474

CAPITOLUL

15 TOXICOLOGIE
Intoxicaiile acute ale copilului reprezint o problem de o deosebit importan pentru practica pediatric, att din cauza frecvenei mari a acestora, ct i a gravitii lor. Intoxicaiile acute responsabile de un numr important de decese la vrsta pedriatic, reprezint una dintre marile urgene medicale la copil. O treime din intoxicaiile acute cu sfrit letal apar la copil, iar dintre acestea aproximativ 4/ la copiii !ntre "# ani. $e estimeaz c intoxicaiile neletale ar fi de "%%# " % ori mai frecvente. &a'oritatea statisticilor evideniaz c (%#( ) dintre intoxicaiile acute ale copiilor apar sub vrsta de ani, vrful de inciden fiind !ntre un an i 'umtate i * ani. Intoxicaiile copilului sub vrsta de un an sunt produse !n marea ma'oritate a cazurilor de medicamente, prin supradoza' sau folosirea necorespunztoare a acestora, !n timp ce la copilul mic i precolar, spiritul +explorator,+, curiozitatea !l fac s ingere medicamentele aflate !n +farmacia familiei+, diferite substane de uz caznic, cosmetice, dezinfectante i alte substane accesibile. Intoxicaiile copilului sub vrsta de ani sunt rezultatul ingestiei accidentale. -a adolesceni !ncercrile de suicid trec pe primul plan, de obicei !n familii dezorganizate, cu climat de insecuritate, situaii !n care actul de intoxicaie voluntar este adesea repetat. $ub vrsta de ani, intoxicaiile sunt mai frecvente la biei. .intre intoxicaiile medicamentoase /prin ingestie0, cele mai des !ntlnite sunt cele cu aspirin, paracetamol, barbiturice, antidepresive, anti1iper#tensive, analgezice, tranc1ilizante, vitamine i formule medicamentoase care conin fier. 2desea suntem confruntai cu ingestii polimedicamentoase, sau ingestia unor medicamente, !n compoziia crora se afl mai multe substane dintre cele menionate. $ubstanele de uz gospodresc !ntlnite cel mai frecvent !n etiologia intoxicaiilor acute ale copilului3 spunul, detergenii, produsele de curat i de albit rufele, leia i alte substane alcaline corozive, lacuri, vopsele, produse petroliere /gaz, benzin, petrosin .a.0, insecticide i pesticide organofosforate i organoclorurate, produse de cosmetic.

4recvena i etiologia intoxicaiilor acute este diferit !ntre mediul rural i urban. 2stfel, !n mediul urban sunt mai frecvente intoxicaiile cu medicamente, spra5#uri, produse cosmetice, detergeni, !n timp ce !n mediul rural mai frecvente cele cu insecto#fungicide, gaz, leie, plante. $#a constatat c nu exist variaii semnificative de la an la an !n ce privete etiologia intoxicaiilor, precum i faptul c intoxicaiile cu medicamente, produse petroliere i pesticide nu prezint variaii sezoniere. $e consider, pe bun dreptate, c intoxicaia acut a copilului este o +boal+ a familiei, ma'oritatea autorilor !ncadrnd#o !n sindromul, foarte cuprinztor, de +copil negli'at+ (Negiect andAbuse of Children). 2ceasta scoate cu pregnan !n eviden responsa# bilitatea ma'or care revine adulilor, !n primul rnd familiei, dar nu numai acesteia, !n prevenirea intoxicaiilor copilului. 6rin toxic se !nelege orice substan sau compus c1imic exogen care, ptruns !n organism pe diferite ci, provoac alterri funcionale i structurale la nivel celular, care se exprim pe plan clinic printr#o stare patologic. 7oiunea de substan toxic include i relaia dintre toxic i organismul cu care aceasta a venit !n contact, rspunsul /reacia0 organismului fa de aciunea toxicului. 8oxicitatea se manifest prin alterri metabolice,

1istoc1imice, morfopatologice i clinice strns legate de mecanismul patogenic prin care a acionat toxicul. 8oxicitatea unei substane este determinat de o mulime de factori3 proprietile fizice i c1imice, doza, concentraia, calea i viteza de ptrundere, vrsta, greutatea corporal etc. .oza este factorul cel mai important care determin toxicitate unei substane. !n cazul ingestiei de substane toxice trebuie fcut distincia !ntre doza ingerat i doza absorbit, respectiv cantitatea de toxic ptruns !n snge, lic1idul interstiial i celule. Intoxicaia copilului difer de cea a adultului din * puncte de vedere i anume3 # caracterul ei, cel mai adesea, accidental9 # descoperirea /depistarea0 precoce9 Toxicologie 475
# toxicitatea uneia i aceleiai substane este mai mare la copil. 2cest ultim punct necesit !ns meniunea c !n general copilul rspunde favorabil la tratament, !n proporie mai mare dect adultul, datorit organismului lipsit de tare, ceea ce face ca mortalitatea prin intoxicaii la copil s fie mai mic dect a adultului /aproximativ ", ) din totalul copiilor intoxicai0. :lementul cel mai important de prognostic favorabil !n intoxicaiile acute ale copilului const !n depistarea precoce, de care trebuie +s profitm i s nu pierdem momente preioase !n gesturi inutile+ /-anza0. ;onduita !n faa unei intoxicaii acute este guvernat de dou +reguli de aur+3 Prima regul: orice suspiciune de intoxicaie trebuie considerat ca intoxicaie adevrat i s se acioneze fr ezitare !n consecin. :vacuarea inutil a coninutului gastric, orict de neplcut ar fi pentru copil i familie, nu reprezint nimic !n comparaie cu riscul vital, care poate decurge dintr#o intoxicaie real9 A doua regul este de a ctiga timp9 fiecare minut pierdut reprezint o cantitate !n plus de toxic absorbit, mai ales pe cale digestiv /dar i cutaneo#mucoas0.

DIAGNOSTICUL INTOXICAIILOR
6rimul contact cu bolnavul intoxicat are loc de obicei !n camera de gard sau cabinetul de consultaii din dispensare sau policlinic. a0 Informaiile iniiale, nume, vrst, greutate, adres, numr de telefon, eseniale, ultimele dou pentru posibilitatea stabilirii legturii ulterioare cu familia !n vederea eventualei depistri a substanei toxice !n cauz9 b0 Istoricul trebuie s includ identificarea produsului ingerat. !n general, prinii aduc medicamentul sau substana incriminat, flaconul sau ambala'ul medicamentului, resturi de medicamente sau substane. 2cestea sunt de mare a'utor pentru identificarea toxicului. :ste de asemenea util s se obin informaii despre medicamentele pstrate !n cas, locul unde sunt inute de obicei, dac lipsesc dintre acestea i aproximativ !n ce cantitate9 este adesea util s cerem prinilor s reverifice coninutul i ordinea medicamentelor din +farmacia+ lor. 8rebuie investigat cum i#a folosit copilul timpul, ct mai precis posibil, dac a existat vreun moment !n care a fost nesupraveg1eat. 2ceste investigaii trebuie fcute totdeauna cu tact i trebuie avut !n vedere c nu totdeauna rspunsul corect poate fi obinut la primul interogatoriu. 8rebuie investigat cantitatea de toxic ingerat i timpul scurs de la ingestie pn la sosirea !n camera de gard. 6entru a putea aprecia cantitatea ingerat se face meniunea c o singur !ng1iitur la un copil de * ani reprezint aproximativ ml, la "% ani, "% ml i la adolescent " ml. 6entru iniierea tratamentului trebuie luat !n considerare cantitatea cea mai mare estimat. ;antitatea ingerat trebuie raportat totdeauna la greutatea bolnavului. Istoricul trebuie s.ofere date privind primele semne i simptome i evoluia lor, pn !n momentul prezentrii la camera de gard, manevrele terapeutice i tratamentele aplicate la domiciliu, !n alte uniti sanitare i pe timpul transportului.

c0 E amenul clinic. -a prezentarea bolnavului intoxicat, examenul fizic trebuie concentrat asupra funciilor vitale3 aparat cardiovascular i respirator i asupra strii neurologice, funcii care vor fi monitorizate pe tot parcursul tratamentului i supraveg1erii. :xamenul clinic reprezint un moment important i adesea esenial pentru diagnosticul intoxicaiilor, deoarece poate fi identificat un sindrom toxic specific. 2ciunea unor toxice poate produce modificri clinice caracteristice. 2stfel, se descriu convulsiile determinate de intoxicaii cu stimulente ale $7;, stricnina, amfetamine. ;oma !nsoete intoxicaiile cu deprimante ale $7;, alcool, cloral1idrat, barbiturice, opiacee, anestezice .a. .ilatarea pupilara sugereaz intoxicaia cu atropin, belladonna, efedrina. 6upile punctiforme apar !n intoxicaia cu opiacee, nicotin, substane cu efect muscarinic, fizostigmin. $ubstanele caustice /acide sau alcaline0 provoac leziuni ulcerate ale mucoasei bucale, buzelor i pielii. ;oloraia cianotic intens a tegumentelor i mucoaselor /care nu se amelioreaz prin oxigenoterapie0, !nsoit de dispnee, apare !n intoxicaia cu substane met1emoglobinizante. &irosul particular al respiraiei /1alena0 este determinat de unele toxice, astfel3 1alena de alcool /alcool, fenoli, cloral1idrat0, 1alena de aceton /alcool, aceton, lacuri, tiner, vopsele0, 1alena de usturoi /fosfor, arsenic0, 1alena de migdale /cianuri0, 1alena de gaz /produse petroliere0. $alivaia abundent i 1ipersecreie bronic cu inundarea cilor respiratorii sunt produse de insecticide organo#fosforice # efecte muscarinice, !n timp ce uscciunea mucoasei bucale este efectul intoxicaiei cu atropin i derivai ai acesteia i substane anti1istaminice. <ipoventilaia este determinat de intoxicaia cu substane deprimante ale $7;, !n timp ce 1iperventi#laia este produs de intoxicaia salicilic, nicotinic, cu oxid de carbon .a. 2desea ne aflm !n faa unui bolnav !n com fr o cauz evident, fr noiune de intoxicaie /uneori

476 Esenialul n PEDIATRIE Tabel 15-1. Cheie pentru diagnostic n intoxicaia cu substan necunoscut: modificri ale unor funcii vitale A. TULBURRI ALE RITMULUI CARDIAC (aritmii) 2nticolinergice .igital i derivai 2ntidepresoare triciclice 4enotiazine 4izostigmina $uccinilcolina 6ropranolol &onoxid de carbon ;loral1idrat $impaticomemetice

=. CIANOZA /secundar met1emglobinemiei09 nu rspunde la oxigen 7itrai 7itrii $ulfamide 4enacetina 2nestezice locale C. PRESIUNE ARTERIALA Cresc t! Sc!" t! $impatomimetice ;ianur 2mfetamine 7arcotice

2nticolinergice

$edaive i 1ipnotice /vezi droguri care produc coma0

D. TULBURRI ALE #REC$EN%EI CARDIACE Cresc t! Sc!" t! 2lcool 2nticolinergice $impaticomimetice 2mfetamine 8eofilina ;ofeina .igital i derivai 7arcotice $edative i 1ipnotice =arbiturice

E. TULBURRI ALE #REC$EN%EI RESPIRA%IEI Cresc t! Sc!" t! 2mfetamine 2nticolinergice <idrocarburi $ecundar acidozei metabolice $ecundar edemului pulmonar necardiogen &onoxid de carbon $alicilai 7arcotice $alicilai $edative i 1ipnotice Organofosforice 7arcotice $edative i 1ipnotice =arbiturice Organofosforice 2lcooli /etilic, metilic, isopropilic0

#. TEMPERATURA Cresc t! Sc!" t! 2nticolinergice 2tropin 4enotiazine 2nti1istaminice 2ntidepresive triciclice $alicilai 2mfetamine &. PUPILE :tanol $edative i 1ipnotice =arbiturice &onoxid de carbon 4enotiazine 2ntidepresive triciclice

P 'cti()rme 7arcotice =arbiturice /stadiu tardiv0 ;olinergice Organofosforate

Di*atate 2nticolergice 2nti1istaminice =arbiturice 2lcool $impaticomimetice 2mfetamine :fedrina

+. TULBURRI DE COMPORTAMENT De.resie/ ,a* ci'a0ii .ara')i1e/ Psi,)"! t)-ic! *a2i*itate em)0i)'a*! <alucinogene $impatomimetice $imptatomimetice 2nticolinergice
Toxicologie 477

+a* ci'a0ii/ 1e*ir/ a'-ietate 2nticolinergice <alucinogene

I. COMA 3I MANI#ESTRILE ASOCIATE T)-ic C)'4 *sii/ mi)c*)'ii/ ,i.erre(*e-ie 2nticolinergice posibil 2mfetamine posibil =enzodiazepine =arbiturice ;arbemazapina posibil &onoxid de carbon 2lcool /etilic, isopropilic0 <aloperidol posibil 7arcotice 4enotiazine 4enitoin $edative i 1ipnotice $alicilai 2ntidepresive triciclice 5. TULBURRI ALE MOTRICITATII /micri involuntare, dezordonate0

+i.)re(*e-ie/ ,i.)te'si 'e

E1em . *m)'ar/ +i.)te'si 'e

posibil posibil posibil posibil

posibil posibil

posibil posibil posibil posibil posibil posibil

C)re)atet)"!/ 1is6i'e"ie )r)(acia*!/ ata-ie/ 'ista7m s 4enitoina

Si'1r)m extrapiramidal

Mi8c!ri c)re)atet)i1e 7istagmus 4enitoina ;arbamazepin 6rimidin &onoxid de carbon

2nticolinergice 2ntidepresive triciclice 4enotiazin <aloperidol

aceasta poate fi ascuns de familie sau alte persoane din diferite motive0. 7e putem gndi la etiologia toxic bazndu#ne pe o serie de argumente clinice i biologice. 2rgumente anamnestico#clinice3 # brutalitatea debutului comei la un copil !n plina stare de sntate, absena febrei sau oricrui alt semn de boal !n orele precedente9 # uneori debutul prin vrsturi sau convulsii, !naintea unui astfel de tablou clinic, c1iar dac cutm un traumatism cranian, trebuie s ne gndim la intoxicaie. :xamenul clinic poate oferi c1eia de diagnostic pentru o intoxicaie cu substan necunoscut, prin evidenierea unor modificri ale funciilor vitale i semne neurologice. d. E amene biologice complementare, care pot fi fcute imediat la patul bolnavului sau de laboratorul clinic curent, pot preciza unele toxice sau pot orienta ctre altele. 2stfel, virarea ctre culoarea roz#violet a 1rtiei +p1enistix+, introdus !n urin sau plasma bolnavului, orienteaz ctre intoxicaie salicilic /virarea culorii apare !n prezena ionului salicilat0. >eacia !n plasm are valoarea mai mare, deoarece ea poate fi negativ !n urin. O pictur de snge prelevat din pulpa degetului depus pe 1rtia +dextrostix+ indic !ntr#un minut valoarea aproxima# tiv a glicemiei. <ipoglicemia poate orienta ctre intoxicaia cu sulfamide 1ipoglicemiante, alcool etilic, alcool metilic. :fectuarea timpului de coagulare !n tub poate orienta, !n cazul unor valori crescute, ctre intoxicaia cu anticoagulante i unele raticide. !n intoxicaia cu toxice met1emglobinizante, sngele recoltat prin puncie venoas are coloraia brun#ciocolatie9 dac !n eprubeta cu snge 1eparinat facem s barboteze oxigen /introdus !n eprubeta printr#o sond subire0 sngele nu !i modific culoarea. !n ciuda acestor diverse metode, investigaia rmne fr rezultat !ntr#un numr de cazuri de suspiciune de intoxicaie. 478 Esenialul n PEDIATRIE
8rebuie prelevate snge, urin, lic1id gastric, care vor fi trimise la laboratorul de toxicologie. e0 !creening"ul to icologie. Orice medicament sau substan aduse de aparintori, suspectate a fi cauza intoxicaiei, trebuie trimise la laboratorul de toxicologie. $e trimit de asemenea, probe din lic1idul de spltura gastric, snge, urin. 2naliza toxicologic a sngelui trebuie s fie cantitativ pentru a stabili nivelul sanguin al unui anumit toxic. 2naliza toxicologic a urinii const !n determinri calitative, de o deosebit importan fiind identificarea toxinelor cu volum mare de distribuie, a celor cu !nalt lipsolubilitate sau durat lung de !n'umtire. 8otdeauna trebuie comunicat laboratorului de toxicologie ce substan toxic sau medicament este suspectat, durata de timp de la ingestie, precum i semnele i simptomele principale prezentate de bolnav.

.eoarece screening"u# toxicologic negativ nu exclude posibilitatea supradoza'ului unor medicamente, clinicianul trebuie informat pentru care droguri s#a fcut acest screening. 7umai laboratorul de toxicologie nu poate face singur diagnosticul intoxicaiei9 istoricul i examenul clinic al bolnavului sunt de departe mult mai importante. 6entru informarea rapid i eficient a medicului, !n camera de gard trebuie s se afle cri care trateaz intoxicaiile acute ale copilului, indexul cu produse farmaceutice folosite !n practica medical, lista cu numerele de telefon ale serviciului sau centrului specializat !n tratamentul intoxicaiilor i ale laboratorului de toxicologie.

TRATAMENTUL GENERAL AL INTOXICAIILOR LA COPIL

8ratamentul intoxicaiilor acute reprezint totdeauna o urgen. !n cazul ingestiei unor substane toxice, primele msuri terapeutice pot i trebuie s fie luate la domiciliu. ?nele ingestii accidentale pot fi tratate la domiciliu, dac substana sau cantitatea ingerata are toxicitate redus.

PREVENIREA ABSORBIEI TOXICULUI

!ndeprtarea toxicului, care nu a fost !nc absorbit !nainte de apariia simptomatologiei clinice, reprezint scopul primar al tratamentului.

In oxicaii !"in inges ie

E4ac area c)'0i' t * i 7astric Provocarea vrsturii. &ulte substane toxice sunt ele !nsele emetizante. .ac vrsturile nu apar spontan dup ingestia substanei toxice, ele trebuie provocate, deoarece inducerea vrsturii poate fi adesea salvatoare. 6rovocarea vrsturii pote fi aplicat la domiciliu, !nainte de sosirea medicului. &etoda cea mai simpl pentru provocarea vrsturii const !n stimularea repetat a fundului gtului /faringe posterior0 cu degetul sau cu un obiect neascuit /linguri, apstor de limb0. ;opilului i se d un pa1ar cu lapte sau ap cald. $timularea repetat a faringelui se va face cu gri' pentru a nu se provoca leziuni ale mucoasei. ;opilul, !n special sugarii i copiii mici, trebuie aezai !n poziie decliv cu capul mai 'os i spri'init pentru a reduce riscul aspirrii lic1idului de vrstur. 6rovocarea vrsturii poate fi realizat i pe cale medicamentoas, prin administrarea siropului de ipeca !n doz de "%#" ml la copii de "#"% ani i *% ml la copii peste "% ani. 2dministrarea siropului de ipeca trebuie urmat imediat de administrarea a "#@ pa1are de ap /soluia salin i laptele !ncetinesc evacuarea gastric0. 8rebuie evitat administrarea prealabil de crbune activat, care reduce eficiena siropului de ipeca. .ac vrstura nu apare !n @%#*% minute, doza se mai poate repeta o dat. !n "AB s#a realizat standardizarea acestui preparat, cu modificri !ntre raportul celor @ substane pe care le conine ipeca i anume cefalina /emetizanta0 i emetina /cardiotoxic0 !n favoarea primeia, pentru a spori eficiena, dar !n acelai timp i sigurana administrrii. 2utorii strini care folosesc curent aceast metod raporteaz eficiena ei /apariia vrsturii0 !n ( ) din cazuri cu o singur doz i !n AC) din cazuri cu dou doze. $e realizeaz astfel evacuarea a aproximativ 4%# %) din toxicul ingerat, dac siropul de ipeca este administrat !n primele C% minute de la ingestie. O alt metod medicamentoas de provocare a vrsturii const !n administrarea, prin in'ecie subcutat, a apomorfinei !n doz de " #@ mg /%,%B mg/ Dg/doz0. .eoarece drogul este puternic deprimant al centrului respirator, indicaia folosirii lui este foarte restrns9 unii autori sunt de prere c apomorf!na nu trebuie de fapt folosit niciodat att timp ct poate fi folosit un oricare alt emetizant, sau dac poate fi fcut, !n condiii de siguran, spltura gastric. ;ontraindicaiile provocrii vrsturii sunt urmtoarele3 # bolnavi obnubilai, !n com sau/i convulsii /risc crescut de aspirare09 Toxicologie I 47 # ingestie de substane caustice i 1idrocarburi volatile9 # intoxicaie prin ingestie de substane antiemeti#zante.

!$ltura gastric este o metod eficient de prevenire a absorbiei substanei toxice, !n special dac este fcut !n intervalul primelor 4 ore de la ingestia acesteia, dar c1iar i mai trziu, dac ne aflm !n una din urmtoarele situaii3 # !n momentul ingestiei toxicului, stomacul era plin9 # dac s#au administrat cantiti mari de lapte sau/ i derivai /smntn, frica0 sau medicamante +pansamente+ gastrice sau intestinale9 # dac au fost ingerate droguri care sunt reexcre#tate !n stomac sau lent absorbite, cum sunt compuii triciclici, metil#salicilatul, barbitu#ricele, digitalicele9 # clac au fost ingerate medicamente anticolinergi#ce care !ntrzie motilitatea i golirea stomacului. !n aceste cazuri este indicat spltura gastric c1iar la cteva ore dup ingestie sau spltura gastric repetat. :c1ipamentul necesar pentru spltura gastric este reprezentat de un tub de cauciuc sau plastic folosit pentru tuba'ul duodenal /pentru sugar poate fi util i un cateter uretral09 pentru copilul mare, tub de cauciuc cu diametrul %,(#",@B cm. 8rebuie folosit tubul cel mai larg pe care !l avem la dispoziie, prin care soluia de spltura gastric, curge liber i spltura se poate face rapid. &ai este necesar o sering pentru spltura gastric de @% sau % ml /preferabil de % ml0. -a sugar i copilul mic tubul se introduce pe cale oral. 8ubul trebuie introdus pe o lungime egal cu distana msurat de la baza piramidei nazale la vrful apendicelui xifoid /unii autori recomand msurarea distanei de la gur la ombilic0. $e marc1eaz aceast distan pe tubul de spltura cu o band adeziv /leucoplast0. $e introduce tubul de spltura !n ap cald sau 'eleu miscibil cu ap, pentru a facilita alunecarea prin faringe i esofag9 trebuie evitat folosirea uleiului ca lubrifiant. !nainte de spltura trebuie !nlturate din cavitatea bucal orice fel de corpuri strine /lucrri i aparate dentare etc0. &a'oritatea copiilor trebuie imobilizai /sigur sugarii i copiii mici0. .ac avem la dispoziie un anestezist, bolnavul poate fi uor anesteziat administrndu#i succinilcolin, iar spltura gastric se face dup ce se insera o sond endotra1eal cu manet gonflabil pentru prevenirea aspirm /la sugari aceasta nu este necesar0. !n ma'oritatea spitalelor i serviciilor de asisten ambulatorie aceast metod, dei ideal, nu poate fi practicat. In timpul splturii gastrice bolnavul trebuie aezat !n +poziie de securitate+3 decubit lateral stng, cu capul mai 'os dect picioarele, atrnnd peste marginea mesei de examinare i cu faa !n 'os. ;apul trebuie spri'init !n aceast poziie. 2ceast poziie este mai ales important dac bolnavul este obnubilat sau comatos, deoarece reduce la minimum riscul de aspiraie a coninutului gastric prin reflexul de vrstur provocat de introducerea tubului. Introducerea tubului trebuie fcut cu blndee, nu este necesar forarea. .ac bolnavul coopereaz trebuie s fac micri frecvente de deglutiie, ceea ce permite ca tubul s !nainteze uor i rapid. !n cursul acestei manevre poate apare ca accident introducerea tubului !n laringe, fapt care declaneaz criza de tuse violent !nsoit de dispnee i cianoz. &enionm c acestea pot lipsi la bolnavul !n com sau narcoz profund. !n cazul apariiei acestor manifestri tubul trebuie retras. .ac exist dubiu asupra corectitudinii introducerii tubului, se face proba prin introducerea captului liber al acestuia !ntr#un pa1ar cu ap9 apariia continu a bulelor de aer !n expir, indic plasarea !n tra1ee, !n timp ce aerul din stomac este de obicei evacuat !n "#@ ex1alaii. O alt metod de control const !n introducerea de aer cu seringa i ascultarea concomitent !n regiunea epigastric. In orice caz, !naintea introducerii soluiei de spltura, totdeauna se aspir. .up ce ne#am asigurat c tubul se afl !n stomac, se ataeaz seringa i se aspir coninutul gastric care trebuie trimis la laboratorul de toxicologie pentru identificarea toxicului. -ic1idul de spltura gastric folosit de obicei de ma'oritatea autorilor este soluia salin izoton diluat "/@ cu ap, soluie care este cea mai sigur, !n special pentru sugari i copiii mici, care au tolerana redus fa de soluii electrolitice /fac uor +intoxicaie+ cu ap sau sare0. ?n aport rapid de lic1id coninnd electrolii liberi !n concentraia de ) este suficient pentru apariia semnelor

cardinale ale intoxicaiei cu ap constnd !n convulsii tonice i clonice urmate de com9 acestea pot apare fr vreun prodrom. 8rebuie evitat in'ectarea dintr#o dat a unei cantiti mari de lic1id de spltura, pentru a nu favoriza trecerea toxicului !n poriunea superioar a intestinului. $e in'ecteaz o cantitate de " %# @%% ml lic1id o dat, care apoi se aspir9 se repet aceast manevr de "%#"@ ori, sau pn cnd lic1idul de retur este clar i limpede. $e folosete o cantitate de lic1id de minimum @ litri, pn la 4 litri. ?nii autori folosesc pentru spltura gastric soluia slab de bicarbonat de sodiu, soluia de permanganat de potasiu "3 .%%% !n ap, crbune

48!

Esenialul n PEDIA TRIE

activat /soluie apoas0, soluia 4) de acid tanic, ceai concentrat. 2cestea sunt totodat i substane antidot. -a sfritul splturii gastrice se introduce i se las !n stomac un antidot, de obicei soluie de crbune activat. !naintea retragerii tubului de spltur din stomac, acesta trebuie pensat, sau succiunea cu seringa trebuie meninut pn la scoaterea tubului, pentru a evita aspirarea coninutului gastric !n cile respiratorii. Contraindicaiile s$lturii gastrice: " ingestia de substane puternic caustice /risc de perforare a esofagului, stomacului09 # ingestia de stricnina /introducerea tubului de spltur i manevrele aferente declaneaz criza de convulsii, dac s#a scurs un timp de la ingestie09 # ingestia de 1idrocarburi volatile /numai dac acestea nu ve1iculeaz alte toxice c1imice, de exemplu insecticide organofosforate09 # !n prezena comei, spltur gastric poate fi fcut numai dup intubarea bolnavului cu sonda nazo# sau oro#tra1eal, prevzut cu manon gonflabil /previne aspirarea !n cile respiratorii a coninutului gastric i !n special a toxicelor volatile care, !n absena reflexului de tuse, pot produce pneumonia0. Antidoturi nes$ecifice (locale). 2ntidoturile inactiveaz substanele toxice sau previn absoria lor prin modificarea strii fizice a acestora. .up modul lor de aciune, antidoturile sunt de dou tipuri3 # ageni c1imici care, prin combinaia direct cu toxicul, !l transform !n compui inactivi sau !l facneabsorbabil9 # ageni fiziologici care contracareaz efectele toxicelor dup absorbie. 7u avem la dispoziie dect un numr redus de antidoturi c1imice i fiziologice specifice. Crbunele acti%at se prezint ca o pulbere negru#cenuie, fr miros i fr gust. ;rbunele activat acioneaz prin adsorbia pe suprafaa sa a toxicului cu care formeaz complexe stabile, prevenind absorbia lui. Eradul /mrimea0 adsorbiei depinde de numrul i dimensiunile porilor, astfel crbunele activat folosit !n mod curent ofer o suprafa de adsorbie de A % m@/g !n timp ce crbunele superactiv (su$er"char), are o suprafa de **BC m@/g, oferind deci o suprafa de adsorbie de peste * ori mai mare. O dat cu creterea suprafeei de adsorbie crete de @ ori eficiena adsorbiei salicila#ilor i barbituricelor i de ori adsorbia acetamino#fenului. 2dministrarea crbunelui activat trebuie fcut !naintea provocrii vrsturii sau splturii gastrice, precum i dup acestea. :l poate fi administrat sub form de soluie, !n amestec cu "%%# @%% ml ap, la care se adaug "%#" ml sirop aromatizat, sau !n amestec cu glucoza. .ac se face spltur gastric, se administreaz pe tub. !n general, cantitatea de crbune activat trebuie s fie de aproximativ "% ori mai mare dect cantitatea de substan toxic ingerat. 6entru copil se recomand o doz de " #*% g /sau " g/ Dg/doz0. :l trebuie folosit !mpotriva toxicelor asupra crora eficiena sa este cunoscut. ;rbunele activat este ineficient !mpotriva metalelor, alcoolului etilic, izopropilic i metilic, alcalilor i acizilor caustici. Ta2e* 159:. .roguri i substane toxice adsorbite de crbunele activat 1. Analgezice i antiinflamatorii 2cetaminofen /paracetamol0

2spirin Indometacin &orfin Opiacee 4enilbutazon 2. Anticonvulsivante, hipnotice, sedative =arbiturice ;arbamazepin .iazepam 4enitoin Falproat de sodiu 2ntidepresive triciclice 3. Alte droguri &i substane chimice 2mfetamine 2tropin ;amfor ;lorfeniramin ;1inin, c1inidin 4enol, fenolftalein Elicozide digitalice Ioduri Ipeca &uscarin 7#acetilcistein 7icotin Oxalai 6aration 6enicilin $tricnina 8eofilin 8etracicilin 8olbutamid

Toxicologie I 48"
Oetul diluat, sucul de citrice sunt folosite pentru neutralizarea substanelor puternic alcaline ingerate. 7eutralizarea toxicelor corozive alcaline sau acide ingerate, cu acizi slabi i respectiv baze slabe, nu se recomand a fi folosite !n mod repetat. :a este !n general instituit prea trziu pentru a fi eficient i reacia exoterm care ia natere poate agrava leziunile ulcerate ale mucoasei, provocate de substanele caustice. -aptele, albuul de ou crud, amidonul sau fina sunt substane antidoturi pe care le avem la !ndemn !n gospodrie. -aptele i albuul de ou crud pot aciona ca precipitante ale mercurului, arsenicului i altor metale !mpiedicnd astfel absorbia lor, !n timp ce amidonul este un antidot eficient !n special !n intoxicaiile prin ingestie de iod i ioduri. ;eaiul concentrat, soluia de acid tanic 4) i cea de permanganat de potasiu "3 .%%%#"3"%.%%% sunt antidoturi eficiente !n intoxicaiile prin ingestie de alcaloizi, ca atropin sau morfina. E4ac area c)'0i' t * i i'testi'a* este indicat pentru reducerea absorbiei toxicului care nu a putut fi eliminat prin vrstur sau spltura gastric. $ubstanele care accelereaz evacuarea intestinal sunt numite cu termenul comun de catarctice i trebuie administrate prompt dup ingestia substanei toxice. $unt folosite numai catarcticele ionice cum ar fi3 sulfatul de sodiu /@ g/an de vrst0, fosfatul de sodiu, citratul de sodiu. ?nii autori recomand sulfatul de magneziu /@ % mg/Dg/doz0. 4olosirea sulfatului de magneziu trebuie fcut cu mult pruden /!n general este bine s fie evitat0, deoarece poate produce depresie sever a $7; i depresie respiratorie,

din cauz c rata absorbiei magneziului din intestin poate depi rata excreiei, !n special dac exist afectare renal cu oligurie. 6urgativele se administreaz pe cale oral sau pe tubul de spltura gastric la sfritul acesteia. ;ontraindicaiile administrrii purgativelor constau !n3 preexistenta diareei severe cu scaune sanguinolente !n intoxicaiile cu fosfor sau substane corozive.

In oxicaiile !"in in#ala"e

In cazul intoxicaiilor cu substane !n stare gazoas /;O, gaze de eapament, vapori ai unor metale, gaz metan .a.0, primul gest const !n a !ndeprta victima din prezena gazului. Intoxicatul va fi scos din !ncpere +la aer curat+ i va fi transportat la distan de sursa de gaze toxice, se va aplica pe loc respiraie artificial prin masa' toracic sau gur la gur. =olnavul va fi transportat de urgen la spital unde se administreaz oxigen, iar !n cazuri grave se aplic ventilaie mecanic.

n$e!%" a"ea oxicelo" ca"e con a&inea'% egu&en ele

?n numr de substane toxice se absorb pe cale transcutanat9 ele pot produce i dermatite locale de diferite grade. 2ceste substane insecticide includ organofosforice i organoclorurate, 1idrocarburi 1alogenate, substane caustice i corozive i multe altele. 8ratamentul pielii contaminate const !n splarea cu ap i spun. 8rebuie folosite cantiti mari de apa, de preferat sub form de 'et continuu /du0. 6entru splarea tegumentelor pot fi folosite un burete sau prosop din material moale9 se va evita frecarea brutal a pielii. 6entru toxicele uleioase se vor folosi solveni organici /alcool, aceton0, care ulterior vor fi !ndeprtai de pe tegumente prin splare cu ap i spun. 8rebuie evitat folosirea neutralizrii c1imice a substanelor corozive alcaline sau acide care contamineaz tegumentele, deoarece cldura eliberat din reaciile c1imice /reacii exoterme0 poate agrava extinderea i profunzimea leziunilor cutanate preexistente. Gonele cutanate erodate c1imic, dup splare, trebuie tratate ca i arsurile.

(n$e!%" a"ea oxicelo" ca"e con a&inea'% &ucoasa con)unc i*al%

Oc1ii trebuie splai /irigai0 cu ser fiziologic cldu !n cantitate de @%%#*%% ml sau cu ap simpl din cea mai apropiat surs. :ste bine ta splarea oc1ilor s se fac sub 'et continuu cu mica presiune, timp de " #@% de minute. ;ontactul substanei toxice /solid, pulbere, lic1id, vapori0 cu oc1iul poate produce arsur c1imic cu leziuni de diferite grade ale corneei i con'unctivei. 8ratamentul iniial al tuturor tipurilor de afectare c1imic a oc1iului const !n spltura ocular descris anterior. :ste obligatorie trimiterea ulterioar la medicul specialist oftalmolog pentru tratament de specialitate.

P"e*eni"ea a+so"+iei oxicelo" in)ec a e

&surile de urgen !n aceast situaie constau !n aplicarea unui garou proximal de locul in'ectrii, pentru a !ncetini absorbia. ;antitile de toxic aflate !n zona in'ectrii, neabsorbite !nc, pot fi !ndeprtate pe cale c1irurgical /excizie de esut0 sau prin succiune, similar cu ceea ce se recomand !n muctura de viper. 2plicarea unei pungi cu g1ea

48#

Esenialul n PEDIATRIE

la locul in'ectrii /crioterapie0 este de asemenea util pentru !ntrzierea absorbiei.

,R-BIREA ELI.IN-RII TOXICELOR DIN OR,ANIS.

2re ca scop eliminarea din organism a toxicelor care au fost absorbite. 2ceasta se poate realiza prin mai multe metode.

C"e/ e"ea $iu"e'ei

2ceasta poate favoriza i grbi excreia ctorva substane toxice care au un volum mic de distribuie i se elimin pe cale renala3 fenobarbital, salicilai, alcool etilic i metilic, etilenglicol. $copul folosirii mi'loacelor diuretice este de a crete rata excreiei urinare de la %, #@ ml/Dg/or, la *#C ml/Dg/or.

Di re"a a.)as! crete excreia prin creterea ratei filtratului glomerular, astfel !nct locurile de reabsorbie de la nivelul tubului distal sunt expuse un timp mai scurt la drogul sau substana toxic. .iureza apoas va spori mai ales excreia acelor substane care se elimin pe cale renal. $e recomand o diureza susinut de @#* ori mai mare ca cea normal. 2ceasta se realizeaz prin aport crescut de lic1ide, 4 l/m@/zi, ceea ce reprezint aproximativ dublul nevoilor fiziologice, administrate intravenos sub forma soluiei cu urmtoarea compoziie3 soluie glucozat #"%) @/*, soluie 7a;l A) "/* H;" @ g/l soluie. Di re"a )sm)tic! se bazeaz pe principiul c !ncrcarea osmotic previne reabsorbia la nivelul tubului proximal, ansei lui <enle i tubului distal, a unui toxic ingerat. ;antitatea de lic1id administrat trebuie s fie de asemenea de @#* ori mai mare dect nevoile fiziologice, soluia perfuzat avnd urmtoarea compoziie3 soluie glucozat "%) @/* manitol "%) sau "C, ) "/* /doza de manitol3 %, #", g/Dg/zi0, cu un aport de 7a;l *g/l i H;"@ g/l. &anitolul poate fi administrat i !n flacoane separate la interval de 4#C ore. Di re"a )sm)tic9i)'ic! se bazeaz pe principiul c excreia este favorizat cnd substana toxic este meninut !n stare ionizat /crete gradul de ionizare a toxicului !n ultrafiltrat0. :xcreia compuilor acizi ca salicilaii, fenobarbitalul, este grbit prin alcalini#zarea susinut a urinii. :xcreia toxicelor cu reacie alcalin /c1inina, imipramina0 este favorizat prin acidificarea urinii. Folumul de lic1id administrat trebuie sa fie de 4 l/m@ /zi. $e folosete compoziia soluiei menionat la diureza osmotic, la care se adaug3 # pentru alcalinizarea urinii, 7a<;O*"#* m:I/Dg/ doz, intravenos !ntr#o perioad de o or9 p<#ul urinar trebuie s fie meninut mai mare de B, 9 # pentru acidifierea urinii, clorura de amoniu B mg/Dg/doz /maximum ", g0, intravenos din C !n C ore, pn la doza total de C#( g/@4 ore9 p<#ul urinar trebuie s fie meninut sub , . ;a acidifiant al urinii mai pot fi folosite clor1idratul de arginina i vitamina ;. In tratamentul diuretic poate fi folosit furosemidul !n doz de "#@ mg/Dg/doz, administrat intramuscular sau intravenos. 2dministrarea tratamentului diuretic de orice tip impune monitorizarea atent a ec1ilibrului 1idro#electrolitic i acidobazic, monitorizarea cardiovascular i respiratorie. &etoda are eficien redus !n intoxicaiile cu substane care au volum mare de distri# buie, fixare rapid !n esuturi i organe, !n special toxicele liposolubile. Contraindicaii: insuficiena cardiac, 1ipertensiunea i colapsul, edemul pulmonar acut, insuficiena renal acut /oligoanurie0. ;ontraindicaie particular pentru diureza acid3 strile de acidoz sever /contraindicaie absolut0 i intoxicaie cu imipramina, dac bolnavul are tulburri de conducere cardiac /contraindicaie relativ0.

Diali'a
&etodele de grbire a eliminrii toxicului din organism /epurare0 prin dializ, nu fac parte !n mod obinuit din tratamentul de urgen al intoxicaiilor la copil. 4olosirea lor este rezervat numai celor mai grave cazuri, decizia bazndu#se pe starea bolnavului, capacitatea de meninere !n limite adecvate a funciilor vitale /cardiocirculatorie i respiratorie0, a funciilor renale /debit urinar adecvat0. .ializa este indicat !n eecul tratamentului medical conservator i apariia

simptomatologiei care denot ameninarea imediat a vieii /insuficiena cardiac, insuficiena renal cu anurie, depresie respiratorie .a.0. Indicaiile de dializ sunt legate i de gradul de toxicitate al substanei ingerate, cnd toxicitatea acesteia este direct proporional cu concentraia toxicului !n snge. 6entru eficiena dializei, toxicul nu trebuie s fie legat de proteinele sanguine /situaie !n care este nedializabil0, substana toxic trebuie s fie distribuit !n faza apoas, !ntr#un compartiment accesibil dializrii /s nu fie fixat !n esuturi0 i s fie dializabil prin membrane.

Toxicologie

48$

+em)1ia*i"a este metoda cea mai eficient de !ndeprtare a toxicului din organism. 6ot fi dializate numai toxicele cu volum mic de distribuie /sub " "/ Dg0, greutate molecular mic i un clearence total redus. =eneficiaz !n cel mai !nalt grad de dializ bolnavii grav intoxicai cu acetaminofen, ciuperci otrvitoare /2manita p1aloides0, teofilin, arsenic, camfor, cloral1idrat, alcool etilic, etilenglicol, alcool izopropilic, 1idrazida, alcool metilic, meprobamat, salicilai. <emodializa este metoda cea mai eficient de corectare a tulburrilor 1idroelectrolitice i acido# bazice grave i persistente rezistente la tratamentul medical conservator. ;ontraindicaiile 1emodializei sunt reprezentate de sngerrile importante, !n special cele din tractul gastrointestinal. $e va avea !n vedere distrugerea suplimentar a trombocitelor i leucocitelor !n timpul trecerii sngelui la nivelul membranei /de celofan0 a aparatului !n cursul 1emodializei /puin important la bolnavii cu numr normal de trombocite i leucocite0. Dia*i"a *i.i1ic! este o variant a 1emodializei, te1nic folosit !n tratamentul intoxicaiilor cu toxice liposolubile /fenobarbital, fenotiazine, camfor .a.0, care nu pot fi !ndeprtate eficient prin 1emodializa care folosete pentru epurare substane apoase. .ializa lipidic este similar cu 1emodializa apoas, cu excepia faptului c de partea membranei de dializ este ve1iculat o substan uleioas. 2ceasta absoarbe mari cantiti de toxic liposolubil. O cantitate de #B" de ulei de soia steril ve1iculat !n flux lent la nivelul membranei de dializ va absorbi i !ndeprta o mare cantitate de toxic liposolubil la fiecare trecere a sngelui pe la nivelul membranei. O particularitate a intoxicaiei cu substane liposolubile const !n depozitarea lor rapid !n esuturile grase ale organismului, de unde sunt apoi eliberate lent i progresiv !n snge. 2cest fenomen poate menine un nivel sanguin ridicat i prelungit al toxicului !n snge, prelungirea comei sau recderi frecvente, c1iar dup !ndeprtarea din circulaie a unei cantiti considerabile de toxic. Dia*i"a .erit)'ea*! are aceleai indicaii ca i 1emodializa, avnd totui o eficien redus fa de aceasta9 este mult mai eficient !ns pentru epurarea unor toxice, dect o poate face !n mod natural rinic1iul. 2vanta'ul metodei const !n simplitatea ec1ipamentului necesar, lipsa de dificultate a executrii, ceea ce o face accesibil i !n spitale mai puin utilate. &etoda este indicat !n special la sugar i copilul mic, unde este mai uor de efectuat i fr risc pentru apariia unor tulburri 1idroelectrolitice /retenie 1idrosalin, edeme0. 6rincipiul metodei se bazeaz pe faptul c peritoneul se comport ca o membran semipermeabil, permind transferul unor toxice din snge !n lic1idul peritoneal, de unde sunt preluate de lic1idul de dializ, care se introduce i se extrage ritmic din cavitatea peritoneal. ;ontraindicaiile constau !n prezena infeciei peritoneale sau intervenie c1irurgical pe abdomen, recent sau laborioas. . +em).er( "ia (,em)a2s)r20ia) este o metod modern de epurare extrarenal, constnd !n trecerea sngelui printr#un cartu filtrant care conine crbune superactivat (su$er char) i o rin sc1imbtoare de ioni. &etoda are aceleai indicaii ca i 1emodializa, avnd fa de aceasta unele avanta'e care constau !n uurina aplicrii /poate fi executat la patul bolnavului0, nu distruge trombocitele i leucocitele, nu produce 1emoliz, nu exist riscul dezec1ilibrrii 1idro# electrolitice sau/i acido#bazice, are eficien mai mare pentru eliminarea unor substane /fenobarbital0.

P*asma(ere"a. 2ceast procedur elimin rapid cantitile letale de toxic din circulaie i este indicat !n special cnd substana toxic nu este dializabil i cnd timpul reprezint un factor critic.

Exsanguino &ns0u'ia
E-sa'7 i')tra's( "ia este o metod de epurare eficient !n unele intoxicaii !n special cu substane 1emolizante i met1emoglobilizante, dar i !n cele cu salicilat, acid boric, benzen, 1idrocarburi clorinate, clorai, fenoli, dicumarin. &etoda este folosit numai la nou#nscut, sugar i eventual copil mic, care o tolereaz bine, din cauz ca pentru executarea ei poate fi folosit snge dintr#o singur surs9 folosirea de snge din mai multe surse prezint riscul reaciei posttransfuzionale, aceasta reprezentnd i principala limit a metodei.

Neu "ali'a"ea oxicelo" !"in an i$o u"i s!eci0ice

2ntidoturile specifice sunt compui c1imici care neutralizeaz aciunea toxic a unor substane asupra organismului. .up modul lor de aciune pot fi clasificate !n antidoturi c1imice care neutralizeaz aciunea toxicului pe diferite ci3 competiie, c1elare, oxidare, reducere, substituie i antidoturi +fiziologice+, care acioneaz prin antagonizarea efectelor farmacologice ale toxicului.

484 Esenialul n PEDIA TRIE %abel "5&$' (ntidoturi specifice

8oxicul

&anifestri clinice 2ntidot care necesit tratament

Istoric de ingestie, nivel seric9 1epatotoxicitate 8a1icardie supraventricular /perturbri 1emodianmice0 $indrom extrapiramidal

.oza

Acetaminofen

7#acetil#cisteina "4% mg/Dg/doz iniial /!ncrcare0, apoi p.o. B% mg/Dg/doz la 4 ore x "B /@#* zile0 4izostigmin %, mg i.v /lent !n * min0 se repet la "% min9 maximum @ mg

Anticolinergice

Antihistaminice 'enotia(ina Antide$resi%e triciclice Colinergice 'i(ostigmin Insecticide

2ritmie ventricular care nu rspunde la tratament ;rize colinergice3 2tropin sulfat salivaie, lacrimare, fasciculaii musculare, convulsii, inundare bronic. Oxigen 2lcool etilic /etanol0 "%%)

=enadr5l "#@ mg/Dg/doz /difenil1idramin a0 4izostigmin %, mg i.v. lent %,% mg/Dg/doz9 .oza uzual3 ", mg la 4 ore sau mai frecvent i.v.

)ono id de carbon ;efalee, convulsii, (C*) com, stop cardiac Etilenglicol 2cidoza metabolic

"%%) oxigen. ;amera 1iperbar lml/Dg !n sol. glucozat i.v. !n " min, apoi %,"C ml /"@ mg/Dg/or0 i.v. pentru a menine nivelul plasmatic de etanol la "%% mg/"%% ml

Cianur

;ianoza, convulsii, com, stop cardiac

'enotia(ine Clor$roma(in 'ier

7itrit de amil 7itrit de sodiu 8iosulfat de sodiu .isDinezii .ifenil1idramin extrapiramidale, crize a /=enadr5l0 oculogire <ipolensiune, oc, .eferoxamin com, sideremie peste * % mg) /peste capacitatea maxim de legare a flerului0 2lcool etilic "%%) 2lbastru de metil %,") <elt1ion

In1alaii3 %,@B mg/Dg9 ",* mg/Dg/i.v. "#@ mg/Dg/doz /maximum % mg/doz i.v la C ore0 Joc, com3 " mg/Dg/or i.v. sau i.m. la 4 ore, timp de ( ore, dac nu e oc sau com, A% mg/Dg/doza i.m. la ( ore " ml/Dg !n sol. glucozat !n " min, apoi %."C ml /"@ mg0/Dg/doz i.v. "#@ mg /"#@ ml0/Dg/doz i.v., repetat la 4 ore dac este nevoie @%#4% mg /"#@ fiole0 i.v.

Alcool metilic

2cidoza metabolic, tulburare de vedere, nivel seric peste @% mg ) )ethemoglobini(a ;ianoz, nivel al nte Nitrati, Nitrii, met<b peste *%), !ulfamide dispnee Narcotice Codein .epresie respiratorie 1ipotensiune, com *rganofosforice: ;rize colinergice3 )alation, Paration salivaie, lacrimare, inundare bronic, fasciculaii, convulsii

7aloxan 7arcan %,( mg /@ fiole0 iniial i.v., dac nu se obine rspuns, @ mg / fiole0 i.v. 2tropin sulfat9 %,% mg/Dg/doz /doza uzual ", 6ralidoxime mg i.v la 4 ore0 .up atropin @%# % mg/Dg/doz /max. "%%% mg0 i.v. lent la @ ore x *.

Toxicologie I 485 Faloarea folosirii antidoturilor specifice !n tratamentul intoxicaiilor este relativ limitat, deoarece numrul toxicelor pentru care exist antidot specific este redus, iar pe de alt parte ele nu sunt lipsite de toxicitate proprie, ceea ce impune folosirea lor cu mult discernmnt, !n cazuri strict selecionate i cu indicaie precis 2lte antidoturi specifice3 Dimerca.t)* (a'ti*e4i"ita sa BAL) este utilizat !n intoxicaiile cu arsenic, bismut, crom, cobalt, cupru, plumb, magneziu. .oza3 *#4 mg/Dg/doz i.m. la interval de 4#( ore, o perioad de zile, apoi * mg/Dg/ doz la "@ ore pn la (#"% zile. Eti*e'1iami' tetraacetat (EDTA) este folosit !n intoxicaiile cu plumb, fier, mercur, cupru, nic1el, zinc, cobalt, magneziu9 doza3 %#B mg/Dg/zi i.m. sau i.v., divizat !n @#* administrri, timp de #B zile. Pe'ici*ami'a folosit !n intoxicaiile cu plumb, cupru, mercur9 doza3 @ # % mg/Dg/zi p.o. !n doze divizate. .oza maxim pe zi este de 1 g. $itami'a ; este folosit !n intoxicaiile cu Karfarina i bis1idroxicumarin /raticide09 doza3 @# mg/Dg/zi i.m. sau i.v. Ci)r.r)ma"i'a folosit !n intoxicaiile cu amfetamine9 doza este de " mg/Dg i.m. sau i.v., la C ore. .ac este nevoie, !n funcie de rspunsul clinic, se poate repeta. T"a a&en ul nes!eci0ic al in oxicaiilo" 1 e"a!ia su!o" i*%2

:xamenul clinic iniial al bolnavului intoxicat trebuie s fie concentrat asupra strii funcionale a aparatului cardiovascular respirator i a $7;. 6rimele msuri terapeutice aplicate de urgen vizeaz susinerea funciilor vitale. $upratratarea intoxicaiilor cu doze mari de antidot, sedative sau stimulente ale $7;, fac adesea mai mult ru dect toxicul !nsui. 4olosirea 'udicioas i cu calm a medicamentelor i msurilor terapeutice suportive este mult mai eficient dect msurile +eroice+ care de obicei nu sunt necesare. 2desea !mbuntirea ventilaiei i aportului de oxigen la esuturi determin ameliorarea strii bolnavului intoxicat. 2dministrarea de medicamente /cardio#tonice, droguri cu aciune vascular .a.0, precum i a antidotului, trebuie fcut cu discernmnt, bine 'ustificat, !n funcie de nevoile specifice fiecrui bolnav. 7umai !n cteva situaii /exemplu intoxicaia cu cianur0, tratamentul cu antidot specific reprezint o urgen. 8ratamentul general suportiv reduce necesarul de antidot specific. 8otdeauna trebuie s avem !n vedere imperativul3 tratai bolnavul, nu toxiculL -a orice bolnav intoxicat aflat !n stare grav /com0 trebuie asigurat cel puin o cale venoas, pentru instalarea perfuziei, transcutan sau, cnd este strict indicat, denudarea unei vene /cefalic, safen0. =olnavul va fi monitorizat clinic sau prin monitoare pentru supraveg1erea permanent a funciei cardiovasculare i respiratorii. :voluia semnelor funciilor vitale va fi !nregistrat d'n " !n " minute sau mai frecvent, dac este nevoie, /dac exist labilitate a acestora sau dac se administreaz medicamente vasopresoare0. 8rebuie asigurat msurarea cu acuratee a eliminrilor urinare din or !n or /recoltarea urinii prin sond sau cateter intravezical0, !n special dac exist afectare renal. ;nd rinic1iul nu este afectat, tratamentul 1idroelectrolitic intravenos poate fi orientat !n funcie de densitatea urinar msurat din or !n or. $7; este foarte vulnerabil la aciunea toxicelor, iar simptomatologia neurologic este variabil9 de obicei se evideniaz aciunea stimulatoare sau depresiv. 8oxicele stimulante ale $7; produc convulsii, agitaie, delir, stare confuzional. !n aceste cazuri este indicat tratamentul sedativ /diazepam, fenobarbital, fenitoin, .a.0, dar acesta trebuie administrat cu pruden pentru a evita depresia $7;. 8ratamentul sedativ poate masca de asemenea multe semne i simptome, fcnd dificil evaluarea strii bolnavului. .epresia $7; este mult mai periculoas. :a se manifest prin somnolen, obnubilare, com. .epresia $7; i coma pot fi primitive, !n caz de aciune direct a toxicului asupra $7; sau secundare, ca rezultat al ocului, insuficienei respiratorii, cardiace, 1epatice sau renale. In aceste situaii, este indicat aplicarea de urgen a msurilor terapeutice viznd att stimularea $7;, ct i tratamentul perturbrii funciilor celorlalte organe i sisteme. 8ratamentul de susinere a funciilor respiratorii const !n restabilirea i asigurarea ventilaiei. :liberarea cilor respiratorii se face prin !ndeprtarea prin aspiraie a secreiilor. -a bolnavul !n stop respirator se face respiraie artificial gur la gur. 2desea !ns numai poziia !n extensie a capului i toracelui i tracionarea ctre anterior a mandibulei, este suficient pentru reluarea micrilor respiratorii. Oxigenoterapia reprezint un imperativ !n intoxicaiile !nsoite de depresie respiratorie. 6entru ameliorarea respiraiei nu trebuie folosite medicamente stimulante ale $7;. Intubarea tra1eal i ventilaia mecanism sunt rareori necesare. 2fectarea sistemului cardiovascular este frecvent !n intoxicaii. Jocul i colapsul vor fi combtute prin 48) Esenialul n PEDIATRIE

perfuzarea de soluii 1idroelectrolitice, plasm sau snge i administrarea de medicamente simpatico#mimetice. &enionm !ns c drogurile adrenergice, extrem de eficiente folosite !n terapia ocului sever, levarterenolul de exemplu, prin aciunea lor vaso#constrictoare pot reduce !n mod semnificativ diureza. <ipotensiunea moderat, de (% mm<g, nu necesit tratament vasopresor, dect dac diureza este diminuat. ;antitatea i compoziia soluiilor 1idroelectrolitice administrate intravenos trebuie a'ustate !n funcie de ionograma seric i urinar. Insuficiena cardiac poate apare imediat sau mai trziu, !n cursul evoluiei. ?nele substane toxice pot determina tulburri ale frecvenei cardiace, aritmii sau tulburri de conducere, situaie !n care este obligatorie plasarea bolnavului la monitorul cardiac i !nregistrarea continu a :;E. 8ulburrile de ritm necesit tratament de urgen. 2fectarea renal poate apare fie prin aciunea direct a toxicului asupra rinic1ilor, fie secundar !n cadrul ocului, prin isc1emie renal. Eravitatea leziunilor renale este variabil, de la uoar pn la necroz tubular cu insuficiena renal sever. 6rin afectarea vascular renal, apare frecvent 1ipertensiune arterial. !n afara oligo#anuriei din insuficiena renal, poate surveni retenie de urin prin atonie vezical sau spasm al colului vezical. ;el mai important aspect al tratamentului afectrii renale const !n corectarea 1omeostaziei prin perfuzii cu cantiti adecvate de lic1ide i electrolii pentru restabilirea compoziiei fluidelor din compartimentele intra# i extracelulare. Insuficiena renal sever impune monitorizarea cardiac /:;E0 i dozarea frecvent a potasemiei. .ac se reuete meninerea ec1ilibrului metabolic, afectarea renal sever poate fi reversibil. !n cazul eecului tratamentului medical conservator, este indicat dializa renal. !n retenia de urin poate fi indicat cateterizarea repetat a vezicii urinare sau introducerea unei sonde permanente / demeure) mai ales !n situaia unei posibile reabsorbii a toxicului din vezica urinar. ?nele toxice provoac iritaie gastro#intestinal intens cu vrsturi severe i diaree, care pot antrena sindrom de des1idratare acut, necesitnd reec1ilibrare 1idroelectrolitic i acido#bazic. 8ipurile, cantitile i metodele de administrare ale soluiilor 1idroelectrolitice trebuie individualizate de la caz la caz9 regulile generale sunt urmtoarele3 # acoperirea nevoilor zilnice de lic1ide i electrolii9 # !nlocuirea pierderilor digestive i extradigestive de ap i electrolii9 # evitarea intoxicrii cu ap, a 1iperelectrolitemiei sau 1ipoelectrolitemiei rezultate din admi# nistrarea unor cantiti excesive sau insuficiente de soluii 1idrosaline9 # corectarea oricrui dezec1ilibru al potasiului i calciului9 # !ntreinerea unui aport caloric, proteic i vitaminic adecvat. 6entru copil este de preferat, dac este posibil, pstrarea alimentaiei pe cale oral. ;opilul intoxicat poate fi susceptibil la infecii i trebuie avut !n vedere tratamentul antibiotic, dar nu de rutin, ci difereniat de la caz la caz. 2ntibioticele trebuie administrate profilactic !n cazul ingestiei sau aspirrii unor substane toxice care determin complicaii infecioase previzibile3 1idrocarburi volatile, substane caustice corozive, .a. =olnavul intoxicat poate avea adesea dureri severe, care trebuie !ndeprtate din cauz c durerea, prin ea !nsi, contribuie la !ntreinerea ocului /ocul de stress0.

INTOXICAIA ACUT CU NEUROLEPTICE l ANTIDEPRESI E

.in aceast categorie de substane fac parte fenotia(inele, alcaloi(ii din +au,olfia, butirofenele, tio antenele, antide$resi%ele -riciclice, inhibitorii monoaminoo ida(ei.

3eno ia'inele
4enotiazinele /;lordelazin, ;lorpromazin, .iparcol, :metiral, 4energan, -argact5l, -evo#mepromazin, &a'eptil, &elleril, 7euleptil, 7ozinan, 6legomazin, >omergan, $temetil, 8ioridazin, 8orecan, Feractil0. .rogurile din aceast grup sunt folosite pe scar larg ca sedative, antipsi1otice i antiemetice. :le au efecte anticolinergice, antidopaminice i alfa#blocante. &ecanismele de aciune ale fenotiazinelor, cele mai importante i mai bine cunoscute, constau !n in1ibarea proceselor de fosforilare oxidativ, in1ibarea proceselor cerebrale de eliberare a acetilcolinei i scderea utilizrii 2.6#ului. 2ciunea fenotiazinelor asupra nevraxului se manifest la nivelul bulbului ra1idian /efect anti#emetizant0, a formaiunii reticulare /in1ibarea activrii acesteia prin blocarea cilor aferente0, a 1ipo#talamusului /mioz, 1ipotermie0. 4enotiazinele sunt mai puin toxice dect barbi#turicele i medicamentele antidepresive. .intre
Toxicologie 487

fenotiazine, ;lorpromazina i 8ioridazina sunt drogurile cu toxicitatea cea mai mare. Ingestia combinat de fenotiazine i barbiturice confer acestora din urm o toxicitate mai mare prin fenomenul de potenare. Ma'i(est!ri c*i'ice. Intoxicaia acut cu fenotiazine produce simptomatologie comun pentru toate preparatele din aceast grup. a) .ulburrile neurologice stau pe primul plan al tabloului clinic3 distonie muscular extrapiramidal de tip parDinsonian, stare 1iperDinetic /apare mai ales !n intoxicaia cu fenotiazine care au aciune sedativ redus0. &anifestrile extrapiramidale de distonie muscular acut apar frecvent !n intoxicaia cu :metiral, &a'eptil, 8orecan /fenotiazine piperazinice0 i constau !n crize oculogire, ticuri i grimase ale musculaturii feei sau 1ipertonie cu rigiditate a acestei musculaturi /facies inexpresiv ca !n boala 6arDinson0, torticolis, care poate fi unilateral sau poate interesa i poziia membrelor superioare, trismus, protruzia limbii, opistotonus, spasme ale musculaturii abdominale i bazinului /tortipelvia0. !n intoxicaiile grave se instaleaz coma, !n care, spre deosebire de coma barbituric, intoxicatul este agitat, prezint spasme musculare i convulsii clonice. 6remergtor comei, bolnavii sunt agitai, prezint delir, stare confuzional i tulburri extrapiramidale. =olnavii intoxicai cu fenotiazine au mioz. b) .ulburrile circulatorii &i res$iratorii. <ipo#termia marcat i ocul apar numai !n intoxicaii severe, ca expresie a efectelor alfa#blocante ale fenotiazinelor. 4enotiazinele provoac paralizia musculaturii bronice !nsoit de tulburri de ventilaie, care apar !n intoxicaiile severe !n special cu ;lorpromazina, 4energan, >omergan. Intoxicaia cu ;lorpromazina este !nsoit mai frecvent de 1ipotensiune arterial, care poate merge pn la colaps, 1ipotermie, suprimarea reflexelor osteotendinoase, mioz, 1ipotonie muscular generalizat, dificultate la deglutiie, tulburri respiratorii prin bron1oplegie de cauz central i periferic i cianoz. Intoxicaia cu >omergan are o evoluie particular3 !n mai puin de o or de la ingestie bolnavul prezint somnolen, stare confuzional, delir, 1alucinaii, micri carfologice, midriaz, facies congestionat, vultuos, con'unctive in'ectate, buze cianotice, respiraie stertoroas, polipnee. =olnavul poate intra !n com cu secuse musculare i convulsii,

1ipotermie de cauz central, ta1icardie, oligurie. $imptomele pot dispare !n @4#4( ore fr sec1ele. c) Alte manifestri includ: granulocitopenie, 1ipog?cemie, acetonemie, degenerare retiniana pigmentar /8ioridazida0. Tratame't. .ac bolnavul nu este !n com, ci prezint numai somnolen, se face imediat spltur gastric, c1iar dac fenotiazinele au fost ingerate cu mai mult de C ore !n urma, deoarece ele !ntrzie motilitatea i evacuarea gastric. -a bolnavii !n com spltur gastric se face dup intubare tra1eai cu sonda prevzut cu balon obturator i dup oprirea convulsiilor. :vacuarea gastric poate fi urmat de administrarea de crbune activat i catarctice intestinale. $e trateaz insuficiena respiratorie /intubaie tra1eai, aspirarea secreiilor, ventilaie asistat, oxigen0, insuficiena circulatorie i 1ipotensiunea prin administrare intravenoas de lic1ide, 1ipotermia. 8ulburrile extrapiramidale pot fi tratate cu difenil#1idramina /=enadr5l0 "#@ mg/Dg/doz administrat intravenos timp de "#@ zile. =olnavul trebuie monitorizat electrocardiografie pentru depistarea i tratarea eventualelor tulburri de ritm cardiac. .iureza forat nu este indicat, deoarece fenotiazinele circul !n snge legate de proteinele plas#matice. <emodializa este ineficient /fenotiazinele nu traverseaz membrana de celofan0. Alcaloi'ii $in Rau4ol0ia *+iposerpil, -aunervil, -eserpil, .erpasil/ Intoxicaia cu aceste substane se manifest prin depresie nervoas central /somnolen, apatie, verti'0, 1alucinaii, uneori com superficial, vasodilataie periferic /congestia con'unctivelor i feei, edem al mucoasei nazale, uneori eritem generalizat0. .e regul tensiunea arterial nu se prbuete. =olnavii prezint mioz, mai rar tulburri motorii de tip extrapiramidal /tremor, catatonie0, tulburri gastrointestinale /salivaie, vrsturi, diaree0. 8ratamentul const !n provocarea vrsturii i spltur gastric. !n cazurile severe se aplic tratamentul comei, insuficienei cardiovasculare i 1ipotermiei. Bu i"o0enone *+aloperidol/ Intoxicaia acut cu <aloperidol se caracterizeaz prin tulburri psi1ice, neurologice i cardiovasculare. In formele uoare ,predomin sindromul extrapiramidal 1ipoDinetic i aDinetic /absena micrilor spontane, inexpresivitate0, !nsoit de tremor. 6ot apare stri delirante i confuzionale cu agitaie i 1alucinaii, 1ipotensiune ortostatic. In formele grave predomin tulburrile extrapiramidale 1iperDinetice mimnd encefalita sau tetanosul3 protruzia limbii, crize oculogire, opistotonus, trismus, torticolis. Tratame't *< tulburrile extrapiramidale se combat prin administrare de antiparDinsoniene 488 Esenialul n PEDIA TRIE
/>omparDin, .iparcol, -#.opa0. In rest se aplic tratamentul simptomatic i funcional.

An i$e!"esi*ele "iciclice *Imipramina, %ofranil, Carbama0epina, (nafranil, (mitriptilina, %egretol, %eperin/

2ntidepresivele triciclice reprezint o grup de medicamente larg folosite. In afara aciunii lor antidepresive, sunt folosite !n mod curent !n tratamentul enurezisului. ;ele mai folosite droguri sunt Imipramina, 2mitriptilina, 8egretolul i 8eperinul. :fectele toxice ma'ore deriv din aciunea lor anticolinergic i efectele /uinidin"li0e /cardio#toxicitate ma'or0. 8oxicitatea nu este corelat cu nivelele plasmatice. Ma'i(est!ri*e c*i'ice sunt determinate de efectele anticolinergice care sunt redutabile, att la nivel periferic ct i central.

Periferic: piele uscat, roie#eritematoas, uscciunea mucoaselor, midriaza bilateral, retenie de urin, ta1icardie, aritmii, 1iperpirexie, 1ipertensiune /sindrom atropinic0. Central: delir cu dezorientare, agitaie, 1alucinaii, micri dezordonate. ;oma gr. II9III i convulsiile apar frecvent !n "#* ore de la ingestie, ca i semnele piramidale /reflex cutanat plantar !n extensie, 1iperreflectivitateosteotendinoas0. 2ritmiile sunt produse att prin efectele anticolinergice ale acestor droguri, ct i prin cardiotoxicitatea lor direct, blocarea norepinefrinei i aciunea /uinidin"li0e /depresie miocardic i !ntrzierea conducerii atrio#ventricul are0. 2stfel, pot apare bloc atrio#ventricular gr. I#II, ta1icardie iniial urmat de bradicardie /de prognostic nefavorabil0, instalarea ritmului idioventricular, tulburri durabile de repo#larizare ventricular, aritmii ventriculare, 1ipotensiune arterial cardiogen. 8ulburrile cardivasculare apar tardiv !n raport cu cele neurologice, dar sunt de durat mai lung. :le sunt totdeauna prezente la bolnavii care au ingerat doze mari de antidepresive triciclice. In cele mai grave cazuri, moartea survine prin oprirea cardiac dup o perioad de bradicardie sau prin f!brilaie ventricular. Tratame't. ;nd este aplicat precoce, !n prima or de la i'7estia toxicului, spltura gastric cu suspensie de crbune activat reprezint msura terapeutic de urgen de importan ma'or asupra evoluiei ulterioare. ;rbunele activat, foarte eficient !n absorbia toxicului, trebuie administrat i dup evacuarea stomacului. -a bolnavii comatoi spltura gastric i administrarea crbunelui activat poate fi fcut i dup "@#@4 ore, deoarece aciunea anticolinergic a antidepresivelor triciclice !ncetinete evacuarea stomacului. $pltura gastric trebuie fcut cu cantiti mari de ap, repetat, pn cnd reactivul specific pe baz de bicarbonat de potasiu nu mai pune !n eviden toxicul !n lic1idul de spltura. .up spltura, pe sond se introduc catarctice intestinale /purgative03 sulfat de sodiu sau magneziu. .iureza forat este ineficient datorit concentraiei plasmatice mici a antidepresivelor triciclice care circul fixate pe proteinele plasmatice. ;antitatea de toxic eliminat pe cale urinar este negli'abil. <emodializa i dializa peritoneal sunt ineficiente. 2ntidotul, fizostigmina, este eficient pentru tratamentul efectelor anticolinergice ale antidepresivelor triciclice, dar din cauza efectelor adverse redutabile /convulsii, aritmii, crize colinergice0 folosirea ei trebuie restrns numai pentru cazurile !n care celelalte modaliti terapeutice nu au avut efect. .oza la copil este de %, mg administrat intravenos lent, pe o perioad de * min. .oza poate fi repetat la "% minute, pn la o doza total de @ mg. ;onvulsiile se trateaz cu diazepam %,@ mg/Dgcorp/doza, administrat intravenos la interval de "% minute. =olnavilor cu tulburri de conducere cardiac /M>$ mai mare de %,"@ sec0, bloc atri o#ventricular gr. I#II i aritmii ventriculare li se administreaz intravenos bicarbonat de sodiu "#@ m:I/Dg/doz, repetat la interval de "%#@% min pentru meninerea p<#ului plasmatic la B, sau mai mult. 2ceasta pare a fi o msur profilactic eficient pentru prevenirea agravrii aritmiilor. $e mai poate administra soluie molar de lactat de sodiu. 2dministrarea bicarbonatului sau lactatului de sodiu trebuie !nsoit de soluie molar de H;", "#* m:I/Dg pentru evitarea 1ipopotasemiilor periculoase. 2ritmiile ventriculare i tulburrile de conducere intraventricular /M>$ mai mare de %,"C secunde0 trebuie tratate cu fenitoin mg/Dg intravenos /.ilantin0 ca doz de !ncrcare, urmat de doz de !ntreinere. ?nii autori au raportat tratarea cu succes a aritmiilor grave ventriculare cu propranolol intravenos !n doza inial de %,@ mg, apoi !n perfuzie " mg/or, timp de (#"% ore. ;oma se trateaz prin msuri suportive generale, ea poate fi autolimitat i nu reprezint o indicaie imediat pentru administrarea de fizostigmina. <ipotensiunea rspunde de obicei Ia administrarea de lic1ide intravenos9 se va evita administrarea de ageni presori /norepinefrina sau izoproterenolul0, simpaticomimetice care pot favoriza apariia aritmiilor ventriculare. Toxicologie 48

INTOXICAIA ACUT CU !IPNOTICE" TRANC!ILI#ANTE l SEDATI E

.in aceast categorie de substane fac parte barbituricele, hi$noticele nebarbi-urice, tranchi" li(antele.

Ba"+i u"ice
!n funcie de durata de aciune, barbituricele se clasificm3 # barbiturice cu durat lung de aciune /C#"@ ore03 =arbital, 4enobarbital, &efobarbital. # barbiturice cu durat medie de aciune /4#( ore03 2mobarbital, =utabarbital. # barbiturice cu durat scurt de aciune /*#4 ore03 ;iclobarbital, 6entobarbital, $ecobarbital. # barbiturice cu durat foarte scurt de aciune /*% minute # @ ore03 8iopental. =arbituricele, derivate ale acidului barbituric, au puternic efect 1ipnotic i sedativ. :fectul lor farmacodinamic principal este reprezentat de aciunea depresiv asupra sistemului nervos central a crei precocitate, intensitate i durat difer !n funcie de tipul barbituricului, doza i calea de administrare. 2u aciune depresiv asupra tuturor eta'elor sistemului nervos central, dar mai ales asupra cortexului i substanei reticulate. In afara efectului 1ipnotic, barbituricele produc deprimarea centrilor respiratori /pn la apnee0, abolirea timpilor bucal i faringian al deglutiiei, retroglosoptoz, 1ipotonie muscular generalizat, reducerea tonusului i peristaltismului musculaturii gastrointestinale, vasodilataie periferic, 1ipotensiune arterial mergnd pn la colaps. &ai pot produce reducerea metabolismului bazai i 1ipotermie. Ma'i(est!ri*e c*i'ice difer !n funcie de tipul de barbituric, doza ingerat, vrsta bolnavului, asocierea cu alte droguri. .ebutul este caracterizat prin aa#zis +beie barbituric+ /mers ebrios, disartrie, verti', cefalee0, la care se asociaz uneori lipotimii, greuri, vrsturi. 2cest stadiu este urmat de com. ;oma barbituric este o +com linitit+, cu 1ipotonie generalizat /rezoluie muscular0, areflexie osteotendinoas, abolirea reflexelor cutanate. 6upilele cel mai adesea sunt miotice /pot fi i midriatice0, cu pstrarea reflexului fotomotor. 7u exist semne neurologice de localizare. !n intoxicaia cu barbiturice de durat scurt i foarte scurt de aciune, 1ipotonia poate fi !nlocuit de 1ipertonie generalizat, reflexe osteotendinoase vii, prezena semnului =abinsDi. ;oma se !nsoete adesea de facies vultuos, congestionat i transpiraii abundente. 2ciunea deprimant a barbituricelor asupra centrilor respiratori se manifest prin tulburri de ventilaie, urmate de oprirea respiraiei. 2pneea este un risc constant i imprevizibil al intoxicaiei cu barbiturice, mai ales a celor cu durat scurt de aciune. 8ulburrile respiratorii se pot manifesta ca respiraie de tip Che1ne"!to0es sau 2ussmaul, cu perioade lungi de apnee. <ipersecreia bronic i 1ipersalivaia aspirat accentueaz tulburrile ventilatorii, provocnd insuficiena respiratorie acut !nsoit de cianoz. 8ulburrile respiratorii grave sunt foarte frecvente, aprnd !n peste B%) din cazurile cu com profund. 8ulburrile circulatorii constau !n ta1icardie i 1ipotensiune arterial care apar precoce. In intoxicaia sever se instaleaz rapid colapsul i ocul care !nsoesc coma profund. $e consider c depirea valorilor concentraiei serice a barbituricului de * mg/"%% ml pentru barbituricele cu durat scurt de aciune i de "% mg/"%% ml pentru cele cu durat lung de aciune este un indicator de evoluie fatal. In cazurile cele mai grave cu com profund, apare 1ipotermia marcat de cauz central care reprezint un factor de gravitate i care accentueaz prin ea !nsi perturbrile respiratorii, circulatorii i ale metabolismului electrolitic. In unele cazuri de intoxicaie barbituric grav, apar leziuni cutanate manifestate prin edem i leziuni flictenulare dispuse pe trunc1i i membre, cu precdere la coate i genunc1i, unde pot apare i escare. :voluia acestora este de lung durat i necesit spitalizare prelungit. :lectrocardiograma poate evidenia tulburri de repolarizare ventricular. 8ransaminazele serice i lactat#de1idrogenaza sunt crescute !n ma'oritatea cazurilor. :lectroencefalograma arat tulburri progresive ale activitii electrice a creierului !n funcie de profunzimea comei, de la stadiul I caracterizat prin ritm rapid de "4 cicli/secund, cu predominena undelor a subvoltate, la stadiul IF de traseu izoelectric i activitate lent anar1ic. Infeciile pulmonare grave, septicemiile cu stafilococ sau germeni Eram negativi pot complica evoluia !n cazurile cu com prelungit.

Intoxicaia cu asociaii de barbiturice evolueaz de obicei mai grav, cu apnee. 2sociaia !ntre barbiturice i alcool agraveaz intoxicaia barbituric prin efectul de sumaie i de potenare reciproc. Tratame't. :vacuarea coninutului gastric prin administrarea unei cantiti mari de ap potabil, urmat de provocarea vrsturilor este prima msur

4 ! Esenialul n PEDIATRIE care trebuie luat, daca starea de contient a bolnavului este !nc pstrat. .aca bolnavul este !n stare de com, se face intubarea tra1eal cu o sonda prevzut cu balona gonflabil pentru evitarea aspirrii i se practic spltura gastric. Instituirea de urgen a terapiei suportive respiratorii i circulatorii este de cea mai mare importan. .ac apare !n mod brusc oprirea respiraiei sau bolnavul prezint pauze mari respiratorii, la domiciliu i pe timpul transportului se face respiraie gur la gur. In spital se practic intubarea tra1eal urmat de aspirarea secreiilor, ventilaie asistat i administrare de oxigen. $e asigur accesul la calea venoas i se instituie perfuzie cu soluie glucozat ) sau ser fiziologic. .ac apare prbuirea tensiunii arteriale i semne de colaps se administreaz de urgen intravenos 1emisuccinat de 1idrocortizon !n doz farmacologic, @%%#*%% mg, i se pot administra @#4 mg norartrinal !n perfuzie. !n secia de terapie intensiv bolnavul trebuie monitorizat cardiac i respirator. 8ratamentul ocului are la baz refacerea volemiei prin administrarea iniial de soluie glucozat ) sau/i soluie salin izoton urmat de administrarea de .extran 4% sau B%, cu precauia de a nu supra!ncarc patul vascular i de a pstra sau reface ec1ilibrul 1idroelectrolitic. 6entru restaurarea i pstrarea tensiunii arteriale sistolice la A%#"%% mm <g /!n condiiile unei oxigenri adecvate prin ventilaie artificial0 se recurge la perfuzia cu noradrenalin @#4 mg !n %% ml soluie glucozat 34. .ac exist vasoconstricie, se administreaz izoproterenol /" mg la %%#"%%% ml soluie glucozat )0 care prin aci# unea p#stimulant adrenergic produce vasodilataie periferic i crete contractilitatea miocardului /efect inotrop pozitiv09 efect similar are i administrarea dopaminei. 6entru grbirea eliminrii toxicului trebuie asigurat diureza osmotic alcalin, care dup unele raportri reduce cu @/* durata comei barbiturice. 4luxul urinar trebuie stabilizat la *#C ml/Dg/or. .iureza poate fi realizat prin administrarea de soluie salin izoton /ser fiziologic0 !n cantitate care s reprezinte dublul nevoilor de !ntreinere, !n care se adaug soluie molar de bicarbonat de sodiu !n doz de "#@ m:I/Dg/doz perfuzate intravenos !n interval de o or. .ac este necesar se va suplimenta aportul de potasiu9 p<#ul urinar trebuie meninut la B, . .iureza osmotic alcalinizant este mai eficienta dect dializa peritoneal pentru eliminarea fenobarbitalului. 6entru ma'oritatea intoxicaiilor barbiturice nu este necesar dializa extrarenal. <emodializa i dializa peritoneal au urmtoarele indicaii3 # concentraie plasmatic a brbituricelor cu durat lung de aciune de peste @% mg/"%% ml9 # intoxicaie prin asociere de barbiturice cu alte medicamente9 # 1ipotensiune refractar la tratamentul medical9 # agravare progresiv a strii sub tratament, cu apariia leziunilor 1epato#renale9 # persistena comei profunde9 # 1ipotermie accentuat i persistent. -a toi bolnavii !n com barbituric se instituie tratament antibiotic adecvat pentru profilaxia sau tratamentul infeciilor pulmonare sau/i sistemice. De e4itat !n tratamentul comei barbiturice3

# provocarea vrsturii i spltura gastric la bolnavii !n com /se face dup intubare tra1eal prealabil09 # administrare de droguri excitante ale sistemului nervos central /6entetrazol, &icoren, =enzedrina, -obelina, stricnina, cafeina .a.0 care !n cazul depresiei respiratorii severe de origine central nu au nici o valoare terapeutic9 c1iar dac reuesc pentru o scurt perioad de timp s stimuleze centrii respiratori bulbari, ulterior apar efecte contrarii prin creterea marcat a nevoilor i consumului de oxigen ale acestora. !n plus aceste droguri, pot provoca aritmii, 1ipotermie, leziuni renale. T"anc#ili'an ele &ino"e .in aceast categorie fac parte ,i1r)-i"i'a/ me.r)2amat * 8i 2e'")1ia"e.i'e*e. ;el mai des folosite !n practica medical sunt meprobamatul i benzodiazepinele, care au o pondere mare !n etiologia intoxicaiilor acute ale copilului. )e$robamatul are efecte farmacologice asemntore cu ale fenobarbitalului, dar cu durat de aciune mai scurt. .rogul induce somnul i este miorelaxant al musculaturii sc1eletice. &anifestrile clinice ale intoxicaiei cu meprobamat depind de doza ingerat. =olnavii prezint somnolen, stupoare, com. ;oma este !nsoit de areflexie osteotendinoas i !n general de 1ipotonie muscular generalizat. In unele cazuri !ns pot apare reacii paradoxale manifestate prin agitaie extrem, crize mioclonice epileptiforme repetate, trismus, 1ipertonie a membrelor inferioare, 1iperreflectivitate osteotendinoas, clonii ale piciorului. 6upilele sunt !n general midri#atice cu pstrarea reflexului fotomotor9 mioza este rar !ntlnit. 4ormele grave de intoxicaie sunt !nsoite de tulburri 1emodinamice marcate de 1ipotensiune
Toxicologie I 4 " arterial i oc /colaps, oligoanurie, cianoz0. 2cestea apar att ca efect al deprimrii funciei contractile a miocardului prin aciunea direct a toxicului, ct i prin vasodilataia vaselor de capacitan, ceea ce reduce mult !ntoarcerea venoas. Jocul reprezint cea mai sever manifestare a intoxicaiei acute cu meprobamat. .eprimarea respiraiei, prin in1ibarea centrilor respiratori, este mai puin intens ca !n intoxicaia cu fenobarbital i nu pune, !n general, !n pericol viaa bolnavului. Eravitatea i evoluia intoxicaiei acute cu meprobamat este corelat cu doza absorbit i concentraia plasmatic a drogului. !n formele severe cu com profund i oc aceast concentraie depete @% mg/"%% ml. ;oma apare la o concentraie de peste "% mg/"%% ml, !n timp ce la mg/"%% ml starea de contient este pstrat /concentraia terapeutic este de " mg/"%% ml0. Ingestia concomitent a altor droguri ca alcool, barbiturice, crete gravitatea intoxicaiei cu meprobamat. Tratame't. !n forme uoare i medii, cu contienta pstrat, se face spltur gastric, dup care se administreaz un purgativ salin i se asigur o bun 1idratare a bolnavului. -a bolnavul !n com spltur gastric se face dup intubare tra1eal. $e asigur apoi diureza osmotic forat. In formele grave cu com i oc se face tratamentul ocului, asigurarea ventilaiei pulmonare i aportul suplimentar de oxigen, corectarea 1ipotensiunii i 1ipovolemiei prin terapie lic1idian intravenoas cu volum#expanderi /.extran B%0 i soluii 1idrosaline. $e administreaz medicaie inotrop pozitiv, izoproterenol sau dopamina #"% ug/Dg/min, care are ca efect i creterea perfuziei renale i a !ntoarcerii venoase. $pre deosebire de izoproterenol, dopamina nu scade rezistena arteriolar periferic. $e pare ca drogul de elecie pentru tratarea insuficienei miocardice din intoxicaia acut sever cu meprobamat este dobutamida, cu aciune puternic inotrop pozitiv !n doz de @, ug/Dg/min. !n caz de oc cu vasoconstricie arteriolar periferic se recurge la izoproterenol. $impaticomimeticele a#adrenergice sunt contra#indicate !n terapia ocului din intoxicaia acut cu meprobamat. .ac !n timpul reec1ilibrrii tulburrilor 1emodinamice apare edemul pulmonar acut, se administreaz furosemid !n doz de "#* mg/Dg corp. .up restabilirea ec1ilibrului 1emodinamic se recurge la diureza osmotic. !n cazurile

grave, !n care concentraia plasmatic depete @% mg/"%% ml, este indicat 1emodializa, mai ales !n cazurile cu anurie. 5en(odia(e$inele /-ibrium, 7apoton, .iazepam, 7itrazepam0 au ca aciune farmacologic principal cea anxiolitic, la care se adaug aciunea anticonvul#sivant i miorelaxant. ?nele preparate au aciune 1ipnotic pronunat /7itrazepam0. &ecanismul de aciune al benzodiazepinelor la nivel molecular este asemntor cu al barbituricelor. 8oxicitatea benzodiazepinelor este ceva mai mare dect a meprobamatului. Ma'i(est!ri c*i'ice. !n funcie de doza ingerat apar3 verti', dezorientare, disartrie, ataxie, nistagmus, depresiune psi1ic, depresie respiratorie, com. ;oma este !nsoit de 1ipotensiune arterial. 8ulburrile respiratorii i 1ipotensiunea arterial sunt mai uoare dect !n coma barbituric. 2dministrarea diazepa#mului intravenos, dar i intramuscular, poate induce apnee la sugari. Tratame't. 8ratamentul intoxicaiei cu benzodia#zepine nu este specific. :l const !n spltur gastric, diureza osmotic, iar !n cazurile severe, tratamentul comei. 4ixarea rapid !n esuturi a benzodiazepinelor face ca diureza forat cu volume mari de lic1ide s aib eficacitate redus. !n intoxicaiile cu doze mari de benzodiazepine depresia respiratorie poate fi sever, cu perioade prelungite de apnee, situaie !n care intubarea tra1eal i ventilaia artificial nu trebuie temporizate. Ingestia polimedicamentoas, !n special asocierea fenotiazine#benzodiazepine, este de gravitate crescut, evolund cu com i prbuirea tensiunii arteriale, caz !n care se instituie msurile adecvate de reanimare.

INTOXICAIA ACUT CU ANALGE#ICE" ANTIPIRETICE" ANTIIN$LAMATORII NESTEROIDIENE

.in aceast categorie de substane ne vom opri la cele mai folosite !n practica pediatric i care provoac mai frecvent intoxicaii acute.

Aci$ aceilsalicilic *(spirina/

Ma'i(est!ri c*i'ice. Ingestia dozei de " % mg/Dg la copil este urmat de apariia manifestrilor de intoxicaie acut salicilic. $imptomele i semnele intoxicaiei salicilice sunt digestive, respiratorii, nervoase i vegetative. !emnele digesti%e, provocate de aciunea iritativ a salicilatului asupra mucoasei gastrice, apar !n @/* din cazuri, precoce i constau !n greuri, vrsturi, uneori cu striuri sanguinolente i dureri epigastrice. Frsturile abundente pot antrena des1idratare, tulburri ale ec1ilibrului 1idroelectrolitic i acidobazic. .ulburrile res$iratorii sunt constante, apar precoce, uneori !naintea celor digestive i pot domina tabloul clinic. Iniial bolnavul are polipnee, 1iperven#tilaie, care realizeaz alcaloz respiratorie9 polipneea

4 # Esenialul n PEDIA TRIE accentuat poate antrena des1idratarea bolnavului. !n formele avansate, 1iperventilaia este !nlocuit de 1ipoventilaie prin deprimarea centrilor respiratori. <ipoventilaia agraveaz starea bolnavului, deoarece nu mai poate fi compensat acidoza metabolic /celular0. .eprimarea respiratorie este responsabil de acidoz respiratorie, care se adaug celei metabolice. !emnele din $artea sistemului ner%os central sunt constante. !n formele uoare constau din verti', cefalee, tinitus, scderea acuitii vizuale, ambliopie, tremurturi. !n formele grave, bolnavul prezint somnolena sau agitaie, 1alucinaii, com i convulsii9 pupilele pot fi midriatice sau miotice. .ulburrile vegatative cele mai constante sunt vasodilataie cutanat, 1ipertermie i transpiraii profuze care pot contribui la des1idratarea bolnavului. .es1idratarea acut provocat de pierderile de ap i electrolii pe cale digestiv, respiratorie i cutanat poate antrena insuficiena renal acut funcional /de cauz prerenal0.

!n unele cazuri apar sngerri datorit 1ipopro#trombinemiei i disfunciei plac1etare induse de salicilat. &odificrile de laborator !n intoxicaia salicilic evolueaz !n funcie de evoluia spre agravare a intoxicaiei. In faza iniial, polipneea i 1iperventilaia alveolar determin alcaloza respiratorie la care se poate aduga !n unele cazuri alcaloza metabolic provocat de vrsturi. 2lcaloza se exprim prin creterea p<#ului la valori peste B, i scderea 6a;O@. !n aceast faz, !n sens compensator, rinic1iul excret o cantitate crescut de bicarbonat, !nsoit de excreie crescut de sodiu i potasiu. ;ompensarea alcalozei duce la scderea rezervei alcaline i la scderea capacitii de tamponare a lic1idelor intra# i extracelulare. !n intoxicaiile grave, aceast modificare metabolic atrage instalarea rapid a acidozei, exprimat prin scderea p<#ului i bicarbonatului plasmatic, cu 6a;O@ normal. 2cidoza este mixt, metabolic i respiratorie3 la componenta respiratorie a acidozei deteminat de 1ipoventilaie /deprimarea centrilor respiratori0 se adaug componenta metabolic, provocat !n principal de insuficiena renal funcional cu retenie de acizi tari /fosforic, sulfuric0. ?n rol important !n determinarea acidozei metabolice !l are 1iperproducia i acumularea de acizi organici /piruvic, lactic, acetil#acetic0, care rezult din tulburarea metabolismului glucidic /in1ibarea de1idrogenazelor indus de intoxicaia salicilic0. 2cidoza se instaleaz mai rapid i este mai pronunat la copii dect la aduli. 8ulburrile 1idroelectrolitice constau !n principal !n des1idratare 1iperton /1ipernatremic0 determinat de pierderile predominant 1idrice prin 1iperventilaie i 1ipersudoraie. O perturbare electrolitic frecvent o constituie 1ipopotasemia produs prin eliminare renal crescut de potasiu o dat cu bicarbonatul /mecanism de compensare a alcalozei iniiale0 i scderea reabsorbiei tubulare a potasiului !n insuficien renal funcional. <iperpotasemia !ntlnit !n unele cazuri poate fi explicat prin perturbarea de ctre salicilat a transportului transmembranar al sodiului i potasiului cu acumulare de sodiu intracelular i de potasiu extracelular. Intoxicaia salicilic este asociat cu 1ipoglicemie moderat. .ozarea saliciiemiei furnizeaz relaii importante cu privire la gravitatea intoxicaiei, cu toate c nu exist o corelaie absolut !ntre nivelul saliciiemiei i simptomatologia clinic. !n general, concentraia salicilatului sub % mg/"%% ml plasm este lipsit de simptomatologie clinic9 !ntre %#B% mg/"%% ml simptomatologia este uoar, la o concentraie !ntre B%#A% mg/"%% ml simptomatologia este de gravitate medie, iar !ntre A%# "*% mg/"%% ml intoxicaia este grav sau foarte grav, cu evoluie adesea fatal. Tratame't. 8ratamentul intoxicaiei salicilice const !n3 # provocarea vrsturii imediat dup ingestie9 # spltur gastric cu crbune activat la bolnavii cu stare de contient pstrat. 2ceasta poate fi fcut c1iar i la "% ore dup ingestia salici#lailor9 # provocarea diareei osmotice prin lsarea !n stomac, pe sonda de spltur gastric, a unei cantiti de "%%#" % ml manitol soluie @%)9 aceasta mrete eliminarea digestiv a salicilatului. !n acest scop mai pot fi folosite purgativele saline, sulfatul de sodiu sau magneziu. 6entru !mpiedicarea absorbiei salicilatului care a trecut de pilor, se administreaz per oral crbune activat !n doz de ", g/Dg. # diureza osmotic alcalinizanta trebuie aplicat c1iar de la !nceput i c1iar !n fazele de alcaloza respiratorie9 creterea p<#ului urinar determin creterea considerabil a clearence"%6m sali#cilailor prin urin. .iureza osmotic alcalin se obine prin

administrare intravenoas de lic1ide !n cantitate de *% ml/Dg/or, primele ore i soluie de bicarbonat de sodiu (,4) !n doz de @#* m:I/Dg, sau lactat de sodiu. 6entru evitarea 1ipopotasemiei este necesar adausul !n perfuzie a soluiei de clorur de potasiu B,4C) o doz de "#@ m:I/Dg. 6entru prevenirea convulsiilor
Toxicologie 4 $ 1ipocalcemice care pot apare !n condiii de alcaloz, se administreaz !n perfuzie calciu gluconic soluie "%), "%#" ml la fiecare litru de soluie perfuzat9 # !n intoxicaiile grave !nsoite de acidoz marcat, aceasta se combate tot prin administrare intra# venoas de bicarbonat de sodiu, a crei cantitate poate fi reglat !n funcie de rezultatul analizei 2strup. 8ot !n scopul combaterii acidozei mai poate fi folosit soluia 8<2&9 # !n formele foarte grave de intoxicaie salicilic, cnd salicilemia depete A%#"%% mg/"%% ml plasm, cea mai eficace metod de epurare extrarenal este 1emodializa. .ializa peritoneal i exsanguinotransfuzia sunt indicate la copii, fiind eficient pentru eliminarea rapid a sali#cilatului i !ndeprtarea acidozei severe. # pentru prevenirea 1emoragiilor se administreaz fitomenadiona /vitamin HN0, "% mg/zi intra# muscular sau intravenos. # 1ipoglicemia se corecteaz prin administrare de glucoza !n soluiile perfuzate.

Acea&ino0en *1aracetamol/
2cetaminofenul este larg utilizat ca antipiretic i analgezic, fiind metabolizat !n ficat !n parte prin con'ugarea cu glutationul. .up ingestia unei doze mari de acetaminofen, substratul de glutation necesar pentru inactivarea metabolic obinuit a drogului se consum i rezult metabolitul toxic, care ia natere pe ci metabolice alternative. &etabolitul toxic poate fi legat covalent de macromolecule din ficat, producnd necroza celular. 4enobarbitalul, prin fenomenul de inducie enzimatic, crete activitatea enzimelor microzomale care formeaz metabolitul toxic, prin urmare crete toxicitatea 1epatic a acetaminofenului9 ingestia concomitent de fenobarbital poate accelera necroza 1epatic !n cazurile de intoxicaie cu acetaminofen. 7ivelul plasmatic al acetaminofenului considerat toxic este de " % /ig/ml. -a concentraii sanguine similare, 1epatoxicitatea este mai redus la copilul sub vrsta de "% ani. &anifestrile clinice ale intoxicaiei cu acetaminofen evolueaz !n trei stadii. In primele ore dup ingestie, bolnavul prezint greuri, vrsturi, transpiraii, paloare i stare de ru general, uneori somnolen, dar fr semne de depresie respiratorie, !n cazul !n care nu au fost ingerate i alte substane. 4aza a doua, care apare la "#@ zile dup ingestie, const !n remisiunea simptomatologiei iniiale i dureaz "#@ zile, dup care apare simptomatologia celei de a treia faze corespunztoare 1epatitei acute toxice3 dureri epigastrice i !n 1ipocondrul drept, 1epatomegalie, icter. !n acest stadiu pot fi asociate semne de insuficien renal, prin necroza tubular acut i de insuficien miocardic. :xamenele de laborator evideniaz creterea transaminazelor i bilirubinemiei, alterarea testelor de coagulare i 1ipoglicemie. 2ceste modificri sunt determinate de instalarea necrozei 1epatice centrolobulare. .up *#B zile de la ingestia toxicului se poate instala coma 1epatic cu evoluie letal. Tratame't * const !n provocarea vrsturii i efectuarea splturii gastrice ct mai precoce dup ingestie, deoarece acetaminofenul se absoarbe rapid din tubul digestiv. -ic1idul de spltur gastric trebuie s conin crbune activat, care este foarte eficient pentru absorbia i eliminarea acetaminofenului prin materiile fecale. :ficacitatea crbunelui activat este maxim cnd administrarea lui se face !n prima or dup ingestia toxicului i minim dup o or. 2ntidotul eficient pentru prevenirea leziunilor 1epatocelulare este 7#acetilcisteina /&ucom5st0 soluie @%) care 1idrolizeaz rapid !n cistein, agentul protector 1epatic. $e administreaz pe cale oral, pe stomacul gol /crbunele activat scade absorbia 7#acetilcisteinei0, diluat ) !n suc de fructe sau ap /* pri diluant, o parte antidot0. .oza de !ncrcare administrat iniial este de "4% mg/Dg, urmat de doze de cte B% mg/Dg la interval de 4 ore, timp de @#* zile /sau "B doze0. 2cest

tratament trebuie instituit !n primele " ore9 dup acest interval de timp eficacitatea lui este aproape nul. In cazul apariiei vrsturilor dup administrarea antidotului, fie se repet administrarea aceleiai doze, fie acesta se administreaz pe cale rectal.

I2%34IC(5I( (C6%7 C6 .%I869(2%: ALE .I.%:8696I 2:-;3. C:2%-(9 Ca0eina

Ma'i(est!ri c*i'ice< ingestia unor mari cantiti de cafeina natriubenzoic sau de cafea, produce greuri, vrsturi, dureri epigastrice, verti', tulburri de vedere /mioz, reducerea cmpului vizual, ambliopie0, cefalee, ta1icardie, palpitaii, senzaie de constricie toracic. 6ot apare tulburri de ritm cardiac3 aritmie extrasistolic supraventricular. In forme grave apar convulsii epileptiforme. ;opiii sunt foarte sensibili la aciunea toxic a cafeinei.

4 4

Esenialul n PEDIATRIE

Tratame't * este nespecific. $e practic spltura gastric, diureza forat, tratamentul anticonvulsivant prin administrare de diazepam sau fenobarbital.

Teo0ilina
Ma'i(est!ri*e c*i'ice. Intoxicaia cu teofilina se !ntlnete mai frecvent la copii dect la aduli. -a copii poate surveni moartea subit c1iar la administrarea intravenoas a unor doze terapeutice, dac in'ectarea se face rapid. 6rimele semne constau !n vrsturi, 1iperexcitabilitate, agitaie, stare confuzional. ?rmeaz convulsiile tonico#clonice generalizate care pot deveni subintrante /stare de ru convulsiv0, rebele la tratament. 6upilele pot fi miotice sau midriatice, reflexele osteotendinoase vii, 1iperDinetice, bolnavul este febril, ta1icardie i cu semne clinice de des1i# dratare. 6oate apare aritmie extrasistolica. In cazurile grave vrsturile pot fi sanguiolente, iar tensiunea arterial se prbuete. :xamenele de laborator evideniaz albuminurie, 1iperpotasemie, retenie azotat /!n cazul apariiei leziunilor renale0, creterea transaminazelor serice /cnd se produc leziuni 1epatice0. <ipertermia ma'or, starea de oc, anuria, 1ematemeza, starea de ru convulsiv, creterea transaminazelor i evidenierea dilatrilor venoase la examenul fundului de oc1i, sunt semne de prognostic grav. Tratame't. In intoxicaia prin ingestie, spltura gastric cu suspensie de crbune activat trebuie aplicat ct mai rapid. -a domiciliu se administreaz o cantitate crescut de lic1ide /ap0 i se provoac vrstura. 6entru grbirea eliminrii toxicului se instituie diureza osmotic neutr. .ializa peritoneal aplicat !n cazuri extrem de grave la copil are rezultate puin satisfctoare. !n funcie de prezena !n tabloul clinic iniial sau apariia lor !n evoluie, se trateaz 1ipertermia, ocul, convulsiile. 8ulburrile de ritm se remit pe msura eliminrii toxicului din organism. 2dministrarea efedrinei este contraindicat, putnd accentua tulburrile de ritm. ;ele mai multe riscuri de intoxicaie le au copiii astmatici !n tratament cronic cu miofilin sau fraii acestora /medicamentul se afla la !ndemn, !n doze mariL0.

I2%34IC(5I( (C6%7 C6 <I=I%(9IC:

Intoxicaia acut cu digitalice, !n special la copil, apare mai frecvent iatrogen, prin supradoza', dect prin ingestie accidental sau !n scop suicid. Ma'i(est!ri c*i'ice. 8ulburrile digestive, prezente !n toate cazurile, se manifest prin anorexie, greuri, vrsturi. Frsturile pot fi abundente, bilioase i se !nsoesc adesea de salivaie i contracturi epigastrice dureroase. Frsturile persistente se datoresc aciunii toxicului asupra centrului vomei din bulb, fiind prezente indiferent de calea de administrare a digitalei. 8ulburrile cardiovasculare produse de intoxicaia cu digital se exprim prin tulburri de ritm i de conducere9 practic pot fi !ntlnite toate tulburrile de acest fel cunoscute3 bloc atrio#ventricular gr. I#II, bloc atrio#ventricular complet, disociaie atrio#ventricular, bradicardie sinusal, aritmii extrasistolice atriale cu extrasistole frecvent blocate, aritmii 'oncionale, aritmii ventriculare /ta1icardie, extrasistole0, .a. 2desea, pe acelai traseu electrocardiografie se surprind tulburri de ritm i de conducere variabile !n cursul !nregistrrii i de la zi la zi. !n toate cazurile de intoxicaie

digitalic, electrocardiograma arat modificri ale fazei terminale3 subdenivelarea pronunat a segmentului $8, aplatizarea apoi inversarea undei 8, unda ? vizibil se pote contopi cu unda 8, intervalul M8 scurtat. :voluia intoxicaiei digitalice este bun la toi bolnavii cu cord anterior !ndemn9 existena unei afeciuni cardiace anterioare face ca prognosticul s fie rezervat. Frsta este un element important de prognostic, intoxicaia digitalic fiind mai bine tolerat de copii. Insuficiena 1epatic sau renal concomitent fac ca evoluia intoxicaiei cu digitalice s fie mai grav. 7ivelele serice toxice !n intoxicaia cu digoxin sunt de * ng/ml la copil i 4# ng/ml la sugar i prematur. Tratame't I' intoxicaiile cu digitalice pe cale oral trebuie fcut de urgen spltura gastric. .ei ma'oritatea bolnavilor prezint vrsturi spontane, spltura gastric trebuie fcut dup !ncetarea acestora, la cel mult o or dup ingestia preparatelor de glicozizi digitalici, pentru !ndeprtarea resturilor de medicament neabsorbite. $e folosete suspensia de crbune activat care adsoarbe bine glicozizii digitalici. $pltura gastric trebuie urmat de administrarea unui purgativ salin, eventual tot pe sonda gastric. Colestiramina, rin sc1imbtoare de ioni insolubil, administrat pe cale oral, adsoarbe digoxina, pe care apoi o elimin prin fecale. :a trebuie administrat !n doza iniial de 4# g, apoi cte 4 g la C ore. 7iure(a forat prin administrarea unei cantiti crescute de lic1ide intravenos i furosemid este !n general ineficient !n intoxicaia digitalic deoarece drogul se fixeaz !n cea mai mare parte rapid !n fibra miocardic, iar cantitatea existent !n snge circul legat de proteinele plasmatice. :ficiena furose# Toxicologie 4 5

mielului crete dac este administrat !n prima or dup ingestia drogului. .iureza osmotic cu manitol este mai indicat deoarece produce modificri electrolitice minime, evitndu#se 1ipopotasemia. .ializa peritoneal i 1emodializa ineficiente. Administrarea de $otasiu este 'ustificat prin faptul c potasiul i digitala intr !n competiie pentru receptorii miocardici. 6otasiul este considerat ca antidot al digitalicelor. 6otasiul reduce automatismul crescut al centrilor ectopici care apar !n intoxicaia digitalic, suprimnd astfel disritmiile digitalice. 2vnd !n vedere c legarea potasiului de fibrele miocardice este relativ labil, !n timp ce legarea digoxinei este stabil, eficacitatea administrrii potasiului este mai mare, dac aceasta se face ct mai precoce !n raport cu momentul intoxicaiei. 2dministrarea potasiului este considerat ca terapie de elecie !n ta1icardia paroxistic supraventricular blocat /cu bloc atrio#ventricular0, ca i !n ritmurile 'oncionale care pot apare !n tratamentul digitalic al fibrilaiei atriale. 2dministrarea potasiuiui se face iniial intravenos, folosindu#se soluia molar de clorur de potasiu /concentraie B4,C)c0 !n doz de @#* m:I/Dg !n perfuzie cu soluie de glucoza 34 *%%# %% ml, perfuzate !n interval de ", #@ ore. $e continu administrarea pe cale oral sub control electrocardiografie i al ionogramei serice. Administrarea magne(iului. &agneziul este o coenzim a 268#azei din membrana fibrei miocardice. In intoxicaia cu glicozizi digitaiei activitatea 286#azei este in1ibat, rezultnd pierderea potasiului din esutul miocardic. 2dministrarea sulfatului de magneziu reduce aceast pierdere. $ulfatul de magneziu trebuie folosit mai ales !n 1ipomagneziemii asociate, !n doz de "%#" ml din soluia @%) administrat intravenos lent !n ritm de " ml/min. 7ifenilhidantoina reduce aritmiile ventriculare induse de digital prin reducerea automatismului centrilor ectopici. :a este eficient mai ales !n aritmiile digitalice cu tulburri de conducere atrio#ventricular de gr. I#II i este contraindicat !n blocul complet atrio#ventricul ar. .ifenil1idantoina crete tolerana miocardului la digitalice,

fiind considerat medicamentul cel mai eficient pentru tratamentul aritmiilor digitalice. !n cazurile grave trebuie administrat intravenos, lent, !n doz iniial de "%% mg, dizolvat !n soluie glucozat 34 cu ritm de *%# % mg/minut sub control electrocardiografie. $e continu apoi administrarea pe cale oral @%# % mg la C#( ore timp de 4#C zile. .oza de !ntreinere este de % mg/zi pn la vrsta de ani i "%% mg/zi dup aceast vrst. $"blocante-e. ?tilizarea lor este 'ustificat de faptul c !n intoxicaia digitalic se produce o stimulare simpatic general /central i periferic0, cu descrcare de catecolamine, care scad pragul de declanare a fibrilaiei ventriculare. 6ropranololul se administreaz !n doza iniial de " mg in'ectat intravenos lent !n ritm de " mg/minut, urmat de administrarea pe cale oral #* mg/Dg/zi. 4olosirea lui este indicat numai !n situaia !n care nu s#au obinut rezultate satisfctoare cu potasiu i difenil1idantoina. 6ilina este indicat !n special !n aritmiile ventriculare, care apar ca urmare a creterii automatismului centrilor ectopici i a mecanismelor de reintrare. $e administreaz intravenos !n doz de "#@ mg/Dg !n interval de cteva minute, dup care se administreaz !n perfuzie lent cu ritm de " #@ mg/min. Atro$in, prin efectele antivagale, este indicat !n scopul !nlturrii extrasistolelor care apar pe fond de bradicardie, !n bradicardiile sinusale i !n tulburrile minore de conducere atrio#ventricular. $e administreaz subcutanat !n doz de %, #" mg la interval de 4#C ore. >spunsul la atropin este cu att mai prompt, cu ct administrarea este mai precoce, dac se poate c1iar imediat dup ingestia digoxinei. In intoxicaii grave, amenintoare de via se folosesc recent /"AA40 anticorpi specifici anti#digoxin /fragmente 4ab0 !n 6ev.

INTOXICAIA ACUT CU MONOXID DE CAR%ON &CO'

8oxicitatea ;O se datorete !n principal combinrii acestuia cu 1emoglobina cu care formeaz carboxi1emoglobina9 reacia este reversibil. In formarea carboxi1emoglobinei, ;O disloc foarte rapid oxigenul de pe molecula 1emoglobinei, deoarece afinitatea 1emoglobinei pentru ;O este de @ % ori mai mare dect pentru oxigen. ;antitatea de carboxi1emoglobina format este !n funcie de concentraia ;O !n aerul inspirat i induce anoxie /1ipoxie0 tisular. Ma'i(est!ri c*i'ice. 2cestea sunt strns corelate cu concentraia de carboxi1emoglobina. .ulburrile neuro$sihice. In intoxicaiile severe tabloul clinic este dominat de com. 2ceasta este precedat de tulburri senzoriale /v'ituri !n urec1i, scotoame0, stare ebrioasa, pierderea capacitii de raionament, agitaie maniacal. 8oate acestea explic de ce bolnavul nu sesizeaz pericolul !n care se afl. ;oma se instaleaz pe msura creterii concentraiei de carboxi1emoglobina, este calm sau agitat, fr 4 ) Esenialul n PEDIA TRIE semne de localizare, dar ca tulburri neurologice constante manifestate prin 1ipotonie generalizat, flasc, arerlexie osteotendinoas, dar poate fi !ntlnit i 1ipertonia cu 1iperreflectivitate mergnd pn la aspectul de rigiditate prin decerebrare. <ipotonia generalizat este un semn de gravitate. ?neori pot fi !ntlnite i semne neurologice de localizare3 reflex =abinsDi prezent, tremor, clonus al piciorului, convulsii i mioclonii care pot fi localizate. 6upilele pot fi miotice sau midriatice9 nu rareori acestea alterneaz. .ulburrile cardio%asculare constau !n ta1icardie sinusal "4%#"C%/minut, 1ipotensiune arterial i colaps. 8ulburrile electrocardiografice mai frecvent !ntlnite la bolnavii comatoi constau !n tulburri de repolarizare de tipul isc1emiei subepicardice /8 aplatizat sau negativ0. 7u exist paralelism !ntre tulburrile electrocardiografice i concentraia carboxi1emoglobinei.

.ulburrile res$iratorii sunt expresia aciunii directe a ;O asupra membranei alveolo# capilare, creia !i modific permeabilitatea, ct i a 1ipoxiei. ;ea mai grav manifestare este edemul pulmonar acut, care apare mai frecvent la copii i tineri, uneori din prima zi de evoluie, alteori !n cazul comei prelungite. .ulburrile %egetati%e, aprute !n formele severe, constau !n 1ipertermie, tulburri vasomotorii, 1iperpnee. )anifestri cutanate. ;uloarea roie#zmeurie a feei, descris clasic, este un semn preios pentru diagnostic, dar rar !ntlnit !n practic. &ai pot fi !ntlnite flictene la locurile unde se exercit presiune asupra tegumentelor i placarde eritematoase diseminate. :voluia este fatal !n @%#@ ) din cazuri, !n special la bolnavii aflai !n coma de peste 4( ore, depistai tardiv /expunere prelungit la ;O0. Tratame't. .up scoaterea bolnavului din mediul toxic, tratamentul const !n administrare de oxigen, tratamentul edemului pulmonar toxic, tratamentul colapsului, aL convulsiilor i edemului cerebral. Oxigenul este considerat antidotul intoxicaiei cu oxid de carbon, oxigenoterapia fiind elementul esenial al tratamentului tuturor formelor de intoxicaie cu ;O. :a este cu att mai eficient cu ct se aplic mai precoce i cu ct oxigenul se administreaz la o presiune mai mare dect presiunea atmosferic9 oxigenoterapia 1iperbar /barocamer, @#* edine0 este mult mai eficient. .urata oxigenoterapiei izobare trebuie s fie de @4 ore9 oxigenul izobar se administreaz permanent bolnavului !n com. $e conteaz pe disocierea carboxi1emoglobinei i reapariia unor cantiti optime de oxi1emoglobin care s asigure oxigenarea esuturilor.

I2%34IC(5I( (C6%7 C6 (9C339I Alcool e ilic

Ma'i(est!ri c*i'ice. 2cestea sunt strns corelate cu concentraia alcoolului !n snge i evolueaz !n trei faze3 # faza +de excitaie+, alcoolemie %, #", g/l3 excitaie, logoree, comportament nereinut, nesesizarea pericolului, scderea capacitii de observaie, a acuitii vizuale i promptitudinii reflexelor. 8oate acestea se datoresc efectului deprimant al alcoolului asupra centrilor nervoi superiori, care au rol in1ibitor asupra centrilor subcorticali, cu eliberarea acestora de sub control. In aceast faz se produce vasodilataie periferic, cu senzaie de cldur9 # faza urmtoare corespunde unei alcoolemii tf ", #@, g/l, faz !n care adultul prezint manifestrile clinice ale beiei, dar copilul i mai ales sugarul intr !n com. In aceast faz apar frecvent vrsturile9 # faza a treia corespunde comei alcoolice, la o alcoolemie peste @, g/l. ;oma alcoolic este de obicei o com linitit cu semne de anestezie datorit aciunii narcotice a alcoolului. 6upilele pot fi normale sau midriatice, reflexele osteo#tendinoase sunt abolite i pot apare convulsiile, determinate de 1ipoglicemia indus de alcool, mai frecvent !ntlnite la copil. Tratame't. !n primele dou ore dup ingestie este indicat spltura gastric cu soluie de bicarbonat de sodiu *# ). !n practic !ns aceasta se face rar, din cauz c bolnavii sunt adui tardiv, de obicei !n stare de com. =olnavii aflai !n com trebuie supui terapiei intensive pentru reec1ilibrare circulatorie, re1idratare cu soluie glucozat ) cu administrare de electrolii !n funcie de datele furnizate de ionogram, supraveg1ere i reec1ilibrare respiratorie.

Alcool &e ilic

Ma'i(est!ri c*i'ice. !n formele uoare apar cteva tulburri senzoriale /verti', cefalee0. .e reinut c alcoolul metilic nu provoac starea ebrioas caracteristic intoxicaiei cu alcool etilic. 7u exist o corelaie !ntre cantitatea de alcool metilic ingerat i absorbit i manifestrile clinice. !n forme mai grave de intoxicaie cu alcool metilic, la tulburrile neurologice se adaug greuri, vrsturi, senzaie de contracie toracic. .up @#* zile apar tulburri vizuale3 fosfene, !ngustarea concentric a cmpului
.o icologie i 4AB

vizual, scotoame, fotofobie, care pot evolua ctre amauroz. In cazurile grave apar convulsiile i se instaleaz coma profund, pe fondul creia apar crize de contracturi =olnavul prezint 1ipotermie, cianoza /insuficien respiratorie de origine central0 i insuficien cardiovascular cu colaps. =olnavii care supravieuiesc prezint ca sec1el amauroz, iar examenul fundului de oc1i evideniaz atrofie optic. =iologic domin acidoza metabolic, uneori deosebit de sever, care nu poate fi compensat respirator. 8ulburrile vizuale, care reprezint caracteristica principal a intoxicaiei cu alcool metilic la om, se instaleaz o dat cu accentuarea acidozei metabolice. Tratame't. $e practic imediat spltura gastric cu soluie de bicarbonat 34, se aplic tratamentul cu a.ti1)t/ reprezentat de alcoolul etilic /alcoolul etilic +licetinete metabolizarea alcoolului metilic prin aciunea lui competitiv pentru alcool# de1idrogenaza 1epatic, enzima comun pentru metabolismul ambilor alcooli0. 2lcoolul etilic se administreaz la !nceput intravenos lent /pentru a fi eficient trebuie s realizeze concentraii serice de lg/" plasm0, apoi se continu administrarea per oral "%#"@ g alcool etilic/ or. $e trateaz acidoza metabolic prin administrare intravenoas de bicarbonat de sodiu calculat dup datele 2strup, sau * m:I/Dg ca doz iniial. $e aplic terapia funcional a insuficienei respiratorii i circulatorii acute, a edemului cerebral acut, a convulsiilor i 1ipotermiei. !n formele uoare i medii se aplic diureza forat, iar !n cele severe dializa extrarenal.

I78OOI;2PI2 2;?8Q ;? .:>IF2PI .: 6:8>O5en(ina, $etrolul lam$ant, motorina

Ma'i(est!ri c*i'ice. $imptomatologia intoxicaiei cu benzin este diferit !n funcie de calea de ptrundere !n organism i cantitatea de toxic din snge. In1alarea masiv de vapori de benzin duce la pierderea brusc a strii de contient, com, convulsii i moarte rapid. !n formele de gravitate medie de intoxicaie cu vapori de benzin, apare iritarea con'unctivelor cu lacrimare abundent, agitaie, verti', ataxie cu mers nesigur /+beie 1idrocarburic+0. .ac expunerea se prelungete apare delirul, coma cu tresriri musculare i convulsiile tonicoc Ionice. ;oma se poate prelungi cteva zile, caz !n care apare bron1opneumonie i edemul pulmonar acut toxic. Ingestia de benzin este urmat de greuri, vrsturi cu miros de benzin /important pentru diagnostic0. !n timpul vrsturilor, bolnavul aspir vapori de benzin, sau c1iar benzina lic1id, aspiraie responsabil de apariia pneumoniei /la !nceput c1imic, apoi bacterian prin suprainfecie0. 6e msur ce benzina se absoarbe !n organism, apar manifestrile clinice descrise anterior /coma, convulsii, oc0. 2fectarea pulmonar se manifest prin dispnee cu polipnee, tuse, cianoza, raluri umede #i semne de edem pulmonar acut. :xamenul radiologie evideniaz pneumonie cu focare confluente. :voluia pneumoniei este de lung durat i se poate !nsoi de pleurezie, uneori purulent.

Ingestia de petrol lampant i motorin determin manifestri digestive /greuri, vrsturi0 i cele pulmonare menionate. Tratame't. !n intoxicaia prin in1alare, dup scoaterea bolnavului din mediul toxic se administreaz oxigenoterapie pe sond sau masc. Internarea !n spital este obligatorie. In formele severe cu com i insuficien respiratorie grav se face intubarea tra1eal i ventilaie mecanic cu aport suplimentar de oxigen. $e abordeaz calea venoas pentru administrarea soluiei de glucoza ) i vitamina ; %, #" g, cu precauie pentru a nu 1iper1idrata bolnavul /pericol de edem pulmonar acut0. ;onvulsiile se trateaz cu diazepam i.v. sau i.m. !n intoxicaia prin ingestie se administreaz de urgen pe cale oral ulei de parafin * ml/Dg /capteaz 1idrocarburile lic1ide, !mpiedicnd absorbia acestora0. $e face apoi spltura gastric cu soluie de crbune activat. 2vnd !n vedere pericolul aspirrii 1idrocarburilor volatile i apariiei pneumoniei, unii autori recomand spltura gastric numai dup intubare tra1eal cu sonda prevzut cu balona gonflabil. !n practic se poate face spltura gastric c1iar i fr intubarea bolnavului, cu precauia de a nu provoca vrsturi9 evacuarea gastric se va face prin sifona' /aspirare cu seringa prin sonda de spltura0. .up spltura gastric se las !n stomac %#C% ml ulei de parafin. $e poate continua cu administrare de crbune activat pe cale oral deoarece acesta adsoarbe 1idrocarburile lic1ide din petrol. 6entru prevenirea infeciei pulmonare se face tratament cu asociaie de antibiotice eficiente !n special !mpotriva infeciei stafilococice. $e recomand !n general asocierea de penicilin cu oxacilin i/sau Danamicin. !n cazurile grave se face tratamentul ocului. $e vor evita3 epinefrina /pericol de fibrilaie ventricular la un miocard sensibilizat de toxic0 i analepticele nervoase centrale. 4 8 Esenialul n PEDIA TRIE

I2%34IC(5I( (C6%7 C6 62:9: +I<-3C(->6-I (-38(%: Na0 alina

2cest derivat se absoarbe pe cale respiratorie i digestiv i mai puin pe cale cutanat. 2ciunea toxic a naftalinei se exercit asupra 1ematiilor circulante pe care le 1emolizeaz. $usceptibilitatea indivizilor la aciunea 1emolitic a naftalinei este determinat genetic i se datorete unui deficit de glucozo#C#fosfatde1idrogenaz eritrocitar /EC6.0. Ma'i(est!ri c*i'ice. In1alarea vaporilor de naftalin produce greuri, vrsturi, cefalee, transpiraii profuze, agitaie. In cazul ingestiei se adaug dureri abdominale. Intoxicaia grav evolueaz cu disurie, 1ematurie, com, convulsii. 2nemia 1emolitic se manifest de regul din a IlI#a zi cu paloare i icter. 4rotiul din sngele periferic arat anizopoiDilocitoza, eritroblastoz, formare de corpi <einz. !n formele cu 1emoliz intravascular anemia este sever, !nsoit de leucocitoz, febr, icter, 1emoglobinurie, insuficien renal i afectare 1epatic. Tratame't. !n intoxicaia prin ingestie se administreaz imediat ap i se provoac vrsturile. $pltura gastric este mai eficient9 pe sond se administreaz apoi un purgativ salin /" #@% g sulfat de magneziu0. !n prezena anemiei 1emolitice se administreaz 1idrocortizon 1emisuccinat !n doz iniial de "%% mg, urmat de @ # % mg la C ore interval /ar limita 1emoliz determinat de naftalin0. !n 1emoliz acut intravascular se fac transfuzii mici i repetate de mas eritrocitar. In prezena 1emoglobinuriei se procedeaz Ia alca?nizarea urmii prin administrare de soluie de

bicarbonat de sodiu (4)o, @#* m:I /@#* ml0/Dg i se instituie diureza osmotic cu manitol. In prezena convulsiilor i comei se aplic tratament anticonvulsivant i tratament funcional suportiv. Insuficiena renal acut poate persista "#@ sptmni pn la remisiune complet. Contraindicaii tera$eutice: uleiurile vegetale i laptele /naftalina este solubil !n grsimi0.

Anilin% 1 u/ul /i ali colo"ani !e +a'% $e anilin%2

2nilin se absoarbe prin piele, pe cale respiratorie i digestiv. Ma'i(est!ri c*i'ice. 2cestea sunt strns legate de formarea met1emoglobinei, efectul toxic principal al acestui aminoderivat. 6rodusul este foarte toxic la om, cantiti mici de anilin pot produce met1emo#globinemie cu sfrit letal. ;ianoza devine evident la o concentraie a met1emoglobinemiei peste " ) din cantitatea total a 1emoglobinei. ;antitatea de met1emoglobin de 4 # %) este foarte periculoas prin apariia comei, iar la concentraia de peste C%) la copil decesul este aproape inevitabil. ;ianoza este !nsoit de manifestri legate de 1ipoxie, care nu se corecteaz prin administrare de oxigen i care se manifest !n cazurile grave prin instalarea comei. O alt manifestare 1ematologic a intoxicaiei cu anilin i derivai const !n anemie 1emolitic cu prezena de corpi <einz. Icterul poate fi consecina 1emolizei, dar i a afectrii toxice 1epatice. !n cazurile grave de 1emoliz, aceasta este !nsoit de 1emoglobinurie i met1emoglobinurie9 se poate instala insuficien renal acut cu oligurie i c1iar anurie. &oartea bolnavului se produce de obicei !n oc. Tratame't. !n intoxicaia prin contact cutanat se spal tegumentele, inclusiv pielea proas a capului i ung1iile, cu ap cald i spun. !n intoxicaia prin ingestie se face spltura gastric cu soluie de permanganat de potasiu "3"%.%%%, dup care se administreaz, pe sonda gastric, un purgativ salin. $e aplic diureza forat. $e administreaz intravenos substane oxidoreductoare3 albastru de metil soluie %,") !n cantitate de "#@ ml/Dg sau <elt1ion @%#4% mg /"#@ fiole09 !n cazurile grave acesta se poate repeta de @#* ori pe zi. !n cazurile severe se face tratament suportiv al comei, aritmiilor i insuficienei renale acute. 8ransfuzia de snge sau masa eritrocitar poate fi util !n cazuri severe de anemie 1emolitic. !n cazurile de insuficien renal acut i met1emoglobinemie rezistent la tratamentele menionate, se recurge la dializa extrarenal /1emo#dializa0.

I2%34IC(5I( (C6%7 C6 .6>.%(25: C3-3?I;: Aci'i co"o'i*i

;ontactul cutanat cu acizi concentrai produce arsuri c1imice de diferite grade, de la eritem la flictene i ulceraii. Ingestia provoac leziuni ulcero#necrotice severe ale tractului digestiv superior, vrsturi 1emoragice, dureri violente la deglutiie i senzaie de +arsur+ retrosternal, diaree cu scaune sanguinolente, oc. In1alarea vaporilor produce iritaia mucoaselor la nivelul arborelui tra1eo#bronic cu edem glotic, edem pulmonar acut.
Toxicologie @ 4

Ba'e co"o'i*e
Ingestia acestor substane produce !n principal necroze c1imice cu lic1efiere a esuturilor, la care se adaug arsura termic /prin reacii c1imice exoterme0. $e constituie leziuni profunde, penetrante !n esuturi, cu risc mare de perforare. !n contact cu pielea i oc1ii sunbstanele produc leziuni asemntoare. -eziunile ulcerate oro#faringiene cu disfagie sunt frecvente. ;omplicaia mai tardiv a acestor leziuni o constituie dezvoltarea stricturilor esofagiene cicatriciale. 2fectarea cilor respiratorii superioare poate provoca edemul inflamator cu localizare laringian, epiglotic

sau la nivelul corzilor vocale cu grade variate de insuficien respiratorie. ;omplicaia comun intoxicaiei cu substane corozive /acizi i baze0 const !n perforare esofagian sau gastric, urmat de mediastinit i respectiv peritonit, septicemie, oc. Orict de severe, arsurile mucoasei bucale se vindec fr sec1ele, !n sc1imb arsurile esofagiene evolueaz invariabil spre stricturi esofagiene. Tratame't * i't)-ica0iei c s 2sta'0e c)r)"i4e. !n primul rnd trebuie asigurat permeabilitatea cilor respiratorii superioare, prin dezobstruare. !n caz de obstrucie sever faringo#laringian prin leziuni ulceronecrotice i edem se face tra1eostomie i se asigur ventilaia adecvat. $e trateaz insuficiena circulatorie i ocul. $e administreaz oxigen, !n special !n intoxicaiile cu acizi volatili. !n intoxicaiile prin ingestie se administreaz de urgen pe cale oral ap sau lapte !n scopul dilurii toxicului ptruns !n stomac. 2ceasta trebuie fcut !nc de la domiciliul bolnavului. 7u se folosesc pentru diluare i tamponare acizi slabi sau, respectiv baze slabe deoarece reaciile c1imice ale acestora cu bazele i respectiv acizii corozivi sunt exoterme, cldura rezultat putnd agrava leziunile ulceronecrotice. 4olosirea apei sau altor substane pentru diluarea toxicului este contraindicat !n prezena perforaiilor digestive, ocului i leziunilor severe ale cilor respiratorii superioare. ;ontraindicaii3 provocarea vrsturilor, spltura gastric /pericol de provocare a perforaiilor0 i administrarea catarcticelor intestinale /purgative0. !n prezena leziunilor cutanate sau oculare se face splarea cu cantiti mari de ap sau soluie salin izoton, timp de @% minute, preferabil !n flux continuu. 2dministrarea corticoterapiei, cu efect antiinflamator i cicatrizant, este controversat, dar dac se face, trebuie !nceput ct mai rapid posibil9 se poate folosi 6rednison "#@ mg/Dg/zi pe cale oral, 1idrocortizon 1emisuccinant sau $oludecortin 4 mg/ Dg i.v. 2ntibioterapia profilactic este controversat, dar trebuie aplicat !n prezena complicaiilor. ;1irurgul i medicul O>- trebuie consultai imediat pentru evaluarea extinderii i gravitii leziunilor. 8ratamentul c1irurgical trebuie aplicat de urgen, dac apar perforaii ale tubului digestiv. :sofagoscopia trebuie fcut !n primele "@# @4 ore dup ingestie la toi bolnavii cu arsuri orofaringiene sau cu istoric de ingestie de substane corozive. :ste contraindicat !n prezena obstruciei importante a cilor respiratorii, a perforaiilor digestive, arsurilor oro#faringiene de grad III i ocului. &omentul !n care se !ncep dilataiile esofagiene este controversat, ma'oritatea autorilor prefer sa atepte cteva sptmni dup ingestie. $unt autori care recomand prima explorare esofagian abia dup * sptmni de la accident, la !nceput numai !n scop explorator#diagnostic, apoi pentru dilataii /bu'ira'0. 7u exist consens privind rolul favorabil al corticoterapiei !n evitarea stadiului cicatricial.

I2%34IC(5I( (C6%7 C6 1:.%ICI<: Pes ici$e o"gano0os0o"ice 1Pa"ai#ion2

6roprietatea fundamental a acestor toxice este aceea de a in1iba colinesteraza seric. Ma'i(est!ri c*i'ice. ;lasic, manifestrile clinice sunt grupate !n trei sindroame3 # muscarinic. mioza, diminuarea acuitii vizuale, tulburri de acomodare, lcrimare, sialoree abundent, 1ipersecreie bronic, bron1ospasm, laringospasm, transpiraii abundente, vrsturi, diaree, colici abdominale, 1ipotensiune arterial, bradicardie, colaps9 # nicotinic: astenie general, slbiciune muscular, fibrilaii i crampe musculare, convulsii tonico#clonice, contracturi musculare i !n faze avansate, paralizii musculare9 # neurologic: 1iperexcitabilitate, cefalee, verti', adinamie, somnolen, tulburri de coordonare motorie, convulsii, com. !n practic, aceste semne i simptome sunt intricate, realiznd tablouri clinice variate. !n raport cu gravitatea intoxicaiei se descriu trei forme clinice3 # uoar3 mioz caracteristic, rinoree, lcrimare, sialoree, bron1ospasm moderat. $imptomele se amelioreaz spontan !n @#* zile9

# medie3 simptomele respiratorii sunt pe primul plan i constau !n dispnee progresiv cu sindrom obstructiv /expir prelungit, ,hee(ing), 1ipersecreie bronic marcat. &ioza este constant i persistent, se adaug fibrilaii

5!! Esenialul n PEDIA TRIE musculare la nivelul feei i extremitilor, 1ipersalivaie marcat9 # grav3 com, convulsii tonicoclonice generalizate, aritmii cardiace, paralizii musculare. 6aralizia muc1ilor respiratori, bron1ospasmul i 1ipersecreia bronic antreneaz insuficiena respiratorie acut. 4orma grav este potenial fatala. 6recizarea diagnosticului se bazeaz pe istoricul contactului cu substane organofosforice /prin ingestie sau cutanat0, pe prezena miozei caracteristice, !nsoit la !nceput de fasciculaii musculare, apoi de manifestrile respiratorii menionate. 6roba terapeutic cu atropin i reactivatori de colinesteraza are o valoare deosebit3 persistena simptomatologiei la administrarea unor doze mici de atropin /"#* mg0 pledeaz pentru intoxicaia cu substane organofosforice, !n timp ce apariia semnelor de atropinizare /midriaz, uscciunea mucoaselor, ta1icardie0 la aceast doz, exclud intoxicaia. 8estul de laborator specific pentru intoxicaia cu substane organofosforice este scderea acti4it!0ii colinesterazelor serice. Eradul de in1ibare al colinesterazei este paralel cu severitatea tulburrilor clinice3 @%# %) din valoarea normal !n formele uoare, "%#@%) !n formele medii i sub "%) !n formele severe. >evenirea la normal a activitii colinesterazei serice se face lent, !n 4# sptmni. In formele severe de boal, netratate, moartea survine de regul !n primele "@#@4 ore. ;omplicaia cea mai redutabil a acestei intoxicaii este encefalopatia toxic rezidual, efect al aciunii directe a toxicului asupra proceselor de fosforilare oxidativ i de oxidare la nivelul celulelor cerebrale, precum i asupra transportului electroliilor la nivelul membranei neuronale cu ieirea potasiului i magneziului !n spaiul extracelular i intrarea !n celul a sodiului i calciului. 6entru instalarea encefalopatiei contribuie !n mare msur i 1ipoxia cerebral marcat i prelungit determinat de insuficien respiratorie din cazurile severe. Tratame't. >apiditatea interveniei terapeutice este esenial !n intoxicaia cu pesticide organofosforice i de ea depinde supravieuirea bolnavului. 2dministrarea de atropin este prima msur terapeutic de urgen, doza i calea de administrare alegndu#se !n funcie de gravitatea clinic. In formele uoare, "#@ mg sulfat de atropin administrat i.m. sau i.v., se repet dup #"% minute, pn la apariia semnelor de atropinizare. In formele medii se administreaz @#4 mg intravenos, repetat, pn la apariia semnelor de atropinizare. In formele grave se in'ecteaz intravenos doza iniial de #"% mg, dozele ulterioare i intervalele de timp dintre ele fiind !n funcie de apariia atropinizrii i evoluia clinic. 2desea, recderile necesit atropinizare repetat i prelungit timp de cteva zile, cu doze mari /aceasta !n special cnd toxicul a fost ingerat0. 2dministrarea de reactivatori de colinesteraza /8oxogonin, 6irang5t0, reprezint a doua msur terapeutic de urgen. Oximele /activatorii0 corecteaz efectele toxicului la nivelul 'onciunii neuromusculare a musculaturii sc1eletice. :le accelereaz reactivarea spontan a colinestrazei in1ibate i favorizeaz transmiterea neuromuscular. 8oxogoninul /&ercD0 se administreaz intramuscular sau intravenos !n doz @ # % mg/Dg/zi !n funcie de gravitatea intoxicaiei. In formele severe se administreaz timp de @#* zile, la interval de ( ore. 2dministrarea primelor doze de 2tropin i 8oxogonin trebuie urmat imediat de spltura gastric cu suspensie de crbune activat !n soluie bicarbonatat ), dup care

se administreaz un purgativ salin /sulfat de magneziu sau sodiu0. .ac intoxicaii sunt adui !n stare de coma, spltura gastric trebuie fcut dup intubare tra1eeal. .econtaminarea tegumentelor se face prin !ndeprtarea !mbrcminii i splarea pielii /inclusiv pielea capului0 cu ap i spun, timp de cel puin " minute. $e aplic terapia de susinere care vizeaz coma, convulsiile, insuficiena respiratorie i circulatorie acut, edemul pulmonar acut, aritmiile cardiace. 6entru !ndeprtarea tulburrilor de ritm se administreaz xilin i.v., !n doz iniial de % mg !n bolus, urmat de doze de @ mg/minut. -a ameliorarea tulburrilor de ritm contribuie oxigenoterapia /la nevoie prin ventilaie mecanic0, combaterea acidozei metabolice prin administrare de 8<2&. !n tratamentul bradicardiilor severe se va administra izoproterenol !n perfuzie continu, %,%4#%,4 fag/Dg/ minut sau dopamin "%#@% ng/Dg/minut. ;onvulsiile de origine central pot fi combtute prin adugarea la atropinizare a diazepamului intravenos. Pes ici$e o"ganoclo"u"aie 6rezentm ca tip intoxicaia cu ..8 /diclor#difenil#tricloretanol0. Ma'i(est!ri c*i'ice. .up @#* ore de la ingestie apar semne de iritaie gastric, manifestat prin greuri i vrsturi i uneori diaree. 2cestea sunt urmate de semne nervoase care constau !n parestezii /la !nceput ale buzelor i limbii0, tremurturi /mai ales la nivelul extremitii cefalice0. .up doze mari se instaleaz
Toxicologie 5!" convulsiile tonico#clonice i com. Intoxicaia cu ..8 provoac tulburri ale ritmului cardiac care pot duce la fibrilaie ventricular. &oartea se produce de regul prin insuficien respiratorie provocat de paralizia centrilor medulari. Tratame't. .ac bolnavul nu este !n com sau iminen de convulsii, se aplic spltur gastric, urmat de administrarea unui purgativ salin. $e evit administrarea uleiurilor vegetale, grsimilor i laptelui, deoarece toxicul este liposolubil. $e trateaz convulsiile, insuficiena respiratorie acut i se aplic msurile de tratament suportiv la bolnavii comatoi. $e va evita administrarea adrenalinei sau altor simpaticomimetice, care pot grbi apariia fibrilaiei ventriculare.

I2%34IC(5I( (C6%7 C6 (%-31I27 Al <:-I;(5I

Intoxicaia acut cu substane din aceast categorie realizeaz un tablou clinic alarmant, !n special prin prezena tulburrilor de comportament i convulsiilor, !n timp ce manifestrile toxice de tip atropinic pot fi pe plan secundar. Ma'i(est!ri c*i'ice. Iniial apare sete intens, uscciunea mucoasei bucale, 'en la deglutiie, urmate de tulburri de vedere cu midriaz, paralizia acomodrii, fotofobie. 8ulburrile cardiovasculare sunt reprezentate de3 ta1icardie, creterea presiunii arteriale, vasodilataie cu roeaa tegumentelor /!n special a feei0. 2lte simptome3 retenie de urin /glob vezical0, distensie abdominal i !ncetinirea tranzitului intestinal, febra. !n intoxicaiile severe apar semne nervoase manifestate prin agitaie psi1omotorie, stare confuzional, 1alucinaii, micri coreiforme, convulsii. 2cestea sunt urmate de instalarea comei, colapsului i depresiei respiratorii care antreneaz moartea. Tratame't. !n intoxicaia prin ingestie se fac spltur gastric, urmata de diureza osmotic neutr. $emnele periferice ale intoxicaiei cu atropin pot fi combtute prin administrare de fizostigmin !n doz de %,%@#%,%C mg/Dg sau prostigmin /&iostin0 "#4 mg9 dozele pot fi repetate la nevoie pn la apariia semnelor muscarinice. $emnele nervoase centrale ale intoxicaiei se trateaz prin administrare de barbiturice cu durat scurt de aciune sau diazepam. 8ratamentul 1ipertermiei se face prin folosirea unor mi'loace fizice 1ipotermizante /!mpac1etri09 se poate administra !n acest scop i plegomazin. 8a1icardia sever necesit administrare de beta#blocante /propranolol0. !n formele grave cu depresie respiratorie marcat sau

care necesit tratament anticonvulsivant !n doze mari, se recurge la intubare tra1eai i ventilaie asistat. !n aceste cazuri se aplic terapia suportiv pentru meninerea ec1ilibrului 1idroelectrolitic i acidobazic. In cazurile foarte grave, !n care tratamentul menionat este ineficient, se recurge la dializa extrarenal /substanele din aceast categorie dializeaz foarte bine, deoarece au greutate molecular mic i nu sunt legate de proteinele plasmatice0.

I2%34IC(5I( (C6%7 C6 CI61:-CI 2:C38:.%I>I9: In oxicaia cu !e"ioa$% scu" % $e incu+aie

!indromul colinergic. $pecii responsabile3 Anumita, Inoc1be, Cli-oc1be. 8oxina care produce acest sindrom este muscarina. &anifestrile clinice constau !n apariia, la intervale variabile de la ingestie /de la cteva minute la * ore0 a greurilor, vrsturilor i durerilor epigastrice, !nsoite de catar oculonazal, sialoree, 1ipersecreie bronic, mioz punctiform, tremurturi generalizate. Intoxicatul prezint transpiraii abundente, bradicardie, 1ipotensiune arterial. Tratame't. 2ntidotul muscarinei este atropin. $e administreaz sulfat de atropin subcutanat sau intramuscular !n doz de %, #" mg la interval de 4 ore, pn la dispariia sindromului colinergic, care are loc !n "@#@4 ore de tratament. -a bolnavii care au ingerat cantiti mari de ciuperci se face spltur gastric cu suspensie de crbune activat. 6ierderile 1idroelectro#litice prin vrsturi i diaree se !nlocuiesc prin perfuzie endovenoas. !indromul atro$inic ($antherinian). ;iuperci responsabile3 Amanita muscaria, Amanita $antherina. 8oxina este un derivat de izoxazol. .up aproximativ " or de la ingestie apar dureri abdominale, 1ipersudoraie, furnicturi ale extremitilor, stare confuzional, 1alucinaii, convulsii, com i midriaz. Tratame't. $e evacueaz ct mai rapid posibil coninutul gastric prin spltur,gastric cu crbune activat. $e trateaz convulsiile i se face reec1ilibrarea 1idroelectrolitic. 2ntidot specific3 fizostigmin, ezerina sau pilocarpina. !indromul resinoidian. $pecii de ciuperci responsabile3 Cli-oc1be, Entoloma, Psariota. 8ulbu# rrile apar !n intervalul primelor * ore de la ingestie prin tulburri digestive3 greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree, carfc antreneaz tulburri 1idroelectro#litice /des1idratare, oc 1ipovolemic0.

5!# Esenialul n PEDIATRIE Tratame't. &surile terapeutice simptomatice i suportive, constnd din administrare de antispastice, antidiareice, antiemetice i reec1ilibrare 1idro#electrolitic. !indromul halucinator. :ste produs de toxinele cu aciune psi1otrop coninute !n unele specii de ciuperci ca3 !tro$haria, Pholiota, 81mno$hilus, Inoc1be, Clitoc1be. 8oxina are similitudini cu acidul lisergic. &anifestrile clinice constau !n tulburri de atenie, dezorientare, 1alucinaii, 1iperacuzie, 1iperosmie, euforie, .a. $imptomele psi1ice sunt !nsoite de midriaz, bradicardie, 1ipotensiune, congestie facial, frisoane. Tratame't. $e practic spltura gastric cu crbune activat, urmat de administrare de neuroleptice ma'ore, ;lorpromazina, <aloperidol. In oxicaia cu !e"ioa$% lung% $e incu+aie !indromul giromitrian. $pecii responsabile3 81romitra. 8oxina # g5romitrina. 2pare dup o incubaie de "%#@4 ore i se manifest prin tulburri digestive3 greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale. ?rmeaz simptomele i semnele de 1emoliz acut intravascular cu icter, 1emogiobinurie, cianoz, stare de oc, anurie. $e adaug semne de citoliz 1epatic i tulburri neurologice de tipul delirului i crizelor de 1ipertonie. =iologic se evideniaz sindrom de citoliz 1epatic, met1emoglobinemie. Tratame't. $e face tratament simptomatic t de susinere. In caz de met1emoglobinemie asociat tratamentul se face cu albastru de metilen. In cazurile de 1emoliz grav se face

exsanguinotransfuzie. $e combat convulsiile prin administrare de diazepam, se face reec1ilibrare 1idroelectrolitic. !indromul orelanian. $pecii responsabile3 ;ortinarius. 8oxina # orenallina. 2pare dup @# "B zile de la ingestie i se manifest prin semne de nefrit tubulo#interstiial acut i semne de 1epatit acut toxic. 2cestea sunt !nsoite de tulburri gastro#intestinale. :voluia fatal apare !n cteva sptmni la " ) din cazuri, prin insuficien renal acut. Tratame't * este simptomatic. $e trateaz insuficiena renal acut prin 1emodializ i 1epatit acut toxic. $upravieuitorii dezvolt insuficiena renal cronic pe rinic1ii restani. !indromul faloidian este unul dintre cele mai grave sindroame din intoxicaia cu ciuperci, avnd o mortalitate de A%) !n formele severe. $indromul este provocat !n marea ma'oritate a cazurilor de ingestia de Amaniia $halloides. 8oxina responsabil3 amatoxina, p1allotoxina. $indromul faloidian evolueaz !n trei faze3 # faza de laten, dureaz #4% ore de la ingestie i este asimptomatic9 # faza de agresiune, !n care bolnavul prezint semnele i simptomele de gastroenterit acut sever cu debut brusc3 vrsturi abundente i repetate, greuri c1inuitoare cu intoleran gastric total9 diaree apoas, gleroasa, fetid, uneori 1emoragic, care apar la cteva ore de la debutul simptomatologiei. &a'oritatea manifestrilor gastrointestinale sunt !nsoite de dureri abdominale colicative sau sub form de crampe. 8ulburrile gastrointestinale dureaz @# zile i atrag grave perturbri 1idroelectrolitice, cu sindrom pronunat de des1idratare acut3 oligu# . rie, astenie, crampe musculare, 1ipotensiune, ta1icardie, oc9 # faza paren1imatoas se exprim clinic, dup alte @# zile, prin reapariia sau agravarea manifestrilor digestive, apariia 1epatomegaliei i icterului. 2cestea sunt expresia 1epatitei acute toxice cu sindrom de citoliz 1epatic /creterea transaminazelor i bilirubinemiei, alterarea probelor funcionale 1epatice i a celor de coagulare0. Insuficiena 1epatocelulara condiioneaz evoluia i prognosticul. -eziunile 1epatice constau !n steatoz centrolobular, care se poate extinde !n cazuri grave pn la atrofie galben acut. In unele cazuri apar manifestri clinice i biologice de nefrit acut, cu remisiune rapid. 2fectarea renal este funcional, secundar 1ipovolemiei i 1ipotensiunii arteriale. Tratame't. Orice bolnav care prezint manifestri de gastroenterit acuta grav dup C ore de la ingestia de ciuperci trebuie suspectat de intoxicaie faloidian i internat imediat !n serviciul de terapie intensiv. $pltura gastric i catarcticele intestinale sunt ineficiente i contraindicate, deoarece bolnavul este adus de obicei tardiv, cnd acestea sunt inoperante. $e aplic reec1ilibrarea 1idroelectrolitic i acidobazic pentru corectarea tulburrilor provocate de vrsturi i diaree. $e face monitorizarea clinic /puls, tensiune arterial, respiraie0, 1emodinamic i biologic /ionograma, 1emoglobina, 1ematocrit0. !n cazurile grave de 1ipotensiune arterial se administreaz i volum#expanderi, .extran B%, concentrate de albumin uman i c1iar snge total izogrup. $e face tratamentul simptomatic al vrsturilor prin in'ectare de droguri antiemetice. 8ratamentul 1epatitei acute toxice comport un
Toxicologie 5!$

complex de msuri3 reducerea 1iperamoniemiei /prin administrare de a#cetoglutarat de ornitin, acid aspartic, acid glutamic, arginin0, corectarea tulburrilor de coagulare prin administrare de snge i plasm proaspt i eventual exsanguinotransfuzie. :xsanguinotransfuzia i 1emodializa, ca metode de epurare a toxicului din snge au eficien redus, fiind totui indicate numai !n cazurile cele mai grave, dac sunt aplicate foarte precoce /amanitina i faloidina sunt toxine puin dializabile0. &ai eficient este 1emoperfuzia pe coloan de crbune activat. 8oate aceste metode de epurare extrarenai pot fi eficiente numai dac sunt aplicate precoce, !nainte de fixarea toxinelor la nivelul esutului 1epatic. O serie de substane ca penicilina E, cloram#fenicolul, fenilbutazona, rifampicina, au aciune antagonist cu toxina a#amanitin prin competiie la legarea de proteinele plasmatice. 8oxicitatea 1epatic a ct#amanitinei crete de "% ori, prin legarea de albu# minele serice sau de o protein transportoare, eliminarea renal fiind sczut. :fectul terapeutic preventiv sau curativ al drogurilor antagoniste menionate depinde de de faza intoxicaiei !n care sunt administrate. 2stfel, o doz de penicilin E de ".%%%.%%% ?l/Dg/zi la copil, !n perfuzie continu, are aciune cert curativ. $unt recomandate urmtoarele asocieri3 penicilinRfenilbutazona, fenilbutazona R sulfameta#xazol, cloramfenicol R fenilbutazona, care sunt mai eficiente dect penicilina neasociat. 6enicilinoterapia are rol de antidot specific !n tratamentul sindromului faloidian9 se pare ca previne preluarea amatoxinei de ctre 1epatocit, competiie la locusurile de legare cu proteinele serice, ma'ornd cantitatea de toxin +nelegat+, care poate fi eliminat renal. ?n mi'loc terapeutic de reducere a potentei toxinelor care se gsesc !n tubul digestiv const !n administrarea de pansamente dezinfectante i antibiotice cu tropism intestinal, care, reducnd +)ra microbian, scad cantitatea de endotoxine cu aciune sinergic asupra mucoasei intestinale cu cea a toxinelor din 2manita. In acest scop se administreaz, pe cale orala, streptomicina, enzime lactice /:nterolactil0, nitrofurantoin, furazolidon. 6entru aciunea de protecie a celulelor 1epatice se poate administra $libinin $il5marina, stabilizator al membranei lizozomale in1ibitor al ptrunderii amatoxinei !n 1epatocit, stimuleaz 2>7 polimeraza. .oza3 mg/Dg/doz de 4 ori/zi sau @%# % mg/Dg/zi !n 4 prize. 8erapia cu steroizi nu i#a dovedit utilitatea, rmnnd benefic numai !n tratamentul edemului cerebral acut din insuficiena 1epatic. E4)* 0ie. Intoxicaiilecu ciuperci avnd sindrom clinico#biologic de tip faloidian au evoluie imprevizibil, care depinde de cantitatea de toxin ingerat. &ortalitatea raportat este !ntre "%#" ) din cazuri, a'ungnd c1iar la "%%)L $pre deosebire de alte ri, !n >omnia nu exist legislaie care s interzic comercializarea ciupercilor din flora spontan, iar !n gospodriile tradiionale din mediul rural, folosirea ciupercilor se face fr precauii speciale. 2ceasta ezplic frecvena ridicat a numrului de intoxicaii grave cu ciuperci raportat de $ecia de toxicologie a $pitalului ;linic de copii +Er. 2lexandrescu+ din =ucureti.