CURS NR.

crescut5, falls).lmportanla acestdra decurge din incidenta o constituie cgderile(chutes. in plan psihomultifactoriaE, complicatiile in planulmorbiditeti etiologia 9i consecintele grevate letalitate importante, atat imediat familial. Ele sunt, de asemenea, de o social9i sindromului cdderii varshicului. cat 9i la distantd; toateacesteaimpuncunoagterea Din punct de vedere geriatric ciderile sunt considerateca aspecte ale sunt senescenteiposturii 9i echilibruluigi nu ca accidentebanale, intampletoare; gi prin consecinle multipld de o marevariabilitate, care caracterizte printr-o cauzalitate definitive la imobilizare merg de la restitutio ad integrumpana h secheleinvalidante, pat, deces, complicatii care lin de patologiadeterminantd a cdderilor,de patologia post-cedere, a organismului respectiv de stareafiziologicd asociatd,de complicaliile greutate gi de condiliile (varstd, mecanice ab cederii. corporalS) constitutie, posibilitelibr sunt un fac{or de limitare a de mentinerela Caderilerepetitive respective domiciliu a persoanei 9i de grebirea institutionalizdrii. importante, fiindcaafecteazd in mod serios starea caderilor sunt Consecintele sa, relaliile sociale fiziceSipsihicaa varshicului, autonomia 9i celefamiliale. restrangerea mobilit4ii, Teama de a cidea din nou genereazedemoralizare, gi, cum spun francezii,"perte du gout de imobilizare la pat, complicatii concomitent, vivre". Privind mortalitatea,s-a ardtat ca printre cauzele de deces accidentalal pentrufemei),inaintea varstnicilor cederileocupe primulloc (33% pentrubdrbali,560/0 gi cregte cu varsta 9i este mai a sinuciderilot mortalitatea accidentelor de circulatie frecvente la iemei. Din puncl de vedere practic,trebuie deosebitede la inceput "cederileunice" repetate", carefac indeosebi (acridentvascular infatctmiocardic) de "cdderile cerebral, de cadere. obiectul sindromului a cdderilor, din punctde vederepractic,de diferentiere Un alt aspectimportant de impunedeosebirea cdderilorzise mecanicegi caderileprin ameteaE,diferentiere multeori dificilde realizat. La varstele mici includin primulrandvarstainaintate. Factorii de risc ai caderilor patologici (extrinseci), (intrinseci). factorii la cele mai mari factorii de mediu domine sexulfemeilecad mai des $i, mai ales,fac fracturi Un alt factorde riscil constituie gold la femeilede peste65 de ani suntde 2-3 ori mai mare Fracturile de cu mai u$urinF. verste,aspectin relatiecu gradulde osteoporoza de aceeagi frecvente decatla berbatii pe masura progresiv, gi se accentueaza mai mare, care incepe la postrnenopauza inainterii in varste. Alt factor de risc 1l constituiestarea ptecard a sanetatii;bolile cronice,intre acestea fiind: arteritele membrelor inferioare,alte boli ale membrelorinferioare, afe4iunioculare. funqionalitalii articulaliilor invaliditati, artrozecu afeciarea 9i mersului, perturbdrile migcdrilor i se asociazedismotilitatea, Factorului sdnetatedeficitara 9i ale chiar in cadrul specificevarstnicului, de redresare, reflexelormotorii ale capacitStii imbetranirii Jiziologice. mrectareaunei ce presteaza o activitate care necesite Cederile aparla persoane prin incetinirea pot face in timp util. Se reduce riscul nu o deplasdrinea$teptate 9i

CURS NR.6

riscul de cedere este mai migcerii,dar rdmaneacela al neregularitdtilor ambientale: pot cidea in afaracasei. marein intedorul locuintei decatla cei ce se deplaseaze 9i Un alt factor extrinsec, hazardul ambiental, apare, de asemenea, in dar la varstecevamai mici9i la persoane mai aclive. determinismul cdderilor, cele mai mici pe care Pentrupersoanele careevite iegireadin casa,denivelerib potfi cauzade cddere. b intalnesc cu prilejuluneideplaseri psihologic prin contextul Alt factorde risc incriminat este singuratatea, explicatd mai sustinut. stresant 9i carentaunuimntrol medical (spital, cemin-spital), incidenta in sfargitun faclorde risc il reprezintd 9i institulia persoanele grad in legatura mai mare fiind mai mare la institutionalizate, cu un cgderilor princumulde boli. de alterare a sendtdtii, o crnstituieplurietiologia, clasificarea cea O caracteristice a sindromului cederilor ponderea fiecdreicauze, fiindcea clasicda lui Sheldon: maicitateurmand 34olo C6deriaccidentale DroD attacks25% impiedicare/poticneale 1O% Ameteli7% Leziuni ale SNC5% Migcdri brugte ale capului spreinapoi4olo 3,6010 Hipotensiune ortostatic5 inferioare 3,2olo Slebiciune a membrelor Cddere din pat,de pe scaun2% cdderiiintervin factoride mediu(extrinseci) S-a aretatca in mecanismul 9i factori in (intrinseci). de cadrulambiental Cei extrinseci sunt reprezentati care tin de organism propriu,spatiu de mediulfizic - domiciliu care se produccaderile9i care este constituit cdderilor (strada ln acestea din urmeincidenta etc),instituliile de ingrijire. extradomiciliar biologica mai precaraa este mai mare,in mod sigurin relaliein primulrandcu stiarea factorilor de mediuextern, cederilor se datorase celorinternati; s-a ardtatcA majoritatea din mediul exterior- mobilier, imprudentei 9i erorilorde perceptiea unor obstiacole pardoselii. ale alunecoase, deniveleri trepte,suprafele lntrucato mare parte a varshicilorigi petreccea mai mare parte a timpuluiin case, ei pot intalni aici factori de risc cum sunt: carpeteuzate, nefixate,cu margini alte cablurielectrice), rulate,mobilierinstabil,obiecteaflatepe podea (fire telefonice, inadecvate, mobiE incaltdminte scdri, rampe,suprafetelucioase,iluminatinsuficient, joase, preamoi etc). preainalte,prea (scaune improprie O categoriede faclori care se situeazd la mijloc, intre cei intrinseci9i cel dar in acelagi medicamentele, care vin din afara organismului, extrinseci, o constituie sau favorizacaderi,afedand timp modific5 functiileacestuia.Cele care pot determina ce reduc vigilenta functia de echilibru, apa4in urmatoarelorclase: medicamente (narcotice, sedative, tranchilizante,psihotrope, acestea din urmd inducand 9i alcool;medicamente ce intarzieconducerea hipotensiune extrapimmidaE); 9i rigiditate medicamente ce afecteazecontrolul centraE (cele de mai sus, plus analepticele: postural antihipertensive. dlgitalice, unele betablocante, unele - diuretice, factorii c-deriloril constiutie Un alt grup de factoricare intervinin mecanismul Multi dintre varshici refuza sd apreciezesciderea sociali 9i cei comportamentali gi eforturi posibilitatbrlor de migcare in activit5,ti cu risc pentruvarsta 9i se aventureaze pe care le au. Allii o fac datorfte fenomenelor involutive cu lor, inadecvate capacitetilor poate parte, pierdereadiscemamantului. statusul mental 9i emolional Pe de altd mod indirect. influenta mersul, mobilitatea echilibrulin 9i

CURSNR,6

Cel mai adeseah varstnicii care au suferito cddere,dar 9i la cei ce n-au trdit aceaste experiente, se instaleaza o teamade a nu avea un asemenea eveniment, ceea ce determindo restrengerea mobiliteliicare, in mod paradoxal,nu previne, ci favorizeaze cedereaprinpierderea antrenamentului, a sigurantei mi$cdrilor. Entitefb clinicecare se afla adeseala baza cederilor, ln mod determinant 9i in gi asociere, intreele cu altifactorifavorizanti, sunturmetoarele: . Tulbudrile de ritm cardiac ai de conducere sunt principalele Gluze de ametealdla varstnici. Oprireainimiidetermina o amelealebrutaE,de tip sincopai,pe foarterar, candin tahicardii acesttip de ametealS survine de ritm gi conducereo constituie, mai ales, O cauze frecventda tulburerilor infarctulmiocardicrecent. (dupi digitalS, Tulburarile de ritm cardiacai de conducere apar Si ca iatrogene betablocante, atropinice, amiodarond). . Angorul de efort, sincopal. . Emboliile pulmonarc. . Embolii ale arterelor cerebrale(boalatromboembolica, tromboza ventriculului stang,fibrilatia atriald). . Ateroscleroza la migceri de microembolii sistemului carotidian (cu declangare ale coloanei cervicale). . Valvulopatiiie(stenoza mitraE). aorticS, insuficienta aorticd, stenoza . Tratamentele favorizand hemoragii. cu anticoagulante . HipotEnsiuneaortostatici, cauze frecvent implicatein cederi.Eapoate fi gi iakogena (antihipertensive, L-dopa, diuretice, neuroleptice). frecvent . Sindromul pseudobulbar;dementsle.Bolnavii demenli,cunoscuti ca avand pulin, personalului de vigilentei datoritd un risc crescut de cddere, cad totu$i mai ingrijire. . Crizeleconvulsive in comitialismul tardiv sau de debut,in tumoricerebrale gi accidente vasculare cerebrale. . lnsuticientacirculatorievertebro-bazilard. . Sindroamele sau vasculare). vertiginoaseacute (detip M6ni6re . Stirile de deshidHtare, in general ignorate,nediagnosticate. Metabolismul este foarte labil, el nu-gi corecteazedeficitelehidrohidroelectrolitic al varstnicului pot fi iatrogene (diuretice). minerale; Siacestea . Stirile de hipoglicemie,aproape cu insulina intotdeauna iatrogene(tratamente sulfamidice). sau cu hipoglicemiante . Anemiile,stArilede marasm hiponufitionale. . Afectiuni ncuro- 9i locomotorii (hemipareze9i hemiplegii,artroze ale inferioare. articulatiilor membrelor Consecintele ciderilor sunt cl mai adesea grave, ample, afectandplanud psihice, psihologice in multecazui somatice, functjonale, multiple - medicale, 9i sociale. punte patologia pre-cddere post-cidere. de cea cdderea esteo careleagd Atunci cand nu sunt fatale, ele previn asupra unui prognosticrezervat,care pentru prevenirearepet5riicederii.Pe plan economic impune masuri individualizate estefoartemare. costulingrijirilor lmportantacederilorin ingrijireavarstnicului tine in special de amploarea9i ingigi, larganu numaiasupravarstnicilor complexitatea consecintelor, cu o rdsfrangere gi anturajului, retelei de asistenta, bugetelor. ci asuprafamiliei,

CURS NR.6

gravitatea consecinlelor aducein prim plan problema Mai mult decet incidenla, consecinte sunt pe plan fizic, somaticai sunt in relalie caderilor. Cele mai importanle asupra Date epidemiologice adunateinlre timp informeaze directe cu traumatismul. acestorape categoriide leziuni,a a incidentelor incidenteiglobale a consecintelor, gi mortalitelii. in 54%din cdderinu au Astfel,in statistica lui Gyfese constata: invalidite$i a fost fost semnalateleziuni,in 28Vo- leziunileau fost minore;in rest, morbiditatea peru fost repartizate moi 11,460/o. Fracturile au fracturi 61,'t%, leziuni de severa: 20o/o sate, bazin, coloane 30% membreinferioare, astfel:35% membresuDerioare. din totalulcdderilor studiate, in aproape18% morbiditatea vertebralS etc. ln concluzie, determinate de cdderea fost imDortanta. ab caderilor. Osleoporoza consecinte FractunTe sunt printrecele mai importante post-cidere principal la a fracturilor crescute este factorul care ste la baza incidentei in varstd. varstnici cu inaintarea Sise coreleaze fracturilor de gold o cregtere a incidentei confirma Majoriiatea studiiloreuropene este durateimediide viata. De altfel,fracturade f6murproximal in relatiecu cregterea produc), cea mai (1% dar totalitatea caderilor care se nu numaicea mai frecvente din 9i gi evoluliepost-cidere. pringravitate importante fractura de antebr4 distal in ordinea frecvenlei, se produc: Dupdfractura de Sold, pelvis; proximal, incheieturii meiniisunt (incheietura de fraclurile meinii),de humerus care aparedupavarsta reflexului de apararela cedere,pierdere favorizate de pierderea de 70 de ani. psihologice ab cederiise poate Consecinle psiho-sociale.Privindimplicaliile decat boalacauzalS afirmace in unelecazuriacesteaau fost mai grelein consecinte careurmeaza. sau leziunile traumatice acestuia' cat 9i pentrufamilia9i anturajul reprezinta, atat pentruvarstnic Cederea privind viitorului incertitudinea grav.Pentruel poateapareac{r un semnal un eveniment mai modulde viataintr-unperimetru Esteun semnce trebuiesa-gireordoneze apropiat. putin de treit. un semncd mai are limitat9i,de asemenea, indeosebi o teama permanente, ii strecoare acesteiperspective Congtientizarea pentruo noud cedere,ca 9i o teamede moane;anxietatea igi pune peceteape toatd se repliaza asupralui insusi, initiativele, activitatea, existenta sa: igi reducemobilitatea care a fost veritabila shre nevrotice, adesea o social.Se constituie se dezangajeazd de patologia denumitd"maladiedes chutes", a carei evolulie se face independent cauzale. pe termen giin spital,cu deosebire cu internare in unitdlile Caderile sunt posibile lung. Legat de aceastaeste de remarcat,aga cum am observat9i noi 9i altii (Loevi, personalului, ignorand Morrin,lsaacs),reactiafamiliei,care atribuiecederilenegliienlei cauzele reale: alteori, in frecventecazuri observatede noi, leziunilepost-cadere de de cetre personalul (contuzii, echimozeetc.) sunt atribuiteunei pretinsemolestari ingrijire,mai ales in cazul bolnavilorpsihici,familia nefiindinformateasupraacestui accident tipicgeriatric. in spitalfacloriiambianti este asemdnetoare, @uzalda cederilor Dacepatologia pardoselii din bai 9i ude mai ales, de suprafetele sunt reprezentati, 9i alunecoase toalete,holurietc. capetao importanFmajord,finand Prevsni.ea ciderilor. Mesurileprofilactice plan angajarea medical (riscurilecomplicaliilor, cont de consecinleb cederilorin psihologicai (costurileridicateale ingriiirilor), prognosticului vital), medical-economic depresia,dezinse4iasociofunqional, imobilizarea, social (angajareaprognosticului de prevenire, bine modalite{le Nursatrebuiesd cunoasce familiala, institutionalizarea).

NR, 6 CURS

pentrua instituimesurileprofilactice, supuseriscului9i a a face instruirea persoanei anturajului. este evaluarea factorilor de risc. Perry,intr-o analiza Primamasurain cadrulprofilaxiei un risc crescut de cadere: identifice factorii asociati cu epidemiologice a cederilor, . factori care tin de aubiect (intrinseci): varstd inaintate, sexul feminin, peBoane traind singure. Patologiadeterminantd a cdderilor(a se vedea anterior) gi a mai sustinuta a subiectului o supraveghere impuneo tratarecorec'te, si o avertizare anturajului seu pivind risculcgderilor; . factori exteriori subiectului (extinseci): iatrogenia medicamentoasd. tecunoscute ca favorizand ciderile iatrogenici caretin de medicatia Eliminarea factorilor vor fi reduse la doze antihipertensivele diureticele', vasodilatatoarele, - psihotropele, de doua ori posologia:o datd la varstd (in general minime eficace,adaptandu-se varstniculnecesitedoze de circa o treimedin doza adultului) 9i o data la riscul indiSe va lua ale acestuia. viduaial persoanei respective, tinandseamade datelebiologice gide individuale, interacliune hipersensibilizare risculde in consideratie, de asemenea, . factorii ecologici, conditiile ambientalela domiciliu in sau in afaraacestuia, Se vor din grupa celor extrinseci. factoride risc importanli spital,sunt, de asemenea, caderisau se pot spatiidin incepericare pot determina identifica cele mai importante marginile asocia altor factori de cedere:suprafatapardoselii(sd nu fie alunecoase), posibild a mochetarea compbte nu este covoarelorsa Iie intoarse ineuntru,dace de la baie se fie amperitacu suprafete incdperilor, mochetele se fie fixate;pardoseala sd existe bare de sprijin. sintetic nealunecoase; covoaredin material antideraDante. mai ales pe scdri 9i ceilede acces;intrerupitoarele lluminarea se fie corespunzatoare, firul de telefonsd fie fixat in perete;evitareamobilierului sd fie fixate la indemand; (pe rotile,col.turos, fotolii prea inalte sau prea joase, prea moi, fdre necorespunzator sprijin pentru coate). O atenlie deosebitase va acorda scaribr; in afara ilumindrii, (manacurente),iar ultimatreapteva fi vopsita cu balustrade acesteavor fi prevezute incdtemintei: este verificarea intr-o culoarediferita,vizibila.Nu lipsitade importante prealarge' prea piciorului, nici nici stramte, dimensiunilor trebuiese fie adaptata aceasta dar nealunecoase. cu suprafata telpilornetedg, grija Aceeasi in depistareafactorilorambientali9i eliminareasau atenuarea de ocrotireVor fi legatede aceitiatrebuiemanifestate riscurilor 9i in spital9i in institiliile in selib de baie, podelele lipsa covoarelor anitiderapante, alunemase, identificate de se vor face amenajdri rdu fixate,paturilepreainalte, luminainsuficiente; covoarele " intregreze capacitatea gi de facilitare care sa alte elemente maini curente tipul " fundionale a varstnicului,permilandu-iaccesul la viata sociale. Se va controla potriviti, purtarea adaptali. ochelarilor intotdeauna profilactice eficaceo constituieeducaliapeFoanelor9i a anturajului, O alta mdsura risculcederilof. Drivind vor face partedin demersuleducativ.Este gre9ita mentionate Toate aspectele varstnicilimitareamigcirilor 9i activiteti,pentrucd efectul acestei impunesubiectilor in mers, pierderea atitudiniva fi invers,va favorizacdderileprin pierdereasigurantei un regimde activitate va fi promovat anxietelii. Dimpotriva, addncirea fortpimusculare, privindcunoagterea respectiv, cu mentiuni biologice a subiectului varsteiSisterii adaptat prudente Sunt un regimde de riscambientali, factorilor 9i atentiemai riguros. 9i evitarea pentru intervenim in acest caz capacitatle; varstnici care igi supraevalueaze situatiide sociale. riscant mmportamentului schimbarea si a motivatiei

CURS NR 6

personalul in spital, in instituliade ocrotire,va fi instruclatcorespunzetor de ingriiire,in a carui pregatirese vor include obligatoriu toate problemelelegate de fenomenul cdderilor, cu accentspecialpe prevenire. ln cazutin care cddereaa avut loc se va intocmiplanulindividualizat de ingrijire gi se va instituide urgentdprofilaxiacomplicatiilor imediate9i tardive,cu deosebire prin remobilizare precoce, combaterea sindromului de imobilizare, exercitii de echilibru, utilizareabastonuluisau a cadrului de mers, incd[aminte adecvate ii folosirea ochelarilor indicati. In caz de instalarea imobilizerii se va instituiun " programde prevenirea patologiei pulmonard, (a escarele se vedea capitolul respectiv), afectarea de decubit" atrofiile musculare etcde Concomitent se va instituipsihoterapia suslinutd, intr4inereaunei atmosfere gi optimism. lor se revindla activitatea incredere V66tniciicare au cazutvor fi incurajati zilnicdcat mai raDid. care are drept in paralelcu acestemdsurise incepe programul de recuperare, reintegrarea autonomiei subiectului, sa sociale. scopredobandirea cu risc Din pecate,dup5 cedere9i dupe ce eventualau fost depasitesituatiile vital, se acordd mai pulind importanlesubiectuluiin sensul restabiliriicontrolului gi incongtient, echilibrului, a inctederii in fo4eleproprii,bolnavul redobandirea congtient devenind ramanandimobilizat, un infirm,venindsa ingroagerendurileirecuperabililor, familiesau pentruinstitulia de ocrotire. un balastpentru