Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic al pacientului Administrarea fluidelor

A.Brinzeu

26.12.2013

Obiective

Continutul hidric al organismului Principalii electroliti din organismul uman si rolul lor Necesarul hidric si electrolitic Osmolalitatea si osmolaritatea Principalele tulburari hidrice si electrolitice

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Echilibrul acidobazic

26.12.2013

Continutul hidric al organismului

Continutul de apa al organismului : peste 50 % la orice varsta Variatii legate de :

Sex : 50 55% la femei, 60 % la barbati

Varsta : scade odata cu varsta pacientului pana la 70 % la nou nascut si sugar, 50% la varstnic ( extreme 42%) Obezitatea aproximativ 50% apa
3

26.12.2013

Continutul hidric al organismului

Distributia : 2 compartimente

Compartimentul intracelular

Compartimentul extracelular
Wikipedia
4

26.12.2013

Continutul hidric al organismului

Extracelular

H2O

Intracelular

1/3

H2O

2/3

15 ml/kgc Sectorul 3
26.12.2013 5

Continutul hidric al organismului

Sectorul intracelular Sectorul extracelular Intravascular interstitial Sectorul 3 poate creste in stari patologice:
Intestin Pericard Pleura Peritoneu

Pleurezie Ascita ( ciroza, insuficienta cardiaca) Pericardita

6

26.12.2013

Sectorul III lichidian

Principalii electroliti in organism

Sodiul 135 145 mEq/l
Exercita o presiune osmotica extracelulara regland astfel deplasarea lichidelor organismului . Faciliteaza transmiterea impulsurilor nervoase .

Potasiul K 3,5-5 mEq/l

Permite transmiterea influxului nervos in structurile cardiace. Favorizeaza functiile muschilor scheletici. Intervine in echilibrul acidobazic. Rol minor in presiunea osmotica. Mentine neutralitatea electrica prin contracararea ionilor pozitivi. Intervine in reglarea presiunii osmotice. Intervine alaturi de sodiu in echilibrul hidric. Participa la formarea HCl gastric.
7

Clorul Cl 100 110 mEq/l

26.12.2013

Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters 2013

Principalii electroliti in organism

Calciul Ca 8,5-10,0 mg/dl
Componenta importanta a sistemului osos si a dintilor. Rol in coagularea sangelui. Rol in transmiterea influxului nervos si in contractia musculara.

4,4 5,4 mg/dl ( ionizat)

In compozitia oaselor si dintilor. Intervine in echilibrul acido bazic.

Fosforul ( PO 4)2,5 4,5 mg/dl Magneziul Mg 1,8 2,5 mEq/l

26.12.2013

Participa la functionarea pompei Na K transmembranare Rol in excitabilitatea neuromusculara. Rol in contractilitatea miocardului. Rol in transmiterea la niv SNC.

Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters 2013

Necesarul hidric
Necesarul hidric 30 40 ml /kg corp/zi Variatii fiziologice: Caldura Efort Alte pierderi crescute

La pacientul critic - bilant hidric Intrari : Perfuzii Medicamente i.v. Aport enteral : sonda digestiva Iesiri : Diureza Perspiratie Transpiratie Drenaje Pansamente
9

26.12.2013

Necesarul electrolitic
Principalii electroliti : Sodiul Na Potasiul K Clorul- Cl

Necesarul zilnic:

Na: 1-4 mmol/kg

K: 0,4-0,7 mmol/kg

26.12.2013

10

Osmolaritatea si osmolalitatea plasmei

Osmolalitatea = osmoli pe kg de solvent. Osmolaritatea = osmoli pe litru de solvent

Observatie : 1L H2O la 4 grade C are 1 kg
26.12.2013 11

Osmolaritatea si osmolalitatea plasmei

Osmolalitatea normala a plasmei adultului : 280 -290mOsm /kg
Apa circula liber intre compartimente.

Simptome la peste 350 Osmolalitatea se echilibreaza intre compartimente. mOsm /kg Coma la 400 hipo mOsm/kg Scaderea osmolalitatii plasmatice : numai prin Na
Cresterea osmolalitatii plasmatice : prin

cresterea Na, glicemiei, ureei, prin prezenta unei substante straine ( manitol, etanol, etilenglicol)
26.12.2013
Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters 2013

12

Osmolaritatea si osmolalitatea plasmei

Toate substantele dintr-o solutie contribuie. NaCl disociaza : Na si Cl si impreuna realizeaza 1,86 Osm pantru un mol de sare Glucoza sau ureea ( neionice ) nu disociaza si realizeaza 1 Osm pentru 1 mol /kg solvent./kg solvent. In clinica ne referim la subunitati miliosmoli/kg.

Osmolalitatea plasmei : 2 ( Na) + Glucoza /18 + ureea sanguina /2,8

26.12.2013

13

Tulburari de hidratare
Semne clinice de deshidratare :
Sete Tegumente uscate Pliu cutanat persistent Limba si mucoasa bucala uscate Axile uscate Tahicardie Hipotensiune Oligurie
26.12.2013

Semne de hiperhidratare :
Edeme periferice Hipertensiune Dispnee absenta setei convulsii in formele grave

14

Tulburari de hidratare evaluare

Detectarea hipovolemiei Presiunea Venoasa Centrala Cantarirea zilnica a pacientului Variatia amplitudinii pulsului arterial unda presiunii arteriale sangerande P

Testul ridicarii picioarelor

26.12.2013 15

Tulburari de hidratare
Factori de risc ai deshidratarii:

Febra : la 40 de grade C si 40 de respiratii /minut pierdere de pana la 2500 ml / 24 h riscul este de subevaluare a pierderii !

In medii uscate si calde se pot pierde pana la 1500 ml / ora pentru termoreglare ( transpiratie + perspiratie ) in caz de effort , mai mult ( 2000 2500 ml)
Hiperventilatia creste pierderea de apa prin ventilatoare fara umidificator Pierderi gastrointestinale : voma, aspirat gastric, diaree Tulburari de hidratare
16

26.12.2013

Tulburari de hidratare

Acumulare lichidiana in spatiul III Arsuri : plasmoragie, perspiratie, edeme

Pierderi renale :pierdere renala de apa si sare , diabet insipid, necroza tubulara acuta

26.12.2013

Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters 2013

17

Principalele tulburari electrolitice

Hiponatremia :
Tulburari neurologice pana la coma
Tahicardie, hipotensiune Slabiciune musculara si fasciculatii Scaderea debitului urinar
26.12.2013

Hipernatremia
Agitatie, neliniste

Febra
Convulsii, secuse musculare Hipertensiune, tahicardie

Sete, uscaciunea gurii Tulburari digestive Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters
2013

18

Principalele tulburari electrolitice

Hipokaliemia:
Tulburari de ritm cardiac pana la oprirea inimii EKG : unde T aplatisate, modificari morfologice complexe Ileus paralitic , distensie abdominala Slabiciune musculara, crampe musculare
26.12.2013
Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters 2013

Hiperkaliemia:
Tahicardie ulterior bradicardie si chiar oprirea inimii Diaree, crampe abdominale Slabiciune musculara , paralizie flasca

19

Principalele tulburari electrolitice

Hipocloremia
Alcaloza hipocloremica ? Se asociaza de obicei cu hiponatremia si simptomele sale Respiratie superficiala Hiperexcitabilitate musculara, tetanie
26.12.2013

Hipercloremia
Acidoza hipercloremica? Respiratie ampla si frecventa ( compensarea acidozei ?) Letargie, coma Ser fiziologic dat in exces ?

Diaree, varsatura ?

20

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Ce fluide se folosesc pentru hidratare in TI ?

Exista solutia ideala?
26.12.2013 21

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Clasificare : Solutii cristaloide: micromoleculare, contin molecule mici care traverseaza membranele capilare Solutii coloidale: molecule mari care nu traverseaza membrana capilara - naturale, sintetice - se folosesc in cazuri de hipovolemie acuta importanta ( ex hemoragie)
26.12.2013 22

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Solutii cristaloide
Solutie izoosmolara
NaCl 0,9% - 9 grame / 1000 ml Na - 154 mEqL Cl - 154 mEqL

Solutia de NaCl 0,45% cu osmolalitate de 154mOsm/kg

Osmolaritatea 308

26.12.2013

23

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Solutiile hipertone : solutii saline de 3 %, 5,8%, 7,% Cresc volumul circulant prin atragerea apei din spatiul intracelular pe care-l deshidrateaza. Refac volemia pentru o scurta perioada de timp. Reduc edemul cerebral fiind utile in tratamentul TCC cu hipovolemie( in politraumatisme). Riscul este de hipernatremie!

26.12.2013

Daniela Ionescu - Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva pentru asistentii medicali licentiati si moase Casa Cartii de Stiinta 2010

24

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Solutiile Ringer si Ringer lactat Solutia Ringer
Ringer lactat Na 130 mEq/l respectiv 130 mmol/l Clor 109 mEq/litru respectiv 109 mmol/l 28 mEq lactat = 28 mmol/l 4 mEq K=4 mmol/l 3mEq Ca=3mmol/l
25

Na 147 mEql/l K 4 mEql/l Cl 156 mEql/l Calciu 4,6 mEql/l

Concentratie crescuta de clor !
26.12.2013

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Solutiile de Glucoza 5% si 10 % sunt solutii cristaloide cu osmolalitate de 252 respectiv de 505 mOsm/l

Solutia de glucoza 5% se va distribui rapid in spatiul intracelular astfel incat dupa numai 1 ora raman doar 8% in spatiul intravascular refacerea volemica numai cu solutii de glucoza Solutii electrolitice : va duce la hiponatremie si hipoosmolalitate.
NaCl 5,8% KCl 7,4% Na HCO3 8,4% Gluconat de Ca - fiole 20g 4 mEq/g Lactat de Ca Mg SO4
26

26.12.2013

Produse folosite pentru hidratare Solutii coloide si echilibrare electrolitica Hidroxietilamidonul :

Molecule mari - masa

Solutii macromoleculare

moleculara 200.000

Daltoni
Substitutie molara 0,43-0,55

100g/1000ml ser fiziologic ( 10 % HAES)

NaCl 0,9 % : Na 154mmol/l Cl 154mmol/l Osmolaritate teoretica: 308 mosm/l pH 3,5 6

26.12.2013

27

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Hidroxietilamidonul : Voluven 6% Hidroxietilamidon 130000 Daltoni 60 g Apa1000ml NaCl 9g Na 154 mmol/l Cl 154mmol/l Osmolaritate 308 mosm/l

26.12.2013

28

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Dextrani rar utilizati in prezent :solutie de NaCl 0,9 % sau Glucoza 5% Dextran 70 GM medie ded 70.000 Daltoni Dextran 40 GM medie de 40.000 Daltoni

Gelatine greutati diferite, persistenta scurta in spatiul intravascular

26.12.2013

29

Preparate de electroliti
Se adauga in solutiile de glucoza sau de clorura de sodiu

26.12.2013

30

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Plasma
Solutie macromoleculara Albumine Globuline NaCl Alti electroliti Factori de coagulare

Indicatie : substituirea factorilor de coagulare Substituent volemic ( nerecomandabil)

26.12.2013 31

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

Sange integral
Masa eritrocitara
Indicatie : tratamentul anemiei grave acute ( Hb< 7g la cei sanatosi, <9g/dl la coronarieni, in TCC si in sepsis)

26.12.2013

32

Echilibrul acido bazic

Mentinerea pH-lui mediului intern intre 7,35-7,45 este importanta pentru echilibrul pacientului entru mentinere sa, organismul dispune de mecanisme compensatorii:

Mecanismul respirator Sistemele tampon Mecanismele renale:

excretia ionilor de hidrogen, reabsorbtia ionilor de sodiu, formarea si reabsorbtia de bicarbonat, excretia de fosfati si de si de acizi sinteza si excretia de amoniu.
26.12.2013
Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing A holistic approach Wolters 2013

1.

2.

3.

4.

5.

33

Tipuri de tulburari acido - bazice

Acidoza metabolica cresterea cantitatii de radicali acizi din
mediul intern sau pierdere de bicarbonat

Acidoza lactica: soc, infectii severe, insuficienta hepatica Cetoacidoza: diabet, inanitie Cauze renale: insuficienta renala

Acidoza respiratorie
Ambele tipuri pot fi:

- cauza este ventilatorie prin acumulare de dioxid de carbon tipic BPOC, criza de astm bronsic, status astmaticus

compensate, cu pH in limitele normale 7,35-7,45

decompensate acidemie, cu pH < 7,35

Ghid Clinic Medicina Interna sub redactia Dr. Jorg Braun Lubeck - Ed Medicala Bucuresti 1997 34

26.12.2013

Tipuri de tulburari acido - bazice

Alcaloza metabolica: eliminare crescuta de radicali acizi

pierdere de clor pe cale digestiva ( alcaloza hipocloremica) sau pierdere excesiva de ioni de H pe cale renala prin diuretice

Alcaloza respiratorie: produsa prin hiperventilatie si scaderea

dioxidului de carbon ( hipocapnie ) Ambele pot fi:

Compensate, cu pH normal, intre 7,35 si 7,45

Decompensate alcalemie, cu pH > 7,45
Ghid Clinic Medicina Interna sub redactia Dr. Jorg Braun Lubeck - Ed Medicala Bucuresti 1997 35

26.12.2013

26.12.2013

36