Pag.

Anestezicele Locale (A.L.), BFKTR, an II

Anestezicele Locale (A.L.)

Obiective:
S se descrie mecanismul blocadei impulsurilor nervoase de ctre A.L. S se discute relaia dintre pH, pKa i viteza de debut a anesteziei locale S se cunoasc factorii care determin blocada fibrelor nervoase de ctre A.L S se cunoasc efectele toxice majore ale A.L.

Informaii e baz!
Anestezia local este o situaie care rezult c nd transmisia senzorial dintr!o arie a corpului ctre S"# este blocat. Anestezicele locale sunt constituite dintr!un $rup de a$eni similari c%imic, care bloc%eaz canalele de sodiu ale membraneleor excitabile. &eoarece aceti a$eni 'dro$uri, medicamente(, pot fi administrai local 'topic( sau prin injectare )n aria int, efectul anestezic poate fi redus la o zon limitat, de exemplu coeneea sau braul. Administrate intravenos, aceste medicamente acioneaz i asupra altor esuturi. *ulte dro$uri clasificate )n alte $rupuri, de exemplu anti%istaminicele i beta!blocanii, au efecte anestezice locale semnificative.

A. "#imie $i s%bclase+ #ele mai multe A.L. sunt esteri, amide sau derivai simpli ai
benzenului. Sub$ruprile A.L. se bazeaz pe aceaste caracteristici i pe durata de aciune 'fi$ura ,(. #ele mai multe dintre A.L. utilizate posed o funcie aminic i de aceea sunt baze slabe care devin poalrizate ')ncrcate(, prin acceptarea unui proton 'H -(. .radul de ionizare este o funcie a pKa a dro$ului i pH!ul mediului. &eoarece pH!ul esutului poate diferi de cel fiziolo$ic '/.0 ! de exemplu, poate fi mai jos de 1.0 )n esuturile infectate(, $radul de ionizare al dro$ului poate varia. &eoarece pKa a celor mai multe A.L. este )ntre 2.3 i 4.3 'benzocaina este o excepie(, variaiile pH!ului asociate infeciei, pot avea efecte semnificative asupra

Pag.2

Anestezicele Locale (A.L.), BFKTR, an II

proporiei de dro$ ionizat i neionizat. 5roblema formei active a dro$ului 'ionizat versus neionizat(, va fi discutat mai jos. B. Farmacocinetic!+ *ulte dintre A.L. cu durat scurt de aciune, dup administrare sunt absorbite rapid )n s n$e de la locul de injectare. &e aceea durata aciunii locale este limitat dac fluxul san$uin din acea zon nu este redus 'natural sau prin mijloace farmacolo$ice(. Aceasta poate fi realizat prin administrarea unui vasoconstrictor 'obinuit un a$onist ! simpatomimetic(, odat cu a$entul anestezic. #ocaina este o excepie important de la aceast re$ul deoarece are activitate simpatomimetic intrinsec 'in%ib recaptarea noradrenalinei )n terminaiile nervoase(6 cocaina nu necesit asocierea cu un vasoconstrictor. A$enii cu aciune de lun$ durat 'de exemplu tetracaina, bupivacaina(, sunt de asemenea mai puin dependeni de co!administrarea vasoconstrictoarelor. Activitatea de suprafa 'capacitatea de a influena nervii superficiali atunci c nd anestezicele sunt aplicate pe suprafaa membranelor mucoase(, este o proprietate a c torva anestezice 'puine(, inclusiv cocaina i benzocaina. *etabolismul anestezicelor locale de tip ester este realizat de colinesterazele plasmatice i )n $eneral este foarte rapid. 5rocaina i clorprocaina au o semivia plasmatic de numai ,!7 minute. Amidele sunt %idrolizate la nivelul ficatului i au o semivia cuprins )ntre ,,2 i 1 ore. 8upivacaina i ropivacaina sunt anestezice foarte liposolubile i cu durat de aciune lun$. &isfunciile %epatice pot crete semiviaa de eliminare a anestezicelor locale de tip amid. ". &ecanism e aci%ne+ Anestezicele locale bloc%eaz canalele de sodiu voltaj!dependente i reduc influxul ionilor de sodiu prevenind )n acest fel depolarizarea membranei i bloc nd conducerea potenialului de aciune. Anestezicele locale ajun$ la receptorii din citoplasm sau membran. &eoarece A.L. trebuie s treac membrana lipidic pentru a ajun$e )n citoplasm, cu c t acesta este )n form mai liposolubil 'neionizat(, cu at t atin$e concentraii intracelulare mai eficiente comparativ cu forma ionizat. 5e de alt parte, odat ajuns )n axon, formele ionizate ale dro$ului bloc%eaz mai eficient. Astfel, at t formele neionizate c t i cele ionizate ale dro$ului joac roluri importante, primele ajun$ nd la locul receptor iar celelalte determin nd efectul. Afinitatea receptorului pentru anestezicul local este )n funcie de starea canalului de sodiu 9 dac este )n repaus, desc%is sau inactivat. :ibrele cu descrcri rapide sunt blocate, de re$ul, )naintea fibrelor cu descrcare lent.

Fi'%ra (. )tr%ct%ra $i f%nctia canalelor e *a+ volta,- e.en ente.

Pag.3

Anestezicele Locale (A.L.), BFKTR, an II

A. ; reprezentare bi!dimensional a subunitilor 'centru(, , 'st n$a(, i 7 'dreapta( a canalului de "a- voltaj!dependent din creerul uman. Lanurile polipeptidice sunt reprezentate prin linii continui cu lun$imea aproximativ proporional cu lun$imea <real= a fiecrui se$ment al lanului proteic. #ilindrii reprezint re$iunile transmembranare ale #>linders represent re$ions of transmembrane %elicelor. indic locurile demonstrate ale $licozilrii le$ate de azot '"(. &e notat structura repetitiv a celor patru domenii omolo$e. '? la ?@( a subunitii . )esizarea volta,%l%i. Se$mentele transmembranare S0 din fiecare domeniu omolo$ al subunitii servete ca senzor de voltaj. '-( reprezint reziduurile aminoacidice )ncrcate pozitiv )n fiecare a treia poziie a acestor se$mente. # mpul electric 'ne$ativ )n interior(, exercit o for asupra acestor reziduuri aminoacidice )ncrcate tr$ ndu!le ctre partea intracelular a membranei. /or%l. Se$mentele transmembranare SA i S1 i buclele scurte dintre ele asociate membranei 'se$mentele SS, i SS7, vezi Fi'%ra 0(, formeaz pereii porului )n centrul unei suprafee ptrate aproximativ simetrice a celor patru domenii omolo$e 'vezi ima$inea B(. Beziduurile aminoacidice indicate prin cercuri )n se$mentul SS7 sunt critice pentru determinarea conductanei i selectivitii canalului pentru ionii de "a - precum i pentru capacitatea de a le$a extracelular toxine blocante 'tetrodotoxin sau saxitoxin(. Inactivarea. 8ucla intracelular scurt ce lea$ domeniile omolo$e ??? i ?@ servete ca inactivator al porii canalului de "a -. 5robabil c ea <cade= )n <$ura= intracelular a porului i!l astup )n c teva milisecunde dup ce canalul se desc%ide. Crei reziduuri %idrofobe 'isoleucina!fenilalanina!metionina, ?:*(, )n poziia marcat < h par s servrasc drept particul inactivatoare, intr nd )n desc%iderea intracelular a porului, le$ ndu!se acolo de un receptor de inactivare al porii. &o %larea. ;perarea canalului de "a- poate fi modulat prin fosforilarea proteinelor. :osforilarea porii de inactivare )ntre domeniile omolo$e ??? i ?@ de ctre protein Dinaza # '5K#(, )ncetinete inactivarea. :osforilarea situsurilor buclei intracelulare dintre domeniile omolo$e ? i ?? 'fie de ctre 5K# fie de ctre o protein Dinaz dependent de A*5 ciclic(, reduce activarea canalului de "a-. B. #ele patru domenii omolo$e a subunitii a canalului de "a- sunt ilustrate ca o suprafa ptrat 'cum s!ar vedea privind )n jos spre membran. Secvena modificrilor conformaionale pe care le sufer canalul de sodiu pe durata activrii i inactivrii sunt prezentate )n dia$ram. Sub depolarizare, fiecare din cele patru domenii omolo$e sufer o sc%imbare conformaional ajun$ nd )n starea de activare. &up ce toate cele patru domenii au fost activate, canalul de sodiu se poate desc%ide. En c teva milisecunde dup desc%idere, poarta de inactivare dintre domeniile ??? i ?@, se )nc%ide peste <$ura= intracelular a canalului i!l )nc%ide, intrerup nd conductana pentru ioni.

Fi'%ra 0. )it%s%l rece.tor .entr% anestezice. Se$mentul transmembranar S1 din domeniul ?@ '?@S1( este ilustrat ca un %elix alturi de se$mentele scurte SS, i SS7 ce contribuie la formarea <$urii= extracelulare a porului. :iecare cerc reprezint un reziduu aminoacidic )n se$mentul ?@S1. #ele trei reziduuri critice pentru formarea situsului de le$are al anestezicelor locale sunt marcate cu

Pag.4

Anestezicele Locale (A.L.), BFKTR, an II

$ri. Fste prezentat <docarea= anestezicului local lidocaina la dou din aceste reziduuri care sunt fenilalanina ':( ,/10 i tirozina 'G( ,//,. Al treilea reziduu marcat cu $ri este isoleucina '?(,/13. Substituirea unui reziduu de alanin mic la aceast poziie, prin muta$enez direcionat, permite anestezicelor locale s ajun$ la receptorul din afara membranei. &e aceea se presupune c acest reziduu formeaz $rania extern a situsului receptor.

1. 2fecte+ (. *ervii: Sensibilitatea diferit a variatelor tipuri de fibre nervoase la anestezicele

locale este asociat cu c iva factori incluz nd diametrul fibrelor, mielinizarea, rata de descrcare fiziolo$ic i localizarea anatomic 'tabel ,(. En $eneral, fibrele mici sunt blocate mai uor dec t cele mai mari iar fibrele mielinizate sunt blocate mai uor dec t cele nemielinizate. Se crede c fibrele nervoase activate de durere descarc mai rapid i c senzaia de durere poate fi blocat selectiv de ctre aceste dro$uri. :ibrele localizate )n periferia nervului sunt blocate mai repede dec t cele din interiorul nervului 'deoarece sunt expuse mai repede la concentraii mai mari de anestezic( 0. Alte es%t%ri: Ffectele acestor medicamente asupra cordului sunt discutate la clasa ? de antiaritmice. #ele mai multe anestezice locale au efect slab de blocare a transmisiei neuromusculare )n muc%iul sc%eletic, dar aceste aciuni nu au aplicare clinic. #reterea tonusului psi%ic indus de cocain reflect probabil aciunile asupra dopaminei sau altor transmisii sinaptice aminice la nivelul sistemului nervos central i mai puin aciunea anestezic local asupra membranelor.

Tabel (.
Ti.%l e fibr! Ti. A Alfa Beta 5amma 1elta Ti. B Ti. " Bdcina dorsal Simpatic F%ncia 1iametr% ( m) ,7!73 A!,7 H!1 7!A IH 3,0!,,7 3,H!,,H &ielinizare 3iteza e con %cere (m4s) /3!,73 H3!/3 ,A!H3 ,7!H3 H!,A 3,A!7,H 3,/!7,H )ensibilitate la blocare --------------

5ropiocepie, motor Atin$ere, presiune :usuri musculare &urere, temperatur @e$etative pre$an$lionare &urere 5ost$an$lionar

?mportant ?mportant ?mportant ?mportant Slab fr fr

2. 6tilizarea clinic! a anestezicelor locale+ #el mai des anestezicele locale sunt utilizate
pentru procedurile c%irur$icale minore. Sunt, de asemenea utilizate )n anestezia spinal i pentru a produce blocada ve$etativ ')n condiii de isc%emie(. ?nfuzia lent epidural, )n concentraii joase, a fost utilizat cu succes pentru anal$ezia postoperatorie 'asemntor infuziei epidurale de opioizi(. Enjectrile epidurale repetate, )n doze anestezice, pot conduce la ta%ifilaxie. Anestezia local! reprezint pierderea sensibilitii )ntr!o parte a corpului fr pierderea contienei sau afectarea controlului central al funciilor vitale. Fa ofer dou avantaje majore. 5rimul este acela c sunt evitate perturbrile fiziolo$ice asociate anesteziei $enerale6 al doilea este c rspunsurile neurofiziolo$ice la durere i stress pot fi modificate benefic. Aa cum s!a discutat mai sus, anestezicele locale au potenialul de a produce efecte secundare nedorite. Ale$erea A.L. i $rija )n utilizarea lui sunt determinanii primari ai toxicitii. Fste o relaie srac )ntre cantitatea de A.L. injectat i v rfurile nivelelor plasmatice )nre$strate la aduli. "ivelele plasmatice depind de asemenea de zona de injectare!aplicare. Sunt cele mai )nalte la administrarea intrapleural sau blocarea intercostal i cele mai sczute dup infiltrarea subcutanat de aceea dozele recomandate servesc numai ca re$ul $eneral.

Pag.5

Anestezicele Locale (A.L.), BFKTR, an II

Anestezia .rin a.licare to.ic! (e7tern!) Anestezia membranelor mucoae ale nasului, $urii, $ tului, arborelui tra%eo!bronic, esofa$ului i tractului $enito!urinar poate fi produs prin aplicarea direct a soluiilor apoase a srurilor multor anestezice locale sau suspensii ale A.L. slab solubile. Cetracaina '7J(, lidocaina '7J ! ,3J(, i cocaina ',J ! 0J( sunt cele mai utilizate. #ocaina este utilizat numai pentru nas, naso!farinx, $ur, $ t i urec%e. #ocaina are avantajul unic de a produce vasoconstricie odat cu anestezie. #onstricia membranelor mucoase scade s n$erarea operatorie )mbuntind vizualizarea operatorie. @asoconstricie comparabil poate fi realizat cu alte A.L. prin adu$area de concentraii sczute de vasoconstrictor cum ar fi fenilefrina '3.33AJ(. Adrenalina, aplicat topic, nu are efect local semnificativ i nu prelun$ete durata de aciune a A.L. 'din cauza penetrrii slabe la nivelul mucoaselor(. &ozele maxime si$ure pentru realizarea anesteziei pe cale extern la un adult de /3 D$, sntos, sunt de A33 m$ lidocain, 733 m$ cocain, i A3 m$ tetracain. @ rful efectului anestezic dup aplicarea de cocain sau lidocain apare )n 7 ! A minute 'H ! 2 minute la tetracain(, iar anestezia persist H3 ! 0A minute 'H3 ! 13 minute la tetracain(. Anestezia este strict superficil6 ea nu se extinde la structurile submucoase. Aceast te%nic nu )nltur durerea articular sau disconfortul din inflamaiile subdermale sau traumatisme. Anestezicele locale sunt absorbite rapid )n circulaie dup aplicarea topic pe membranele mucoase sau pielea denudat. Astfel trebuie avut )n minte c anestezia topic poart totdeauna riscul de reacii toxice sistemice. Absorbia este )n special rapid c nd A.L. sunt aplicate pe arborele tra%eo!bronic. #oncentraiile din s n$e ale A.L. dup instilarea )n cile aeriene sunt aproape la fel cu cele dup injectarea intravenoas. ?ntroducerea recent a unui amestec eutectic de lidocain '7.AJ( i prilocain '7.AJ( 'F*LA(, acoper spaiul dintre anestezia topic i cea prin infiltraie. Fficacitatea acestei combinaii se sprijin pe faptul c mixtura de prilocain i lidocain are un punct de topire mai sczut dec t fiecare compus sin$ur, exist nd la temperatura camerei ca un ulei ce poate penetra pielea intact. #rema F*LA produce anestezie la o ad ncime maxim de Amm i se aplic pe pielea intact sub form de crem sau pansament ocluziv care trebuie lsat pe loc cel puin o or. Fa este eficient pentru proceduri ce implic pielea i structurile subcutanate superficiale ' de ex., venipunctur i prelevarea de $refe de piele(. #omponentele A.L. vor fi absorbite )n circulaia sistemic provoc nd, potenial, efecte toxice. Sunt disponibile )ndrumare pentru calculul cantitii maxime de crem ce poate fi aplicat precum i suprafaa de piele acoperit. Aceast formulare farmaceutic nu trebuie folosit pe membranele mucoase sau pielea lezat 'denudat( deoarece absorbia rapid prin aceste suprafee poate determina toxicitate sistemic. Anestezia .rin infiltraie Anestezia prin infiltraie reprezint injectarea A.L. direct )n esut fr a lua )n considerare traseul nervilor cutanai. Anestezia prin infiltraie poate fi at t de superficial )nc t poate include numai pielea. 5oate, de asemenea, s includ structurile mai profunde, inclusiv or$anele intraabdominale c nd sunt i acestea infiltrate. &urata anesteziei prin infiltrare poate fi aproape dublat prin adiia adrenalinei 'A $Kml( la soluia injectabil6 adrenalina scade de asemenea v rful concentraiilor anestezicului local )n s n$e. Soluiile conin nd adrenalin oricum nu vor fi injectate )n esuturi iri$ate de artere terminale, cum ar fi de$etele, urec%ile, nasul i penisul. @asoconstricia intens produs de adrenalin poate determina $an$ren. &in acelai motiv, se va evita adrenalina )n soluiile injectate intracutanat. &eoarece adrenalina se absoarbe de asemenea )n circulaie, utilizarea ei va fi evitat la cei la care stimularea adrener$iceste indezirabil. #el mai frecvent utilizate anestezice locale pentru anestezia prin infiltraie sunt lidocaina '3.AJ ! ,.3J(, procaina '3.AJ ! ,.3J(, i bupivacaina '3.,7AJ ! 3.7AJ(. # nd sunt utilizate fr adrenalin,

Pag.6

Anestezicele Locale (A.L.), BFKTR, an II

se pot administra p n la 0.A m$KD$ lidocain, / m$KD$ procain, sau 7 m$KD$ bupivacain, la un adult.&ac se adau$ adrenalin, aceste cantiti pot fi crescute cu o treime. Avantajul anesteziei prin infiltrare precum i a altor te%nici de anestezie re$ional este c ofer anestezie satisfctoare fr alterarea funciilor normale ale or$anismului. &ezavantajul major al anesteziei prin infiltraie este reprezentat de cantitile relativ mari de dro$ ce trebuie utilizat pentru a anestezia arii relativ mici. Aceasta nu este o problem )n mica c%irur$ie. &ac se realizeaz c%irur$ie mare, cantitile de anestezic utilizate fac foarte probabil apariia de reacii toxice. #antitatea de anestezic necesar pentru a anestezia o arie poate fi redus semnificativ iar durata anesteziei crete marcat prin blocarea specific a nervilor care inerveaz zona de interes. Aceasta poate fi realizat la c teva nivele+ subcutanat, la nivelul nervilor mari sau la nivelul rdcinilor spinale. Anestezia e c8m. Fste produs prin injectarea subcutanat a soluiei de A.L. )n manier s anestezieze re$iunea distal de locul injectrii. &e exemplu, infiltrarea subcutanat a poriunii proximale a suprafeei volare a antebraului determin o anestezie extensiv a zonei cutanate ce pornete la 7!H cm de locul injectrii. Acelai principiu poate fi aplicat, cu beneficiu particular, la scalp, peretele abdominal anterior, i extremitile joase. &ro$urile utilizate, concentraiile i dozele recomandate sunt aceleai ca cele pentru anestezia prin infiltraie. Avantajul anesteziei de c mp este c este folosit mai puin anestezic pentru a determina o arie de anestezie mai mare dec t atunci c nd se folosete anestezia prin infiltraie. Fvident c sunt necesare cunotine solide de neuroanatomie pentru o anestezie de c mp cu succes. Anestezia .rin blocarea nervilor ?njectarea unei soluii de anestezic local )n sau l n$ nervii periferici sau plexurile nervoase, produce arii de anestezie mai mari dec t te%nicile descrise mai sus. 8locada nervilor periferici micti i a plexurilor nervoase anesteziaz obinuit nervii motori somatici, produc nd relaxarea muc%ilor sc%eletici ce este util )n unele proceduri 'c%irur$icale(. Aceste arii de blocare senzitiv i motorie obinuit pornesc de la c iva centimetri distal de locul injectrii. 8locajul plexului bra%ial este )n mod particular util pentru proceduri asupra extremitii proximale i umrului. 8locarea nervilor intercostali este eficient pentru anestezia i relaxarea peretelui abdominal anterior. 8locarea plexului cervical este adecvat pentru c%irur$ia $ tului. 8locajele nervului sciatic i femural, sunt utile pentru c%irur$ia $enunc%iului. Sunt patru determinani majori ai )nceputului anesteziei senzitive dup injectarea l n$ nerv. Acetia sunt proximitatea injectrii l n$ nerv, concentraia i volumul de dro$, $radul de ionizare al dro$ului i timpul. Anestezicul local nu va fi niciodat injectat intenionat )n nerv deoarece aceast manevr este dureroas i poate conduce la lezarea nervului. Anestezicul este depozitat c t se poate de aproape de nerv. En acest fel, A.L. trebuie s difuzeze de la locul de injectare )n nerv unde acioneaz. Bata de difuzie va fi determinat de concentraia de dro$, $radul de ionizare al acestuia 'un anestezic local ionizat va difuza mult mai lent(, %idrofobicitatea sa i caracteristicile fizice ale esutului care )nconjoar nervul. #oncentraiile )nalte de A.L. vor determina un )nceput mai rapid al blocrii nervului periferic. Ltilitatea folosirii de concentraii )nalte oricum este limitat de toxicitatea sistemic precum i de toxicitatea nervoas direct a soluiilor concentrate de A.L. A.L. cu valori ale p Ka joase tind s aib un debut mai rapid al aciunii 'pentru o concentraie dat(, deoarece mai mult dro$ este ionizat la pH neutru. &e exemplu, debutul aciunii lidocainei aparedup aproape H minute6 HAJ din lidocain este )n form bazic la pH /,0. En contrast, )nceputul aciunii bupivacainei necesit aproape ,A minute 6 numai A!,3J din bupivacain este )n form bazic la acest pH. Hidrofobicitatea crescut poate fi suspectat c accelereaz debutul anesteziei prin creterea penetrrii )n esutul nervos. ;ricum, aceasta va crete i le$area )n esutul lipidic. *ai mult, cu c t este mai %idrofobic un anestezic local cu at t este mai potent 'i toxic( i astfel trebuiesc utilizate la concentraii mai sczute, scz nd $radientul de concentraie pentru difuzie. :actorii tisulari joac de asemenea un rol )n determinarea ratei debutului efectelor anestezice. #antitatea de esut conectic ce trebuie s fie penetrat poate fi semnificativ )ntr!

Pag.7

Anestezicele Locale (A.L.), BFKTR, an II

un plex nervos comparativ cu un nerv izolat i poate servi la )ncetinirea sau c%iar prevenirea difuziei adecvate a A.L. ctre fibrele nervoase. &urata anesteziei prin blocarea nervului depinde de caracteristicile fizice ale A.L. utilizat i prezena sau absena vasoconstrictoarelor. #aracteristicile fizice deosebit de importante sunt solubilitatea )n lipide i le$area de proteine. En $eneral, anestezicele locale pot fi )mprite )n trei cate$orii 'vezi tabelele din final(+ ,. cele cu durat scurt de aciune )n nervii periferici micti '73 ! 0A minute( cum ar fi procaina6 7. cele cu durat de aciune intermediar '13 ! ,73 minute( cum ar fi lidocaina i mepivacaina6 H. i cele cu durat de aciune lun$ '033 ! 0A3 minute( cum ar fi bupivacaina, etidocaina, ropivacaina, i tetracaina. &urata blocului A.L. cu aciune intermediar, cum ar fi lidocaina, poate fi prelun$it prin adiia adrenalinei 'A $Kml(. .radul prelun$irii blocului )n nervii periferici dup adiia adrenalinei pare a fi )n relaie cu proprietile vasodilatatoare ale anestezicului local i astfel este cel mai pronunat la lidocain.

F. Interaci%ni+ #oncentraiile de K- extracelulare mari pot accentua activitatea anestezic

local )n timp ce concentraiile mari de #a 7- extracelular pot anta$oniza efectul anestezic.

5. To7icitate+ (. 2fecte .e )*"+ #ele mai importante efecte toxice ale A.L. se manifest la nivelul
S"#. Coate A.L. sunt capabile s produc un spectru lar$ de efecte centrale, inclusiv sedare, apatie, nista$mus i convulsii tonico!clonice. #onvulsiile severe pot fi urmate de com i deprimare cardio!respiratorie. 0. 2fecte car io-vasc%lare+ #u excepia cocainei, toate A.L. sunt vasodilatatoare. 5acienii cu boli cardiovasculare preexistente pot dezvolta bloc cardiac i alte tulburri ale funciei electrice cardiace 'la nivele )nalte plasmatice ale A.L.(. 8upivacaina poate produce toxicitate cardiovascular sever, inclusiv aritmii i %ipotensiune 'dac este administrat intravenos(. #apacitatea cocainei de a bloca recaptarea noradrenalinei la nivelul jonciunilor simpatice efectoare i aciunile vasoconstrictoare ale dro$ului contribuie la toxicitatea cardiac. # nd este utilizat )n exces 'cocainomani(, toxicitatea cardiovascular a cocainei include %ipertensiune sever cu %emora$ii cerebrale, aritmii cardiace i infarct miocardic. 9. Alte efecte to7ice+ 5rilocaina este metabolizat la produi care inculd un a$ent capabil s cauzeze met%emo$lobinemie. A.L. de tip ester sunt metabolizate la produi care pot determina formarea de anticorpi 'la unii pacieni( Bspunsurile aler$ice la A.L. sunt rare i pot fi evitate )n mod obinuit prin utilizarea unui a$ent din subclasa amidelor. Beaciile aler$ice la A.L. se pot datora i altor substane incluse )n formele farmaceutice utilizate clinic 'de exemplu metilparaben, un conservant cu structur destul de asemntoare cu a procainei i care la unii indivizi poate determina reacii aler$ice(. En concentraii mari, anestezicele locale pot determina aciuni neurotoxice locale ce includ leziuni %istolo$ice i afectarea permanent a funciei neuronilor. :. Tratament%l efectelor to7ice+ Coxicitatea sever se trateaz cel mai bine simptomatic. #onvulsiile sunt adesea tratate cu diazepam intravenos sau cu barbiturai cu durat de aciune scurt 'cum ar fi tiopental(. &e asemenea %iperventilarea cu oxi$en poate ajuta. ;cazional, )n cazul unor convulsii violente se poate utiliza un a$ent blocant neuromuscular. Coxicitatea cardiovascular a supradozelor de bupivacain este dificil de tratat i a determinat decese la aduli tineri sntoi.

)%bclasa 2steri Ami e

/rototi. 5rocaina Lidocaina

3ariante ma,ore #ocaina, tetracaina 8upivacaina

Ali a'eni semnificativi 8enzocaina Ftidocaina, prilocaina

Pag.8

Anestezicele Locale (A.L.), BFKTR, an II

"ARA"T2RI)TI"I "LI*I"2 ;I "O*"2*TRA<II AL2 6*OR A.L.

A.L. c% .oten! ,oas! $i %rat! sc%rt! e aci%ne /rocaina 0"loro.rocaina "aracteristici Latena 'viteza de instalare a *oderat Bapid aciunii( &ifuzibilitate 'penetran( *oederat *arcat &urata de aciune Scurt :oarte scurt "oncentraia #oncentraii optime 'J( ?nfiltraie 3,A 3,A 8locarea plexurilor i nervii ,,A!7 ,,3!7 spinali "ivelul maximal 'm$KD$( ,7 ,A A.L. interme iare &e.ivacaina "aracteristici Latena 'viteza de instalare a aciunii( &ifuzibilitate 'penetran( &urata de aciune "oncentraia #oncentraii optime 'J( ?nfiltraie 8locarea plexurilor i nervii spinali "ivelul maximal 'm$KD$( *oderat *oderat *oderat 3,7A 3,A!,,3 1 Li ocaina Bapid *arcat *oderat 3,7A 3,A!,,3 1

/rilocaina *oderat *oderat *oderat 3,7A 3,A!,,3 1

A.L. .%ternice, c% %rat! l%n'! e aci%ne Tetracaina B%.ivacaina "aracteristici Latena 'viteza de instalare a aciunii( &ifuzibilitate 'penetran( &urata de aciune "oncentraia #oncentraii optime 'J( ?nfiltraie 8locarea plexurilor i nervii spinali "ivelul maximal 'm$KD$( :oarte lent Slab Lun$ 3,3A 3,,!3,7 7 Bapid *oderat Lun$ 3,3A 3,7A!3,A 7

2ti ocaina :. rapid *oderat Lun$ 3,, 3,A!,,3 7