ORDIN nr. 60 din 27 ianuarie 2006 (*actualizat*) pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr.

158/2005 privind concediile i indemnizaiile de a igurri ociale de ntate !actualizat pana la data de 12 mai 2010"# EMITENT: $%N%&'()*+ &,N,',-%% Nr. .0 din 2/ ianuarie 200. 01&1 N1-%ON1+, 2( 1&%G*),)% 2( &,N,'1'( Nr. 32 din 2/ ianuarie 200. 444444444444444 "# 'e5tul initial a 6o t publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 18/ din 1. 6ebruarie 200.. 1cea ta e te 6orma actualizata pana la data de 12 mai 20109 cu modi6icarile i completarile adu e de: O)2%N*+ nr. 283 din 28 martie 200.; O)2%N*+ nr. 52. din 1. mai 200.; O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/; O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 2010. 1v<nd =n vedere )e6eratul de aprobare nr. (.N. ..58./200. al $ini terului &ntii i nr. 2.G. 2>8/200. al 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate9 =n temeiul Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de a igurri ociale de ntate9 al Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea i 6uncionarea i temului de a igurri ociale de ntate9 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 i al ?otr<rii Guvernului nr. 1.8/2005 privind organizarea i 6uncionarea $ini terului &ntii9 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 mini trul ntii i preedintele 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate emit urmtorul ordin: 1)'. 1 &e aprob Normele de aplicare a prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de a igurri ociale de ntate9 prevzute =n ane5a care 6ace parte integrant din prezentul ordin. 1)'. 2 @rezentul ordin va 6i publicat =n $onitorul O6icial al )om<niei9 @artea %. 1)'. 3 Ancep<nd cu data prezentului ordin9 orice di poziie contrar =i =nceteaz aplicabilitatea. $ini trul ntii9 GBeorgBe (ugen Nicole cu @reedintele 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate9 0ri tian Clde cu 1N(D,

NORME
de aplicare a prevederil r Ord nan!ei de ur"en!# a $uvernului nr. %&'(200& privind c ncediile )i inde*niza!iile de a+i"ur#ri + ciale de +#n#tate
01@. %

, ntri-u!ia pentru c ncedii )i inde*niza!ii

&(0-%*N(1 1 Di+p zi!ii "enerale 1. 2eclaraia privind obligaiile de plat ctre bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate privind contribuia pentru concedii i indemnizaii 1)'. 1 !1# (videna obligaiilor de plat ctre bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate e realizeaz pe baza 2eclaraiei privind evidena obligaiilor de plat ctre bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii9 con6orm modelului prezentat =n ane5a nr. 1. !2# 2eclaraia prevzut la alin. !1# e depune lunar9 de ctre per oanele 6izice i Euridice care au calitatea de angaEator9 la data tabilit de ca a de a igurri de ntate9 dar nu mai t<rziu de data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care e datoreaz contribuia pentru concedii i indemnizaii. !3# 2eclaraia privind obligaiile de plat va 6i =n oit9 dup caz9 de declaraia privind evidena nominal a a igurailor care au bene6iciat de concedii i indemnizaii reglementate de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de a igurri ociale de ntate9 al crei model e te prezentat =n ane5a nr. 29 i de e5emplarul 2 al certi6icatelor de concedii medicale. !3# 2eclaraia privind obligaiile de plat va 6i =n oit9 dup caz9 de declaraia privind evidena nominal a a igurailor care au bene6iciat de concedii i indemnizaii reglementate de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de a igurri ociale de ntate9 al crei model e te prezentat =n ane5a nr. 29 i de e5emplarul 2 al certi6icatelor de concedii medicale. (5emplarul 2 al certi6icatelor de concedii medicale e depune la ca ele de a igurri de ntate i =n ituaia =n care indemnizaiile a6erente e uport integral de ctre angaEator con6orm art. 12 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 precum i =n ituaia =n care a iguratul nu =ndeplinete condiiile prevzute de lege pentru a bene6icia de indemnizaii. 444444444444 1lin. !3# al art. 1 a 6o t modi6icat de pct. 1 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. !8# 2eclaraiile prevzute la alin. !1# i !3# e depun pe uport

B<rtie9 cu emnturile per oanelor autorizate i cu tampila angaEatorului9 i =n 6ormat electronic9 con6orm $etodologiei de tran mitere pe cale electronic a declaraiilor privind evidena nominal a a igurailor care au bene6iciat de concedii i indemnizaii i a obligaiilor de plat ctre bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii9 prevzute =n ane5a nr. 3. 1)'. 2 !1# @er oanele Euridice i per oanele 6izice9 =n calitate de angaEator9 care9 potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/20059 au obligaia de plat a contribuiei pentru concedii i indemnizaii ctre 7ondul naional unic de a igurri ociale de ntate depun declaraia privind obligaiile de plat la ca a de a igurri de ntate =n a crei raz admini trativ4teritorial =i au ediul ocial9 re pectiv domiciliul. !2# An cazul =n care angaEatorii per oane Euridice au ucur ale i/ au puncte de lucru9 acetia depun declaraia privind obligaiile de plat9 cumulat9 at<t pentru activitatea proprie9 c<t i pentru activitatea ucur alelor i/ au a punctelor de lucru. 1)'. 3 %n tituia care admini treaz bugetul a igurrilor pentru omaE e a imileaz angaEatorului9 av<nd obligaia depun declaraia privind obligaiile de plat potrivit prevederilor art. 1. 1)'. 8 !1# 0a ele de a igurri de ntate au obligaia de a veri6ica i de a valida datele cuprin e =n declaraiile prevzute =n ane5ele nr. 1 i 2. !2# An cazul =n care dup validarea datelor e con tat neconcordane care implic recti6icarea datelor i/ au a umelor cuprin e =n declaraiile iniiale9 ca ele de a igurri de ntate vor tran mite angaEatorilor au a imilailor ace tora o noti6icare. !3# An termen de ma5imum 5 zile lucrtoare de la data con6irmrii de primire a noti6icrii9 angaEatorii au a imilaii ace tora au obligaia de a tran mite la ca ele de a igurri de ntate9 dup caz9 declaraii recti6icative con6orm modelelor prezentate =n ane5ele nr. 1 i 2. !8# 2eclaraiile prevzute la alin. !3# pot 6i depu e i din iniiativa angaEatorilor au a a imilailor ace tora9 pentru ituaiile care implic recti6icarea datelor i/ au a umelor cuprin e =n declaraiile iniiale.

.. Declara!ia de a+i"urare pentru c ncedii )i inde*niza!ii

1)'. 5 !1# @entru a bene6icia de concedii i indemnizaii9 per oanele prevzute la art. 1 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 unt obligate depun declaraia de a igurare pentru concedii i indemnizaii la ca a de a igurri de ntate la care acetia unt luai =n eviden ca pltitori de contribuie de a igurri

ociale de ntate. !2# 2eclaraia de a igurare pentru concedii i indemnizaii e =ntocmete =n 6orm cri 9 con6orm modelului prezentat =n ane5a nr. 89 i e depune per onal au de ctre per oana =mputernicit de titularul declaraiei. !3# Ori de c<te ori intervin modi6icri a upra elementelor care au tat la baza declaraiei de a igurare pentru concedii i indemnizaii e te obligatorie depunerea comunicrii de modi6icare a ace teia9 =n termen de ma5imum 30 de zile de la apariia modi6icrii re pective9 con6orm modelului prezentat =n ane5a nr. 5. 1)'. . @entru a bene6icia de concedii i indemnizaii9 per oanele prevzute la art. 1 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 i care au 6o t a igurate =n temeiul +egii nr. 1>/2000 privind i temul public de pen ii i alte drepturi de a igurri ociale9 cu modi6icrile ulterioare9 unt obligate depun la ca a de a igurri de ntate declaraia de a igurare pentru concedii i indemnizaii =n termen de 30 de zile de la data intrrii =n vigoare a prezentelor norme. 444444444444 1rt. . a 6o t abrogat de pct. 1 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. / !1# @er oanele 6izice a igurate pe baz de declaraie de a igurare pot olicita retragerea declaraiei de a igurare pentru concedii i indemnizaii. An ace t en vor depune la ca ele de a igurri de ntate 6ormularul4tip al olicitrii de retragere a declaraiei de a igurare pentru concedii i indemnizaii9 con6orm modelului prezentat =n ane5a nr. .. !2# Nedepunerea 6ormularului4tip de retragere a declaraiei de a igurare pentru concedii i indemnizaii nu e5onereaz a iguratul de obligaiile a umate prin declaraia de a igurare pentru concedii i indemnizaii. 1)'. 8 'oate operaiunile legate de =nregi trarea i evidena declaraiilor de a igurare pentru concedii i indemnizaii9 a comunicrilor de modi6icare i a olicitrilor de retragere a declaraiei de a igurare pentru concedii i indemnizaii9 precum i de plata contribuiilor pentru concedii i indemnizaii unt =n arcina ca elor de a igurri de ntate care au primit i =nregi trat documentele re pective. 1)'. 8 'oate operaiunile legate de =nregi trarea i evidena declaraiilor i a contractelor de a igurare pentru concedii i indemnizaii9 a comunicrilor de modi6icare i a olicitrilor de retragere a declaraiei de a igurare pentru concedii i indemnizaii9 precum i de plata contribuiilor pentru concedii i indemnizaii unt =n arcina ca elor de a igurri de ntate care au primit i au =nregi trat documentele re pective. 444444444444 1rt. 8 a 6o t modi6icat de pct. 2 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din

23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/.

,. , ntractul de a+i"urare pentru c ncedii )i inde*niza!ii

444444444444 +itera 0 din &ectiunea 1 a 0ap. % a 6o t introdu a de pct. 3 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. 8F1 @ot =ncBeia contract de a igurare pentru concedii i indemnizaii pentru maternitate i pentru =ngriEirea copilului bolnav per oanele prevzute la art. 1 alin. !2# lit. e# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 a t6el cum a 6o t aprobat cu modi6icri prin +egea nr. 3>>/200.9 =n condiiile =n care au =nceput tagiul de cotizare p<n la data de 1 ianuarie 200.. $odelul de contract e te cel aprobat prin Ordinul preedintelui 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate nr. 385/200.. 444444444444 1rt. 8F1 a 6o t introdu de pct. 8 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. &(0-%*N(1 a 24a

, ntri-u!ia pentru c ncedii )i inde*niza!ii

1)'. > !1# 2reptul la concediile i indemnizaiile prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 e te condiionat de plata contribuiei pentru concedii i indemnizaii. !2# @er oanele Euridice au 6izice prevzute la art. 5 lit. a# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 au obligaia plii contribuiei pentru concedii i indemnizaii =n cot de 09/5G9 aplicat la 6ondul de alarii realizat9 cu re pectarea prevederilor legi laiei 6inanciar46i cale =n materie. !2# @er oanele Euridice au 6izice prevzute la art. 5 lit. a# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 au obligaia plii contribuiei pentru concedii i indemnizaii9 aplicat la 6ondul de alarii realizat9 cu re pectarea prevederilor legi laiei 6inanciar4 6i cale =n materie. 7ondul de alarii realizat reprezint totalitatea umelor utilizate de un angaEator pentru plata drepturilor alariale au de natur alarial. An 6ondul de alarii unt inclu e i umele reprezent<nd indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc cauzat de boli obinuite au de accidente =n a6ara muncii9 precum i indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc urmare a unor accidente de munc au boli pro6e ionale9 uportate de ctre angaEator. 444444444444 1lin. !2# al art. > a 6o t modi6icat de pct. 5 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/.

!3# 7ondul de alarii realizat reprezint totalitatea umelor utilizate de un angaEator pentru plata drepturilor alariale au de natur alarial. !3# Haza lunar de calcul a contribuiei pentru concedii i indemnizaii pentru per oanele prevzute la art. 1 alin. !1# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 nu poate 6i mai mare dec<t produ ul dintre numrul a igurailor din luna pentru care e calculeaz contribuia i valoarea core punztoare a 12 alarii minime brute pe ar. @rin intagma numrul a igurailor din lun e =nelege numrul de alariai cu venituri alariale care 6ac parte din 6ondul de alarii a upra cruia 4a aplicat contribuia pentru concedii i indemnizaii. 444444444444 1lin. !3# al art. > a 6o t modi6icat de pct. 5 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. !8# An ituaia per oanelor prevzute la art. 1 alin. !1# lit. 0 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 in tituia care admini treaz bugetul a igurrilor pentru omaE are obligaia plii contribuiei pentru concedii i indemnizaii =n cot de 09/5G9 aplicat drepturilor reprezent<nd indemnizaia de omaE; contribuia e uport din bugetul a igurrilor pentru omaE. !8# An ituaia per oanelor prevzute la art. 1 alin. !1# lit. 0 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 in tituia care admini treaz bugetul a igurrilor pentru omaE are obligaia plii contribuiei pentru concedii i indemnizaii9 aplicat drepturilor reprezent<nd indemnizaia de omaE; contribuia e uport din bugetul a igurrilor pentru omaE. 444444444444 1lin. !8# al art. > a 6o t modi6icat de pct. 5 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. !5# An ituaia per oanelor prevzute la art. 1 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 cota de contribuie pentru concedii i indemnizaii de 09/5G e aplic a upra veniturilor upu e impozitului pe venit potrivit prevederilor +egii nr. 5/1/2003 privind 0odul 6i cal9 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 dup cum urmeaz: !5# An ituaia per oanelor prevzute la art. 1 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 cota de contribuie pentru concedii i indemnizaii e aplic a upra veniturilor upu e impozitului pe venit potrivit prevederilor +egii nr. 5/1/2003 privind 0odul 6i cal9 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 dup cum urmeaz: 444444444444 @artea introductiva a alin. !5# al art. > a 6o t modi6icata de pct. 5 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/.

a# a upra veniturilor din deciziile de impunere e timative/anuale eliberate de unitile 6i cale teritoriale9 pentru per oanele prevzute la art. 1 alin. !2# lit. c# i d# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005; b# a upra indemnizaiilor prevzute =n contractele de admini trare au de management9 pentru per oanele prevzute la art. 1 alin. !2# lit. b# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005; c# a upra indemnizaiei lunare a a ociatului unic9 la nivelul valorii =n cri e =n declaraia de a igurri ociale9 au a upra venitului din dividende e timat a e realiza pe anul =n cur 9 pentru per oanele prevzute la art. 1 alin. !2# lit. a# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. d# a upra veniturilor declarate =n contractele de a igurare ocial pentru per oanele prevzute la art. 1 alin. !2# lit. e# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. 444444444444 +itera d# a alin. !5# al art. > a 6o t introdu a de pct. . al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. !.# Haza lunar de calcul a contribuiei prevzut la alin. !5# nu poate depi pla6onul a 12 alarii minime brute pe ar. 444444444444 1lin. !.# al art. > a 6o t introdu de pct. / al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. !/# 0ontribuia pentru concedii i indemnizaii e aplic i a upra indemnizaiei pentru incapacitate temporar de munc urmare a unui accident de munc au boal pro6e ional i e uport de ctre angaEator au din 6ondul de a igurare pentru accidente de munc i boli pro6e ionale con tituit =n condiiile legii9 dup caz. 0ontribuia pentru concedii i indemnizaii care e uport din 6ondul de a igurare pentru accidente de munc i boli pro6e ionale e va evidenia di tinct =n declaraia prevzut la art. 1 alin. !1#. 444444444444 1lin. !/# al art. > a 6o t introdu de pct. / al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. 10 !1# 'ermenele de plat a contribuiilor pentru concedii i indemnizaii unt: a# p<n la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care e datoreaz plata9 =n cazul angaEatorilor; b# p<n la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care e datoreaz plata9 =n cazul in tituiei care admini treaz bugetul a igurrilor pentru omaE; c# p<n la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care e datoreaz plata9 =n cazul per oanelor prevzute la art. 1 alin. !2# lit. a# i b# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005; d# p<n la data de 15 a ultimei luni din 6iecare trime tru9 pentru

per oanele prevzute la art. 1 alin. !2# lit. c# i d# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !2# @entru neacBitarea la termenul de caden de ctre angaEatorii9 a imilaii ace tora i a iguraii care au obligaia plii contribuiei pentru concedii i indemnizaii9 acetia datoreaz dup ace t termen maEorri de =nt<rziere9 potrivit prevederilor legale =n materie de colectare a creanelor 6i cale. !3# 2i6erenele rma e de acBitat9 calculate =n raport cu decizia de impunere anual9 e plte c =n termen de cel mult .0 de zile de la data comunicrii deciziei de impunere9 perioad pentru care nu e calculeaz i nu e datoreaz maEorri de =nt<rziere. !8# +a e5pirarea termenului prevzut la alin. !3#9 pentru umele datorate i rma e neacBitate e vor percepe maEorri de =nt<rziere con6orm procedurii in tituite prin Ordonana Guvernului nr. >2/2003 privind 0odul de procedur 6i cal9 republicat9 cu modi6icrile i completrile ulterioare. !5# An ituaia =n care contribuia calculat la venitul e timat e te mai mare dec<t cea calculat =n raport cu decizia de impunere anual9 ca ele de a igurri de ntate vor proceda con6orm prevederilor legale =n materie de colectare a creanelor 6i cale. !.# @er oanele prevzute la art. 1 alin. !2# lit. a# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 vireaz lunar contribuia pentru concedii i indemnizaii9 aplicat a upra venitului e timat. An cazul =n care contribuia calculat la venitul e timat e te mai mare9 re pectiv mai mic dec<t contribuia datorat9 calculat a upra veniturilor realizate9 ca ele de a igurri de ntate vor proceda con6orm prevederilor legale =n materie de colectare a creanelor 6i cale. 1)'. 10 !1# 'ermenele de plat a contribuiilor pentru concedii i indemnizaii unt: a# p<n la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care e datoreaz plata9 =n cazul angaEatorilor; b# p<n la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care e datoreaz plata9 =n cazul in tituiei care admini treaz bugetul a igurrilor pentru omaE; c# p<n la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care e datoreaz plata9 =n cazul per oanelor prevzute la art. 1 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !2# @entru neacBitarea la termenul de caden de ctre angaEatorii9 a imilaii ace tora i a iguraii care au obligaia plii contribuiei pentru concedii i indemnizaii9 acetia datoreaz dup ace t termen maEorri de =nt<rziere9 potrivit prevederilor legale =n materie de colectare a creanelor 6i cale. !3# @lata umelor reprezent<nd contribuia pentru concedii i indemnizaii e poate 6ace prin virament au direct la ca ieriile ca elor de a igurri de ntate. 444444444444 1rt. 10 a 6o t modi6icat de pct. 8 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/.

1)'. 11 @lata umelor reprezent<nd contribuia pentru concedii i indemnizaii e poate 6ace prin virament au direct la ca ieriile ca elor de a igurri de ntate. 1)'. 11 !1# @entru per oanele prevzute la art. 1 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 a cror contribuie calculat la venitul e timat e te mai mare9 re pectiv mai mic dec<t contribuia datorat9 calculat =n raport cu decizia de impunere anual9 ca ele de a igurri de ntate vor proceda dup cum urmeaz: a# =n cazul =n care venitul realizat e te mai mare 6a de venitul e timat9 con6orm deciziei de impunere anuale emi e de organele 6i cale9 uma realizat =n plu e va di tribui proporional pe cele 12 luni9 contribuia recalcul<ndu4 e =n mod core punztor9 cu luarea =n con iderare a pla6onului tabilit de lege. 2i6erena de contribuie rma de acBitat con6orm deciziei de impunere anuale e acBit =n termen de cel mult .0 de zile de la data comunicrii deciziei de impunere9 perioad pentru care nu e calculeaz i nu e datoreaz maEorri de =nt<rziere potrivit reglementrilor =n materie privind colectarea creanelor bugetare. An ituaia =n care a iguratul a bene6iciat de indemnizaie de a igurri ociale de ntate =n anul 6inanciar =ncBi 9 cuantumul indemnizaiei e recalculeaz9 urm<nd ca uma rezultat =n plu 6ie compen at cu obligaia de plat rezultat din decizia de impunere anual au cu obligaii de plat viitoare9 dup caz; b# =n cazul =n care venitul realizat e te mai mic 6a de venitul e timat9 con6orm deciziei de impunere anuale emi e de organele 6i cale9 contribuia e recalculeaz9 urm<nd ca di6erena acBitat =n plu de a igurat 6ie compen at cu obligaiile de plat viitoare. An ituaia =n care a iguratul a bene6iciat de indemnizaie de a igurri ociale de ntate =n anul 6inanciar =ncBi 9 cuantumul indemnizaiei e recalculeaz9 urm<nd ca indemnizaia pltit =n plu 6ie compen at cu di6erena de contribuie acBitat con6orm deciziei anticipate au cu obligaii de plat viitoare9 dup caz; c# =n cazul =n care a iguratul a realizat pierdere 6i cal9 con6orm deciziei de impunere anuale emi e de organele 6i cale9 contribuia acBitat de contribuabil e re tituie. An ituaia =n care a iguratul a bene6iciat de indemnizaie de a igurri ociale de ntate =n anul 6inanciar =ncBi 9 contribuia acBitat de a igurat e compen eaz cu indemnizaia de a igurri ociale de ntate9 iar =n cazul =n care rm<n di6erene9 ace tea e recupereaz au e plte c9 dup caz. !2# +a e5pirarea termenului prevzut la alin. !1# lit. a#9 pentru umele datorate i rma e neacBitate e vor percepe maEorri de =nt<rziere potrivit prevederilor legale =n materie de colectare a creanelor 6i cale. 444444444444 1rt. 11 a 6o t modi6icat de pct. > al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. &(0-%*N(1 a 34a

/ta"iul de c tizare
1)'. 12 !1# &tagiul minim de cotizare pentru acordarea drepturilor prevzute la art. 2 alin. !1# lit. a#4d# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 e te de . luni realizate =n ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care e acord concediul medical i e con tituie din =n umarea perioadelor: !1# &tagiul minim de cotizare pentru acordarea drepturilor prevzute la art. 2 alin. !1# lit. a#4d# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 e te de o lun realizat =n ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care e acord concediul medical i e con tituie din =n umarea perioadelor: 444444444444 @artea introductiva a alin. !1# al art. 12 a 6o t modi6icata de pct. 10 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. a# pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii de ctre angaEator au9 dup caz9 de ctre a igurat; a# pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii de ctre angaEator au9 dup caz9 de ctre a igurat9 re pectiv de ctre 6ondul de a igurare pentru accidente de munc i boli pro6e ionale au bugetul a igurrilor pentru omaE; 444444444444 +itera a# a alin. !1# al art. 12 a 6o t modi6icata de pct. 10 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. b# pentru care plata contribuiei de a igurri ociale de ntate e uport din alte ur e9 =n condiiile prevzute la art. . alin. !2# lit. a# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea i 6uncionarea i temului de a igurri ociale de ntate9 cu modi6icrile i completrile ulterioare; dovada e6ecturii erviciului militar pe durata legal tabilit e 6ace cu livretul militar au cu adeverine ori certi6icate eliberate de in tituiile militare competente; c# pentru care9 p<n la data intrrii =n vigoare a Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/20059 plata contribuiei de a igurri ociale de ntate 4a 6cut din alte ur e9 potrivit prevederilor art. . alin. !2# lit. b# i d# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 150/20029 cu modi6icrile i completrile ulterioare. 2ovada plii contribuiei de a igurri ociale de ntate e 6ace cu adeverin eliberat de ca ele teritoriale de pen ii9 re pectiv cu adeverin eliberat de ageniile teritoriale pentru ocuparea 6orei de munc. !1# &tagiul minim de cotizare pentru acordarea drepturilor prevzute la art. 2 alin. !1# lit. a#4d# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 aprobat cu modi6icri i completri prin +egea nr. 3>>/200.9 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 e te de o lun realizat =n ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care e acord concediul medical. An =nele ul prezentelor norme9 e con ider o lun de tagiu de cotizare realizat =n ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care e acord concediul medical ituaia =n care unt

realizate cel puin 22 de zile de tagiu de cotizare. 444444444444 1lin. !1# al art. 12 a 6o t modi6icat de pct. 2 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. !1F1# &tagiul minim de cotizare e con tituie i din =n umarea perioadelor pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii de ctre angaEator au9 dup caz9 de ctre a igurat9 re pectiv de ctre 6ondul de a igurare pentru accidente de munc i boli pro6e ionale au bugetul a igurrilor pentru omaE. 444444444444 1lin. !1F1# al art. 12 a 6o t introdu de pct. 3 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. !2# &e a imileaz tagiului de cotizare i perioadele =n care a iguraii prevzui la art. 1 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 au realizat9 p<n la data de 31 decembrie 20059 tagii de cotizare =n i temul public de pen ii9 precum i perioadele =n care a iguraii au bene6iciat de indemnizaii de ri c maternal potrivit +egii nr. 1>/20009 cu modi6icrile ulterioare. 2ovada tagiului de cotizare realizat anterior ace tei date e 6ace =n baza unei adeverine eliberate de ca a teritorial de pen ii la care 4a acBitat contribuia de a igurri ociale9 potrivit legii9 =n cazul per oanelor prevzute la art. 1 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !2# &e a imileaz tagiului de cotizare perioadele =n care per oanele a igurate au bene6iciat de concediu i indemnizaie pentru creterea copilului =n v<r t de p<n la 2 ani au9 =n cazul copilului cu Bandicap9 de p<n la 3 ani9 potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 188/2005 privind u inerea 6amiliei =n vederea creterii copilului9 aprobat cu modi6icri i completri prin +egea nr. //200/9 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 re pectiv perioadele =n care per oanele a igurate au bene6iciat de drepturile prevzute la art. 12 alin. !1# lit. b# din +egea nr. 888/200. privind protecia i promovarea drepturilor per oanelor cu Bandicap9 republicat9 cu modi6icrile i completrile ulterioare. 444444444444 1lin. !2# al art. 12 a 6o t modi6icat de pct. 8 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. !3# 1deverina prevzut la alin. !2# va cuprinde date re6eritoare la tagiul de cotizare9 veniturile din care e con tituie baza de calcul i zilele a6erente9 precum i numrul de zile de incapacitate temporar de munc de care a bene6iciat a iguratul =n ultimele 12 luni anterioare olicitrii adeverinei. 444444444444 1lin. !3# al art. 12 a 6o t abrogat de pct. 5 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010.

!8# &e a imileaz tagiului de cotizare =n i temul de a igurri ociale de ntate i perioadele =n care a iguratul: a# a bene6iciat de concediile i de indemnizaiile reglementate de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005; b# a bene6iciat de pen ie de invaliditate gradul %%% au de pen ie de invaliditate ca nevztor i e te membru al unei a ociaii 6amiliale au e te autorizat de 6oare activiti independente; =n acea t ituaie9 dovada e 6ace cu adeverin eliberat de ca ele teritoriale de pen ii i cu documente o6iciale din care rezulte calitatea de membru al unei a ociaii 6amiliale au de per oan autorizat de 6oare activiti independente; c# a urmat cur urile de zi ale =nvm<ntului univer itar9 organizat potrivit legii9 pe durata normal a tudiilor re pective9 cu condiia ab olvirii ace tora. 2ovada ab olvirii cur urilor de zi ale =nvm<ntului univer itar e 6ace cu diplomele eliberate de in tituiile autorizate9 =n condiiile legii. 2ovada duratei normale a tudiilor re pective e 6ace cu diploma de ab olvire9 6oaia matricol au cu adeverin eliberat de $ini terul (ducaiei i 0ercetrii. c# a urmat cur urile de zi ale =nvm<ntului univer itar9 organizat potrivit legii9 pe durata normal a tudiilor re pective9 cu condiia ab olvirii ace tora cu e5amen de licen au de diplom organizat =n prima e iune. 2ovada ab olvirii cur urilor de zi ale =nvm<ntului univer itar e 6ace cu diplomele eliberate de in tituiile autorizate9 =n condiiile legii. 2ovada duratei normale a tudiilor re pective e 6ace cu diploma de ab olvire9 6oaia matricol au cu adeverin eliberat de in tituia de =nvm<nt uperior. 444444444444 +itera c# a alin. !8# al art. 12 a 6o t modi6icat de pct. . al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. !5# @erioadele prevzute la alin. !8# e a imileaz tagiului de cotizare numai dac =n ace te perioade a iguratul nu a realizat tagii de cotizare potrivit prezentelor norme. 1)'. 13 &e con ider tagiu de cotizare i ituaia =n care9 prin =n umarea perioadelor ce con tituie tagiul de cotizare din ultimele 12 luni anterioare producerii ri cului9 rezult un numr de zile de tagiu de cotizare cel puin egal cu numrul total de zile lucrtoare din ultimele . luni anterioare producerii ri cului. (5emplul nr. 1 4 ituaie =n care e5i t . luni integrale de tagiu de cotizare 4 "'" IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII luna 12 11 10 > 8 / . 5 8 3 2 1 zile lucrtoare 1> 22 23 20 23 22 21 22 20 22 20 21 zile de tagiu 1> 1> 1. 20 13 5 21 22 10 22 20 1.

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII "&'" 4 luna 1 reprezint prima lun anterioar producerii ri cului; ... 4 luna 12 reprezint a 124a lun anterioar producerii ri cului. An ace t caz condiia de tagiu de cotizare pentru acordarea drepturilor prevzute la art. 2 alin. !1# lit. a#4d# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 e te realizat9 =ntruc<t e con tat c e5i t . luni integrale de tagiu de cotizare !lunile 29 39 59 .9 > i 12#. (5emplul nr. 2 4 ituaie =n care nu e5i t . luni integrale de tagiu de cotizare 4 "'" IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII luna 12 11 10 > 8 / . 5 8 3 2 1 zile lucrtoare 1> 22 23 20 23 22 21 22 20 22 20 21 zile de tagiu 10 1> 1. 10 13 5 21 22 10 22 20 1. IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII "&'" An ace t caz e ia =n con iderare perioada ultimelor . luni anterioare producerii ri cului !lunile 14.#. Numrul total de zile lucrtoare din acea t perioad e te de 12. de zile9 iar numrul de zile de tagiu e te de 111 zile. 2i6erena e te de 15 zile. An ace t e5emplu9 pentru a completa tagiul de cotizare nece ar de 12. de zile9 e iau =n calcul 15 zile de tagiu de cotizare din lunile /412 !5 zile din luna /9 re pectiv 10 zile din luna 8#. 1 t6el e con tituie tagiul de cotizare nece ar pentru de cBiderea drepturilor. 1)'. 13 &e con ider tagiu de cotizare i ituaia =n care9 prin =n umarea perioadelor ce con tituie tagiul de cotizare din ultimele 12 luni anterioare producerii ri cului rezult un numr de 22 de zile de tagiu de cotizare. (5emplul nr. 1 4 &ituaia =n care e5i t o lun integral de de cotizare "'" tagiu

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII luna 12 11 10 > 8 / . 5 8 3 2 1 zile lucrtoare 1> 22 23 20 23 22 21 22 20 23 20 21

zile de 4

tagiu

22

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII "&'" 4 luna 1 reprezint prima lun anterioar producerii ri cului; ... 4 luna 12 reprezint a 124a lun anterioar producerii ri cului. An ace t caz condiia de tagiu de cotizare pentru acordarea drepturilor prevzute la art. 2 alin. !1# lit. a#4d# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 e te realizat9 =ntruc<t e con tat c e5i t o lun integral de tagiu de cotizare !luna a 34a#. (5emplul nr. 2 4 &ituaia =n care nu e5i t o lun integral de tagiu de cotizare "'" IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII luna 12 11 10 > 8 / . 5 8 3 2 1 zile lucrtoare 1> 22 23 20 23 22 21 22 20 23 20 21 zile de tagiu 4 4 4 4 11 4 4 4 . 5 4 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII "&'" 2in cumularea zilelor de tagiu din lunile 39 8 i 8 rezult un numr de 22 de zile9 reprezent<nd tagiul minim de cotizare pentru de cBiderea dreptului la concedii i indemnizaii de a igurri ociale de ntate9 potrivit legii.J 444444444444 1rt. 13 a 6o t modi6icat de pct. 11 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. 18 An cazul urgenelor medico4cBirurgicale9 tuberculozei9 bolilor in6ectocontagioa e din grupa 19 neoplaziilor i &%219 dreptul la concediu i indemnizaie pentru incapacitate temporar de munc nu e te condiionat de realizarea tagiului de cotizare.

, ncedii )i inde*niza!ii de a+i"ur#ri + ciale de +#n#tate

01@. %%

&(0-%*N(1 1 2i poziii generale 1)'. 15 0oncediile medicale i indemnizaiile de a igurri ociale de ntate9 la care au dreptul a iguraii9 =n condiiile Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/20059 unt: a# concedii medicale i indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc9 cauzat de boli obinuite au de accidente =n a6ara muncii; b# concedii medicale i indemnizaii pentru prevenirea =mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc9 e5clu iv pentru ituaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc au boli pro6e ionale; c# concedii medicale i indemnizaii pentru maternitate; d# concedii medicale i indemnizaii pentru =ngriEirea copilului bolnav; e# concedii medicale i indemnizaii de ri c maternal. 1)'. 1. !1# 1 iguraii bene6iciaz de concedii i indemnizaii9 =n baza certi6icatului medical eliberat de medicul curant9 con6orm reglementrilor =n vigoare. !2# $edicul curant9 prin reprezentantul u legal9 =ncBeie o convenie privind eliberarea certi6icatelor de concedii medicale cu ca a de a igurri de ntate9 al crei model e te prezentat =n ane5a nr. 10. !3# 0onvenia prevzut la alin. !2# e =ncBeie cu o ingur ca de a igurri de ntate9 re pectiv cu cea =n a crei raz admini trativ4teritorial =i are ediul unitatea anitar9 au cu 0a a 1 igurrilor de &ntate a 1prrii9 Ordinii @ublice9 &iguranei Naionale i 1utoritii Kudectoreti9 re pectiv 0a a 1 igurrilor de &ntate a $ini terului 'ran porturilor9 0on truciilor i 'uri mului9 dup caz. 1)'. 1/ !1# 0erti6icatele de concediu medical e completeaz i e elibereaz la data la care e acord con ultaia medical9 tabilindu4 e numrul nece ar de zile de concediu medical. !2# 2ata de la care =ncepe valabilitatea concediului medical poate 6i ulterioar datei acordrii numai =n cazul certi6icatelor de concediu medical J=n continuareJ. !2F1# @entru certi6icatele medicale L=n continuareM9 data acordrii nu poate 6i mai mare dec<t data la care e termin valabilitatea certi6icatelor de concediu medical acordate anterior pentru aceeai a6eciune. 444444444444 1lin. !2F1# al art. 1/ a 6o t introdu de pct. / al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. !3# An ituaia impo ibilitii prezentrii a iguratului la medic9 e pot acorda certi6icate de concediu medical cu retroactivitate de 28 de ore. !3# An ituaia impo ibilitii prezentrii a iguratului la medic

e pot acorda certi6icate de concediu medical cu retroactivitate de 28 de ore numai =n cazul certi6icatelor de concediu medical LiniialM. 444444444444 1lin. !3# al art. 1/ a 6o t modi6icat de pct. 8 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. !8# 0erti6icatele de concediu medical e pot elibera i la o dat ulterioar9 numai pentru luna anterioar9 pentru urmtoarele ituaii: !8# 0erti6icatele de concediu medical e pot elibera i la o dat ulterioar9 numai pentru luna =n cur au luna anterioar9 pentru urmtoarele ituaii: 444444444444 @artea introductiva a alin. !8# al art. 1/ a 6o t modi6icata de pct. 12 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. a# =n caz de arcin i luzie !numai concediu medical pentru maternitate#; b# pentru perioada de internare =n pital; c# pentru aparat gip at9 numai de ctre medicul ortoped/cBirurg; d# ituaii pentru care e te nece ar avizul medicului e5pert al a igurrilor ociale pe te >0 de zile. e# =n caz de carantin. 444444444444 +itera e# a alin. !8# al art. 1/ a 6o t introdu a de pct. 13 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. !5# @entru per oanele care intr =n c<mpul per onal de aplicare a Ordinului preedintelui 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate nr. 5>2/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice privind utilizarea =n cadrul i temului de a igurri ociale de ntate din )om<nia a 6ormularelor emi e =n aplicarea )egulamentului !0((# nr. 1.808//1 al 0on iliului privind aplicarea regimurilor de ecuritate ocial =n raport cu lucrtorii alariai9 cu lucrtorii independeni i cu 6amiliile ace tora care e depla eaz =n cadrul 0omunitii9 precum i a )egulamentului !0((# nr. 5/8//2 de tabilire a normelor de aplicare a )egulamentului !0((# nr. 1.808//19 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 ca ele de a igurri de ntate pot elibera certi6icatele de incapacitate de munc la o dat ulterioar9 dar nu mai t<rziu de 30 zile de la data la care a 6o t primit raportul medical =ntocmit corect. 444444444444 1lin. !5# al art. 1/ a 6o t introdu de pct. > al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. 18 !1# $edicul curant din pital elibereaz certi6icatele de concediu medical numai la e5ternarea pacientului. !2# 7ac e5cepie de la prevederile alin. !1# ituaiile =n care durata internrii e te mai mare de 30 de zile9 caz =n care medicul

curant va acorda lunar certi6icatul de concediu medical. !2# 7ac e5cepie de la prevederile alin. !1# ituaiile =n care durata internrii cuprinde perioade din dou au mai multe luni calendari tice9 caz =n care medicul curant va acorda lunar certi6icatul de concediu medical. 444444444444 1lin. !2# al art. 18 a 6o t modi6icat de pct. 10 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. 18F1 +a e5ternarea pacientului din pital9 medicul curant elibereaz certi6icat de concediu medical =n condiiile art. 189 cu =n crierea codului de indemnizaie core punztor9 cu e5cepia codului de indemnizaie de urgen !0.#. 444444444444 1rt. 18F1 a 6o t introdu de pct. 18 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. 18F1 !1# +a e5ternarea pacientului din pital9 medicul curant elibereaz certi6icatul de concediu medical =n condiiile art. 189 cu =n crierea codului de indemnizaie core punztor9 cu e5cepia codului de indemnizaie de urgen !0.#. !2# @entru ituaiile =n care certi6icatul medical acordat pentru perioada internrii =n pital are =n cri codul de indemnizaie de urgen !0.#9 e te obligatorie eliberarea unui nou certi6icat medical pentru perioada acordat la e5ternare. 444444444444 1rt. 18F1 a 6o t modi6icat de pct. 11 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. 1> +a camera de gard a pitalului e pot elibera certi6icate de concediu medical =n caz de urgene medico4cBirurgicale neinternate9 numai de ctre medicii de pecialitate. 1)'. 20 An ituaia =n care certi6icatul de concediu medical e elibereaz =n data de 1 a lunii cu durat de 31 de zile9 medicul curant poate elibera certi6icatul de concediu medical pentru perioada 1431 a lunii re pective. 1)'. 21 $edicii unt obligai =ndrume pacienii ctre unitatea anitar la care trebuie e adre eze acetia =n vederea obinerii =n continuare a a i tenei medicale i a certi6icatelor de concediu medical. 1)'. 22 Orice prelungire a unui concediu medical e e6ectueaz pe un nou certi6icat de concediu medical. 1)'. 23 0erti6icatele de concediu medical completate cu codurile de indemnizaie 029 039 08 i 109 prevzute pe 6ormularul de certi6icat de

concediu medical9 ca urmare a unui accident de munc9 cu avizul in pectoratului teritorial de munc/avizul direciei de ntate public9 precum i cele cu codul de indemnizaie 11 e depun direct la ca ele teritoriale de pen ii.

, ncediul )i inde*niza!ia pentru incapacitate te*p rar# de *unc#0 cauzat# de - li -i)nuite +au de accidente 1n a2ara *uncii
1)'. 28 !1# 0oncediile medicale pentru incapacitate temporar de munc e acord pe o durat de cel mult 183 de zile =n interval de un an9 ocotite de la prima zi de =mbolnvire. !2# Ancep<nd cu a >04a zi concediul medical e poate prelungi p<n la 183 de zile9 cu avizul medicului e5pert al a igurrilor ociale. !2# Ancep<nd cu a >14a zi9 concediul medical e poate prelungi p<n la 183 de zile9 cu avizul medicului e5pert al a igurrilor ociale. 444444444444 1lin. !2# al art. 28 a 6o t modi6icat de pct. 15 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. !3# 2urata de acordare a concediului i a indemnizaiei pentru incapacitate temporar de munc e te mai mare =n cazul unor boli peciale i e di6ereniaz dup cum urmeaz: a# un an9 =n intervalul ultimilor 2 ani9 pentru tuberculoz pulmonar i unele boli cardiova culare9 tabilite de 0a a Naional de 1 igurri de &ntate9 denumit =n continuare 0N1&9 cu acordul $ini terului &ntii; b# un an9 cu drept de prelungire p<n la un an i . luni de ctre medicul e5pert al a igurrilor ociale9 =n intervalul ultimilor 2 ani9 pentru tuberculoz meningeal9 peritoneal i urogenital9 inclu iv a glandelor uprarenale9 pentru &%21 i neoplazii9 =n 6uncie de tadiul bolii; c# un an i . luni9 =n intervalul ultimilor 2 ani9 pentru tuberculoz pulmonar operat i o teoarticular; d# . luni9 cu po ibilitatea de prelungire p<n la ma5imum un an9 =n intervalul ultimilor 2 ani9 pentru alte 6orme de tuberculoz e5trapulmonar9 cu avizul medicului e5pert al a igurrilor ociale. !8# @entru obinerea avizelor prevzute la alin. !2# i !3#9 medicul curant va =ntocmi un re6erat medical con6orm modelului prezentat =n ane5a nr. 8; re6eratul medical e va tran mite la cabinetul de e5pertiz medical i recuperare a capacitii de munc din a crui raz teritorial =i are domiciliul a iguratul. 1)'. 28F1 !1# @revederile art. 28 nu unt aplicabile per oanelor care intr =n c<mpul per onal de aplicare a Ordinului preedintelui 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate nr. 5>2/20089 cu modi6icrile i completrile ulterioare. !2# 2urata de acordare a concediului i a indemnizaiei pentru

&(0-%*N(1 a 24a

incapacitate de munc e te cea tran mi de in tituia de la locul de edere. 444444444444 1rt. 28F1 a 6o t introdu de pct. 12 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. 25 !1# $edicii de 6amilie au dreptul de a elibera certi6icate de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc cu durata de cel mult 18 zile calendari tice9 =n una au mai multe etape. !2# An cazul meninerii incapacitii temporare de munc pentru aceeai a6eciune9 concediul medical e poate prelungi de ctre medicul curant din ambulatoriul de pecialitate au pital9 =n caz de internare9 =n etape ucce ive de ma5imum 30 de zile calendari tice9 p<n la >0 de zile calendari tice =n decur ul unui an9 ocotit de la prima zi de =mbolnvire. !3# 2urata cumulat a concediilor medicale acordate de medicul de 6amilie pentru un a igurat pentru incapacitate temporar de munc nu poate depi 85 de zile calendari tice =n ultimul an9 ocotite de la prima zi de =mbolnvire9 indi6erent de cauza ace teia. 2up totalizarea a 85 de zile calendari tice acordate de ctre medicul de 6amilie9 eliberarea certi6icatelor de concediu medical e va 6ace numai de ctre medicul curant din ambulatoriul de pecialitate au pital9 =n caz de internare9 cu =ncadrarea =n duratele ma5ime prevzute de lege. 1)'. 25 !1# $edicii de 6amilie au dreptul de a elibera certi6icate de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc cu durata de cel mult 10 zile calendari tice9 =n una au mai multe etape. !2# An cazul meninerii incapacitii temporare de munc pentru aceeai a6eciune9 concediul medical e poate prelungi de ctre medicul curant din ambulatoriul de pecialitate au pital9 =n caz de internare9 =n etape ucce ive de ma5imum 30 de zile calendari tice9 p<n la >0 de zile calendari tice =n decur ul unui an9 ocotit de la prima zi de =mbolnvire. !3# 2urata cumulat a concediilor medicale acordate de medicul de 6amilie pentru un a igurat pentru incapacitate temporar de munc nu poate depi 30 de zile calendari tice =n ultimul an9 ocotite de la prima zi de =mbolnvire9 indi6erent de cauza ace teia. 2up totalizarea a 30 de zile calendari tice acordate de ctre medicul de 6amilie9 eliberarea certi6icatelor de concediu medical e va 6ace numai de ctre medicul curant din ambulatoriul de pecialitate au pital9 =n caz de internare9 cu =ncadrarea =n duratele ma5ime prevzute de lege. 444444444444 1rt. 25 a 6o t modi6icat de pct. 13 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. 2. 1 iguraii care prezint unele dintre bolile cardiova culare menionate =n ane5a nr. / bene6iciaz de concediu medical p<n la durata ma5im prevzut de lege. 1)'. 2/ 1 iguraii bolnavi de &%21 au neoplazii de orice tip9 =n 6uncie

de tadiul bolii9 bene6iciaz de concediu medical p<n la duratele ma5ime prevzute de lege. 1)'. 28 1 iguraii bolnavi de tuberculoz pulmonar au e5trapulmonar bene6iciaz de concediu medical p<n la duratele ma5ime prevzute de lege. 1)'. 2> An ituaiile prevzute la art. 2.9 2/ i 289 certi6icatele de concediu medical e elibereaz pentru perioade de ma5imum 30 de zile calendari tice numai de medicul curant din unitile anitare care acord a i ten medical =n pecialitile re pective. 1)'. 30 !1# 0erti6icatele de concediu medical pentru durata internrii e acord de medicul curant din pital care a =ngriEit i e5ternat pacientul. !2# An cazul =n care durata internrii e te mai mare de 30 de zile9 medicul curant va elibera certi6icatul de concediu medical lunar. !2# An ituaia =n care durata internrii cuprinde perioade din dou au mai multe luni calendari tice9 medicul curant va acorda lunar certi6icatul de concediu medical. 444444444444 1lin. !2# al art. 30 a 6o t modi6icat de pct. 18 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. !3# +a e5ternarea din pital e poate acorda un concediu medical de la 1 la / zile calendari tice9 iar =n cazuri peciale9 cu aprobarea medicului4e6 de ecie9 p<n la ma5imum 21 de zile calendari tice. !8# 2up e5pirarea concediului medical acordat la ieirea din pital9 =n cazul =n care tarea ntii pacientului nu permite reluarea activitii9 medicul de 6amilie9 pe baza cri orii medicale eliberate de medicul curant din pital9 poate prelungi concediul medical cu ma5imum / zile calendari tice pentru aceeai a6eciune9 urm<nd ca9 =n cazul meninerii incapacitii temporare de munc9 trimit pacientul la medicul din ambulatoriul de pecialitate. !5# $edicii curani din unitile anitare cu paturi9 care =ngriEe c pacieni cu 'H09 &%219 neoplazii9 elibereaz certi6icatele de concediu medical pe durata internrii a igurailor9 iar la e5ternare pot acorda concediu medical p<n la 30 de zile calendari tice. An cazul pacienilor cu 'H0 medicii au obligaia =ndrume pacientul la cabinetul de pneumologie la care va 6i luat =n eviden. !.# @acienii internai =n pital9 care au bene6iciat =n ultimele 12 luni de >0 de zile9 cumulat9 de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc9 ocotite din prima zi de =mbolnvire9 vor 6i trimii la cabinetele de e5pertiz medical a capacitii de munc =n a cror raz teritorial e te ituat pitalul re pectiv. An cazul =n care pacienii nu e pot depla a9 e vor trimite 6oile de ob ervaie9 rezultatele inve tigaiilor i re6eratul medical9 =n vederea avizrii prelungirii concediului medical. 1)'. 31 An caz de urgene medico4cBirurgicale9 pentru care gradul de everitate al bolii nu impune internarea =n pital9 concediul medical

e acord de medicul care a a i tat urgena !medic de 6amilie9 medic din ambulatoriu de pecialitate9 de la camera de gard9 ambulan9 centru de permanen#9 pentru o perioad de ma5imum 5 zile calendari tice. 2ac incapacitatea temporar de munc e menine9 concediul medical poate 6i prelungit de medicul curant9 pentru aceeai a6eciune9 dar nu pentru cod de indemnizaie de urgen !0.#9 =n condiiile i pe duratele tabilite de lege. 1)'. 31 An caz de urgene medico4cBirurgicale9 pentru care gradul de everitate al bolii nu impune internarea =n pital9 concediul medical e acord de medicul care a a i tat urgena !medic de 6amilie9 medic din ambulatoriul de pecialitate9 de la camera de gard9 tructuri de primire urgene9 ambulan9 centru de permanen#9 pentru o perioad de ma5imum 5 zile calendari tice. 2ac incapacitatea temporar de munc e menine9 concediul medical poate 6i prelungit de medicul curant9 pentru aceeai a6eciune9 dar nu pentru cod de indemnizaie de urgen !0.#9 =n condiiile i pe duratele tabilite de lege. 444444444444 1rt. 31 a 6o t modi6icat de pct. 1. al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. 32 @er oanele a igurate a6late =n incapacitate temporar de munc9 care au urmat un tratament =n trintate pentru a6eciuni care nu pot 6i tratate =n ar9 bene6iciaz de concediu medical acordat =n condiiile i pe duratele prevzute de lege; certi6icatele de concediu medical e elibereaz de medicul curant9 cu avizul direciilor de ntate public9 =n baza actelor doveditoare tradu e i autenti6icate9 la o dat ulterioar9 dar nu mai t<rziu de 15 zile de la data revenirii =n ar. 1)'. 33 1 iguraii care =i pierd capacitatea de munc =n timp ce e a6l =n alt ar =n intere de erviciu au =n intere per onal prime c certi6icate de concediu medical de la medicul curant9 cu avizul direciilor de ntate public9 =n baza actelor doveditoare tradu e i autenti6icate9 =n condiiile i pe duratele prevzute de lege. 1ce te certi6icate de concediu medical e pot elibera retroactiv de ctre medicii curani9 =n termen de ma5imum 5 zile de la data obinerii avizului de la direciile de ntate public. 1)'. 33F1 @revederile art. 32 i 33 nu unt aplicabile per oanelor care intr =n c<mpul per onal de aplicare a Ordinului preedintelui 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate nr. 5>2/20089 cu modi6icrile i completrile ulterioare. 444444444444 1rt. 33F1 a 6o t introdu de pct. 15 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. 38 0uantumul brut lunar al indemnizaiei pentru incapacitate temporar de munc e determin con6orm art. 1/ din Ordonana de urgen a

Guvernului nr. 158/2005. 1)'. 35 %ndemnizaia pentru incapacitate temporar de munc e uport potrivit art. 12 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 de ctre angaEator au din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate9 pentru zilele lucrtoare din duratele e5primate =n zile calendari tice de incapacitate temporar de munc9 ocotite din prima zi de incapacitate. 1)'. 35 !1# %ndemnizaia pentru incapacitate temporar de munc e uport9 potrivit art. 12 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 de ctre angaEator au din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate !7N*1&&#9 pentru zilele lucrtoare din duratele e5primate =n zile calendari tice de incapacitate temporar de munc9 ocotite din prima zi de incapacitate. (5emplu 4 &ituaia =n care concediul medical e te acordat pentru perioada 1412 ianuarie 200/ "'" IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII ziua + $ $ K C & 2 + $ $ K C N N N data calendari tic 1 2 3 8 5 . / 8 > 10 11 12 N N N zile pltite 4 4 D D D 4 4 O O O O O IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII D 4 zile uportate de angaEator9 O 4 zile uportate din bugetul 7N*1&&. "&'" An ace t caz angaEatorul uport indemnizaia de a igurri ociale de ntate pentru 3 zile lucrtoare9 av<nd =n vedere c 1 i 2 ianuarie unt zile de rbtoare declarate nelucrtoare. !2# Numrul de zile ce urmeaz a 6i pltite nu va cuprinde zilele de rbtoare declarate nelucrtoare9 potrivit prevederilor legale =n vigoare9 i/ au zilele nelucrtoare tabilite prin programul de lucru9 potrivit contractelor colective de munc. 444444444444 1rt. 35 a 6o t modi6icat de pct. 1/ al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. 3. @entru plata indemnizaiilor pentru incapacitate temporar de munc9 a6erente concediilor medicale acordate cu =ntrerupere =ntre ele9 ace tea e iau =n con iderare eparat9 durata lor nu e cumuleaz9 iar plata e uport con6orm art. 12 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. 1)'. 3/

!1# An ituaia =n care unui a igurat i e acord =n aceeai lun dou au mai multe concedii medicale pentru a6eciuni di6erite9 6r =ntrerupere =ntre ele9 indemnizaia pentru incapacitate temporar de munc e calculeaz i e pltete eparat9 iar plata e uport con6orm art. 12 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !2# An ituaia =n care unui a igurat i e acord =n aceeai lun dou au mai multe concedii medicale pentru aceeai a6eciune9 6r =ntrerupere =ntre ele9 durata lor e cumuleaz9 iar plata e uport con6orm art. 12 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !2# An ituaia =n care unui a igurat i e acord dou au mai multe concedii medicale pentru aceeai a6eciune9 6r =ntrerupere =ntre ele9 durata lor e cumuleaz9 iar plata e uport con6orm art. 12 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. An acea t ituaie9 la calculul indemnizaiilor pentru certi6icatele de concediu medical =n continuare e menine baza de calcul determinat pentru certi6icatul de concediu medical iniial. 444444444444 1lin. !2# al art. 3/ a 6o t modi6icat de pct. 18 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. !3# An ituaia =n care unui a igurat i e acord =n aceeai lun dou certi6icate de concediu medical9 care e uprapun pentru o anumit perioad9 indemnizaia e calculeaz dup cum urmeaz: a# pentru primul certi6icat de concediu medical9 indemnizaia e va calcula numai pentru zilele cuprin e =ntre data =nceperii valabilitii ace tuia i data =nceperii valabilitii celui de4al doilea certi6icat medical9 iar pentru zilele rma e pe te care e uprapune perioada celui de4al doilea certi6icat medical e va =n crie =n rubrica LOb ervaiiM a certi6icatului de concediu medical L&uprapunere cu 0$ eria .....nr. ..............M; b# pentru al doilea certi6icat medical9 a crui =ncepere e uprapune pe te perioada de valabilitate a primului certi6icat medical9 indemnizaia e calculeaz =n mod core punztor9 pentru toate zilele cuprin e =n perioada de valabilitate a ace tuia. 444444444444 1lin. !3# al art. 3/ a 6o t introdu de pct. 1. al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. !8# An ituaia =n care unui a igurat i e acord certi6icat de concediu medical pentru o anumit perioad9 iar a iguratul dorete =i reia activitatea pro6e ional =nainte de e5pirarea perioadei de valabilitate a certi6icatului de concediu medical9 e te obligatorie modi6icarea ace tuia9 =n mod core punztor9 de ctre medicul pre criptor. 444444444444 1lin. !8# al art. 3/ a 6o t introdu de pct. 1. al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. 38

@ltitorii de indemnizaii de a igurri ociale de ntate au obligaia elibereze a iguratului adeverine din care rezulte numrul de zile de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc avute =n ultimele 12 luni9 =n vederea acordrii certi6icatelor de concediu medical. 1)'. 38 !1# @ltitorii de indemnizaii de a igurri ociale de ntate au obligaia elibereze a iguratului adeverine din care rezulte numrul de zile de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc avute =n ultimele 12 luni9 =n vederea acordrii certi6icatelor de concediu medical. !2# @entru a bene6icia de certi6icate de concediu medical9 per oanele prevzute la art. 5 au obligaia de a olicita adeverina prevzut la alin. !1# de la ca ele de a igurri de ntate la care acetia au depu declaraia de a igurare pentru concedii i indemnizaii. 444444444444 1rt. 38 a 6o t modi6icat de pct. 1/ al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. &(0-%*N(1 a 34a

, ncediile )i inde*niza!iile pentru prevenirea 1*- ln#viril r )i recuperarea capacit#!ii de *unc#

1)'. 3> An copul prevenirii =mbolnvirilor i recuperrii capacitii de munc9 a iguraii pot bene6icia de: a# indemnizaie pentru reducerea timpului de munc; b# concediu i indemnizaie pentru carantin; c# tratament balnear9 =n con6ormitate cu programul individual de recuperare. 1)'. 80 !1# %ndemnizaia pentru reducerea timpului de munc cu o ptrime din durata normal e acord a igurailor prevzui la art. 1 alin. !1# lit. 1 i H din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 care9 din motive de ntate9 nu mai pot realiza durata normal de munc9 i e acord9 la propunerea medicului curant9 cu avizul medicului e5pert al a igurrilor ociale9 pentru cel mult >0 de zile =n ultimele 12 luni anterioare primei zile de concediu9 =n una au mai multe etape. !2# 0erti6icatele de concediu medical pentru reducerea timpului de munc cu o ptrime din durata normal de lucru e elibereaz de medicul curant care a propu acea t reducere pentru cel mult 30 de zile calendari tice9 cu avizul medicului e5pert al a igurrilor ociale9 p<n la durata ma5im prevzut de lege. !3# 0uantumul brut lunar al indemnizaiei pentru reducerea timpului de munc e determin con6orm art. 1> alin. !3# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !8# %ndemnizaia pentru reducerea timpului de munc e uport integral din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate. !5# @entru obinerea avizului prevzut la alin. !1# e va re pecta

procedura in tituit la art. 28 alin. !8#. 1)'. 81 !1# 0oncediul i indemnizaia pentru carantin e acord a igurailor crora li e interzice continuarea activitii din cauza unei boli contagioa e9 pe durata tabilit prin certi6icatul eliberat de direcia de ntate public. !2# 0erti6icatul de concediu medical pentru carantin e elibereaz de medicul curant a igurailor crora li e interzice continuarea activitii din cauza unei boli contagioa e9 pe durata tabilit =n certi6icatul eliberat de organele de pecialitate ale direciilor de ntate public. 2ac durata perioadei de carantin tabilit de organele de pecialitate ale direciilor de ntate public depete >0 de zile nu e te nece ar avizul medicului e5pert al a igurrilor ociale. !3# 0uantumul brut lunar al indemnizaiei pentru carantin e determin con6orm art. 20 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !8# %ndemnizaia pentru carantin e uport integral din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate. 1)'. 82 !1# 1 iguraii a6lai =n incapacitate temporar de munc pe o perioad mai mare de >0 de zile con ecutive bene6iciaz de tratament balnear i de recuperare medical9 pe baza pre cripiilor medicale9 cu au 6r contribuie per onal9 =n condiiile prevzute =n contractul4 cadru privind condiiile acordrii a i tenei medicale =n cadrul i temului de a igurri ociale de ntate. !2# 'ratamentul balnear i de recuperare medical e de 6oar =n con6ormitate cu prevederile programului individual de recuperare =ntocmit de medicul curant9 cu avizul obligatoriu al medicului e5pert al a igurrilor ociale9 =n 6uncie de natura9 tadiul i progno ticul bolii9 tructurat pe etape. An 6uncie de tipul a6eciunii i de natura tratamentului9 durata tratamentului balnear e te de 15421 de zile i e tabilete de medicul e5pert al a igurrilor ociale9 la propunerea medicului curant. !3# @rogramul individual de recuperare e te obligatoriu i e realizeaz =n uniti anitare pecializate a6late =n relaie contractual cu ca ele de a igurri de ntate. 2up 6iecare etap prevzut =n programul individual de recuperare a iguraii unt upui ree5aminrii medicale. An 6uncie de rezultatele ace teia medicul e5pert al a igurrilor ociale9 dup caz9 actualizeaz programul individual de recuperare9 recomand reluarea activitii pro6e ionale au propune pen ionarea de invaliditate. !8# @lata indemnizaiilor nu e cuvine pe perioadele =n care a iguratul9 din motive imputabile lui9 nu =i =ndeplinete obligaia de a urma i de a re pecta programul individual de recuperare. !5# 'ratamentul balnear i de recuperare medical a capacitii de munc e uport din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate =n condiiile prevzute de contractul4cadru privind condiiile acordrii a i tenei medicale =n cadrul i temului de a igurri ociale de ntate i de normele metodologice de aplicare a ace tuia. !.# Hene6iciaz concomitent de pre taii pentru acelai ri c

a igurat numai a iguraii a6lai =n incapacitate temporar de munc pe o durat mai mare de >0 de zile9 care urmeaz tratament balnear. !/# @entru obinerea avizului prevzut la alin. !2# e va re pecta procedura in tituit la art. 28 alin. !8#. &(0-%*N(1 a 84a

, ncediul )i inde*niza!ia de *aternitate

1)'. 83 !1# 1 iguratele au dreptul la concedii pentru arcin i luzie pe o perioad de 12. de zile calendari tice9 perioad =n care bene6iciaz de indemnizaie de maternitate. 0oncediul pentru arcin e acord pe o perioad de .3 de zile =nainte de natere9 iar concediul pentru luzie pe o perioad de .3 de zile dup natere. 0oncediile pentru arcin i luzie e pot compen a =ntre ele9 =n 6uncie de recomandarea medicului i de opiunea per oanei bene6iciare9 =n aa 6el =nc<t durata minim obligatorie a concediului de luzie 6ie de 82 de zile calendari tice. !2# 2e drepturile prevzute la alin. !1# bene6iciaz i 6emeile care nu e mai a6l9 din motive neimputabile lor9 =n una dintre ituaiile prevzute la art. 1 alin. !1# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 dac na c =n termen de > luni de la data pierderii calitii de a igurat. 7aptul c pierderea calitii de a igurat nu 4a produ din motive imputabile per oanei =n cauz e dovedete cu acte o6iciale eliberate de angaEatori au de a imilaii ace tora. !3# An ituaia prevzut la alin. !2#9 baza de calcul a indemnizaiei de maternitate e con tituie din media veniturilor lunare pe baza crora 4a calculat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 din ultimele . luni anterioare datei pierderii calitii de a igurat9 cu re pectarea prevederilor art. 10 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !8# @er oanele cu Bandicap a igurate bene6iciaz9 la cerere9 de concediu pentru arcin9 =ncep<nd cu luna a .4a de arcin. !5# An ituaia copilului n cut mort au =n ituaia =n care ace ta moare =n perioada concediului de luzie9 indemnizaia de maternitate e acord pe toat durata ace tuia. 1)'. 88 0oncediul medical pentru maternitate e acord numai pentru arcin i nu pentru a6eciunile care pot interveni pe parcur ul arcinii9 6r legtur cu acea ta. 1)'. 85 !1# 0erti6icatele de concediu medical pentru arcin e elibereaz pentru cel mult 30 de zile calendari tice de ctre medicul de 6amilie au de ctre medicul de pecialitate ob tetric4ginecologie9 care ia =n eviden i urmrete pe parcur ul arcinii gravida9 p<n la durata ma5im prevzut de lege. !2# 0erti6icatul de concediu medical pentru luzie e elibereaz de medicul curant de pecialitate ob tetric4ginecologie din unitatea anitar unde a n cut 6emeia au de medicul de 6amilie9 pentru perioade de cel mult 30 de zile calendari tice. @relungirea concediului

medical pentru luzie p<n la durata ma5im prevzut de lege e 6ace de medicul de 6amilie care are =n urmrire luza. 1)'. 8. An ituaia =n care urvine dece ul mamei9 la natere au imediat dup acea ta9 tatl bene6iciaz de re tul concediului nee6ectuat de ctre mam9 =n condiiile +egii concediului paternal nr. 210/1>>>9 certi6icatul 6iind eliberat de medicul de pecialitate ob tetric4 ginecologie din unitatea anitar unde a n cut 6emeia au de medicul de 6amilie9 dup caz. 1)'. 8/ 0uantumul brut lunar al indemnizaiei de maternitate e determin con6orm art. 25 alin. !1# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. 1)'. 88 %ndemnizaia de maternitate e uport integral din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate.

, ncediul )i inde*niza!ia pentru 1n"ri3irea c pilului - lnav

1)'. 8> 1 iguraii au dreptul la concediu i indemnizaie pentru =ngriEirea copilului bolnav =n v<r t de p<n la / ani9 iar =n cazul copilului cu Bandicap9 pentru a6eciunile intercurente9 p<n la =mplinirea v<r tei de 18 ani. 1)'. 50 !1# 0erti6icatul de concediu medical pentru =ngriEirea copilului bolnav =n v<r t de p<n la / ani i =ngriEirea copilului cu Bandicap =n v<r t de p<n la 18 ani pentru a6eciuni intercurente e elibereaz de medicul curant9 =n condiiile i p<n la duratele ma5ime prevzute de lege. !2# $edicul de 6amilie are dreptul de a acorda concediu medical pentru =ngriEirea copilului bolnav9 cu durat de cel mult 18 zile calendari tice9 =n una au mai multe etape9 pentru aceeai a6eciune. !3# $edicul curant din ambulatoriul de pecialitate au pital are dreptul de a acorda concediu medical pentru =ngriEirea copilului bolnav9 cu durat de cel mult 30 de zile calendari tice. 1)'. 51 An ituaia =n care copilul e te diagno ticat cu boli in6ectocontagioa e9 neoplazii9 e te imobilizat =n aparat gip at au upu unor intervenii cBirurgicale9 eliberarea certi6icatelor de concediu medical e va 6ace de medicul curant din unitile care acord a i ten medical =n pecialitatea re pectiv9 pentru durate tabilite de ace ta9 =n 6uncie de gravitatea a6eciunii. 2ac durata concediului medical depete >0 de zile nu e te nece ar avizul medicului e5pert al a igurrilor ociale. 1)'. 51 An ituaia =n care copilul e te diagno ticat cu boli in6ectocontagioa e9 neoplazii9 e te imobilizat =n aparat gip at au upu unor intervenii cBirurgicale9 eliberarea certi6icatelor de

&(0-%*N(1 a 54a

concediu medical e va 6ace de medicul curant din unitile care acord a i ten medical =n pecialitatea re pectiv9 pentru durate tabilite de ace ta9 =n 6uncie de gravitatea a6eciunii. 2ac durata concediului medical depete >0 de zile9 e te nece ar avizul medicului e5pert al a igurrilor ociale. 4444444444444 'eza a 24a a art. 51 a 6o t modi6icata de pct. 1> al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. 52 !1# Hene6iciaz de indemnizaia pentru =ngriEirea copilului bolnav9 opional9 unul dintre prini9 dac olicitantul =ndeplinete condiiile de tagiu de cotizare prevzute la art. / din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !2# Hene6iciaz de aceleai drepturi9 dac =ndeplinete condiiile de tagiu de cotizare pentru acordarea ace tora9 i a iguratul care9 =n condiiile legii9 a adoptat9 a 6o t numit tutore9 cruia i 4au =ncredinat copii =n vederea adopiei au i4au 6o t dai =n pla ament. 1)'. 53 !1# Hene6iciaz de concediu medical pentru =ngriEirea copilului bolnav cu a6eciuni care nu pot 6i tratate =n ar unul dintre prini9 tutorele9 a iguratul cruia i 4a =ncredinat copilul pre cretere i educare au =n pla ament 6amilial i care =n oete copilul la tratament =n trintate9 pe durata pitalizrii copilului. !2# 0erti6icatul de concediu medical e elibereaz de medicul curant9 cu avizul direciilor de ntate public9 pe baza actelor doveditoare tradu e i autenti6icate9 =n condiiile i p<n la duratele ma5ime prevzute de lege9 dar nu mai t<rziu de 15 zile de la data revenirii =n ar. 1)'. 53F1 !1# Hene6iciaz de concediu medical pentru =ngriEirea copilului bolnav care primete ervicii medicale pe teritoriul unui tat membru =n *(/&(( unul dintre prini9 tutorele9 a iguratul cruia i 4a =ncredinat copilul pre cretere i educare au =n pla ament 6amilial i care =n oete copilul9 pe durata pitalizrii ace tuia. !2# 0erti6icatul de concediu medical e elibereaz de medicul curant9 pe baza actelor doveditoare tradu e i autenti6icate9 =n condiiile i p<n la duratele ma5ime prevzute de lege9 dar nu mai t<rziu de 15 zile de la data revenirii =n ar. 444444444444 1rt. 53F1 a 6o t introdu de pct. 18 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. 58 2urata de acordare a indemnizaiei pentru =ngriEirea copilului bolnav e te de ma5imum 85 de zile calendari tice pe an pentru un copil9 cu e5cepia ituaiilor =n care copilul e te diagno ticat cu boli in6ectocontagioa e9 neoplazii9 e te imobilizat =n aparat gip at9 e te upu unor intervenii cBirurgicale; durata concediului medical =n ace te cazuri va 6i tabilit de medicul curant. 1)'. 55

0uantumul brut lunar al indemnizaiei pentru =ngriEirea copilului bolnav e determin con6orm art. 30 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. 1)'. 5. %ndemnizaia pentru =ngriEirea copilului bolnav e uport integral din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate. &(0-%*N(1 a .4a

, ncediul )i inde*niza!ia de ri+c *aternal

1)'. 5/ 2reptul la concediul de ri c maternal e acord =n condiiile prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. >./2003 privind protecia maternitii la locurile de munc9 aprobat cu modi6icri i completri prin +egea nr. 25/20089 cu modi6icrile ulterioare. 1)'. 58 0erti6icatele de concediu de ri c maternal e elibereaz de medicul de 6amilie au medicul de pecialitate ob tetric4ginecologie9 cu avizul medicului de medicina muncii9 pe perioade de ma5imum 30 de zile calendari tice9 pe o durat total de ma5imum 120 de zile calendari tice9 =n =ntregime au 6racionat9 a iguratelor gravide9 a iguratelor care au n cut recent au care alpteaz. 1)'. 5> 0uantumul brut lunar al indemnizaiei de ri c maternal e determin con6orm art. 31 alin. !8# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. 1)'. .0 %ndemnizaia de ri c maternal e uport integral din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate. 1)'. .1 0oncediul i indemnizaia de ri c maternal e acord 6r condiie de tagiu de cotizare.

4lte di+p zi!ii privind inde*niza!iile de a+i"ur#ri + ciale de +#n#tate

1)'. .2 An cazul =n care9 potrivit legii9 angaEatorul =i u pend temporar activitatea au activitatea ace tuia =nceteaz prin: divizare ori 6uziune9 dizolvare9 reorganizare9 licBidare9 reorganizare Eudiciar9 licBidare Eudiciar9 6aliment au prin orice alt modalitate prevzut de lege9 drepturile prevzute la art. 2 alin. !1# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 care 4au n cut anterior ivirii ace tor ituaii9 e acBit din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate de ctre ca ele de a igurri de ntate. 1)'. .3 @revederile art. .2 e aplic i =n ituaia =n care a e5pirat termenul pentru care a 6o t =ncBeiat contractul individual de munc9 a e5pirat termenul pentru care a 6o t e5ercitat 6uncia public ori a e5pirat mandatul =n baza cruia 4a de 6urat activitate =n 6uncii

&(0-%*N(1 a /4a

elective au =n 6uncii numite =n cadrul autoritii e5ecutive9 legi lative ori Eudectoreti. 1)'. .8 2repturile acBitate =n condiiile prevzute la art. .2 urmeaz a 6i recuperate de ctre ca ele de a igurri de ntate de la angaEator9 dup caz9 con6orm legii. 1)'. .5 2urata concediilor pentru tuberculoz9 neoplazii9 precum i a concediilor pentru arcin9 luzie i =ngriEirea copilului bolnav nu diminueaz numrul zilelor de concediu medical acordate unui a igurat pentru celelalte a6eciuni. 1)'. .5 2urata concediilor pentru tuberculoz9 neoplazii9 &%219 a concediilor pentru arcin i luzie9 =ngriEirea copilului bolnav9 pentru reducerea timpului de munc i pentru carantin9 precum i pentru ri c maternal nu diminueaz numrul zilelor de concediu medical acordate unui a igurat pentru celelalte a6eciuni. 444444444444 1rt. .5 a 6o t modi6icat de pct. 1> al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010.

,alculul )i plata inde*niza!iil r de a+i"ur#ri + ciale de +#n#tate

1)'. .. 0alculul i plata indemnizaiilor prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 e 6ac pe baza certi6icatului de concediu medical eliberat =n condiiile legii9 care con tituie document Eu ti6icativ pentru plat. 1)'. ./ !1# 0erti6icatul de concediu medical e prezint pltitorului p<n cel mai t<rziu la data de 5 a lunii urmtoare celei pentru care a 6o t acordat concediul. @er oanele prevzute la art. 1 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 vor ataa la certi6icatul de concediu medical 0ererea4tip privind olicitarea indemnizaiei de a igurri ociale de ntate9 al crei model e te prezentat =n ane5a nr. >. !1# 0erti6icatul de concediu medical e prezint pltitorului p<n cel mai t<rziu la data de 5 a lunii urmtoare celei pentru care a 6o t acordat concediul. @er oanele prevzute la art. 1 alin. !2#9 art. 23 alin. !2# i la art. 32 alin. !1# i !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 aprobat cu modi6icri i completri prin +egea nr. 3>>/200.9 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 vor ataa la certi6icatul de concediu medical 0ererea4tip privind olicitarea indemnizaiei de a igurri ociale de ntate9 al crei model e te prezentat =n ane5a nr. >. 444444444444 1lin. !1# al art. ./ a 6o t modi6icat de pct. 20 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010.

&(0-%*N(1 a 84a

!2# @entru ituaiile prevzute la art. 1/ alin. !8#9 art. 329 33 i 539 certi6icatul de concediu medical e va depune la pltitor p<n cel mai t<rziu la 6<ritul lunii =n care 4a eliberat certi6icatul medical. 1)'. .8 Haza de calcul a indemnizaiilor prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 e determin ca medie a veniturilor lunare din ultimele . luni pe baza crora e calculeaz9 con6orm legii9 contribuia pentru concedii i indemnizaii9 din cele 12 luni din care e con tituie tagiul de cotizare. 1)'. .8 Haza de calcul a indemnizaiilor prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 e determin ca medie a veniturilor lunare din ultimele . luni din cele 12 luni din care e con tituie tagiul de cotizare9 p<n la limita a 12 alarii minime brute pe ar lunar9 pe baza crora e calculeaz9 con6orm legii9 contribuia pentru concedii i indemnizaii. 4444444444444 1rt. .8 a 6o t modi6icat de pct. 20 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. .> !1# An ituaia =n care la tabilirea celor . luni din care9 potrivit prevederilor art. .89 e con tituie baza de calcul a indemnizaiilor9 e utilizeaz perioade a imilate tagiului de cotizare au perioade dintre cele prevzute la art. 8 alin. !1# lit. b# i c# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 veniturile ce e iau =n con iderare unt: a# cuantumul indemnizaiilor9 pentru ituaiile prevzute la art. 8 alin. !1# lit. c# i alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005; b# alariul de baz minim brut pe ar9 din perioadele re pective9 pentru ituaiile prevzute la art. 8 alin. !1# lit. b# i alin. !3# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !1# An ituaia =n care la tabilirea celor . luni din care9 potrivit prevederilor art. .89 e con tituie baza de calcul a indemnizaiilor e utilizeaz perioadele a imilate tagiului de cotizare prevzute la art. 12 alin. !2# i !8#9 veniturile care e iau =n con iderare unt: a# indemnizaia lunar pentru creterea copilului =n v<r t de p<n la 2 ani au9 =n cazul copilului cu Bandicap9 de p<n la 3 ani9 potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 188/20059 aprobat cu modi6icri i completri prin +egea nr. //200/9 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 re pectiv indemnizaia pentru creterea copilului cu Bandicap cu v<r ta cuprin =ntre 3 i / ani9 potrivit +egii nr. 888/200.9 republicat9 cu modi6icrile i completrile ulterioare; b# indemnizaiile de a igurri ociale de care au bene6iciat a iguraii9 potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/20059 aprobat cu modi6icri i completri prin +egea nr. 3>>/200.9 cu

modi6icrile i completrile ulterioare; c# alariul de baz minim brut pe ar9 din perioadele re pective9 pentru ituaiile prevzute la art. 12 alin. !8# lit. b# i c#. 444444444444 1lin. !1# al art. .> a 6o t modi6icat de pct. 21 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. !2# An ituaia =n care la tabilirea celor . luni din care9 potrivit prevederilor art. 10 alin. !1# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 e con tituie baza de calcul a indemnizaiilor9 e utilizeaz perioade a imilate tagiului de cotizare dintre cele prevzute la art. 12 alin. !2#9 veniturile ce e iau =n con iderare unt cele =n baza crora 4a datorat au9 dup caz9 4a acBitat contribuia de a igurri ociale =n i temul public de pen ii9 re pectiv cuantumul indemnizaiei de ri c maternal. 444444444444 1lin. !2# al art. .> a 6o t abrogat de pct. 22 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. /0 An cazul =n care tagiul de cotizare e te mai mic de . luni9 pentru ituaiile prevzute la art. > i 31 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 baza de calcul a indemnizaiilor o con tituie media veniturilor lunare la care 4a calculat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 din lunile re pective au9 dup caz9 venitul lunar din prima lun de activitate pentru care 4a tabilit e pltea c contribuia9 cu re pectarea prevederilor art. .>. 1)'. /0 An cazul =n care tagiul de cotizare e te mai mic de o lun9 pentru ituaiile prevzute la art. > i 31 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 baza de calcul a indemnizaiilor o con tituie venitul lunar din prima lun de activitate pentru care 4a tabilit e pltea c contribuia9 cu re pectarea prevederilor art. .>. 4444444444444 1rt. /0 a 6o t modi6icat de pct. 21 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. /1 2in duratele de acordare a concediilor medicale9 e5primate =n zile calendari tice9 e plte c zilele lucrtoare. +a tabilirea numrului de zile ce urmeaz a 6i pltite e au =n vedere prevederile legale cu privire la zilele de rbtoare declarate nelucrtoare9 precum i cele re6eritoare la tabilirea programului de lucru9 prevzute prin contractele colective de munc. 1)'. /2 @entru per oana a igurat care e a6l =n dou au mai multe ituaii prevzute la art. 1 alin. !1# lit. 1 i H din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 i care de 6oar activitatea la mai muli angaEatori9 la 6iecare 6iind a igurat con6orm ace tei ordonane

de urgen9 indemnizaiile e calculeaz i e plte c9 dup caz9 de 6iecare angaEator. An acea t ituaie primele dou e5emplare originale ale certi6icatului de concediu medical e prezint pre calcul angaEatorului la care a iguratul are venitul cel mai mare9 iar la cellalt/ceilali angaEator/angaEatori e prezint cele dou e5emplare =n copii legalizate. 1ngaEatorii pltitori au obligaia re pectrii prevederilor art. 1 din prezentele norme. 1)'. /2 !1# @entru per oana care e a6l =n dou au mai multe ituaii dintre cele prevzute la art. 1 alin. !1# lit. 1 i H din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 aprobat cu modi6icri i completri prin +egea nr. 3>>/200.9 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 i care de 6oar activitatea la mai muli angaEatori9 la 6iecare 6iind a igurat con6orm ace tei ordonane de urgen9 indemnizaiile e calculeaz i e plte c9 dup caz9 de 6iecare angaEator. An acea t ituaie primele dou e5emplare originale ale certi6icatului de concediu medical e prezint pre calcul angaEatorului la care a iguratul are venitul cel mai mare9 iar la cellalt/ceilali angaEator/angaEatori e prezint cele dou e5emplare =n copii certi6icate de ctre medicul pre criptor. !2# @e copiile certi6icate e va =n crie L0on6orm cu originalulM i e va aplica tampila unitii9 para6a i emntura medicului pre criptor9 precum i9 dup caz9 para6a i emntura medicului e6 de ecie9 =n cazul concediului medical acordat la e5ternare pentru o perioada mai mare de / zile. !3# 1ngaEatorii pltitori au obligaia re pectrii prevederilor art. 1. 444444444444 1rt. /2 a 6o t modi6icat de pct. 23 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. /3 $edia zilnic a bazei de calcul al indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate e determin ca raport =ntre uma veniturilor realizate =n ultimele . luni pe baza crora 4a acBitat contribuia pentru 0 % i numrul total de zile pentru care 4a acBitat contribuia =n acea t perioad9 a t6el: $zbci PQ C : N'R9 =n care: $zbci P media zilnic a bazei de calcul al indemnizaiilor; &*$, C P uma veniturilor din ultimele . luni pe baza crora 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii; N'R P numrul total de zile lucrate din ultimele . luni pe baza crora 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii. Numrul de zile pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii =n acea t perioad nu poate 6i mai mare dec<t numrul zilelor lucrtoare core punztoare 6iecrei luni din perioada luat =n con iderare pentru baza de calcul9 potrivit +egii nr. 53/2003 4 0odul muncii9 cu modi6icrile ulterioare. (5cepia o con tituie a iguraii prevzui la art. > i 31 din

Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 care bene6iciaz de indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc 6r condiii de tagiu de cotizare9 =n ituaia =n care tagiul de cotizare e te mai mic de . luni. An ace te cazuri baza de calcul al indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate o con tituie media veniturilor lunare la care 4a calculat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 din lunile re pective au9 dup caz9 venitul lunar din prima lun de activitate pentru care 4a tabilit e pltea c contribuia pentru concedii i indemnizaii9 cu re pectarea art. 10 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. 1)'. /3 !1# $edia zilnic a bazei de calcul a indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate e determin ca raport =ntre uma veniturilor realizate =n ultimele . luni9 pe baza crora 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 i numrul total de zile pentru care 4a acBitat contribuia =n acea t perioad9 a t6el: "'" $zbci P Q C: N'R9 "&'" =n care: $zbci P media zilnic a bazei de calcul a indemnizaiilor; &*$, C P uma veniturilor din ultimele . luni9 pe baza crora 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii; N'R P numrul total de zile lucrate din ultimele . luni9 pe baza crora 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii. Numrul de zile pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii =n acea t perioad nu poate 6i mai mare dec<t numrul zilelor lucrtoare core punztoare 6iecrei luni din perioada luat =n con iderare pentru baza de calcul9 potrivit +egii nr. 53/2003 4 0odul muncii9 cu modi6icrile ulterioare. !2# An cazul =n care per oana a igurat a realizat venituri pe o perioad mai mic de . luni9 baza de calcul a indemnizaiilor o con tituie media veniturilor realizate pe baza crora 4a acBitat contribuia. (5emplul nr. 1 "'" 4 lei 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII luna 1 2 3 8 5 . C 4 4 500 500 500 500 NR 4 4 21 20 21 20 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII "&'" An ace t caz9 media zilnic a bazei de calcul a indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate e determin ca raport =ntre uma veniturilor realizate =n lunile 39 89 5 i .9 pe baza crora 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 i numrul total de zile pentru care 4a acBitat contribuia =n acea t perioad.

(5emplul nr. 2 4 &ituaia =n care veniturile din ultimele . luni depe c pla6onul tabilit de lege "'" 4 lei 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII luna"# 1 2 3 8 5 . C""# 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 NR"""# 21 1> 21 20 21 20 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII vpla6""""# 5.000 5.000 5.000 3.>.0 3.>.0 8..80 "# luna 1 4 luna augu t 200. luna 2 4 luna eptembrie 200. luna 3 4 luna octombrie 200. luna 8 4 luna noiembrie 200. luna 5 4 luna decembrie 200. luna . 4 luna ianuarie 200/ ""# Ceniturile totale realizate =n cele . luni din baza de calcul. """# Numrul de zile pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 pe 6iecare lun din baza de calcul. """"# An lunile 89 5 i . veniturile pentru care 4a acBitat contribuia nu trebuie depea c limita a 12 alarii minime brute pe ar. "&'" An ace t caz9 media zilnic a bazei de calcul a indemnizaiilor e determin ca raport =ntre uma veniturilor totale realizate =n lunile 19 2 i 39 precum i veniturile din lunile 89 5 i .9 pla6onate potrivit legii9 pe baza crora 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 i numrul total de zile pentru care 4a acBitat contribuia =n acea t perioad. (5emplul nr. 3 4 &ituaia =n care =n baza de calcul intr venituri pentru 6raciune de lun "'" 4 lei 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII luna"# 1 2 3 8 5 . C 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 NR 21 1> 5""#S21 20 21 20 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII vpla6 5.000 5.000 5.000 >>0 3.>.0 8..80 "&'" "# &e utilizeaz lunile din e5emplul nr. 2. ""# An luna a 84a per oana a avut 5 zile lucrate i 15 zile de concediu 6r plat. An ace t caz9 veniturile realizate =n cele 5 zile lucrate e pla6oneaz con6orm legii. (5emplul nr. 8 4 &ituaia =n care nu e5i t venituri realizate =n ultimele . luni

"'" IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII luna 12 11 10 > 8 / . 5 8 3 2 1 v 4 4 500 4 4 4 4 4 4 4 4 4 zile lucrtoare 1> 22 23 20 23 22 21 22 20 22 20 21 zile de tagiu 4 4 23 4 4 4 4 4 4 4 4 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII "&'" An ace t caz9 media zilnic a bazei de calcul nu e poate determina9 deoarece =n ultimele . luni anterioare producerii ri cului nu unt venituri realizate. 4444444444444 1rt. /3 a 6o t modi6icat de pct. 22 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. /8 0uantumul indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate e te egal cu produ ul dintre media zilnic i procentele prevzute de lege9 multiplicat cu numrul de zile lucrtoare din concediul medical9 a t6el: 0i P $zbci 5 .... G 5 NR+0$9 =n care: 4 0i P cuantumul indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate; 4 $zbci P media zilnic a bazei de calcul al indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate; 4 NR+0$ P numrul de zile lucrtoare din concediul medical. (5emplul nr. 1 44444444444444 "'" 4 lei 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII luna 1 2 3 8 5 . C 500 500 500 500 500 500 NR 21 1> 21 20 21 20 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII "&'" =n care: NR P numrul de zile pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 pe 6iecare lun din baza de calcul; &*$, C P . 5 500 lei P 3.000 lei; N'R P 21 S 1> S 21 S 20 S 21 S 20 P 122 de zile; $zbci P 3.000 lei : 122 P 2895>02 lei; .... G P /5G Tcon6orm art. 1/ alin. !1# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005U; NR+0$ P 22 de zile !concediu medical pe =ntreaga lun#; 0i P $zbci 5 .... G 5 NR+0$ P 2895>02 lei 5 /5G 5 22 P 8059/3// lei9 rotunEit la 80. lei con6orm legii.

"'" IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII luna 1 2 3 8 5 . C 500 500 500 125S281 500 500 NR 21 1> 21 20"# 21 20 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII "# An luna a 84a per oana a avut 15 zile de concediu medical pentru care a primit 281 lei reprezent<nd indemnizaie de a igurri ociale de ntate9 re pectiv 5 zile pentru care 4a acBitat contribuia !125 lei#. "&'" =n care: NR P numrul de zile pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 pe 6iecare lun din baza de calcul; &*$, C P 5 5 500 lei S !125 lei S 281# lei P 2.>0. lei; N'R P 21 S 1> S 21 S 20 S 21 S 20 P 122 de zile; $zbci P 2.>0. lei : 122 P 23981>/ lei; .... G P /5G Tcon6orm art. 1/ alin. !1# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005U; NR+0$ P 22 de zile !concediu medical pe =ntreaga lun#; 0i P $zbci 5 .... G 5 NR+0$ P 23981>/ lei 5 /5G 5 22 P 3>39028. lei9 rotunEit la 3>3 lei con6orm legii. (5emplul nr. 3 4 pentru cazurile prevzute la art. > i 31 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 "'" 4 lei 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII luna 1"# 2 3 8 5 . C 500 4 4 4 4 4 NR 21 4 4 4 4 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII "# @er oana re pectiv are un tagiu de cotizare de o lun. "&'" =n care: NR P numrul de zile pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii pe luna re pectiv au pentru care 4a tabilit e pltea c acea t contribuie; &*$, C P 1 5 500 lei P 500 lei; N'R P 21 de zile; $zbci P 500 lei : 21 P 23980>5 lei; .... G P 100G Tcon6orm art. 1/ alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005U9 re pectiv /5G Tcon6orm art. 31 alin. !8# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005U; NR+0$ P 22 de zile !concediu medical pe =ntreaga lun#; 0i P $zbci 5 .... G 5 NR+0$ P 23980>5 lei 5 100G 5 22 P 523980>5 lei9 rotunEit la 528 lei con6orm legii; 0i P $zbci 5 .... G 5 NR+0$ P 23980>5 lei 5 /5G 5 22 P 3>3 lei9 rotunEit la 3>3 lei con6orm legii. (5emplul nr. 3 4 @entru cazurile prevzute la art. > i 31 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005

(5emplul nr. 2 444444444444444

"'" 4 lei 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII luna 1 2 3 8 5 ."# C 4 4 4 4 4 500 NR 4 4 4 4 4 21 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII "&'" NNNNNNNNN "# @er oana re pectiv are un tagiu de cotizare mai mic de o lun. 4444444444444 (5emplu nr. 3 de la art. /8 a 6o t modi6icat de pct. 23 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. 1)'. /5 @entru tabilirea cuantumului lunar al indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate prevzute la art. 1> alin. !3# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 baza de calcul e tabilete a t6el: Hcli P Q C : N'R 5 $N'R Hma5 P Hcli 5 25G 0i P Hcli 4 &9 care nu poate depi Hma5 =n care: Hcli 4 baza de calcul lunar al indemnizaiei de a igurri ociale de ntate; &*$, C P uma veniturilor din ultimele . luni pe baza crora 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii; N'R P numrul total de zile lucrate din ultimele . luni pe baza crora 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii; $N'R P media zilelor lucrtoare din ultimele . luni din care e con tituie baza de calcul; Hma5 P baremul ma5im pentru cuantumul indemnizaiei9 con6orm art. 1> alin. !3# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 !25G din baza de calcul#; 0i P cuantumul indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate; & P venitul alarial brut realizat de a igurat prin reducerea timpului normal de munc. (5emplul nr. 1 44444444444444 "'" 4 lei 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII luna 1 2 3 8 5 . C 500 500 500 500 500 500 NR 21 1> 21 20 21 20 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII "&'" =n care: NR P numrul de zile pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 pe 6iecare lun din baza de calcul &e pre upune c =n luna acordrii drepturilor venitul alarial brut

realizat de a igurat prin reducerea timpului normal de munc e te de 3/5 lei !&#; &*$, C P . 5 500 lei P 3.000 lei; N'R P 21 S 1> S 21 S 20 S 21 S 20 P 122 de zile; $N'R P 122 : . P 20933 zile !=n ace t caz numrul de zile lucrtoare coincide cu numrul de zile lucrate e6ectiv#; Hcli P 3.000 lei : 122 5 20933 P 8>>9>180 lei; Hma5 P 8>>9>180 lei 5 25G P 1289>/>5 lei9 rotunEit la 125 lei con6orm legii; 0i P 8>>9>180 lei 4 3/5 lei P 1289>18 lei9 rotunEit la 125 lei con6orm legii. (5emplul nr. 2 44444444444444 "'" 4 lei 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII luna 1 2 3 8 5 . C 500 500 500 281S125 500 500 NR 21 1> 21 20""# 21 20 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ""# An luna a 84a per oana a avut 15 zile de concediu medical9 re pectiv 5 zile pentru care 4a acBitat contribuia. "&'" =n care: NR P numrul de zile pentru care 4a acBitat contribuia pentru concedii i indemnizaii9 pe 6iecare lun din baza de calcul &e pre upune c =n luna acordrii drepturilor venitul alarial brut realizat de a igurat prin reducerea timpului normal de lucru e te de 3/5 lei !&#; &*$, C P 5 5 500 lei S 281 lei S 125 lei P 2.>0. lei; N'R P 21 S 1> S 21 S 20 S 21 S 20 P 122 de zile; $N'R P 122 : . P 20933 de zile !=n ace t caz e ia =n con iderare numrul de zile lucrtoare din cele . luni#; Hcli P 2.>0. lei : 122 5 20933 P 8889253> lei; Hma5 P 8889253> lei 5 25G P 12190.35 lei9 rotunEit la 121 lei con6orm legii; 0i P 8889253> lei 4 3/5 lei P 10>9253> lei9 rotunEit la 10> lei. 1)'. /. &umele reprezent<nd indemnizaii9 care e plte c a igurailor i care9 potrivit prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/20059 e uport din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate9 e rein de ctre pltitor din contribuiile pentru concedii i indemnizaii datorate pentru luna re pectiv. 1)'. // &umele reprezent<nd indemnizaii pltite de ctre angaEatori a igurailor9 care depe c uma contribuiilor datorate de acetia =n luna re pectiv9 e recupereaz din contribuiile datorate pentru lunile urmtoare au din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate din creditele bugetare prevzute cu acea t de tinaie. 1)'. //

!1# &umele reprezent<nd indemnizaii pltite de ctre angaEatori a igurailor9 care depe c uma contribuiilor datorate de acetia =n luna re pectiv9 e recupereaz din contribuiile datorate pentru lunile urmtoare au din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate din creditele bugetare prevzute cu acea t de tinaie. !2# @entru recuperarea umelor reprezent<nd indemnizaii acBitate care depe c obligaia lunar de plat a contribuiei pentru concedii i indemnizaii9 angaEatorul depune la regi tratura ca ei de a igurri de ntate olicitarea cri con6orm modelului prevzut =n ane5a nr. 129 la care e ataeaz 2eclaraia privind obligaiile de plat prevzut la art. 19 precum i9 dup caz9 dovada acBitrii contribuiei pentru concedii i indemnizaii9 pentru perioada anterioar pentru care e olicit re tituirea. !3# 0ererea va 6i analizat de compartimentul de pecialitate din cadrul ca ei de a igurri de ntate9 care va =ntocmi re6eratul de propunere pre aprobare a cererii de re tituire au9 dup caz9 de re pingere cu motivarea ace teia9 re6erat avizat de per onalul =mputernicit e5ercite viza 07@. !8# )e6eratul prevzut la alin. !3#9 emnat de directorul e5ecutiv al 2ireciei management i economic9 va 6i upu aprobrii preedintelui4director general9 con6orm modelului prevzut =n ane5a nr. 13. !5# @e baza re6eratului aprobat e =ntocme c: ordonanarea de plat9 ordinul de plat9 borderoul ordinelor de plat prevzut =n ane5a nr. 18 au9 dup caz9 comunicarea de re pingere a plii prevzut =n ane5a nr. 159 care va 6i tran mi olicitantului =n termen de 15 zile. !5# @e baza re6eratului aprobat e =ntocme c: ordonanarea de plat9 ordinul de plat9 borderoul ordinelor de plat prevzut =n ane5a nr. 18 au9 dup caz9 comunicarea de re pingere a plii prevzut =n ane5a nr. 15. An termen de 15 zile de la depunerea cererii de re tituire9 ca a de a igurri de ntate va e6ectua plata umelor aprobate au va tran mite olicitantului comunicarea de re pingere a plii. 44444444444444 1lin. !5# al art. // a 6o t modi6icat de pct. 28 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. !5# @e baza re6eratului aprobat e =ntocme c: ordonanarea de plat9 ordinul de plat9 borderoul ordinelor de plat prevzut =n ane5a nr. 18 au9 dup caz9 comunicarea de re pingere a plii prevzut =n ane5a nr. 15. An termen de 30 zile de la depunerea cererii de re tituire9 ca a de a igurri de ntate va e6ectua plata umelor aprobate au va tran mite olicitantului comunicarea de re pingere a plii. 444444444444 1lin. !5# al art. // a 6o t modi6icat de pct. 28 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. de !.# 2up e6ectuarea plii9 do arul pecialitate. e arBiveaz la compartimentul

44444444444444 1rt. // a 6o t modi6icat de pct. 1 al art. % din O)2%N*+ nr. 52. din 1. mai 200.9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 88/ din 28 mai 200.. 1)'. /8 %ndemnizaiile e acBit bene6iciarului9 reprezentantului legal au mandatarului de emnat prin procur de ctre ace ta. %ndemnizaiile cuvenite i neacBitate a iguratului decedat e plte c oului upravieuitor9 copiilor9 prinilor au9 =n lip a ace tora9 per oanei care dovedete c l4a =ngriEit p<n la data dece ului. 1)'. /> @lata indemnizaiilor =nceteaz =ncep<nd cu ziua urmtoare celei =n care: a# bene6iciarul a decedat; b# bene6iciarul nu mai =ndeplinete condiiile legale pentru acordarea indemnizaiilor; c# bene6iciarul i4a tabilit domiciliul pe teritoriul altui tat cu care )om<nia nu are =ncBeiat convenie de a igurri ociale; d# bene6iciarul i4a tabilit domiciliul pe teritoriul unui tat cu care )om<nia a =ncBeiat convenie de a igurri ociale9 dac =n cadrul ace teia e prevede c indemnizaiile e plte c de ctre cellalt tat. 1)'. 80 !1# An cazul certi6icatelor de concedii medicale completate cu codurile de indemnizaie 029 039 08 i 10 ca urmare a unui accident de munc9 dar 6r avizul ca ei teritoriale de pen ii/direciei de ntate public9 calculul i plata indemnizaiilor e vor realiza con6orm prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/20059 re6eritoare la concediile i indemnizaiile pentru incapacitate temporar de munc cauzat de boli obinuite9 re pectiv la concediile i indemnizaiile pentru prevenirea =mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc. !2# +a 6<ritul 6iecrei luni ca ele teritoriale de pen ii tran mit ca elor de a igurri de ntate codurile numerice per onale i numele cazurilor care au primit con6irmarea de accident de munc au boal pro6e ional. !3# 2econtarea cBeltuielilor a6erente indemnizaiilor prevzute la alin. !1# e va 6ace =ntre 0N@1& i 0N1& prin intermediul ca elor teritoriale9 dup primirea con6irmrii caracterului de accident de munc au de boal pro6e ional. !8# An vederea decontrii cBeltuielilor a6erente indemnizaiilor prevzute la alin. !1#9 ca ele de a igurri de ntate vor depune 6acturile =n oite de un borderou centralizator i copiile certi6icatelor medicale la ca a teritorial de pen ii pe raza creia a 6o t =nregi trat accidentul de munc au a 6o t declarat boala pro6e ional. !5# Horderoul centralizator va cuprinde urmtoarele in6ormaii: codul numeric per onal !0N@#9 eria i numrul certi6icatelor de concedii medicale9 umele a6erente indemnizaiilor pltite pe baza certi6icatelor de concedii medicale re pective. !.# 'ermenul de depunere a documentelor de plat e te data de 25 a lunii urmtoare celei =n care 4a primit de ctre ca a de a igurri de

ntate con6irmarea caracterului de accident de munc au de boal pro6e ional. !/# 2econtarea e va 6ace =n termen de 30 de zile calendari tice de la data depunerii documentelor la ca a teritorial de pen ii. 01@. %%%

Di+p zi!ii 2inale

1)'. 81 1 iguraii au obligaia de a =ntiina pltitorii de indemnizaii de a igurri ociale de ntate a upra acordrii concediilor medicale =n termen de 3 zile de la data acordrii. 0ontrolul certi6icatelor de concedii medicale9 =n condiiile Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/20059 e realizeaz pe baza unei metodologii elaborate de 0N1&9 care va 6i publicat =n $onitorul O6icial al )om<niei9 @artea %. 1)'. 81 !1# 1 iguraii au obligaia de a =ntiina pltitorii de indemnizaii de a igurri ociale de ntate privind apariia trii de incapacitate temporar de munc i privind datele de identi6icare9 re pectiv numele medicului pre criptor i unitatea =n care 6uncioneaz ace ta9 =n termen de 28 ore de la data acordrii concediului medical. An ituaia =n care apariia trii de incapacitate temporar de munc a intervenit =n zilele declarate nelucrtoare9 a iguraii au obligaia de a =ntiina pltitorii de indemnizaii de a igurri ociale de ntate =n prima zi lucrtoare. !2# 1 iguraii au obligaia completeze i depun la medicul pre criptor o declaraie pe propria r pundere con6orm modelului prevzut =n ane5a nr. 8. !3# $edicii pre criptori au obligaia ca =n declaraia prevzut la alin. !2#9 la rubrica LOb ervaiile medicului pre criptorM9 precizeze9 dac e te cazul9 recomandrile legate de proce ul de recuperare i dac e te nece ar e6ectuarea de tratamente de pecialitate9 analize paraclinice au alte proceduri medicale. !8# $edicii pre criptori au obligaia ca la olicitarea pltitorilor de indemnizaii de a igurri ociale de ntate pun la di poziia ace tora o copie a declaraiei prevzute la alin. !2# L0on6orm cu originalulM. !5# Obligaia prevzut la alin. !8# e duce la =ndeplinire de ctre medicul pre criptor numai =n baza unei =mputerniciri date de conductorul unitii pltitoare. !.# 1ngaEatorii au obligaia tran mit ca ei de a igurri ociale de ntate9 =n termen de ma5imum . zile de la data la care au 6o t =ntiinai cu privire la apariia trii de incapacitate temporar de munc9 li ta per oanelor angaEate a6late =n incapacitate temporar de munc9 precum i datele de identi6icare9 re pectiv numele medicului pre criptor i unitatea =n care 6uncioneaz ace ta i declaraia prevzut la alin !2#9 dac au olicitat4o. !/# Ceri6icarea prezenei a igurailor a6lai =n incapacitate temporar de munc la adre a de domiciliu au la reedina indicat e poate e6ectua numai =n intervalul orar 89004119009 12:0041/:009 18:004 20:009 prileE cu care e va =ncBeia un proce 4verbal emnat de membrii

comi iei i de a igurat9 con6orm modelului prevzut =n ane5a nr. 5. !8# @roce ul4verbal prevzut la alin. !/# poate 6i conte tat =n termen de 30 de zile de la data comunicrii9 la ediul pltitorului de indemnizaii9 ace ta av<nd obligaia de a r punde =n ma5imum 30 de zile de la data =nregi trrii conte taiei. !># 0ontrolul privind modul de eliberare a certi6icatelor de concediu medical9 =n condiiile Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/20059 aprobat cu modi6icri i completri prin +egea nr. 3>>/200.9 cu modi6icrile i completrile ulterioare9 e realizeaz pe baza unei metodologii elaborate de 0N1& =n termen de .0 de zile i care va 6i publicat =n $onitorul O6icial al )om<niei9 @artea %. 444444444444 1rt. 81 a 6o t modi6icat de pct. 25 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. 82 %ndemnizaiile pot 6i olicitate9 pe baza actelor Eu ti6icative9 =n termenul de pre cripie de 3 ani9 calculat de la data la care bene6iciarul era =n drept le olicite. 0uantumul indemnizaiilor a t6el olicitate e acBit la nivelul cuvenit =n perioada prevzut =n certi6icatul medical. 1)'. 82 %ndemnizaiile pot 6i olicitate9 pe baza actelor Eu ti6icative9 =n termen de >0 zile de la data la care bene6iciarul era =n drept le olicite. 0uantumul indemnizaiilor a t6el olicitate e acBit la nivelul cuvenit =n perioada prevzut =n certi6icatul medical. 444444444444 1rt. 82 a 6o t modi6icat de pct. 2. al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. 1)'. 83 %ndemnizaiile pe care pltitorii de drepturi le acBit 6r =ndeplinirea tagiului minim de cotizare i pe care acetia le deconteaz din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate reprezint ume =nca ate necuvenit9 care con tituie debite ce urmeaz 6ie recuperate potrivit legii. 1)'. 88 !1# 0a ele de a igurri de ntate recupereaz umele pltite necuvenit de la pltitorii prevzui la art. 3. alin. !3# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005. !2# &umele pltite necuvenit prin intermediul ca elor de a igurri de ntate e recupereaz de la bene6iciari =n baza deciziei ca ei re pective9 care con tituie titlu e5ecutoriu. !3# &umele =nca ate necuvenit cu titlu de indemnizaii e recupereaz de la bene6iciari =n termenul de pre cripie de 3 ani. !8# )ecuperarea umelor prevzute la alin. !3# e e6ectueaz de ctre angaEator au9 dup caz9 de in tituia care e6ectueaz plata ace tor drepturi. 1)'. 85 &umele nerecuperate din cauza dece ului bene6iciarilor nu e mai urmre c. 1)'. 8.

!1# &umele =nca ate necuvenit9 cu titlu de indemnizaii9 ca urmare a unei in6raciuni v<rite de bene6iciar9 e recupereaz de la ace ta9 inclu iv maEorrile de =nt<rziere a6erente9 p<n la recuperarea integral a preEudiciului. !2# &umele tabilite =n con6ormitate cu alin. !1#9 nerecuperate din cauza dece ului a igurailor9 e recupereaz de la motenitori9 =n condiiile dreptului comun. 1)'. 8/ 2ebitele provenite din indemnizaiile prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 e recupereaz prin e5ecutorii proprii ai 0N1& i ai ca elor de a igurri de ntate i con tituie venituri ale bugetului 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate. 1)'. 88 An =nele ul prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/20059 con tituie re6uzuri Eu ti6icate la plata indemnizaiilor urmtoarele ituaii: a# nu e 6ace dovada calitii de a igurat pentru concedii i indemnizaii de a igurri ociale de ntate; b# ne=ndeplinirea tagiului complet de cotizare9 cu e5cepiile prevzute de lege; c# necompletarea tuturor rubricilor din certi6icatul de concediu medical de ctre medicul care a eliberat/vizat re pectivul certi6icat; d# neprezentarea certi6icatului de concediu medical =n termenele prevzute de lege; e# acordarea retroactiv a certi6icatelor de concediu medical =n a6ara ituaiilor prevzute de lege; 6# certi6icate de concediu medical ce depe c duratele ma5ime prevzute de prezentele norme; g# am<narea plii ca urmare a e izrii comi iilor care e6ectueaz controlul9 de ctre angaEatorul care con tat eliberri neEu ti6icate de certi6icate de concedii medicale; gF1# )e6uzul per oanelor a6late =n incapacitate temporar de munc de a e pune la di poziia per oanelor abilitate9 pentru e6ectuarea veri6icrii la adre a de reedin; 444444444444 +itera gF1# a art. 88 a 6o t introdu de pct. 2/ al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. B# alte ituaii imilare temeinic 6undamentate. 1)'. 8> $edicii care elibereaz certi6icate de concediu medical au obligaia de a raporta datele re6eritoare la ace te certi6icate. )aportarea e va 6ace lunar9 la termenele tabilite de ca ele de a igurri de ntate9 at<t pe uport B<rtie9 con6orm 6ormularului de raportare prezentat =n ane5a nr. 119 c<t i electronic9 =n 6ormatul olicitat de 0N1&. 1)'. >0 0a ele de a igurri de ntate au obligaia de a ine evidene di tincte cu =nregi trarea certi6icatelor de concediu medical di tribuite medicilor9 precum i a certi6icatelor de concediu medical

eliberate de acetia. 1)'. >1 0ontribuia de a igurri ociale de ntate nu e datoreaz a upra indemnizaiilor reglementate de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/20059 cu e5cepia contribuiei de a igurri ociale de ntate datorate de angaEator pentru indemnizaiile de a igurri ociale de ntate uportate din 6ondurile proprii ale ace tora. 1)'. >2 @entru con tituirea bazei de calcul a indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate cuvenite a igurailor care realizeaz venituri e5primate =n moneda altor ri e ia =n con iderare contravaloarea =n lei a ace tor venituri9 obinut prin aplicarea cur ului de cBimb valutar comunicat de Hanca Naional a )om<niei din data tabilit pentru plata drepturilor alariale au a veniturilor a igurate9 din lunile re pective. 1)'. >3 !1# 2repturile la concedii i indemnizaii care 4au n cut anterior ituaiei de =ncetare a activitii angaEatorului au =nainte de e5pirarea termenului pentru care a 6o t =ncBeiat contractul individual de munc e acBit din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate. !1F1# @lata indemnizaiilor de a igurri ociale de ntate9 pentru drepturile care 4au n cut anterior ituaiilor prevzute la alin. !1#9 e e6ectueaz p<n la =ncetarea ituaiei care a determinat nece itatea eliberrii de certi6icate medicale. 444444444444 1lin. !1F1# al art. >3 a 6o t introdu de pct. 28 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat =n $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 2010. !2# An vederea prelurii =n plat din 7ondul naional unic de a igurri ociale de ntate a drepturilor care 4au n cut anterior ituaiilor prevzute la alin. !1#9 angaEatorii au9 dup caz9 per oanele intere ate depun urmtoarele acte la ca ele de a igurri de ntate: a# li ta angaEailor a6lai =n plat de indemnizaii de a igurri ociale de ntate; b# ituaia plii lunare a drepturilor p<n la data depunerii documentaiei; c# actul legal prin care 4a di pu =ncetarea raportului de munc9 cu indicarea temeiului legal; d# actele medicale i alte acte prevzute de lege pentru acordarea drepturilor; e# =n cazul e5pirrii termenului pentru care a 6o t =ncBeiat contractul individual de munc9 e mai depune i copia de pe contractul individual de munc9 cu viza in pectoratului teritorial de munc9 dup caz; 6# =n cazul =ncetrii activitii angaEatorului9 e mai depune i unul dintre urmtoarele acte: 4 actul o6icial care ate t =nceperea procedurii de =ncetare a activitii angaEatorului !=ncBeierea Eudectorului4 indic9 Botr<rea adunrii generale a acionarilor9 rma de6initiv9 privind licBidarea

admini trativ#; 4 copie legalizat de pe certi6icatul de =ncBeiere privind radierea din regi trul comerului !pentru angaEatori9 ageni economici#; 4 con6irmarea cri a e5pirrii valabilitii au a anulrii autorizaiei de 6uncionare ori a autorizaiei de liber practic !pentru angaEatori9 per oane 6izice#; 4 proce ul4verbal de in olvabilitate =ncBeiat de unitile 6i cale teritoriale; 4 copie legalizat de pe actul de de 6iinare a organizaiei cooperaiei meteugreti; 4 con6irmarea cri a e5pirrii mandatului e5ercitat =n cadrul autoritii elective9 e5ecutive9 legi lative au Eudectoreti; 4 orice alte acte prevzute de legi laia =n materie =n vigoare la data =ncetrii activitii angaEatorului. 1)'. >8 An cazul per oanelor care9 =nainte de a ocupa 6uncii elective ori de a 6i numite =n cadrul autoritii e5ecutive9 legi lative au Eudectoreti9 au 6o t angaEate cu contract individual de munc a crui e5ecutare e u pend9 pe durata e5ercitrii mandatului9 potrivit unei legi peciale9 indemnizaiile cuvenite la data e5pirrii mandatului e plte c de ctre angaEatori9 =n condiiile legii !dac acetia nu i4au =ncetat activitatea#9 =n cuantumurile tabilite la data de cBiderii dreptului. 1)'. >5 2repturile preluate la =ncetarea activitii angaEatorilor au la e5pirarea termenului pentru care a 6o t =ncBeiat contractul individual de munc i acBitate din 7ondul naional unic de a igurri ociale de ntate i care9 potrivit legii9 trebuiau 6ie uportate din 6ondurile angaEatorilor e recupereaz ulterior de ctre ca ele de a igurri de ntate9 =n con6ormitate cu di poziiile legale =n vigoare. 1)'. >. An cazul =n care termenul de plat a indemnizaiei e5pir =ntr4o zi nelucrtoare9 plata e con ider =n termen dac e te e6ectuat =n ziua lucrtoare imediat urmtoare. 1)'. >/ 1ne5ele nr. 1411 6ac parte integrant din prezentele norme. 1)'. >/ 1ne5ele nr. 1415 6ac parte integrant din prezentele norme. 44444444444444 1rt. >/ a 6o t modi6icat de pct. 2 al art. % din O)2%N*+ nr. 52. din 1. mai 200.9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 88/ din 28 mai 200.. 1N(D1 1 4444444 la norme 44444444 "'" 0a a de 1 igurri de

ntate .............

Nr. VNVNVNVNVNVNVNV din ziua VNVNV luna VNVNV anul VNVNVNVNV

2(0+1)1-%( iniial VNV recti6icativ VNV @rivind evidena obligaiilor de plat ctre bugetul 7ondului Naional *nic de 1 igurri &ociale de &ntate pentru concedii i =ndemnizaii pentru luna VNVNV anul VNV NVNVNV 2ata tabilit pentru licBidarea drepturilor alariale zi VNVNV lun VNVNV an VNVNVNVNV H. 0*% !cod 6i cal# VNVNV

1. 2enumire angaEator VNVNVNVNVNVNVNV NVNVNV

0. Nr. Anreg. )eg. VNVNV/VNVNV/VNVNVNV 2. Nr. 1ngaEai VNVNVNVNV 0omerului (. 'otal 6ond alarii VNVNVNVNVNVNVNV 7. 'otal contribuii datorate VNVNVNV brute realizatei pentru concedii i indemnizaii NV G. 'otal cuantum pre taii de uportat din bugetul VNVNVNVNVNVNVNV

7.N.*.1.&.&. pentru concedii i indemnizaii &uma din 7.N.*.1.&.& pentru concedii indem4 nizaii Nr. 0azuri 'otal zile pre taii VNVNVNVNV VNV 'otal zile pre taii din 7.N.*.1.&.& i

G1. %ndemnizatii pentru VNVNVNVNV VNVNVNVNV NVNVNVNVNV incapacitate temporara de munca G2. @revenire =mbolnvire VNVNVNVNV VNVNVNVNV NVNVNVNVNV G3. &arcin i luzie NVNVNVNVNV VNVNVNVNV VNVNVNVNV

VNVNVNVNV VNVNVNVNV VNVNVNVNV VNVNVNVNV

VNV VNV VNV VNV

G8. AngriEire copil bolnav VNVNVNVNV VNVNVNVNV NVNVNVNVNV G5. %ndemnizaie de ri c NVNVNVNVNV VNVNVNVNV VNVNVNVNV

maternal ?. 'otal um de virat la 7.N.* 1.&.& pentru NVNVNVNVNV concedii i indemnizaii %. 'otal um de recuperat de la 7.N.*.1.&.& pentru NVNVNVNVNV concedii i indemnizaii K. 1dre angaEator

VNV VNV

+ocalitatea: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV &trada: VNVNVNVNVNVNVNVNVNV NVNVNV Nr. VNVNVNV Hl. VNVNVNV &c. VNVNVNV (t. VNVNVNV 1p. VNVNVNV 'el: VNV NVNV Kude: VNVNVNVNVNVNV W. 0onturi bancare &ector: VNVNV (4mail: VNVNVNVVNVNVNV Hanca: VNVNVNVNVNVNV 0ont: 7iliala: VNVNVNVNVNVNV

VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 7iliala: VNVNVNVNVNVNV

Hanca: VNVNVNVNVNVNV 0ont:

VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV

&ub anciunile aplicate 6al ului =n acte publice9 declar c am e5aminat acea t declaraie i =n con6ormitate cu in6ormaiile 6urnizate o declar corecta i complet Numele ............... @renumele ............ 2ata ................. 7uncie"#......................... 444444444444 "# 2irector General au alta per oan autorizat &emntura i tampila ........... Nr. total de 6ile 1ne5a

2 VNVNV

XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIY Z 2eclaraie nominal pe uport magnetic TU Nr. 2i cBete/024 )O$ TUTUZ Z Z Z 2eclaraie nominala tran mi a pe cale electronic TU Z Z

Z Z Ceri6icat corectitudinea 6iierelor: &emntur ....... Z Nume: .......

[IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII\ "&'" 1N(D1 1 4444444 la norme 44444444 "'" "7ont /" 0a a de 1 igurri de ntate ............. Nr. VNVNVNVNVNVNVNV din ziua VNVNV luna VNVNV anul VNVNVNVNV 2(0+1)1-%( iniial VNV recti6icativ VNV @rivind evidena obligaiilor de plat ctre bugetul 7ondului Naional *nic de 1 igurri &ociale de &ntate pentru concedii i indemnizaii pentru luna VNVNV anul VNV NVNVNV 1. 2enumire angaEator VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV H. 0*% !cod 6i cal# VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0. Nr. %nreg. )eg. VNVNV/VNVNVNVNVNV/VNVNVNVNV 2. Nr. 1ngaEai VNVNVNVNVNVNV 0omerului (. 'otal 6ond alarii VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV contribuii pentru concediiVNVNVNVNVNVNVNVNVNV brute realizate indemnizatii calculate la 6ond alarii G. 'otal indemnizaii VNVNVNVNVNVNVNVNVNV contribuii pentru concedii i VNVNVNVNVNVNVNVNVNV uportate din 711$H@ indemnizaii datorate pentru indemnizaiile uportate din 711$H@ %. 'otal contribuii datorate 7N*1&& pentru concedii NVNVNVNVNVNV i indemnizatii K. 'otal cuantum pre taii de uportat din 7N*1&& NVNVNVNVNVNV pentru concedii i indemnizaii VNVNVNV

7. 'otal i

?. 'otal

VNVNVNV

2in care:

'otal zile Nr. 0azuri

&uma din 'otal zile pre taii din 7.N.*.1.&.& pentru concedii VNVNV VNVNV VNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNV VNVNV

pre taii 7.N.*.1.&.& i indemnizaii K1. %ndemnizaii pentru incapacitate temporar de munc NVNVNV VNVNVNVNV VNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV NVNVNV NVNVNV NVNVNV NVNVNV K2. @revenire imbolnvire VNVNVNVNV VNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV K3. &arcin i luzie VNVNVNVNV VNVNVNVNV

K8. %ngriEire copil bolnav VNVNVNVNV VNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV K5. %ndemnizaie de ri c maternal VNVNVNVNV VNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV

W. 'otal um de recuperat la 7N*1&& pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVNVNVNVNV din luna/lunile anterioare +"#. 'otal um recuperat de angaEator din contribuia lunii curente VNVNVNVNVNVNVNVNVNV $. 'otal um de virat la 7N*1&& pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVNVNVNVNV N. 'otal um de recuperat de la 7N*1&& pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVNVNVNVNV O. 1dre a angaEator +ocalitatea: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV &trada: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Nr. VNVNVNVNVNVNV Hl. VNVNVNVNVNVNV &c. VNVNVNVNV 1p. VNVNVNVNV 'el: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV (t. VNVNV

Kude: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV &ector: VNVNV (4mail: VN N N N N N NN N N N N N NN N N N N N NN V @. 0onturi bancare Hanca: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV

7iliala: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0ont: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV NVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Hanca: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 7iliala: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0ont: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV NVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV &ub anciunile aplicate 6al ului =n acte publice9 declar c am e5aminat acea t declaraie i =n con6ormitate cu in6ormaiile 6urnizate o declar corect i complet Numele ............................... @renumele .............................. 2ata ................. 7uncie""#............................... &emntura i tampila ...................... Nr. total de 6ile 1ne5a 2 VNVNVNV NNNNNNNNNNNNNN "# &umele recuperate din contribuia lunii curente pentru care nu e depune cerere de re tituire la 01& ""# 2irector General au alt per oan autorizat unt umele

XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z 2eclaraie nominal pe uport magnetic T U Nr. 2i cBete/024)O$ T UT U Z Z Z Z 2eclaraie nominal tran mi pe cale electronic T U Z Z Z Z Ceri6icat corectitudinea 6iierelor: Nume: .............................. &emntur ............. Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ "&'" 444444444444 1ne5a 1 a 6o t inlocuita cu ane5a 1 la O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/9 con6orm pct. 25 al art. % din acela i act normativ. 1N(D1 1 4444444 la norme

44444444 "'" "7ont /" 0a a de 1 igurri de ntate .............

Nr. VNVNVNVNVNVNVNV din ziua VNVNV luna VNVNV anul VNVNVNVNV

DE,54R46IE ini!ial# 787 recti2icativ# 787 9rivind eviden!a -li"a!iil r de plat# c#tre -u"etul : ndului Na!i nal ;nic de 4+i"ur#ri / ciale de /#n#tate pentru c ncedii )i inde*niza!ii pentru luna 78787 anul 787878787
1. 2enumire angaEator VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV H. 0*% !cod 6i cal# VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0. Nr. Anreg. )eg. VNVNV/VNVNVNVNVNV/VNVNVNVNV 2. Nr. 1ngaEai VNVNVNVNVNVNV 0omerului (. 'otal 6ond alarii VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV contribuii pentru concediiVNVNVNVNVNVNVNVNVNV brute realizate indemnizaii calculate la 6ond alarii G. 'otal indemnizaii VNVNVNVNVNVNVNVNVNV contribuii pentru concedii i VNVNVNVNVNVNVNVNVNV uportate din 711$H@ indemnizatii datorate pentru indemnizaiile uportate din 711$H@ %. 'otal contribuii datorate 7N*1&& pentru concedii NVNVNVNVNVNV i indemnizaii K. 'otal cuantum pre taii de uportat din 7N*1&& NVNVNVNVNVNV pentru concedii i indemnizaii 2in care: 'otal uportat &uma zile 'otal pentru Nr. 'otal &uma din 7N*1&& 0azuri zile VNVNVNV 7. 'otal i ?. 'otal

VNVNVNV

zile

pre taii pre taii uportate de angaEator pre taii din concedii i indemnizaii de VNV

angaEator 7N*1&& K1. %ndemnizaii pentru VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV NVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV incapacitate temporar de munc K2. @revenire =mbolnavire NVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV K3. &arcin i luzie NVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV K8. AngriEire copil bolnav NVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV K5. %ndemnizaie de ri c NVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV maternal VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV

VNV VNV VNV VNV

W. 'otal um de recuperat de la 7N*1&& pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV din luna/lunile anterioare +"#. 'otal um recuperat de angaEator din contribuia lunii curente VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV $. 'otal um de virat la 7N*1&& pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV N. 'otal um de recuperat de la 7N*1&& pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV O. 1dre angaEator +ocalitatea: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV &trada: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Nr. VNVNVNVNVNVNV Hl. VNVNVNVNVNVNV &c. VNVNVNVNV 1p. VNVNVNVNV 'el: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV (t. VNVNV

Kude: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV &ector: VNVNV (4mail: VN N N N N N NN N N N N N NN N N N N N NN V @. 0onturi bancare Hanca: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 7iliala: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0ont: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV NVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV

Hanca: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 7iliala: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0ont: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV NVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV &ub anciunile aplicate 6al ului =n acte publice9 declar c am e5aminat acea t declaraie i =n con6ormitate cu in6ormaiile 6urnizate o declar corect i complet Numele ................. @renumele ............... 2ata ............. 7uncie""#.............. &emntura i tampila ............... Nr. total de 6ile 1ne5a 2 VNV NVNV NNNNNNNNNNNNNN "# &umele recuperate din contribuia lunii curente pentru care nu e depune cerere de re tituire la 01& ""# 2irector General au alt per oan autorizat

unt

umele

XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z 2eclaraie nominal pe uport magnetic T U Nr. 2i cBete/024)O$ T UT U Z Z Z Z 2eclaraie nominal tran mi pe cale electronic T U Z Z Z Z Ceri6icat corectitudinea 6iierelor: Nume: .............................. &emnatur ............. Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ "&'" 444444444444 1ne5a 1 a 6o t inlocuita cu ane5a 1 la O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 20109 con6orm pct. 2> al art. % din acela i act normativ. 1N(D1 2 4444444 la norme 44444444

"'" "7ont >" 0a a de 1 igurri de ntate .............

Nr. VNVNVNVNVNVNVNV din ziua VNVNV luna VNVNV anul VNVNVNVNV 2(0+1)1-%( iniial VNV recti6icativ VNV @rivind evidena nominal a a igurailor care au bene6iciat de concedii i =ndemnizaii pentru luna VNVNV anul VNVNVNVNV 2enumire angaEator VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0*% VNVNVNVNVNVNVNVNVNV

XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY ZXIIIYXIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIIIYZ ZZNr.ZZ 'ip ZZ Nume/@renumeZZ 0od a igurat ZZ+uat =n evidenZ ZRile lucratoare ZZ ZZ0rtZZrecti6icare "ZZ a igurat ZZ ZZ la 01& ...... Z [IIIIIIIIIIIIIIII\Z Z[III\[IIIIIIIIIIIII\[IIIIIIIIIIIII\[IIIIIIIIIIIIII\[IIIIIIIIIIIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIYZ Z Z'otal zile lucrateZZ Z [IIIIIIIIIIIIIIIIII\Z ZXIIIIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIIIYXI IIIIIIIIIII4IIIY Z ZZ&erie i numr ZZRile ZZRile pre tatiiZZ 0od ZZ&uma din 7N*1&&ZZ&erie i numr Z Z ZZ0erti6icat de ZZpre 4ZZ uportate ZZindemni4ZZpentru concediiZZ0erti6icat de Z Z ZZ0oncediu $edicalZZtatiiZZ din 7N*1&& ZZ zatie ZZ i indemnizatiiZZ0oncediu $edicalZ Z ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ %niial "" Z Z Z[IIIIIIIIIIIIIIII\[IIIII\[IIIIIIIIIIIIII\[IIIIIIII\[IIIIIIIIIIIIIII\[I IIIIIIIIIII4III\ Z ZXIIIIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIIIYXI IIIIIIIIIII4IIIY Z ZZ&erie i numr ZZRile ZZRile pre tatiiZZ 0od ZZ&uma din 7N*1&&ZZ&erie i numr Z Z ZZ0erti6icat de ZZpre 4ZZ uportate ZZindemni4ZZpentru concediiZZ0erti6icat de Z Z ZZ0oncediu $edicalZZtatiiZZ din 7N*1&& ZZ zatie ZZ i indemnizatiiZZ0oncediu $edicalZ Z ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ %niial "" Z Z Z[IIIIIIIIIIIIIIII\[IIIII\[IIIIIIIIIIIIII\[IIIIIIII\[IIIIIIIIIIIIIII\[I

IIIIIIIIIII4III\ Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z VNVNVNVNV VNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNV NV VNVNV VNVNV Z Z Z Z VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNV VNVNV VNVNV VNVNV VNVNVNVNV VNVNV VNV NVNVNVNVNV Z Z Z Z VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNV VNVNV VNVNV VNVNV VNVNVNVNV VNVNV VNV NVNVNVNVNV Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z VNVNVNVNV VNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNV NV VNVNV VNVNV Z Z Z Z VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNV VNVNV VNVNV VNVNV VNVNVNVNV VNVNV VNV NVNVNVNVNV Z Z Z Z VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNV VNVNV VNVNV VNVNV VNVNVNVNV VNVNV VNV NVNVNVNVNV Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ "# $ P modi6icare 1 P adugare a igurat & P tergere a igurat ""# &e completeaz cu eria i numrul 0erti6icatului de concediu medical iniial numai =n cazul cumulrii duratelor de concediu acordate9 con6orm legii &emntura/]tampila.......... "&'" 1N(D1 2 4444444 la norme 44444444 "'" "7ont /" 0a a de 1 igurri de &ntate ......................... Nr. VNVNVNVNVNVNVNV din ziua VNVNV luna VNVNV anul VNVNVNVNV 2(0+1)1-%( iniial VNV recti6icativ VNV

@rivind evidena nominal a a igurailor care au bene6iciat de concedii i indemnizaii pentru luna VNVNV anul VNVNVNVNV 2enumire angaEator VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0*% VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY ZXIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIYXIIIII IIIIIIIIIIIIIIIII IYXIII IIIIIIIIII IY XIIIIIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z ZZNr.0rtZZ 'ip ZZ Nume/@renume a igurat ZZ 0N@ a igurat Z Z+uat =n evidenZ Z Rile lucrtoare Z Z Z[IIIIII\Zrecti6icare "Z[I IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII I\[III IIIIIIIIIII\ Z la 01& ...... Z [IIIIIIIIIIIIIIIIII\ Z Z [IIIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z Z Z'otal zile lucrateZ Z Z [IIIIIIIIIIIIIIIIII\ Z ZXIIIIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIII IIIIIYXIIIIIIIIIIII4IIIY XIIIIIIIIIIII4IIY XIIIIIIIIIIII4IY Z ZZ&erie i numr ZZRile ZZRile pre taiiZZ 0od ZZ&uma din 7N*1&&ZZ&erie i numr Z Z0Od urgen""" Z Z0od boal""" Z Z ZZ0erti6icat de ZZpre taiiZZ uportate ZZindemnizaieZZpentru concediiZZ0erti6icat de Z Zmedico4cBirur4 Z Zin6ecto4conta4Z Z ZZ0oncediu $edicalZZ ZZ din 7N*1&& ZZ ZZi indemnizaiiZZ0oncediu $edicalZ Zgical Z Zgioa Z Z ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ %niial "" Z [IIIIIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIIIII\ Z Z[IIIIIIIIIIIIIIII\[IIIIIIIII\[IIIIIIIIIIIIII\[IIIIIIIIIIII\[IIIIIIIIII IIIII\[IIIIIIIIIIII4III\ Z ZXIIIIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIII IIIIIYXIIIIIIIIIIII4IIIY XIIIIIIIIIIII4IIY XIIIIIIIIIIII4IY Z ZZ&erie i numr ZZRile ZZRile pre taiiZZ 0od ZZ&uma din 7N*1&&ZZ&erie i numr Z Z0Od urgen""" Z Z0od boal""" Z Z ZZ0erti6icat de ZZpre taiiZZ uportate ZZindemnizaieZZpentru concediiZZ0erti6icat de Z Zmedico4cBirur4 Z Zin6ecto4conta4Z Z ZZ0oncediu $edicalZZ ZZ din 7N*1&& ZZ ZZi indemnizaiiZZ0oncediu $edicalZ Zgical Z Zgioa Z Z ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ %niial "" Z [IIIIIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIIIII\ Z Z[IIIIIIIIIIIIIIII\[IIIIIIIII\[IIIIIIIIIIIIII\[IIIIIIIIIIII\[IIIIIIIIII IIIII\[IIIIIIIIIIII4III\ Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z VNVNVNVNV VN N NV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV

NVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNV VNVNV Z Z Z Z VNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNV VNVNV VNVNV VNVNVNVNV NV VNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Z Z Z Z VNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNV VNVNV VNVNV VNVNVNVNV NV VNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Z Z Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ "# $ P modi6icare 1 P adugare a igurat & P tergere a igurat ""# &e completeaz cu eria i numrul 0erti6icatului de concediu medical iniial numai =n cazul concediului medical J=n continuareJ """# &e completeaz dup caz9 cu codul de urgen medico4 cBirurgical re pectiv codul de boal in6ecto4contagioa 9 prevzute =n ?otr<rea Guvernului nr. 118./2000 &emntura/]tampila.......... "&'" 444444444444 1ne5a 2 a 6o t inlocuita cu ane5a 2 la O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/9 con6orm pct. 2. al art. % din acela i act normativ. 1N(D1 2 4444444 la norme 44444444 "'" "7ont /" 0a a de 1 igurri de

ntate .............

Nr. VNVNVNVNVNVNVNV din ziua VNVNV luna VNVNV anul VNVNVNVNV

DE,54R46IE ini!ial# 787recti2icativ# 787 privind eviden!a n *inal# a a+i"ura!il r care au -ene2iciat de c ncedii )i inde*niza!ii pentru luna 78787 anul 787878787
2enumire angaEator VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0*% VNVNVNVNVNVNVNVNVNV

XIIIYXIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIIIYXIIIIIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIIIIIY ZNr.ZZ 'ip ZZ Nume/@renume a iguratZ Z 0N@ a igurat ZZ+uat =n evidenaZ Z Rile lucrtoare Z Z0rtZZrecti6icare "ZZ Z Z ZZ la 01& ...... Z [IIIIIIIIIIIIIIIIII\ [III\[IIIIIIIIIIIII\[IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIIIIIII\[IIIIIIIIIIIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIIIY Z'otal zile lucrateZ Z 0N@ copil Z [IIIIIIIIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIIIIIII\ VNVNVVNV T U VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV NVNVNVNV VNVNV VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNV NVNVNVNV XIIIIIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIII4IIIY Z&erie i numr Z Z&erie i numr Z Z0erti6icat de Z VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Z0erti6icat de Z VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Z0oncediu $edicalZ Z0oncediu $edicalZ Z Z %niial "" Z [IIIIIIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIII4III\ XIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIY Z2ata ZVNVNVNVNVNVNVNVNV Z 0od Z VNVNV pre taiiZ VNV ZRile pre taiiZ VNVNV ZacordriiZR R + + 1 1 1 1 ZindemnizaieZ Z uportate de Z Z uportate Z [IIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIII\ ZangaEator Z Z din 7N*1&& Z [IIIIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIIIII\

ZRile

XIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z+ocul de Z $edic de VNV &pital VNV 1mbulatoriu VNV 01& VNV uportatZVNVNVNVNVNV Z&uma uportat dinZVNVNVNVNVNV Zpre ciereZ 6amilie angaEator Z Z 7N*1&& pentru Z [IIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIIIII\ Z concedii i Z

Z&uma Zde

indemnizaii

[IIIIIIIIIIIIIIIIII\ XIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY ZCalabil ZVNVNVNVNVNVNVNVNV ZCalabil ZVNVNVNVNVNVNVNVNV urgen"""# ZVNVNVNVZ0od boal """# ZVNVNV Zde la ...ZR R + + 1 1 1 1 Zp<n ZR R + + 1 1 1 1 Zmedico4cBirurgicalZ Zin6ecto4contagioa Z [IIIIIIIII\ Zla ......Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIY XIIIIIIIIIIIIIIIIY ZCenituri luate =nZVNVNVNVNVNVNV ZRile baz deZVNVNVNV Nr. 1viz ZVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Zbaza de calcul Z Zcalcul Z medic e5pert Z [IIIIIIIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIII\ [IIIIIIIIIIIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z$edia zilnic ZVNVNVNVNVNVNV VNVNV Za bazei de calculZ [IIIIIIIIIIIIIIIII\ &emntura/]tampila ........... "&'" XIIIIIIIIIIY Z'otal zileZVNVNV Zpre taii Z [IIIIIIIIII\

Z0od

Z Z

NNNNNNNNN "# $ P modi6icare 1 P adugare a igurat & P tergere a igurat ""# &e completeaz cu eria i numrul 0erti6icatului de concediu medical iniial numai =n cazul concediului medical J=n continuareJ """# &e completeaz dup caz9 cu codul de urgen medico4 cBirurgical re pectiv codul de boal in6ecto4contagioa 9 prezzute =n ?.G. nr. 118./2000 444444444444 1ne5a 2 a 6o t inlocuita cu ane5a 2 la O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 20109 con6orm pct. 30 al art. % din acela i act normativ. 1N(D1 3 4444444 la norme 44444444 $etodologia de tran mitere pe cale electronica a declaraiilor privind evidenta nominala a a igurailor care au bene6iciat de concedii i indemnizaii i a obligaiilor de plata ctre bugetul 7ondului

naional unic de a igurri indemnizaii

ociale de

ntate pentru concedii

0ondiii generale 2eclaraiile privind evidenta nominala a a igurailor care au bene6iciat de concedii i indemnizaii i a obligaiilor de plata ctre bugetul 7N*1&& e vor 6ace numai pe uport electronic. 2eclaraiile in 6ormat electronic e depun odat cu declaraiile pe uport de B<rtie !1ne5a nr. 1 i 1ne5a nr. 2# emnate i tampilate9 la ca a de 1 igurri de &ntate pe raza creia e a6la ediul ocial au domiciliul angaEatorului. 0ondiii teBnice tandard pentru 6ormatul electronic 2atele in 6ormat electronic vor 6i tran mi e numai pe uport tip: di cBeta 72 395J au 024)O$. &uporturile vor 6i eticBetate cu urmtoarele in6ormaii: 4 denumire 6iier 4 0od unic de =nregi trare au codul 6i cal al angaEatorului9 dup caz 4 eria volumului uportului magnetic e5 : 1/392/393/3 daca etul are 3 uporturi. &uportul magnetic va conine 2 6iiere de 6ip 2H79 care vor avea in mod obligatoriu urmatoarele denumiri i coninut: 0$N20+N11.2H7 !1ne5a nr. 1# i va conine datele centralizatoare re6eritoare la obligaiile de plata ale angaEatorului ctre bugetul 7N*1&& 0$N20+N12.2H7 !1ne5a nr. 2# i va conine datele a6erente a igurailor 2enumirea c<mpurilor date i ordinea ace tora din tructurile 6iierelor unt obligatorii. %n de crierea de mai Eo L 'ip c<mp M are urmatoarea emni6icaie: N 4 numeric 0 4 caracter !al6anumeric#9 6ara emne diacritice i caractere peciale 2 4 data 2e crierea organizrii inregi trarilor in 6iier: 7i ierul 0$N20+N11.2H7 !1ne5a nr. 1# conine o ingura inregi trare cu datele centralizatoare re6eritoare la obligaiile de plata ale angaEatorului i are urmtoarea tructura: "'" "7ont >" IIIIIIIIIIIIIIIIII^IIIIIIIIIIII^I^IIII^IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z 2enumire Z'Z Z Z 2enumire Z 0<mp ZiZ Z de criere Z c<mp Z in baza ZpZ+ungZ Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z&e completeaz cu 0 initiala/1 recti6icativa9 Z Z Z Z Z2eclaraia recti6icativa e completeaz a t6el: e Z Z Z Z Zrecalculeaz ane5a 1 tinand cont de modi6icrile Z 'ipul declaraiei Z'%@2 ZNZ 1 Ze6ectuate in ane5a 2 6ata de declaraia iniiala Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z&e completeaz cu luna anului pentru care e Z +una Z+N ZNZ 2 Zintocme te declaraia Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z&e completeaz cu anul pentru care e Z 1n Z1N ZNZ 8 Zintocme te declaraia Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z&e completeaz cu ziua9 luna9 anul licBidrii Z 2ata licBidrii Z21'1N+%0?%2 Z2Z 8 Zdrepturilor alariale Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 2enumire angaEatorZ2(NN1NG Z0Z 50 Z0onine denumirea angaEatorului Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 0od unic de Z Z Z Z&e completeaz partea numerica a codului unic Z inregi trare0*%/07Z Z Z Zde inregi trare/cod 6i cal atribuit angaEatorilor 4 Z pentru angaEatoriiZ Z Z Zper oane Euridice Z per oane Euridice Z0*% Z0Z 13 Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Nr de =nregi trareZ Z Z Z0onine nr. de =nregi trare de la regi trul Z de la )egi trul Z)(GN0O$ Z0Z 20 Zcomerului Z 0omerului Z Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine nr. e6ectiv de

angaEati!a igurati# din luna Z Numr de angaEai ZN)N1NG1K ZNZ . Zpentru care e =ntocmete declaratia Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0ontine total 6ond de alarii brute realizate pe Z 'otal 6ond alariiZ Z Z Zunitate9 baza de calcul pentru contribuia pentru Z brute realizate Z'O'N&1+NH)*'ZNZ 18 Zconcedii i indemnizaii Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine total contribuii datorate pentru concedii Z 'otal contribuii Z Z Z Z i indemnizaii Z datorate pentru Z Z Z Z7ormula de calcul: Z concedii i Z'O'N00N')%H ZNZ 18 Z'O'N0ON')%H P 'O'N&1+NH)*' 5 09/5G Z indemnizaii Z Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine total cuantum pre taii de uportat din Z Z Z Z Zbugetul 7N*1&& pentru concedii i indemnizaii Z 'otal cuantum Z Z Z Z7ormula de calcul: Z pre taii de Z Z Z Z'O'N0*1N'N7NP 7NNG1S 7NNG2S 7NNG3S Z uportat din Z'O'N0*1N'N7NZNZ 18 Z7NNG8S7NNG5 Z bugetul 7N*1&& Z Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine total a igurai cu concedii medicale Z 0azuri G1 Z01RNG1 ZNZ 5 Zpentru incapacitate temporara de munca Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine total a igurai cu concedii medicale Z 0azuri G2 Z01RNG2 ZNZ 5 Zpentru prevenire =mbolnvire Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine total a igurai cu

concedii medicale Z 0azuri G3 Z01RNG3 ZNZ 5 Zpentru arcina i lauzie Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine total a igurai cu concedii medicale Z 0azuri G8 Z01RNG8 ZNZ 5 Zpentru ingnEire copil bolnav Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine total a igurai cu concedii medicale Z 0azuri G5 Z01RNG5 ZNZ 5 Zpentru ri c maternal Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine nr. total de zile pre taii a6erente Z 'otal zile Z Z Z Zconcediilor medicale pentru incapacitate Z pre taii G1 ZRiN@)(NG1 ZNZ 8 Ztemporara de munca Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 'otal zile Z Z Z Z0onine nr. total de zile pre taii a6erente Z pre taii G2 ZR%N@)(NG2 ZNZ 8 Zconcediilor medicale pentru prevenire =mbolnvire Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 'otal zile Z Z Z Z0onine nr. total de zile pre taii a6erente Z pre taii G3 ZR%N@)(NG3 ZNZ 8 Zconcediilor medicale pentru arcina i lauzie Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 'otal zile Z Z Z Z0onine nr. total de zile pre taii a6erente Z pre taii G8 ZR%N@)(NG8 ZNZ 8 Zconcediilor medicale pentru ingriEire copil bolnav Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 'otal zile Z Z Z Z0onine nr. total de zile pre taii a6erente Z pre taii G5 ZR%N@)(NG5 ZNZ 8 Zconcediilor medicale pentru ri c maternal Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 'otal Rile Z Z Z Z0onine nr. total de zile pre taii uportate din Z @re taii G1 Z Z Z Z7N*1&& a6erente concediilor

medicale pentru Z din 7N*1&& ZR%N7NNG1 ZNZ 8 Zincapacitate temporara de munca Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 'otal Rile Z Z Z Z0onine nr. total de zile pre taii uportate din Z @re taii G2 Z Z Z Z7N*1&& a6erente concediilor medicale pentru Z din 7N*1&& ZR%N7NNG2 ZNZ 8 Zprevenire imbolnavire Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 'otal Rile Z Z Z Z0onine nr. total de zile pre taii uportate din Z @re taii G3 Z Z Z Z7N*1&& a6erente concediilor medicale pentru Z din 7N*1&& ZR%N7NNG3 ZNZ 8 Z arcina i lauzie Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 'otal Rile Z Z Z Z0onine nr. total de zile pre taii uportate din Z @re taii G8 Z Z Z Z7N*1&& a6erente concediilor medicale pentru Z din 7N*1&& ZR%N7NNG8 ZNZ 8 ZingriEire copil bolnav Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 'otal Rile Z Z Z Z0onine nr. total de zile pre taii uportate din Z @re taii G5 Z Z Z Z7N*1&& a6erente concediilor medicale pentru Z din 7N*1&& ZR%N7NNG5 ZNZ 8 Zri c maternal Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z ZQ indemnizaii uportate din 7N*1&& pentru Z &uma din 7N*1&& G1Z7NNG1 ZNZ 18 Zincapacitate temporara de munca Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z ZQ indemnizaii uportate din 7N*1&& pentru Z &uma din 7N*1&& G2Z7NNG2 ZNZ 18 Zprevenire imbolnavire Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z ZQ indemnizaii uportate din 7N*1&& pentru Z &uma din 7N*1&& G3Z7NNG3 ZNZ 18 Z arcina i lauzie

Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z ZQ indemnizaii uportate din 7N*1&& pentru Z &uma din 7N*1&& G8Z7NNG8 ZNZ 18 ZingriEire copil bolnav Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z ZQ indemnizaii uportate din 7N*1&& pentru Z &uma din 7N*1&& G5Z7NNG5 ZNZ 18 Zri c maternal Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine total uma de virat la 7N*1&& pentru Z Z Z Z Zconcedii i indemnizaii9 in cazul in care Z Z Z Z Z'O'N0ON')%Ha 'O'N0*1N'N7N Z Z Z Z Z7ormula de calcul: Z 'otal uma de Z Z Z Z'O'NC%)1'P 'O'N0ON')%H 4 Z virat la 7N*1&& Z'O'NC%)1' ZNZ 18 Z'O'N0*1N'N7N Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine total uma de recuperat la 7N*1&& Z Z Z Z Zpentru concedii i indemnizaii9 in cazul in care Z Z Z Z Z'O'N0ON')%Hb 'O'N0*1N'N7N Z 'otal uma de Z Z Z Z7ormula de calcul: Z recuperat Z Z Z Z'O'N)(0*@P 'O'N0*1N'N7N 4 Z de la 7N*1&& Z'O'N)(0*@ ZNZ 18 Z'O'N0ON')%H Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z1dre a ediu angaEator 4 Z +ocalitatea Z12)N+O0 Z0Z 25 Zlocatitate!ora /municipiu. comuna# Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z1dre a ediu angaEator 4 trada Z Z Z Z Z2aca e completeaz

ora /municipiu e Z &trada Z12)N&') Z0Z 25 Zcompleteaz obligatoriu i trada Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Numr Z12)NN) Z0Z 10 Z1dre a ediu angaEator 4 numr Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Hloc Z12)NH+ Z0Z 10 Z1dre a ediu angaEator 4 bloc Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` &cara Z12)N&0 Z0Z 5 Z1dre a ediu angaEator 4 cara Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` (taE Z12)N(' Z0Z 2 Z1dre a ediu angaEator 4 etaE Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 1partament Z1@)N1@ Z0Z 2 Z1dre a ediu angaEator 4 apartament Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 'ele6on Z12)N'(+ Z0Z 15 Z'ele6on de legtura angaEator Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Kude Z12)NK*2 Z0Z 2 Z1dre a ediu angaEator 4 cod Eude " Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z1dre a ediu angaEator 4 ector !numai pentru Z &ector Z12)N&(0' ZNZ 2 ZHucureti# Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` (mail Z(N$1%+ Z0Z 50 Z1dre a e4mail angaEator Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Hanca "" ZH1 Z0Z 25 Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 7iliala"" Z71 Z0Z 25 Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 0ont"" Z01 Z0Z 50 Z

Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Hanca"" ZH2 Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 7iliala "" Z72 Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 0ont"" Z02 Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Nr total de 6ile Z Z Z Z Z ane5a 2 ZN)7 ZNZ 3 Z0onine numr 6ile de la ane5a 2 Z IIIIIIIIIIIIIIIIIIcIIIIIIIIIIIIcIcIIIIcIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ " in cazul Eudeelor apare codi6carea de la autoturi me "" e completeaz toate conturile bancare pe care le are angaEatorul "&'" 7iierul 0$N20+N12.2H7 !1ne5a nr. 2# conine cate o =nregi trare pentru 6iecare a igurat i are urmtoarea tructura: "'" "7ont >" IIIIIIIIIIIIIIIIII^IIIIIIIIIIII^I^IIII^IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY Z 2enumire Z'Z Z Z 2enumire Z c<mp ZiZ Z 2e criere Z c<mp Z in baza ZpZ+ungZ Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z&e completeaz cu 0 initiala/1 Z Z Z Z Zrecti6icativa9 Z Z Z Z Z2eclaraia recti6icativa e Z Z Z Z Zcompleteaz a t6el: ane5a 2 e Z Z Z Z Zcompleteaz numai pentru poziiile Z Z Z Z Zmodi6icate 6ata de declaraia initiala Z

Z de Z

Z Z

Z!=nregi trri cu modi6icri 6ata

Z Z Z Zdeclaraia iniiala9 =nregi trri noi 6ata Z 'ipul declaraiei Z'%@2 ZNZ 1 Zde declaraia iniiala# Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z&e completeaz cu luna anului pentru Z +una Z+N ZNZ 2 Zcare e =ntocmete declaraia Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z&e completeaz cu anul pentru care Z 1nul Z1N ZNZ 8 Z e intocmete declaraia Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 2enumire angaEatorZ2(NN1NG Z0Z 50 Z0onine denumirea angaEatorului Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` 0od unic de Z Z Z Z&e completeaz partea numerica a Z inregi trare0*%/07Z0*% Z0Z 13 Zcodului unic de inregi trare/cod 6i cal Z pentru angaEatoriiZ Z Z Zatribuit angaEatorilor4per oane Z per oane Euridice Z Z Z ZEuridice Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Nr. curent ZN)N0)' ZNZ 8 Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z&e completeaz cu urmtoarele caractere: Z Z Z Z Z$ 4 modi6icare ume9 zile9 0N@ au Z Z Z Z Znume a igurat pentru a iguraii Z Z Z Z Z raportai anterior Z Z Z Z Z 14adaugare a igurat nou Z Z Z Z Z & 4 tergere a igurat e5i tent in Z 'ip )ecti6icare Z'%@N)(0'%7 Z0Z 1 Z declaraia anterioara Z

IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Nume/prenume Z Z Z Z0onine numele i prenumele Z a igurat ZN*$(N1&%G Z0Z 50 Za iguratului Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine codul numeric per onal ai Z 0od a igurat Z0N@ Z0Z 13 Za iguratului Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine codi6icarea ca ei de a igurri Z Z Z Z Zde ntate la care e te luat in Z +uat in evidenta Z Z Z Z evidenta a iguratul i unde 4a depu Z la 01&.... Z01&N1&%G Z0Z 2 Zdeclaraia nominala la 01&&&" Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine nr. de zile lucratoare din luna Z Rile lucratoare ZR%N+*0)1' ZNZ 2 Z tabilit con6orm 0odului muncii Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0onine zilele e6ectiv lucrate de Z 'otal zile lucrateZ'O'NR%N+*0) ZNZ 2 Za igurat in luna Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` &erie certi6icat Z Z Z Z &eria ceti6icatului de concediu Z de concediu Z&()%(N00$ Z0Z 8 Z medical Z medical Z Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Numr certi6icat Z Z Z ZNumrul certi6icatului de concediu Z de concediu ZN*$1)N00$ Z0Z 10 Zmedical Z medical Z Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII`

Z pre taii !zile Z

Z Z

Z0onine nr total de zile

Z Z Z Zlucratoare# a6erente concediului Z Rile pre taii ZR%N@)( ZNZ 2 Zmedical acordat Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Rile pre taii Z Z Z Z0onine nr. zile pre taii !zile Z uportate din ZR%N7N ZNZ 2 Zlucratoare# uportate din 7N*1&& Z 7N*1&& Z Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z0odul indemnizaiei notat pe Z 0od %ndemnizaie Z0O2N%N2($N Z0Z 2 Zcerti6icatul de concediu medical Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z&e completeaz eria certi6icatului Z Z Z Z Z medical initial numai in cazul Z Z Z Z Zcumulrii duratelor de concediu Z Z Z Z Zmedical acordate9 con6orm legii9 Z &erie certi6icat &()%(N00$N%N%Z0Z 8 Z paiu in re t Z iniial Z Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` Z Z Z Z&e completeaz numrul certi6icatului Z Z Z Z Zmedical iniial numai in cazul Z Z Z Z Zcumulrii duratelor de concediu Z Z Z Z Zmedical acordate9 con6orm legii9 Z Numr certi6icat N*$1)N00$N%N%Z0Z 10 Z paiu in re t Z iniial Z Z Z Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIII_I_IIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII` &uma din 7N*1&& Z Z Z Z0onine indemnizaia a6erenta Z

pentru concedii iZ Z Z Zpre taiilor de a igurri ociale de Z indemnizatii Z7N ZNZ 18 Z ntate uportate din 7N*1&& Z IIIIIIIIIIIIIIIIIIcIIIIIIIIIIIIcIcIIIIcIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ " codi6icarea e te a t6el: e5: NH e te 01& $unicipiul Hucureti; N1 e te 01&1O@&N1K; N' e te 01&$'0' @entru re tul Eudeelor pre curtarea e te identica cu codi6icarea de la autoturi me "&'" 1N(D1 3 4444444 la norme 44444444 de tran+*itere pe cale electr nic# a declara!iil r privind eviden!a n *inal# a a+i"ura!il r care au -ene2iciat de c ncedii )i inde*niza!ii )i a -li"a!iil r de plat# c#tre -u"etul : ndului na!i nal unic de a+i"ur#ri + ciale de +#n#tate pentru c ncedii )i inde*niza!ii , ndi!ii "enerale 2eclaraiile privind obligaiile de plat ctre bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate !7N*1&&# i evidena nominal a a igurailor care au bene6iciat de concedii i indemnizaii e vor 6ace at<t pe uport B<rtie emnat i tampilat !ane5a nr. 1 i 2#9 c<t i =n 6ormat electronic. 1ce tea e vor depune la ca a de a igurri de ntate =n a crei raz admini trativ4teritorial e a6l ediul ocial au domiciliul angaEatorului. 2atele =n 6ormat electronic e depun pe uport magnetic au optic !di cBet 72 395J9 02# ori e tran mit on4line !=n 6ormat electronic9 dac e te =n oit de o emntur electronic agreat de ambele pri#9 6iind =n oite i de tran miterea pe uport B<rtie emnat i tampilat. 0ondiii teBnice tandard pentru 6ormatul electronic 2eclaraiile =n 6ormat electronic vor conine dou 6iiere =n tructura 2H79 care vor avea =n mod obligatoriu urmtoarele denumiri i coninuturi: 11N++11N0*%.db6 !ane5a nr. 1# i va conine datele centralizatorului re6eritoare la obligaiile de plat ale angaEatorului ctre bugetul 7N*1&&; 12N++11N0*%.db6 !ane5a nr. 2# i va conine datele a6erente a igurailor9 unde: ++ reprezint luna pentru care e 6ace raportarea; 11 reprezint ultimele dou ci6re ale anului pentru care e 6ace raportarea; 0*% reprezint codul unic de identi6icare. 2enumirea c<mpurilor date9 tipul i ordinea ace tora din tructurile 6iierelor unt obligatorii.

METODO5O$I4

&tructura 6iierelor de raportare9 aprobat prin ordin al preedintelui 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate9 precum i li ta ca elor de a igurri de ntate care pot primi raportrile on4line e public pe pagina deb a 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate9 la adre a ddd.ca an.ro. 4444444444444 1ne5a 3 a 6o t modi6icata9 6iind inlocuita cu 1ne5a 1 la O)2%N*+ nr. 283 din 28 martie 200.9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 2>2 din 31 martie 200.. 1N(D1 8 4444444 la norme 44444444 "'" 0a a de 1 igurri de

ntate .............

Nr. VNVNVNVNVNVNVNV din ziua VNVNV luna VNVNV anul VNVNVNVNV 2(0+1)1-%( 2( 1&%G*)1)( @(N')* 0ON0(2%% &% %N2($N%R1-%% XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIY Z 1. Numele i prenumele a iguratului 2. 0odul numeric per onal Z Z VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Z Z & 1 1 + + R R K K N N N 0 Z Z Z Z 3. 1dre a: +ocalitatea VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Z Z Z Z &trada VNVNVNVNVNVNVNVNV Nr. VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Z Z Z Z Hl. VNVNV &c. VNVNVNV (t. VNVNV 1p. VNVNVNV Kudet/ ector VNVNV Z Z Z Z 8. 1ctul de identitate: &eria: VNVNV Nr. VNVNVNVNV 'ele6on VNVNVNVNV NVNVNV Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIY Z 5. 2eclaraie cu privire la incadrarea in prevederile 1rt. 19 alin. !2# din Z Z Ordonana de urgena a Guvernului nr. 158/2005:

Z Z Z Z Ancep<nd cu data de VNVNV9 +una VNVNV9 1nul VNVNVNVNV Z Z Z Z 5.1. 1 iguratul declar c e =ncadreaz =n categoria: Z Z Z Z 5.1.1. VNV 1 ociat unic9 VNV 1 ociai9 VNV 0omanditari au VNV 1cionari;Z Z Z Z 5.1.2. VNV 1dmini tratori au manageri care au =ncBeiat contract de Z Z admini trare au de management; Z Z 5.1.3. VNV $embru al a ociaiilor 6amiliale; Z Z Z Z 5.1.8. VNV @er oan autorizat de 6oare activiti independente; Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIY Z .. %ndemnizaie lunar pentru a ociat unic la nivelul valorii =n cri e =n Z Z declaraia de a igurri ociale VNVNVNVNVNV +ei Z Z Z Z 0ontribuia lunar pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVNV +ei Z Z Z Z &e completeaz de a iguratii de la punctul 5.1.14a ociat unic. Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIY Z /. Cenit din dividente e timat a e realiza pe anul 6i cal in cur VNV NVNV+eiZ Z din care lunar VNVNVNVNVNV +ei Z Z Z Z 0ontribuia lunar pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVNV

+ei Z Z Z Z &e completeaz de a iguratii de la punctul 5.1.14inclu iv a ociatul unic Z Z care nu e reg ete =n ituaia de la punctul .. Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIY Z 8. %ndemnizaia lunar con6orm contractului de admini trare au management Z Z VNVNVNVNVNVNV +ei Z Z Z Z 0ontribuia lunar pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVNV +ei Z Z Z Z &e completeaz de a iguratii de la punctul 5.1.2. Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIY Z >. Cenitul e timat upu impozitului pe venit potrivit +egii nr. 5/1/20034 Z Z 0odul 6i cal e te de VNVNVNVNVNVNVNV +ei Z Z Z Z 2in care: 'rime trul % VNVNVNVNVNVNV +ei 'rime trul %%% VNVNVNVNVNV NV +ei Z Z Z Z 'rime trul %%VNVNVNVNVNVNV +ei 'rime trul %C VNVNVNVNVNV NV +ei Z Z Z Z 0ontribuii pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVNV +ei Z Z Z Z 2in care: 'rime trul % VNVNVNVNVNVNV +ei 'rime trul %%% VNVNVNVNVNV NV +ei Z Z Z Z 'rime trul %%VNVNVNVNVNVNV +ei 'rime trul %C VNVNVNVNVNV NV +ei Z Z

Z Z &e completeaz de a iguraii de la punctul 5.1.3 i 5.1.8. Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIY Z 10. 2eclaraia a iguratului: Z Z 4 2eclar pe propia r pundere c datele de mai u core pund realiti; Z Z Z Z 4 0uno c obligativitatea virrii contribuiilor trime triale9 re pectiv Z Z lunare9 pentru concedii i indemnizaii la bugetul 7N*1&& pan la data Z Z de 15 a ultimei lunii urmtoare celei pentru care e datoreaz plata9 Z Z re pectiv p<n la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care e Z Z datoreaz plata =n caz contrar urm<nd acBit maEorri de =nt<rziere; Z Z Z Z 4 0uno c obligativitatea depunerii comunicrii de modi6icare =n termen de Z Z ma5im 30 de zile de la apariia modi6icrii re pective; Z Z 4 0uno c obligativitatea depunerii certi6icatului de concediu medical pan Z Z la termenele tabilite de O*G nr. 158/2005; Z Z 4 0uno c obligativitatea depunerii9 la =ncBiderea e5erciiului 6inanciar Z Z anual9 a documentelor Eu ti6icative privind veniturile e6ectiv realizate Z Z in vederea regularizrii obligaiilor de plat9 cu e5cepia ituaiilor Z Z de la punctul . i 8. Z Z Z Z Z Z 2ata &emntura a iguratului Z Z .......... ........................ Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII\ "&'"

1N(D1 8 4444444 la norme 44444444 "'" 0a a de 1 igurri de Nr. VNVNVNVNVNV din: ntate ............. VNVNVNVNVNVNVNVNV

DE,54R46IE DE 4/I$;R4RE 9ENTR; ,ON,EDII <I INDEMNI=46II

1. 2ate privind olicitantul Nume VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV &eria VNVNVNVNV @renume VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Nr. VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV

NV

H.%./0.%. NVNV

(liberat de VNVNVNVNV 0N@ VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 1dre a: +ocalitatea VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Nr. VNVNVNVNV Hl. VNVNVNVNV &c. VNVNVNVNV

+a data VNVNVNVNVNVNV R R + + 1 1

&tr. VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 1p. VNVNVNVNV &ector VNVNV

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII 2. 2eclaraie cu privire la =ncadrarea =n prevederile art. 1 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005: Ancep<nd cu data de VNVNVNVNVNVNV R R + + 1 1 2.1. 1 iguratul declar c 2.1.1. VNV 1 ociat unic 1cionari e =ncadreaz =n categoria: VNV 0omanditari VNV

VNV 1 ociai

2.1.2. VNV 1dmini trator au manageri care au =ncBeiat contract de admini trare au management 2.1.3. VNV $embru al a ociaiilor 6amiliale 2.1.8. VNV @er oan autorizat independente de 6oare activiti

2.1.8. VNV @er oanele prevzute la art. 1 alin. !2# lit. (# IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII 3. %ndemnizaie lunar pentru a ociat unic la nivelul valorii =n cri e =n declaraia de a igurri ociale VNVNVNVNVNV lei 0ontribuia lunar pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNV lei &e completeaz de a iguraii de la punctul 2.1.14a ociat unic. 3.1 Cenitul lunar a igurat la nivelul valorii inclu e =n declaraia/contractul de a igurri ociale 0ontribuia lunar pentru concedii i indemnizaii &e completeaz de a iguraii de la punctul 2.1.5 VNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNV

8. Cenitul din dividende e timat a e realiza pe anul 6i cal =n cur VNVNVNVNVNV lei din care lunar VNVNVNVNVNV lei 0ontribuia lunar pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNVlei &e completeaz de a iguraii de la punctul 2.1.1 4 inclu iv a ociatul unic care nu e reg ete la punctul 3 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII 5. %ndemnizaia lunar con6orm contractului de admini trare management VNVNVNVNVNV lei au

0ontribuia lunar pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNV lei &e completeaz de a iguraii de la punctul 2.1.2. IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII .. Cenitul e timat upu impozitului pe venit potrivit +egii nr. 5/1/20034 0odul 6i cal e te de VNVNVNVNVNV lei din care lunar VNVNVNVNVNV lei 0ontribuia lunar pentru concedii i indemnizaii VNVNVNVNVNV lei &e completeaz de a iguraii de la punctul 2.1.3 i 2.1.8. IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII /. 2eclaratia a iguratului: 4 declar pe propia r pundere c datele de mai u core pund

realitii; 4 cuno c obligativitatea virrii la bugetul 7N*1&& a contribuiilor lunare pentru concedii i indemnizaii p<n la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care e datoreaz plata9 =n caz contrar urm<nd acBit maEorri de =nt<rziere; 4 cuno c obligativitatea depunerii comunicrii de modi6icare =n termen de ma5im 30 de zile de la apariia modi6icrii re pective; 4 cuno c obligativitatea depunerii certi6icatului de concediu medical p<n la termenele tabilite de Ordonana de *rgen a Guvernului nr. 158/2005; 4 cuno c obligativitatea depunerii9 la =ncBiderea e5erciiului 6inanciar anual9 a documentelor Eu ti6icative privind veniturile e6ectiv realizate =n vederea regularizrii obligaiilor de plat9 cu e5cepia ituaiilor de la punctul 3 i 5. 2ata VNVNVNVNVNVNVNVNV &emntura a iguratului .................... "&'" 444444444444 1ne5a 8 a 6o t inlocuita cu ane5a 3 la O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/9 con6orm pct. 2/ al art. % din acela i act normativ. 1N(D1 5 4444444 la norme 44444444 "'" 01&1 N1-%ON1+1 2( 1&%G*),)% 2( &,N,'1'( 01&1 2( 1&%G*),)% 2( &,N,'1'( VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV

,OM;NI,4RE DE MODI:I,4RE a declara!iei de a+i"urare pentru c ncedii +i inde*niza!ii

Nr. VNVNVNVNVNVNVNV 2in ziua VNVNV9 +una VNVNV9 1nul VNVNVNVNV @entru a iguratul:

NVNV

Nume i prenume: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0od numeric per onal: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Ancep<nd cu data de: Ri VNVNV9 +una VNVNV9 1n VNVNVNVNV An declaraia de a igurare Nr. VNVNVNVNVNVNVNV 2in ziua VNVNV9 +una VNVNV9 1nul VNVNVNVNV 1u urvenit urmtoarele modi6icri:

XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIY Z IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Z Z IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII\ 1cea t comunicare de modi6icare a 6o t completat =n 2 e5emplare =n prezena mea ......... 1v<nd 6uncia de........................... An cadrul 0a ei de a igurri de ntate ............................

&emntur a igurat9 "&'" 1N(D1 . 4444444 la norme

&emntur a igurator9

44444444 "'" 01&1 N1-%ON1+1 2( 1&%G*),)% 2( &,N,'1'( 01&1 2( 1&%G*),)% 2( &,N,'1'( VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV

/O5I,IT4RE DE RETR4$ERE 4 DE,54R46IEI DE 4/I$;R4RE 9ENTR; ,ON,EDII /I INDEMNI=4TII

Nr. VNVNVNVNVNVNVNV 2in ziua VNVNV9 +una VNVNV9 1nul VNVNVNVNV

&ub emnatul: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 0N@: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 1ct de identitate: NVNV NVNV &trada: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Hloc VNVNVNVNV &cara VNVNVNV (taE VNVNV 1part. V &eria VNVNVNV Nr. VNVNVNVNVNVNVNVNVNV

2omiciliat =n +ocalitatea: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV

Nr. VNVNVNVNV NVNVNVNV

Kude / &ector: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 'ele6on: VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 1 igurat cu declaraia de a igurare nr: NV 2in ziua VNVNV9 +una VNVNV9 1nul VNVNVNV

&olicit retragerea declaraiei de a igurare pentru concedii i indemnizaii =ncep<nd cu data de: R% VNVNV 2ata "&'" .............. +*N1 VNVNV 1N VNVNVNVNV

&emntur a igurat ...............

1N(D1 / 4444444 la norme 44444444

.O5I5E ,4RDIO>4/,;54RE pentru care e pot acorda concedii medicale pentru incapacitate temporar de munc cu durata de un an =n intervalul ultimiior 2 ani
1. %n6arct miocardic complicat cu angin pectoral po tin6arct 2. %n6arct miocardic complicat cu tulburri de ritm !6ibrilaie atrial per i tent9 6lutter atrial per i tent9 aritmii ventriculare evere9 bloc atrioventricular de grad =nalt# 3. %n6arct miocardic complicat cu di 6uncie ventricular t<ng 8. 1ngin pectoral tabil cu crize 6recvente9 zilnice 5. Calvulopatii emni6icative Bemodinamic9 complicate cu in u6icien cardiac cla a NO?1 %%4%%% .. Calvulopatii/proteze valvulare complicate cu endocardite in6ecioa e /. 'ran plantul cardiac i operaii alternative tran plantului cardiac 8. %n u6icien cardiac cla a NO?1 %%4%%% de orice etiologie >. ?iperten iune arterial ecundar necontrolat ub tratament medical: 4 renoparencBimatoa 9 cu in u6icien renal a ociat; 4 renova cular; 4 endocrin 10. Hoal va cular peri6eric invalidant !cel puin tadiul %%% 7ontaine# 11. %n u6icien venoa cronic la membrele in6erioare9 cu indrom po ttrombotic i tulburri tro6ice !ulcere varicoa e# rezi tente la tratamentul medicamento 12. 16eciuni cardiova culare tratate cBirurgical cu complicaii po toperatorii evere. 1N(D1 8 4444444 la norme 44444444 "'" *nitatea anitar ................. +ocalitatea ....................... Kudeul/ ectorul .................. Nr. conveniei .......... cu 01& .........

RE:ER4T MEDI,45"#

&ub emnatul dr. ............... medic primar/ peciali t9 pecialitatea .................... cod para6 .............. propun e5pertiza capacitii de munc a domnului/doamnei ........................ 0N@ ................. cu domiciliul =n ........................ tr. ................ nr. ........ Eudeul/ ectorul .............. de pro6e ie .............. angaEat/angaEat la ........................................ . ( te =n eviden de la data ................................... . 2iagno ticul clinic la data lurii =n eviden .................... . 2iagno ticul clinic actual ....................................... ................................................................... .. (5amen obiectiv ................................................... ................................................................... .. 1 6o t internat/internat =n pital""# cu diagno ticul/diagno ticele ................................................................... .. %nve tigaii clinice9 paraclinice""# ................................ ................................................................... .. 'ratamente urmate ................................................... ................................................................... .. @lan de recuperare .................................................. ................................................................... .. @rogno tic recuperator ............................................. . ................................................................... .. &e a6l =n incapacitate temporar de munc de la data de .............. i a totalizat un numr de ........... zile concediu medical la data de ............... . @ropunem: a# prelungirea concediului medical9 con ider<nd c bolnavul e te recuperabil9 cu .............. zile9 de la .......... p<n la ...........; b# reducerea temporar a timpului de munc cu o ptrime din durata normal9 pentru ............... zile9 de la ......... p<n la ...........; c# bolnavul nu e te recuperabil =n limitele duratei concediului

medical prevzut de lege i propunem pen ionarea de invaliditate temporar. Nr. ........... din data .......... $edic curant !para6a i tampila unitii

anitare#

44444444444 "# Necompletarea tuturor rubricilor determin invalidarea re6eratului medical. ""# &e vor ane5a rezultatele9 biletele de e5ternare din pital. "&'" 1N(D1 > 4444444 la norme 44444444 "'" 0a a Naionala de 1 igurri de &ntate 0a a de 1 igurri de &ntate Nr.: VNVNVNVNV 2in VNVNVNVNVNVNVNV

0()()( '%@ @)%C%N2 &O+%0%'1)(1 %N2($N%R1-%(% 2( 1&%G*),)% &O0%1+( 2( &,N,'1'( XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIY Z Z Z Z Z 1. 21'( @)%C%N2 &O+%0%'1N'*+ Z Z Z Z Nume @renume Z Z VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV VNVNVNVNVNVNVNV NVNVNV Z Z Z

Z 0N@ VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV H.%./0.%. &eria VNVNVNVNV Nr. VNVNV NVNVNVNVZ Z Z Z 1dre a: +ocalitatea VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Z Z Z Z &trada VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Nr. VNVNV Z Z Z Z Hl. VNVNV (t. VNVNV 1p. VNVNVNV Kudet/&ector VNVNV Z Z Z Z Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIY Z Z Z 2. 01+%'1'(1 &O+%0%'1N'*+*%: Z Z Z Z TU 1 ociat unic TU 1 ociai TU 0omanditar TU 1cionar Z Z Z Z TU 1dmini trator au manageri care au =ncBeiat contract de admini trare Z Z au management Z Z Z Z TU $embrii ai a ociaiilor 6amiliale TU @er oan autorizat Z Z de 6oare activiti independenteZ Z Z Z 2eclaraie de a igurare pentru concedii i indemnizaii Z Z Nr. VNVNVNVNVNV 2in VNVNVNVNVNVNV NVNV Z Z Z

Z Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIY Z Z Z 3. @+1'1 &O+%0%'1',: 10'( N(0(&1)(: Z Z Z Z 1. %ndemnizaia pentru: 4 0erti6icat de concediu medical Z Z &eria VNV NVNVNV Z Z Nr. VNVNVNVNVNVNVNV NVNVNV Z Z1# incapacitate temporar de munc 2ata acordarii VNVNVNVNVNV NVNVNV Z Z TU Hoal obinuit Z Z TU *rgen medico4cBirurgical Z Z TU Hoal in6ectocontagioa de grup 1 Z Z TU Hoal cardiova cular Z Z TU 'uberculoz Z Z TU Neoplazie Z Z TU &%21 Z Z Z Z2# prevenire =mbolnvire Z Z TU )educerea timpului de munc cu 0erti6icat de concediu medical cu Z Z o ptrime din durata normal avizul medicului e5pert Z Z TU 0arantin Z Z 0erti6icat eliberat de 2.&.@. Z Z Z Z3# TU $aternitate Z

Z Z Z8# TU AngriEire copil bolnav p<n la copil Z Z =mplinirea v<r tei de / ani Z Z au pentru =ngriEirea copilului Bandicap Z Z cu Bandicap pentru a6eciuni Z Z intercurente p<n la =mplinirea r pundereZ Z v<r tei de 18 ani printe Z Z e5ecut Z Z Z Z 0N@ VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Z Z Z Z5# TU )i c maternal medical Z Z medicina Z Z Z Z Z Z Z ZH. %ndemnizaia cuvenit pentru luna !original iZ Z =n cur i neacBitat a iguratului Z Z decedat Z Z NVNVNV Z Z Z Z care Z Z Z Z lip a Z Z care Z Z pe Z 4 0erti6icat de natere !copie i original# 4 0erti6icat per oana cu !copie i original# 4 2eclaraie pe propria care ate t c cellalt au u intor legal nu

concomitent dreptul

4 0erti6icat de concediu cu avizul medicului de muncii

4 0erti6icat de dece copie# &eria VNVNVNVNV Nr. VNVNVNVNVNVNV

4 1ctul de

tare civil

ate t calitatea9 de o/copil/printe au in

ace tora9 de per oana dovedete c l4a =ngriEit

Z dece ului Z Z Z Z Z Z 2ata VNVNVNVNVNVNVNVNV olicitantului ............. Z Z Z Z Z

a igurat p<n la data

&emntura

[IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII\ XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIY Z Z Z 8. 2ate privind acBitarea obligaiilor de a igurri ociale de ntate Z Z pentru concedii i indemnizaii ! e completeaz de ctre pltitorul Z Z de drepturi# Z

&'"

1N(D1 > 4444444 la norme 44444444 "'" 0a a Naional de 1 igurri de &ntate 0a a de 1 igurri de &ntate Nr.: VNVNVNVNVNV 2in VNVNVNVNVNVNVNVNV

0()()( '%@ @)%C%N2 &O+%0%'1)(1 %N2($N%R1-%(% 2( 1&%G*),)% &O0%1+( 2( &,N,'1'( 1. 21'( @)%C%N2 &O+%0%'1N'*+ Nume VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV NVNVNV H.%./0.%. &eria VNVNVNVNV @renume VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Nr. VNVNVNVNVNVNVNVNV

NVNVNVNV (liberat de VNVNVNVNV 0N@ VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 1dre a: +ocalitatea VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV Nr. VNVNVNVNV Hl. VNVNVNVNV &c. VNVNVNVNV +a data VNVNVNVNVNVNV R R + + 1 1

&tr. VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 1p. VNVNVNVNV &ector VNVNV

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII 2. 01+%'1'(1 &O+%0%'1N'*+*%: T U 1 ociat unic T U 1 ociai T U 0omanditar T U 1cionar T U 1dmini trator au manageri care au =ncBeiat contract de admini trare au management T U $embrii ai a ociaiilor 6amiliale de 6oare T U @er oana autorizat

activiti independente

T U @er oanele prevzute la art. 1 alin. !2# lit. (# 2eclaraie de a igurare pentru concedii i indemnizaii Nr. VNVNVNVNVNV 2in VNVNVNVNVNVNV NVNV IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII 3. @ata olicitat: 10'( N(0(&1)(: 1. %ndemnizaia pentru: 1# %ncapacitate temporar de munc: 4 0erti6icat de concediu medical T U Hoal obinuit &eria VNVNVNVNV T U *rgen medico4cBirurgical NVNVNV T U Hoal in6ectocontagioa de grup 1 T U Hoal cardiova cular T U 'uberculoz Nr. VNVNVNVNVNVNVNV

NV

2ata acordrii VNVNVNVNVNVNVNV

T U Neoplazie T U &%21 2# @revenire =mbolnvire: T U )educerea timpului de munc medical cu cu o ptrime din durata normal T U 0arantin 2.&.@. 3# T U $aternitate 8# T U AngriEire copil bolnav p<n copil Bandicap la =mplinirea v<r tei de / ani au pentru =ngriEirea copilului 4 0erti6icat de natere !copie i original# 4 0erti6icat per oan cu !copie i original# 4 2eclaraie pe propria care ate t c cellalt au u intor legal nu 4 0erti6icat de concediu avizul medicului e5pert 4 0erti6icat eliberat de

cu Bandicap pentru a6eciuni intercurente p<n la =mplinirea r pundere v<r tei de 18 ani printe e5ecut 0N@ VNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNVNV 5# T U )i c maternal medical medicina

concomitent dreptul 4 0erti6icat de concediu cu avizul medicului de muncii

H. %ndemnizaia cuvenit pentru luna 4 0erti6icat de dece =n cur i neacBitat a iguratului &eria VNVNVNVNV decedat Nr. VNVNVNVNVNVNVNVNVNV NV 4 1ctul de tare civil care ate t calitatea9 de o/copil/printe au =n ace tora9 de per oana dovedete c l4a =ngriEit a igurat p<n la data

lip a care pe dece ului

2ata VNVNVNVNVNVNVNVNV &emntura olicitantului ................... IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII 8. 2ate privind acBitarea obligaiilor de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii ! e completeaz de ctre pltitorul de drepturi# 1. &tagiul de cotizare !perioada de contribuie# de . luni realizate =n ultimile 12 luni anterioare lunii pentru care e acord concediul medical de la VNVNVNVNVNVNVNVNV la VNVNVNVNVNVNVNVNV

H. Ceniturile pentru care 4a acBitat contribuia individual de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii =n ultimile . luni anterioare olicitrii dreptului VNVNVNVNVNVNV lei $edia veniturilor lunare VNVNVNVNVNVNV lei

0. Numr zile de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc9 =n ultimile 12 luni !cu e5cepia concediului medical9 pentru tuberculoz9 neoplazii9 maternitate9 =ngriEirea copilului bolnav# VNVNVNV Rile IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIII "&'" 444444444444 1ne5a > a 6o t inlocuita cu ane5a 8 la O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/9 con6orm pct. 28 al art. % din acela i act normativ. 1N(D1 > 4444444 la norme 44444444 "'" 0a a Naional de 1 igurri de &ntate 0a a de 1 igurri &ntate............

Nr. ZNZNZNZNZNZ din: ZNZNZNZNZNZNZNZNZ

,ERERE ? TI9 privind + licitarea inde*niza!iei de a+i"ur#ri + ciale de +#n#tate

1. 2ate privind olicitantul @renumele ZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZ

Numele ZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZ

H.%./0.% &eria ZNZNZNZNZ Nr. ZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZ (liberat de ZNZNZNZNZ +a data ZNZNZNZNZNZNZ R R + + 1 1 0N@ ZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZ 1dre a: +ocalitatea ZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZ Nr. ZNZNZNZNZ Hl. ZNZNZNZNZ &tr. ZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZ &ectorul ZNZNZ

&c. 1p. ZNZNZNZNZ ZNZNZNZNZ

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII 2. 0alitatea olicitantului TU 1 ociat unic TU 1 ociai TU 0omanditari TU 1cionari TU 1dmini trator au manageri care au =ncBeiat contract de admini trare au management TU $embrii ai a ociaiilor 6amiliale N @er oan autorizat de 6oare activiti independente TU @er oanele prevzute la art. 1 alin. !2# lit. e# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de a igurri ociale de ntate9 aprobat cu modi6icri i completri prin +egea nr. 3>>/200.9 cu modi6icrile i completrile ulterioare TU @er oanele preluate =n plat9 prevzute la art. 23 alin. !2# i art. 32 alin. !1# i !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de a igurri ociale

de ntate9 aprobat cu modi6icri i completri prin +egea nr. 3>>/200.9 cu modi6icrile i completrile ulterioare 2eclaraie/0ontract de a igurare pentru concedii i indemnizaii nr. ZNZNZNZNZNZ din ZNZNZNZNZNZNZNZNZ IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII 3. @lata olicitat 1. %ndemnizaia pentru: medical 1# %ncapacitate temporar de munc TU Hoal obinuit TU *rgen medico4cBirurgical TU Hoal in6ectocontagioa de grup 1 TU Hoal cardiova cular TU 'uberculoz ZNZNZNZNZNZNZNZNZ TU Neoplazie TU &%21 2# @revenire =mbolnvire: TU )educerea timpului de munc cu o medical cu ptrime din durata normal TU 0arantin 2.&.@. 3# TU $aternitate 8# TU AngriEirea copilului bolnav copil p<n la =mplinirea v<r tei de / ani au pentru =ngriEirea Bandicap copilului cu Bandicap pentru a6eciuni intercurente p<n la r pundere =mplinirea v<r tei de 18 ani printe e5ecut 0N@ ZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZ 5# TU )i c maternal medical medicina H. %ndemnizaia cuvenit pentru luna =n cur i neacBitat a iguratului decedat 4 0erti6icat de natere !copie i original# 4 0erti6icat per oan cu !copie i original# 4 2eclaraie pe propria care ate t c cellalt au u intor legal nu 10'( N(0(&1)(: 4 0erti6icat de concediu &eria ZNZNZNZNZ Nr. ZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZ 2ata acordrii

4 0erti6icat de concediu avizul medicului e5pert 4 0erti6icat eliberat de

concomitent dreptul 4 0erti6icat de concediu cu avizul medicului de muncii 4 0erti6icat de dece &eria ZNZNZNZNZ

Nr. ZNZNZNZNZNZNZNZNZNZNZ ate t o/copil/printe per oana care dece ului 2ata ZNZNZNZNZNZNZNZNZ olicitantului ........... &emntura au9 4 1ctul de calitatea de =n lip a ace tora9 de dovedete c l4a =ngriEit pe a igurat p<n la data tare civil care

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIII 8. 2ate privind acBitarea obligaiilor de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii !&e completeaz de ctre pltitorul de drepturi.# 1. &tagiul de cotizare !perioada de contribuie# realizat =n ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care e acord concediul medical de la ZNZNZNZNZNZNZNZNZ la ZNZNZNZNZNZNZNZNZ H. Ceniturile pentru care 4a acBitat contribuia individual de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii =n ultimele . luni anterioare lunii pentru care e acord concediul medical IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII $edia veniturilor lunare ZNZNZNZNZNZNZ lei ZNZNZNZNZNZNZ lei 0. Numr zile de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc9 =n ultimele 12 luni !cu e5cepia concediului medical pentru tuberculoz9 neoplazii9 &%219 maternitate9 =ngriEirea copilului bolnav# ZNZNZNZ zile IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII "&'" 444444444444 1ne5a > a 6o t =nlocuit cu ane5a 3 la O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 20109 con6orm

pct. 31 al art. % din acela i act normativ. 1N(D1 10 44444444 la norme 44444444

,ON>EN6IE privind eli-erarea certi2icatel r de c ncediu *edical

%. @rile conveniei 0a a de 1 igurri de &ntate ......................... cu ediul =n municipiul/oraul ..................... tr. .......................... nr. ...... Eudeul/ ectorul ................. tel./6a5 ................. reprezentat prin preedinte 4 director general ................. i 7urnizorul de ervicii medicale organizat potrivit legii .................... reprezentat prin ................... cu 1utorizaie anitar de 6uncionare nr. .............. din .............. av<nd ediul =n municipiul/oraul/comuna ......................... tr. ..................... nr. .......... bl. ............ c. .......... et. ............ ap. ........ Eudeul/ ectorul .............. tele6on ........................ . %%. Obiectul conveniei 1)'. 1 Obiectul prezentei convenii =l con tituie eliberarea certi6icatelor de concediu medical9 con6orm prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de a igurri ociale de ntate. 1)'. 2 (liberarea certi6icatelor de concediu medical e 6ace de ctre urmtorii medici: 1. ....... cod para6 ...... 1utorizaia de liber practic nr. ..../....; 2. ....... cod para6 ...... 1utorizaia de liber practic nr. ..../....; 3. ....... cod para6 ...... 1utorizaia de liber practic nr. ..../....; 8. ....... cod para6 ...... 1utorizaia de liber practic nr. ..../... . %%%. @rezenta convenie e te valabil de la data =ncBeierii p<n la 31 decembrie 200.. %%%. @rezenta convenie e te valabil de la data =ncBeierii p<n la 6<ritul anului calendari tic pentru care a 6o t =ncBeiat9 cu

po ibilitatea prelungirii valabilitii prin act adiional. 444444444444 @ct. %%% din ane5a 10 a 6o t modi6icat de pct. 2> al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. %C. Obligaiile prilor ntate

1. Obligaiile ca ei de a igurri de

1)'. 3 0a a de a igurri de ntate are urmtoarele obligaii: a# controleze modul de acordare a concediilor medicale i de eliberare a certi6icatelor de concediu medical; b# in evidene di tincte9 cu =nregi trarea certi6icatelor de concediu medical di tribuite medicilor9 precum i a certi6icatelor de concediu medical eliberate de acetia. H. Obligaiile medicilor care elibereaz certi6icate de concediu medical 1)'. 8 $edicii care elibereaz certi6icate de concediu medical au urmtoarele obligaii: a# elibereze certi6icate de concediu medical cu re pectarea prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005; b# raporteze lunar ca elor de a igurri de ntate datele nece are pentru urmrirea de 6urrii activitii privind eliberarea certi6icatelor de concediu medical; c# re pecte con6idenialitatea datelor i in6ormaiilor privitoare la certi6icatele de concediu medical eliberate a igurailor; d# anune ca a de a igurri de ntate de pre orice modi6icare privind condiiile obligatorii care au tat la baza =ncBeierii conveniei i =ndeplinea c =n permanen ace te condiii pe durata derulrii conveniilor; e# pun la di poziie organelor de control ale ca ei de a igurri de ntate documentele medicale primare care au tat la baza eliberrii certi6icatelor de concediu medical; 6# =ndrume pacienii ctre unitatea anitar la care trebuie e adre eze acetia =n vederea obinerii =n continuare a a i tenei medicale i a certi6icatelor de concediu medical. C. Ancetarea i rezilierea conveniei 1)'. 5. @rezenta convenie e reziliaz de plin drept9 printr4o noti6icare cri a ca elor de a igurri de ntate9 =n termen de 10 zile calendari tice de la data con tatrii9 =n urmtoarele ituaii: a# ridicarea de ctre organele =n drept a autorizaiei anitare de 6uncionare a 6urnizorului9 e5pirarea termenului de valabilitate a ace teia; b# ridicarea de ctre organele =n drept a autorizaiei de liber

practic a medicului care elibereaz certi6icate de concediu medical9 e5pirarea termenului de valabilitate a ace teia; c# nere pectarea obligaiilor a umate prin prezenta convenie9 con tatat cu ocazia controlului e6ectuat de comi ia con tituit potrivit prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005; d# neanunarea ca ei de a igurri de ntate cu privire la orice modi6icare =n legtur cu condiiile care au tat la baza =ncBeierii conveniei privind eliberarea certi6icatului de concediu medical =n termen de 10 zile lucrtoare; e# re6uzul 6urnizorului de ervicii medicale de a pune la di poziie organelor de control actele de eviden a erviciilor 6urnizate. 1)'. . @rezenta convenie =nceteaz cu data la care a intervenit una dintre urmtoarele ituaii: a# 6urnizorul de ervicii medicale e mut din teritoriul de 6uncionare; b# =ncetare prin 6aliment9 dizolvare9 licBidare9 de 6iinare au repro6ilare9 dup caz; c# =ncetarea de6initiv a activitii ca ei de a igurri de ntate; d# acordul de voin al prilor; e# denunarea unilateral a conveniei de ctre reprezentantul legal al 6urnizorului de ervicii medicale au al ca ei de a igurri de ntate9 printr4o noti6icare cri 9 cu 30 de zile calendari tice anterior datei de la care e dorete =ncetarea conveniei; 6# a urvenit dece ul titularului cabinetului medical individual; g# medicul titular al cabinetului medical individual renun au pierde calitatea de membru al 0olegiului $edicilor din )om<nia. 1)'. / &ituaiile prevzute la art. 5 i la art. . lit. b#9 c#9 6#9 g# e con tat de ctre comi ia con tituit potrivit prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005. &ituaiile prevzute la art. . lit. a# e noti6ic ca ei de a igurri de ntate cu cel puin 30 de zile =naintea datei de la care e dorete =ncetarea conveniei. C%. 0ore pondena 1)'. 8 0ore pondena legat de derularea prezentei convenii e e6ectueaz =n cri 9 prin cri ori recomandate cu con6irmare de primire9 prin 6a5 au direct la ediul prilor. 7iecare parte din convenie e te obligat ca9 =n termen de 3 zile din momentul =n care intervin modi6icri ale datelor ce 6igureaz =n prezenta convenie9 noti6ice celeilalte pri cBimbarea urvenit. C%%. 0odi6icarea conveniei 1)'. > An condiiile apariiei unor noi acte normative =n materie9 care intr =n vigoare pe durata derulrii prezentei convenii9 clauzele contrare e vor modi6ica i e vor completa =n mod core punztor.

1)'. > An condiiile apariiei unor noi acte normative =n materie9 care intr =n vigoare pe durata derulrii prezentei convenii9 clauzele contrare e vor modi6ica i e vor completa =n mod core punztor. Ori de c<te ori intervin modi6icri ale elementelor care au tat la baza prezentei convenii9 acea ta e va modi6ica prin act adiional. 444444444444 1rt. > de la @ct. C%% din ane5a 10 a 6o t modi6icat de pct. 30 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/. C%%%. &anciuni 1)'. 10 0on tituie contravenie eliberarea certi6icatelor de concediu medical cu nere pectarea prevederilor legale =n vigoare i e ancioneaz potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005. @rezenta convenie a 6o t =ncBeiat a tzi ............ =n dou e5emplare a c<te ......... pagini 6iecare9 c<te unul pentru 6iecare parte din convenie. 0a a de 1 igurri de &ntate medicale @reedinte 4 director general9 ................................ ...... 7urnizor de ervicii

)eprezentant legal9 ..........................

1N(D1 11 44444444 la norme 444444444 "'"

Cizat O6iciul Euridic9 ..................

*nitatea anitara .............. Nr. convenie .......... =ncBeiata cu 01& ....... 0(N')1+%R1'O) 0()'%7%01'( 2( 0ON0(2%* $(2%01+ eliberate in luna ........... anul ......... XIII^IIIII^IIII^IIIIIII^IIIIIIIII^IIII^IIIII^IIIIIIIIIII^IIIIIIII^IIIII I^IIIIIIY ZNr.Z erieZ01& Zcod Zcod boalaZcod Z0N@ Zzile calen4Zzile Zcod Zcod Z ZcrtZ i Za i4ZurgentaZin6ecto4 Zin4 Za i4 Zdari tice Zcalenda4Zdiag4 Zpara6aZ

Z ZnumarZgu4 Zmedico4Zcontagi4 Zdem4ZguratZacordate Zri tice Zno ticZmedic Z Z ZcertiZrat ZcBirur4Zoa a Zni4 Z Zambul./ ZacordateZ Z Z Z Z6icatZ Zgicala Z Zza4 Z Zinternat Zla e54 Z Z Z Z Z Z Z Z Ztie Z Z Zternare Z Z Z eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` eIII_IIIII_IIII_IIIIIII_IIIIIIIII_IIII_IIIII_IIIIIIIIIII_IIIIIIII_IIIII I_IIIIII` Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z [IIIcIIIIIcIIIIcIIIIIIIcIIIIIIIIIcIIIIcIIIIIcIIIIIIIIIIIcIIIIIIIIcIIIII IcIIIIII\ ) pundem de realitatea i e5actitatea datelor )eprezentant legal al unitii anitare9 2ata ................ "&'" 1N(D1 11 44444444 la norme 444444444

"'" "7ont /"

,ENTR45I=4TOR ini!ial 788887 recti2icativ 788887 ,ERTI:I,4TE DE ,ON,EDI; MEDI,45 eli-erate 1n luna ........... anul .........

*nitatea anitar .............. 0*% ................ Nr. convenie .......... =ncBeiat cu 01& ....... XI^IIII^III^III^IIII^IIII^IIII^III^III^IIII^IIII^IIII^IIII^IIII^III^III II^III^IIIII^IIII^IIII^III^IIII^IIII^IIII^IIII^IIII^IIII^IIII^IIIY ZNZ'ip Z&e4ZNu4ZNu4 Z&e4 ZNu4 Z+u4Z1n Z0od Z0od Z0od Z'ip Z2ataZ2a4 Z2ata Z2a4Z2ata Z0Od Z0od Z0N@Z0od Z'ip ZNu4 Z2ataZ0od Z0od Z0od Z01&Z ZrZrec4ZrieZmrZmr Zrie Zmr Zna Z00$Zur4 Zboa4Zin4 Z0$ Za4 Zta Z 6<r4Zta Z 6<r4Zdi4 Zdi4 Za4 Zpa4 Z00$ Zmr ZavizZpa4 Zpa4 Zpa4 Za4 Z Z0Zti4 Z00$Z00$Zdu4 Z00$ Z00$ Z00$Z Zgen4Zl Zdem4Zamb/Zcor4Z=n4 Zit Z=n4Zit Zag4 Zag4 Z i4Zra6Z!i4 ZavizZme4 Zra6Zra6Zra6Z i4Z ZrZ6i4 Z Z Zpli4Zanu4Zanu4Z Z Z Zin4 Zni4 Zint/Zd4 Zce4 Z00$ Zce4Z00$ Zno 4Zno 4Zgu4Zme4 Zni4 Zme4 Zdic Zme4 Zme4 Zme4 Zgu4Z ZtZcareZ Z Zcat Zlat Zlat Z Z Zme4 Z6ec4Zza4 Ze5t Zrii ZputZamb/ ZputZla Ztic Ztic ZratZdic Zi4 Zdic Ze54 Zdic Zdic Zdic ZratZ Z Z " Z Z Z ZprinZprinZ Z Zdi4 Zto4 Zie Z Z!e4 Z00$Zint Z00$Ze5t Zamb/Ze5t Z Zpre4Zal9 Ze54 ZpertZe54 Ze6 Zme4 Z Z Z Z Z Z Z Zdu4 Zdu4 Z Z Zco4 Zcon4Z Z Zli4 ZambZ Zla Z Zint Z Z cripZcon4ZpertZ ZpertZ ec4Zdi4 Z Z Z Z Z Z Z Zpli4Zpli4Z Z ZcBi4Zta4 Z Z Zbe4 Z/ Z Ze5tZ Z Z Z Ztor Zti44Z Z Z Zie ZcinaZ Z Z Z Z Z Z ZcareZcareZ Z Zrur4Zgioa4 Z Zr4 ZintZ Z Z Z Z Z Z Znua4Z Z Z Z Zmun4Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Zgi4 Z Z Z Zrii#Z Z Z Z Z Z Z Z Zre# Z Z Z Z Zcii Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z ZcalZ Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z eI_IIII_III_III_IIII_IIII_IIII_III_III_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_III_III II_III_IIIII_IIII_IIII_III_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_III` Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z eI_IIII_III_III_IIII_IIII_IIII_III_III_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_III_III II_III_IIIII_IIII_IIII_III_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_III` Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z

eI_IIII_III_III_IIII_IIII_IIII_III_III_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_III_III II_III_IIIII_IIII_IIII_III_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_III` Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z eI_IIII_III_III_IIII_IIII_IIII_III_III_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_III_III II_III_IIIII_IIII_IIII_III_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_IIII_III` Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z [IcIIIIcIIIcIIIcIIIIcIIIIcIIIIcIIIcIIIcIIIIcIIIIcIIIIcIIIIcIIIIcIIIcIII IIcIIIcIIIIIcIIIIcIIIIcIIIcIIIIcIIIIcIIIIcIIIIcIIIIcIIIIcIIIIcIII\ "# $ P modi6icare 1 P adugare a igurat & P tergere a igurat

) pundem de realitatea i e5actitatea datelor )eprezentant legal al unitii anitare9 "&'" 444444444444 1ne5a 11 a 6o t inlocuita cu ane5a 5 la O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/9 con6orm pct. 31 al art. % din acela i act normativ. 1N(D1 11 1 4444444444 la norme 44444444 $etodologia de tran mitere pe cale electronica a datelor privind certi6icatele medicale eliberate de medicii curani din unitile anitare care au =ncBeiat o convenie in ace t en cu ca ele de a igurri de ntate 0ondiii generale )aportarea privind certi6icatele de concediu medical eliberate de medicii din unitile anitare care au incBeiat o convenie in ace t en cu ca ele de a igurri de ntate e va 6ace numai pe uport electronic. 2atele in 6ormat electronic e depun odata cu 1ne5a nr. 10 4 0entralizatorul certi6icatelor de concedii medicale eliberate 4 pe uport de B<rtie9 emnata i tampilata de reprezentantul legal al unitii anitare9 la ca a de a igurri de ntate cu care a incBeiat o convenie in ace t en con6orm Normelor in vigoare. 0ondiii teBnice tandard pentru 6ormatul electronic uport tip:

2atele in 6ormat electronic vor 6i tran mi e numai pe di cBeta 72 395J au 024)O$.

&uporturile vor 6i eticBetate cu urmtoarele in6ormaii: 4 denumire 6iier 4 denumire unitate anitara 4 eria volumului uportului magnetic e5: 1/39 2/39 3/3 daca etul are 3 uporturi. &uportul magnetic va conine 1 6iier de tip 2H79 care va avea in mod obligatoriu urmtoarea denumire i coninut: 0$N20+N$.2H7 i va conine datele a6erente concediilor medicale eliberate a igurailor de ctre medicii curani in luna pentru care e 6ace raportarea. 2enumirea c<mpurilor date i ordinea ace tora din tructura 6iierului e te obligatorie. %n de crierea de mai Eo L'ip c<mpM are urmatoarea emni6icaie: N 4 numeric 0 4 caracter !al6anumeric#9 6ara emne diacritice i caractere peciale 2 4 data 2e crierea organizrii inregi tarilor in 6iier: 7iierul 0$N20+N $.2H7 conine cate o =nregi trare pentru 6iecare certi6icat de concediu medical eliberat i are urmtoarea tructura: "'" "7ont >" IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 2enumire c<mp 2enumire 'ip +ung. 2e criere camp in baza IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII &erie certi6icat &()%1 0 8 &eria certi6icatului IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Numr certi6icat N*$1) 0 10 Numarul certi6icatului IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Numr duplicat H%& N 2 2aca e te zero nu are duplicat; 2aca e te mai mare decat zero ci6ra indica al cate4lea duplicat e te IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII +una certi6icat +*N1 N 2 +una pentru care 4a eliberat certi6icatul IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1n certi6icat 1N N 8 1nul pentru care 4a eliberat certi6icatul IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

0od indemnizaie 0O2NAN2($N 0 2 0odul indemnizaiei IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII )0/7O )0N7O 0 5 Numarul )0 au 7O !daca &ecia e te completata atunci avem 7O alt6el avem )0# IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII &ecie &(0-%1 0 25 &ecia =n care a 6o t internat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 2ata 21'1N1$H 2 8 2ata acordrii concediului 4 ambulator/internat ambulator/internat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 2ata ambulator/ 21'1N1$HN% 2 8 2ata de inceput a concediului 4 ambulator/internat internat inceput IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 2ata ambulator/ internat 6<rit 21'1N1$HN& 2 8 2ata de 6ar it a concediului 4 ambulator/internat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 2ata e5ternare 21'1N(D' 2 8 2ata acordrii concediului 4 la e5ternare IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 2ata e5ternare 21'1N(D'N% 2 8 2ata de inceput a concediului 4 la e5ternare =nceput IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 2ata e5ternare 21'1N(D'N& 2 8 2ata de 6ar it a concediului 4 la e5ternare 6<r it IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Numr zile N)NR%+(N1$ 0 2 Numarul de zile calendari tice de concediu 4 ambulator/internat ambulatoriu/internat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Numr zile N)NR%+(N(D 0 2 Numrul de zile calendari tice de concediu 4 e5ternare la e5ternare IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0od diagno tic 0O2N2%1GN1 0 3 0odul de diagno tic pentru concediul 4

ambulator/internat !codi6icarea 0%$ rev. 10 O$&9 boala#

ambulator/internat varianta cu >>> coduri de

@entru ri c maternal e va nota )$ IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0od diagno tic 0O2N2%1GN2 0 3 0odul de diagno tic pentru concediul 4 la e5ternare e5ternare !codi6icarea 0%$ rev. 10 O$&9 varianta cu >>> coduri de boala# IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1cut 10*'N1$H N 1 2aca e te O nu are diagno tic acut; ambulator/internat 1 are diagno tic acut IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1cut e5ternare 10*'N(D' N 1 2aca e te O nu are diagno tic acut; 1 are diagno tic acut IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII &ubacut &*H10*'N1$ N 1 2aca e te O nu are diagno tic ubacut; ambulator/internat 1 are diagno tic ubacut IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII &ubacut e5ternare &*H10*'N(D N 1 2aca e te O nu are diagno tic ubacut; 1 are diagno tic ubacut IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0ronic 0)ON%0N1$H N 1 2aca e te O nu are diagno tic cronic; ambulator/internat 1 are diagno tic cronic IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0ronic e5ternare 0)ON%0N(D' N 1 2aca e te O nu are diagno tic cronic; 1 are diagno tic cronic IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0od para6a 0O2N@1)171 0 . @ara6a medicului care a eliberat certi6icatul IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Nume a igurat N*$(N1 0 25 Numele a iguratului IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

@renume a igurat @)(N*$(N1 0 15 prenumele a iguratului IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0N@ a igurat 0N@N1 0 13 0N@4ul a iguratului IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII "#01& a igurat 01& 0 2 01& al a iguratului IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII +ocalitate 12)N+O0 0 25 +ocalitatea a igurat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII &trada a igurat 12)N&') 0 25 &trada a igurat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Numr trada 12)NN) 0 10 Numar trada a igurat a igurat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Hloc a igurat 12)NH+O0 0 5 Hloc a igurat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII &cara a igurat 12)N&0 0 5 &cara a igurat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII (taE a igurat 12)N(' 0 2 (taE a igurat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1partament 12)N1@ 0 3 1partament a igurat a igurat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ""#Kudet/&ector 12)NK*2 0 2 Kudet/&ector a igurat a igurat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0od urgenta *)G(N'1 N 3 0odul pentru urgenta medico cBirurgicala IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0od boala in6ecto4 %N7(0' N 2 0odul pentru boli in6ectioa e contagioa a IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII %niial/continuare %N%'%1+ N 1 2aca e te certi6icat iniial au in continuare !O P initial; 1 P continuare# IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Numr aviz medic $(NN) 0 . Nr. de aviz al medicului

e5pert e5pert IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 2ata aviz medic $(N21'1 2 8 2ata avizului medicului e5pert e5pert IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII @ara6a medicului $(N@1)171 0 . @ara6a medicului e5pert e5pert IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII @ara6a medic $1'()NN@1) 0 . @ara6a medicului pentru ri c maternal maternal IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII @ara6a medic e6 @1)17N$N&( 0 . @ara6a medicului e6 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Numr convenie 0ONC(N-%( 0 25 Nr. de convenie pe care 4a 6cut contractul cu 01& IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII "# 01& unitate 01&N$(2%0 0 2 01& al unitatii IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0*% unitate 0*% 0 13 0*% al unitatii anitare IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Nume unitate N*$(N0 0 25 Numele unitii anitare IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 4444444444444 "# codi6icarea e te a t6el: e5: NH e te 01& $unicipiul Hucureti; N1 e te 01&1O@&N1K; N' e te 01&$'0' @entru re tul Eudeelor pre curtarea e te identica cu codi6icarea de la autoturi me ""# in cazul Eudeului apare codi6icarea de la autoturi me i la ector numar de la 1 la .. (5: la Hucureti apare H. pentru ectorul .. IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII "&'" 1N(D1 11 1 4444444444 la norme 44444444

METODO5O$I4 de tran+*itere pe cale electr nic# a datel r privind

certi2icatele *edicale eli-erate de *edicii curan!i din unit#!ile +anitare care au 1nc@eiat c nven!ie 1n ace+t +en+ cu ca+ele de a+i"ur#ri de +#n#tate
0ondiii generale 2atele =n 6ormat electronic e depun pe uport magnetic au optic !di cBet 72 395J9 02# ori e tran mit on4line !=n 6ormat electronic9 dac e te =n oit de o emntur electronic agreat de ambele pri#. 0entralizatorul certi6icatelor de concediu medical eliberate9 prezentat =n ane5a nr. 119 pe uport B<rtie9 emnat i tampilat de reprezentantul legal al unitii anitare9 e depune =n oit de datele =n 6ormat electronic au e tran mite prin pot la ca a de a igurri de ntate cu care unitatea anitar a =ncBeiat o convenie =n ace t en con6orm normelor =n vigoare =n cazul tran miterii datelor on4line. 0ondiii teBnice tandard pentru 6ormatul electronic )aportarea va conine un 6iier de tip 2H79 care va avea =n mod obligatoriu urmtoarea denumire i coninut: 111N++11NDDDD.2H7 i va conine datele a6erente concediilor medicale eliberate a igurailor de ctre medicii curani =n luna pentru care e 6ace raportarea9 unde: ++ reprezint luna pentru care e 6ace raportarea; 11 reprezint ultimele dou ci6re ale anului pentru care e 6ace raportarea; DDDD reprezint9 dup caz9 0*%9 0N@ au cod 6i cal. 2enumirea c<mpurilor date9 tipul i ordinea ace tora din tructura 6iierului unt obligatorii. &tructura 6iierelor de raportare9 aprobat prin ordin al preedintelui 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate9 precum i li ta ca elor de a igurri de ntate care pot primi raportrile on4line e public pe pagina deb a 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate9 la adre a ddd.ca an.ro. 4444444444444 1ne5a 111 a 6o t modi6icata9 6iind inlocuita cu 1ne5a 2 la O)2%N*+ nr. 283 din 28 martie 200.9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 2>2 din 31 martie 200.. 1N(D1 12 4444444444 la norme 44444444 "'" *N%'1'(1 .................................................. &tr. ..... nr.....9 bl. ....9 c. ....9 et. .....9 ap. .....9 ectorul/Eudeul ...................... 0odul 6i cal ..................................... 0ontul ........................................... 'rezoreria ....................................... Nr. ............../ ..............................

0tre 0a a de 1 igurri de &ntate ...................... *nitatea ................................9 cod 6i cal ..........9 cu ediul =n localitatea ...............9 tr. ............. nr. ....9 bl. ....9 c. ...9 et. ....9 ap. .....9 ectorul/Eudeul .......................9 cont ..........9 de cBi la 'rezoreria .............................9 v rugm a ne vira uma de ................... !......................# lei9 reprezent<nd di6erena dintre uma indemnizaiilor cuvenite !tip indemnizaii#: f ..................................................................... f ..................................................................... f ..................................................................... f ..................................................................... f ..................................................................... i contribuia de concedii i indemnizaii de a igurri ociale de ntate datorat de angaEator pe luna/ perioada.................................9 dup cum urmeaz: 4 totalul cuantumului pre taiilor de uportat din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii pltite pe luna/perioada ..............................9 uma: ........... lei; 4 totalul contribuiilor pentru concedii i indemnizaii datorat de angaEator pe luna/perioada .........................9 uma: .............. lei; 4 totalul umei de recuperat de la 7ondul naional unic de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii pe luna/perioada .........9 uma: ..................... lei. Ne a umm r punderea pentru realitatea datelor prezentate mai u i pentru corectitudinea determinrii drepturilor de indemnizaii ociale de ntate. 1ne5a: 2eclaraia/2eclaraiile privind evidena obligaiilor de plat ctre bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii pe luna/perioada ................................ .

2irector9 !1dmini trator# ....................

2irector economic9 ............................

"&'" 4444444444444 1ne5a 12 a 6o t introdu a de pct. 3 al art. % din O)2%N*+ nr. 52. din 1. mai 200.9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 88/ din 28 mai 200.. 1N(D1 12 4444444444 la norme 44444444 "'" *N%'1'(1 .................................................. &tr. ..... nr.....9 bl. ....9 c. ....9 et. .....9 ap. .....9 ectorul/Eudeul ...................... 0odul 6i cal ..................................... 0ontul ........................................... 'rezoreria/Hanca ................................. Nr. ............../ .............................. 0tre 0a a de 1 igurri de &ntate ...................... *nitatea ................................9 cod 6i cal ..........9 ediul =n localitatea .............9 tr. ............. nr. ....9 bl. ....9 c. ...9 et. ....9 ap. .....9 ectorul/Eudeul .....................9 cont ..........9 de cBi la 'rezoreria ...........................9 va rugm a ne vira uma de ................. !......................# lei9 reprezent<nd di6erena dintre uma indemnizaiilor cuvenite !tip indemnizaii#: 4 K1 .........................lei 4 K2 .........................lei 4 K3 .........................lei 4 K8 .........................lei 4 K5 .........................lei i contribuia de concedii i indemnizaii de a igurri ociale de ntate datorat de angaEator pe luna/ perioada ..............................9 dup cum urmeaz: 4 totalul cuantumului pre taiilor de uportat din bugetul 7ondului naio4 onal unic de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii pltite pe luna/perioada .....................9 uma: ........... lei; 4 totalul contribuiilor pentru concedii i indemnizaii datorat de cu

angaEator pe luna/perioada ...................9 uma: .............. lei; 4 totalul umei de recuperat de la 7ondul naional unic de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii pe luna/perioada .......9 uma: ..................... lei. Ne a umm r punderea pentru realitatea datelor prezentate mai u i pentru corectitudinea determinrii drepturilor de indemnizaii ociale de ntate. 1ne5: 2eclaraia/2eclaraiile privind evidena obligaiilor de plat ctre bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate pentru concedii i indemnizaii pe luna/perioada .............................. . 2irector9 !1dmini trator# .................... 2irector economic9 ............................

"&'" 444444444444 1ne5a 12 a 6o t inlocuita cu ane5a . la O)2%N*+ nr. 830 din 23 aprilie 200/9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 51> din 1 augu t 200/9 con6orm pct. 32 al art. % din acela i act normativ. 1N(D1 13 4444444444 la norme 44444444 01&1 N1-%ON1+, 2( 1&%G*),)% 2( &,N,'1'( 0a a de 1 igurri de &ntate ..................... &tr. ............................. nr. ............ &ectorul/Eudeul .................................. 1probat 4444444 general9 ... )(7()1' An baza prevederilor art. 38 alin. !2# din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de @reedinte4director .........................

a igurri ociale de ntate9 ale art. // din Normele de aprobare a Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/20059 aprobate prin Ordinul mini trului ntii i al preedintelui 0a ei Naionale de 1 igurri de &ntate nr. .0/32/200.9 analiz<nd documentele Eu ti6icative depu e la 0a a de 1 igurri de &ntate............ ub nr. .........../..........9 propunem aprobarea/re pingerea plii umei de ................. lei reprezent<nd di6erena dintre J'otalul cuantumului pre taiilor de uportat din bugetul 7N*1&& pentru concedii i indemnizaiiJ pltite alariailor proprii i J'otalul contribuiilor pentru concedii i indemnizaii datorat de angaEatorJ pe luna/perioada .................... ctre *nitatea ....................... din localitatea ........................... . $otivele re pingerii cererii .............................................. ................................................................... ........ "'" 2irecia management i economic 2irector e5ecutiv9 ............................ pecialitate9 ...... ]e6ul compartimentului de ..............................

Antocmit 44444444 "&'" 4444444444444 1ne5a 13 a 6o t introdu a de pct. 3 al art. % din O)2%N*+ nr. 52. din 1. mai 200.9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 88/ din 28 mai 200.. 1N(D1 18 4444444444 la norme 44444444 01&1 N1-%ON1+, 2( 1&%G*),)% 2( &,N,'1'( 0a a de 1 igurri de &ntate ....................... &tr. ................................ nr. ........... &ectorul/Eudeul .................................... HO)2()O* 1N(D, +a ordonanarea de plat nr. ........../................. a umei reprezent<nd di6erena dintre indemnizaiile ociale de ntate pltite alariailor proprii9 care e uport din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate9 i contribuia

angaEatorului pentru concedii i indemnizaii la bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate. "'" XIIII^IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII^IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII^IIIII IIIIIIY ZNr. Z2enumirea unitii/codul 6i calZNumrul re6eratului aprobatZ&uma =n leiZ Zcrt.Z Z Z Z eIIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIII IIIIII` Z Z Z Z Z eIIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIII IIIIII` Z Z Z Z Z eIIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIII IIIIII` Z Z Z Z Z eIIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII_IIIII IIIIII` Z Z'O'1+ &*$( Z D Z Z [IIIIcIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIcIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIcIIIII IIIIII\ ]e6ul compartimentului de pecialitate9 .......................................

Antocmit 44444444 "&'" 4444444444444 1ne5a 18 a 6o t introdu a de pct. 3 al art. % din O)2%N*+ nr. 52. din 1. mai 200.9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 88/ din 28 mai 200.. 1N(D1 15 4444444444 la norme 44444444 01&1 N1-%ON1+, 2( 1&%G*),)% 2( &,N,'1'( 0a a de 1 igurri de &ntate ................... &tr. .......................... nr. .............

&ectorul/Eudeul ................................ 0tre *nitatea .....................9 localitatea ............9 tr. ......... nr. ...9 bl. ...9 et. ..9 ap......9 ectorul/Eudeul .............

c. ...9

@rin prezenta v 6acem cuno cut c nu 4a aprobat virarea umei de ..... lei9 reprezent<nd di6erena dintre indemnizaiile ociale de ntate pltite alariailor proprii9 care e uport din bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate9 i contribuia angaEatorului pentru concedii i indemnizaii la bugetul 7ondului naional unic de a igurri ociale de ntate9 datorat pentru luna/perioada ........................ . "'" ]e6ul compartimentului de pecialitate9 ............................... .... Antocmit 44444444 "&'" 4444444444444 1ne5a 15 a 6o t introdu a de pct. 3 al art. % din O)2%N*+ nr. 52. din 1. mai 200.9 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 88/ din 28 mai 200.. 1N(D1 1. 4444444444 la norme 44444444 2(0+1)1-%( &ub emnatul/a9 ......... angaEat!# al/a ........9 cu ediul ...........9 cetean ........9 n cut!# la data de ........9 =n localitatea ....../! e va peci6ica adre a angaEatorului#......9 domiciliat!# =n .......9 tr. ....... nr. ...9 bl. ...9 c. ...9 et. ...9 ap. ...9 ectorul/Eudeul .....9 po e or!oare# al/a .....9 eria ... nr. ....9 eliberat!# de ......... la data de ........9 cod numeric per onal .........9 cuno c<nd di poziiile art. 2>2 din 0odul penal cu privire la 6al ul =n declaraii9 declar pe propria r pundere urmtoarele: @e perioada valabilitii concediului medical eria ........ nr. .....9 acordat =n data de .........9 voi locui la adre a de re edin din: &tr. ........ nr. ...9 bl. ...9 c. ...9 et. ...9 ap. ...9 ectorul/Eudeul ...................... @rin prezenta declar c unt de acord cu urmtoarele condiii de eliberare a concediului medical: 4 anun angaEatorul/pltitorul de indemnizaii de a igurri

ociale de ntate cu privire la incapacitatea temporar de munc9 precum i datele medicului care a eliberat certi6icatul de concediu medical9 =n primele 28 de ore de la obinerea ace tuia9 au =n ituaia =n care apariia trii de incapacitate temporar de munc a intervenit =n zilele declarate nelucrtoare9 anun angaEatorul/pltitorul de indemnizaii de a igurri ociale de ntate =n prima zi lucrtoare; 4 menionez adre a de reedin pentru perioada concediului medical; 4 6iu prezent la adre a de reedin indicat pe toat perioada concediului medical9 cu e5cepia ituaiilor Eu ti6icate cu documente medicale pentru e6ectuarea de tratamente de pecialitate9 analize paraclinice au alte proceduri medicale; 4 pe durata valabilitii concediului medical pot 6i vizitat la adre a indicat9 =n intervalele orare 08900411900; 1290041/900 i 189004209009 de per oanele abilitate9 de emnate =n con6ormitate cu legi laia =n vigoare9 oblig<ndu4m m legitimez. An cazul nere pectrii ace tor condiii9 voi legi laiei =n vigoare. uporta rigorile

XIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII^IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIY Z Z Z Z OH&()C1-%%+( Z Z Z $(2%0*+*% @)(&0)%@'O) Z Z Z Z Z [IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIcIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII\ 2eclarant ................................ !numele9 prenumele i emntura# ......................... 2ata ............

444444444444 1ne5a 1. a 6o t introdu de pct. 32 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 20109 av<nd coninutul ane5ei 8 la ace t act normativ. 1N(D1 1/ 4444444444 la norme 44444444 4 $odel 4 Nr. ............ din .............

@)O0(& 4 C()H1+ 2( 0ON&'1'1)( &ub emnaii ...../!numele i prenumele# ......9 din cadrul ..../ !in tituia# .... i .......... din cadrul ...../!in tituia#......9 =n baza ...../!temeiul legal#...... i =mputernicii prin ....../ !act admini trativ nr. ...#....9 am con tatat c a iguratul ....../!numele i prenumele#......9 domiciliat =n ......9 po e or al ...... eria .... nr. ....9 0N@ ......9 a 6o t/nu a 6o t prezent =n ziua de ......9 ora ......9 la adre a indicat =n declaraia dat la data de ....9 odat cu eliberarea certi6icatului de concediu medical eria .... nr. ............ @rezentul proce 4verbal de con tatare a 6o t =ntocmit =n dou e5emplare9 din care unul rm<ne la ............. i unul la ................ . @rezentul proce 4verbal poate 6i conte tat =n termen de 30 de zile de la data comunicrii9 la ediul pltitorului de indemnizaie. Antocmit !numele9 prenumele i emntura#: 1 igurat !numele9 prenumele 1. ....................................... i emntura#: 2. ....................................... 444444444444 1ne5a 1/ a 6o t introdu de pct. 32 al art. % din O)2%N*+ nr. 830 din 11 mai 20109 publicat in $ON%'O)*+ O7%0%1+ nr. 312 din 12 mai 20109 av<nd coninutul ane5ei 5 la ace t act normativ. 4444444