Unitatea:..

Numele psihologului/psihopedagogului..
Director / ef unitate
Nr.din

FIA

PSIHOLOGIC

Numele i prenumele ....Vrsta

Tipul de dizabilitate.........................
Dizabiliti asociate..
.
..
..
Dezvoltarea senzorial.........................
..
..
..
Nivelul dezvoltrii psiho-motricitii...
..
..
..
Nivel de dezvoltare intelectual (Vrsta de dezvoltare, Coeficientul de dezvoltare) se precizeaz
testul/proba psihologic folosit;
..
..
..
..
Gndirea (inclusiv nivelul operaional)
..
..
..
Memoria...
..
..
..
Atenia..
..
..
..
Imaginaia
..
..
..
Limbajul i comunicarea..
..
..
..
..

Afectivitate...........................
..
..
..
..
Motivaia..
..
..
..
Trsturi de personalitate / temperament........................................
..
..
..
Voina.......................................
..
..
Atitudini / comportament.............................
..
..
..
Aptitudini / interese .
..
..
..
Comportament social adaptativ
..
..
..
Recomandri psihologice.............................
..
..
..........................
..........................

Data completrii fiei..

Semntura
Director

Not: se va completa numele, prenumele, semntura celor responsabili inclusiv semntura directorului
cu tampila unitii emitente (tampila n form rotund).