Geriatrie Curs 1 Noiuni introductive n ultima vreme se constat creterea numrului persoanelor vrstnice n structura populaiei.

Acest fenomen se explic prin scderea natalitii, pro resele medicinei, care determin ameliorarea mor!idirii i a mortalitii, precum i prin creterea nivelului de trai. "porirea numrului persoanelor n vrst se nsoete de creterea consumului de prestaii medicale. #rocesul de m!trnire este unul fi$iolo ic, care antrenea$ modificri specifice speciei de%a lun ul ntre ii viei. n ultimii ani de via, aceste modificri produc o scdere a adapta!ilitii individului la mediu. &unciile or anismului nu re resea$ n mod e al i difer de la o persoan la alta. n eneral s%a constatat o cretere a duratei de via la femei, comparativ cu !r!aii, ceea ce va duce la o ' femini$are ( a populaiei. Creterea numrului vrstnicilor modific mor!iditatea n sensul creterii !olilor cronice . )in toate aceste motive este necesar cunoaterea particularitilor !iolo ice, psi*olo ice i sociale ale persoanelor vrsnice. Creterea duratei de via a impus o su!mprire oarecum artificial a vrstei a treia, n trei perioade+ % ,-%.- de ani este perioada de vrstnic/ % .-%0- de ani , perioada de !trn/ % peste 0- de ani , perioada de lon eviv. 1xist mai multe tipuri de m!trnire. 1. m!trnirea fi$iolo ic n care vrsta cronolo ic coincide cu cea !iolo ic 2. m!trnire nefi$iolo ic , care poate fi prematur 3 vrsta !iolo ic corespunde unei vrste calendaristice mai mari4 sau accelerat 3 ritmul de m!trnire se accelerea$ la un moment dat4 5. m!trnire asincron n care aparatele i sistemele au ritmuri diferite de m!trnire i apare m!trnirea predominent cardio%vascular , cere!ral sau articular Aspectele psi*o%sociale ale m!trnirii au importan deose!it i tre!uiesc cunoscute. Astfel prin pensionare se produce o nivelare social i psi*olo ic. )e cele mai multe ori cea mai important suferin a persoanelor n vrst este i$olarea. n linii mari !olile vrstnicilor se pot clasifica n felul urmtor+ % !oli comune ale vrstelor anterioare/ % !oli comune ale vrstelor anterioare, dar cu ta!lou clinic, evolutie i pro nostic particular vrstei a treia/ % !oli senile, specifice vrstnicului.

m!trnirea normal i patolo ic )e cele mai multe ori procesele naturale, fi$iolo ice de m!trnire se suprapun cu patolo ia supraadau ata , astfel c delimitarea ntre normal i patolo ic se face reu. n practic raportarea la normal se face avnd ca referin normalul adultului, ceea ce nu corespunde realitii deoarece !trneea nu este o !oal. #rintre modificrile frecvente aprute la vrstnic se numr+ modificri neurolo ice, modificri ale pielii i ale fanerelor, scderea acuitii vi$uale i auditive, scderea toleranei la efort, *ipomne$ia, *iposmia etc. n ceea ce privete interpretarea datelor de la!orator, se prefer termenul de 6valori de referin ( n locul 6valorilor normale(. 7ensiunea arteriala crete cu vrsta, astfel c valori de 1,8 mm 9 maxima i :-mm 9 minima sunt considerate fi$iolo ice. Glicemia, colesterolemia, ureea, acidul uric, creatinina au valori superioare celor normale ale adultului. ;"9%ul poate depi 1- mm la .8 de ani, n special la femei. #roteinemia scade, numrul de *ematii este diminuat, ca i cel al limfocitelor.

Aspecte medicale n eriatrie <. 7ul!urri psi*ice i neurolo ice

7ul!urrile neuro%psi*ice includ modificrile la limita normalului precum i patolo ia !ine definit. &recvena afeciunilor psi*ice crete proporional cu vrsta. Aceste tul!urri pot fi mprite n felul urmtor+ % afeciuni psi*ice cu de!ut anterior m!trnirii, comune i altor vrste, care nu caracteri$ea$ vrstnicul/ % afeciuni psi*ice cu de!ut la vrsta naintat care intr n cadrul 6m!trnirii cere!rale(. #e masura m!trnirii suferina psi*ic se m!in cu cea somatic, iar delimitarea este reu de reali$at. #e de alt parte exist i o serie de factori care favori$ea$ apariia unui de$ec*ili!ru psi*ic la vrste naintate i dintre acetia ar fi de preci$at urmtorii+ a4 =odificri n statutul familiei i de coa!itare % plecarea copiilor din casa printeasc/ % restrn erea condiiilor de locuit/ % prsirea locuinei pentru a locui cu unul dintre copii sau ntr%o instituie pentru vrstnici/ % relaii nearmonioase ntre eneraii/ % decesul unuia dintre parteneri/ %diminuarea veniturilor materiale. !4 =odificri n statutul profesional i ocupaional % retra erea din activitatea profesional% pensionarea/ % pierderea rolului i statutului social/ 7ul!urarile neurolo ice ale m!trnirii cuprind dou aspecte i anume+ m!trnirea fi$iolo ic i modificrile de aterosclero$.

Cea mai mare parte a patolo iei este repre$entat de accidentele vasculare cere!rale. =odificrile funcionale din cadrul senescenei senile sunt a!olirea reflexelor, lentoarea micrilor, reflexe oculare 3fotomotor i de acomodare4 lente.

7ul!urrile de somn )urata somnului la vrstnic este mai mic, , ore fiind n limita normalului. n practic acu$ele su!iective ale pacientului n ceea ce privete durata somnului tre!uiesc anali$ate cu discernmnt pentru a deose!i dissomnia real de falsa insomnie. )issomnia include tul!urri cantitative cum este *iposomnia sau tul!urri calitative 3 somn superficial, tul!urri ale ritmului normal4. Ca urmare a *iposomniei cu vrsta crete consumul de *ipnotice. Cu naintarea n vrst se constat o diminuare a somnului de noapte i a strii de ve *e diurn, deoarece se recuperea$ ve *ea nocturn prin somn diurn. "e formea$ astfel un cerc vicios n care somnul de $i mpiedic somnul nocturn. >n factor care pertur! somnul de noapte la vrstnic este *ipertrofia de prostat, sau refluxul astro%esofa ian. ?efluxul poate fi mpiedicat prin 1. alimentaie corect seara+ cina cu 2 ore nainte de culcare, evitarea meselor copioase, evitarea preparateor reu di era!ile cum ar fi rsimi, pr@eli, sosuri, alcool/ 2. culcarea ntr%o postur ridicat, pe o pern nalt. Alte cau$e ale insomniei sunt !olile reumatice care de re ul au orar nocturn, crampe musculare ale mem!relor inferioare prin tul!urri circulatorii, tuse re!el. 7ratamentul insomniei va avea n vedere n primul rnd cau$ele. n primul rnd se vor trata factorii i !olile care provoac insomnia 3 adenom de prostat, reflux astro% esofa ian, reumatism, !ronit etc. 4. )ac nu se identific astfel de cau$e , se ncepe o corectare nemedicamentoas, folosind o terapie educaional. Aceasta const n+ % culcarea la aceeai or, de preferat mai devreme i eventual dup o mic plim!are/ % masa de sear cu 2 ore nainte, nu tre!uie s conin alimente sau !uturi iritante, ceai, cafea sau medicamente pe !a$ de antinevral ic/ % nu se va fuma nainte de culcare deoarece se exit sistemul nervos prin eli!erarea de adrenalin/ % se evit discuiile aprinse, controversele/ % aerisirea camerei nainte de culcare / % o !aie cald are efect sedativ/ % in estia unui pa*ar de lapte, ceai de tei sau consumul unui mr/ % creearea unei atmosfere prielnice+ pat !ine fcut, conforta!il, linite, intimitate/ % o postur mai ridicat pentru cei cu reflux astro%esofa ian/ % te*nici de relaxare ca *ipno$a sau masa@. Numai dup ce au fost epui$ate aceste metode se va trece la tratament medicamentos. )iversele *ipnotice au efect toxic la vrstnic, provocnd *ipotensiune, a itaie, a resivitate, confu$ie, ataxie, *alucinaii. Aar!ituricele i tranc*ili$antele, administrate n cure lun i , determin imunodepresie cu apariia unor infecii micro!iene i fun ice cronice. 7ratamentul cu *ipnotice tre!uie s fie discontinuu, cu reducerea pro resiv a do$ei i pau$e de 5%B $ile.

C>?" 2 1. )emenele Arteriosclero$a cere!rala difu$ Accidente vasculare isc*emice tran$itorii B. #arapare$a cronic

2. 5. 1. )emenele

"unt afectiuni relativ frecvent ntlnite n practica asistenei vrsnicului, cu o pondere important, n cretere n mor!iditatea eriatric, pe msura sporirii duratei medii de via. Adesea, sindromul demenial se instalea$ ,,su! oc*ii( medicului de familie, la vrstnicii pe care i are n eviden pentru diverse afeciuni somatice. Aceste !oli constau ntr%o scdere pro resiv i ireversi!il, lo!al a activitii psi*ice, conditionat de apariia unor modificri or anice cere!rale de natura de enerativ, incomplet cunoscut 3senila4 i de natur vascular 3arteriosclerotica4, a cror evoluie poate fi precipitat i de aciunile unor factori exteriori de natur psi*o%socio%cultural. Clasificarea eneral mpate demenele n demene senile 3de enerative4, demene vasculare 3arteriopatice4 i o form com!inat, demenele mixte. )ate mai noi ale cercetrilor n acest domeniu aprecia$ c evoluia nu este totdeauna, cum se considera, pro resiv ireversi!il, ci exist i situaii de oprire n evoluie sau c*iar de reversi!ilitate 3'demenele reversi!ile( sau 'demene trata!ile( prin intervenie terapeutic4, ceea ce a avut darul s stimule$e preocuprile i interesul pentru studiul acestor entiti. Creterea duratei medii de via aduce n actualitate pro!lema demenelor. "in ura conduit corect n faa alterrilor funciilor cere!rale superioare la un su!iect vrstnic tre!uie s impun un demers clinic precis i ri uros, care poate duce uneori la un succes terapeutic, fie i numai parial. #entru aceasta se impun un dia nostic precoce n primul rnd, dia nosticul po$itiv i diferenial, dia nosticul etiolo ic i, de asemenea, sta!ilirea contextului psi*o%socio% familial n care a aprut !oala. )ia nosticul precoce are avanta@ul c permite instituirea unor msuri terapeutice i ela!orarea unei conduite pentru antura@, n favoarea prevenirii adncirii deteriorrii psi*ice a !trnului, dar exist i riscul unui indice crescut de eroare. C <ntero atoriul atent, amnunit fcut antura@ului D partenerului de via, copiilor, vecinilor D este indispensa!il pentru sta!ilirea cronolo iei tul!urrilor i identificarea acestora/ acestea odat sta!ilite, vor permite mai tr$iu i estimarea pro nosticului i a posi!ilitilor de reinserie. C 1xamenul clinic al !olnavului 3psi*iatric, neurolo ic, somatic4 are, paradoxal, valoare i prin elementele sale ne ative+ a!sena total a cooperrii, opo$iie la examinare, refu$ul sau acceptarea cu reu a examenelor complementare. C 1xamenele complementare de la!orator sunt utile pentru dia nosticul diferenial i preci$area etiolo iei. Astfel sunt+ examene *ematolo ice, !ioc*imice 3!ilan lipidic, licemic, a$otat4, pro!e de disproteinemie/ determinri *ormonale/ electrocardio rama, examenul fundului de oc*i/ electroencefalo rama, tomo rafie computeri$ata etc. )ia nosticul de demen la vrstnic poate fi presupus n dou situaii dificile+

C de radarea accentuat aproape !rutal a unui su!iect n vrsta, pn atunci activ i autonom, de radare declanat de un factor declanator, favori$ant/ C alterarea pro resiv, n trepte, a performanelor intelectuale. )ia nosticul po$itiv. Criteriile de dia nostic po$itiv n demen sunt, n primul rnd, tul!urrile lo!ale de memorie, ,,sindromul anamnestic lo!al(, considerat o condiie minimal a dia nosticului. 7ul!urrile de memorie antrenea$ tul!urri de orientare n timp i spaiu i de asemenea, tul!urri de exprimare i de nele ere a lim!a@ului 3afa$ie4, de recunoatere a o!iectelor, $ omotelor i structurilor 3a no$ie4 i de imposi!ilitatea de a efectua micri voluntare 3apraxie4 E sindrom afa$o%apraxic% a nostic, expresie a ansam!lului de tul!urri ale funciilor superioare. Fa acestea se pot adu a simptome fr semnificaie dia nostic specific, putnd fi ntlnite i n afara demenei+ anomalii de comportament 3euforie, a itaie4, tul!urri de @udecat, de atenie i de concentrare. >n alt criteriu de dia nostic este evoluia. n demen evoluia se face lent. Ca s fie su estive pentru dia nostic modificrile tre!uie s date$e de cel puin 5 luni. Criteriile importante de dia nostic sunt+ afectarea lo!al a funciilor psi*ice+ pierderea memoriei, confu$ie, ncetinirea i srcirea ndirii, incapacitatea de autoservire, simptomatolo ie care tre!uie s ai! o durata de cel puin 5 luni. )ia nosticul po$itiv i diferenial se !a$ea$ pe anamne$a antura@ului, examenul clinic 3psi*iatric, neurolo ic, somatic4 i investi aii de la!orator. &oarte important este i dia nosticarea !olilor concomitente, care pot a rava evoluia demenelor. Gdat dia nosticul po$itiv sta!ilit, se impune preci$area tipului de demen. Aceasta poate fi + demen senil de enerativ 3de tip Al$*eimer4, demen vascular 3arteriopatica, isc*emica4 sau o demen mixt, inclu$nd elemente comune am!elor forme. n acest scop tre!uie luate in consideraie urmtoarele+ Cau$a cea mai curenta a demenei este o de enerescenta primar a esutului cere!ral 3!oala Al$*eimer4, care include demena presenil 3cu de!ut precoce, cnd se instalea$ nainte de ,- de ani i demena senil 3cu de!ut tardiv4, cnd apare dup aceast vrst. Cealalt form, demena vascular 3arteriopatic, multiinfarct, isc*emic4, este ceva mai puin frecvent, raportul fiind de o demen vascular pentru 5 demene senile i caracteri$at prin+ pre$ena unui context neurolo ic i vascular, evoluie fluctuant, n etape, insuficien cere!ral n antecedente, a ravarea neasteptat, semne focale. Criteriul cel mai si ur l constituie accidentele vasculare cere!rale, cu un de!ut cel mai adesea acut 3ictus4, care poate fi ns i radat 3atacuri su!clinice4 cu acumularea deficitelor focale. =area ma@oritate a demenelor vasculare sunt de fapt demene prin infarcte cere!rale multiple, de ori ini diverse+ em!olii de ori ine cardiac sau arterial. )emenele multiinfarct constituie 18E28H din ansam!lul demenelor. #rincipii terapeutice. 7erapeutica dementelor, asa cum se aplica in pre$ent potrivit celor mai noi ac*i$itii, apartine evident psi*iatriei si neurolo iei. Geriatrul, tre!uie sa cunoasca insa principiile enerale terapeutice si metodica in ri@irii. "e poate vor!i asta$i de o profilaxie reala, care are in vedere etiolo ia starilor dementiale $ise si reversi!ile, simptomatice, pseudodemente 3tratamentul starilor disendocrine, dismeta!olice, sistarea tratamentelor medicamentoase eneratoare de tul!urari dementiale, identificarea si tratarea !olilor asociate cu potential a ravant. <n la!irintul polimedicatiei 3cu interactiuni adesea necunoscute4, cea mai !una solutie este suprimarea temporara a dro urilor administrate si o!servarea !olnavului, la nevoie in cola!orare cu psi*iatrul. )oua

elemente terapeutice decur din aceasta pau$a terapeutica/ corectarea tul!urarilor psi*ice si demonstrarea inutilitatii mentinerii prelun ite a numeroase medicamente. 1xista, de asemenea, tratament curativ+ tratamentul c*irur ical in tumori si *ematoame su!durale/ tratamente ale aterosclero$ei vasculare, stimulante ale meta!olismului celulei nervoase, cu re$ultate discuta!ile. Aatrnul cu demen i familia >n loc important atat in etiolo ie, cat si in prevenire si com!atere, il ocupa factorii psi*ofamiliali, carora li se acorda mai putina importanta, in ciuda participarii lor certe, in unele ca$uri, la favori$area si declansarea tul!urarilor de deteriorare cere!rala. "e aprecia$a ca simptomatolo ia !olnavilor cu dementa este in functie de afectiunea cau$ala, de stadiul !olii, de personalitatea premor!ida si de antura@. <nterventia familiei se face simtita atat in precipitarea deteriorarii, cat si in profilaxie si terapie, ca de altfel in foarte multe aspecte ale mor!iditatii, asistentei si in ri@irii varstnicului. Cele mai dificile pro!leme cu care se confrunta familia !olnavului cu dementa sunt insta!ilitatea afectiva, insomniile, dromomania, refu$ul *ranei, refu$ul i ienei corporale, incontinenta urinara. >nul din cele mai suparatoare simptome este sen$atia de pericol iminent, de panica, declansata de stresuri minore. Averti$ata, familia poate interveni din timp, inlaturind factorii declansatori, sc*im!and mediul, distra and atentia !olnavului. 1ducarea familiei, or ani$area antura@ului familial sunt considerate resurse terapeutice importante intr%o !oala atat de dificila cum este dementa. <n pre$ent exista din ce in ce mai multe preocupari de studiu al mecanismelor de adaptare a familiilor care in ri@esc un varstnic dement )ementa varstnicilor nu este doar re$ultatul modificarilor or anice, ci si al influentelor unor factori psi*osociolo ici+ pierderea rudelor, pierderea prietenilor, constienti$area im!atranirii. Gr ani$area unui mediu am!iant cooperant, a unei atmosfere de intele ere poate duce la ameliorari. Aolnavii necesita suportul antura@ului pentru activitatile lor $ilnice. "e aprecia$a ca rolul familiilor in in ri@irea dementilor varstnici in conditiile cresterii numarului acestora devine fundamental, institutionali$area asi urand asistenta doar a unei mici parti din totalul acestor !olnavi 3circa -%,H4. Fa !olnavii institutionali$ati, metode de resociali$are, activitati de rup, metode psi*olo ice pot duce la o intir$iere a declinului prin im!unatatirea capacitatii intelectuale, inte rare sociala, cresterea capacitatii de autoservire. "unt importante masurile pentru im!unatatirea spiritului de orientare in timp si spatiu si la propria persoana, prin educarea persoanelor de in ri@ire, pentru a da informatii despre timpul, locul si persoanele cu care vine in contact, explictirea motivatiei in ri@irilor acordate. <n multe ca$uri suspiciunea !olnavilor ca li s%au furat unele lucruri provine din tul!urarile de memorie si de orientare, nefiind capa!ili sa le aseasca. #e de alta parte, capacitatea de orientare a acestor !olnavi scade si mai mult daca le sunt afectate au$ul si va$ul. Aceste aspecte tre!uie tratate de antura@ul familial sau spitalicesc cu intele ere si ra!dare. <n arsenalul de mi@loace terapeutice psi*osociale tre!uie incluse si masuri pentru inte rare sociala+ cunoasterea unor elemente din trecutul !olnavilor, furni$ate de familie, pentru a avea o conversatie/ aceasta cu atit mai mult, cu cat unele manifestari ale !olnavilor pot fi explicate/ de evenimente anterioare din viata lor. <n conclu$ie, posi!ilitatile actuale de prevenire, de influentare a evolutiei in demente, in esenta de ameliorare, privesc eliminarea sau atenuarea factorilor precipitanti ai

de radarii mintale/ or anici !ioc*imici, patolo ici, carentiali, toxici, psi*olo ici, sociali, am!ientali. 1ducarea familiei si a altor persoane din antura@, instruirea personalului din unitatile de asistenta sunt o alta cale de a influenta favora!il in ri@irile si evolutia acestor !olnavi. 2. Arteriosclero$a cere!rala difu$a 1ste un dia nostic care se pune frecvent in practica eriatrica si care delimitea$a tul!urari neurolo ice si psi*ice, consecinte ale acumularii treptate de microle$iuni vasculocere!rale de tipul microramolismentelor/ aceste le$iuni se instalea$a insidios, in timp si sunt in eneral asimptomatice. >nul din cei mai importanti factori etiolo ici a ravanti ai arteriosclero$ei cere!rale este *ipertensiunea arteriala. Aceasta si arteriosclero$a sunt afectiuni distincte, ele evoluea$a paralel si se influentea$a reciproc. Am!ele stau la !a$a accidentelor vasculare cere!rale cea ce explica de ce incidenta accidentelor vasculare cere!rale creste pe masura inaintarii in varsta. 9ipertensiunea arteriala accelerea$a procesul de im!atranire normala a vaselor prin presiunea *idrostatica pe care o determina asupra peretilor vasculari. Alti factori care intervin in determinismul arteriosclero$ei sunt ereditatea, dia!etul, dislipidemia, fumatul, a!u$ul de alcool. 1volutia arteriosclero$ei cere!rale este pro resiva, mai lenta sau mai accelerata, in functie de unii factori individuali sau de mediu extern. <. #seudoneurastenia arteriosclerotica, termen contestat de unii autori, este manifestarea clinica initiala a insuficientei circulatorii cere!rale, ca efect al arteriosclero$ei cere!rale difu$e. <ncidenta maxima a acestei forme clinice se situea$a intre -- si ,8 ani si numai rareori inainte de aceasta varsta. "imptomatolo ia este predominant de ordin psi*ic/ semnele neurolo ice, desi constante, sunt de o!icei atenuate si pot trece neo!servate. 14 Aolnavii incep sa se plan a de o!oseala fi$ica si intelectuala, astenia intelectuala aparand pe primul plan. >na din facultatile care sunt atinse este in primul rand memoria vi$uala imediata+ intr%un stadiu urmator sunt atinse+ capacitatea enerala de atentie si amintirea evenimentelor recente. Aceasta diminuare a capacitatii enerale de a retine si de a%si aminti se traduc la su!iectii varstnici printr%o sla!ire pro resiva a atentiei si a puterii de concentrare. 1i pierd, de asemienea, aptitudinea de a%si controla pro!lemele vietii cotidiene. 24 >n alt simptom frecvent este cefaleea cu caracter mai ales diurn, nu prea intensa si locali$ata de o!icei frontal sau occipital, mai rar difu$. 54 7ul!urarile de somn sunt frecvente, cel mai des intalnindu%se insomnia, dar uneori inversiunea ritmului de somn, cu somnolenta diurna. B4 7ul!urarile sferei afective sunt constante/ intre acestea+ *iperemotivitatea, irita!ilitatea, depresia. -4 7ul!urarile neurolo ice se adau acelor psi*ice si ele pot+ su!iective pareste$ii, verti@e, acufene si o!iective, acestea punandu%se in evidenta la un examen clinic neurolo ic facut cu atentie. Aceste semne o!iective sunt indicatorii unei insuficiente circulatorii cronice, difu$e, interesand teritoriile carotidian si verte!ro%!a$ilar. ,4 Concomitent, pot fi puse in evidenta semne de arterosclero$a viscerala 3aortica% coronariana, retiniana, renala, periferica, arterele mem!relor4, cresteri, cel mai adesea moderate, ale tensiunii arteriale. 1volutia are caracter ondulant in timp, putand fi uneori accelerata sau a ravata de accidente isc*emice.

<<. "indroamele pseudo!ul!are sunt formele cele mai frecvente ale aterosclero$ei cere!rale, comune printre !olnavii eriatrici. "u!stratul le$ional aterosclerotic !ilateral sta la !a$a acestor forme clinice ale aterosclero$ei cere!rale. 1volutia este constant ascendenta. <n perioada de stare, simptomatolo ia include tul!urari de vor!ire 3monotona, tara anata, neinteli i!ila4, tul!urari de de lutitie afectand in special de lutitia lic*idelor, care refulea$a pe nas sau patrund in larin e, provocand accese de tuse si sufocare. =ersul este modificat+ ri id, lent, cu pasi mici/ tul!urari sfincteriene, in special urinare, inconstante. 7ul!urarile mimicii afective, rasul si plansul spasmodic sunt si ele frecvente 3'incontinenta emotionala(4. 7ul!urarile psi*ice nu sunt o!li atorii, mai ales la inceput, dar cu timpul se de$volta o deteriorare psi*ica lenta 3diminuarea functiilor intelectuale, insta!ilitate, confu$ie, idei delirante4. 1volutia lent pro resiva spre a ravare se asocia$a cu complicatii+ incontinente du!le ano%urinare, infectii urinare, escare de decu!it, infectii intercurente, marasm. <<<. "indroamele parIinsoniene si dementele arteriosclerotice, ca forme de manifestare a arteriosclero$ei cere!rale vor fi pre$entate separat. Aolnavul de aterosclero$a cere!rala si familia. >n aspect mai putin a!ordat din pro!lematica complexa a arteriosclero$ei cere!rale este cel care priveste raporturile varstnicului suferind de arteriosclero$a cere!rala cu familia, po$itia sa in familie. < norarea acestui aspect poate avea un rasunet nefavora!il asupra devenirii varstnicului cu arteriosclero$a cere!rala, asupra mentinerii inte rarii acestuia in mediul socio% familial, ca si asupra evolutiei sale clinice, a eficacitatii terapeutice. =entinerea unor raporturi firesti cu familia, instruirea corespun$atoare a acesteia pentru a fi intele atoare fata de !atranul suferind, inte rarea familiei in eforturile terapeutice si de sustinere morala, sunt o!iective importante, inclusiv actiunile medicale. #entru atin erea lor, medicul tre!uie sa cunoasca sc*im!arile impuse de !oala asupra functiilor psi*ice ale varstnicului, sa explice familiei natura acestor sc*im!ari, sa o indrume in le atura cu modalitatile de atenuare a situatiilor conflictuale ce ar putea fi enerate de acesta, in sfarsit, sa aplice masurile terapeutice si profilactice prescrise. 5. Accidente vasculare isc*emice tran$itorii Accidentele vasculare isc*emice, ca o complicatie a arteriosclero$ei cere!rale si a *ipertensiunii arteriale, se intalnesc frecvent in practica eriatrica, in raport cu incidenta celor doua !oli pe care le complica. 1le au ca punct de plecare le$iuni arteriosclerotice ale vaselor steno$ante sau o!literative si se produc prin trom!o$e, dar mai ales prin em!olii. Accidentele vasculare isc*emice soldate cu ramolismente a@un de o!icei in servicii de neurolo ie, desi dia nosticul de accident vascular este pus in practica in teren de medicul eneralist. Ceea ce este mai particular varstnicului prin frecventa, prin necesitatea de cele mai multe ori de a se pune un dia nostic retrospectiv, ca si prin formularea conduitei terapeutice si a modului de viata de urmat la domiciliu, in familie este accidentul vascular isc*emic tran$itoriu. 1ste o complicate cere!rala, relativ !eni na, a arteriosclero$ei cere!rale, caracteristica varstei inaintate, afectand su!iectii in @urul varstei de .8 de ani/ se intalneste in proportie de 28H din totalitatea accidentelor vasculare cere!rale.

Caracteri$at printr%o completa reversi!ilitate in interiorul unui interval de 2B de ore, pro nosticul imediat este !un, iar cel indepartat re$ervat, ca urmare a repetarii si transformarii intr%un accident isc*emic ireversi!il 35-H din ca$uri4. "imptomatolo ia clinica se caracteri$ea$a printr%un de!ut !rusc, constand din instalarea unui sindrom neurolo ic de focar, cel mai adesea minor si de o!icei fara pierdere a cunostintei, care persista pe intervalul a cateva minute pana la cateva ore. )e o!icei, rareori medicul poate surprinde cri$a isc*emica, de cele mai multe ori examenul clinic facandu%se dupa ce fenomenele neurolo ice au retrocedat, iar dia nosticul se !a$ea$a spre anamne$a su!iectului si a antura@ului pe de o parte, pe de alta pe constatarea semnelor de aterosclero$a sistemica si cere!rala. Accidentul isc*emic tran$itoriu afectea$a doua teritorii corespun$and iri atiei prin carotide si prin trunc*iul verte!ro!a$ilar. "emnele neurolo ice de focar difera in functie de aceste locali$ari. <n accidentul isc*emic tran$itoriu din teritoriul carotidian exista semne unilaterale, in cel din teritoriul verte!ro!a$ilar semne mai variate si mai difu$e, in raport de iri area unui teritoriu mai mare. Astfel, tul!urarile de vedere 3o amauro$a fu ace, o cecitate monoculara tran$itorie4, care pot dura de la cateva minute la o $i, fiind complet reversi!ile, o *emipare$a care afectea$a de re ula mem!rele de o parte, iar uneori si *emifata ipsilaterala, sau un sindrom optic%piramidal, considerat pato nomonic pentru o le$iune oclu$iva a carotidei sunt semnele unui accident vascular isc*emic tran$itoriu carotidian. <n varianta verte!ro%!a$ilara simptomul dominant poate fi verti@ul, insta!ilitatea in ortostatism sau 3si4 in mers 3'drop attaIs(4/ verti@ul !a$ilar tre!uie diferentiat de verti@ul otic 3periferic4 care este foarte frecvent, existand o tendina la supradia nostic/ in realitate este vor!a adesea de verti@e periferice 3:8H4. )eose!irea consta in faptul ca verti@ul !a$ilar nu este pur, ci asociat cu tul!urari de vedere !ilaterale 3diplopie, scotoame, cecitate4/ apoi cu tul!urari de vor!ire, de de lutitie, cere!eloase/ tul!urari motorii si sen$itive !ilaterale sau alterne. ;erti@ul se insoteste de nista mus vertical, rotator. ;erti@ul periferic otic se asocia$a cu tul!urari auditive 3va@aituri, surditate4 si este varia!il cu sc*im!area de po$itie. #ot aparea cri$e de cadere 3pra!usire a tonusului4, cri$e de disartrie, tul!urari de de lutitie, diplopie. G alta forma clinica este ictusul amne$ic 3amne$ia lo!ala trari$itorie4. =ecanismul cel mai comun este in ustarea pro resiva a arterei printr%un aterom, ulcerare, trom!o$area, care da nastere la em!olusuri. #ot insa exista si alte mecanisme+ em!olii cu punct de plecare cardiac, o scadere a tensiunii arteriale in ortostatism, un sindrom de 6furt( circulator 3in trom!o$ele de artera su!clavie4, cresterea vasco$itatii san vine 3poli lo!ulie4, anemii, conditii care duc la incapacitatea dispo$itivului vascular cere!ral de a se adapta conditiilor respective. )ia nosticul po$itiv al unui accident vascular isc*emic tran$itonu se pune pe !a$a comemorativelor unui sindrom neurolo ic fu ace,ca si pe constatarea *ipertensiunii arteriale, a semnelor de arteriosclero$a sistemica si fi!rilatie atriala. )ia nosticul deferential tre!uie sa elimine microramolismentele cere!rale constituite, mi renele acompaniate, unele forme de comitialitate, fa$ele de de!ut ale unor procese expansive intracranicne 3tumori4, sindroame nevrotiforme de involutie. 7ratamentul este preventiv+ educatie sanitara. "e cercetea$a sursele de em!olii+ inima 3fi!riiatie atriala, valvulopatii, infarct miocardic, mixom4/ arterele atului. 7ratamentul, c*irur ical+ endarterectomie, tratament anticoa ulant.

B. #arapare$a 3paraple ia4 cronica G entitate frecvent intalnita in practica, in medicina eriatrica, care constituie in acelasi timp si o infirmitate o!isnuita a !atranilor cu cat varsta este mai inaintata, este parapare$a 3paraple ia4 semla. #arapare$a 3paraple ia4 este expresia instalarii unui sindrom piramidal pro resiv, predominant la mem!rele inferioare. Aceasta parapare$a poate fi si expresia unei im!atraniri normale 3orto ere4, cand ia forma unei usoare *ipertonii cu intensificarea reflexelor osteo%tendinoase. Cel mai adesea insa, sindromul are cau$e patolo ice 3vasculare, compresiuni medulare, traumatice, de enerative, dismeta!olice, tumorale, inflamatorii4, mai specifice varstnicului fiind ori inea vasculara si de enerativa. <nstalarea sindromului este intens reclamata de !olnavi si de familie, in ri@orati de perspectiva imo!ili$arii, medicului cerandui%se 'sa faca cevaJ pentru impiedicarea imo!ili$arii si reluarea mersului normal. )e multe ori impotenta functionala este atri!uita de !olnav si de familie reumatismului cronic, mai ales cand !olnavul are si un trecut reumatic, instituindu%se, uneori si cu acordul medicului curant neavi$at, tratamente diverse antireumatice, !alneare etc. Ca urmare in fata unui !atran care acu$a scaderea fortei musculare la mem!rele inferioare, o impotenta functionala care pro resea$a care%i impiedica mersul, apoi ortostatiunea, in final imo!ili$andu%l la pat, medicul tre!uie sa se andeasca la eventualitatea instalarii unui sindrom de parapare$a 3paraple ie4 si sa procede$e la un examen minutios pentru sta!ilirea dia nosticului po$itiv, apoi pe cat este posi!il si la determinarea cau$elor. =ai rar parapare$a poate fi consecinta a unei isc*emii medulare care da trei forme clinice+ foma paraparetica propriu%$isa, care de$volta un sindrom piramidal spastic pro resiv, ce poate sa a@un a de la dero!ari din ce in ce mai frecvente ale mem!relor inferioare pana la ta!loul paraple iei senile/ forma amiotrofica si forma pseudomielitica foarte rare, ultima c*iar exceptionala.

Curs 5 A"#1C71 )1 G1?G#A7GFGG<1 )<G1"7<;A 1. &lK<GFGGlA "< #A7GFGG<A 1"G&AG<ANA FA ;A?"7N<C< 1ste descrisa la varstnic o tul!urare a functiei esofa iene, constand in diminuarea semnificativa a amplitudinii contractiil!r peristaltice raportate la o sla!ire musculara/ este ceea ce s%a denumit 'pres!Locsop*a eJ notiune care se raportea$a la fi$iolo ia esofa ului in senescenta si care nu are un continut patolo ic, dar care poate favori$a instalarea unor tul!urari patolo ice. <n acest cadru fi$iolo ic s%a constatat la su!iectii de peste 08 de ani o sla!ire a musc*ilor nete$i ai esofa ului, concomitent cu o diminuare a undei peristaltice postde lutitie. >n rol important in functia di estiva il are sfancterul inferior al esofa ului, disfunctia acestuia aflandu%se la !a$a unor tul!urari esofa iene frecvente. #rintre entitatile mai caracteristice ale patolo iei esofa iene eriatrice mentionam+ C diverticulii esofarin ieni/ C *ernia *iatala/ C refluxul astro%esofarin ian/ C spasmele esofarin iene difu$e. )iverticulii esofa ieni se intilnesc la examenul radiolo ic la -H din persoanele varstnice/ sunt clasificati in functie de sediul de$voltarii lor/ cei $isi cervicali, mai frecventi la !ar!atii de peste -8 de ani, re$ulta dintr%o disc*ine$ie a sfincterului superior al esofa ului, incoordonare intre pulsiunea farin elui si relaxarea esofa iana si, cateodata, spasm secundar la un reflux astroesofa ian. =ecanismul de aparitie este necunoscut si se intalneste la varste avansate. "e manifesta clinic printr%o disfa ie episodica, favori$ata de defecte de masticate, in estia de alcool, emotie. >n alt rup de suferinte esofa iene este de natura iatro ena. 9ernia astrica trans*iatala &actorul declansator al *erniei este cresterea presiunii intraa!dominale de diferite cau$e+ o!e$itate, tumori a!dominale, ascite. "imptomatolo ia clinica o!isnuita cuprinde refluxul astro%esofa ian, esofa ita, piro$isul si re ur itatia/ se poate constata o anemie periferica, ca urmare a san erarilor cronice. 1xista ca$uri de *ernie *iatala asimptomatica. )ia nosticul po$itiv se pune usor pe simptomatolo ia clinica 3pre$enta refluxului astroesofa ian4 si pe datele examenului radiolo ic. ?efluxul astro%esofa ian este un sindrom functional care consta din intoarcerea continutului astric in esofa , datorita disfunctionalitatii cardiei. 1ste pro!a!il cea mai frecventa afectiune di estiva 3"tanciu4 si se intalneste mai ales la persoanele varstnice, in le atura cu frecventa crescuta la acestia a *erniei *iatale. <dentificarea cau$elor incontinentei cardiei a dat nastere la numeroase ipote$e, dar niciuna nu s%a dovedit pana in pre$ent satisfacatoare. =ecanismul refluxului pare sa tina de modificarea anatomica a un *iului de intrare a esofa ului in stomac 3un *iul 9is4 si, in special, de incompetenta sfincterului esofa ian inferior 3!ariera naturala impotriva ascensiunii aciditatii astrice4, a carui presiune !a$ala este totdeauna mai mica la !olnavii cu reflux decat la cei sanatosi. #resiunea acestui

sfincter este influentata de diversi factori/ cei care o scad, favori$and refluxul, sunt de natura alimentara 3alcoolul, rasimile, cafeaua, tutunul4 si medicamentoasa 3anticoliner ice, luca on, *ormoni estropro estativi, teofilina4. 7ratamentul. Afectiunea !eneficia$a de tratament medical si tratament c*irur ical, care are indicatii in ca$urile fara raspuns la tratamentul medical sau cu complicatii constituite. 2. <"C91=<<F1 )<G1"7<;1 )in cadrul lar al patolo iei di estive, mai proprii varstei a treia sunt !olile di estive de natura vasculara isc*emica. Clarificarea mecanismelor fi$iopatolo ice ale acestora este de data mai recenta. )esi ca locali$are apartin aparatului di estiv, natura lor vasculara, care presupune afectarea aterosclerotica a arterelor viscerale a!dominale, mecanismul de producere de tip isc*emic, em!olii, trom!o$e, infarcti$ari, dureri vasculare en claudicatie intermitenta le inte rea$a mai ales in patolo ia cardiovasculara, aterosclero$a sistemica cu pondere a revarilor in sfera di estiva. 1le repre$inta polul di estiv al aterosclero$ei sistemice, intre and patolo ia isc*emica, mai de mult si mai !ine cunoscuta+ !oala cardiaca isc*emica, !oala cere!ro%vasculara isc*emica, sindroamele de isc*emie periferica 3arteritele aterosclerotice ale mem!relor inferioare4, isc*emiile renale. <nfarctul me$enteric &orma acuta a insuficientei arterei me$enterice, infarctul me$enteric corespunde unei isc*emii acute in teritoriul arterial, ca urmare a unei distructii complete !rutale, fie printr% un proces trom!otic, fie, mai ales, printr%o em!olie. <nfarctul me$enteric 3intestinal%me$enteric, cum mai este denumit4 se intalneste mai ales la su!iectii varstnici cu antecedente cardiovasculare cunoscute. Ca o re ula enerala, in fata unui sindrom dureros la un pacient varstnic, tre!uie sa ne andim la un sindrom de insuficienta a arterei me$enterice superioare, cau$a infarctului intestinal%me$enteric. &oarte important pentru dia nostic sunt caracterele durerii. )urerea este violenta, continua si tenace, in intre ul a!domen, predominind uneori in me$o astru, alteori periom!ilical, in fosele iliace, in flancuri sau c*iar in re iunea lom!ara, ceea ce in reunea$a dia nosticul. <sc*emia intestinala 3me$enterica4 cronica Alte afectari isc*emice ale intestinului si colonului sunt+ isc*emia intestinala cronica 3an orul a!dominal4 si colita isc*emica. )ata fiind ori inea lor aterosclerotica, repre$entand locali$area aterosclero$ei la vasculari$atia arteriala me$enterica, care da din punct de vedere functional o insuficienta circulatorie similara insuficientei circulatorii periferice a mem!relor inferioare, insuficientei circulatorii coronariene sau cere!rale, afectiunile se intalnesc la persoane in varsta totdeauna peste -8 de ani. 1lementul etiolo ic determinant este aterosclero$a arterei me$enterice, care determina isc*emia splan*nica intermitenta printr%o oclu$ie incompleta a vasului si consecutiv, printr%o *ipoperfu$ie san vina a teritoriului iri at de trunc*iul celiac si arterele me$enterice. #e de alta parte, nu toate oclu$iile me$enterice aterosclerotice, uneori foarte intinse, se insotesc de dureri a!dominale an inoase. <sc*emia cronica me$enterica apare ca o consecinta a locali$arii pe vasele me$enterice a unui proces vascular de enerativ sistemic. &luxul san vin diminuat este suficient pentru pran$uri mici, dar devine insuficient in ca$ul unor pran$uri mai a!undente.

"emnul cel mai util dia nosticului este pre$enta unui suflu sistolic, uneori mu$ical, in apropierea om!ilicului 3mai ales supraom!ilical4, care nu este insa constant. )urerea din an ina a!dominala, asemanatoare cu durerea coronariana raspunde favora!il la administrarea su!lin uala a nitro licerinei sau a altor nitroderivati, ceea ce poate fi utili$at in spri@inul dia nosticului. Confirmarea dia nosticului se poate face prin arterio rafie, care permite vi$uali$area 3intr%o incidenta laterala corespun$atoare4 principalelor trunc*iuri implicate in declansarea isc*emiei cronice me$enterice, si anume+ trunc*iul celiac si artera me$enterica superioara. "e constata steno$e cu o!struarea lumenului, care se reduce cu peste -8H si care interesea$a 2E5 trunc*iuri principale arteriale. Aceasta investi ate are riscul de a declansa trom!o$e arteriale si riscurile sunt cu atat mai mari, cu cat su!iectul este mai in varsta. ?adio rafia a!dominala pe ol, mai ales din profil, poate sa puna insa in evidenta calcificari ateromatoase ale peretilor aortei a!dominale, su erand existenta le$iunilor de enerative ale ori inilor arterei me$enterice superioare. 7ratamentul c*irur ical poate preintampina aparitia unui infarct. 7ratamentul nec*irur ical se !a$ea$a pe nitro licerina, utila uneori in com!aterea durerilor, si pe re im alimentar dietetic, de crutare, constand in pran$uri mici, fara rasimi, fara alcool si in evitarea fumatului. Colopatia isc*emica )upa cum su erea$a si denumirea, afectiunea are o ori ine vasculara si se datoreste constituirii unei isc*emii in teritoriul vascular al colonului, in se mentele acestuia+ descendent, si moid si rect. 1ste vor!a de o insuficienta arteriala a ramurei colice a me$entericei superioare si, mai ales, a arterei me$enterice inferioare, constand din o!structii prin trom!o$a. Fa examenul fi$ic se constata sensi!ilitate dureroasa in *emia!domenul stan , impastare locala prin interesarea peritoneului visceral, aparare musculara in cadrul perforatiilor prin necro$a, situatie in care manifestarile clinice sunt intense si se poate instala starea de soc. #araclinic se poate constata leucocito$a, iar examenul radiolo ic poate pune in evidenta in ustarea lumenului intestinal datorita edemului si *ematomului intramural si aerocoliei. )ia nosticul clinic po$itiv poate fi facut de medicul avi$at aflat in fata unui su!iect varstnic, cu semne de aterosclero$a sistemica cu suferinte dureroase si, eventual, cu semne fi$ice 3reactie peritoneala4 in *emia!domenul stan , scaune imperioase san vinolente, in cri$e. )ata fiind afectarea profunda vasculara, terapia este mai ales simptomatica si paliativa+ vasodilatatoare, trom!olitice, tratament c*irur ical in formele infarcti$ate, in ca$ul perforatiilor prin necro$a. 5. #A7GFGG<A AA)G=1N>F>< Colecistita acuta poate fi si la varstnic la ori inea unui ta!lou clinic de a!domen acut. &ara reluarea in detaliu a semnelor foarte cunoscute ale colecistitei se poate intalni cel mai adesea durerea spontana in *ipocondrul drept, epi astrica sau scapulara, o fe!ra in @ur de 50M, varsaturi putin a!undente/ o!iectiv, durere provocata in *ipocondrul drept, c*iar aparare. )ia nosticul va fi intarit uneori de punerea in evidenta a unui calcul radioopac. 1lementele clasice furni$ate de colecisto rafie, care arata o ve$icula exclusa, nu mai au aceeasi valoare ca in trecut, eco rafia 3examen simplu neinva$iv, indolor, fia!il4 identificand cu usurinta o colecistita litia$ica acuta 3Fan lois4. Aceasta metoda

permite si dia nosticarea colecistitei, prm preci$area rosimii peretelui ve$icular 3peste 5 mm4 a taliei crescute a ve$iculei si a continutului lic*idian 3noroiul !iliar4. An iocolita acuta este a doua mare complicatie a litia$ei !iliare. "emnele sunt cele clasice+ dureri epi astrice sau in *ipocondrul drept, fe!ra, frisoane, su!icter con@unctival sau icter franc. Gclu$iile intestinale Cel mai adesea este vor!a de o durere a!dominala interna, paroxistica uneori, alteori mai stearsa. <ntero atoriul atent poate descoperi o oprire mai mult sau mai putin neta a tran$itului/ pot surveni varsaturi a!undente, care devin repere fecaloide. 1xamenul clinic o!iectiv va constata existenta unei sau unor cicatrice a!dominale 3apendicita, *ernie, afectiuni inecolo ice4 sau eventual o eventratie pe o cicatrice mediana. #alparea va putea depista o durere locali$ata cu aparare. Fa examenul radiolo ic al a!domenului pe ol se pot o!serva nivele *idroaerice centrale, eta@ate, cateodata multiple, dar care pot sa si lipseasca, fara ca prin aceasta sa poata fi exclus dia nosticul de sindrom oclu$iv. Gclu$ia colonului, mai frecventa la varstnici in raport cu incidenta crescuta a carcinomului de colon, apare de o!icei in carcinomul de colon descendent si oca$ional, in cel de colon ascendent. "emnele clinice pot fi exa erarea peristaltismului intestinal si distensia rapid pro resiva a a!domenului. ;arsatura este rara, ca in eneral la oclu$iile @oase. 1xamenul o!iectiv si examenul radiolo ic a!dominal confirma dia nostcul/ clisma opaca @ndica nivelul si natura oclu$iei. 1xista doua variante ale oclu$iei colonului+ volvulusul colic si cancerul steno$ant. Gclu$ia me$enterica este totdeauna un dia nostic dificil la su!!iectii varstnici. <n marea ma@oritate a ca$urilor dia nosticul este necroptic si constituie o surpri$a, fiindca de cele mai multe ori acestor !olnavi li se pun dia nostice din sfera cardio%vasculara. <n cau$a sunt le$iuni aterosclerotice ale arterei me$enterice cu trom!o$a sau em!olii. Colita isc*emica este si ea un cadru clinic particular intilnit la varstnici. Cel mai des atins de isc*emie este se mentul colonic de la un *iul splenic/ 18 din 188 de astfel de pacienti pot sa ai!a un carcinom. Apendicita acuta Apendicita la !atran poate im!raca si un aspect tipic 3mai rar4, asociind fe!ra moderata, dureri in fosa iliaca dreapta, cu aparare, varsaturi, ceea ce duce la interventia c*irur icala. =ai frecvent insa evolutia este atipica, ca urmare mai ales a unei locali$ari ectopice, retrocecale sau pelviene, c*iar me$ocolice, dar si a unor, spmne atipice. Nedia nosticata, apendicita poate evolua spre perforatie si peritonita. Alte cau$e de a!domen acut la varstnici pot tine de complicatiile ulcerelor astro% duodenale, *emora ii inalte si perforata favori$ate adesea de o eventuala medicare antiinflamatoare la un reumatic, complicatii care sunt asemanatoare cu cele intalnite la adult, cu deose!ire ca la varstnic evolutia este mai severa, ca urmare indeose!i a consecintelor *emodinamice.

Curs B 1. 2. % % 1. )<AA17>F KA9A?A7+ 1;GF>7<1, CG=#F<CA7<<, 7?A7A=1N7 A"#1C71 )1 G1?G%#A7GFGG<1 A "ANG1F>< AN1=<<F1 F1>C1=<A )<AA17>F KA9A?A7+ 1;GF>7<1, CG=#F<CA7<<, 7?A7A=1N7

)ia!etul $a*arat tardiv )ia!etul $a*arat este o !oala frecvent intalnita la varstnici. "tatisticile diferitilor autori indica o incidenta intre B si 18H la populatia de peste ,- de ani. <ntr%o cercetare epidemiolo ica asupra populatiei varstnice. =incu aseste B,,BH dia!etici la populatia de peste ,- de ani locuind in mediul ur!an si 2,.8H la populatia locuind in mediul rural. 9aond si C*apuL asesc 5,0H 'dia!etici im!atraniti( si 5,50H dia!et cu de!ut tardiv/ #alum!o .,:H si AecI :H dia!etici in populatia varstnica. &ranIlin Nilliams au comunicat in 1:.: cifre si mai mari+ 28H. )e fapt, la varstnici putem intalni doua forme clinice de dia!et+ dia!etul $a*arat im!atranit, adica dia!etul de maturitate, cu de!ut in @urul varstei de B8 de ani, si care nu este deci specific varstnicului, si dia!etul $a*arat senil 3tardiv4, cu de!ut in @urul varstei de ,-E.8 de ani, forma clinica specifica varstnicului. )ia!etul $a*arat tardiv este caracteri$at prin de!ut in @urul varstei de .8 de ani, lipsa caracterului ereditar, rolul pato en dominant al aterosclero$ei pancreatice, de!utul insidios si descoperirea, cel mai adesea cu prile@ul unui episod infectios intercurent, inconstanta si aspectul estompat al triadei clasice+ poliurie, polifa ie, polidipsie si evolutie lenta. "e constata, o data cu inaintarea in varsta, o scadere enerala a tolerantei la lucide, care afectea$a ma@oritatea populatiei si care se inscrie alaturi de alte modificari functionale determinate de im!atrinire. =a@oritatea autorilor considera ca se poate vor!i de un dia!et $a*arat la varstnici atunci cand licemia are valori de peste O158 m H. Nilliams este de parere ca dia nosticul de dia!et se impune si cand luco$a serica sau plasmatica postprandiala, la 2 ore este repetat ridicata 32B8 D 2-8 m H sau% mai mare4 sau cand sunt pre$ente complicatiile caracteristice dia!etului E retinopatii si neuropatii asociate cu concentratiile de luco$a la limita superioara. )ia nosticul de dia!et $a*arat tre!uie sa elimine 'sindroamele *iper licemianteJ frecvente la varstnici, in le atura cu scaderea amintita a tolerantei la lucide. )iferentierea se face pe !a$a testului la *iper licemie provocate. Glicemia pe nemincate a varstnicului este usor crescuta spre limita superioara a normalului. )in punct de vedere clinic, in sindroamele *iper licemiante ale varstnicului, nu exista fenomene clinice si nici complicatii.

1volutia dia!etului tardiv comporta pe de o parte un fapt cert, riscul meta!olic ma@or pe care il are in aceasta varietate coma *iperosmolara, practic, specifica su!iectului varstnic si pe de alta parte urmatoarele incertitudini+ P aceasta forma de dia!et a ravea$a procesele normale ale senescentei vasculare si are timpul necesar sa favori$e$e accidentele arterosclerotice/ P in consecinta, speranta de viata a celor cu dia!et tardiv este mai mica si ar putea fi crescuta prin normali$area licemiei 3Fu!et$cIi si Guillausseau4. #articularitatile evolutive sunt determinate de antecedentele si afectiunile asociate ale varstnicului, ceea ce determina o mare varia!ilitate de la ca$ la ca$ a complicatiilor, care sunt totusi mai putin frecvente decat ar fi de asteptat 3<. =incu4. Complicatiile acute ale dia!etului $a*arat tardiv sunt comele. >na mai frecventa, in mod deose!it de interes eriatric, fiind rar descrisa la su!iectii nevarstnici, este coma dia!etica *iperosmolara ne%acido%ceto$ica, complicatie acuta, care survine la un !olnav cu dia!et $a*arat vec*i, pana atunci cu evolutie !eni na, insulinoindependent, tratat insuficient sau i norat. "e instalea$a dupa o perioada premonitorie de $ile E saptamani, constand in fati a!ilitate, inapetenta, pierdere ponderala pro resiva, cefalee/ mai pot coexista tul!urari di estive 3varsaturi, dureri a!dominale4, tul!urari de comportament. Coma poate fi declansata de factori ce determina initial *iper liceime. Astfel, carenta a!soluta sau relativa de insulina 3pancreatita acuta, intreruperea tratamentului cu *ipo licemiante perorale, scaderea tolerantei la lucide prin diuretice tia$idice4, neo luco ene$a exa erata 3*iper%cata!o*sm, stres4, scaderea consumului periferic de luco$a 3*ipotermie4, aport exa erat de lucide, infectii diverse, factori care determina initial des*idratare si care au o importanta pato enica mare. Coma este de tip vi il, cu stare de torpoare intrerupta de perioade de a itatie. #e primul plan, apar doua tipuri de manifestari dominante+ manifestari neurolo ice 3nista mus !ilateral, *iperreflectivitate, areflectivitate, pre$enta semnului Aa!insIi, mioclonii, tremuraturi, convulsii epileptiforme enerali$ate sau in focar, incontinenta urinara4 si semne de des*idratare 3piele uscata, lim!a pra@ita, fisurata, de lutitie dificila, lo!i oculari *ipotonici4. Complicatiile infectioase sunt in special urinare si mai frecvente la femei/ pot a rava o insuficienta renala. "e mai pot de$volta infectii cutanate si pulmonare. "pre deose!ire de ceea ce se considera, dia!etul tardiv se dovedeste o !oala severa ce scurtea$a speranta de viata, care este de - ani pentru dia!etul descoperit dupa ,- de ani. 7ratamentul dia!etului include+ dieta si medicatia *ipo *cemianta. #rescriptia dietei la varstnic tre!uie sa ai!a in vedere urmatoarele principii+ P sa tina seama de radul de cooperare, de o!iceiurile alimentare si de posi!ilitatile economice ale varstnicului, prescriptia urmand sa fie individuali$ata si adaptata celor mentionate anterior/ se stie ca !atranii accepta mai reu restrictiile dietetice severe, au vec*i o!iceiuri alimentare de care se despart reu/ P sa permita varstnicului o activitate fi$ica si psi*ointelectuala potrivita cu posi!ilitatile sale/ P prescriptia sa fie flexi!ila, sa fie recomandate mai multe variante ec*ivalente, spre a permite o diversificare a meniului care sa nu enere$e inapetenta sau tendinte la incalcarea prescriptiilor/ P sa nu difere prea mult de alimentele celorlalti mem!ri din familie, sa fie usor de pre atit/

P sa fie compati!ila cu celelalte necesitati terapeutice comandate de eventuala patolo ie asociata 3insuficienta cardiaca, renala, *epatica cronica4/ P in sfarsit, sa fie ec*ili!rata din punct de vedere caloric si al principiilor alimentare. =esele vor fi luate la ore re ulate si vor fi mai frecvente in ca$ul celor ce primesc insulina sau *ipo licemiante. >rmarirea reutatii corporale va fi un o!iectiv important, care va a@uta la ameliorarea !olii. >n accent deose!it se pune pe exercitiul fi$ic practicat in sedinte mici, conform unui pro ram adaptat individual. =edicul practician tre!uie sa staruie in asirea celor mai potrivite mi@loace de atra ere a varstnicilor spre practicarea unor exercitii fi$ice permanente. G educatie permanenta si sustinuta este foarte utila. 2. A"#1C71 )1 G1?G%#A7GFGG<1 A "ANG1F><

Anemiile )intre !olile de san e, anemia este cel mai mult tratata dintr%o perspectiva eriatrica, atait de enatri cat si de *ematolo i, ceea ce su erea$a ca importanta ei, decur and pe de o parte din incidenta cu care se aseste la varstnici, in practica eriatrica fiind o pro!lema o!isnuita de asistenta, pe de alta parte din particularitatile pe care i le imprumuta varsta inaintata, @ustifica o tratare separata. #rivind incidenta, se aprecia$a ca frecventa anemiilor la populatia de peste ,- de ani este de circa 18H, daca sunt avute in vedere criteriile sta!ilite de G.=.". 31:,04+ *emo lo!ina su! 15 la !ar!ati si su! 12 la femei. #rin urmare, in practica eriatrica orice valori ale *emo lo!inei su! cele mentionate vor fi considerate anemie si tratate ca atare/ aceasta cu atat mai mult, cu cat este responsa!ila de o mortalitate ne li@a!ila dupa ,8 de ani 3G.=."., 1:,:4. )esi mecanismele de producere a anemiei sunt aceleasi la toate rupele de vaarsta, la !atrani predomina unele mecanisme, in cadrul caracteristicilor insesi ale or anismelor varstnice E polipatolo ia, incidenta mai mare a unor terapii medicamentoase, a unor stari de malnutritie. G alta particularitate de ordin clinic, o constituie dificultatea unei evaluari corecte a anemiei la varstnici pe !a$a radului de paloare a pielii si mucoaselor/ astfel, paloarea mucoasei con@unctivale poate fi mascata de pre$enta unui ectropion sau a unei inflamatii cronice palpe!rale, dupa cum paloarea pielii poate aparea mai putin evidenta in conditiile existentei unor modificari caracteristice senescentei cutanate, constand din numeroase telan iecta$ii si pete senile, toate aceste modificari fiind frecvente la varstnici/ in aceasta situatie, examenul un *iilor si al mucoasei !ucale este mult mai util 3AecI4. <n linii mari, in mecanismul anemiei pot fi intalnite un deficit de sinte$a a *emo lo!inei, un deficit de productie medulara a eritro!lastilor sau pierdere de *ematii prin *emora ie sau *emoli$a excesiva, iar cau$ele pot fi mult mai multe, in eneral !oli acute si cronice, recunoscute pentru interferenta lor cu *omeosta$ia eritrocitara, pertur!ari imunolo ice, deficiente nutritionale, tratamente medicamentoase etc./ in unele stari de !oala se asocia$a mecanisme multiple. Cel mai frecvent se intalnesc la varstnici. P Anemiile prin deficit de factori eritropoietici, esentiali pentru formarea *emo lo!inei. 14 Carenta de fier este cea mai deasa cau$a de anemie la femeile de orice varsta si la !ar!ati peste ,8 de ani. Cau$ele principale ale deficitului de fier la varstnici sunt+ san erari di estive 3*ernie *iatala, neoplasm astric, neoplasm colonic, astrite si colite *emora ice, *emoroi$i si varice esofa iene etc.4.

24 Anemia pe care o determina carenta de vitamina A12 are o frecventa de 1H peste ,8 de ani, in relatie mai ales cu tiroidopatiile cronice si dia!etul $a*arat. Ca o particularitate a varstnicului, anemiile pernicioase pot sa a rave$e o insuficienta cardiaca preexistenta cu o simptomatolo ie in sfera cardiovasculara E cri$e an inoase si dispnee care pot fi sin urele simptome/ coro!orarea cu paloarea si examenul de la!orator *ematolo ic permit preci$area dia nosticului. >n tip de anemie intalnit la varstnic este cel considerat ca datorandu%se unei eritropoie$e inefective/ cau$a acesteia putand fi un deficit de vitamina A12. <n ceea ce priveste tratamentul, acesta nu difera esential la varstnic, fata de celelalte varste. 1ficacitatea terapeutica imediata si pe termen lun este conditionata de descifrarea etiopato eniei. >n tratament corect tre!uie raportat la etiolo ie si mecanism/ tratamentele 'de acoperire( lar a, cu vitamine, &e, transfu$ii, pe lan a ca nu sunt stiintifice, nu sunt nici eficace. 7erapia cu &e se va aplica in anemiile *ipocrome feriprive demonstrate. 1ficacitatea fierului este insuficienta in anemiile *ipocrome asociate cu afecfectiuni cronice D infectii, neopla$ii etc. "e prefera utili$area sararilor feroase, mai usor asimila!ile date fiind *ipo% si aclor*idria frecvente la varstnici/ do$a $ilnica peroral, 1-8E288 m , reduce anemia intr%un interval de 2E5 luni. Feucemia limfatica cronica )intre !olile seriei al!e leucemia limfatica cronica afectea$a in special persoane varstnice, fiind cea mai frecventa leuco$a intalnita la !atrani/ de aceea este considerata o !oala a varstnicilor 3#. de Nicola4/ se intalneste de preferinta la !ar!ani. Cu cat varsta este mai inaintata, cu atat , simptomele apar mai atenuate. Fimfocitele au pro!a!il o durata de viata mai mare decat in mod normal si a@un sa infiltre$e tesuturile si or anele, dand in felul acesta nastere la ma@oritatea semnelor clinice pe care le intalnim. &actorul varsta este un factor de influenta a simptomatolo iei si evolutiei !olii. )e!utul este insidios. "emnele clinice pot lipsi o perioada, desi !oala este de@a instalata, ceea ce face ca dia nosticul sa fie pus de multe ori cu prile@ul unui examen *ematolo ic de rutina, care constata limfocito$a. >neori pot sa apara *ipertrofii ami daliene simetrice si ale landelor salivare/ se pot adau a *ipertrofii ale landelor lacrimale, de asemenea prin infiltratii limfocitare. ?e$ulta un ta!lou clinic constand in tul!urari de vedere, de au$, de masticatie 3sindrom =iculic$4, ta!lou care poate constitui prima manifestare de !oala, precedand cu luni sau ani aparitia semnelor de leucemie. "emnele cutanate sunt importante, frecvente si in plus accesi!ile, leucemia limfatica cronica fiind una din *emopatiile mali ne cu cea mai mare incidenta a manifestarilor te umentare. >neori, simptomele cutanate preced cu 1E2 ani celelalte manifestari/ le$iunile sunt fie su estive, de tip leucemie 3eritrodermie, noduli si infiltratii profunde4, fie de aspect !anal necaracteristice, polimorfe 3eriteme, eruptii papuloase, ic*tio$iforme, lic*enoide, ve$icule, !ule, le$iuni pemfi oide si ec$ematiforme4. Fe$iunile cutanate cele mai frecvente sunt eruptiile *erpetiforme 3#. de Nicola, G. Casale4. #rintre simptomele enerale se pot intalni constant+ astenia, transpiratiile a!undente, scaderea in reutate. &recvent apare sindromul anemic asociat cu purpura. 1xamenul san elui periferic ofera in ma@oritatea ca$urilor un ta!lou caracteristic de la primele simptome de !oala. Numarul de leucocite se cifrea$a intre 28888 si 288888Qmm5, cu 08E::H limfocite mici si ,8E08H um!re nucleare Gumprec*t la 188

leucocite. Fimfocitele leucemice fiind fra ile, se distru la intinderea frotiului, re$ultind um!rele nucleare. <n functie de numarul de leucocite se deose!esc+ forma leucemica caracteri$ata prin numar mare de leucocite 3peste 188888Qmm5, cu peste :8H limfocite in formula/ forma su!leucemica cu numar moderat de leucocite, intre 18888 si 58888Qmm5, cu 08H limfocite in formula si formele aleucemice cu numar normal sau usor crescut de leucocite, pana la 18888Qmm5, cu -8E,8H limfocite in formula. Fimfocitele sunt mici sau mi@locii, de aspect morfolo ic aproape normal. 9emo lo!ina este redusa, ca si numarul de eritrocite si trom!ocite. Anemia poate sa apara de la de!ut sau in evolutia !olii, ca o consecinta a dislocarii tesutului medular de catre infiltratia limfocitara. >nii !olnavi au anemie *emolitica autoimuna, ceea ce face sa intalnim icter, urini inc*ise la culoare, !iliru!ina indirecta crescuta, anemie, reticulocite crescute. )esi maduva oaselor sufera si ea modificari prin infiltratia limfocitara, pentru dia nosticul !olii examenul maduvei nu este necesar, deoarece dia nosticul se pune pe examenul san elui periferic si examenul clinic al !olnavului. Aprecierea functiei maduvei *emato ene este necesara pentru atitudinea terapeutica. Controlul clinic si *ematolo ic se va face la 18E12 luni. Astfel, !olnavii pot fi impartiti in doua rupe+ o rupa cu forma nea resiva, care tolerea$a !oala 18E28 de ani si o a doua rupa, cu forma a resiva, cu o durata de viata de 2E5 ani. 7ratamentul influentea$a nefavora!il evolutia clinica in forma nea resiva/ in formele a resive se utili$ea$a cloram!ucilul 3leuIeran4 si radioterapia. Corticoi$ii sunt utili in ca$urile in care este pre$enta insuficienta medulara, anemia *emolitica siQsau trom!openia autoimuna.

A"#1C71 )1 G1?G#A7GFGG<1 A A#A?A7>F>< FGCG=G7G? Aparatul locomotor este unul dintre aparatele cele mai afectate de procesul de im!atranire. <nvolutia fi$iolo ica a tesuturilor con@unctive din componenta aparatului locomotor este accentuata prin solicitatrile functionale ale aparatului. #rocesul de im!atranire se refera in principal la doua componente+ osul si articulatiile . <m!atranirea osoasa include modificari cantitative care constau in diminuarea volumului osos si cantitative care constau in reducerea tramei proteice si a sarurilor minerale. Aceste modificari sunt mai evidente la femei. Fa articulatii prin im!atranire sunt afectate toate structurile+capsula, lic*id sinovial, cartila@, discuri interverte!rale, tendoane.

Fa varstnici, im!atranirea osteo%articulara este favori$ata si de mala!sor!tie, imo!ili$ari prelun ite, tul!urari circulatorii sau administrarea unor medicamente cum ar fi !ar!ituricele sau corticoi$ii. Acestea determina o involutie senila normala, care include+ cifo$a dorsala, *iperlordo$a cervicala si lom!ara, *ipomo!ilitatea articulatiei coxofemurale, cracmente la articulatia enunc*iului, picior plat. <n cadrul modificarilor senile oateoarticulare ne vom ocupa doar de osteoporo$a si fractura proximala a femurului. G"71G#G?GKA 1ste o afectiune aproape 6fi$iolo ica ( a varstelor inaintate.Contri!uia factorului 'vrstJ n determinismul acestei tul!urri este minor. Astfel, se tie c masa osoas este determinat enetic i difer n funcie de sex, fiind superioar la !r!at cu o treime fa de femei. "c*eletul osos, ca orice esut viu, sufer un proces de m!trnire. #rin urmare im!trnirea se nsoete n mod constant de o reducere pro resiva masei osoase care, ntre anumite limite, poate fi considerat fi$iolo ic osteopenia senil sau osteoporo$a fi$iolo ic de vrst 3senil4. n momentul cnd apar fracturi sau deformaii si invaliditi care nu mai pot fi considerate fi$iolo ice, vor!im de osteporo$a%!oal. =asa osoas crete pn la vrst adult i apoi rmne la o valoare constant un numr mai mare de ani, dup care, n @urul vrstei de B- de ani la femei i -- de ani la !r!ai, ncepe s diminue pro resiv, dar mai accentuat la femei. )iferenele dintre sexe sunt importante i au la !a$ condiionri funcionale. "ituaia este totdeauna mai critic la femeie, aceasta fiind atacat mai precoce, mai frecvent i mai sever, sperana ei de via fiind superioar. "porirea lon evitii aduce o cretere corespun$toare a numrului ca$uri de osteoporo$. "e aprecia$ c masa osoas atin e la .8 de ani doar .8H din valorea sa iniial att prin deperdiie osoas 3atrofie4, ct i prin reducerea capacitii osteoformatoare. Fa vrstnici apar i ali factori etiolo ici, cum ar fi cel *ormonal. >nul din cei mai importani factori *ormonali este scderea nivelului estro enilor, aa cum ntmpl la femei postmenopau$a. Fa !r!ai se adau diminuarea funciei testiculare cu att mai importanta, cu ct se instalea$ mai precoce. >n alt factor specific vrstnicilor este restrn erea activitii fi$ice pro resiv, n multe ca$uri pn la imo!ili$are 3'sindromul de imo!ili$are a vstniculuiJ, de cau$e variate4. "%a demonstrat c fora de ravitaie i o activitate muscular normal au un rol determinant n remanierea normal a osului. )in motive multiple vrstnicul i restrin e pro resiv micarea, *ipomo!ilitatea i *ipoIine$ia fiind cu att mai accentuate, cu ct vrsta este mai naintat. #e de alt parte, o!servaii foarte vec*i au scos n eviden c orice imo!ili$are duce la o pierdere rapid a su!stanei osoase, mai cu seam la se mentele imo!ili$ate. Aatrnii, mai mult dect su!iecii de alte vrste, sunt expui imo!ili$rii fie prin fracturi, fie mai ales ca urmare a unor accidente vasculare cere!rale soldate cu paraple ii, *emiple ii imporRtante etc. <n sfrit, vrstnicii cumulea$ i ali factori ad@uvani, nutriionali 3mala!sor!ie, malnutriie cu efecte careniale proteinice%calorice, vitaRminice4, tul!urri circulatorii. )e aceea osteoporo$a este definit, mai ales ca o reacie a osului la un numr mare de influene nocive, nefiind enerat niciodat de o cau$ unic/ cel mai adesea, re$ult din

efectul aditiv al vrstei naintate, al reducerii activitii fi$ice, al tul!urrilor *ormonale la care se pot adu a factori disnutritionali i circulatori, toate aceste situaii fiind ntlnite n acest asociere, mai ales la vrstnici. #ot fi trecute n revist i alte modaliti de definire a osteoporoR$ei. Astfel, unii autori consider osteoporo$a ca exa erarea unei rarefieri fi$iolo ice, care n formele cele mai severe determin o incompeten mecanic a sc*eletului eneratoare de le$iuni fracturare. Alii sunt de prere c osteoporo$a ar fi o diminuare a masei osoase pe unitate de volum su! o valoare critic, care permite nc o funcie mecanic normal a acesteia, iar alii, mai simplu, c ar fi vor!a de o diminuare a masei osoase su! pra ul de fractur. Gsteoporo$a este n esen o atrofie osoas caracteri$at printr%o afectare e al a celor dou componente ale osului 3su!stana or anic fundamental si su!stanta mineral4, atrofie care pornete de la alterri fi$iolo ice, adic cele senile, considerate procese normale, pn la forma patolo ic. <mpresia c osteoporo$a este, n mare msur, o stare mai ales fiR$iolo ic, ce i sc*im! acest statut numai n momentul cnd enerea$ modificri patolo ice 3fracturile4, este ntrit i de faptul c su!iecii nu resimt n nici un fel, nu acu$ rarefierea su!stanei osoase/ de aceea si dia nosticul, n afara stadiului fracturilor, nu este uor de pus. #ractic un su!iect nu se adresea$ medicului pentru o simptomatolo ie innd de osteoporo$. Si totui, dia nosticul tre!uie pus nainte de a aprea efectele patolo ice pentru c permite instituirea msurilor teraRpeutice i a profilaxiei efecfelor patolo ice. <n cele mai multe ca$uri medicul intr n @oc cnd apare o deficien mecanic, adic fractura unui se ment al sc*eletului devenit fra il/ n acest moment !oala capt o expresie clinic evident. 1ste ceea ce nuRmesc unii autori 'stadiul fracturilorJ, care poate fi urmat, mai tr$iu, de un alt stadiu caracteri$at prin+ tasarea corpilor verte!rali, reducerea nlimii sc*eletului, malpo$iia coloanei verte!rale, care toate duc la o suprasarcin a musculaturii posturale . <n ca$urile naintate ale insuficienei statice a sc*eletului se poate instala o invaliditate parial sau total. n practic dia nosticul este tardiv. Atunci cnd este pus n eviden o diminuare a densitii radiolo ice a esutului osos se poate pune un dia nostic precoce. Acesta pro!a!il dac elementele clinice i elementele radiolo ice sunt interpretate corect i corelate. Acest lucru apare si mai dificil la su!iecii la care elementele clinice se pot pierde n multiplele suferine variate, atri!uite vrstei. 7otui exista cateva elemente clinice care pot impune suspiciunea unei osteoporo$e +dorsal ii, relaxri musculare, cifo$, micorarea, scurtarea trunc*iului, apariia unui pliu cutanat transversal rotun@it. 1lemente radiolo ice su estive+ *ipertransparen, structura tra!ecular a corpilor verte!rali, !iconcavitatea platourilor verte!rale, deformrile corpilor verte!rali 3microfracturi, tasri4, n ustri ale spon ioasei. n acest stadiu, testele !iolo ice 3;.".9., electrofore$a, calcemia, fosforemia4 sunt de o!icei normale. 1xamenul simultan al meta!olismului osos 3calciu, fosfaii anor anici, fosfata$a alcalin4, la care se pot adu a electrofore$a , pot permite dia nosticarea altei afeciuni sc*eletice sistemice, sau prin excluderea lor se poate pune dia nosticul de osteoporo$. Focali$area fracturilor este condiionat ntr%o anumit msur de ostoporo$a in sensul ca la femei ntre -8 i ,8 de ani, fractura de natur osteopor otica este mai frecvent la nc*eietura minii/ n @urul vrstei de .8 de ani domin fractura verte!relor pentru ca dup, .8 de ani fractura de col femural s devin cea mai frecvent. Fa !r!ati este aceeai locali$are dar cu o ntr$iere de 18E1- ani.

#rofilaxie.% 7ratament "e poate vor!i de o profilaxie a osteoporo$ei prin identificarea i eliminarea sau atenuarea factorilor etiolo ici pre nani i favori$ani. )ac factorul vrst nu poate fi influenat, se poate aciona asupra celorlali factori i anume activarea fi$ic, *ormonal, a tul!urrilor de nutriie i a celor circulatorii. Fa populaia osteoporotic vrstnic, scopul terapeutic este de a inlatura riscul de fractur. #otrivit acestui principiu, profilaxia i tratmentul osteoporo$ei se identific cu profilaxia fracturilor. >n alt principiu profilactic, deose!it de important, este conservarea activitii fi$ice, c*iar modest/ aceasta permite s se limite$e rarefierea osoas prin efectul osteoformator al micrii. )e altfel, la vrstnici, procedeele terapeutice de com!atere a osteoporo$ei sunt n pre$ent de natura fi$ic 3fi$ioterapie, Iine$iterapie4, incluse n cadrul mal lar al rea!ilitrii 3recuperrii4. #ractic, tratamentul osteoporo$ei nseamn tratamentul care se instituie n stadiul fracturilor. 1vitarea imo!ili$rii prelun ite dup o fractur i mo!ili$area preRcoce constituie primul act al acestei terapii. )up depirea primelor fa$e dureroase ale fracturilor, adic ntre 18 $ile 5 sptmni, su!iectului i se impune un pro ram de imnastic special condus, orientat n direcia mo!ilitii i a forei musculaturii, n special a celei dorsale. Acest pro ram se execut o dat sau de dou ori pe $i, n medie cte 18 minute pe edin i tre!uie s cuprind iniial un instructa@, din care s reias ce micri tre!uie evitate i ce micri sunt indicate n activitatea cotidian ulterioar. Concomitent se instituie un re im alimentar ec*ili!rat, se com!at durerile cu antial ice, indomatacinul dovedindu%se util. <deal ar fi s se o!in o disciplin de postur adaptat fiecrui !olRnav, dar experiena a artat c acest lucru este foarte dificil, mai ales la persoanele n vrst, deoarece nseamn a!andonarea micilor lor 'plceri i o!inuine cotidieneJ i un control contient al oricror micri, de unde necesitatea n aceste ca$uri, i a interveniei unui psi*oterapeut. )e altfel rea!ilitarea se prescrie i se execut n ec*ip+ eriatru% Iinetoterapeut. >n control ri uros cardiovascuRlar este totdeauna necesar, pentru a corela do$area intensitii micrii i cantitii de efort cu posi!ilitile aparatului cardiovascular, totdeauna limitate att fi$iolo ic, ct i ca urmare a m!olnvirilor frecvente la aceast vrst. #e de alt parte, performanele su!iecilor n activitatea lor o!iRnuit sunt foarte limitate n aceast fa$, ca urmare n special a lentorii micrilor/ de aceea, pentru a favori$a meninerea corect a corpului, corsetul moale sintetic s%a dovedit foarte util i poate fi fixat printr%o !and pentru a crete presiunea intraa!dominal. A doua latur a terapeuticii are drept o!iectiv com!aterea procesuRlui osteoporotic. #ornind de la premisa c osteoporo$a este re$ultanta de$ec*ili!rului dintre distrucia osoas crescut i formarea diminuat a osului, trataRmentul tre!uie s ai! drept o!iectiv in*i!area distruciei i favori$area formri osului. Cnd osteoporo$a este clinic manifest, adic pra ul de fractur este depit, osul a pierdut, ntr%o proporie de peste -8H su!stanele, sale componente. <n aceast fa$ in*i!itorii distruciei nu mai sunt suficieni/ cel mult pot s previn extinderea osteoporo$ei, indicaia ma@or avnd%o su!stanele care stimulea$ formarea stimulenii osteo!lastelor. )in in*i!itorii distruciei osoase estro enii sunt indicai n osteopoRro$a postmenopau$, tratamentul su!stitutiv cu estro eni ar avea nu numai !eneficii antiosteoporotice, ci ar reduce i riscul cardiovascular si al cancerului enital la femeie, prelun ind sperana de viaa.

>n alt in!i!itor al distruciei osoase este i calciul n do$e mari, cci i do$ele mari de calciu permit po$itivarea !ilanului calcic. 7ratamentul cu calciu este indicat n special n ca$ de re imuri carenate. 7erapia calcic are ns si limite/ o administrare de calciu pe termen lun expune persoanele vrsnice,la procese de calcifiere arterial sau venoas. <n principiu vitamina ) si meta!oliii activi ai acesteia acionea$ n aceeai manier. 1i stimulea$ a!sor!ia intestinal de calciu i fosfor, asi ur un !ilan mineral ec*ili!rat i c*iar po$itiv pentru o period de timp. 7eoretic aceste preparate, sunt preferate administrrii de calciu, dei n practic re$ultatele clinice nu s%au dovedit mai !une. #reparatele care stimulea$ formarea osului sunt ana!oli$antele, care ns nu au confirmat speranele, sin urul efect fiind ameliorarea funciei musculare. "in urul care s%a dovedit util n practic, ca stimulent al osteo!lastelor este fluorura de sodiu. Fa aproximativ 2Q5din !olnavii tratai nu se mai o!serv fracturi la interval de aproximativ doi ani, iar fi$ilo ic structura osoas apare mai ntrit , ca o *ipertrofie osoas. >neorii apar inconveniente ma@ore care%i anulea$ avanta@ele+ tolera!ilitate astric dificil la su!iecii cu suferine di estive 3ulcer astric4, dureri osteoarticulare i c*iar microfracturi locali$ate la mem!rele inferioare i ramurile pu!iene. n conclu$ie, tratamentul osteoporo$ei se !a$ea$, in primul rnd, pe recuperarea activitii fi$ice prin proceduri de imnastic medical exerciii de postur, la care se poate adu i un tratament medicamentos inidividuali$at de la ca$ la ca$ i n funcie de toleran+ estro eni, calciu, calcitonin, fluorur de%sodiu.

&?AC7>?<F1 1T7?1=<7UV<< ">#1?<GA?1 A &1=>?>F>< &racturile extremitii superioare a femurului se ntlnesc la orice om, dar n timp ce la tineri i aduli sunt rare i le ate, ndeose!i, de accidente E accidente rutiere, sc*i etc, ele punnd n @oc numai pro nosticul funcional, la vrstnici sunt deose!it de frecvente i au un mecanism mai complex, an a@nd n mare msur i pro nosticul vital. )e fapt, la virstnic o!iectivele terapiei i ale reeducrii urmresc att planul funcional, cit i pe cel vital. Cu toate ac*i$iiile terapeutice n domeniul c*irur iei, aneste$iei reeducrii, fracturile extremitilor superioare ale femurului rmn reRvate pe plan funcional de proporii mari de invaliditate, iar pe plan viRtal de o mortalitate crescut. &recvena este varia!il cu vrsta i sexul. <ntre -8 i ,8 de ani are loc o prim cretere, la femei, datorit osteoporo$ei postclimacterice. #este .- de ani survine o cretere important. )e la aceast vrst n sus se nre istrea$a circa .-H din totalul fracturilor extremitii superioare a femurului, adic 2 fracturi din 5 sau c*iar 5 din B survin la persoane de peste .- de ani. <n funcie de sex, .8oQ8 din fracturi survin la femei i 58H la !r!ai, acest lucru explicndu%se pe de o parte prin vrful de inRciden postmenopau$ic i pe de alta prin predominana demo rafic a femeilor la vrstele naintate. Clasificarea, conform varietilor anatomice, include fracturi cerviRcale pure 3circa o treime4 i fracturi cervico%tro*anteriene 3mai frecvente la !r!ai4 i pertro*anteriene 3circa dou treimi4. Cau$a direct a fracturilor este traumatismul direct i violent al reR iunii tro*anteriene. #ro nosticul vital este imediat an a@at n ma@oritatea ca$urilor la persoanele n vrst i aceasta constituie o prim particularitate imporRtant.

&ractura survine atunci cnd se ntlnesc factorul 'cdereJ cu facRtorul 'fra ilitate sc*eleticJ/ am!ii factori pot avea afeciuni su!iacente determinate. Astfel, factorul 'cdereJ poate fi de natur accidental 3n multe ca$uri 'aparentJ accidental4 sau de natur patolo ic/ n acest din urm ca$ poate fi vor!a de o deficien or anic preala!il a or anismului, fractura aprnd ca un martor al acesRteia. "e aprecia$ c reparti$area celor dou tipuri de cdere accidenRtal i patolo ic este aproximativ e al+ -8H. '"u!ieci cu risc de cdereJ i deci, de fractur este o noiune care se refer la vrstnici cu tul!urri de ec*ili!ru, nesi uran n mers, feRnomene innd de indispo$iii, !oli 3*ipertensiune arterial, dia!et, artro$e, malnutriie, afeciuni neurolo ice i psi*ice4, infirmiti, cau$e medicaRmentoase 3anti*ipertensive i sedative suprado$ate4. Noiunea de 'su!iect cu riscJ are importan n prevenire. )ar cderea n sine nu este eneraRtoare de fracturi dect n condiiile unui teren favori$ant, unui teren osos modificat, factor considerat mai important dect cderea. "%au fcut studii numeroase asupra calitii osului la vrstnicii care au suferit fracturi de femur. &ra ilitatea osoas a vrstnicului se datorete unui proces de osteoporo$, unui proces de osteomalacie, favori$at i de o caren de aport calcic i, n sfrit, unei carente vitaminice 3)4si protidice. Gr anismul vrstnic ntrunete numeroase condiii fi$iolo ice i patolo ice, care pot s duc la o afectare a calitii sistemului su osos. Astfel, a!sor!ia intestinal a calciului diminu cu vrst. #e de alt parte, modificrile nutriionale determin o *ipoprotrinemie i o *ipoal!uminemie. Fipsa de expunere la soare a vrstnicului 3fie prin contraindicaie medical, fie prin restrn erea motilitii4 determin scderea vitaminei ), scdere care poate fi accentuat i de carene de aport, n re imurile *ipolipidice recomandate n eneral vrstnicului. #re$enta unor !oli deminerali$ante poate favori$a osteoporo$a i deci fracturile. Astfel+ osteopatii mali ne 3mielom, metasta$e osoase4, !oli endocrine 3dia!et, *ipertiroidie4, !oli imo!ili$ante 3!oli neurolo ice, amputaii mem!relor inferioare, poliartrite4, !oli di estive 3 astrectomii, ciro$e, discopatii, alcoolism prin tul!urri de a!sor!ie consecutive4, diverse medincamente 3corticoi$i, anticonvulsivante , !ar!iturice4, insuficiena renal cronic. Cel mai adesea totul este evident pe plan clinic+ contextul de cdere, imo!ili$area prin impoten funcional, atitudine vicioas constand n rotaia extern i scurtarea mem!rului inferior afectat. "upo$iia clinic tre!uie confirmat i completat totodat prin examenul radio afic, care este o!li atoriu pentru c preci$ea$ sediul, traiectul, radul deplasrii, elemente foarte importante pentru terapie i pro nostic. C*iar dac examenul clinic nu este concludent, orice suspiciune de fractur de femur tre!uie s inter$ic mersul. Astfel, o durere in *inal dupa o cdere, c*iar dac !olnavul poate nc s um!le, dac se asocia$ cu rotaie pasiv a mem!rului pe patul de examinare, sunt semne care impun radio rafia. Neinter$icerea um!latului poate s transforme o fractur fr deplasare, care s%ar consolida relativ uor, ntr%o fractur cu deplasare, printr%o micare intempestiv, ceea ce comport o modificare a pro nosticului. =ult studiat a fost i mortalitatea n fracturile proximale ale femurului, creia i pltesc tri!ut un numr din ce n ce mai mare de vrstnici. =onod%Aroca a spus n 1:.- c fractura colului femural rmne una din modalitile importante de deces ale !trnilor. "%a constatat c mortalitatea pe termen lun se menine ridicat, dei de%a lun ul anilor s%au fcut pro rese n terapeutic. )eficienele or anice nsoitoare, aproape inerente cu naintarea n varsta, fac tratamentul c*irur ical dificil i riscant. 9emiple icul cu sec*ele motorii importante este nendemnatic, i pierde a!ilitatea pentru micare, pentru deplasare, se spri@in pe partea i sntoas, adesea cu a@utorul

unui !aston i, la cel mai mic o!stacol, cade pe partea *emiple ic pe care survine fractura, ca urmare a pierderii supleei i a rarefaciei osoase prin neutili$are pe aceast parte. ?eeducarea mersului este dificil din cau$a tul!urrilor supraadu ate de tonus sau de sensi!ilitate. "u!iecii care au suferit de@a o fractur controlateral sunt predispui la alte cderi. #e de alt parte, neintervenia c*irur ical transform automat fracRturatul n !olnav intuit la pat pentru tot restul $ilelor i comport un pro nostic nc mai sum!ru, mortalitatea atin nd 08H. n ca$ul celor operai intervine i traumatismul operator, care este mai puin cau$ a de radrii fi$ice dect decu!itusul, de unde deriv imRportana unui tratament rapid i a unei reluri ct mai precoce a activiRtii. #ro nosticul vital pe termen lun nu este influenat de natura inRterveniei c*irur icale i durata imo!ili$rii postoperatorii. ;rsta i staRrea eneral sunt criterii mai determinante pentru pro nosticul vital pe termen lun , dect intervenia nsi i durata imo!ili$rii postoperatorii. =ortalitatea preoperatorie i postoperatorie precoce a sc$ut, cea pe termen lun rmnnd nemodificat, dei, n ultimii 28 de ani s%au nreR istrat pro rese n terapia c*irur ical i n aneste$ie. Fa un an de la fractur se nre istrea$ un deces din patru pacieni, la , luni mortalitatea este de 15E1BH, la un an i @umtate mortalitatea atin nd -8H. Corelat cu vrst i sexul, mortalitatea este 1 din B la femei i 1 din 5 la !r!ai. Fa !olnavii cu senescen avansat sau demen se nre istrea$ un deces din dou ca$uri de fractur. "e poate pune ntre!area dac mortalitatea la distan de fractur nu este le at de eventualele condiii patolo ice ale or anismului, care pe de o parte favori$ea$ cderea, pe de alta deminerali$area.

#rofilaxie. ?eeducare. )at fiind ravitatea deose!it pe plan funcional i mai ales vital a fracturii de col femural, prevenirea este deose!it de important. )e fapt, intervenia terapeutic n fractura de col fe include prevenirea, tratamentul curativ, de re ul c*irur ical, ori ori este posi!il, i reeducarea. 1vident, prevenirea aparine n totalitate medicului practician care tre!uie s o cunoasc i s nu uite, s nu e$ite s o ntreprind n faa ii su!iect vrstnic cu risc de fractur. n principiu, mai nti ar fi vor!a de tratamentul corect al tuturor cerinelor vrstnicului, multe din ele cum am v$ut, fi urnd att n ia cderilor, ct i contri!uind la inducerea sau a ravarea proce%ie deminerali$are. G atenie deose!it va fi acordat osteoporo$ei educaia alimentar a su!iectului i antura@ului, spre a se asi ura WWW vitaminic%calcic n alimentaie 31 calciu, 1 888 >.<. vitamin ) i raia protidic, ca i educaia fi$ic 3exerciii fi$ice, com!aterea i$rii i *ipomo!ilitii4. G alt direcie profilactic este prevenirea cderilor. 7re!uie pornit de la faptul c acest accident E cderea E nu este n mod o!li atoriu, una imprevi$i!il. )e o!icei, cderea care a provocat fractura nu a rima, !olnavul mai nre istrnd 3el sau antura@ul4 cderi sau ten Fa cdereWWW Acest lucru nu este totdeauna foarte simplu, deoarece !trnul refu$ s%i corecte$e modul de via i de activitate, s%i a@uste$e sau s%i limite$e n vreun

fel activitatea motorie, pentru a se afl n incapacitate de a%i anticipa, de a%i lua n consideraie cderile mai ales, consecinele acesteia. n aceast situaie ne vom alia cu @ul, instruindu%1 corespun$tor. )esi ur, acest lucru este vala!il !trinul nu este complet i$olat+ se poate ntreprinde amena@area spaiului in care se mic, eliminarea sau atenuarea unor o!stacole, inter%. unor micri sau deplasri mai periculoase, utili$area unor amena@ri de spri@in. G dat survenit cderea i instalat fractura, dup punerea dia nosticului, !olnavul va fi predat o!li atoriu serviciului de ortopedie pentru compartioment de specialitate. n acest moment pot s existe dou situaii+ ui este opera!il sau nu este opera!il, situaie n care se indic imo!ili$area prin ci$m ipsat, antirotatorie, n vederea consolidrii. nn am!ele situaii urmea$ reeducarea, etap care are drept scop aducerea !olnavului ct mai aproape de starea motorie anterioar, scop adesea reu de ii crui drum este presrat cu diverse o!stacole sau dificulti. Atfel, exist situaii cnd imo!ili$area este reu de pstrat la !olnavii si*ici, necooperani, la !olnavi fr suprave *ere continu. #e de o parte, n ca$urile cnd imo!ili$area se poate aplica n condiii !une, exist riscul patolo iei i complicaiilor de imo!ili$are, care pot fi uneori !ile, r!ind de radarea fi$ic a !olnavului i ducndu%1 spre WWWW Complicaiile pot fi psi*ice i somatice, am!ele la fel de reduta!ile dificultaile de com!atere. Astfel, pot s apar o stare confu$ional, tul!urri de comportament de tip irita!ilitate, a resivitate, ne ativism, toate determinnd necoope%rativitate la pstrarea imo!ili$rii sau la reeducare. 7otdeauna la un asemenea !olnav se instalea$, n rade mai mici / sau mai mari de severitate, anxietatea i depresia. ntre complicaiile somatice, pe primul plan 3B8H4 apar cele cardioRvasculare 3tul!urri de ritm i conducere, accidente vasculare cere!rale, decompensri cardiace4, cele infecioase 315H4 constnd n supuraii locale la pla a operatorie cu infecii consecutive ale coapsei, infecii urinare cu ermeni multipli i instalarea incontinenei urinare, suprainfecii !ron%*opulmonare, manifestri trom!oem!olice, uneori n ciuda tratamentului de prevenire prin mo!ili$are pasiv i tratament medicamentos. rXJJJJ Complicaiile mecanice le ate de intervenia c*irur ical sunt i ele Q frecvente, tratamentul lor revenind c*irur ului ortoped, care adesea proRcedea$ la reintervenii revate de riscuri vitale importante. Apariia escarelor de decu!it este o complicaie cu pro nostic nefaRvora!il, uneori mai uor de prevenit, totdeauna reu i c*iar imposi!il do vindecat. n aceast etap, or ani$area ri uroas de ctre medic a n riR@irilor, 'nursin J%ul, este de cea mai mare importan pentru viitorul !olnavului. Aceste msuri i n ri@iri tre!uie prescrise de medicul curant, or aniR$ate n ec*ip, n ri@irile i suprave *erea fcndu%se concomitent cu reReducarea motorie, care va fi condus cu ri@ i adaptat permanent la capacitile fi$ice de efort disponi!ile ale aparatului cardiovascular. 1a se prescrie individual i se suprave *ea$ n ec*ip, din care este ideal s fac parte trei specialiti+ medicul curant, care l are n ri@ 3i cuRnoate !olnavul4, recuperatorul i cardiolo ul. n mod deose!it se va or ani$a profilaxia escarelor 3ve$i capitolul corespun$tor4, a trom!o$elor, a infeciilor urinare i pulmonare. Calitatea n ri@irilor precoce 3'nursin J4 i reeducarea sunt elemen%< tele cele mai importante ale pro nosticului pe termen scurt. )e o deose%Y !it utilitate este intervenia antura@ului+ personal calificat i disponi!il, mem!ri ai familiei instruii corespun$tor. n aceeai statistic pu!licat de 7enette, dintr%un lot de vrstnici care au primit asisten c*irur ical i ulterior reeducare n centre de profil, -:H s%au ntors la domiciliu, din

acetia B.,-oQ8 fiind perfect autoRnomi, n ceea ce privete mersul i viaa $ilnic, iar 11H s%au retras n cmine%spital, fiind autonomi din punctul de vedere al mersului, dar neRdorind sau neputnd s se ntoarc acas. >n principiu important privete durata imo!ili$rii/ aceasta va fi instituit att timp ct este necesar, iniiindu%se precoce un pro ram de micare urmrind reluarea activitii imediat ce este posi!il, evitndu%se n acest fel patolo ia rea de imo!ili$are. n ca$ul !olnavilor operai, reeducarea va ncepe n serviciul c*iRrur ical, urmnd s fie continuat n centre de reeducare, uniti de interRnare pe perioad medie de timp, cu controale periodice n serviciul n care a avut loc intervenia. 1tapa urmtoare, cnd nu este posi!il sau nu exist condiii n mediul familial, va fi continuat n cadrul 'plasamentului( n uniti de internare pe termen lun . ?eluarea precoce a mersului se impune totdeauna, la nceput cu spri@in i est eesenial. "e mai impune o contiunu susinere psi*olo ic/ n medie, n condiiile unei asistene promte iu corecte inclusiv n domeniul 'nursin %ului( se poate spera ntr o recuperare motorie dac nu intervin complicaii ntr%un interval de :8%128 de $ile. )up acest interval recuperarea motorie este imposi!il, datorit modificrilor musculare% sc*eletice i psi*olo ice induse de imo!ili$are.

A"#1C71 )1 G1?G#A7GFGG<1 A A#A?A7>F>< FGCG=G7G? Aparatul locomotor este unul dintre aparatele cele mai afectate de procesul de im!atranire. <nvolutia fi$iolo ica a tesuturilor con@unctive din componenta aparatului locomotor este accentuata prin solicitatrile functionale ale aparatului. #rocesul de im!atranire se refera in principal la doua componente+ osul si articulatiile . <m!atranirea osoasa include modificari cantitative care constau in diminuarea volumului osos si cantitative care constau in reducerea tramei proteice si a sarurilor minerale. Aceste modificari sunt mai evidente la femei. Fa articulatii prin im!atranire sunt afectate toate structurile+capsula, lic*id sinovial, cartila@, discuri interverte!rale, tendoane. Fa varstnici, im!atranirea osteo%articulara este favori$ata si de mala!sor!tie, imo!ili$ari prelun ite, tul!urari circulatorii sau administrarea unor medicamente cum ar fi !ar!ituricele sau corticoi$ii. Acestea determina o involutie senila normala, care include+ cifo$a dorsala, *iperlordo$a cervicala si lom!ara, *ipomo!ilitatea articulatiei coxofemurale, cracmente la articulatia enunc*iului, picior plat. <n cadrul modificarilor senile oateoarticulare ne vom ocupa doar de osteoporo$a si fractura proximala a femurului. G"71G#G?GKA 1ste o afectiune aproape 6fi$iolo ica ( a varstelor inaintate.Contri!uia factorului 'vrstJ n determinismul acestei tul!urri este minor. Astfel, se tie c masa osoas este determinat enetic i difer n funcie de sex, fiind superioar la !r!at cu o treime fa de femei. "c*eletul osos, ca orice esut viu, sufer un proces de m!trnire. #rin urmare im!trnirea se nsoete n mod constant de o reducere pro resiva masei osoase care, ntre anumite limite, poate fi considerat fi$iolo ic osteopenia senil sau osteoporo$a fi$iolo ic de vrst 3senil4. n momentul cnd apar fracturi sau deformaii si invaliditi care nu mai pot fi considerate fi$iolo ice, vor!im de osteporo$a%!oal. =asa osoas crete pn la vrst adult i apoi rmne la o valoare constant un numr mai mare de ani, dup care, n @urul vrstei de B- de ani la femei i -- de ani la !r!ai, ncepe s diminue pro resiv, dar mai accentuat la femei. )iferenele dintre sexe sunt importante i au la !a$ condiionri funcionale. "ituaia este totdeauna mai critic la femeie, aceasta fiind atacat mai precoce, mai frecvent i mai sever, sperana ei de via fiind superioar. "porirea lon evitii aduce o cretere corespun$toare a numrului ca$uri de osteoporo$. "e aprecia$ c masa osoas atin e la .8 de ani doar .8H din valorea sa iniial att prin deperdiie osoas 3atrofie4, ct i prin reducerea capacitii osteoformatoare. Fa vrstnici apar i ali factori etiolo ici, cum ar fi cel *ormonal. >nul din cei mai importani factori *ormonali este scderea nivelului estro enilor, aa cum Fa vrstnici apar i ali factori etiolo ici, cum ar fi cel *ormonal. >nul din cei mai importani factori *ormonali este scderea nivelului estro enilor, aa cum ntmpl la

femei postmenopau$a. Fa !r!ai se adau diminuarea funciei testiculare cu att mai importanta, cu ct se instalea$ mai precoce.

>n alt factor specific vrstnicilor este restrn erea activitii fi$ice pro resiv, n multe ca$uri pn la imo!ili$are 3'sindromul de imo!ili$are a vstniculuiJ, de cau$e variate4. "%a demonstrat c fora de ravitaie i o activitate muscular normal au un rol determinant n remanierea normal a osului. )in motive multiple vrstnicul i restrin e pro resiv micarea, *ipomo!ilitatea i *ipoIine$ia fiind cu att mai accentuate, cu ct vrsta este mai naintat. #e de alt parte, o!servaii foarte vec*i au scos n eviden c orice imo!ili$are duce la o pierdere rapid a su!stanei osoase, mai cu seam la se mentele imo!ili$ate. Aatrnii, mai mult dect su!iecii de alte vrste, sunt expui imo!ili$rii fie prin fracturi, fie mai ales ca urmare a unor accidente vasculare cere!rale soldate cu paraple ii, *emiple ii imporRtante etc. <n sfrit, vrstnicii cumulea$ i ali factori ad@uvani, nutriionali 3mala!sor!ie, malnutriie cu efecte careniale proteinice%calorice, vitaRminice4, tul!urri circulatorii. )e aceea osteoporo$a este definit, mai ales ca o reacie a osului la un numr mare de influene nocive, nefiind enerat niciodat de o cau$ unic/ cel mai adesea, re$ult din efectul aditiv al vrstei naintate, al reducerii activitii fi$ice, al tul!urrilor *ormonale la care se pot adu a factori disnutritionali i circulatori, toate aceste situaii fiind ntlnite n acest asociere, mai ales la vrstnici. #ot fi trecute n revist i alte modaliti de definire a osteoporoR$ei. Astfel, unii autori consider osteoporo$a ca exa erarea unei rarefieri fi$iolo ice, care n formele cele mai severe determin o incompeten mecanic a sc*eletului eneratoare de le$iuni fracturare. Alii sunt de prere c osteoporo$a ar fi o diminuare a masei osoase pe unitate de volum su! o valoare critic, care permite nc o funcie mecanic normal a acesteia, iar alii, mai simplu, c ar fi vor!a de o diminuare a masei osoase su! pra ul de fractur. Gsteoporo$a este n esen o atrofie osoas caracteri$at printr%o afectare e al a celor dou componente ale osului 3su!stana or anic fundamental si su!stanta mineral4, atrofie care pornete de la alterri fi$iolo ice, adic cele senile, considerate procese normale, pn la forma patolo ic. <mpresia c osteoporo$a este, n mare msur, o stare mai ales fiR$iolo ic, ce i sc*im! acest statut numai n momentul cnd enerea$ modificri patolo ice 3fracturile4, este ntrit i de faptul c su!iecii nu resimt n nici un fel, nu acu$ rarefierea su!stanei osoase/ de aceea si dia nosticul, n afara stadiului fracturilor, nu este uor de pus. #ractic un su!iect nu se adresea$ medicului pentru o simptomatolo ie innd de osteoporo$. Si totui, dia nosticul tre!uie pus nainte de a aprea efectele patolo ice pentru c permite instituirea msurilor teraRpeutice i a profilaxiei efecfelor patolo ice.

<n cele mai multe ca$uri medicul intr n @oc cnd apare o deficien mecanic, adic fractura unui se ment al sc*eletului devenit fra il/ n acest moment !oala capt o expresie clinic evident. 1ste ceea ce nuRmesc unii autori 'stadiul fracturilorJ, care poate fi urmat, mai tr$iu, de un alt stadiu caracteri$at prin+ tasarea corpilor verte!rali, reducerea nlimii sc*eletului, malpo$iia coloanei verte!rale, care toate duc la o suprasarcin a musculaturii posturale . <n ca$urile naintate ale insuficienei statice a sc*eletului se poate instala o invaliditate parial sau total. n practic dia nosticul este tardiv. Atunci cnd este pus n eviden o diminuare a densitii radiolo ice a esutului osos se poate pune un dia nostic precoce. Acesta pro!a!il dac elementele clinice i elementele radiolo ice sunt interpretate corect i corelate. Acest lucru apare si mai dificil la su!iecii la care elementele clinice se pot pierde n multiplele suferine variate, atri!uite vrstei. 7otui exista cateva elemente clinice care pot impune suspiciunea unei osteoporo$e +dorsal ii, relaxri musculare, cifo$, micorarea, scurtarea trunc*iului, apariia unui pliu cutanat transversal rotun@it. 1lemente radiolo ice su estive+ *ipertransparen, structura tra!ecular a corpilor verte!rali, !iconcavitatea platourilor verte!rale, deformrile corpilor verte!rali 3microfracturi, tasri4, n ustri ale spon ioasei. n acest stadiu, testele !iolo ice 3;.".9., electrofore$a, calcemia, fosforemia4 sunt de o!icei normale. 1xamenul simultan al meta!olismului osos 3calciu, fosfaii anor anici, fosfata$a alcalin4, la care se pot adu a electrofore$a , pot permite dia nosticarea altei afeciuni sc*eletice sistemice, sau prin excluderea lor se poate pune dia nosticul de osteoporo$. Focali$area fracturilor este condiionat ntr%o anumit msur de ostoporo$a in sensul ca la femei ntre -8 i ,8 de ani, fractura de natur osteopor otica este mai frecvent la nc*eietura minii/ n @urul vrstei de .8 de ani domin fractura verte!relor pentru ca dup, .8 de ani fractura de col femural s devin cea mai frecvent. Fa !r!ati este aceeai locali$are dar cu o ntr$iere de 18E1- ani. #rofilaxie.% 7ratament "e poate vor!i de o profilaxie a osteoporo$ei prin identificarea i eliminarea sau atenuarea factorilor etiolo ici pre nani i favori$ani. )ac factorul vrst nu poate fi influenat, se poate aciona asupra celorlali factori i anume activarea fi$ic, *ormonal, a tul!urrilor de nutriie i a celor circulatorii. Fa populaia osteoporotic vrstnic, scopul terapeutic este de a inlatura riscul de fractur. #otrivit acestui principiu, profilaxia i tratmentul osteoporo$ei se identific cu profilaxia fracturilor. >n alt principiu profilactic, deose!it de important, este conservarea activitii fi$ice, c*iar modest/ aceasta permite s se limite$e rarefierea osoas prin efectul osteoformator al micrii. )e altfel, la vrstnici, procedeele terapeutice de com!atere a osteoporo$ei sunt n pre$ent de natura fi$ic 3fi$ioterapie, Iine$iterapie4, incluse n cadrul mal lar al rea!ilitrii 3recuperrii4.

#ractic, tratamentul osteoporo$ei nseamn tratamentul care se instituie n stadiul fracturilor. 1vitarea imo!ili$rii prelun ite dup o fractur i mo!ili$area preRcoce constituie primul act al acestei terapii. )up depirea primelor fa$e dureroase ale fracturilor, adic ntre 18 $ile 5 sptmni, su!iectului i se impune un pro ram de imnastic special condus, orientat n direcia mo!ilitii i a forei musculaturii, n special a celei dorsale. Acest pro ram se execut o dat sau de dou ori pe $i, n medie cte 18 minute pe edin i tre!uie s cuprind iniial un instructa@, din care s reias ce micri tre!uie evitate i ce micri sunt indicate n activitatea cotidian ulterioar. Concomitent se instituie un re im alimentar ec*ili!rat, se com!at durerile cu antial ice, indomatacinul dovedindu%se util. <deal ar fi s se o!in o disciplin de postur adaptat fiecrui !olRnav, dar experiena a artat c acest lucru este foarte dificil, mai ales la persoanele n vrst, deoarece nseamn a!andonarea micilor lor 'plceri i o!inuine cotidieneJ i un control contient al oricror micri, de unde necesitatea n aceste ca$uri, i a interveniei unui psi*oterapeut. )e altfel rea!ilitarea se prescrie i se execut n ec*ip+ eriatru% Iinetoterapeut. >n control ri uros cardiovascuRlar este totdeauna necesar, pentru a corela do$area intensitii micrii i cantitii de efort cu posi!ilitile aparatului cardiovascular, totdeauna limitate att fi$iolo ic, ct i ca urmare a m!olnvirilor frecvente la aceast vrst. #e de alt parte, performanele su!iecilor n activitatea lor o!iRnuit sunt foarte limitate n aceast fa$, ca urmare n special a lentorii micrilor/ de aceea, pentru a favori$a meninerea corect a corpului, corsetul moale sintetic s%a dovedit foarte util i poate fi fixat printr%o !and pentru a crete presiunea intraa!dominal. A doua latur a terapeuticii are drept o!iectiv com!aterea procesuRlui osteoporotic. #ornind de la premisa c osteoporo$a este re$ultanta de$ec*ili!rului dintre distrucia osoas crescut i formarea diminuat a osului, trataRmentul tre!uie s ai! drept o!iectiv in*i!area distruciei i favori$area formri osului. Cnd osteoporo$a este clinic manifest, adic pra ul de fractur este depit, osul a pierdut, ntr%o proporie de peste -8H su!stanele, sale componente. <n aceast fa$ in*i!itorii distruciei nu mai sunt suficieni/ cel mult pot s previn extinderea osteoporo$ei, indicaia ma@or avnd%o su!stanele care stimulea$ formarea stimulenii osteo!lastelor. )in in*i!itorii distruciei osoase estro enii sunt indicai n osteopoRro$a postmenopau$, tratamentul su!stitutiv cu estro eni ar avea nu numai !eneficii antiosteoporotice, ci ar reduce i riscul cardiovascular si al cancerului enital la femeie, prelun ind sperana de viaa. >n alt in!i!itor al distruciei osoase este i calciul n do$e mari, cci i do$ele mari de calciu permit po$itivarea !ilanului calcic. 7ratamentul cu calciu este indicat n special n ca$ de re imuri carenate. 7erapia calcic are ns si limite/ o administrare de calciu pe termen lun expune persoanele vrsnice,la procese de calcifiere arterial sau venoas. <n principiu vitamina ) si meta!oliii activi ai acesteia acionea$ n aceeai manier.

1i stimulea$ a!sor!ia intestinal de calciu i fosfor, asi ur un !ilan mineral ec*ili!rat i c*iar po$itiv pentru o period de timp. 7eoretic aceste preparate, sunt preferate administrrii de calciu, dei n practic re$ultatele clinice nu s%au dovedit mai !une. #reparatele care stimulea$ formarea osului sunt ana!oli$antele, care ns nu au confirmat speranele, sin urul efect fiind ameliorarea funciei musculare. "in urul care s%a dovedit util n practic, ca stimulent al osteo!lastelor este fluorura de sodiu. Fa aproximativ 2Q5din !olnavii tratai nu se mai o!serv fracturi la interval de aproximativ doi ani, iar fi$ilo ic structura osoas apare mai ntrit , ca o *ipertrofie osoas. >neorii apar inconveniente ma@ore care%i anulea$ avanta@ele+ tolera!ilitate astric dificil la su!iecii cu suferine di estive 3ulcer astric4, dureri osteoarticulare i c*iar microfracturi locali$ate la mem!rele inferioare i ramurile pu!iene. n conclu$ie, tratamentul osteoporo$ei se !a$ea$, in primul rnd, pe recuperarea activitii fi$ice prin proceduri de imnastic medical exerciii de postur, la care se poate adu i un tratament medicamentos inidividuali$at de la ca$ la ca$ i n funcie de toleran+ estro eni, calciu, calcitonin, fluorur de%sodiu. &?AC7>?<F1 1T7?1=<7UV<< ">#1?<GA?1 A &1=>?>F>< &racturile extremitii superioare a femurului se ntlnesc la orice om, dar n timp ce la tineri i aduli sunt rare i le ate, ndeose!i, de accidente E accidente rutiere, sc*i etc, ele punnd n @oc numai pro nosticul funcional, la vrstnici sunt deose!it de frecvente i au un mecanism mai complex, an a@nd n mare msur i pro nosticul vital. )e fapt, la virstnic o!iectivele terapiei i ale reeducrii urmresc att planul funcional, cit i pe cel vital. Cu toate ac*i$iiile terapeutice n domeniul c*irur iei, aneste$iei reeducrii, fracturile extremitilor superioare ale femurului rmn reRvate pe plan funcional de proporii mari de invaliditate, iar pe plan viRtal de o mortalitate crescut. &recvena este varia!il cu vrsta i sexul. <ntre -8 i ,8 de ani are loc o prim cretere, la femei, datorit osteoporo$ei postclimacterice. #este .- de ani survine o cretere important. )e la aceast vrst n sus se nre istrea$a circa .-H din totalul fracturilor extremitii superioare a femurului, adic 2 fracturi din 5 sau c*iar 5 din B survin la persoane de peste .- de ani. <n funcie de sex, .8oQ8 din fracturi survin la femei i 58H la !r!ai, acest lucru explicndu%se pe de o parte prin vrful de inRciden postmenopau$ic i pe de alta prin predominana demo rafic a femeilor la vrstele naintate. Clasificarea, conform varietilor anatomice, include fracturi cerviRcale pure 3circa o treime4 i fracturi cervico%tro*anteriene 3mai frecvente la !r!ai4 i pertro*anteriene 3circa dou treimi4. Cau$a direct a fracturilor este traumatismul direct i violent al reR iunii tro*anteriene. #ro nosticul vital este imediat an a@at n ma@oritatea ca$urilor la persoanele n vrst i aceasta constituie o prim particularitate imporRtant. &ractura survine atunci cnd se ntlnesc factorul 'cdereJ cu facRtorul 'fra ilitate sc*eleticJ/ am!ii factori pot avea afeciuni su!iacente determinate. Astfel, factorul 'cdereJ poate fi de natur accidental 3n multe ca$uri 'aparentJ accidental4 sau de natur patolo ic/ n acest din urm ca$ poate fi vor!a de o deficien or anic preala!il a or anismului, fractura aprnd ca un martor al acesRteia.

"e aprecia$ c reparti$area celor dou tipuri de cdere accidenRtal i patolo ic este aproximativ e al+ -8H. '"u!ieci cu risc de cdereJ i deci, de fractur este o noiune care se refer la vrstnici cu tul!urri de ec*ili!ru, nesi uran n mers, feRnomene innd de indispo$iii, !oli 3*ipertensiune arterial, dia!et, artro$e, malnutriie, afeciuni neurolo ice i psi*ice4, infirmiti, cau$e medicaRmentoase 3anti*ipertensive i sedative suprado$ate4. Noiunea de 'su!iect cu riscJ are importan n prevenire. )ar cderea n sine nu este eneraRtoare de fracturi dect n condiiile unui teren favori$ant, unui teren osos modificat, factor considerat mai important dect cderea. "%au fcut studii numeroase asupra calitii osului la vrstnicii care au suferit fracturi de femur. &ra ilitatea osoas a vrstnicului se datorete unui proces de osteoporo$, unui proces de osteomalacie, favori$at i de o caren de aport calcic i, n sfrit, unei carente vitaminice 3)4si protidice. Gr anismul vrstnic ntrunete numeroase condiii fi$iolo ice i patolo ice, care pot s duc la o afectare a calitii sistemului su osos. Astfel, a!sor!ia intestinal a calciului diminu cu vrst. #e de alt parte, modificrile nutriionale determin o *ipoprotrinemie i o *ipoal!uminemie. Fipsa de expunere la soare a vrstnicului 3fie prin contraindicaie medical, fie prin restrn erea motilitii4 determin scderea vitaminei ), scdere care poate fi accentuat i de carene de aport, n re imurile *ipolipidice recomandate n eneral vrstnicului. #re$enta unor !oli deminerali$ante poate favori$a osteoporo$a i deci fracturile. Astfel+ osteopatii mali ne 3mielom, metasta$e osoase4, !oli endocrine 3dia!et, *ipertiroidie4, !oli imo!ili$ante 3!oli neurolo ice, amputaii mem!relor inferioare, poliartrite4, !oli di estive 3 astrectomii, ciro$e, discopatii, alcoolism prin tul!urri de a!sor!ie consecutive4, diverse medincamente 3corticoi$i, anticonvulsivante , !ar!iturice4, insuficiena renal cronic. Cel mai adesea totul este evident pe plan clinic+ contextul de cdere, imo!ili$area prin impoten funcional, atitudine vicioas constand n rotaia extern i scurtarea mem!rului inferior afectat. "upo$iia clinic tre!uie confirmat i completat totodat prin examenul radio afic, care este o!li atoriu pentru c preci$ea$ sediul, traiectul, radul deplasrii, elemente foarte importante pentru terapie i pro nostic. C*iar dac examenul clinic nu este concludent, orice suspiciune de fractur de femur tre!uie s inter$ic mersul. Astfel, o durere in *inal dupa o cdere, c*iar dac !olnavul poate nc s um!le, dac se asocia$ cu rotaie pasiv a mem!rului pe patul de examinare, sunt semne care impun radio rafia. Neinter$icerea um!latului poate s transforme o fractur fr deplasare, care s%ar consolida relativ uor, ntr%o fractur cu deplasare, printr%o micare intempestiv, ceea ce comport o modificare a pro nosticului. =ult studiat a fost i mortalitatea n fracturile proximale ale femurului, creia i pltesc tri!ut un numr din ce n ce mai mare de vrstnici. =onod%Aroca a spus n 1:.- c fractura colului femural rmne una din modalitile importante de deces ale !trnilor. "%a constatat c mortalitatea pe termen lun se menine ridicat, dei de%a lun ul anilor s%au fcut pro rese n terapeutic. )eficienele or anice nsoitoare, aproape inerente cu naintarea n varsta, fac tratamentul c*irur ical dificil i riscant. 9emiple icul cu sec*ele motorii importante este nendemnatic, i pierde a!ilitatea pentru micare, pentru deplasare, se spri@in pe partea i sntoas, adesea cu a@utorul unui !aston i, la cel mai mic o!stacol, cade pe partea *emiple ic pe care survine fractura, ca urmare a pierderii supleei i a rarefaciei osoase prin neutili$are pe aceast parte. ?eeducarea mersului este dificil din cau$a tul!urrilor supraadu ate de tonus sau de sensi!ilitate. "u!iecii care au suferit de@a o fractur controlateral sunt predispui la alte cderi.

#e de alt parte, neintervenia c*irur ical transform automat fracRturatul n !olnav intuit la pat pentru tot restul $ilelor i comport un pro nostic nc mai sum!ru, mortalitatea atin nd 08H. n ca$ul celor operai intervine i traumatismul operator, care este mai puin cau$ a de radrii fi$ice dect decu!itusul, de unde deriv imRportana unui tratament rapid i a unei reluri ct mai precoce a activiRtii. #ro nosticul vital pe termen lun nu este influenat de natura inRterveniei c*irur icale i durata imo!ili$rii postoperatorii. ;rsta i staRrea eneral sunt criterii mai determinante pentru pro nosticul vital pe termen lun , dect intervenia nsi i durata imo!ili$rii postoperatorii. =ortalitatea preoperatorie i postoperatorie precoce a sc$ut, cea pe termen lun rmnnd nemodificat, dei, n ultimii 28 de ani s%au nreR istrat pro rese n terapia c*irur ical i n aneste$ie. Fa un an de la fractur se nre istrea$ un deces din patru pacieni, la , luni mortalitatea este de 15E1BH, la un an i @umtate mortalitatea atin nd -8H. Corelat cu vrst i sexul, mortalitatea este 1 din B la femei i 1 din 5 la !r!ai. Fa !olnavii cu senescen avansat sau demen se nre istrea$ un deces din dou ca$uri de fractur. "e poate pune ntre!area dac mortalitatea la distan de fractur nu este le at de eventualele condiii patolo ice ale or anismului, care pe de o parte favori$ea$ cderea, pe de alta deminerali$area.

CDERILE G situaie clinic frecvent i particular, care se ntlnete n practica eriatric, o constituie aa%$isele 'cderi( . <mportana acestora decur e din incidena crescut, etiolo ia multifactorial, complicaiile n planul mor!iditii i consecinele n plan psi*o% social i familial. 1le snt, de asemenea, revate de o letalitate important, att imediat ct i la distan. 7oate acestea impun cunoaterea sindromului cderii vrstnicului, n primul rnd, de medic situaie cu care este confruntat frecvent n practica asistenei medicale. Cderea a fost individuali$at ca pro!lem important i complex n eriatrie, n urm cu mai !ine de B8 de ani, n timpul scurs pn ast$i adunndu%se numeroase date care au contri!uit la conturarea clinic i etiolo ic a acestui sindrom complex. "%a su!liniat c mai !una cunoatere a fenomenului cderii impune aprofundarea studiilor, nu numai la nivel clinic, epidemiolo ie, etiolo ic, ci i ecolo ic, adic al relaiilor cu mediul am!iant. )ate fiind ponderea n mor!iditatea vrstnicului i consecinele psi*osociale i econornice 3costurile ridicate ale n ri@irilor4, cderile au intrat, n ultimii ani, n atenia Gr ani$aiei =ondiale a "ntii, Cderile snt caracteri$ate printr%o cau$alitate mulltipl i prin consecine de o mare varia!ilitate, care de la restitutio ad inte rum pot s a@un pn la sec*ele invalidante, imo!ili$are definitiv la pat, deces. Acestea din urm in de patolo ia determinant a cderii, de patolo ia asociat, de starea fi$iolo ic a or anismului afectat 3vrst, constituie, reutate corporal4 i de condiiile mecanice ale cderii. #entru delimitarea dimensiunilor cderii, n cadrul eromor!iditii, au fost ntreprinse studii cpidemiolo ice, care au cercetat incidena pe rupe de vrst, pe sexe, mortalitatea, diferii parametrii cau$ali, tipul complicaiilor. Astfel, ntr%un studiu lon itudinal pe - ani, pe o populaie vrstnic, s%a constatat o frecven anual a cderilor de ,,H, cu valori mai mari pentru vrstele mai naintate i pentru femei. #otrivit altor date, se pare c o treime din persoanele de peste ,- de ani au avut o astfel de experien sau mai multe. Alte statistici arat c ntre 28 i B-H din persoanele de peste ,- de ani cad o dat sau de mai multe ori pe an, peste 08 de ani proporia cderilor atin nd -8H. Cadrul am!iental, n care survin cderile este constituit de mediul am!iant al vrstnicului+ domiciliul propriu, spaiu extradomicilial 3strada etc4, instituiile de n ri@ire/ n acestea din urm, incidena cderilor este mai mare, n mod si ur, n relaie n primul rnd, cu starea !iolo ic mai precar a celor internai. Consecinele cderilor snt importante, fiindc afectea$ n mod serios starea fi$ic i psi*ic a vrstnicului, autonomia acestuia, relaiile sociale i cele familiale. #rivind mortalitatea, s%a artat c printre cau$ele de deces accidental al vrstnicilor, cderile ocup primul loc 355H pentru !r!ai, -,H pentru femei4, naintea accidentelor de circulaie i a sinuciderilor/ mortalitatea crete cu vrsta i este mai frecvent la femei. Nild a sta!ilit c mortalitatea celor care sufer cderi este de patru ori mai mare dect la cei fr cderi. )ei cderile nu snt nre istrate drept cau$ de deces, acesta rmne aspectul formal, pentru c n realitate cderea poate fi cau$a decesului. <n practic, n afara constatrii unui *ematom su!dural sau a unei fracturi de col femural, nu se face asociere ntre cdere i deces. Asocierea cderii cu decesul tre!uie fcut ns, ori de cte ori dup o cdere su!iectul rmne un timp ndelun at n po$iia n care a c$ut. Asocierea cdere%deces tre!uie

confirmat i n ca$ul n care pacientul nu se poate deplasa dup cderi repetate i n situaia n care, n final survine decesul. "%a constatat c fractura de old, cu rmnere la pmnt o or sau mai mult dup cdere, se asocia$ cu o rat crescut a mortalitii. Fa vrstnici, aceast rat de mortalitate este cu 12E28H mai mare la persoanele cu fractur de old, decesul survenind n primele B luni de la fractur. Alte studii arat c decesul survenit n urmtoarele , luni de la o fractur de old, cu rmnerea la pmnt mai mult de o or este n relaie cu cderea%fractur. Nu orice cdere ns poate fi inclus n cadrul delimitat drept 'cderile vrstniculuiJ. Cderea unei persoane vrstnice tre!uie s fi survenit n afara unui + accident puternic, a unei cri$e de epilepsie i, cum susin unii autori, i n urma unei cri$e de pierdere a cunotinei i a de!utului !rusc al unei parali$ii. )in punct de vedere practic, tre!uie deose!ite de la nceput 'cderile uniceJ 3accident vascular cere!ral, infarct miocardic4 i 'cderile repetateJ, care fac ndeose!i o!iectul sindromului de cdere. >n alt aspect, important din punct de vedere practic, de difereniere a cderilor, impune deose!irea cderilor $ise mecanice, de cderile prin ameeal, difereniere de multe ori reu de fcut. >nii autori distin mai multe tipuri de cderi+ cderi ,,tipiceJ, recurente i cderi oca$ionale. Cele 'tipiceJ ar fi datorate mai mult dificultilor posturale dect factorilor de mediu fi$ic extern/ iar mai frecvent la persoane trecute de 08 de ani, cu deficiene de mo!ilitate i invaliditi, ceea ce delimitea$ 'cate oria de persoane cu risc mai mare de cdereJ i n acest cadru, 'cu risc mai mare de complicaii imediate sau la distan. )eci, primul factor de risc l constituie, varsta naintat 3peste 08 de ani4 apoi sexul 3femeile cad mai des i, mai ales, fac fracturi cu mai mare uurin4. &racturile de old, la femeile de peste ,- de ani, snt de 2 ori mai frecvente dect la !r!aii de aceeai vrst, aspect n relaie cu radul de osteoporo$ mai mare, care ncepe postmenopau$ i se accentue$ pro resiv, pe msura naintrii n vrst. Alt factor de risc l constituie starea precar a sntii, !olile cronice arteritele sau alte !oli ale mem!relor inferioare, invaliditi, artro$e cu afectarea funcionalitii, afeciuni oculare. &actorului sntate deficitar i se asocia$ *ipomo!ilitatea, pertur!rile micrilor i ale reflexelor motorii, ale capacitii de redresare, particulare vrstnicului. Cderile apar la persoane ce prestea$ o activitate care necesit reali$area unei deplasri neateptate i nu o pot face n timp util. "e reduce riscul prin ncetinirea micrii, dar rmne riscul nere ularitilor am!ientale. #entru persoanele care evit ieirea din cas, denivelrile cele mai mici pe care le ntlnesc cu prile@ul unei deplasri pot fi cau$ de cdere. "%au fcut n ultimul timp mai multe studii asupra mecanismelor cderi la vrstnic. )ei studiile au clarificat n !un msur multe aspecte acestor mecanisme, destule rmn n continuare necunoscute, Considerat un eveniment !anal 3ceea ce la vrstnic din multiple motive nu mai poate fi considerat ca atare4, cderea este descris n lim!a@ul u$ual de victim sau antura@, fr preci$ia i ri oarea impuse de determinismul patolo ic. Cel mai adesea i medicul se mulumete s nre istre$e efectele su! aspectul lor le$ional, neinvesti nd cau$ele, factorii de risc, mecanismele i adesea, nelund n calcul nici pro nosticul vital i funcional. #entru m!untirea comunicrii i a delimitrii, ca o real entitate clinic, snt necesare discuii privind definiia, mecanismele cderii,factorii determinani i favori$ani. Cderea presupune un eveniment iniiator, o cau$ continuatoare i o fa$ final. 1venimentul iniiator este plasarea corpului su! !a$a de susinere n cursul unei micri.

Cau$a continuatoare este eecul coreciei micrii n timp util, care poate fi datorat pierderii cunotinei, pierderii pre$enei de sine, unui mecanism de sta!ilitate%redresare depit sau ineficient. &a$a final const din plasarea corpului la sol. G parte din autori exclud pierderea cunotinei drept cau$ a cderii, considernd%o domeniu diferit de studiu. <n practic ns, de multe ori este reu de sta!ilit dac pierderea de cunotin a fost cau$a cderii, fie c !olnavul o nea , fie c se exprim imprecis i oricum ea tre!uie sta!ilit retroactiv, anamnestic. #entru a nele e mai !ine mecanismul cderilor, tre!uie rememorate cteva noiuni privind ec*ili!rul i modificrile acestuia le ate de naintarea in vrst. Fa cele trei proprieti ale or anismului care permit sau limitea$ pstrarea unei activiti fi$ice E fora, flexi!ilitatea, re$istena E s%a adu at n ultimul timp controlul ec*ili!rului. "e pare c ec*ili!rul este prima capacitate uman care descrete cu naintarea n vrst, urmat de scderea forei, flexi!ilitii, re$istenei/ ec*ili!rul se poate defini i drept incapacitatea de prevenire i mpiedicare a cderilor si necesit structuri anatomice, ci vi$uale, vesti!ulare, proprioceptive, la care se adau se mentele centrale i rupele musculare efectoare. 7ermenul de 'piedere a ec*ili!ruluiJ pare incomplet i mai puin tiinific, ct vreme nu se pot face preci$ri asupra sistemelor i se mentelor afectate, lucru de altfel destul de dificil. =eninerea n po$iie ortostatic i deplasarea se fac raie structurilor i funciilor care concur la reali$area ec*ili!rului. "tructurile anatomice pot suferi modificri datorate unor !oli sau modificri le ate de vrst/ de asemenea, ca urmare a aciunii unor medicamente, modificri ce le reduce eficiena funcionrii/ totodat intervin ca pertur!atori ai ec*ili!rului i factorii de mediu. 1c*ili!rul postural este condiionat de trei sisteme+ vi$ual, vesti!ular, proprioceptiv. Fa vrstnici pot aprea modificri ale fiecruia sau ale tuturor, concomitent, ca efect al vrstei i tul!urrilor specifice. #rivind sistemul vi$ual, se tie c la vrstnici ntlnim o inciden crescut a !olilor oculare 3cataract, laucom, retinopatii4, m!olnviri ce mpiedic posi!ilitatea anticiprii unei cderi iminente, ca i intrarea n aciune pentru cantracararea acesteia. )e asemenea, la vrstnici pot s existe+ interpretarea reit a informaiilor de spaialitate i distan, n ustarea cmpului vi$ual, perceperea incorect a profun$imii spaiale. n plus, mai poate aprea un deficit de sta!ilitate a privirii, ce poate duce la de$orientarea vi$ual "%a invocat c*iar, ca explicaie a diferenelor mari dintre sexe privind frecvena cderilor, o receptivitate diferit a informaiei optice, n funcie de sex. Astfel, femeilor le%ar tre!ui ceva mai mult timp pentru a reali$a !alansul corpului 3GZen, 1:0-4/ Gverstall 31:0-4 a o!servat c femeile snt mai dependente de teren, se !i$uie mai reu pe datele furni$ate de cadrul spaial prin privire. )ei disfunciile sistemului vesti!ular par s fie o!inuite la vrstnici, nu au fost prea !ine studiate. n ceea ce privete disfunciile proprioceptive, acestea snt mai !ine studiate. Astfel, afectarea sensi!ilitii proprioceptorilor cervicali, n sensul diminurii, poate sa dea informaii reite asupra po$iiei i micrii aui n spaiu. #e de alt parte, !oli ale articulaiilor mem!relor inferioare pot duce la erori de po$iionare a acestora. "%a demonstrat c persoanele la care se constat sl!irea articulaiei enunc*iului i sen$aia de ameeal sau de de$ec*ili!ru la testarea radului de mo!ilitate a tului snt mai predispuse la cderi )eficitele de iri are temporar a structurilor cere!rale pot fi suficiente pentru modificarea tonusului muscular i provocarea unei cderi. ?educerea perfu$rii n efort se poate datora unor le$iuni vasculare. 9ipotensiunea tran$itorie favori$ea$, de asemenea, cderea la cei vrstnici.

Cu naintarea n vrst, capacitatea de meninere a *omeosta$iei scade, modificri mici cum ar fi sc*im!ri posturale, medicamente noi, !oli acute, diminua presiunea san vin i favori$ea$ cderilor. =odificrile structurale ale cortexului cere!ral, frecvente la persoanelor n vrst, afectea$ i ele ec*ili!rul. )isfuncii ale tractului piramidal n reuna$ mersul i sl!esc mem!rele inferioare, n ceea ce privete forte muscular i si urana micrilor disfunciile extrapiramidale alterea$ rav vite$a de corectare dup deplasare. =odificrile cere!eloase afectea$ i ele rav tipul de pire i mecanismele corective. "l!iciunea i epui$area muscular alterea$ sta!ilitatea postural i ntr$ie eficacitatea mesa@eior corective. Alt factor care intervine n determinismul cderilor este iatro en, consumul unor medicamente/ anumite medicamente care snt folosite frecvent n eriatrie i, mai ales, asocierile acestora, polimedicaia impus de polidia nostic, aspect de asemenea caracteristic practicii eriatrice, favori$ea$ cderile. =edicamentele ce contri!uie la afectarea ec*ili!rului se rupea$ astfel+ medicamentele cereduc vi ilena/ narcotice, *ipnotice, sedative, tranc*ili$ante, alcool/ medicamente ce ntr$ie conducerea central/ cele semnalate anterior plus analepticele/ medicamente ce modific perfu$ia cerc!ral, vasodilatatoare, anti*ipertensiLe/ medicamente ce afectea$ controlul postural+ diuretice, di itala, unele !eta!locante , unele anti*ipertensive . &actorii am!ientali snt ali factori care intr n determinismul complex al cderilor/ s%a artat c ma@oritatea cderilor se datoresc evenimentelor din mediul extern, imprudenei i erorilor de percepie a unor o!stacole din mediul exterior, mo!ilier, trepte, suprafee alunecoase, denivelri ale pardoselii. )eoarece o mare parte a vrstnicilor i petrec ma@oritatea timpului n cas, acetia ntlnesc factori de risc cum snt+ carpetele nefixate, mo!ilierul insta!il, scrile, iluminarea insuficient, mo!il improprie ca scaune prea inalte, prea @oase, moi. =ulte din cderile cu accidentri rave au loc pe scri/ s%a o!servat c acestea nu se datoresc imprudenei, ci erorilor de apreciere a spaiului. "crile rulante, folosite mai ales de vrstnici pot enera i ele ilu$ii optice i de$orientare care favori$ea$ cderea. G alt pro!lem le at de mediu este cea a nere ularitilor de pe suprafaa de pire i nclmintea alunecoas. =ulte cderi au loc n se$onul rece, pe *ea, pe suprafee umede sau teren accidentat. >n alt rup de factori l constituie cei sociali si comportamentali. =uli vrstnici refu$ s aprecie$e scderea posi!ilitilor lor de micare i se aventurea$ n activiti i eforturi cu risc pentru vrsta lor, necorespun$toare capacitilor pe care le au. #e de alt parte statusul mintal si emoional poate influena mersul, mo!ilitatea i ec*ili!rul n mod indirect. Cel mai adesea, la vrstnicii care au suferit o cdere, dar i la cei ce n%au trit aceast experien, se instalea$ o team de cdere, ceea ce determin o restrn ere a mo!ilitii, care paradoxal nu previne, ci favori$ea$ cderea prin pierderea antrenamentului, a si uranei micrilor. n funcie de modul n care survin, au fost descrise mai multe variante de cdere, criteriile inclu$nd att secvene mecanice ale micrii, ct i aspecte etiolo ice. Cderea fatal este o realitate, dar, nefiind nre istrat drept cau$ de deces, duce la o lips a informaiei epidemiolo ice. <n practic se face eventual o asociere ntre cdere E deces, numai n pre$ena unui *ematom su!dural sau a unei fracturi de col femural. ')rop attacIsJ, pr!uiri !rute, cderi care survin fr o cau$ evident i care se asocia$ cu sl!iciune sau parali$ii tran$itorii ale mem!relor inferioare.

#ierderea ec*ili!rului. )iveri factori 3!oli, vrst naintat, medicamente4 pot s duc la pierderea ec*ili!rului prin afectarea unuia sau mai multor se mente ale structurilor care asi ur ec*ili!rul. mpiedicri i alunecri. 1ste vor!a despre tul!urri ale mersului/ att tul!urrile de ec*ili!ru, ct i cele de mers nu snt aspecte normale ale m!trnirii. mpiedicarea, care este o ncetinire n fa$a de pire ce are loc prin ntlnirea unui o!stacol, iar alunecarea, care este o accelerare a deplasrii, apar n ca$ul pirii pe suprafee lu!refiae, lucioase sau cu un *iuri nclinate/ am!ele snt evenimente ce pot aprea n mers la orice vrst i care se pot solda fie cu cdere, fie cu corecie. Fa vrstnici, ele determin mult mai uor cderea, corecia neputndu%se face, adesea nici ridicarea de la sol, la toate acestea adu ndu%se i efecte patolo ice secundare. Alte tul!urri ale mersului, pe care unii autori le diferenia$ secundare, dar care n practic snt reu de ncadrat ntr%o variant sau alta, sunt+ P aa%$isa mpleticeal, care const dintr%o secven rapid a micrii corective a piciorului de spri@in, ce urmea$ unui eveniment n mers/ dac pasul sau paii care urmea$ nu reuesc s resta!ileasc mersul, su!iectul cade/ P cltinarea pe picioare, adic mersul cu pai nesi uri, de o!icei !a$ de susinere mare, care poate aprea n ct@eva circumstane+ adoptat de su!iect, ca urmare a tul!urrilor de ec*ili!ru, E consecin unor disfuncii cere!eloase vesti!ulare, vi$uale+ E ca o corecie ce urmea$ unei deplasri n plan lateral/ E n fine, ca rspuns la o micare !rusc, necontrolat a !a$ei de susinere 3n acest ca$, cderea poate s ai! loc n ca$ de ineficient a mecanismelor de corectare/ P n sfrit, nclinarea 3!alansarea4, care const dintr%o micare oscilatorie invers a trunc*iului, derivnd din insta!ilitatea mecanic a corpului. Ameeala 3verti@ul4. 7ul!urrile de ec*ili!ru snt exprimate prin urmtoarele relaii+ 14 su!iectul poate s%i dea seama vi$ual sau proprioceptiv de existena unei micri n interior sau n afara sa, vertical sau rotatorie/ 24 sen$aia de ncconeordan ntre informaia vi$ual i proprioceptiv/ 54 sen$aia c partea superioar a corpului este diferit de cea inferioar/ B4 sen$aia iminenei cderii. Fipotimia, care const n pierderea tran$itorie a cunotinei #ierderea cunotinei, n care se include pierderea tran$itorie a cunotinei, pierderea tran$itorie a memoriei, pierderea tran$itorie a vederii 3nceoarea, ntunecarea cmpului vi$ual4. ;erti@ul postural, prin care se nele e sen$aia de ameeal care survine la sc*im!area po$iiei. Acesta tre!uie difereniat de insta!ilitatea postural, n care apar cltinarea pe picioare i !alansarea excesiv la sc*im!area po$iiei din e$nd n ortostatism sau datorit *ipotensiunii posturale 3adesea fenomen independent4. "ecvena evenimentelor, ntr%o cdere, are urmtoarea succesiune+ <. 1ste iniiat o micare cum ar fi plim!area sau deplasarea spre un o!iectiv/ <<. 1ste ntlnit un factor neateptat, neprev$ut care modific fires% cul micrii/ <<<. Corpul este dispus su! !a$a sa de susinere. <;. =ecanismele de corectare, de redresare snt ntr$iate sau inefi% ciente. n practica asistenei, medicul tre!uie s fac evaluarea clinic a cau$ei cderilor. )eoarece cderile fr urmri nu snt semnalate, medicul tre!uie sa ntre!e despre ele n consultaiile de rutin ale vrstnicilor. "e va proceda la o anamne$ detaliat, cercetndu%se n istoricul !olnavului episoadele de cdere, frecvena acestora, dac au fost urmate de oc, de pierderea cunotinei.

"ta!ilind ce fcea pacientul n timpul cderii, medicul poate determina dac a aprut ca re$ultat al unei micri imprudente, dac au fost implicai factori medicali sau disfuncii n mecanismul ec*ili!rului. n practic, n faa unei cderi la un vrstnic se pun urmtoarele pro!leme, de preci$ia rspunsurilor o!inute innd eficacitatea terapeuRtic, pro nosticul, prevenirea+ A fost o cdere ntmpltoare, le at ele factori exo eni mecanici, ai am!ianei 3mpiedicarea, alunecarea, o!stacol etc.4W A fost o cdere le at de factori mecanici ai mediului am!iant, dar la un su!iect cu tul!urri de mers, cu nesi uran a micrilorW Cderea a fost precedat de un verti@, de o scurt pierdere de cunotin 3lipotimie, sincop4, de o indispo$iieW Ct timp a stat la pmntW 3ntre!are important privind aprecieRrea pro nosticului4. E Constatrile snt o consecin a cderii sau o cau$ a acesteiaW E <n ca$ de deces, cderea a determinat decesul sau mor!iditatea su!iacentW )e multe ori, rspunsul este foarte reu de dat i necesit investiR aii clinice i de la!orator minuioase i, foarte important, investi area anamnestic a !olnavului i, mai ales, a antura@ului. n situaia n care !olnavul este contient i cooperant, el poate reRlata medicului condiiile pur mecanice 3alunecare, mpiedicare4 n care a avut loc cderea. =uli din su!iecii vrstnici au tendina s atri!uie condiiilor mecanice exo ene i alte cau$e i mpre@urri 3ameeal, eclips, tul!urare de vedere4, pe care le ascund dintr%o anumit @en, din team de a nu lua act ca urmare a relatrii, de posi!ilitatea unei situaii mai severe privind sntatea lor. #ot relata de asemenea precesiunea cderii prin verti@e, tul!urri acute de vedere, cefalee intens, durere puternic precordial sau a!dominal, stare de ru, indispo$iie reu de definit, tensiune. Alteori, date utile pot fi o!inute de la martorii aflai n antura@ul su!iectului, care ne pot descrie condiiile n care a avut loc cderea i ne pot informa cu privire la pierderea cunotinei i durata acesteia. <mportant este i investi aia ecolo ic, a caracteristicilor mediului am!iant, n care a avut loc accidentul i care au provocat eventual cderea/ aceste caracteristici constituie factorii favori$ani sau precipitani ai cderii i tre!uie totdeauna cutate pentru su estiile preioase pe care le pot da privind att etiolo ia, ct i prevenirea. 1xamenul clinic nre istrea$ consecinele cderii 3de natur traumatic, sauQi neuropsi*ic n cderile care le$ea$ craniul4, ca si patolo ia asociata favori$nd cderea 3!oli cardiovasculare, neurolo ice, oculare, lo! ve$ical etc4. 1xamenul clinic, n ca$ul unei cderi va cerceta n primul rnd starea funciilor vitale 3cel mai adesea conservate n ca$ul cderilor4. Constatarea unui focar de !ron*opneumonie sau a unei infecii urinare nu explic n sine cderea, c*iar dac constituie un factor precipitant. =surarea tensiunii arteriale. "e va examina starea diferitelor sisteme, insistndu%se asupra sistemului osteoarticular, sistemului nervos, ca i asupra mersului. )intre examenele paraclinice, nre istrrile electrocardio rafice, electroencefalo rafice, licemia, *emo rama snt cele mai utile. <nvesti aia anamnestic ne informea$ asupra condiiilor i secvenelor cderii+ sc*im!ri de po$iie, ndeose!i, cnd se fac cu !rusc*ee i de la clinostatism la ortostatism, efort fi$ic, condiii mecanice ale mediului 3suprafa alunecoas, mo!ilier insta!il etc4, administrarea de medicamente 3anti*ipertensive, tranc*ili$ante, diuretice, laxative, anticoa ulante4. " nu se uite c intero atoriul nu este totdeauna fia!il la !trn/ el nu semnalea$ de fiecare dat corect ce medicamente ia, sau ce a luat inainte de cdere/ de aceea, se impune un intero atoriu atent, fcut cu discernmnt, luat att su!iectului, ct i antura@ului acestuia. n sfrit, investi aia ecolo ic poate reine detalii semnificative ale

mediului+ fotoliu necorespun$tor, carpet mo!il pe pardoseal, suprafa ud, su% srafa n *eat, scri, lumin nefavora!il etc. 7otdeauna tre!uie insistat ndeose!i asupra condiiilor asociate cderilor, care in de su!iect i snt pre$ente n etiolo ia acestora, n funcie de intensitatea tul!urrilor fie ca factor determinant, fie ca factor favori$ant, cum snt+ tul!urrile de mers interesnd sistemul osteoarticular, ca i cel neurolo ic, tul!urrile de percepie proprioceptiv, vi$ual i auditiv. ;a fi acordat atenie investi rii !iomecanicii mersului. Acest plan de examinare va oferi posi!ilitatea de a diferenia elementul clinic primordial al cderii 3verti@, lipotimie, sincop, 'drop attacIJ, cri$a convulsiv, *ipotensiune ortostatic sau medicamentoas etc.4 i, deasemenea, cau$a determinant a cderii 3infarct miocardic, accident vascular cere!ral, cri$ convulsiv, *ipo licemie etc4. )istincia dintre factorii endo% i exo eni aduce o !a$ de reflecie suplimentar i cderea poate fi privit ca o 'cri$ de ec*ili!ruJ la un individ la care mecanismele de *omeosta$ie fi$ic si psi*ic snt mai fra ile 3Foevi, 1:0-4. Circumstane de producere. n cau$alitatea multipl a cderilor, ca urmare a unor stri de !oal, de altfel cadrul clinic cel mai important, se desprinde patolo ia cardiovascular, cere!ro%vascular, neuro% i loco%motorie. )in experiena clinic se de a@ea$ o conclu$ie important, i anume+ foarte rar cderile repetitive au doar o sin ur cau$, ceea ce face ca sinRdromul cderii s fie aproape totdeauna plurietiolo ic, multifactorial. Aceasta impune pentru medicul practician, o!li aia de a identifica toate cau$ele, sau cit mai multe, pentru a putea formula conduitele terapeutice i, n special cele de prevenire/ ca urmare, el nu tre!uie s se opreasc n momentul cnd a descoperit o cau$, c*iar dac aceasta ar putea explica sin ur cderea. 7re!uie cutai i ceilali factori etiolo ici determinani sau favori$ani, pentru c ei urmea$, n msura posi!ilitii, s fie eliminai, atenuai, iar com!aterea lor, a tuturor, s fie inclus n pro ramul terapeutic i de rea!ilitare. 1ntitile clinice care se afl adesea la !a$a cderilor, n mod determinant i n asociere, ntre ele i cu ali factori favori$ani snt urmtoarele+ 7ul!urrile de ritm cardiac si de conducere snt principalele cau$e de ameeal la vrstnici dia nosticul se pune usor atunci cnd ele persist i n timpul examinrii !olnavaalui , n formele paroxistice dia nosticul punndu%se mai reu. Gprirea inimii determin o ameeal !rutal , de tip sincopal, pecnd n ta*icardii acest tip de ameeal survine foarte rar. G cau$ frecvent a tul!urrilor de ritm i conducere o constituie, n primul rnd, infarctul miocardic recent, apoi em!olia pulmonar, steno$a mitral. 7ul!urrile de ritm cardiac i de conducere apar i ca iatro ene 3dup di ital, !eta% !locante, amiodaron, atropinice4. P An orul de efort sincopal P 1m!olii pulmonare. P 1m!olii ale arterelor cere!rale, 3!oala trom!oem!olic, trom!o$a ventriculului stn , fi!rilaia atrial4. P Aterosclero$a sistemului carotidian 3cu declanare de microem%!olii la micri ale coloanei cervicale4. P ;alvulopatii 3steno$a aortic, insuficiena aortic, steno$a mitral4. P Cardiomiopatii o!structive. P 7ratamente cu anticoa ulante, favori$nd *emora ii. P 9ipotensiunea ortostatic, cau$ frecvent implicat n cderi 3spontan, n dia!et, varice, simpatectomie4. 9ipotensiunea ortostatic este frecvent i iatro en 3anti*ipertensive, F%dopa, diuretice, neuroleptice etc.4. P "indrom pseudo!ul!ar, demene. Aolnavii demeni, cunoscui ca avnd un risc crescut de cdere, cad totui mai puin, datorit vi ilenei personalului care%i n ri@ete.

Cri$e convulsive n comiialismul tardiv sau de decu!it, n tumori cere!rale i accidente vasculare cere!rale. <nsuficiena circulatorie verte!ro%!a$ilar. "indroamele verti inoase acute 3de tip =eniere sau vasculare4. "tri de des*idratare, n eneral i norate, nedia nosticate. =eta!olismul *idroelectrolitic al vrstnicului este foarte la!il, el nu%i corectea$ sau nu i se corectea$ deficitele *idrominerale/ i acestea pot fi iatro ene 3diuretice4. P "tri de *ipo licemie aproape totdeauna iatro ene 3tratamente cu insulina, *ipo licemiante sulfamidice4. P Anemii, stri de marasm *iponutriionale. P Afeciuni neuro% i locomotorii 3*emipare$e i *emiple ii, artro$e ale articulaiilor mem!relor inferioare4. Cnd survine prima dat, cderea. poate fi un semnal pentru existena unei !oli i deci, un prile@ de identificare a acesteia. <mediat dup cdere, su!iectul poate face tentative de ridicare de la sol, dup cele nereuite de redresare n momentul cderii. )e cele mai multe ori aceste tentative snt nereuite, ca urmare a factorilor cau$ali, ca i ai incapacitii fi$ice 3fora muscular sc$ut, amiotrofii, redori articulare4 de a face fa unui efort cum este ridicarea, i a tul!urrilor de sensi!ilitate proprioceptiv, de coordonare a micrilor n spaiu. n alte ca$uri ridicarea nu se poate face fie datorit persistenei verti@elor, fie a instalrii unor tul!urri rave E cau$e i, mai ales, consecine ale cderii E parali$ii, fracturi, comoii. Consecinele cderilor snt cel mai adesea rave, ample afectnd plaRnuri multiple, medicale, somatice, psi*ice, psi*olo ice i sociale. Atunci cnd nu snt fatale, ele anun un pro nostic, re$ervat, care impune msuri individuali$ate pentru prevenirea repetrii cderii. #e pian economic costul n ri@irilor este foarte mare. <mportana cderilor n medicina eriatric ine de amploarea i complexitatea consecinelor, ceea ce a determinat i preocuprile amintite ale Gr ani$aiei =ondiale a "ntii, care le%a consacrat rupuri de studii i ela!orri de pro rame de prevenire. Consecinele lor au o rsfrn ere lar nu numai asupra vrstnicilor nii, ci i asupra familiei, antura@ului, reelei de asisten, !u etelor. =ai mult dect incidena, ravitatea consecinelor aduce pro!lema cderilor n prim% planul practicii medicale. Cele mai importante consecine snt pe plan fi$ic somatic i snt n relaie direct cu traumatismul. )ei fenomenul cderii este nc insuficient studiat 3G.=.". a iniiat pro rame de studiu4, exist totui unele date epidemiolo ice, care informea$ asupra incidenei lo!ale, a consecinelor, a incidenelor acestora pe cate orii de le$iuni, a invaliditii i a mortalitii. Astfel, n statistica lui GLfe se constat+ n -BH din cderi nu au fost semnalate le$iuni, n 20H le$iunile au fost minore/ n rest, mor!iditatea a fost sever+ fracturi ,1,1H, le$iuni de pri moi 11,B,H. &racturile au fost reparti$ate astfel+ 5-H mem!re superioare, 58H mem!re inferioare, 28H coate, !a$in, coloan verte!ral etc. <n conclu$ie, din totalul cderilor studiate, n aproape 10H mor!iditatea determinat de cdere a fost important. &racturile snt printre cele mai importante consecine ale cderilor.J Gsteoporo$a este factorul principal care st la !a$a incidenei crescute a fracturilor postcdere la vrstnici i se corelea$ cu naintarea n vrst.

=a@oritatea studiilor europene confirm o cretere a incidenei fracturilor de old, n relaie cu creterea duratei medii de via. )e altfel, fractura de femur proximal este nu numai cea mai frecvent 31H din totalitatea cderilor care au loc4, dar i cea mai important prin ravitate i evoluie postcdere. "%a artat c printre vrstnicii ce atin :8 de ani, 52H din femei i 1.H din !r!ai vor suferi o fractur de old. ?iscul fracturilor de sold crete exponenial, du!lndu%se la fiecare -E, ani. n eneral, cnd survine aceast fractur, de cele mai multe ori pe vrstnicul condamnat la imo!ili$are l ateapt instituionali$area. )e altfel, n eneral, cderea determin antura@ul s fore$e instituionali$area vrstnicului nc nainte de a ncerca o terapie activ i de a institui un pro ram de n ri@ire i de prevenire a repetrii. Aceasta este una din consecinele importante pe plan socio%familial. )up o fractur de femur proximal recuperarea este totdeauna incert, incomplet, costisitoare, atunci cnd nu este vor!a de o cdere fatal. n ca$ul cderilor soldate cu fracturi de col femural, consecinele funcionale snt importante+ imo!ili$are prelun it, adesea definitiv, pierderea autonomiei, necesitatea unei reeducri pe termen lun , pierderea capacitii de autoservire. #e plan p@*olo ic,. cele mai importante consecine ale cderii apar n ca$ul fracturii cfe femur, accident rav, care duce la imo!ili$are . Astfel, nu ntr$ie s apar anxietatea, teama de a nu cdea clin nou, care duce la o imo!ili$are, c*iar atunci cnd micrile i c*iar mersul au redevenit posi!ile. Aolnavul se i$olea$ social, asistm la o nc*idere n sine i la pierderea le turilor cu societatea, reacia familiei n acest ca$ fiind, din pcate, de cele mai multe ori nu ncura@area, im!oldul la mo!ili$are i reinte rarea n mediu, ci internarea n spital. 9andicapul fi$ic, *andicapul psi*olo ic contri!uie la precipitarea unor tul!urri psi*ice si la de$an a@area psi*osocial. n alte ca$uri, cnd imo!ili$area se prelun ete i starea or anismului este precar, apar complicaiile sindromului de imo!ili$are i anume patolo ia de decu!it 3escarele, afeciunile !ron*opulmonare, alteori insuficiena renal4. n multe ca$uri, la vrste naintate, fractura de col femural este un nceput al sfritului, cu toate msurile care se iau. )up fractura de old, n ordinea frecvenei survin fractura de ane!ra de *umerus proximal, de pelvis/ fracturile nc*eieturii minii snt favori$ate de pierderea reflexului de aprare la cdere, pierdere care apare dup .8 de ani. )e su!liniat c frecvena i ravitatea fracturilor nu este neaprat n relaie cu violena impactului cderii, ci, mai ales, cu radul de osteopro$ a su!iectului, care, la rndul ei este n relaie direct proporional cu vrsta naintat. <n afara fracturilor apar i alte le$iuni mai ales ale prilor moi i traume ale sistemului nervos, de tipul traumatismelor craniene, al comoiilor cere!rale/ aceste efecte pot fi asociate. "%a constatat c la cei decedai dup cderi repetate, acestea au devenit mai frecvente anterior decesului 3cderi premonitorii4. Consecinele postcdere pe termen mediu i lun , snt importante, uneori putnd afecta pro nosticul vital. <n ca$urile de infarct miocardic, accident vascular, tul!urare de ritm sau de conducere, starea postcdere i pro nosticul snt condiionate de severitatea evolutiv a acestor !oli, la aceasta, adu ndu%se eventualele consecine directe ale cderii+ fracturi diverse, le$iuni ale prilor moi. Consecine psi*osociale. #rivind implicaiile psi*olo ice ale cderii se poate afirma c, n unele ca$uri, acestea snt mai rele n consecine dect !oala cau$al sau le$iunile traumatice care le urmea$.

=edicul practician va tre!ui s in totdeauna seama i n acest ca$, de aspectele psi*olo ice i psi*osociale, n eneral strns intricate n pracRtica eriatric cu cele !io% medicale. #. [unt$mann 31:0,4 aprecia$ c repercusiunile psi*olo ice ale cderilor snt su!evaluate n practica cotidian, ca i cau$ele favori$ante de natur psi*olo ic, factorii de ravitate psi*olo ic, pro nosticul funcional i vital. Cderea constituie pentru vrstnic un eveniment rav/ att pentru el, ct i pentru antura@ul acestuia. #entru el poate s apar ca un semnal privind incertitudinea viitorului apropiat/ este un semn c tre!uie s%i reordone$e modul de via ntr%un perimetru mai limitat i, de asemenea un semn c mai are de trit puin. Contienti$area acestei perspective i strecoar o team permanent, ndeose!i pentru o nou cdere i o team de moarte. Anxietatea i pune pecetea petoat existena sa+ i reduce mo!ilitatea, activitatea, iniiativele vrstnicului se replia$ asupra lui nsui, se de$an a@ea$ social. "e constituie adesea o verita!il stare nevrotic. care a i fost denumit '!oala cderilorJ, a crei evoluie se face independent de patolo ia cau$al 3[unt$mann4. ?sunetul acestui eveniment se manifest i la nivelul antura@ului, al familiei. #erspectiva unei recidive imprevi$i!ile, care le va pertur!a modul de via, activitatea, i determin pe mem!rii familiei, pe copii, s opte$e pentru instituionali$area vrstnicului. 1fectul acesteia este mai mult n defavoarea !trnului dect n favoarea sa. #resiunea familiei pentru instituionali$are apare nu att ca o asi urare contra cderilor i consecinelor acestora, ct ca un transter de responsa!ilitate 3desi ur nemrturisit, nerecunoscut4. 1l ptrunde ntr%un sistem unde nu mai este stpn, independent/ pierderea autonomiei i a independenei constituie punctul de plecare al unei de$an a@ri sociale. n termeni psi*osociolo ici s%a descris i o patolo ie le at de antura@, aa%$isele 'c*utes%appelsJ ale !trnului care ncearc, n felul acesta, s%i mo!ili$e$e familia, resursele afective ale acesteia pentru o ri@ i atenie mai susinute. Si mai dramatice snt consecinele psi*osociale n ca$ul !trnilor trind sin uri. "u!iectul care cade n locuina sa, constat, pentru prima oar, cu anxietate extrem, c nu se mai poate ridica cu propriile fore. 1l se epui$ea$ n eforturile fcute pentru a%i semnala situaia i suport suferina care decur e din inconfortul po$iiei i, eventual, instalarea patolo iei secundare cderii. Gricare ar fi ieirea din aceast situaie, durata ateptrii, calitile celor ce intervin i, de asemenea, n ri@irile medicale, su!iectul a nre istrat un stres ma@or, a traversat o experien existenial crucial, care l pot pune su! semnul unor ntre!ri fundamentale+ P este momentul pierderii definitive a unora din atri!utele eseniale ale individului, a autonomieiW P nu mai dispune de capacitile necesare de a%i controla, de a%i stpni corpulW Acestor ntre!ri li se adau perspectiva de a sfri sin uri, fr n ri@iri, n apo eul unei solitudini i prad sentimentelor de a!andonare. Cderile snt posi!ile i n spital, la !olnavii vrstnici, cu deose!i re, n unitile cu internare pe termen lun . Fe at de aceasta este de remarcat reacia familiei care atri!uie cderile ne li@enei personalului, i nornd cau$ele reale/ alteori, n frecvente ca$uri le$iunile postcdere 3contu$ii, ec*imo$e etc.4. snt atri!uite molestrii de ctre personalul de n ri@ire, mai ales n ca$ul !olnavilor cu tul!urri psi*ice. "%a remarcat, totui, c !olnavii cu demene, cunoscui ca avnd un risc crescut de cdere, cad mai puin datorit vi ilenei personalului care i n ri@ete i le

suprave *ea$ comportamentul psi*ic. 1i snt su!ieci n suprave *ere, ntr%o situaie diferit de cei care triesc sin uri la domiciliul lor. )ac patolo ia cau$al a cderilor este asemntoare, n spital factorii am!iani snt mai ales, suprafeele pardoselii ude i alunecoase din !i i toalete. #revenirea cderilor. =surile profilactice capt o importan maR@or, innd scama de consecinele cderilor n plan medical 3riscul complicaiilor, an a@area pro nosticului vital4, medical%econo.mic 3costurile ridicate ale n ri@irilor4, psi*olo ic i social 3an a@area pro nosticului funcional, imo!ili$area, depresia, de$inseria socio%familial, instituionali$area4. #rima msur n cadrul profilaxiei este evaluarea factorilor de risc. <ntr%o anali$ epidemiol\ ica a cderilor #errL identific factorii asociai cu un risc crescut de cdere+ P factori care in de su!iect+ vrsta naintat, sexul feminin, persoane trind sin ure. #atolo ia determinant a cderilor impune o tratare corect, o suprave *ere mai susinut i o averti$are a su!iectului i antura@ului privind riscul cderilor/ P factori exteriori extrinseci su!iectului+ iatro enia medicamentoas. 1liminarea factorilor iatro enici, care in de medicaia recunoscut ca favori$nd cderile E psi*otropele, diureticele, vasodilatatoarele, anti*i%pertensivele vor fi reduse la do$e minime, eficace, adaptndu%se de dou ori posolo ia+ o dat la vrst 3n eneral, !trnul necesit do$e de circa o treime din do$a adultului4 i o dat la riscul individual al persoanei n cau$, innd seama de datele !iolo ice ale acestuia. "e va lua n consideraie, de asemenea, riscul de interaciune i de *ipersensi!ili$are individual/ factorii ecolo ici, condiiile am!ientale la domiciliu sau n afara acestuia, n spital, snt de asemenea factori de risc importani din rupa celor extrinseci. "e vor identifica cele mai importante spaii din ncperi Jcare pot determina cderi sau se pot asocia altor factori de cdere+ suprafaa pardoselii 3s nu fie alunecoas4, mar inile covoarelor s fie ntoarse nuntru, dac nu este posi!il moc*etarea complet a ncperilor, moc*etele s fie fixate/ pardoseala din !aie s fie acoperit cu suprafee antiderapante, covoare din material sintetic, nealunecoase/ s existe !are de spri@in. <luminarea s fie corespun$toare, mai ales pe scri i cile de acces, ntreruptoarele s fie fixate la ndemn, firul de telefon s fie fixat pe perete/ evitarea mo!ilierului necorespun$tor 3pe rotile, coluros, fotolii prea nalte sau prea @oase, prea moi, fr spri@in pe coate4. G atenie deose!it se va acorda scrilor/ n afara iluminrii, acestea vor fi prev$ute cu !alustrade 3min curent4 i ultima treapt va fi vopsit ntr%o culoare diferit, vi$i!il. Nu lipsit de importan este verificarea nclmintei/ aceasta tre!uie s fie adaptat dimensiunilor piciorului, nici prea strimt, nici prea lar , cu suprafaa tlpilor neted, dar nealune%coas. 7oate aceste msuri vor fi luate prin vi$ite ale medicului practician la domiciliu, unde va da indicaiile necesare i va instrui vrstnicii i antura@ul acestora. 7oate aceste aspecte, dei par simple, importana lor este foarte mare, pentru c ele pot elimina unul din factorii etiolo ici decisivi, factorul ecolo ic sau, cum i se mai spune, *a$ardul am!iental. 7ot n cadrul factorilor extrinseci tre!uie inclus i un factor se$onier+ iarna, pentru rile n care acest anotimp determin apariia $pe$ii i a n *eului. Alunecrilor pe *ea, vrstnicii le pltesc n fiecare iarn un reu tri!ut+ cderi i traumatisme consecutive, soldate cel mai adesea cu fracturi, ceea ce face ca mor!iditatea prin aceast cau$ s nre istre$e vrfuri se$oniere. Aceeai ri@ n depistarea factorilor am!ientali i eliminarea sau atenuarea riscurilor le ate de acetia, tre!uie manifestat i n spital i n instituiile de ocrotire. ;or fi identificate podelele alunecoase, lipsa covoarelor antiderapante n !i i duuri, covoare ru fixate, paturi prea nalte, lumin insuficient/ se vor face amena@ri de tipul 'minii curenteJ i alte elemente de facilitare, care s inte re$e capacitatea funcional a

vrstnicului, permindu%i accesul la viaa social. "e va controla totdeauna purtarea oc*elarilor potrivii, adaptai. G alt msur profilactic eficace o constituie educarea persoanelor i a antura@ului, privind riscul cderii, aceasta fiind un aspect foarte important. 7oate aspectele menionate vor face parte din demersul educativ. Nu se va rei impunndu%se su!iecilor vrstnici limitarea micrilor i activitii, pentru c efectul acesteia va fi invers, va favori$a cderile prin pierderea si uranei n mers, pierderea forei musculare, adncirea anxietii. )impotriv, va fi promovat un re im de activitate adaptat vrstei i strii !iolo ice a su!iectului, cu meniuni privind cunoaterea i evitarea factorilor de risc am!ientali, un re im de pruden i atenie mai ri uros. "nt situaii de vrstnici care i supraevaluea$ capacitile i, n acest ca$, se va interveni pentru sc*im!area comportamentului riscant i a motivaiei sociale. n spital, n instituia de ocrotire, va fi instruit corespun$tor personalul de n ri@ire, n a crui pre tire se vor include o!li atoriu toate pro!lemele le ate de fenomenul cderii, cu accent special pe prevenire. n ca$ul cnd cderea a avut loct se va institui de ur en profilaxia complicaiilor imediate i tardive, cu deose!ire com!aterea sindromului de imo!ili$are prin remo!ili$are precoce, exerciii de ec*ili!ru, utili$area !astonului sau a cadranului de mers, nclminte corespun$toare i folosirea oc*elarilor indicai. n ca$ de instalare a imo!ilitii,/ se va institui un 'pro ram de prevenire a patolo iei de decu!itJ. Concomitent, se va institui psi*oterapia susinut, ntreinerea unei atmosfere de ncredere i optimism. ;rstnicii care au c$ut vor fi ncura@ai s revin la activitatea lor $ilnic ct mai rapid. n paralel, cu toate aceste msuri, se ncepe pro ramul de rea!ilitare care are drept scop redo!ndirea autonomiei su!iectului, reinte rarea sa social. )in pcate, dup cdere i dup ce eventual au fost depite situaiile cu risc vital, se acord mai puin importan su!iectului, n sensul resta!ilirii controlului contient i incontient, redo!ndirea ec*ili!rului, a ncrederii n forele proprii, !olnavul rmnnd imo!ili$at, un infirm, venind s n roae rndurile irecupera!ililor, devenind un !alast pentru familie sau pentru instituia de ocrotire. C*eia rea!ilitrii o constituie pro ramele de exerciii individuali$ate, aplicate struitor su! control medical. 1xist ispita de a folosi n mod exa erat i prelun it n timp accesoriile de susinere, cadrul de deplasare, !astonul, cr@ile, dar aceast conduit nu permite implantarea sen$orial corect i nu duce la resta!ilirea ec*ili!rului/ atunci cnd snt necesare, acestea vor fi a@ustate ca dimensiuni n funcie de caracteristicile pacientului, care va fi instruit pentru utili$area lor corect i, n orice ca$, se va avea ri@ ca pacientul 's nu fie uitatJ n aceast situaie de dependen de accesorii, care tre!uie s fie suspendate imediat ce este posi!il. #entru cei imo!ili$ai n pat sau n fotoliu, ridicarea se va face ct mai repede posi!il, existnd riscul instalrii unui sindrom de imo!ili$are adesea ireversi!il. )up ridicare se vor face exerciii de mers, apoi exerciii mai complexe ca+ urcatul i co!ortul scrilor, mers pe teren accidentat .persoanele speciali$ate n acest stadiu vor face vi$ite acas sptmnal, pentru facilitatea revenirii la activitatea $ilnic i r!irea reinseriei socio% familiale. n conclu$ie, cderile vrstnicului constituie un capitol important, ma@or, al asistenei eriatrice. =edicul practician tre!uie s fie !ine familiari$at cu complexitatea aspectelor acestui serios i frecvent accident al vrstnicului. n lipsa unor cunotine suficiente, corespun$toare, el nu va putea interveni i nici n tratamentul consecinelor.

B.12. "<N)?G=>F )1 <=GA<F<KA?1 Aolile cronice para$itea$ m!tr*irea. Ana Aslan >n ta!lou clinic complex caracteristic vrstnicului, cu care medicul practician este confruntat din ce n ce mai mult atit n asistena spitaRliceasc, cit i n teritoriu, n asistena de familie, este sindromul de imo !ili$are al vrstnicului. )ar nu numai incidena n cretere a acestei realiti clinice o face actual su! raportul cunoaterii, prevenirii i com!aterii, ci i implicaiile ei medicale, economice 3creteri ale costului pentru asisten i n ri@iri4, psi*olo ice, familiale, le ate de pro!lemele complexe pe care le pune un !olnav vrstnic imo!ili$at atit n spital, ct i n familie. #e de alt parte se cuvine su!liniat condiionarea sa etiolo ic comRplex, care are i o ]important component iatro en, ceea ce su erea$ cel puin o modalitate cert, eficace de prevenire+ nlturarea factorilor iatro eni. A cunoate mecanismele de instalare a sindromului, metodele de preRvenire i terapeutica nseamn a com!ate cu eficien aceast entitate clinic, cu a crei frecven n cretere se confrunt ast$i medicul pracRtician. )eterminismul sindromului este complex, inclu$nd circumstane etiolo ice multiple n raport pe de o parte cu polipatolo ia vrstnicului, pe de alta cu caracteristicile procesului de involuie E modificrile psiR*olo ice, tendina la depresie, scderea forelor fi$ice, a tonusului vital etc., la care se adau conduita personalului neavi$at, ori care ne li@ea$ sau i nor potenialul de ravitate al sindromului. #rivind conduita aminRtit se poate afirma c, n cele mai multe ca$uri, aceasta este nedifeRreniat, neadaptat vrstei, ducnd la adncirea imo!ili$rii. Fa aceasta se adau i o sedare excesiv, nu totdeauna necesar i, cel mai adesea, @ustificat doar de comoditatea personalului atunci cnd, de pild, !Rtrnul face mici cri$e de adaptare la sc*im!area mediului E domiciliu%spital, spital%alt spital etc. )e altfel, experiena arat c n momentul instalrii sindromului de imo!ili$are familia ncearc s instituionali$e$e vrstnicul, cel mai adesea ca urmare a refu$ului spitalului de !oli acute, n spitale de cronici cmine%spital/ la fel, apariia imo!ili$rii la un !olnav spitali$at nu determin, de cele mai multe ori, cum ar fi i firesc, instituirea unei conduite active de rea!ilitare, ci o anumit ra! la transferarea !olnavu ctre o alt unitate, sau externarea. )esi ur, aceast conduit nu poate fi @ustificat medical%umanp dect dup ce s%a o!inut/am rspuns ne ativ la ncercrile terapetu i cu condiia ca sindromul s fie cunoscut, In toate ca$urile cu u de imo!ili$are s fie aplicate corect msurile preventive i, n continuare tratamentul corespun$tor/ pentru c aceste trei condiii asi ur re$ultate !une n B8H din ca$uri n statisticile strine i ntr%o treime ca$uri n experiena noastr. "e distin deci factori etiolo ici favori$ari i factori determinA n realitate intricai strns, n proporii i cu ponderi varia!ile de la la ca$. <. &actorii favori$ani+

P 14 vrsta+ cu cit vrsta este mai naintat, cu att su!iectul este a expus ca, o dat cu o m!olnvire sau alta, s iac un sindrom de imo!ili$are, adic o complicaie de temut nu att prin afectarea pro nosticului vital imediat, ct mai ales prin perspectiva

evoluiei ulterioare, eneratoare de alte complicaii si a dificultilor de n ri@ire. G latur important a factorului vrsta, care favori$ea$ imo!ili$area, este declinul sen$orial/ P 24 terenul+ cu referire ndeose!i la tipolo ia neuropsi*ic, su!iectii anxioi, depresivi, cei predispui la m!olnviri psi*osomatice fiind mai expui s fac un sindrom de imo!ili$are. P 54 conduita antura@ului familial, social, de n ri@ire medical, poate constitui un factor favori$ant, dar tot att de !ine, n anumite situaii aceast conduit poate deveni c*iar factor determinant. Acest factor de natur psi*osocial are, n ciuda aparenelor, o pondere deose!it de important/ de aceea se cuvine s struim mai mult,asupra coninutului acestuia. ?etra erea din activitatea profesional pierderea responsa!ilitilor, pierderea de roluri i statute, necoropensate de an a@area pe alte direcii de activitate, su!minea$ terenul predispunnd la re resiune intelectual, fi$ic i psi*ic. )ac antura@ul su!iectului n cau$ adopt n locul conduitei fireti de respect i inte rare fie o conduit de respin ere, fie una de *iperprotocie, se a@un e la acelai re$ultat, crendu%se premisele viitoarei imo!ili$ri. #rima variant de conduit predispune la nc*iderea n sine, descura@are, ne ativism, refu$ul oricrei activiti, cealalt suprim iniiativa, limitea$ activitatea, sc*im! su!iectul n o!iect eneral, am!ele variante enumerate n cadrul acestui factor de natur psi*osocial acionea$ n defavora!il asupra individului n cau$ prin intermediul 'su!solicitrii(, factor n eneral i norat, dei de fapt cel mai adesea mai nociv dect mult incriminata suprasolicitare. "pre a conc*ide, su!liniem c conduit fireasc, corect tre!uie s stimule$e continuu activismul restant, al vrstnicului, ntreinnd prin aceasta tonusul vital, condiie esenial a prevenirii imo!ili$rii. <<. &actorii determinani P afeciunile rave severe, invalidante, care impun^imo!ili$ri de lun durat+ accidentele vasculare cere!rale i cardiace, fracturile, inRterveniile c*irur icale n primul rnd, apoi n ordine descrescnd tulR!urrile respiratorii, cri$ele psi*ice, alterrile strii enerale n urma unei !oii intercurente, situaii care la adult nu snt urmate de imo!iliR$are, la vrstnic ns snt nsoite de un risc mare de complicare cu un sindrom de imo!ili$are. "nt condiiile specifice, cunoscute n eriatrie ca reali$nd ta!loul+ 'imo!ili$area prelun it la pat a !trnuluiJ. n multe din aceste ca$uri, instalarea sindromului de imo!ili$are ar fi putut fi evitat dac dup perioada de reanimare, imo!ili$area la pat nu ar fi fost perpetuat de comoditatea i anxietatea !olnavului pe de o parte i de ne li@ena sau neavi$area personalului pe de alta/ darQJdin pcate, n foarte multe ca$uri din cau$ele amintite imo!ili$area este preRlun it cu mult peste necesiti, nocivitatea acestei conduite fiind i noRrat. Se trece astfel cu uurin spre invaliditate. Acesta este de fapt 'momentul evolutiv criticJ, care nu tre!uie trecut cu vederea/ trecerea de la imo!ili$area de necesitate la invaliditate, este n aceste ca$uri iatro en. P G atenie deose!it tre!uie acordat afeciunilor psi*ice, cu atit mai mult cu cit inte ritatea somatic nu explic i nu @ustific imo!iliR$area/ este vor!a, mai ales, de stri variate de depresie cu apatoa!ulie, ne ativism 3nsoite de mo!ilitate spontan foarte redus4, care, netratate corect, sau tratate fr s se in seama de prelun irea excesiv a imoR!ili$rii, se complic relativ repede cu un sindrom de imo!ili$are, n care evoluia spre deteriorare este rapid, !olnavul devenind repede caectic 3prin denutriie i des*idratare4, incontinent l confu$. P 7ot o circumstan psi*ic este imo!ili$area pe care i%o impun unii su!ieci, care nu au motive or anice somatice 3examenul neurolo ic este normal4, din teama exa erat pe care le%a provocat%o o cri$, episoRdic, inte ral reversi!il, de verti@e

!eni ne, un atac isc*emic tran$itoriu 3i acesta reversi!il4, o cdere soldat cu o le$iune osteo%articular fr ravitate i fr urmri 3contu$ie, entors4. )ac nu se intervine ener ic, clar i cu tact i r!dare, acest 'fals. sindrom de imo!ili$areJ autoimpus, n ca$ul unui su!iect anxios, evoluia poate duce spre 'or ani$areaJ imoR!ili$rii i deci, spre o invaliditate reu de rea!ilitat. P >n sindrom de imo!ili$are de natur iatro en poate fi indus de tratarea incorect, a unor stri de a itaie psi*omotorie reversi!ile, de scurt durat, care apar la unii vrstnici, ca urmare a unor stri conflictuale n familie i, mai ales, le at de sc*im!area !rusc a mediului 3internare n spital, n cmin%spital, transferuri nepre tite psi*olo ic, pe care !olnavul le nre istrea$ ca intenii ale unitii de a se de!arasa de el, nemai fiind nimic de fcut4,aa%$isul 'sindrom de inadaptareJ , 'cri$ confu$ional de internareJ, expresie a incapacitii sau insuficienei de adaptare a vrstnicuui. Aceast stare episodic, reactiv i reversi!il n interval de ore E $ile, este etic*etat cu uurin drept _temen, psi*o$ rav i se iniia$ un tratament tranc*ili$ant ener ic, neindicat n aceste ca$uri, care induce o imo!ili$are, cel mai adesea reu reversi!il, definiRtiv, care se complic repede cu permanenti$area strii confu$ionale, inRcontinen i escure. Conduita corect n asemenea stri este pre tirea prin tratament psi*olo ic a sc*im!rii de mediu+ tactul, r!darea, atitudinea apropiat a antura@ului familial i medical snt adesea suficiente. Cnd nu snt nRdea@uns, pot fi adu ate mici do$e de tranc*ili$ante uoare. P n sfrit, i unele afeciuni !eni ne, cu evoluie scurt, unele !oli acute intercurente, care se remit, simple indispo$iii, pot sta la !a$a in% stalrii unui sindrom de imo!ili$are. Aolnavul se refu ia$ n !oal, nu vrea s se ridice imediat ce episodul acut, intercurent, indispo$iia au trecut i pe urm, dac imo!ili$area s%a prelun it, nu mai poate s se ri% dice, deoarece falsa imo!ili$are a devenit real, prin somati$are. <ndiferent de cau$alitate, sindromul de imo!ili$are odat constituit, are o simptomatolo ie i o evoluie !ine determinate, cu nuane de intenRsitate i ravitate a simptomelor, precum i cu nuane pro nostice le ate de particularitile individuale ale ca$ului. Cadrul clinic%evolutiv circumscrie trstura caracteristic esenial+ trecerea rapid de la imopili$are la invaliditate i, trei rupe de simptome E a4 psi*ice, !4 somatice% c4 meta!olice. "e aprecia$ c intervalul de timp de la de!utul imo!ili$rii la invaRliditate este n medie de -,- luni, cu limite extreme ntre 18 $ile i 2 ani. Antura@ul neavi$at contri!uie la 'fixareaJ pe pat a !olnavului, pentru c, de o!icei, se mulumete cu aplicarea unei terapii exclusiv farmacoRlo ice. 14 E "imptome psi*ice+ evident, nu este vor!a de simptomele psi*ice care duc la sindromul de imo!ili$are, ci de cele enerate de acesta. Cele mai frecvente snt+ anxietatea, depresia, i, mai ales, de$orientarea. AlteRori, nota psi*ic a sindromului este dat de dependena%re resiv, infanRtil, de$interes,, apra matism, mutism, ne ativism, @plns, insomnie sau opo$iie, recriminare, stare revendicativ. 24 E "imptome somatice+ un simptom important care se instalea$ raRpid i pro resea$, adncind invaliditatea este amiotrofia/ limitarea miRcrilor active este urmat de limitarea mo!ili$rii pasive, ca urmare a instalrii de retracii musculare, i redori articulare, ceea ce duce la orR ani$area deficitului funcional. "indromul devine 'durerosJ, se instaRlea$ frica i re$istena la micri, ceea ce limitea$ la maximum micRrile i consolidea$ imo!ili$area i evoluia spre invaliditate. ?eduta!ile snt le$iunile cutanate enerate de imo!ili$are, ulcerele de presiune 3de% cu!it, escare4, pentru c a ravea$ pro nosticul i pun pro!leme de nR ri@ire i

terapie, adesea de nedepit/ acestea apar la nceput su! forma 'plcii eritematoaseJ, care evoluea$ rapid spre ulceraia caracteristic do tip escara. "e de$volt i alte pertur!ri, cum snt+ diminuarea peristaltismului intestinal, n reunarea micrilor respiratorii, tul!urri, urinare, tul!urri circulatorii, care enerea$ cu mult pro!a!ilitate em!olii pulmonare tcute, depistate frecvent la ca$urile necropsiate/ concomitent, !olnavii devin foarte suscepti!ili la contractarea de infecii pulmonare i urinare. % 54 "emne meta!olice+ imo!ili$area induce multiple pertur!ri metaR!olice printre care+ deminer ali$ar ea osoas i osteoporo$a consecutiv, ne ativarea raportului a$otat, precipitarea calculilor urinari. Au fost propuse cteva clasificri clinice ale sindromului, urmnd cau$ele determinante, particularitile clinic%evolutive n mediu spitaliRcesc, n uniti medicale sau sociale 3a$ile4, n mediu familial, dar clasiRficarea clinic cea mai util din punct de vedere practic este cea care foRlosete drept criteriu radul evolutiv de ravitate. Astfel, forma 'uoarJ, n care conduita activi$aut, de stimulare a micrii, de ndemn 3nsoit de a@utor4 la ortostatism i deplasri uoare de civa pai, snt indispenRsa!ile i suficiente pentru eliminarea 'momentului critic evolutivJ aminRtit. Apoi forma 'medieJ, n care msurile enumerate anterior snt insuRficiente i n care se impune formularea i aplicarea cu consecven a unui ri uros pro ram de recuperare, inclu$nd pe ln nursin proceduri ca masa@ul, alternarea decu!itului cu meninerea n fotoliu, Iine$iterapie, fi$ioterapie. n sfrit, forma ' ravJ, cu invaliditate constituit, imo!iRli$are la pat i celelalte elemente de ravitate, escare, incontinen, re%tracii, de$orientare temporal i spaial. n aceast form, terapia reRcuperatoare este n eneral ineficace, dei snt autori care comunic re$ultate !une n 1- H din ca$uri. 1voluia spontan a sindromului de imo!ili$are nu se face niciodat spre vindecare/ !a mai mult, o n ri@ire 'doarJ corect, adic un nursin convenional, o!ine n cel mai !un ca$ evitarea complicaiilor infecioase, vindec eventual le$iunile cutanate i prelun ete supravieuirea imo!iRli$atului pentru luni. sau ani. n o!servaiile noastre exist ca$uri de e%rosindroame de imo!ili$are constituite, ireversi!ile, care supravieuiesc de 5 E B ani i, uneori, c*iar mai mult. 7ratamentul este preventiv i curativ. <. 7ratamentul preventiv este esenial i .aplicat cu.r!dare i, sisteRmatic, duce, n cele mai multe ca$uri, la evitarea invaliditii prin imoR!ili$are la pat prelun it. #rocedurile care compun terapia preventiv snt axate pe necesitatea de conservare a activitii cotidiene, pe stimularea unei autonomii, cel puin pentru estica *a!it`ala. 1xist, n acest scop, o Iine$iterapie i o er oterapie de susinere, specifice asistenei i n ri@irii pacienilor vrstnici, care nu fac parte din arsenalul terapeutic o!inuit al spitalelor eRnerale de !oli acute, ceea ce este explica!il, dar din pcate, nici din orR ani$area actual a serviciilor de profil 3uniti eriatrice, spitale de croRnici, cmine%spital]Si cmine de !trni4/ tratamentul preventiv cuprinde urmtoarele direcii+ E tratamentul !olii cau$ale, iniiat de ur en i continuat ener ic n scopul depirii ct mai ra!nice a fa$ei de decu!it o!li atoriu. nc din perioada de aplicare a terapiei intensive de reanimare tre!uie nceRpute masa@ul i mo!ili$area pasiv, cel puin ale mem!relor. n strile rave, su!comatoase i eomatoase, se va aplica un pro ram de rotaie peRriodic, n vederea sc*im!rii de po$iie pentru limitarea presiunii decu% !ito ene, la fiecare 5 ore/ decu!it dorsal, decu!it lateral, decu!it ventral/ E cnd !olnavul devine contient, este cooperant i se poate mica, se trece la ceea ce unii autori numesc, oarecum impropriu, er oterapia de @uncie, n realitate ndemnarea !olnavului i spri@inirea acestuia penRtru a trece la efectuarea esturilor cotidiene/ toaleta, alimentarea, apoi trecerea la fotoliu pentru perioade, la nceput mai scurte, apoi mai lun i. "e va evita prelun irea servirii mesei la pat, trecndu%se pe ct posi!il la

servirea mesei stnd n fotoliu i apoi, dac este posi!il, la sala de mese/ aceasta com!ate instalarea pasivitii. )e o!icei, aceast conduit nu se aplic i ceea ce se face, dei intenia este n interesul !olnavului, n realitate 'fixea$J !olnavul la pat, invitndu%1 la pasivitate prin su!solicitare iatro en. n spital, sindromul de imo!ili$are a vrstnicului este nu att o faRtalitate, cum tinde n eneral personalul medical s%1 considere, ct un tip de '*ospitalismJ particular vrstnicului, ntreinut i adncit iatro en. G msur simpl, dar deose!it de eficace n ciuda simplitii ei, este neRcesitatea purtrii unui dialo continuu cu !trnul !olnav/ este situaia n care a%i vor!i mult, cu o rostire rspicat, repetnd ceea ce nu nele e sau nu aude !ine, adu ind comunicrii ver!ale o mimic ct mai exRpresiv, nseamn eficacitate terapeutic, n sensul recuperrii complexe la care ne referim. )iferena dintre modul n care vor!im cu adultul i !trnul este, dac folosim o comparaie ce ni se pare su estiv, diferena dintre vor!irea unui actor de teatru 3mai ampl, mai expresiv, mai inRtens4 i a unuia de/ film 3mai puin teatral, mai aproape sau identifiRca!il cu vor!irea o!inuit4. <atro enismul dialo ului care este purtat n eneral cu !olnavul vrstnic, vine dinspre faptul c i se vor!ete ca unui adult care are o inte ritate sensorial, aude !ine i nele e repede/ !trnului i se vor!ete n ra! i puin, fr s se controle$e dac a neles, nu este ascultat cu r!dare, pentru c uneori i sete mai reu cuvintele, este declarat repede 'confu$J sau 'necooperantJ, ceea ce i adncete i$olarea, re resiunea i consecutiv, sl!irea tonusului vital. Nu numai c medicul i cellalt personal de n ri@ire a pacientului vrstnic tre!uie s%i ela!ore$e o alt conduit n actul medical, dar treR!uie s educe familia s ai! acelai comportament, aceiai conduit n ca$ul n ri@irii !trnului n mediu familial. Aici snt posi!ile, cum am artat anterior, n dauna unei conduite ec*ili!rate, !enefice pentru !olRnav, fie *iperprotecia, fie respin erea, am!ele atitudini defavora!ile acestuia. n sfrit, n] unitile medico%sociale, n cmine, imo!ili$area este n eneral considerat ca inevita!il i nu se ncearc prevenirea i com!aterea ei/ E cnd fa$a acut este lun sau !oala a survenit pe un teren deoRse!it, la un su!iect deprimat, ec*ipa de asisten i n ri@ire tre!uie s apele$e, alturi de Iine$iterapie i er oterapie, i la psi*oterapie susiRnut i sistematic, prestat de un psi*iatru sau psi*olo cu experien "n eropsi*olo ie. <<. 7ratamentul curativ se aplic cel mai !ine n unitile specialiR$ate 3servicii de cronici, convalesceni sau dup !oli acute, recuperare, eriatrie4, care au condiiile necesare s aplice aceast dificil terapie recuperativa+ E reeducarea urmrete redo!ndirea posi!ilitilor psi*omotorii care s ofere !olnavului o autonomie, fie ea i parial, posi!iliti de autoservire/ spaiul nu permite detalierea reeducrii eriatrice, care se deose!ete de reeducarea adultului *andicapat. =enionm c ea necesit din partea ec*ipei terapeutice un efort fi$ic mai mare, c tre!uie s previn printr%o do$are potrivit i indiviRduali$at, riscurile de *ipotensiune ortostatic, accidentele cardiace la efort, fracturile/ E rea!ilitarea urmrete reinte rarea !olnavului recuperat !iolo ic, motor, psi*olo ic ntr%o via activ, potrivit posi!ilitilor de care disRpune/ mi@loacele se diversific, intr n @oc metodele socioterapeutice, aa cum au fost edificate de psi*iatri, cu adaptrile necesare impuse de profilul eriatrie al pacienilor. Aeneficiile er oterapiea or ani$at pe compartimente variate snt deose!it de preioase prin solicitarea comRplex, motorie, sen$orial, psi*ointelectual, social pe care o impune su!iectului/ % tratamentul medicamentos i alimentar ietetic are indicaii enerale i speciale pentru fiecare !olnav, le at de starea eneral, poli%patolo ia, radul aa%$isei 'u$uriJ de vrst 3cronodistrofie, a!iotrofie4. "e urmrete com!aterea denutriiei prin aport de proteine, vitamine, lic*ide, ana!oli$ante, corectarea celorlalte tul!urri meta!olice

3calciu4, controlul infeciilor 3urinare ndeose!i4, corectarea eventualelor tul!urri *ematolo ice 3anemii, tendin la stri de *ipercoa ula!ilitate etc.4, psi%*oener i$ante, activatoare ale meta!olismului celulei nervoase 3pirace%tam4, evident de la ca$ la ca$. Adoptnd o 'conduit terapeutic activi$atoare E rea!ilitantJ i nu o 'conduit imo!ili$ant iatro enJ, putem spera n com!aterea acestei entiti clinice, adus n prim%planul practicii asistenei medicale de creRterea duratei medii de via. n acest fel, rea!ilitarea total % a unui erosindrom de imo!ili$are constituit, fr le$iuni viscerale ma@ore, poate fi sperat n primele 5EB luni de la instalarea sindromului. B.15. C?<K1F1 )1 A)A#7A?1 "c*im!area locului de via al unei perRsoane vrstnice poate provoca decompensarca unei afeciuni or anice, pn atunci silenioas. b. #. 1merian "cderea capacitilor de adaptare a vrstnicilor se face puternic simit, ndeose!i le at de sc*im!area mediului, nele nd prin aceasta mediul locui!il, mediul de via. Cu cit vrsta este mai naintat, cu att 282 stresul mutrii este mai puternic i consecinele acestuia mai de$astruRoase. 1ste ca i cum !trnul, cu cit naintea$ n vrst, se lea mai strns de mediul su de locuit, asemenea unui !trn copac care%i m%plnt n pmntul pe care a crescut rdcinile sale puternice. Grice ncercare de smul ere a !trnului, ca i a copacului, le tul!ur profund viaa, iar ncercarea de transplantare n alt loc, de cele mai multe ori euea$. Aceasta trdea$ o fra ilitate marcat a persoanei vrstnice, care ine de epui$area re$ervelor sale de adaptare. )e altfel, exist erontolo i care definesc ntre ul proces al m!%trnirii ca o tul!urare, o pierdere pro resiv a adaptrii 3;er$ar4. )ac a resiunile mediului extern 3de tipul infeciilor diverse, al toRxicelor4 nu se sc*im! nota!il sau se sc*im! ntr%un cadru eneral care afectea$ toate vrstele, factorii de mediu de natur psi*osocial interRvin n perioada vrstei naintate cu o mai mare frecven, !rusc*ee t intensitate 3sc*im!area raporturilor cu societatea, retra erea din activiRtatea profesional, sc*im!area raporturilor cu familia, pierderea unor roluri, plecarea copiilor, pierderea partenerului con@u al, instituionali %$area4 i se petrec n condiiile n care ec*ili!rul psi*ic i !iolo ic devin insta!ile, re$istena or anismului i capacitatea de adaptare se reduc. Gr, dimpotriv, re$istena i capacitile adaptative ar tre!ui s creasc pentru a face fa solicitrilor impuse de sc*im!rile psi*osociale menRionate/ pentru toate acestea, ni se pare lo ic ca un capitol tratnd despre cri$ele de adaptare s%i seasc loc n orice carte de eriatrie. 1ste o caracteristic a !trnului, cu implicaii importante n eromor!iditattf i c*iar n eromortalitate. "tresul sc*im!rii reedinei evidenia$ rolul pe care%1 are locuina, n ec*ili!rul !iolo ic al !trnului. #e msura naintrii n vrst, a a strin erli mo!ilitii, locuina devine principalul loc de desfurri u vieii vrstnicului, sin urul su univers. 7ot ce este le at de mediul / locui!il, cadrul intim, o!iectele, amintirile, mem!rii familiei, i ofer un sentiment de si uran, de linite/ tot ce se afl n afara acestui mediu -1 nelinitete, i strecoar ndoieli i team. ;iaa vrstnicului este ns, n multe ca$uri, i mai ales n mediile ur!ane, expus unor stresuri inevita!ile determinate de sc*im!ri eie reedin+ mutri n alt cartier, sc*im!ri de locuin le at de restrn% erea condiiilor de locuit, ca urmare a plecrii copiilor, preluarea n loRcuina copiilor i n unele ca$uri, o mutare mai dramatic, ntr%o instiRtuie de ocrotire.

G parte a vrstnicilor supui sc*im!rilor de domiciliu, care au reRsurse adaptative, sau care, avnd un tonus optimist consider mutarea ca o rennoire n viaa lor i%i fac planuri le ate de aceasta, suport fr modificri acest eveniment psi*osocial. G alt cate orie, c*iar dac iniial au trit plecarea din vec*ea reedin ca pe o catastrof, reuesc s se adapte$e noilor condiii de locuit, totul reintrnd n normal dup stresul mutrii. n sfrit, exist o cate orie de vrstnici care nu au reRcursele necesare pentru depirea acestui stres, care nu se pot adapla noilor sc*im!ri i care declanea$ cu prile@ul mutrii o suit de ul!urri psi*ice i, ulterior sau concomitent, somatice, induse de stresul mutrii, prin mecanisme psi*osomatice, care alterea$ profund nu numai ec*ili!rul psi*ic al vrstnicului stresat, dar i sntatea fi$ic a acestuia. #rocesul re resiv se accelerea$, se instalea$ o depresie rav, care poate duce la suicid sau, n afara unei cau$e aparente, are loc o evoluie pro% resiv%a ravant, nc*eiat n interval de cteva luni cu deces. 7ul!urrile determinate de sc*im!area de domiciliu au fost descrise su! diverse denumiri/ 'nevro$e de desrdcinareJ 3terminolo ie care acoRper numai o parte a acestor tul!urri4, 'cri$ de adaptareJ, 'cri$ con%fu$ional de internareJ, 'sindrom de inadaptareJ 3termen mai su estiv, mai cuprin$tor4, 'cri$ de spitali$areJ, '*ospitalismJ 3care se refer nuRmai la tul!urrile le ate de internarea ntr%o instituie spitaliceasc i, mai ales, de ocrotiri sociale4. G!servaii privind acest aspect, reunite nRtr%un studiu, au fost comunicate de noi, n urm cu 1- ani. 7ul!urrile cele mai importante i cele mai !ine studiate snt deRclanate de internarea vrstnicului n spital i, mat ales, ntr%o unitate de internare pe termen lun 3cmin% spital4. )iferena dintre aceste dou tipuri de instituii este adesea recepionat net de vrstnicul care urRmea$ s se interne$e. Avnd posi!ilitatea de a urmri acest aspect ntr%o unitate care include n structura ei dou compartimente distincte, numai formal, privind durata de internare n spital 3internare n re im de 'croRniciJ de maximum 5 luni4 i cmin%spital 3asisten pe termen lun , neRlimitat, cel mai adesea pn la sfritul vieii4, am fcut unele o!servaii care ni se par interesante. Astfel, am sit la unii vrstnici o preferin net i o acceptare pentru compartimentul 'spitalJ i o respin ere a priori 3naintea cunoaterii condiiilor concrete de asisten4 a cminului%spital. Aceast atitudine era cu att mai surprin$toare 3n aparen4, cu ct li se explica faptul c, n condiiile unitii noastre, confortul i n ri@iRrile n cmin%spital erau superioare celor din spital 3numr mai mic de persoane n camere, mai multe infirmiere i mai formate n direcia nR ri@irii vrstnicului, servicii sociale i socio%culturale mai !ine puse la punct ctc.4. <deea de internare n cmin%spital era respins uneori, cu o vi oare de care n%ai fi cre$ut c este capa!il vrstnicul fra il pe care%1 aveai de multe ori n fa. 1xplicaia inea de faptul c el identifica inRternarea n cminul%spital cu o i$olare definitiv de restul lumii, cu o ruptur total de locuina i familia sa, cu un a!andon, cu o adevrat condamnare la moarte. n multe ca$uri, protestul su lua forma ameninRrii cu sinuciderea, pe care n unele ca$uri nefericite, care nu au putut fi evitate, o i svrea. Am notat, n medie, 1E2 sinucideri anual la circa 288 de internri, sinucideri determinate de internarea n cmin%spital. )in ca$urile reinute n o!servaiile noastre semnalm pe acela al. unei femei de .0 de ani creia copiii i%au ntocmit dosar de internare n cmin%spital, fr tirea ei. Fa puin timp dup internare, dup ce copiii se despart de dnsa, n momentul cnd acetia prseau instituia, !trna se sinucide, prin defenestrare de la eta@ul <; al cldirii. &actorului vrst naintat i se asocia$ i eromor!iditatea speciRfic, ceea ce fra ili$ea$ pe toate planurile or anismul su!iectului vrst%nic, fcndu%1 vulnera!il nu numai la a resiunile considerate clasic ca pato ene 3 ermeni micro!ieni, virali, toxice4, mpotriva crora, adesea, mai dispune de mi@loace de aprare, naturale%imunitare eto, sau mediRcamentoase 3anti!iotice4, ci i la @actorii pato eni psi*osociali, din pcate

i norai sau mar inali$ai n practica medical, mpotriva crora arseRnalul mi@loacelor de lupt este adesea mai srac. Am spus 'n practica medicalJ, cu referire la practica clasic tradiional, pentru c medicina modern inte rea$ !iolo icului 3ca fiind insepara!il4 psi*osocialul i cu att mai mult medicina vrstnicului. '7ul!urrile de internareJ pot de!uta nc nainte, n perioada care o precede la vrstnicii aflai la domiciliu. 1i devin anxioi, a itai, deRpresivi n momentul cnd iau cunotin de perspectiva internrii ntr%o instituie de ocrotire pe termen lun . Gdat reali$at internarea, n unele ca$uri se poate asista la ceea ce s%a numit 'cri$a 3decompensarea4 con@u$ional de internareJ, situaie clinic complex, spectacular, dramatic, care din fericire este reversi!il n cele mai multe ca$uri. Astfel, !trnul pn atunci linitit, cooperant inte ral sau parial, fr tul!urri psi*ice sau cu tul!urri minime, 'de vrstJ, declanea$ n eneral, la eteva ore 32 E B ore4 de la internare sau imediat ce este inRstalat n salon 3cel mai adesea vesperal i nocturn4, o stare de a itaiic psi*omotorie cu elemente confu$ionale, delirante, *alucinatorii reu de stpnit. &amilia este surprins, personalul 3cel neavi$at4 etic*etea$ tulR!urrile n cadrul demenei i forea$ transferul la psi*iatrie. n realitate, cri$a confu$ionai este declanat prin mecanisme inRsuficient cunoscute, de actul internrii sau numai de sc*im!area de meRdiu am!iant, mai ales la cei cu un rad de tul!urri psi*ice preexistent/ ea este pasa er, remisi!il i poate avea o durat de la eteva ore la c i%teva $ile 3B E ,4 timp n care se face adaptarea la noul mediu, n caic !olnavul se o!inuiete cu noua am!ian creia i se inte rea$. Conduita medicului, a personalului 3avi$at asupra acestui aspect4 tre!uie s fie urmtoarea+ pre tirea, averti$area tuturor celor din @ur 3personalul de n ri@ire, pacieni, mem!ri ai familiei4 asupra eventualitii unei asemeRnea cri$e i n special asupra aspectului pasa er, reversi!il. "e va construi n @urul !olnavului o atmosfer apropiat, de nele ere, !lndee i calm/ mem!rii familiei sau aparintorii care l%au adus la internare vor rmne mai mult n prea@ma vrstnicului transplantat/ i se vor lsa o!iectele la care ine i eventual m!rcmintea personal 3cel puin n primele $ile4, totul n scopul unei adaptri i inte rri pro resive. < se va explica cu r!dare rostul internrii, necesitatea unui control al sntii, al instiRtuirii unei terapii/ i vor fi pre$entai cole ii de salon. Nu va fi introdus de la nceput n saloane cu !olnavi ravi, a onici, a itai, revendicativi, i vor fi administrate do$e mici de tranc*ili$ante, *ipnotice. <nstituirea tuturor acestor msuri poate preveni instalarea cri$ei sau i poate atenua manifestrile. Gdat cri$a trecut pacientul poate s intre ntr%un proces lent de adaptare i inte rare, situaia cea mai fericit, sau poate s manifeste semne de neadaptare care pot persista, potrivit experienei noastre timp de 2 pn la 0 sptmni, dup care se poate instala o adaptare satisfactoare, adic fr nici un fel de suferine care ar putea fi atri!uite ne%Jadaptrii la stresul internrii. n alte situaii, dup remiterea cri$ei confu$ionale sau n ca$uri n care nu a avut loc aceast cri$, se instalea$ pro resiv o deteriorare psi*ic i somatic, de multe ori pre nant somatic, care duce !olnavul, cu toate eforturile terapeutice, la exitus n interval de 1E2 sau maximum 5 luni. Considerm c exitusul i evoluia care 1%a precedat pot fi puse n relaie cu stresul internrii numai n acest interval. n aceste ca$uri sin ura terapie care poate s duc eventual la o reRdresare este ntoarcerea !trnului neadapta!il n mediul familial i asiR urarea n ri@irilor la domiciliu. Acest lucru, n practic se ntmpl ns rar, aa c, ntre cau$ele de deces ale !trnului se poate nota i sc*imR!area reedinei sau internarea, realitate care nu este formal recunosRcut. )ar internarea poate precipita nu numai cri$e confu$ionale, ci i accidente rave somatice, care pot surveni n le tur imediat cu moRmentul internrii. 1xpunem

ca$ul semnificativ al unui !olnav n vrst de ,2 de ani, fost in iner, sec*elar dup accident du!lu cere!ro%vascular i coronarian, internat de fiica sa/ !olnavul a fcut o reacie de spitali$are tipic imediat dup internare, constnd dintr%o accentuat i continua stare de a itaie psi*ic, tendin de a prsi spitalul i care a culminat cu declanarea unei cri$e cardiace 3infarct de miocard confirmat necrop%tic4, n urma unei discuii violente cu fiica sa, la cteva minute dup p@ecarea acesteia. n sfrit, un alt ca$, al unui !r!at de 08 de ani, @uRrist, pensionar, care se afla de mai mult timp internat n secia de croRnici a spitalului i de unde urma s fie trecut n compartimentul c%min% spital/ acest !olnav evita transferul, insistnd pentru prelun irea internrii n spital, care la un moment dat n%a mai putut fi prelun it. <mediat dup trecerea n cmin%spital !olnavul sucom! n urma unei cri$e coronariene, infarct miocardic anterior. G!servaiile noastre au artat e numai 5 -H din !olnavii internai n cmin%spital recepionau momentul internrii fr modificri notaR!ile n starea sntii, n evoluia afeciunilor de care sufereau/ din aceti !olnavi, ma@oritatea aveau o po$iie favora!il fa de internare, n care i puneau sperane privind tratamentele la care vor fi supui. #entru restul de ,-cQ8 momentul internrii constituia un factor ne ativ, stresant, nedorit, care le confirma temerile anterioare privind a!andoRnarea de ctre familie, incura!ilitatea, sfritul existenei. )ar nu proRporia tul!urrilor ni se pare semnificativ, fiindc aceasta poate fi vaRria!il cu factori ca vrsta i starea sntii, felul n care se face interRnarea, condiiile de spitali$are, situaia familial a su!iecilor, pre tirea lor 3intelectualii cei cu o situaie social i material anterioare mai !une, se adaptea$ mai reu, declannd tul!urri de internare4, ci existena real a sindromului, ravitatea posi!il a evoluiei acestuia i, mai ales, posi!ilitile de prevenire i com!atere prin msuri psi*osociale i meRdicale corespun$toare. Gama tul!urrilor ce pot fi ntlnite i atri!uite sindromului de in%adaptare este variat att ca expresie simptomatolo ic, cit i ca evoluie i ravitate. 7ul!urrile, cum am artat, pot fi imediate, coinci$nd cu data inRternrii i desfurndu% se n orele sau n $ilele urmtoare acesteia sau, de!utnd la internare, ele se instalea$ ntr%o perioad de pn la 1 E 5 luni. "imptomatolo ia poate s apar pentru prima oar, sau s ia forma a ravrii !rute i aparent ne@ustificate a unor simptome anteRrioare. P n linii mari, simptomele pot fi rupate n+ simptome psi*ice, care snt dominante, constante, precoce n toate ca$urile de inadaptare/ aceast simptomatolo ie poate rmne n prim%plan sau se poate asocia cu suferine viscerale. n evantaiul lar al simptomatolo iei psi*ice pot fi ntlnite+ anxietate, insomnie, depresie, a itaie psi*omotorie, accenRtuare relativ !rusc a sen$aiilor de fati a!ilitate, insomnie re!el la rae%clicaia care nainte era eficace, idei de culpa!ilitate, de pre@udiciu, de insecuritate, de n ri@orare exa erat fa de cei de acas, idei ipo*on%driace, no$ofo!ie, acu$e cenestopate, ne ativism, preocupri fo!ice priRvind funcionarea or anelor interne 3teama de oprire a inimii, de oprire a circulaiei, teama de oclu$ie intestinal, teama de a nu putea urina4, cancero fo!ie. Anxietatea pare mai frecvent la femei, pe cnd manifestrile o!se%Nv%fo!ice snt mai frecvente la !r!ai. >nele simptome, pe care !olnavii le au de@a anterior internrii, se accentuea$ !rusc ca intensitate i frecven dup internare, situaie reRcunoscut de mem!rii familiei, care aprecia$ c 'situaia nu era c*iar aaJ, c '!olnavul este mult sc*im!at n ruJ dei se afl, paradoxal, in condiii mai !une de suprave *ere i n ri@ire medical. P >n alt rup de simptome l constituie modificrile de nutriie. Aolnavul scade n reutate, 'se topeteJ v$nd cu oc*ii, devine palid, adinamic, nu mai prsete patul/ eventualele le$iuni trofice preexistente 3ulcere cronice de am!, escare de decu!it n special4 se a ravea$, se extind/ se instalea$ sau se accentuea$ ntr$ierea tran$itului

intestinal/ tn Cele mai multe ca$uri n cau$ este diminuarea apetitului pn la anoRrexie, ne ativism alimentar, n altele *ipoana!olismul care se instalea$ irc ciuda pstrrii apetitului. P 7ul!urrile n sfera cardiovascular constituie o alt latur imRportant a patolo iei de inadaptare. n eneral, acestea apar cu !rusc*ee <n vrstnici cunoscui ca suferind de !oli cardiovasculare 3coronarieni, =p%rtensivi4 sau la su!iecii care nu tiau c sufer de cardiopatii, dei <n realitate erau purttori ai unor asemenea !oli. "tresul internrii de%tn min apariia sau accentuarea, ca frecven i intensitate, a unor simp% tome cum snt+ palpitaiile, durerile precordiale, ameelile, cefaleea i tul!urrile de vedere snt efect al ascensiunilor tensiunii arteriale. <n le tur cu acest stres, am artat posi!ilitatea instalrii unui infarct miocardic la coronarieni. P n sfrit, alte modificri care pot fi ntlnite snt cele din sfera ttfCulaiei vasculare cere!rale, la !olnavii cu aterosclero$ cere!ral i insuficien circulatoare consecutiv, modificri care pot s evolue$e de la cri$e isc*emice tran$itorii, care devin mai frecvente, pn la accidente vasculare cere!rale. Am putut nota la unii su!ieci instalarea de cri$e verti inoase ca urmare a isc*emiei cere!rale cu tendin la cdere, aproape su!intrante, care au de!utat imediat dup internare i a cror relaie cu acest factor stresant nu a putut fi ne at. Cercetarea i individuali$area cau$elor complexului simptomatic de inadaptare poate releva urmtoarele/ E cri$a de adaptare este mai frecvent la purttorii unei afeciuni cronice, ndelun at i re!el la tratament, tratai n repetate rnduri n spitale de specialitate, care i%au pierdut sperana de vindecare/ E este mai frecvent, la !olnavii cu nivel social i cultural mai riRdicat, intelectuali n eneral, care s%au !ucurat de condiii materiale mai !une, cu familie/ din punct de vedere al tipului de sistem nervos snt persoane cu o anume structur emoional i afectiv, cu rspunsuri reactive ample, irita!ili, *ipersensi!ili, a itai/ E o cau$ important o constituie intenia familiei, adesea @ustifiRcat din punctul ei de vedere 3pro!leme de spaiu de locuit, de convieRuire a eneraii diferite, de imposi!ilitate de acordare de n ri@iri, !oli rave, infirmitate eto4, intenie nensuit de !olnav sau cu care se deRclar parial de acord, condiionat, din motive diverse, dar ndeose!i daRtorit diminurii discernmntului, simului critic pe de o parte, pe de alta datorit lipsei de tact a familiei. &amilia nu pre tete adesea psi*ic acest moment important pentru !olnav/ tul!urrile de adaptare au fost constatate i la !olnavi la care nu s%a putut evidenia o opo$iie fa de internare 3cel puin declarat4/ E informare ne li@ent a !olnavului privind spitali$area ntr%o uniRtate care n mod reit este uneori denumit 'a$ilJ, ceea ce pune su! semnul ndoielii calitatea n ri@irilor i, ndeose!i, posi!ilitile terapeuRtice/ c*iar denumirea de 'cmin%spitalJ ar tre!ui luat n discuie penRtru acelai motiv/ calitatea de a acorda asisten complex medical%so% cial nu este necesar s fie neaprat su erat prin denumire/ E cau$e care in de po$iia 3localurile, dotarea, ncadrarea4 unitiRlor medical% sociale 3spitale de cronici, cmine%spital4, n cea mai mare parte nesatisfctoare, comparativ cu spitalele o!inuite/ E o alt cau$ ar fi faptul c, n perioada care precede internarea, se ne li@ea$ adesea tratamentul !olnavului i ndeose!i sedarea acestuia/ E preluarea !olnavului de ctre personalul spitalului nu este coRrespun$toare/ este primit cu indiferen, este examinat tr$iu, este dus alturi de !olnavi n stare rav, de muri!un$i/ nu se face psi*oterapie, nu este sedat de la nceput, spre a%i diminua suprafaa de contact cu multitudinea factorilor noului su mediu am!iant/

E lipsa de asisten social, cerin din ce n ce mai @ustificat penRtru ntrea a reea a sntii pu!lice, dar din pcate aflat nc la o cot necorespun$toare 3A. 1l*is remarc faptul c n pre$ent nevoia de asisRten este considera!il le at de existena unor cereri mai mult mediRcal%sociale deet propriu%$is medicale4/ E lipsa de dotare corespun$toare a unitilor de spitali$are ndeRlun at, n ceea ce privete dotaiile social%culturale, care s ofere !olRnavilor perspectiva continurii preocuprilor potrivite nivelului lor de cultur, personalitii lor. #revenirea. Necesitile crescnde de spitali$are a !trnilor !olnavi cronici n uniti de profil, amploarea tul!urrilor de spitali$are, raviRtatea unora din acestea, care influenea$ direct mor!iditatea i mortaliRtatea, afectnd eforturile de ordin social i medical pentru stimularea lon evitii, impun considerarea unor msuri de prevenire i com!atere a sindromului de spitali$are 3n mod particular, cu alur deose!it n ca$ul !trnilor !olnavi cronici ce urmea$ s !eneficie$e de spitali$are pe termen lun 4. Considerm c snt importante+ P pre tirea momentului internrii !olnavului s fie fcut din timp, n familie, cu tot tactul psi*olo ic necesar, un aport important ur%mnd s%1 ai! asistenta social de teritoriu, care de altfel ntocmete dosarul de internare, face anc*eta social, precum i cadrele medicale alo circumscripiei teritoriale, care fac o recomandare medical pentru inRternare/ P vi$itarea la domiciliu a !olnavilor care au de@a dosarele reparRti$ate unei uniti, de ctre personalul acesteia care, pe ln anunul pentru internare, urmea$ s explice scopul i utilitatea internrii, in%suflnd ncredere i optimism, com!tnd anxietatea !olnavului/ P administrarea de tranc*ili$ante ntr%o do$ ceva mai ridicat n perioada care precede internarea i n cea imediat urmtoare internrii/ P or ani$area primirii cu atenie a !olnavilor de ctre medic i personalul auxiliar, examinarea din prima $i, prelevarea de pro!e penRtru anali$e/ psi*oterapie susinut/ P reparti$area n re$erve a !olnavilor, n raport cu nivelul lor de pre tire social% cultural i cu ravitatea afeciunilor/ P solicitarea mem!rilor familiei de a vi$ita cu o frecven mai maro !olnavul 3nu numai n $ilele de vi$it re lementate4 n perioada adapRtrii !olnavului/ P dotarea corespun$toare a unitii cu mi@loace de ocupare a timRpului li!er 3date fiind internrile pe termen lun 4/ pres, !i!liotec, radio, televi$or, condiii pentru terapie ocupaional etc, ceea ce contri!uie la mai !un inte rare a !olnavului n noul su mediu, la sen$aia de meninere a le turilor cu lumea din afar, com!aterea sentimentelor de i$olare. P #reluarea n eviden special a !olnavilor noi internai, cel puin n primele dou sptmni, n scopul depistrii precoce a celor mai mici semne de inadaptare/ n acest scop, este !ine ca la internare s se consemne$e cu preci$ie n foaia de o!servaie toate datele caracteristice strii !olnavului 3comportament, stare somatic etc.4 spre a putea fi surRprinse cu mai mare uurin eventualele modificri !rute, semnificative pentru neadaptare. n conclu$ie, complexul simtomatic de inadaptare este un sindrom clinic ntlnit frecvent la !trnii !olnavi cronici care sunt internai n uniti de spitali$are pe termen lun 3spitale de cronici, cmine%spital4 care se manifest polimorf, eu o simptomatolo ie predominant psi*ic, dar cu rsunet somatic, cu deose!ire n sfera cardiovascular, n cea vascular cere!ral i n starea de nutriie. n unele ca$uri complexul de inadaptare este accentuat de o ravitate particular, adncirea pro resiv a unor tul!urri n teritorii vitale i lipsa de rspuns terapeutic, care duc la exitus. Cau$ele mai importante ale acestor tul!urri par s fie n ordine+ P intervenia !rusc a unui factor stresant, internarea pe termen lun , care aduce cu sine !trnului !olnav cu

potenialul adap%tativ diminuat+ desprirea de mediul familial 3al doilea mare moment traumati$ant, primul fiind desprirea de activitatea profesional4, ideea incura!ilitii, confirmarea ideilor sale de pre@udiciu/ P lipsa preocupRrilor de pre tire psi*olo ic a acestei sc*im!ri eseniale n cursul vieii !trnului, din partea familiei i a cadrelor medicale i de asisten soRcial/ P situaia necorespun$toare a instituiilor de spitali$are ndelunR at 3localuri, dotare etc4, ca s numim cau$ele cele mai importante. "oluiile prelun irii vieii tre!uie s considere n mai mare msur, alturi de terapia medicamentoas, cercetarea factorilor psi*osociali, cu deose!ire a posi!ilitilor de neutrali$are i ameliorare a efectelor acesRtora. )in acetia 'factorul spitali$are pe termen lun J, poate fi neutraRli$at, atenuat, n !eneficiul indiscuta!il al !olnavilor.