PATOLOGIA ESOFAGULUI

GENERALITI - elemente de embriologie

primitiv: - la 5 spt. de gestaie epiteliul este stratificat; - la 20-25 spt. epiteliul devine pavimentos monostratificat; - lumenul devine liber nainte de sfritul lunii a 2-a; - plexurile mienterice au reactivitate anticolinesterazic la 10 spt.; - deglutiia devine evident n spt. a 20-a; - suptul i deglutiia se coordoneaz din spt. 30-34.

Esofagul deriv din partea anterioar a intestinului

GENERALITI - elemente de anatomie

esofagul conduct musculo-membranos, suplu i

dilatabil, cu rol de a transporta bolul alimentar i de a preveni refluxul gastroesofagian i esofagofaraingian; importan major jonciunea eso-gastric un sfincter fiziologic fr individualitate anatomic, reprezentat de: ampula epifrenic concept radiologic, sfincterul vestibular SEI, vestibulul esofagian, linia Z linie de tranziie epitelial reper endoscopic.

Elemente de anatomie - jonciunea esogastric

n condiii normale veritabil dispozitiv antireflux; elemente componente: - calibrul normal al hiatusului esofagian, - deschiderea oblic a esofagului n stomac prin orificiul cardiei (unghiul lui Hiss), - valvula lui Gubarow vizibil endoscopic, - prezena i dispoziia ,,clare,, sau ,,n cravat,, a fibrelor oblice ale stomacului, - inervaia comun a cardiei i esofagului abdominal.

MALFORMAII CONGENITALE ALE ESOFAGULUI

afeciuni relativ rare, care se dezvolt precoce n perioada embrionar i care apar, n 25% din cazuri, n context plurimalformativ; ultrasonografia fetal evideniaz malformaiile din spt. a 20-a de gestaie.

ATREZIA ESOFAGIAN (I)

cea mai frecvent malformaie esofagian ntreruperea continuitii esofagului cu/sau fr comunicare cu calea respiratorie; etiologie incert probabil o cauz extern o agresiune asupra embrionului ntr-o perioad de evoluie critic; mai multe clasificri VOGHT (1929), LADD (1944), GROSS (1953);

ATREZIA ESOFAGIAN (II)

Clasificarea LADD:
-

Tip I - atrezie fr fistul; Tip II - atrezie cu fistul pe captul proximal al esofagului; Tip III - atrezie cu fistul pe captul distal al esofagului; Tip IV - fistule pe ambele capete. - forma cea mai ntlnit tip III Ladd.

ATREZIA ESOFAGIAN (III)

clinic domin tulburrile respiratorii pn la detres

respiratorie i imposibilitatea nou-nscutului de a fi alimentat malformaie incompatibil cu viaa; n 25-30% din cazuri, AE apare ntr-un context plurimalformativ se pot asocia: - anomalii cardiovasculare: PCA, DSA, DSV, tetralogie Fallot, TVM; - anomalii digestive: malformaii anorectale, atrezie intestinal, stenoz piloric; - anomalii respiratorii: stenoz traheal, hipoplazie pulmonar; - anomalii vertebrale, ale scheletului sau membrelor, ale sistemului nervos.

ATREZIA ESOFAGIAN (IV)

antenatal polihidramnios i absena echografic a membranei stomacale dup spt. 20 de gestaie; postnatal verificarea permeabilitii cilor digestive cu sond Nelaton nr. 8 n primele minute de via; tratament chirurgical; prognostic global 85% vindecri fr sechele.

FISTULA ESOTRAHEAL IZOLAT FR ATREZIE (FISTULA N H)

rar persistena unirii la diferite niveluri ale esofagului cu traheea printr-o fistul unic sau multiple fistule mici; context plurimalformativ (VACTER); clinic tuse, cianoz, dispnee detres respiratorie; Triada HELMNSWORTH i PRYLES: - tuse i cianoz la deglutiie, - balonare abdominal, - pneumopatii repetate; tratament chirurgical; vindecare 80-90% din cazuri.

STENOZA CONGENITAL A ESOFAGULUI

foarte rar ntlnit localizat n 1/3 medie a esofagului i nsoit frecvent de incluziuni de esut traheobronic; clinic disfagie precoce din primele luni de via prezena regurgitaiilor n absena vrsturilor (nu vars niciodat); endoscopia se impune; tratament dilataii instrumentale pe cale endoscopic stenoze membranoase, - chirurgical stenozele strnse.

ALTE MALFORMAII ESOFAGIENE

DUPLICAIILE ESOFAGULUI Formaiuni tubulare sau chistice plasate pe traiectul esofagului; - Pot comprima traheea; - Tratament chirurgical. FANTELE LARINGOTRAHEOESOFAGIENE POSTERIOARE - Foarte rare, dar extrem de grave pot determina exitus imediat dup natere; - Clinic disfagie, tuse, cianoz, pneumopatii repetate. CHISTURI BRONHOGENICE BRONIA ESOFAGIAN.
-

ESOFAGITELE

inflamaii acute sau cronice ale mucoasei esofagului determinate de factori infecioi, chimici, mecanici i degenerativi;

etiologic:
chimice

- refluatul din stomac i duoden, - substane corozive, - medicamente, infecioase virale, bacteriene, fungice; mecanice traumatice, postiradiere, corpi strini esofagieni; imunologice IPLV, alte alergii alimentare; esofagite din boli sistemice b. Crohn, sclerodermie, boala granulomatoas cronic; esofagita idiopatic esofagita idiopatic eozinofilic.

ESOFAGITA DE REFLUX (PEPTIC) (I)

determinat de agresiunea refluatului gastroduodenal (HCl, pepsin, bil i tripsin); patogenez multifactorial depinde de: - natura lichidelor care reflueaz, - eficiena clearance-ului esofagian, - rezistena mucoasei esofagiene; este consecina perturbrii mecanismelor conteniei jonciunii esogastrice;

ESOFAGITA DE REFLUX (II)

clinic simptome digestive (vrsturi, regurgitaii, sialoree, disfagie, pirozis) + simptome extradigestive (respiratorii, neurocomportamentale, nutriionale); nu este o relaie direct ntre intensitatea pirozisului i severitatea leziunilor de esofagit; manifestrile respiratorii sunt variate: accese de tuse, dispnee, crize de cianoz sau apnee, laringite repetate, pneumopatii recurente; relaia RGE AB de necontestat; leziuni de esofagit prelungite - ,,falimentul creterii,, anemie hipocrom feripriv; manifestri neobinuite sdr. Sandifer, osteoartropatia hipertrofic.

ESOFAGITA DE REFLUX (III)

modalitile de diagnostic scop: - evidenierea refluxului gastroesofagian, - evidenierea leziunilor de esofagit, - aprecierea patogenezei esofagitei; ENDOSCOPIA metoda de elecie sensibilitate i specificitate de > 95%; clasificri pentru esofagita de reflux: Savary-Miller (1978), Hetzel et al. (1988), Los Angeles (1994).

Clasificarea Savary-Miller
Stadiul 0 - mucoas normal; Stadiul I - zone congestive neconfluente n esofagul distal (deasupra liniei Z); eritem sau pierderea paternului vascular; Stadiul II - eroziuni longitudinale, necirculare, cu tendina la hemoragii a mucoasei; Stadiul IIa stadiul I + sngerare la atingere; Stadiul IIb stadiul I + sngerare spontan; Stadiul III eroziuni longitudinale, circulare, cu tendina la hemoragii a mucoasei, fr stenoz; Stadiul IVa ulceraii cu stenoz sau metaplazie; Stadiul IVb stenoz fr eroziuni sau ulceraii.

ESOFAGIT GRD. I

ESOFAGIT GRD. II

ESOFAGITA DE REFLUX (IV)

certitudine diagnostic examenul histopatologic; biopsie ghidat endoscopic trebuie s cuprind epiteliu, lamina propria i muscularis mucosae, cu orientare perpendicular sunt necesare 2 din 3 biopsii; prezena de limfocite T intraepitelial asociat cu esofagita de reflux; studii de imunhistochimie markeri asociai esofagitei de reflux: Ki67, distribuia focal bazal a limf. CD4, CD5, HLA-DR, eotaxina.

Criterii histologice pentru esofagita de reflux (Societatea European de Gastroenterologie, Hepatologie i Nutriie)

grad criteriu histologic 0 normal Ia hiperplazia zonei bazale Ib alungirea papilei stromale Ic afectarea vascularizaiei II PMN n epiteliu lamina pr. III PMN cu defect epitelial IV ulceraii V epiteliu aberant columnar

clinic normal reflux reflux reflux esofagit esofagit esofagit esofagit

ESOFAGITA DE REFLUX (V)

-

Tratamentul se bazeaz pe: ageni prokinetici: Metoclopramid, Domperidon, Bethanechol; antisecretoare: antagoniti ai R histaminei, IPP; protectoare ale mucoasei: Sucralfat; chirurgie fundoplicatura Nissen; Complicaii: stenoza esofagian peptic dilataii endoscopice cu bujii Savary-Gillard; esofagul Barrett supraveghere endoscopic risc malign; hemoragie, perforaie rare.

ESOFAGITA POSTCAUSTIC (I)

frecvent ntlnit n patologia copilului mic ,,cercettor,, substane caustice puternice baze (soda caustic, potasiu, amoniac), acizi (acetic, sulfuric, azotic), sruri (clorura de mercur); gravitatea leziunii depinde de: natura causticului, concentraia soluiei, cantitatea ingerat, vscozitatea soluiei, timpul de aciune; bazele lichefiere sever i adnc cu necroz n toate straturile esofagului; acizii necroz prin coagulare la nivelul mucoasei;

ESOFAGITA POSTCAUSTIC (II)

evoluia clinic 3 perioade: - iniial (acut) durere intens, agitaie, hipersalivaie, semne generale; - acalmie (laten) - ,,linite aparent,, - reepitelizare reparatorie, - cronocizare- constituirea stenozei postcaustice: disfagie, regurgitaie, denutriie; BELINOFF - ,,aceast afeciune este o boal evolutiv, ce nu se termin niciodat, cci ea conine un dinamism care este propriu,, endoscopia fundamental dup 48 ore de la ingestie;

- aspect radiologic -

M.N., 13 ani stenoz strns n 1/3 distal a esofagului cu moderat dilataie n amonte

ESOFAGITA POSTCAUSTIC (III)

management combaterea strii de oc, abord venos, alimentaie parenteral iniial, antibioterapie de protecie, tratamentul local al leziunilor orofaringiene asociate, corticoterapie; - utilizarea corticoizilor controversat ar scade riscul stenozei postcaustice; complicaii: - imediate edemul glotei sau laringelui, perforaie, hemoragii; - tardive mediastinit, fistul esopleural, abcese pulmonare, TBC grefat pe organism carenat.

ESOFAGITA POSTCAUSTIC (IV)

riscul de dezvoltare al stenozelor postcaustice: - pentru esofagita grad I risc < 5%, - pentru esofagita grad II risc < 20%, - pentru esofagita grad III risc < 100%; Stenoza postcaustic disfagie progresiv, regurgitaii, denutriia instalat rapid; - tratament dilatator pe cale endoscopic bujii savary Gillard.

ESOFAGITELE MEDICAMENTOASE (,,pill-esophagitis,,)

n 1970 s-a observat c: - dac tableta rmne n contact prelungit cu mucoasa esofagului cauzeaz lezarea acesteia, - exist anumite medicamente care pot afecta mucoasa esofagian, - exist unele condiii locale favorizante; Efectul toxic rezult din: - contactul direct prelungit al medicamentului cu mucoasa esofagului, - abilitatea medicamentului de a altera condiiile locale normale (modificri de pH, producere de radicali liberi, proteaze, scderea proteoglicanilor).

ESOFAGITELE MEDICAMENTOASE (II)

Medicamente ca: - antibiotice: doxyciclina, clindamicina, eritromicina, peniciline (ampicilina, amoxicilina, augmentin), rifampicina; - AINS: ibuprofen, diclofenac, piroxicam; - corticoizi: prednison; - citostatice; - iodul; - potasiul; - teofilina; - vitamina C; Viagra!

ESOFAGITELE MEDICAMENTOASE (III)

afeciuni ce favorizeaz agresiunea medicamentelor: - refluxul gastroesofagian, - hernia hiatal larg, - achalazia cardiei, - alte tulburri motorii esofagiene (tarai, encefalopai), - stenoze esofagiene, - afeciuni cardiace, mediastinale, - gazde imunocompromise.

ESOFAGITELE MEDICAMENTOASE (IV)

clinic nespecific: odinofagie, disfagie, dureri retrosternale, xerostomie, etc; endoscopic inflamaie, exudat, edem, eroziuni superficiale, ulceraii, puncte hemoragice; leziunile sunt localizate n 1/3 proximal i 1/3 medie a esofagului; tratament curativ: ntreruperea medicamentului, ageni de suprafa, antiacide, IPP; msuri de prevenie pentru tratamentele de lung durat.

ESOFAGITELE INFECIOASE

determinate de: - virusuri: v. Herpes simplex, CMV, HIV, v. Ebstein-Barr; - bacterii: gram negativi, Treponema pallidum, Micobacterium, Actinomices; - fungi: Candida albicans, Histoplasma, criptococ; - protozoare: criptosporidium, Tripanosoma cruzi.

ESOFAGITA MICOTIC (moniliaza esofagian)

la subiecii cu afeciuni debilitante, gazde imunocompromise, antibioterapie ndelungat cu spectru larg, imunosupresoare; leziunile de mucit i neutropenia sever(< 500/mmc) esofagit candidozic la leucemici; endoscopic placarde albicioase ce nu pot fi nlturate sau raclate - ,,piatr de pavaj,, (formele avansate); tratament Fluconazol, Amfotericina B (imunocompromii), Nistatin (gazde imunocompetente).

ACALAZIA CARDIEI (I)

- tulburare de motilitate a esofagului insuficienta relaxare a SEI n timpul deglutiiei i absena undelor peristaltice propulsive; - caracterizat prin 3 anomalii: - hipertonia bazal a SEI, - relaxarea incomplet a SEI n timpul deglutiiei, - perturbarea peristalticii corpului esofagului; - descris prima dat de Sir Thomas Willis, n 1672 promotorul primului mijloc terapeutic original - os de balen.

ACALAZIA CARDIEI (II)

afeciuni asociate: - disautonomia familial, - boala Hodgkin, - rahitism hipofosfatemic, - stenoza piloric, - instabilitate la hormonul ACTH i alacrimia; cauza necunoscut; - scdere a nr. de neuroni la nivelul plexului Auerbach; - autoanticorpi antiproteine agresioneaz plexul mienteric; - concentraii sczute de NO i VIP; - reducerea numrului celulelor interstiiale ale lui Cajal; - implicarea unui virus neurotoxic modelul infestrii cu Tripanosoma cruzi.

ACALAZIA CARDIEI (III)

clinic disfagie insidioas sau brusc copilul se plnge c ,,mncarea i s-a oprit n piept,,, mestec ncet pentru a ,,mpinge,, alimentele n stomac; evaluarea diagnostic trebuie s cuprind: obiceiuri alimentare, preferine alimentare, modaliti de administare a medicamentelor, poziia capului i corpului n timpul mesei, volumul de alimente ingerat, locul apariiei simptomatologiei (acas, la coal).

ACALAZIA CARDIEI (IV)

radiografia toracic simpl mediastin lrgit cu contur dublu n dreapta i nivel hidroaeric n esofag; manometria decisiv 4 modificri eseniale: - absena contraciilor peristaltice n distal a corpului esofagian; - relaxarea incomplet a SEI sau relaxarea normal dar de scurt durat; - creterea presiunii SEI n repaus, cel puin de 3 ori fa de normal; - creterea relativ a presiunii intraesofagiene, comparativ cu presiunea intragastric;

ACALAZIA CARDIEI (V)

teste de provocare dinamic testul cu mechonyl i CCK-OP ( duce la contracii paradoxale la 90% din acalazici); tratament medicamentos relaxante ale musculaturii netede: Isosorbid dinitrat, blocante ale canalelor de calciu (Nifedipina); n ultimii ani injectarea pe acul de endoscopie de toxin botulinic (TOX B) cazurile cu risc mare chirurgical; dilataia sfincterian cea mai veche metod balonae pneumatice care ncearc s produc o destindere controlat a SEI.

VARICELE ESOFAGIENE (I)

sunt consecina dezvoltrii circulaiei colaterale la nivelul esofagului inferior n condiii de hipertensiune portal; factori de risc predictori pentru ruptura varicelor esofagiene: - varicele de grad mare, - coloraia albastr a varicelor, - semnele roii pe suprafaa varicelor, - ,,mrcile,, roii, - punctele roii ca cireaa, - zonele hematochistice, - culoarea roie difuz, - extinderea superioar a varicelor.

VARICELE ESOFAGIENE (II)

Factori declanatori ai rupturii varicelor: - creteri brute de tensiune, - ascita instalat brusc, - modificri ale volumului plasmatic, - reducerea coagulabilitii, - administrarea de aspirin sau cortizonice; Hemoragia digestiv superioar prin ruptura varicelor este o urgen medical!

VARICELE ESOFAGIENE (III)

esofagoscopia explorarea de elecie VE apar sub forma unor cordoane venoase la nivelul esofagului inferior i tuberozitii gastrice; scleroterapia endoscopic esenial pentru oprirea hemoragiilor variceale: - endoscop cu ac flexibil ce injecteaz intra- i perivariceal diferii ageni sclerozani: polidocanol, alcool absolut, glucoz hiperton, alcool de etanolamin; - sunt necesare mai multe edine; - ligatura elastic de dat recent n managementul varicelor esofagiene la copil.

CONCLUZII

Esofagul este sediul unei game variate de afeciuni cu importan deosebit n practica pediatric. Malformaiile congenitale ale esofagului trebuiesc recunoscute ct mai rapid, unele dintre ele fiind incompatibile cu viaa. n cadrul esofagitelor, esofagita de reflux este o entitate de mare interes practic. Acalazia cardiei se contureaz pregnant n cadrul tulburrilor de motilitate esofagian. Un loc aparte n cadrul urgenelor pediatrice l ocup hemoragia variceal.