal: atrofie vilozitar + hiperplazia criptelor + infiltrat inflamator prob terapeutic reversibilitate care apare dup 2 l 6 l dup regim de excludere Ig E (la nivel intestinal n plasmocite) Ig A TTL i testare cutanat = puin utilizate Regim de excludere x 1-2 ani 5-6 ani