1

Universitatea de Medicina si Farmacie Victor Babes din Timisoara Facultatea de Medicina Generala, Specializarea: Asistenta Medicala Generala Denumirea disciplinei: Nursing in obstetrica si ginecologie

CURS 3

Supravegherea n luzia imediat, dup natere normal i cezarian

Coordonatori Curs: Conf. r. Craina !arius "sist. Univ. r. #ernad $lena

%ehuzia fiziologica Lehuzia fiziologica se defineste ca perioada de timp dupa nastere, n cursul careia organismul matern (modificat de gestatie) si revine la starea morfo-fiziologica premergatoare sarcinii. Lehuzia debuteaza imediat dupa perioada a IV-a a nasterii si se ntinde pe o perioada de -! saptam"ni. #ractic, lehuzia se termina c"nd revenirea organismului permite reluarea unui nou ciclu gestational (reluarea ciclicitatii lunare a tuturor componentelor aparatului genital-mamar, gonadostatul si reia activitatea anterioara instalarii gestatiei). $e multe ori, revenirea la normal a parametrilor morfologici ai aparatului genital, cu reluarea ciclicitatii menstruale si ovulatorii, dureaza mai mult de -! saptam"ni, mai ales la femeile care alapteaza (prima menstruatie poate sa apara dupa -% luni). &ste nsa posibil ca n aceasta perioada ovulatia sa aiba loc si sa se produca o noua sarcina. &'ista si situatii n care ciclicitatea menstruala si ovulatorie sa se produca la (-) saptam"ni. *odificarile morfologice dupa nastere sunt dominate de fenomenul de regresie (n toate sectoarele organismului ce au suferit modificari de sarcina), cu e'ceptia glandelor mamare, care si continuafenomenele productive din timpul sarcinii. +u fost stabilite pentru lehuzie trei etape importante, 1) lehuzia imediata (-( de ore dupa perioada a IV-a a nasterii). -) lehuzia propriu-zisa (%-1- zile dupa nastere). /) lehuzia tardiva (de la ziua %-1-, pe o perioada de sase saptam"ni, dupa unii autori 1- saptam"ni). 1) Lehuzia imediata este caracterizata printr-o stare de oboseala, somnolenta, transpiratii profuze, bradicardie, poliurie, determinate de efortul cerut de

travaliu. +deseori apare o hipertermie usoara si un frison fiziologic, determinate de efortul fizic si de modificarile metabolice impuse de travaliu. 0upravegherea acestei perioade trebuie sa aiba n primul r"nd n vedere scurgerile uterine si eventualele tulburari de mictiune (posibil, retentia de urina data de traumatismul uretro-vezical). 1n aceasta perioada pot aparea accidente ma2ore, eclampsii, hematoame vaginale etc. -) Lehuzia propriu-zisa este dominata de involutia rapida a uterului, care devine organ pelvin n 13-1- zile. 1n aceasta perioada pot aparea ascensiuni termice, care au la baza fenomenele de instalare a lactatiei. se constata o scadere ponderala accentuata, o revenire treptata la normal a diurezei, aparitia colicilor uterine (dureri lombo-abdominale), mai ales la multipare. 4ranzitul intestinal se reia normal dupa --/ zile. 1n aceasta etapa pot aparea mai frecvent infectiile puerperale si accidentele trombo-embolice. /) In lehuzia tardiva organismul sufera modificari lente progresive, revenind la starea premergatoare aparitiei sarcinii. Modificari locale
a. Modificarile uterului. $upa e'pulzarea placentei uterul

se retracta, se contracta fundul uterin, care se va gasi ntre simfiza si ombilic. 5ilnic uterul si reduce dimensiunile cu 1-- cm, astfel ca n 13 zile devine organ pelvin. 6apiditatea procesului de involutie este deosebita si este mai accentuata n prima perioada a lehuziei. $upa nastere, uterul c"ntareste 1.333 g, iar peretele are o grosime de (-) cm. La o saptam"na c"ntareste )33 g, n a doua saptam"na /33 g, iar la sf"rsitul perioadei 133 g. Involutia poate fi mai rapida (la femeile care alapteaza) sau

mai lenta. $e obicei, uterul si pastreaza pozitia de anteversie si antefle'ie. pot nsa sa apara modificari de pozitie ale uterului la multipare. *odificarile histologice intereseaza toate cele trei straturi ale uterului. #eritoneul se cudeaza si si reduce dimensiunile. 0egmentele uterului ram"n la'e o perioada mai lunga de timp. Vascularizatia uterului se reduce prin diminuarea calibrului vaselor sau prin obliterare ce are loc prin procese de hialinoza a vaselor mari cu dezvoltarea unor vase mai mici. 7ibrele musculare si reduc treptat dimensiunile. 4esutul con2uctiv se reduce si el. 0e reduce edemul uterin. *ucoasa uterina sufera modificari importante. Locul de insertie al placentei (ramas dupa ruperea vilozitatilor crampon si clivarea caducei la acest nivel ntre compacta si stratul spongios) se reduce n dimensiuni de la %-! cm, a2ung"nd la --/ cm la doua saptam"ni. +cesta zona este caracterizata prin numeroase tromboze vasculare, care cu timpul se repermeabilizeaza. 5ona este acoperita de un strat de fibrina, de celule deciduale, de hematii si leucocite. 8ogatul infiltrat polinuclear e'istent ar fi o bariera granuloleucocitara mpotriva infectiilor. &ndometrul care va aparea la acest nivel se formeaza prin alunecarea endometrului din zonele vecine sau prin proliferarea bazalei denudate. 6estul cavitatii uterine este lipsita de tromboze vasculare si acoperita numai din o parte din decidua (caduca). $ecidua ramasa, care tapeteaza cavitatea uterina, are doua straturi, un strat superficial, ce sufera procese de necroza, elimin"ndu-se sub forma de lohii, si un strat profund adiacent miometrului, ce nu sufera acest proces de citoliza. 0epararea placentei si a membranelor de uter s-a facut la nivelul stratului spongios, o parte din el si stratul profund al mucoasei uterine va contribui la refacerea endometrului. &ndometrul se reconstituie dupa apro'imativ () de zile.

$upa prima faza de regresie (!-13 zile), urmeaza faza de cicatrizare (1---) zile), n care are loc acoperirea suprafetei denundate cu celule derivate din tubii glandulari. 9ltima faza este faza de proliferare (-)-(- de zile), endometrul lu"nd aspectul fazei proliferative a ciclului menstrual. Inductia proliferarii este de natura estrogenica. $upa sase saptam"ni, la femeia care nu alapteaza reintra n functie bioritmul ciclic menstrual. 1n unele cazuri, n 2urul zilei a -3-a a lehuziei poate aparea o mica s"ngerare (mica menstruatie). Modificarile colului, vaginului si vulvei :olul uterin. Imediat dupa nastere colul ncepe sa se refaca. astfel, dupa doua-trei zile orificiul intern permite patrunderea a 1-- degete, ca la 13-1) zile sa fie practic nchis si sa secrete mucus. ;rificiul e'tern si revine la normal la sf"rsitul lehuziei si ia forma unei fante transversale (initial a fost circular). :olul conic dinainte de nastere devine cilindric. Vaginul supradestins de prezentatie, revine treptat la dimensiuni apropiate de cele dinainte de nastere. $eseori se remarca un colpocel anterior. 1n general, epiteliul vaginal si pierde partial pliurile si columnele. Vulva beanta n primele zile dupa nastere, si recapata treptat tonicitatea, edemul dispare si eventualele rupturi se cicatrizeaza. 4rompele uterine revin la aspectul anterior sarcinii n intervalul dintre ziua a )-a si a 1)-a. 0tudiile au relevat modificari inflamatorii ale acestora n /! % din cazuri, dar n toate acestea nu a fost depistat nici un agent patogen bacterian. :auza acestor modificari inflamatorii nu este cunoscuta. La pacientele tratate cu dietilstilbestrol ($&0) pentru supresia lactatiei, aceste modificari inflamatorii nu au aparut, suger"nd ca numarul si activitatea celulelor ciliate sunt importante pentru prevenirea inflamatiei.
b. c.

Functia ovariana

&ste de mult timp cunoscut faptul ca femeile care alapteaza la s"n sunt amenoreice pentru o lunga perioada de timp. <umeroase studii, utiliz"nd o varietate de metode, au aratat ca ovulatia poate apare chiar din ziua -%-a dupa nastere, durata medie de aparitie fiind nsa %3-%) de zile la femeile care nu alapteaza. La cele care alapteaza, durata medie de aparitie a ovulatiei este de 1=3 de zile. *enstruatia reapare cam dupa 1- saptam"ni de la nastere la apro'imativ %3% din femeile care nu alapteaza. n %3% din cazuri menstruatia a aparut dupa /- luni. $urata ciclurilor anovulatorii depinde de frecventa alaptatului la s"n, de durata fiecarui supt si de proportia de alimentatie suplimentara. d. Parametrele si planseul pelvi-perineal. 9n control genital facut la sf"rsitul lehuziei arata o mobilitate e'agerata a uterului. 9neori, n urma rupturilor tesuturilor n parametre cu modificari vasculare locale (varice), se produc deplasari uterine (retroversie uterina) sau sindromul +llen-*asters (mobilitate e'agerata uterina, retroversia uterului, dureri locale etc.). Modificari enerale 1. Peretele abdominal si recapata treptat tonicitatea, rareori ram"ne o dehiscenta a musculaturii abdominale, care poate fi corectata prin gimnastica medicala. -. Sistemul nervos. $upa nastere, femeia este calma, linistita. 1n urmatoarele zile poate fi prezenta o labilitate psihoafectiva (pl"nge usor, are stare depresiva). Intregul comportament psihic este dominat de instinctul matern. /. esutul cutaneo-mucos. #igmentarea de la nivelul fetei, regiunii mamare si liniei albe se reduce, vergeturile se decoloreaza si devin sidefii.

(. Sistemul muscular si recapata treptat tonusul si elasticitatea. ). Sistemul articular. $ispare treptat imbibitia dureroasa de la nivelul articulatiilor bazinului, rela'area simfizelor, constatata dupa nastere. 9neori, persistenta mai ndelungata a modificarilor centurii pelviene poate determina tulburari de statica cu dureri. . Sistemul endocrin sufera modificari radicale. #rin eliminarea placentei scad hormonii placentari, hipofiza este defrenata, apare secretia mare de prolactina. 1n alaptare, hipofiza este frenata n directia 70> si L> si indirect (cu e'ceptii), foliculii ovarieni nu si ncep evolutia. :elelalte glande endocrine revin treptat la normal. !. iroida. Volumul si functia tiroidei au fost cuantificate n sarcina, utiliz"nd ultrasonografia si valorile hormonilor tiroidieni. Volumul tiroidei creste cu apro'imativ /3% n timpul sarcinii si revine treptat la normal n primele 1- saptam"ni dupa nastere. 4iro'ina si triiodotironina, ambele crescute n timpul sarcinii, revin la valorile normale n apro'imativ ( saptam"ni. &ste cunoscut acum faptul ca perioada de post-partum este o perioada n care femeile prezinta un risc crescut n dezvoltarea tiroiditei autoimune urmate de hipotiroidism. !. !paratul cardiovascular. >emodinamica normala se restabileste n cursul primei saptam"ni de lehuzie. Volumul sanguin creste imediat n post-partum prin diminuarea edemelor si prin aruncarea n circulatie a unei cantitati din s"ngele lacurilor uterine, apoi diminueaza treptat, nc"t la sf"rsitul primei saptam"ni revine la normal. $ebitul cardiac si presiunea venoasa centrala sufera o crestere pasagera, revenind la normal n primele doua saptam"ni. #ulsul bradicardic n primele doua-trei zile

revine la normal. 4+, usor crescuta n travaliu, revine la normal. =. !paratul respirator. 6espiratia dupa nastere este profunda, lenta. $ispneea usoara, impusa de ridicarea diafragmului n sarcina, dispare. 13. !paratul e"cretor. >ipotonia si usoara dilatatie a bazinetului si ureterelor retrocedeaza n ( saptam"ni. Vezica urinara are o capacitate crescuta si o usoara sensibilitate la presiunea urinara. 1n primele --/ zile de lehuzie, lehuza prezinta poliurie si transpiratie, fenomen ce indica disparitia imbibitiei de sarcina. 9rina lehuzei contine, n special la cele care alapteaza, lactoza si peptone. 4raumatismele uretrovezicale pot duce la retentii de urina, ce necesita cateterizarea vezicii. 1n primele --/ zile diureza este crescuta. ?licozuria (valori mici) poate fi crescuta n prima saptam"na dupa nastere. 11. !paratul digestiv. +petitul este normal. >ipotonia intestinala din sarcina se poate mentine, determin"nd constipatie, impun"nd uneori administrarea de purgative. >emoroizii, e'agerati de nastere, pot disparea treptat. Modificarile hematologice. >ematocritul si hemoglobina pot fi scazute datorita pierderii de s"nge din timpul nasterii. Leucocitoza, crescuta n sarcina, creste si mai mult n lehuzie, caracteriz"ndu-se prin granulocitoza@limfopenie@eozinopenie. La sf"rsitul primei saptam"ni valorile revin la normal. 7ibrinogenul si alti factori de coagulare se mentin crescuti 13-1- zile si, n consecinta, si V0>. $eclinul gradat e'plica frecventa flebitelor n lehuzie. $upa nastere, femeia scade mult n greutate, ca urmare a evacuarii uterului, diurezei crescute si involutiei organice consecutive. "#$T#T%#

La mamifere lactatia este e'trem de importanta pentru perpetuarea speciei. In cazul lui >omo sapiens sapiens obisnuintele sociale au facut ca alimentarea la san sa devina optionala pentru supravietuire. 0tudii stiintifice continua sa evidentieze multiplele avanta2e ale alimentarii la san, atat pentru mama, cat si pentru copil. +limentarea la san nu numai ca determina o imunitate pasiva pentru nou-nascut, dar ofera si cele mai bune conditii pentru maturizarea sistemului imunitar (avand ca rezultat o scadere semnificativa a spitalizarii in primul an de viata). +vanta2ele psihologice, demonstrate stiintific, sunt de asemenea importante, hranirea la san favorizeaza dezvoltarea emotionala si chiar intelectuala a copilului. totodata s-a demonstrat prin statistici ca alimentatia la san creeaza o protectie impotriva cancerului mamar. $ontraindicatii ale alaptarii la s&n. 0unt doar c"teva contraindicatii. $intre acestea, plastiile mamare cu autotransplantarea mamelonului fac alaptarea la s"n imposibila. Infectiile puerperale ale s"nului, cum e cazul mastitelor acute, pot fi tratate, astfel ca femeia sa poata alapta n continuare. &'ista posibilitatea transmiterii prin lapte a unor agenti virali ca citomegalovirus, herpes simple', virusul hepatitei 8, virusul >IV. *ulte medicamente administrate mamei pot patrunde n lapte, dar ntr-o proportie redusa. $atorita acestui fapt si datorita faptului ca medicamentele prescrise n aceasta perioada se administreaza pe o durata relativ scurta, este indicata continuarea alaptarii. $onduita in le'uzie $onduita perioadei %( a nasterii )post*partumul imediat+ $upa delivrenta se trece la inspectarea integritatii partilor moi, cu refacerea solutiilor de continuitate in caz de rupturi perineale sau efectuarea epiziorafiei (perineorafiei).

13

:u a2utorul valvelor sau prin depresia perineului cu / degete ale unei maini se verifica integritatea colului. In cazul solutiilor de continuitate la acest nivel (frecvent la nivelul comisurilor laterale), se practica sutura cu fire in ABC (7ig. ./.)(). 6upturile perineale sunt de patru grade, ?radul I intereseaza mucoasa vaginala si tegumentele perineului, fara a a2unge la muschi. ?radul II cuprinde vaginul, tegumentele si muschii ridicatori anali. de obicei intereseaza ambele parti ale vaginului si formeaza un defect triunghiular neregulat. ?radul III cuprinde si sfincterul anal. ?radul IV este o ruptura de gradul III ce cuprinde si mucoasa rectala. frecvent ele sunt insotite si de rupturi vaginale periuretrale. $upa refacerea solutiilor de continuitate este necesara o urmarire atenta a lehuzei, 1. 0e monitorizeaza constantele bilologice, 4+, puls, temperatura, diureza. -. 0e palpeaza frecvent fundul uterin, pentru a observa starea de contractilitate a acestuia. $aca uterul nu este ferm (absenta globului de siguranta), se practica masa2ul uterului sau se administreaza solutii ocitocice, uterotone, prostaglandine. /. 0e urmareste cantitatea de sange pierduta pe cale vaginala. In cazul in care hemoragia in perioada IV este importanta, se iau urmatoarele masuri, compresiune bimanuala uterina (masa2ul partii posterioare a

11

fundului uterin, cu mana transabdominal si a partii anterioare a fundului uterin, cu mana transvaginal). obtinerea a doua cai venoase, una pentru preparate de sange, alta pentru solutii ocitocice sau cu prostaglandine. e'plorarea manuala sau instrumentala a cavitatii uterine (se verifica astfel integritatea, precum si e'istenta resturilor placentare sau de membrane). reverificarea e'istentei solutiilor de continuitate, nerecunoscute initial, de la nivelul colului, vaginului, labiilor. sondarea vezicii urinare cu o sonda 7oleD. #linica organelor genitale $n lehuzie ; e'presie a procesului de involutie genitala sunt, involutia uterina, caracteristicile lohiilor, cicatrizarea suturilor (perineu, col). #rin palpare se urmareste involutia uterului. 9terul involueaza astfel, n ziua a doua se gaseste la nivelul ombilicului (1)-1 cm deasupra marginii superioare a simfizei). 1n ziua a sasea uterul se afla la E distantei pubosubombilical (%-! cm deasupra simfizei). 1n ziua a 1--a uterul se afla la nivelul pubelui, apoi sub simfiza. +2unge la dimensiuni normale n saptam"nile )- . 9terul devine mai dur si ia o forma piriforma. Lohiile sunt scurgeri vaginale ce apar dupa nastere. +spectul si continuitatea lor sunt variabile, sunt sanguinolente (lochia rubra) n primele --/ zile, formate din s"nge nchis la culoare, necoagulat, apoi lohiile devin serosanguinolente (lochia fusca) n urmatoarele trei zile si devin seroase (lochia flava) n urmatoarele zile, p"na aproape de ziua a 1)-a, c"nd nceteaza. Lohiile albe (lochia alba) sunt albicioase si caracterizeaza perioada de dupa 1( zile, p"na la sf"rsitul

1-

lehuziei. :ompozitia lohiilor este variabila. n primele zile sunt alcatuite din, hematii, leucocite, celule epiteliale si resturi de decidua necrozata, plasma e'travazata. 1n zilele urmatoare devin mai decolorate, contin putin s"nge necoagulat, fragmente de tesut, mai multa plasma e'travazata. #e parcurs ele sunt formate din e'udat fibros, fragmente de decidua, mucus cervical, microorganisme, putine leucocite si hematii. :ompozitia chimica a lohiilor este urmatoarea, apa, albumina, mucina, grasimi, saruri minerale (<a:l, :a, 7, F), celule deciduale, hematii, leucocite. La nceput sunt sterile, apoi sunt invadate de microorganismele din vagin. *irosul lor este fad. :antitatea la nceput este de )3 g@zi, apoi scade la 1)--3 g@zi. &liminarea masiva este n primele /-( zile. :icatrizarea colului si a celorlalte structuri se face n -% zile. Vergeturile cutanate devin linii albe sidefii dupa nastere. >iperpigmentarea (linia alba, cloasma) dispar treptat. 8radicardia dispare treptat dupa --/ zile. $ispneea usoara dispare n primele doua zile postpartum. In primele --/ zile lehuza prezinta poliurie (atentie la traumatismele uretro-vezicale cu retentie de urina). $iureza devine normala treptat. +petitul este normal. Lehuza este de obicei constipata, necesit"nd un regim alimentar bogat n celuloza si, uneori, purgative. Lehuza are o usoara instabilitate psihica (pl"nge usor, are insomnii, este deprimata). +menoreea fiziologica de alaptare este prezenta. 0"nii devin turgescenti, durerosi. Lehuza poate prezenta cefalee, febra, senzatii de sete la /-( zile

1/

Supravegherea clinica presupune $nregistrarea mai multor parametri% 4emperatura trebuie controlata zilnic, dimineata si seara (normal, oscilatii ntre / ,)G-/%G). :ontrolul pulsului si 4.+. 4ahicardia persistenta, chiar cu temperatura normala, indica necesitatea investigarii lehuziei (posibil, o stare septica). 0e va urmari involutia uterului (scade zilnic cu 1,)-cm), astfel ca n 1- zile devine organ pelvin. uterul este ferm, elastic, nedureros. 0e controleaza zilnic lohiile, cantitatea, mirosul, aspectul, culoarea lor. 0e controleaza diureza. n mod normal, prima mictiune are loc la ( ore. $aca acest lucru nu se nt"mpla (atentie, poate pierde o cantitate mica de urina prin preaplinH), se cateterizeaza vezica (posibil, retentie de urina datorita traumatismului uretrovezical de la nastere). $iureza este crescuta n primele zile, --/ litri@zi. 0e verifica tranzitul intestinal. $e obicei tranzitul este lent. #rimul scaun apare la -(-(! de ore. La nevoie se administreaza un la'ativ usor si se instituie un regim alimentar cu celuloza, (atentie la lehuzele cu perineotomie, c"nd la'ativul se administreaza a (-a ziH). 6egiunea vulvo-vaginala va fi spalata cu o solutie antiseptica o data sau de doua ori pe zi (cloramina - la mie, permanganat de potasiu 1 la patru mii, rivanol etc.), dupa care se aplica un tampon steril. Irigatiile vaginale nu sunt necesare dec"t la nevoie (lohii modificate, purulente etc.). *obilizarea precoce este obligatorie. Lehuza este sculata din pat la 1---( de ore si se ngri2este de igiena personala. $in ziua a doua face respiratii ad"nci, miscari ale m"inilor

dupa nastere, c"nd se declanseaza secretia lactata propriu-zisa (furia laptelui).

1(

si picioarelor si masa2e ale membrelor. $in ziua a treia ncepe gimnastica medicala. *obilizarea activeaza circulatia generala si n special pe cea a membrelor inferioare, a2uta la restabilirea tonicitatii si functiei intestinale, a vezicii urinare, favorizeaza involutia uterului, eliminarea lohiilor si revenirea la normal a musculaturii abdominale. +limentatia lehuzei trebuie sa fie variata si bogata. 9nii autori indica hidratarea si alimentarea la o ora dupa o nastere normala. 1n prima zi se recomanda o alimentatie lichida bogata n ceai, lapte, compoturi, siropuri. 1n a doua zi se trece la o alimentatie completa, evit"ndu-se alcoolul, cafeaua, condimentele. La femeia care alapteaza este nevoie de o dieta bogata n calorii, n proteine si calciu (lapte) (vezi igiena sarcinii si lehuziei). 1ngri2irea s"nilor presupune spalarea regiunii mamelonare nainte si dupa fiecare supt (laptele uscat actioneaza eroziv, determin"nd aparitia de ragade si fisuri). 0palarea se face cu apa fiarta si racita si sapun. 9nii autori recomanda banda2area mamelonului cu acid boric sau cu tinctura benzoica nainte si dupa fiecare supt. &vacuarea s"nului se face prin supt la ( ore, perioada de alaptare fiind limitata la 13 minute la fiecare s"n. 1n momentul angor2arii mamare se vor reduce lichidele, se aplica comprese reci pe s"ni. :"nd apar fisuri si ragade mamelonare, s"nul nu mai trebuie dat la alaptat -( de ore, timp n care va fi golit prin muls artificial, cu pastrarea riguroasa a masurilor de asepsie si antisepsie. Igiena corporala este efectuata n primele zile dupa nastere cu a2utorul infirmierei, apoi se admite un dus la / zile dupa nastere. 0pitalizarea unei lehuze cu evolutie normala variaza n functie de evolutia nou-nascutului (/-% zile). 6eluarea ciclului menstrual variaza n functie de alaptare. La femeia care nu alapteaza, menstruatia apare la -! saptam"ni dupa nastere. La cele care alapteaza, de obicei apare dupa ntarcarea copilului.

1)

:olicile uterine, prezente n lehuzie la multipare, cedeaza la +spirina sau +lgocalmin, #apaverina. 0e vor evita medicamentele care trec prin lapte (cocaina, nicotina, chimioterapeuticele, :Dto'an, &ndo'an, +driamicina, preparetele cu lithium, *etotre'atul, phenidione, phenciclidine, unele antibiotice ca 4etraciclina, 0treptomicina, :loramfenicolul, radioizotopi n scop diagnostic, psihotropele, antidepresivele. se evita, de asemenea, *etronidazolul, 4inidazolul etc.). 0e vor administra lehuzei vitamine, calciu, fier, evitanduse sedativele, care pot influenta secretia lactata. !blactarea poate fi luata in considerare $n urmatoarele situatii% boli materne ce contraindica alaptarea (boli infectioase grave, 48: evolutiv, anemii grave, cardiopatii decompensate, nefropatii severe, psihoze puerperale etc.). ombilicarea completa a mamelonului, infectii cutanate mamare grave. fat mort ante-partum si post-partum. cauze personale estetice sau sociale. 0e pot administra, 1) #ntiprolactinice, ,romocriptina (#arlodel) sau alti derivati se folosesc, in primele ) zile, = mg@zi. in urmatoarele ) zile, = mg@zi. ca doza de ntretinere, / mg@zi. -) -ormonii: estro eni .tinilestradiolI)3 gama / ' / tb@zi J ziua 1- / ' - tb@zi J ziua /-( / ' 1 tb@zi J ziua ) benzonat de estradiol, ) mg@zi. valevonat de estradiol, ! mg@zi.

ablacton i.m., n primele -( de ore dupa nastere. pilule anticonceptionale estroprogestative. 9nii autori sustin ca, n anumite doze, hormonii estrogeni cresc lactatia, iar n doze mari o scad. Diuretice usoare Metode au/iliare evitarea punerii copilului la s"n. banda2 compresiv al s"nului. comprese reci. restrictie lichidiana. &ecomandari materne $n lehuzie 1n lehuzia imediata este indicata masurarea pulsului si a tensiunii arteriale din 1) n 1) minute. 0e controleaza cantitatea de s"nge pierduta si formarea globului de siguranta. $upa delivrenta uterul trebuie sa aiba o consistenta ferma, cu marginea superioara la nivelul ombilicului. 1n aceste conditii, pericolul unei atonii uterine este minim. Mobilizarea precoce. *obilizarea precoce are numeroase avanta2e, reducerea complicatiilor urinare, combate constipatia, reduce riscul trombozelor si al emboliei pulmonare. 'ngri(irea organelor genitale e"terne. 4oaleta vulvei va fi facuta dinspre anterior spre posterior (dinspre vulva spre anus). &demul si disconfortul din primele ore din lehuzie pot fi combatute prin aplicarea unei pungi de gheata la nivelul perineului. Functia vezicala. 9mplerea vezicala, dupa nastere, este foarte variabila. ;'itocina, n anumite doze, are efect antidiuretic si poate fi administrata n perioada a II-a a nasterii, contribuind astfel la cresterea n volum a vezicii. #revenirea supradistensiei vezicale se poate face printr-o observatie atenta a lehuzei, iar n caz ca aceasta nu a urinat n interval de ( ore dupa nastere, se practica

1%

cateterismul vezical. >ematoamele tractului genital pot fi o cauza de retentie urinara. Functia intestinului. #rin mobilizarea si reluarea precoce a alimentatiei, constipatia a devenit o complicatie din ce n ce mai usor de rezolvat. Starile depresive. &ste de2a stabilit n literatura psihiatrica ca depresia din post-partum este un diagnostic distinct. ?otlib si colaboratorii (1=!=) au e'aminat incidenta depresiei pe un lot de / 3 de paciente. +pro'imativ 13 % din femei au prezentat criterii de diagnostic pentru depresie n timpul sarcinii si apro'imativ % % J n postpartum. $epresia tranzitorie este consecinta a numerosi factori, labilitatea psihica consecutiva sarcini si travaliului. disconfortul fizic legat de lehuzia imediata, manifestat prin aspectele descrise mai sus. oboseala cauzata de scaderea duratei somnului n travaliu si lehuzia imediata. teama mamei privind capacitatea ei de a-si ngri2i copilul. teama ca va deveni mai putin atragatoare pentru partenerul de viata. +ceste stari depresive dispar n general dupa --/ zile, dar uneori persista chiar mai mult de 13 zile. 7emeile susceptibile la aparitia unor depresii mai grave sunt cele cu sarcini nedorite sau cu conflicte con2ugale. &ela"area peretelui abdominal. #oate fi combatuta prin e'ercitii fizice, care pot fi ncepute imediat dupa nasterea pe cale vaginala si ndata ce plaga operatorie este vindecata, n nasterea prin operatie cezariana. )ieta. <u sunt necesare restrictii de dieta pentru femeile care au nascut pe cale vaginala. $ieta femeilor care alapteaza va fi mbogatita n proteine. $aca femeia nu alapteaza, necesitatile ei alimentare sunt similare cu cele dinainte de sarcina.

1!

Valoarea hematocritului se urmareste n evolutie n primele trei saptam"ni dupa nastere. *munizarile. La femeile 6h negative, cu fatul 6h pozitiv, si care sunt neimunizate, se administreaza /33 g imunoglobulina anti $, imediat dupa nastere. Vaccinarea antirubeolica se poate face nainte de e'ternare la femeile care nu sunt imunizate la aceasta boala. $aca nu e'ista contraindicatii, tot n acesta perioada se poate administra vacccinul diftero-tetano-pertusis. +"ternarea. $upa nasterea pe cale vaginala, daca nu e'ista complicatii, e'ternarea se poate face la (! de ore, e'clusiv ziua nasterii. 1nainte de e'ternare, femeia trebuie instruita cu privire la, secretia lohiilor, pierderea n greutate datorita diurezei, secretia lactata, tulburarile psihice care pot sa apara. Urmarirea pacientei postoperatie cezariana +nalgezia postoperatorie trebuie administrata in asa fel, incat sa nu produca depresie respiratorie sau sa intarzie reluarea tranzitului intestinal. *obilizarea pacientei va fi precoce, dupa primele !J1ore de la interventie (plimbarea pacientei prin salon si la baie), aceasta pentru prevenirea complicatiilor pulmonare (in special la pacientele la care s-a efectuat anestezie generala), pentru reluarea mictiunilor spontane si a tranzitului intestinal. $e asemenea, un fapt important este si prevenirea bolii tromboembolice. 0onda 7oleD se scoate dupa 1-J-( de ore (in caz ca s-a utilizat sonda). 0e recomanda mictiuni spontane si fara aplicarea sondei preoperator. +limentatia orala. Imediat postoperator pacienta poate bea cantitati reduse de lichide (suc de lamaie, apa negazoasa, cuburi de gheata J pentru inlaturarea senzatiei de uscaciune a gurii). 0unt clinicieni care accepta alimentatia normala chiar a doua zi postoperator, in

1=

absenta reluarii tranzitului, doar la perceperea lui ascultatoriu. La reluarea tranzitului intestinal, in general, a doua, a treia zi postoperator, se vor indica alimente usor digerabile. In caz de nereluare a tranzitului intestinal sau la o intarziere a instalarii lui, se indica medicatie alfa-betablocanta. *onitorizarea biologica de laborator se impune cand au fost pierderi sanguine importante intraoperator sau cand interventia a fost laborioasa, socogena. #ierderile de sange la o cezariana sunt estimate la apro'imativ 1333 ml. +sigurarea normovolemiei preoperator &ste cunoscut faptul ca apa e'tracelulara reprezinta apro'imativ 1@/ din totalul apei din organism si -3 % din greutatea corporeala. <ecesarul zilnic de lichide este intre 1,)J-,) l. In cazul gestatiei, pierderea lichidelor este estimata la 1 litru in plus fata de eliminarea urinara, fata de alte pierderi mai putin importante, !33 ml prin piele si respiratie. alte pierderi J de -33 ml. in cazul travaliului, pierderile de lichide prin transpiratie, datorita efortului matern, sunt mai mari. 6eticenta pacientei de a se alimenta, in eventualitatea unei interventii, reprezinta o cauza care, in cazul deciziei de operatie cezariana, va conduce la deshidratarea pacientei. 0olutiile folosite in general sunt izotonice. 0e utilizeaza ser fiziologic pentru a creste volumul plasmatic si a corecta hiponatremia. 0olutia de glucoza )% sau 13% regleaza volumul plasmatic si aduce un aport energetic. 0olutia 6inger izotona contine electroliti in cantitati similare cu plasma umana. +sigurarea unei normovolemii intra- si postoperatorii 0olutia de <a:l 3,()%, solutie hipotona, este folosita in primele -( de ore pentru asigurarea unei volemii plasmatice normale. >idratarea este cu atat mai accentuata, cu cat pacientele prezinta diaree, varsaturi, febra, la care este necesar un surplus de lichide. $e e'emplu, pentru fiecare grad :elsius peste temperatura normala este necesar un surplus de 1)% lichide.

-3

Intraoperator, solutiile de perfuzat se aprecieaza in functie de pierderile sanguine, in primul rand, apoi de diureza si de eventualele pierderi la nivelul intestinului. *edicul anestezistJreanimator stabileste volumul optim de administrat. &'cesul administrarii solutiilor intraoperator se poate complica cu edem pulmonar. In primele -( de ore postoperator se administreaza solutie izotona, 6inger lactat, de'troza. In anumite conditii, pentru monitorizarea presiunii venoase centrale se indica aplicarea unui cateter 0KannJ?anz. #ostoperator se efectueaza profila'ia tromboflebitei membrului inferior prin aplicarea de ciorapi elastici si prin heparinoterapie. &ste stabilit ca la ore dupa ruperea membranelor e'ista sigur o infectie amniotica. +proape !) % din gravidele cu membrane rupte peste ore fac complicatii infectioase. 8acteriemia este de ( ori mai frecventa la gravidele cu membrane rupte. &ste indicata administrarea imediata a antibioterapiei dupa pensarea cordonului ombilical. $upa pensarea cordonului ombilical, fatul este predat neonatologului, care-l CprindeC intr-un hamac (cu puncte de spri2in la nivelul gatului) , pentru a scuti fatul de punerea lui pe un plan dur, care este traumatic, in special pentru e'tremitatea cefalica. +stfel, $uff in 1=!% recomanda - g ampicilina sau o cefalosporina de generatia I. a doua doza se va administra la /J( ore, daca operatia a durat mai mult de =3 de minute. +utori ca :hang si <eKton sustin ideea antibioterapiei profilactice in cazul unui numar mare de e'aminari vaginale, la nulipare, la varsta gestationala mica. In cazurile cu corioamniotita se va stopa antibioterapia la afebrilitate.

-1