Angin pectoral instabil:

aspecte actuale n diagnostic i

tratament
1
AP instabil
recent aprut, de novo
agravat (crescendo)
precoce postinfarct
spontan (Prinzmetal)
2
AI. Diagnostic diferenial
1. sindrom coronarian acut
2. modificri ST (absenteaz, pot fi
tranzitorii)
3. modificri T (absenteaz, pot fi prezente)
4. troponime nemodificate (!)
3
Angina pectoral instabil=
Infarct miocardic fr suplimentarea
segmentului ST
4
Modele de diagnostic
HTA, gr. II
HTA, gr. II. Risc mediu
HTA, gr. II. Risc foarte nalt (IV)
5
AI. Clasificare (E. Braunwald, 2005)
Clasa Definiie Deces sau
IM la 1 an
(%)
Severitate
Classa I
Acces nou de AP sever sau AP agravat (AP n repaus -
abs.)
7,3
Clasa II Angina de repaus < 1 lun, dar >48 h (AP subacut) 10,3
Clasa III AP de repaus < 48 h (AP subacut) 10,8
Circumstane clinice
A angina secundar
Apare n prezena condiiilor extracardiace care intensific
ischemia miocardic (anemie, infecie, tahicardie)
14,1
B angina primar Apare n absena condiiilor extracardiace 8,5
C angina postinfarct Apare n primele 2 sptmni dup IMA 18,5
Intensitatea
tratamentului
1. n absena tratamentului AP stabile cronice
2. n prezena tratamentului AP stabile cronice
3. n ciuda tratamentului antiischemic maximal

Modificrile ECG cu modificri tranzitorii a ST T
fr modificri tranzitorii ST - T
6
Modele de diagnostic
Cardiopatie ischemic. Angina pectoral
instabil (agravat)
Cardiopatie ischemic. Angina pectoral
instabil, clasa I B
Cardiopatie ischemic. Angina pectoral
instabil, clasa III C
7
AI. Procese patofiziologice
fisurarea plcii de aterom
obstrucia dinamic (Prinzmetal)
obstrucie mecanic progresiv (| plcii de
aterom)
inflamaie i/sau infecie
AI secundar
8
AI. Patogenie
fisura plcii de aterom
sngele ptrunde n interiorul fisurii
activarea plachetar
formarea trombusului plachetar intramural
tromboza incomplet AI sau IM fr
elevarea ST
tromboza complet IM cu elevarea ST
9
AI. Spasmul i vasoconstricie
coronarian
inclusiv n vecintatea plcii de aterom
endoteliul vascular moduleaz tonusul
coronarelor
vasodilatatoare NO, prostaciclina, bradichinina
vasoconstrictoare tromboxan, endotelina
n ateroscleroz un rspuns exagerat sau
inadecvat la stimuli
spasmul poate fi mediat i prin stimularea o
adrenergic (Prinzmetal)
10
AI. Modificri ECG
obsenteaz
subdenivelare ST
supradenivelare ST
modificarea T
11
Indicatorii clinici de risc crescut n AI/NSTEMI
1. Istoric
Vrsta > 70 ani
DZ
Angina postinfarct
Antecedente de boli ale vaselor periferice
Antecedente de boli cerebrovasculare
2. Prezentare clinic
Braunwald cl. II sau III (angin de repaus acut sau subacut)
Braunwald cl. A (secundar)
IC sau hipotensiune, aritmii ventriculare
3. ECG
Devierea ST > 1mV
Inversarea undei T > 0,3 mV
Bloc de ram stng
4. Markeri cardiaci
Creterea troponinei T sau I sau fracie MB a creatinkinazei
Creterea proteinei C reactive sau a leucocitelor
Creterea peptidelor natriuretice tip B
Creterea ligandului CD 40
Creterea glucozei sau a hemoglobinei A 1c; creterea creatininei
Angiograma
Trombus; patologie trivascular; fracie de ejecie redus
12
AI. Obiectivele tratamentului
stabilizarea leziunii coronariene acute
tratamentul ischemiei reziduale
stoparea i prevenirea trombozelor
reducerea necesitii miocardului n O2
iniierea profilaxiei secundare de lung
durat


13
AI. Msuri generale
monitorizare ECG
repaos la pat
confort psihoemoional
oxigenoterapie
analgezie
tratament specific
14
AI. Tratament
1. Nitrai
2. Beta blocante
3. Antagoniti de Ca (Prinzmetal)
4. Antiagregante
- aspirina
- clopidogrel / ticlopidina
- inhibitori GP IIb / IIIa
5. Anticoagulante
- heparina
- LMWH
- hirudina, lepirudina, bivalirudina
6. PCI, CABG

15
AI. Nitrai
vasodilatatori endoteliumindepenti
vasodilataie coronarian
reducerea cerinelor miocardului n O2
efectul mai tardiv venodilataia
s/l tab sau spray (0,30,6 mg) x 3 prize
i/v perfuzie: 510 mg/min, apoi la fiecare 3-5 min | 10 mg/min; max.
200 mg/min.
obiective: reducerea simptomelor; TA<100 mg Hg
contraindicaii: hipotensiune, viagra 2448 ore
per os: 1) dac durerea a disprut
2) pot nlocui i/v dac durerea nu a fost 12 24 ore
16
AI. Beta blocantele
Reduce apariia IM, recurentele de ischemie
in IMA-+ mrimea IM, reinfardizarea, mortalitatea
la toi pacienii
dac ischemia i durerea continu blocante i/v
selectarea blocantului: farmacocinetica, costul, familiarizarea
medicului
nu de dorit: blocante cu ASI
atenolol 5-10 mg i/v bolus, apoi 100 mg/zi
metoprolol 5 mg i/v bolus 3 ori peste 2-5 min; apoi 50 mg x 2/zi
100 mg x 2/zi
esmolol: la pacieni cu posibile contraindicaii, 0,5 mg/kg/min i/v, apoi
0,05 mg/kg/min i/v perfuzie. Doza de ncrcare poate fi repetat
contraindicaii: bradicardie, bloc AV gr. II-III, hipotensiune
persistent, edem pulmonar, istoric de bronhospasm
17
AI. Aspirina
blocarea sintezei TxA2 din trombocite
> 50% + riscul morii sau IM n AI
751300 mg/zi beneficiul demonstrat
160 mg doza minim iniial recomandat
325 mg doza medie
Recomandri: doza iniial 162325 mg, apoi 7581 mg/zi
rezistena la aspirin 58%
Contraindicaii: alergie documentat, sngerare activ, boli cunoscute
ale trombocitelor
alternativa - clopidogrel
18
AI. Clopidogrel. Ticlopidina
inhib aciunea receptorilor adenosin difosfat a trombocitelor
+ agregarea trombocitelor, | timpul de sngerare, + viscozitatea
Clopidogrel: 300 mg n 1 zi, apoi - 75 mg/zi (efect peste 4-6 ore)
doza iniial de 75 mg efect peste 3-5 zile
doza iniial 600 mg efect peste 2 ore
Ticlopidina primele 2 zile-1000 mg/zi, apoi 500 mg/zi
Ticlopidina: efecte secundare mai frecvente (neutropenie, purpur
trombolic, trombocitopenie)
Ticlopidina. Recomandri: cure scurte (2-3 sptmni) cu
monitorizarea sngelui la 2 sptmni
19
AI. Clopidogrel
CURE (12 562 pts) angina instabil
PCI-CURE (2658 pts) angioplastie
n caz de intoleran la aspirin
alternativa la aspirin, este mai eficaci
efect mai benefic n caz de administrare combinat
(As+Cl)
tratamnet timp de 1-9 luni
dup PCI tratament minim 1 lun
20
AI. Heparina
reduce decesul, IM
tradiional 5000 u i/v bolus, apoi 1000 u/or
recomandri: 60 u/kg i/v bolus, apoi 12 u/kg/or
perfuzie i/v (doze ajustate la greutate)
APTT (timpul parial al tromboplastinei activate)
1,5 2 fa de control; ~ 50-70 sec.
control fiecare 6 ore pn la selectarea dozei (6,
12, 24 ore)
apoi la fiecare 12 24 ore
21
AI. Heparina cu masa molecular
joas
inhib factorul Xa i factorul IIa (heparina 1:1; dalteparina 2:1;
endoxaparina 3,8:1)
sunt obinute prin depolarizarea heparinei i selectarea poriunii cu
masa molecular joas
avantaje: efect mai mare, trombocitopenia mai rar, administraie s/c,
monitorizarea APTT neobligatorie
desavantaje: sunt afectate de funcia renal
complicaii la heparin: 1) sngerare (vrsta, alcool, aspirina,
insuficiena renal); 2) trombocitopenia (4-14 zi) stare de
hipercoagulare tromboze. Alternativa hirudina (lepirudina)
protamin sulfat - antidot
22
AI. Inhibitori GP II b/IIIa
inhib etapa final de agregare plachetar
inhib toate stimulrile ce cauzeaz
agregarea (trombina, ADP, colagen,
serotonina)
abciximab, eptifibatide, tirofiban
n grupul cu risc nalt (+| ST, DZ, |
troponime)
23
AP Prinzmetal
1959 Prinzmetal
vasospasm, |tonusului vasomotor coronarian
coronare afectate, normale
pts mai tineri, FR
angina pectoral, ECG, aritmie, sincope
testul cu ergonovin, hiperventilaie, acetilholina
nitrai, antagoniti Ca
PCI, CABG-contraindicate la spasm izolat fr asocierea plcii de
aterom
aspirina ar putea | accesele (inhib prostaciclina)
prazosina ar putea fi efectiv (o blocant)
IEC-neefective
blocante efect variabil
24
AI. Concluzii
diferena ntre AI i infarct miocardic fr elevarea ST
AI patogenie agregarea plachetar i rolul medicaiei antiplachetare
clasificarea (E.Braunwald, 2005)
stratificarea riscului
tratament (nitrai, antiplachetare, blocante, H/LMWH, antagoniti Ca
selectiv)
rolul clopidogrelului, inhibitorilor
AI standard: As+H /LMWH, GP IIb/IIIa, clopidogrel + H/LMWH
AI+ischemie continu: As+H+Cl +inhibitori GP IIb/IIIa
medic de familie: As+NTG+LMWH/H + ()

25
Clopidogrel. Studiu USV-USMF Nicolae
Testemianu
Pacieni - 92
Criteriu de includere - fibrilaie atrial,
- IC, gr. III-IV (NYHA)
- FEL 40%
Modele - ECG, ECO grafia, profilul glicemic,
agregarea trombocitar (ADE i colagen
indus)
Disighn - As = 20 pts
Clopidogrel = 32 pts
Clopidogrel + As = 20 pts
fr antiagregante = 20
Monitorizare - 4 sptmni
Scopul - aprecierea proprietilor antiagregante a clopidogrelului
26