UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE V.

BABE TIMIOARA CLINICA I PEDIATRIE

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

CURS 06:

Astmul bronsic

Astmul bronsic
Definitie (GINA)
Astmul bronic reprezint o inflamaie cronic a cilor aeriene, in care sunt implicate o serie de celule si mediatori. Inflamatia cronica induce o hiperreactivitate a cailor aeriene care conduce in special noaptea sau in cursul diminetii la: tuse persistenta episoade recurente de wheezing dificultati de respiratie senzatie de constrictie toracica Aceste episoade se asociaza cu o obstructia difuza dar de intensitate variabila a cailor aeriene, reversibila spontan sau sub tratament

Astmul bronsic
Incidenta Este una dintre cele mai frecvente boli cronice Incidenta in crestere in majoritatea tarilor, in special la copil Cauza majora de absenta scolara Tendinta de crestere a procentului de forme severe si al riscului de mortalitate

Incidenta AB 2004 (OMS)

Astmul bronsic
Etiologie 2 tipuri de factori: Factori favorizanti Factori declansatori

Factori favorizanti

Factori ASTM declansatori

Astmul bronsic
Factorii favorizanti Factori legai de gazd: predispun sau din contr protejeaz individul de a dezvolta astm bronic Factori de mediu: influeneaz susceptibilitatea individual n dezvoltarea astmului la indivizii cu predispoziie precipit exacerbrile astmatice determin persistena simptomatologiei

Astmul bronsic
Factorii favorizanti Factorii legai de gazd:
Predispoziia genetic
Hiperreactivitatea bronic
are trstur genetic (gena este situat pe cromozomul 5) se transmite ereditar gena anormal controleaz hiperproducia de IgE

Terenul atopic

Sexul
incidenta mai mare la sexul masculin pana la pubertate, ulterior mai mare la sexul feminin

Rasa
incidenta si severitatea AB mai mare la rasa neagra

Obezitatea

Astmul bronsic
Factorii favorizanti
Factorii de mediu
expunerea la alergene infeciile respiratorii bacteriene sau virale alimentaia fumatul poluarea nivelul socio-economic medicatia administrata

in pediatrie, expunerea la alergene i infeciile virale constituie factorii cei mai importani.

Astmul bronsic
Factori declansatori
Alergenii
Inhalatori: praful de cas, prul de om sau animale (pisic, cine, cal); ciupercile i sporii acestora; polenul; bumbacul, inul, fibrele sintetice; unii solveni organici, diluanti Alimentari: carne, ou, lapte, capsune, fragi, condimente, etc.

Infectiile respiratorii virale sau bacteriene Exercitiul fizic si hiperventilatia Factori endocrini
Tireotoxicoza, Addison, Premenstrual

Factori psiho-emotionali (astmul psihogen) Schimbarile climatice Alimente, aditivi alimentari Medicamente
histamina, aspirina si AINS, betablocantele, etc.

Mecanismul inflamatiei in astmul bronsic

Mecanismul inflamatiei in astmul bronsic

Source: Peter J. Barnes, MD

Mecanismul inflamatiei in astmul bronsic

Celule inflamatoare Mastocite Eozinofile Th2 Bazofile Neutrofile Trombocite Celule structurale Epiteliale Musculare netede Endoteliale Fibroblaste Nervoase Mediatori Histamina Leucotriene Prostanoide Kinine Adenosina Endotelina Oxid nitric Citokine Chemokine Factor de crestere

Efecte Bronhospasm Exudatie plasmatica Secretie de mucus Hiperreactivitate bronsica Modificari structurale

Astmul bronsic
Patogenie
Mecanismul inflamatiei in AB are la baza imbalanta dintre cele 2 grupe de limfocite Th. Limfocitele Th1 produc IL-2 si IFN-alfa, cu rol in mecanismele de aparare celulara ca raspuns la infectii. In contrast limfocitele Th2, genereaza o familie de citokine (IL-4, 5, 6, 9, si 13) care mediaza inflamatia alergica.

Astmul bronsic
Patogenie Organismele cu structura genetica orientate spre producerea in principal de Th2 au predspozitia de a genera IgE la antigene din mediu Aceasta interactiune gena mediu are un rol cheie in fenomenele de sensibilizare Rezulta un proces de inflamatie cronica la nivelul mucoasei bronsice responsabil de simptomatologia din astm.

Astmul bronsic
Histopatologie
Pierderea integritatii stratului epitelial Hiperplazia celulelor goblet in stratul epitelial Ingrosarea membranei bazale cu depuneri de colagen in zona submucoasa Infiltrat celular inflamator Hiperplazia si hipertrofia musculaturii netede bronsiolare
Biopsie de mucoasa bronsica (HE x 40)

Normal

Astm bronsic

Astmul bronsic
Fiziopatologia Triada fiziopatologic: Spasmul musculaturii bronice Edem al mucoasei Secreii Consecine Scade volumul respirator i fluxul de aer nchiderea prematur a cilor aeriene Atelectazii/Zone de emfizem Dezechilibru ventilaie/perfuzie

Astmul bronsic
Fiziopatologie Dezechilibrul ventilaie/perfuzie

Astmul bronsic
Fiziopatologie Consecinele dezechilibrului ventilaie/perfuzie Hipoxemie Stimularea centrilor respiratori (polipnee) Iniial apare alcaloza hipocapnic Dac obstrucia progreseaz, apare: Hiperinflaie, scderea complianei pulmonare Efort respirator excesiv, oboseal muscular Reducerea ventilaiei n final acidoz hipercapnic
(PaCO2 > 55 mmHg) suferin cerebral

Astmul bronic
Diagnostic pozitiv Antecedentele alegice personale sau familiale Tabloul clinic sugestiv pentru o afeciune respiratorie de tip obstructiv Rspunsul favorabil la terapia bronhodilatatoare Teste alergice cutanate (peste 3 ani) sau IgE specifice la alergeni inhalatori pozitive sau doar valori ale IgE totale ridicate Testele funcionale respiratorii - peste 6 ani

Astmul bronsic
Diagnostic Consider diagnosticul de astm n cazul prezenei oricror semne sau simptome prezentate mai jos: Wheezing expirator Istoric de :
Tuse cu accentuare nocturn Wheezing recurent Dificulti respiratorii recurente Senzaie de constricie toracic recurent

Simptomatologia apare sau se accentueaz n timpul nopii sau dimineii

Astmul bronsic
Diagnostic Simptomatologia apare sau se accentueaz n prezena :
Animalelor cu blan Chimicalelor volatile Modificrilor de temperatur Prafului de cas Drogurilor (aspirin, beta-blocante) Exerciiului fizic Polenului Infeciilor respiratorii de etiologie viral Fumului Strilor emoionale intense

Astmul bronsic
Diagnostic Obstruciea reversibil i variabil n intensitate, msurat prin spirometrie (CV i VEMS) sau cu peak flow meter (PEF). n cazul folosirii unui peak flow meter consider diagnosticul de astm atunci cnd:
PEF crete cu peste 15% dup 15-20 de minute de la inhalarea unui beta 2- agonist PEF variaz cu mai mult de 20% ntre msurtoarea de diminea i urmtoarea msurtore 12 ore mai trziu la pacienii care iau bronhodilatatoare i cu 10% la cei care nu iau bronhodilatatoare PEF scade cu peste 15% dup 6 minute de efort susinut sau alergare

Astmul bronic
Diagnostic pozitiv chei de diagnostic Rcelile care coboar de fiecare dat n piept Tuse rezidual persistent dup fiecare IACRS Bronite fr febr sau semne asociate de IACRS Simptomele se accentueaz noaptea Tusea de trezire, dimineaa, frecvent emetizant Rspunsul favorabil la terapia bronhodilatatoare Caracterul sezonier cu repetiie n fiecare an Tolerana redus la efort fizic Teste alergologice pozitive sau doar IgE totale crescute

Astmul bronsic
Gradele de severitate Severitatea bolii in sine Severitatea crizelor de AB
Astm intermitent Astm persistent usor moderat sever usoare medii severe iminenta de SCR

Astmul bronsic
Gradele de severitate Clasificarea astmului ca intermitent, persistent uor, mediu sau sever are la baz evaluarea combinat a simptomelor i a funciei respiratorii i se aplic n general copilului peste 5 ani. Gradul de severitate determin tipul de medicaie.

Astmul bronsic
Gradele de severitate
Treapta Simptome / Zi Simptome / Noapte PEF sau VEMS Variaia PEF
80% < 20%

Treapta 1
Intermitent

< 1 / sptmn Asimptomatic i PEF normal ntre crize

2 / lun

Treapta 2
Persistent uor

>1 / sptmn dar < 1 / zi Crizele pot afecta activitatea Zilnic Crizele pot afecta activitatea Continuu Limitarea activitii fizice

> 2 / lun

80% 20-30%

Treapta 3
Persistent moderat

> 1 / sptmn

60-80% > 30%

Treapta 4
Persistent sever

Frecvent

60% > 30%

Astmul bronsic
Gradele de severitate Prezena oricrui criteriu dintr-o anumit treapt este suficient pentru ncadrarea n acea treapt. Copiii cu forme intermitente dar cu exacerbri severe trebuie tratai ca forme moderat persistente. Crizele severe de astm pot apare indiferent de treapta de ncadrare.

Clasificarea crizelor de astm bronsic

Parametri Dispnee Pronun Agitaie Polipnee Musculatura accesorie Criz uoar La mers Fraze Posibil Da Nu Criz medie La vorbit Propoziii De obicei Da De obicei Criz sever n repaus Cuvinte ntotdeauna Da Da Confuz Bradipnee Respiraie paradoxal Iminen de SCR

Tahicardie
Pulsul paradoxal

< 100/min
Absent < 10 mmHg 80% Normal

100-120/min
10-25 mmHg

> 120/min
> 25 mmHg

Bradicardie
Absent prin epuizarea musc.

PEF - peak expiratory flow PaO2

60-80% > 60 mmHg

< 60% < 60 mmHg

PaCO2
SaO2

< 42 mmHg
> 95%

< 42 mmHg
91-95%

> 42 mmHg
< 91%

Contractii vizibile ale sternocleidomastoidianului Anxietate Torace in hiperextensie cu cresterea diametrului anteroposterior Cianoza perioronazala Tiraj suprasternal Tiraj intercostal Tiraj substernal

Pozitie sezanda cu pacientul aplecat usor inainte ASPECTE CLINICE in astmul copilului

Astmul bronsic
Paraclinic
Hemoleucograma
Hipereozinofilie moderat n astmul alergic Leucocitoza cu neutrofilie in criza de astm

Histaminemia >40-60g IgE totale si specifice n ser Ex. Sputei:

eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden

Astrup: hipoxie, hipercapnie

n formele uoare - alcaloz resp n formele moderate - acidoz resp n formele severe - acidoz mixta

 Spirale Curschmann

Cristale Charcot-Leyden

Astmul bronsic
Paraclinic Testele alergologice:
nu pun diagnosticul de astm bronic evideniaz prezena sau absena IgE specifici pozitivitatea lor nu oblig diagnosticul de astm

testele alergologige in vivo (cutanate)

evideniaz alergia tip I tehnic: se injecteaza intradermic 0,1 ml suspensie antigenic + martor. Se citete dup 15 min. Testul este + la un halou inflamator >3 mm

testele alergologige in vitro

evidentierea Ac de tip IgE specifici prin metoda ELISA sau RAST (radio-allergo-sorbent-test)

testele alergologige in vivo (cutanate)

IgE specifice, alergeni inhalatori

Astmul bronsic
Paraclinic TESTELE FUNCIONALE RESPIRATORII SPIROMETRIA INDIC: SCDEREA VEMS>15% FA DE VALORILE INTERCRITICE SCDEREA RAPORTULUI VEMS/CV CRETEREA CRF (CAPACITATEA REZIDUAL FUNCIONAL)

 FEV1 = volumul de aer expirat fortat in prima secunda (VEMS) FVC = volumul maxim de aer expirat la un expir fortat (CV) FEV1/FVC = procentul de FEV1 din FVC Evaluarea limitarii fluxului de aer PEF = fluxul expirator maxim PIF = fluxul inspirator maxim

Modificarile FEV1, FVC si FEV1/FVC

Modificarile FEV1 si PEF

Astmul bronsic
Paraclinic Msurarea PEF Se poate efectua cu peakflowmeter-ul Se determin PEF dimineaa i seara, nainte i dup terapia inhalatorie Apreciaz severitatea obstruciei bronice i rspunsul la tratament Valorile obinute se raporteaz la valorile personale i a celor predictibile pentru vrst

Astmul bronsic
Paraclinic TESTUL FARMACOLOGIC TEHNICA
SE MSOAR VEMS-UL NAINTE I DUP ADM. UNUI BETA-ADRENERGIC

INTERPRETARE
CRETEREA VEMS-ULUI > 15% FA DE VALOAREA INIIAL = HIPERREACTIVITATE BRONIC

Astmul bronsic
Paraclinic

Rx Cardio-pulmonara
Hiperinflatie pulmonara Marirea umbrelor hilare Ajuta la identificarea unor afectiuni asociate
Pneumonii Atelectazii Malformatii congenitale Corpi straini

Identificarea complicatiilor
Pneumotorax Pneumomediastin

Astmul bronsic
Paraclinic

Alte teste paraclinice:

EKG Bronhoscopie, bronhografie Testul sudorii (mucoviscidoza) Biopsia pulmonar (tumori) Examen ORL IDR cu 2U PPD

Astmul bronsic
Diagnostic diferential
Nu orice wheezing reprezint o criz de astm. Cu ct vrsta copilului este mai mic, cu att este mai probabil un diagnostic alternativ. Exist dou categorii de wheezing n copilrie:
La sugarii fr atopie, fr istoric familial de atopie, asociat de regul cu infecii respiratorii virale. Aceste episoade se ncheie de obicei n perioada precolar, fr a evolua spre astm bronic. La sugarii cu teren atopic, deseori n asociere cu alte manifestri alergice. Simptomatologia persist la aceste cazuri pe toat perioada copilriei i ulterior ca adult. Wheezing-ul recurent + istoricul familial de astm + manifestri atopice la copilul mic = risc crescut de dezvoltare a astmului bronic n jurul vrstei de ase ani.

Astmul bronic
Diagnostic diferenial
Infectii
Infecii recurente ale cilor resp. superioare Rinosinuzit cronic Tuberculoz

Afectiuni congenitale
Traheomalacie Fibroz chistic Displazie bronhopulmonar Diskinezie ciliar MCC cu insuficien cardiac

Probleme mecanice
Aspiraia de corp strin Refluxul gastroesofagian

Astmul bronic
Evoluie FAVORABIL n 50% din cazuri copiii astmatici se vindec sau crizele se amelioreaz semnificativ EVOLUIE CRONIC EVOLUIE SEVER Complicaii Deces
Complicaii mecanice Hipoxie sever Exces de beta2-adrenergice

Astmul bronic
Complicaii Infecioase
Infecii respiratorii

Cardiace
Insuficien cardiac congestiv Cord pulmonar cronic

Mecanice
Pneumotorax Pneumomediastin

Somatice
Torace globulos Hipotrofie staturo-ponderal prin hipoxie cronic

MANAGEMENTUL ASTMULUI
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
simptomatologie minim sau absent att diurn ct i nocturn un numr minim de exacerbri folosirea la minim a medicaiei acute activitate fizic normal funcie pulmonar aproape normal efecte secundare medicaiei minime sau absente

MANAGEMENTUL ASTMULUI Componente

Educaia copilului i a familiei cu formarea unui parteneriat Evaluarea i monitorizarea gradului de severitate Evitarea expunerii la factorii de risc Stabilirea unui plan individualizat pentru tratamentul pe termen lung 5. Stabilirea unui plan individualizat pentru tratamentul crizelor 6. Controlul periodic 1. 2. 3. 4.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Educaia
Copilul bolnav i familia acestuia trebuie implicai activ n controlul afeciunii Ei pot nva s:
evite factorii de risc administreze corect medicaia s neleag diferena dintre medicaia de prevenire i cea de tratare a crizelor de astm s-i monitorizeze simptomatologia i variaia PEF (la copilul peste 6 ani) s recunoasc debutul unei crize de astm i s acioneze corespunztor s se adreseze medicului specialist la nevoie

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Evaluarea i monitorizarea gradului de severitate
Parametri monitorizrii:
Simptomatologia Evaluarea funciei pulmonare (la copiii peste 5 ani) Valorile PEF peste 80% din cea mai bun valoare personal indic un bun control al afeciunii. Monitorizarea pe termen lung a PEF la domiciliu permite recunoaterea precoce a exacerbrilor (PEF sub 80% din cea mai bun valoare personal), nainte de apariia simptomatologiei clinice.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Evitarea expunerii la factorii de risc
Factori de risc Acarienii din praful de cas Prevenirea expunerii Splarea sptmnal a aternuturilor i pturilor n ap cald i uscarea lor n aer liber sau n usctoare cu aer cald. nchiderea perinilor i a plapumelor n huse speciale nlocuirea covoarelor cu linoleum sau podele de lemn, n special n dormitoare Folosirea de aspiratoare cu filtre multiple

Fumul de igare
Alergene provenind de la animalele cu blan

Evitarea fumatului activ i pasiv. Copiii i familia acestora nu trebuie s fumeze

ndeprtarea animalelor din cas, sau cel puin din dormitoare.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Evitarea expunerii la factorii de risc
Factori de risc Prevenirea expunerii

Gndacii de buctrie

Curenie frecvent. Folosirea pesticidelor, dar nu atunci cnd copilul este n cas. nchiderea geamurilor i evitarea ieirii din cas n perioadele n care aerul are o concentraie mare de polen Reducerea umezelii din cas. Curarea frecvent a locurilor umede. Solutii antimucegai

Polenul

Mucegaiurile

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Evitarea expunerii la factorii de risc
Factori de risc Prevenirea expunerii

Activitatea fizic

Medicaia

Nu se recomand evitarea activitii fizice. Crizele astmatice induse de efort pot fi prevenite prin administrarea de beta2-agoniti sau cromoglicat naintea unui efort fizic susinut. Evitarea aspirinei, beta-blocantelor i a antiinflamatoarelor nesteroidiene

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Stabilirea unui plan individualizat pentru tratamentul pe termen lung
Clasificarea n trepte de severitate a astmului bronic este util i pentru stabilirea tratamentului Astmul persistent este controlat mult mai eficient folosind medicaia de lung durat care oprete i reduce inflamaia cronic de la nivelul cilor aeriene. Medicaia antiinflamatoare, (corticoizii inhalatori) si bronhodilatatoarele retard reprezint la ora actual cea mai eficient alternativ de control pe termen lung.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Clasificarea medicatiei Dup efect
Antiinflamatoare Bronhodilatatoare

Dupa scopul administrarii

Medicaia de prevenire a crizelor Medicaia folosit n tratamentul crizelor

In

preferat deoarece

ambele

situatii

medicaia

inhalatorie

este

are o eficien maxim la doze minime asigur transportul substanei active direct n cile aeriene minimaliznd efectele secundare sistemice folosirea de spacere uureaz tehnica administrrii

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n prevenirea crizelor Glucocorticoizii inhalatori
Fluticasona Flixotide, Seretide Budesonide Pulmicort, Symbicort Ciclesonida Alvesco Doza iniial: dependent de gradul de severitate Efecte adverse apar la doze mari zilnice: candidoz bucal atrofie i striuri cutanate rar supresia suprarenalelor ncetinirea uoar a creterii (n medie cu 1 cm) poate apare la doze medii i mari

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n prevenirea crizelor Beta2-agoniti inhalatori retard Formoterol efectul creste cu doza Salmeterol efectul nu creste cu doza Recomandari: ntotdeaune reprezint o medicaie adjuvant la terapia antiinflamatoare Efecte adverse: mult mai reduse dect la preparatele cu administrare oral

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n prevenirea crizelor Flixotide - Fluticasona 125, 250, 500 g

Seretide Fluticasona + Salmeterol Inhaler: 25/50, 25/125, 25/250 Diskus: 50/100, 50/250, 50/500

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n prevenirea crizelor Pulmicort - Budesonide 100, 200, 400 g

Symbicort Budesonid + Formoterol 80/4,5, 160/4,5, 320/9 g

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n prevenirea crizelor Alvesco - Ciclesonida 40, 80, 160 g

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n prevenirea crizelor Antileucotriene (Montelukast - Singulair) Doza la adolescent:
10 mg/zi n doz unic

Doza la copil:
2-5 ani, 4 mg/zi 6-14 ani, 5 mg/zi Efecte adverse: nu se cunosc la dozele terapeutice.

Observaii:
Locul antileucotrienelor n terapia de lung durat a astmului bronic nu a fost nc bine stabilit Datele actuale sugereaz un efect benefic n cazul asocierii cu glucocorticoizii inhalatori

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n prevenirea crizelor Glucocorticoizi orali (Metilprednisolon, Prednison, Prednisolon)
Doza pentru controlul zilnic al simptomelor in formele severe de astm 5-40 mg/zi pentru crizele de astm, 1-2 mg/kg/zi la copil sau 4060 mg/zi) la adolescent Efecte adverse: osteoporoz, hipertensiune, diabet, cataract, supresie suprarenal, ntrzierea creterii, obezitate, atrofie i striuri cutanate, atrofie muscular, ulcer gastro-duodenal.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n prevenirea crizelor Cromoglicatul de sodiu (CROMOGLIS)
Actioneaza prin inhibitia eliberararii de mediatori la nivelul mastocitelor pulmonare Doza
Flacoane presurizate de 1 sau 2 mg/ puf, 2-4 pufuri de 3-4 ori pe zi Aerosoli, 20 mg de 3-4 ori pe zi

Efecte adverse minime

Dup inhalare pot apare accese de tuse

Observaii:
Efectul maxim se instaleaz dup 4-6 sptmni Necesit administrare frecvent n cursul zilei

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n prevenirea crizelor Nedocromilul (TILADE MINT) Efecte:
ca si cromoglicatul

Doza:
flacoane presurizate de 2 mg per puf, 2-4 pufuri de 2-4 ori pe zi

Efecte adverse minime.

Dup inhalare pot apare accese de tuse

Observaii:
Unii copii nu pot tolera gustul preparatului

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n prevenirea crizelor Forme orale cu eliberare prelungit (Salbutamol, Terbutalin, Teofilin, Aminofilin, Metilxantine) Doza:
Salbutamol, 0,3-0,6 mg/kg/zi n 2 prize (maxim 8 mg/zi) Terbutalin, 20 mg/zi n 2 prize Teofilin, Aminofilin, Metilxantine, 10 mg/kg/zi (maxim 800 mg/zi) n 1-2 prize

Efecte adverse:
Salbutamol, Terbutalin: tahicardie, anxietate, tremor, cefalee, hipopotasemie Teofilin, Aminofilin, Metilxantine: greuri, vrsturi, tahicardie, aritmii, convulsii

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n tratamentul crizelor Beta2-agonitii cu aciune Salbutamol, Terbutalin) Doza: rapid (Albuterol,

Dei exist diferene privind potena ntre substane, aciunea acestora este relativ similar atunci cnd se ia n considerare efectul per puf. Doza la nevoie i cea administrat naintea unui exerciiu fizic este de 2 pufuri. Pentru criza de astm, 4-8 pufuri la 2-4 ore sub supraveghere medical la 20 de minute interval x 3

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n tratamentul crizelor
Efecte adverse:
Pentru formele inhalatorii, tahicardie, cefalee, tremurturi, agitaie. La doze foarte mari, hipergicemie i hipopotasemie. Pentru formele orale, riscul apariiei efectelor adverse este mult mai mare

Observaii:
Reprezint medicaia de prim alegere pentru criza de astm. Administrarea pe cale inhalatorie este mult mai eficient dect sub form de sirop sau tablete Creterea necesarului de beta2-agoniti cu aciune rapid sau folosirea a mai mult de 1 flacon presurizat pe lun indic un control nesatisfctor al astmului i impune ajustarea terapiei de lung durat.

Forme de administrare salbutamol (VENTOLIN)

Aerosoli: 0,25 0,5 - 1,0 ml/doza

Spray: 2 8 pufuri/doza

Sirop: o,3 mg/kg/zi la 6-8 ore

Tablete: 0,3 mg/kg/zi la 6-8 ore

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n tratamentul crizelor Anticolinergice: Ipratropium Bromide (Atrovent) Doza:
Flacoane presurizate, 4-6 pufuri la interval de 6 ore (la interval de 20 de minute x 3 n serviciul de urgen)

Efecte adverse minime,

uscciunea gurii sau gust neplcut

Observaii:
Are efecte aditive beta2-agonitilor dar debutul aciunii este mult mai lent.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n tratamentul crizelor Teofiline cu aciune rapid (Miofilin)
Doza:
De ncrcare, 7 mg/kg n perfuzie de 20 de minute De ntreinere, 0,4 mg/kg/or n perfuzie continu

Efecte adverse:
greuri, vrsturi, cefalee, agitaie. La doze mari: tahicardie, aritmii, convulsii

Observaii:
Este necesar monitorizarea nivelului seric al teofilinei, ideal la 12 i 24 de ore de la nceperea perfuziei. Concentraiile eficiente sunt cuprinse ntre 10-15 mcg/ml.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia folosit n tratamentul crizelor Adrenalin
Doza:
soluia de 1:1000 (1mg/ml) se administreaz 0,01 ml/kg pn la maxim 0,3-0,5 mg. se poate repeta de 2-3 ori la intervale de 20 de minute

Efecte adverse
similare dar mult mai intense ca beta2-agonitii cu aciune rapid in plus: hipertensiune, vrsturi, febr, halucinaii

Observaii:
nu mai reprezint o medicaie de prim linie n tratamentul astmului bronic dac avem la dispoziie beta2-agoniti cu aciune rapid.

Medicaia pe termen lung pentru controlul astmului bronic

Gradele de severitate Medicaia zilnic Alte msuri terapeutice

Treapta 1
AB intermitent

Nu este necesar

Treapta 2
AB persistent uor

Doze mici de glucocorticoizi inhalatori

Teofiline retard Cromoglicat Antileucotriene Doze medii de glucocorticoizi inhalatori plus teofiline retard Doze mari de glucocorticoizi inhalatori Doze medii de glucocorticoizi inhalatori plus antileucotriene

Treapta 3
AB persistent moderat

Doze mici-medii de glucocorticoizi inhalatori plus beta2-agoniti retard

Medicaia pe termen lung pentru controlul astmului bronic

Treapta 4
AB persistent sever Doze mari de glucocorticoizi inhalatori plus beta2-agoniti retard plus una din urmtoarele: Teofiline retard Antileucotriene Beta2-agoniti retard po Glucocorticoizi po

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Exist dou modaliti de a obine controlul:
STEP DOWN: Obinerea unui control rapid al bolii prin administrarea unor doze mari de medicaie, ulterior reducerea progresiv a dozelor pn la atingerea dozelor minime care s asigure controlul optim al simptomatologiei. STEP UP: nceperea tratamentului conform gradului de severitate determinat, cu creterea progresiv a dozelor pn la obinerea controlului. Prima abordare terapeutic este cea mai preferat.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Dac controlul simptomatologiei nu a fost realizat cu medicaia corespunztoare gradului de severitate determinat n decurs de o lun se trece la treapta superioar. Meninerea unui bun control timp de minim trei luni poate fi urmat de o reducere progresiv a dozelor.
Scopul este acela de a administra dozele minime care s asigure confortul pacientului.

Nivele de control al astmului bronsic

Caracteristica Controlat (toate din urmatoarele)
Fara (<2/saptamana)

Partial controlat (oricare din urmatoarele)

>2/saptamana

Necontrolat

Simptome de zi

Limitarea activitatii

Fara

De orice grad

Simptome nocturne/treziri Necesar medicatie acuta Functia respiratorie (PEF sau FEV1)

Fara

De orice grad

Fara (<2/saptamana)

>2/saptamana

Normal

< 80% din cea mai buna valoare personala

Trei sau mai multe caracteristici ale astmului partial controlat. Simptome de astm prezente in fiecare saptamana

Exacerbari

Fara

1 sau mai multe pe an

1 in fiecare saptamana

NIVELUL DE CONTROL
Controlat Partial controlat

REDUCE

RECOMANDARI
Mentine si gaseste cea mai mica doza Considera Step-Up pentru obtinerea controlului

Exacerbare

CRESTE

Necontrolat

Step-Up pana la control Trateaza criza

REDUCE

CRESTE

TREPTE DE TRATAMENT
TREAPTA TREAPTA TREAPTA TREAPTA TREAPTA

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Stabilirea unui plan individualizat pentru tratamentul crizelor
Este important s nu se subestimeze severitatea unei crize de astm, deoarece aceasta poate deveni vital (stare de ru astmatic). Factorii de risc pentru apariia unei stri de ru astmatic includ:
Istoric de stare de ru astmatic Spitalizare pentru crize de astm n ultimul an Istoric de intubaie orotraheal Folosirea glucocorticoizilor orali Dependena de beta2-agoniti inhalatori Probleme psihosociale sau minimalizarea de ctre pacient i familie a severitii astmului

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Pacientul trebuie s se adreseze medicului curant sau serviciului de urgen atunci cnd:
Criza de astm este sever:
Dispnee marcat n repaus, vorbete n propoziii scurte, agitaie, este confuz, bradicardic, frecven respiratorie peste 30 / minut Wheezing diminuat sau absent Tahicardic peste 120 b/min.(peste 160 b/min. la sugar) PEF este sub 60% din cea mai bun valoare personal Copilul prezint semne de epuizare

Rspunsul la medicaia bronhodilatatoare nu este prompt iar ameliorarea nu survine n primele trei ore Nu apare o ameliorare dup 2-6 ore de la administrarea de glucocorticoizi per os Atunci cnd simptomatologia evolueaz progresiv spre agravare.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Orice criz de astm necesit un tratament prompt:
Administrarea de beta2-agoniti n doze adecvate este esenial. Atunci cnd medicaia inhalatorie nu este disponibil se pot folosi bronhodilatatoarele orale. Glucocorticoizii orali administrai la nceputul crizelor mpiedic progresiunea inflamaiei i grbesc ameliorarea. Administrarea de oxigen este important dac pacientul este hipoxic.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Metilxantinele nu sunt recomandate n asociere cu doze mari de beta2-agoniti inhalatori. Totui miofilinul poate fi utilizat atunci cnd beta2-agonitii inhalatori nu sunt disponibili. Adrenalina este indicat n tratamentul acut al ocului anafilactic i angioedemului.

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Medicaia nerecomandat n criza de astm: Sedative Ageni mucolitici Fizioterapie Hidratarea cu volume mari de lichide la adult i copilul mare (poate fi necesar la copilul mic i sugar) Antibioticele nu trateaz criza de astm (sunt indicate doar atunci cnd exist o infecie bacterian asociat cum ar fi: pneumonia sau sinuzita)

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Crizele uoare pot fi tratate la domiciliu dac copilul i familia au experiena corespunztoare i s-a stabilit un protocol terapeutic mpreun cu medicul curant. Crizele medii i severe necesit tratament n spital Monitorizarea rspunsului la tratament implic:
Evaluarea simptomatologiei Determinarea repetat a PEF Pulsoximetrie Parametri Astrup

Tratamentul crizelor de astm la domiciliu

Evaluarea severitii Tuse, wheezing, senzaie de constricie toracic, folosirea musculaturii accesorii, tiraj, nelinite, tulburri de somn. PEF sub 80% din cea mai bun valoare personal Tratamentul iniial Beta2-agoniti inhalatori la interval de 20 de minute x 3. Dup tratamentul iniial familia trebuie s contacteze medicul, n special dac copilul a fost spitalizat recent pentru astm Rspunsul la tratamentul iniial este Bun dac Simptomele cedeaz dup administrarea de beta2-agoniti, iar rspunsul se menine cel puin 4 ore PEF este peste 80% din cea mai bun valoare personal RECOMANDRI: Continu administrarea de beta2-agoniti la 3-4 ore, timp de 1-2 zile Contacteaz medicul pentru indicaii suplimentare Parial dac Simptomele se amelioreaz iniial dar reapar n mai puin de 3 ore de la nceperea tratamentului PEF este ntre 60% i 80% din cea mai bun valoare personal RECOMANDRI: Asociaz glucocorticoizi orali Asociaz anticolinergice inhalatoare Continu administrarea de beta2-agoniti Prezentarea urgent la medic pentru consult Ru dac Simptomele persist sau se agraveaz dup administrarea de beta2-agoniti PEF este sub 60% din cea mai bun valoare personal RECOMANDRI: Asociaz glucocorticoizi orali Repet administrarea de beta2-agoniti Asociaz anticolinergice inhalatoare Transportul de urgen la spital

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Evaluarea iniial: Istoric, examen clinic (ascultaie, folosirea musculaturii accesorii, frecvena cardiac, frecvena respiratorie, PEF, saturaia de oxigen, gazele arteriale, alte teste n funcie de condiiile asociate) Tratamentul iniial Beta2-agoniti inhalatori la 20 de minute interval, timp de 1 or Oxigen pentru a asigura o saturaie minim de 90% la adolescent i 95% la copil Glucocorticoizi i.v. dac nu apare un rspuns imediat la terapia inhalatorie, dac pacientul a primit recent glucocorticoizi per os, n cazul unor crize severe Sedarea este contraindicat n tratamentul crizelor de astm Reevalueaz (examenul clinic, PEF sau VEMS, Saturaia de oxigen, alte investigaii)

Crizele moderate

Crizele Severe

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Crizele moderate -PEF 60-80% val. prezis -Simptome moderate -Beta2-agoniti inhalatori la 1 or interval -Glucocorticoizi i.v. -Continu tratamenul minim trei ore pentru a observa ameliorarea Crizele Severe -PEF sub 60% din val. prezis -Simptome severe -Istoric de risc crescut -Lipsa ameliorrii sub tratament -Beta2-agoniti inhalatori la 1 or interval + Anticoliner-gice inhalatorii -Oxigen -Glucocorticoizi i.v. -Consider asocierea de: miofilin (pev), magneziu iv, beta2-agoniti sc, im sau iv Fr rspuns -Istoric de risc crescut -Simptome severe, confuzie, epuizare -PEF < 30% -PCO2>45 mmHg -PO2 < 60 mmHg

Rspuns bun Rspuns bun meninut minim 1 or PEF > 70% Clinic normal Fr detres respiratorie SaO2 > 90% (95% la copil)

Rspuns parial Istoric de risc crescut PEF < 70% Simptome uoare/medii SaO2 nu se amelioreaz

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Externare Continu tratamentul cu beta2-agoniti Glucocorticoizi per os la majoritatea cazurilor Urmrire Educaie Reevaluare Internare n secia de urgen Beta2-agoniti inhalatori + anticolinergice inhalatorii Glucocorticoizi iv Oxigen Consider asocierea de: miofilin Monitorizare: PEF, SaO2, frecvena cardiac, teofilinemia Internare n TI Beta2-agoniti inhalatori orar sau continuu + anticolinergice inhalatorii Glucocorticoizi iv Consider asocierea de: beta2-agoniti sc, im sau iv Oxigen Consider asocierea de: miofilin n pev Posibil intubaie i ventilaie mecanic

Ameliorare Da Nu

Externare Dac PEF > 60% din valoarea personala Continu tratamentul cu beta2-agoniti i corticoizi per os

Internare n terapia intensiv -Dac nu se amelioreaz n 6-12 ore

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Controlul periodic
Copilul cu astm necesit o supraveghere periodic din partea medicului astfel nct obiectivele terapeutice s fie asigurate i pstrate. Odat stabilit controlul reevaluarea pacienilor la intervale de 1-6 luni Controlul periodic cuprinde
revederea planului terapeutic modul de administrare al medicaiei compliana la tratament gradul de control al simptomelor