Actualitati in Tratamentul Astmului Bronsic

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Actualitati in tratamentul Astmului bronsic
A. PARTEA GENERALA Capitolul I 1. Definitie Astmul bronsic este o boala pulmonara cronica caracterizata prin obstructia variabila si reversibila a cailor respiratorii !iperreactivitatea bronsica. Elementul central in fiziopatolo"ia astmului il constituie inflamatia cronica a cailor aeriene. Din punct #e ve#ere clinic astmul este o boala manifestata prin episoa#e #e #ispnee $!eezin" si tuse mai frecvent nocturna intre care pacientul poate fi asimptomatic. Episoa#ele simptomatice se #atoreaza obstructiei #ifuze a cailor aeriene ca reactie la #iversi stimuli obstructie care poate ce#a spontan sau sub tratament. %. Epi#emiolo"ie Astmul bronsic este cea mai frecventa boala cronica la copii avan# o prevalenta #e 1&'%&(. Prevalenta astmului bronsic este variabila in #iferite re"iuni ale lumii #ar e)ista o ten#inta clara #e crestere a morbi#itatii prin astm bronsic in toate zonele "lobului. Astfel in Europa #e *est numarul astmaticilor s'a #ublat in ultimii 1& ani. In +tatele ,nite s'a constatat o crestere cu -&( a numarului #e bolnavi astmatici fata #e inceputul anilor .& si #e asemenea s'a observat si o crestere importanta a mortalitatii #eterminte #e astm. In Europa apro)imativ 1/'00( #intre copii sufera cateva episoa#e #e $!eezin" in primii / ani #e viata. Episoa#ele #e $!eezin" la su"ar pre#ispun la #ezvoltarea astmului bronsic fapt #emonstrat prin valori crescute ale I"E si teste cutanate la aeroaler"eni pozitive la acesti copii. inflamatia cailor respiratorii si
Pagina 1 din 83
In romania se estimeaza ca 1'1&( #intre copii sufera #e astm bronsic #esi s'a #emonstrat ca in tara noastra boala este sub#ia"nosticata. La varsta #e -'2 ani riscul #e a #ezvolta astm bronsic creste mai ales in cazul in care e)ista pre#ispozitie familiala sau istoric #e eczema in primul an #e viata.
0. Genetica astmului bronsic ,n subiect #e interes recent este implicarea factorului "enetic in pato"enia astmului bronsic. Pre#ispozitia pentru aceasta afectiune este con#itionata "enetic in mo# clar si #e aceea se incearca i#entificarea "enelor implicate. +tu#ii familiale recente arata ca nu o sin"ura "ena e responsabila pentru o mare parte #in e)presia bolii ci ca mai #e"raba este vorba #espre un mo#el poli"enic. Desi calea aparitiei obstructiei bronsice recurente este comuna la toti astmaticii e)ista o variabilitate fenotipica marcata care su"ereaza !etero"enitate etiolo"ica si puternice influente ale me#iului. Nivelele serice totale ale imuno"lobulinei E #e e)emplu arata o puternica a"re"are familiala si se coreleaza strict cu riscul aparitiei astmului bronsic. +ensibilitatea la anumiti aeroaler"eni este posibil sa aiba #e asemenea o componenta "enetica. +ensibilizarea la aeroaler"ene la o varsta mica #etermina un risc mai mare #e a #ezvolta astm bronsic #ecat sensibilizarea care are loc la o varsta mai mare. Aparitia astmului bronsic este #eterminata #e o interactiune comple)a intre factori "enetici si factori #e me#iu. 3olosin#u'se stu#ii pe "emenii monozi"oti si #izi"oti s'a estimat ca riscul #e transmitere al astmului bronsic este #e apro)imativ -&'1&( #ar mecanismele responsabile #e transmitere nu sunt inca eluci#ate. +tu#ii au confirmat a"re"area familiala a astmului bronsic #ar rezultatele stu#iilor #e a"re"are familiala puteau fi e)plicate atat prin prismna transmiterii "enetice cat si prin prisma factorilor #e me#iu. Din acest consi#erent s'au efectuat si analiza #e se"re"are care a stabilit ca rezultatele obtinute se potrivesc mai bine cu mo#elul transmiterii "enetice. Rezultatele analizei #e se"re"are #ove#esc ca mai multe "ene sunt mai mult ca si"ur implicate in pato"enia astmului #ar nici una #intre aceste "ene nu are un efect suficient #e puternic asupra susceptibilitatii #e a #ezvolta astm bronsic.
Pagina 2 din 83
In anul 12.2 4urro$s si colaboratorii au aratat ca nivelele #e imuno"lobuline E serice tottale sunt le"ate linear #e prevalenta astmului bronsic intr'o populatie numeroasa #e copii si a#ulti si acest fapt era valabil pentru cei cu teste cutanate la aeroaler"ene ne"ative sau pozitive. +uplimentar s'a #emonstrat ca nu apar cazuri #e astm la cei care au nivele foarte 5oase #e imuno"lobuline E. Acest fapt su"era ca factorii #eterminanti ai nivelelor crescute #e I"E serice sunt implicati in pato"enia astmului bronsic si ca toate formele #e astm sunt I"E me#iate. Cercetarile au su"erat #e asemenea ca e posibil ca nivele #e I"E sa fie controlate #e o "ena ma5ora #ar mecanismul #e transmitere al acesteia este constroversat. +tu#ii recente asupra "enei can#i#ate si screenin"'uri ale "enomului au relevat o le"atura intre nivele #e I"E serice si re"iuni ale cromozomilor / - 1 11 si 1-. De asemenea a fost stu#iata in ca#rul aceluasi lot si a"re"area familia a astmului si s'a #escoperit ca in timp ce 11( #intre copii astmatici nu aveau parinti astmatici #oua treimi #intre copii cu un parinte astmatic aveau astm si apro)imativ 5umatate #intre copii cu #oi parinti astmatici aveau astm. Ei au #escoperit #e asemenea o corelatie puternica intre nivele I"E serice totale ale parintilor si copiilor acestora. Totusi transmiterea ten#intei la nivele ri#icate ale I"E seric este #oar un factor implicat in trasmiterea pre#ispozitiei la astm bronsic si ca #oar acest factor are valoare limitata in pre#ictia riscului #e astm bronsic. *aloarea pre#ictiva a acestui factor este crescuta in prezenta astmului bronsic la parinti. 6u si colaboratorii au raportat in urma unui stu#iu asupra 2% #e familii olan#eze le"atura intre nivelele I"E serice toatale si mar7eri #e pe cromozomul /8. 9ipereactivitatea bronsica este le"ata se pare tot #e aceeasi mar7eri #e pe cromozomul /8. Alte stu#ii ale "enomului au mai relevat si alte zone ale mai multor cromozomi care par a fi le"ate #e transmiterea pre#ispozitie la astmu bronsic acestea sunt ilustrate in Tabelul 1 alaturi #e fenotipul pe care il in#uc. Controlul receptorului pentru interleu7ina 1% este co#ificat #e "ene #e pe cromozomul 1p controlul pro#ucerii limfocitelor CD%. cu rol in re"larea nivelului seric al I"E se afla pe cromozomul %8. Grupl #e cito7ine controlate #e cromozomul /8 are un rol important in atopie interleu7ina : este componentul c!eie in in#uctia I"E. Le"area IL: #e receptorul sau controlat #e "ene #e pe cromozomul 1-p constituie primul semnal pentru pro#ucerea I"E #upa e)punerea la aler"ene. Tot "ene localizate pe cromozomul / controleaza si receptorii a#rener"ici ;% tinte ale me#icatiei bron!o#ilatatoare. A fost #emonstrat un polimorfism al receptorilor ;%'
Pagina 3 din 83
a#rener"ici care e)plica #iferitele "ra#e #e severitate ale astmului corticosteroi#'#epen#ent si cel cu simptome nocturne.
astmul
Copii care au un parinte astmatic au risc #e 1/'%&( #e a #ezvolta astm bronsic iar la cei care au ambii partinti astmatici riscul creste pana la /&(. Riscul #epin#e foarte mult #e inci#enta astmului bromnsic in familia copilului.
Cromozomul 1 p0% 8:: % p11 800 0 p%%'p%0 p11'p1: 8%/ p1/ 801'800 1 2 1& 11 1% 10 11 12 %& %1 p%1'p%% p1/ p%% p1% 81%'8%0
3eneotipul "enerat astm !iperreactivitate bronsica !iperreactivitate bronsica astm astm si !iperreactivitate bronsica !iperreactivitate bronsica !iperreactivitate bronsica !iper I"E astm !iper I"E si !iperreactivitate bronsica astm !iper I"E !ipereozinofilie atopie !iper I"E !ipereozinofilie !iperreactivitate bronsica !iperreactivitate bronsica astm astm !ipereozinofilie teste cutanate
pozitive 8%1'8%: astm si !iper I"E 81%'81: atopie si !iperreactivitate bronsica 801 atopie 8%%'8%: atopie 811'81% !iper I"E 8%0 astm 810 astm p10 astm 8%% astm si !iperreactivitate bronsica Tabelul 1. Localizarea "enelor care controleaza fenotipul astmatic sau aler"ic
<#upa Ciofu E. = Esentialul in pe#iatrie>
:. Pato"enia astmului bronsic
Pagina
din 83
?anifest arile clinice ale astmului bronsic au #rept cauza comuna obstructia bronsica. @bstructia bronsica este cauzata #e un proces comple) care implica inflamatia bronsica spasmul musculaturii nete#e a bronsiei si !iperreactivitatea bronsica la #iferiti stimuli. :.1 Inflamatia bronsica ?o#ern se consi#era ca inflamatia are un rol c!eie in pato"enia astmului fiin# implicata atat in obstructia lumenului bronsic #atorata e#emului si !ipersecretiei cat si in accentuarea !iperreactivitatii bronisce. Informatii obtinute in cursul e)aminarilor post'mortem arata ca atat caile respiratorii mici cat si cele mari contin #opuri mucoase formate #in mucus seroproteine celule inflamatorii si #etritusuri celulare. La microscopul optic caile aeriene apar infiltrate cu eozinofile si mononucleare e)ista vaso#ilatatie si e)u#at #in vase iar epiteliul este lezat. ?usc!iul nete# al cailor aeriene este frecvent !ipertrofiat si contine vase #e neoformatie e)ista o crestere a numarului celulelor secretante #e
Pagina ! din 83
mucus si #epozite #e cola"en subepiteliale. Aceste mo#ificari ale peretului bronsic subliniaza rolul inflamatiei cronice si recurente in astm. Aceste mo#ificari morfopatolo"ice ar putea sa nu fie complet reversibile c!iar #aca #ia"nosticul este precoce si astmul este corect controlat. 4ron!oscopia si lava5ul bron!oalveolar au relevat faptul ca mastocitele eozinofilele celulele epiteliale macrofa"ele si limfocitele T activate sunt celulele implicate ma5or in procesul inflamator.
3i"ura %. ?ecanismul inflamatiei in astmul bronsic Acutizarea astmului se poate pro#uce ca rezultat al e)punerii la #iferiti factori #e me#iu <infectii aler"eni poluanti atmosferici efort fizic emotii #iferite substante c!imice printre care si me#icamentele> #ar in#iferent #e natura acestora fenomenele fiziopatolo"ice sunt aceleasi. La copii se consi#era mo#ern ca infectiile 5oaca un rol important in pato"enia astmului bronsic. Dupa contactul cu tri"erul primul eveniment fiziopatolo"ic este constituit #e eliberarea #e me#iatori ai inflamatiei #in mastocite si celulele epiteliale aceste substante #etermina atat efecte locale ime#iate cat si mi"rarea celuleror inflamatorii in caile aeriene si activarea acestora cu formarea #e infiltrat inflamator constituit #in limfocite eozinofile si neutrofile.
Pagina " din 83
?astocitele sunt celule #erivate #in celule pluripotente CD0:A CD10A si CD111A. ?astocitele intra in circuitul san"uin si mi"reaza in tesuturi situan#u'se in principal perivascular un#e se matureaza. Activarea mastocitului se pro#uce can# imuno"labulinele E #e pe suprafata acestuia lea"a anti"enul specific. Activarea #etermina #e"ranularea mastocitului cu eliberare rapi#a #e me#iatori proinflamatorii cum ar fi !istamina leucotriene prosta"lan#ine bra#i7inina factori activatori ai plac!etelor. 9istamina #in caile aeriene inferioare provine e)clusiv #in #e"ranularea mastocitelor situate in alveole si epiteliul bronsic. Prin interme#iul receptorilor #e tip 91 !istamina #etermina cresterea permeabilitatii capilare si contractia musc!iului nete# al bron!iei. 4locarea receptorilor 91 cu me#icatie nu amelioreaza totusi brons!oconstrictia. Leucotrienele <LT> sunt pro#usi ai metabolizarii aci#ului ara!i#onic pe calea /'lipo)i"enazei enzima care se "aseste numai in celule ale liniei mieloi#e <polimorfonucleate mastocite eozinofile bazofile>. Primul compus rezultat este leucotriena A: care se transforma in leucotriena 4:. LT 4: impreuna cu factori c!emotactici eozinofili si neutrofili ai anafila)iei mobilizeaza eozinofilele plac!etele si leucocitele polimorfonucleate spre locul reactiei. ,lterior apar in casca#a LT C: D: E: care sunt me#iatori ai reactiei aler"ice. Leucotriena D: are efect bron!oconstrictor #e 1&&& #e ori mai puternic #ecat !istamina prostanoizii sau PA3 <platele# activate# factor>. De asemenea s'a constat ca pacientii astmatici au un raspuns bron!oconstrictor mai accentuat la cistenil'leucotriene si in special la leucotriena E:. Cistenil'leucotrienele intervin in remo#elarea cailor aeriene pro#ucan# !ipertrofia musc!iului nete# si a epiteliului bronsic #ar au si un important rol c!emotactic pentru eozinofile. In reactia ime#iata eozinofilele 5oaca un rol important in componenta infiltrativa. Proteine "ranulare #in eozinofile proteina bazica ma5ora si proteina cationica eozinofilica pot #istru"e epiteliul cailor aeriene ale carui resturi sunt apoi #epozitate in lumen sub forma #e corpi Creola. In afara #e pier#erea rolului #e bariera si secretor aceasta #istructie a epiteliului #etermina pro#ucerea #e cito7ine c!emotactice care sporesc inflamatia.
Pagina # din 83
3i"ura 0. Ima"ine microscopica care evi#entiaza bo"at infiltrat cu eozinofile care se #istin" prin "ranulele rosii #in citoplasma la un pacient cu astm bronsic
Limfocitele T sunt #e asemenea importante in #eclansarea raspunsului inflamator. Aceste celule prezente in numar crescut in caile aeriene ale astmaticilor pro#uc cito7ine care stimuleaza raspunsul imun me#iat celular #ar si raspuns imun umoral prin I"E. Limfocitele T!1 pro#uc interleu7ina % si interferon B care promoveaza cresterea si #iferentierea celulelor 4 si activarea macrofa"elor. Limfocitele T!% elaboreaza interlu7ine : si / care stimuleaza cresterea celulelor 4 si pro#uctia #e imuno"lobuline #ar si interleu7ina / care promoveaza proliferarea #iferentierea si activarea eozinofilelor. Alterarea permeabilitatii microvasculare la nivelul cailor aeriene sub actiunea me#iatorilor eliberati #uce la aparitia e#emului intre stratul muscular si mucoasa si la cresterea volumului secretiilor. In eliminarea e#emului intervin #oua mecanisme C clearence'ul limfatic si secretia epiteliala. Clearence'ul limfatic are actiune foarte lenta spre #eosebire #e transportul paracelular al lic!i#ului #e e#em #in submucoasa spre lumenul bronsic care se #eclanseaza in cateva secun#e. Acest transport constituie un factor ma5or care creste obstructia in astm #esi ar trebui sa fie un mecanism #e aparare al or"anismului. Concomitent cu aceste procese este stimulata si pro#ucerea #e mucus #in "lan#ele submucoase peribronsice. E#emul #etermina si alterarea epiteliului bronsic fapt care are ca rezultat o crestere a permeabilitatii si sensibilitatii acestuia la aler"eni in!alatori substante iritante si me#iatori ai inflamatiei.
Pagina 8 din 83
Transu#area #e lic!i# in lumenul cailor aeriene si cresterea volumului secretiilor re#uc activitatea clearence'ului mucociliar.
Persistenta unui "ra# #e obstructie bronsica la bolnavul astmatic poate fi e)plicata si #e formarea cronica #e #opuri mucoase in caile aeriene inferioare. 3i"ura :. ?ula5 bronsic format #in mucus e)pectorat #e un bolnav :.% 4ron!ocostrictia 4ron!oconstrictia este un element caracteristic crizei #e astm bronsic si este in mare masura rasponsabila #e manifestarile clinice ale bolii. Caracteristic bron!ocontrictiei #in astmul bronsic este reversibilitatea totala sau partiala spontan sau sub tratament. Caile aeriene inferioare sunt inervate pre#ominant parasimpatic si eliberarea #e acetilcolina la acest nivel pro#uce pe calea receptorilor muscarinici bron!oconstrictie si cresterea secretiei #e muscus ambele #ucan# la obstructie. Aceste efecte pot fi blocate #e atropina sau alte parasimpatolitice. Recent s'a #emonstrat ca pe lan"a controlul clasic neurove"etativ al musculaturii nete#e a bron!iilor = coliner"ic si a#rener"ic intervine si un al treilea component in pato"enia astmului bronsic. Neurotransmitatorii #espre care este vorba sunt pepti#ele *IP <vasoactive intestinal pepti#e> care are efect rela)ant puternic asupra musc!iului nete# bronsic. Este posibil ca *IP sa fie asociat cu acetilcolina la nivelul nervului va" eliberan#u'se o#ata cu aceasta si astfel scazan# efectu constrictor al acesteia. Raspunsul bron!iei la acest pepti# #epin#e #e #imensiunea bron!iei astfel incat este minim la nivelul bron!iolelor. 3iin# o substanta e)trem #e sensibila la actiunea enzimelor inflamatia e)istenta in astm #etermina neutralizarea pepti#elor *IP si astfel ramane activ #oar efectul bron!oconstrictor al acetilcolinei. Alte pepti#e cu efect asemanator *IP sunt CGRP< Calcitonin "ene relate# pepti#e>. Prezenta fibrelor nervoase simpatice la nivelul musculaturii bronsice nu a fost #emonstrata #ar aparitia bron!ospasmului la astmaticii tratati cu ;'blocante su"ereaza
Pagina $ din 83
e)istenta receptorilor ;'a#rener"ici la acest nivel cat si in epiteliu si "lan#e mucoase. Acesti receptori sunt stimulati in mo# fiziolo"ic pe cale umorala. 4ron!oconstrictia acuta aparuta in urma e)punerii la aler"ene apare ca urmare a eliberarii I"E'me#iate #e substante #in "ranulele mastocitare cum sunt !istamina triptaza leu7otrienele si prosta"lan#inele care actioneaza #irect la nivelul musc!iului nete#. Aspirina si alte antiinflamatoare non'steroi#iene pot #eclansa bron!oconstrictie fara a implica I"E ci un me#iator #in celulele cailor aeriene. 4ron!oconstrictia aparuta la alti stimuli ca #e e)emplu efort fizic e)punere la aer rece iritanti nu are un mecanism eluci#at pana acum #ar se pare ca intensitatea raspunsului bron!oconstrictor #epin#e #e intensitatea inflamatia cailor aeriene. Re"larea tonusului musculaturii bronsice se face pe cale nervoasa parasimpatica si pe cale umorala simpatica iar efectul bron!o#ilatator se poate obtine influentan# aceste mecanisme #e re"lare cu me#icatie a#ica prin blocarea efectului bron!oconstrictor parasimpatic cu me#icatie parasimpatolitica #e tipul atropinei sau prin stimularea me#icamentoasa a receptorilor ;%' a#rener"ici. :.0. 9iperreactivitatea cailor aeriene inferioare 9iperreactivitatea cailor aeriene reprezinta o caracteristica a bolnavului astmatic si reprezinta un raspuns bron!oconstrictor e)a"erat la #iferiti stimuli <a"enti fizici c!imici aler"eni me#icamente>. Aceasta anomalie "asita la acesti bolnavi este #eterminata "enetic si este prezenta inca #e la nastere. Riscurile unui copil #e a face astm este #e 1/'%&( #aca are un parinte astmatic si #e /&( #aca ambii parinti au astm. Cu cat inci#enta astmului in familie este mai ri#icata cu atat riscul copilului #e a face astm este mai mare. De asemenea #aca I"E seric este mai mare #e 1 imm, sub varsta #e - luni copilul are risc foarte ri#icat #e a #ezvolta astm sau atopie. +'a #ove#it ca alaptarea la san sca#e riscul #e aparitie a atopiei si astmului bronsic. Pe #e alta parte e)punerea copilului mic la fumatul pasiv 5oaca un rol important in e)presia clinica a astmului precoce la copii cu risc "enetic pentru aceasta boala. La acesti in#ivizi cu risc "enetic crescut este pru#ent sa se evite e)punerea la anti"ene si poluanti. +e a#mite si e)istenta !iperreactivitatii #oban#ite care ar putea e)plica astmul ocupational care apare la a#ulti.
Pagina 1% din 83
+everitatea !iperreactivitatii bronsice se coreleaza #e obicei cu severitatea astmului bronsic. Inflamatia cronica a cailor aeriene contribuie la accentuarea aceste !iperreactivitati iar terapia antiinflamatoare a #ove#it ca sca#e !iperreactivitatea #ar nu #uce nicio#ata la #isparitia ei. Prezenta !iperreactivitatii se poate #emonstra prin evaluarea efectelor a#ministrarii #e !istamina sau metilcolina sau #upa evaluarea efectelor e)punerii la aer rece uscat aerosoli !ipotonici sau !ipertonici sau #upa efort fizic. *ariabilitatea PE3 <pea7 e)piratorD flo$> intre #imineata si seara pare sa reflecte !iperreactivitatea bronsica. :.:. Remo#elarea cailor aeriene Relatia intre inflamatia cailor aeriene si remo#elarea acestora sau mo#ificarile cronice ireversibile ramane inca un subiect #e cercetare. Desi remo#elarea cailor aeriene se pro#uce fara #ubiu la unii bolnavi #e astm totusi acest lucru nu este neaparat valabil pentru toti bolnavii. Clinic remo#elarea cailor aeriene poate #efinita ca obstructie persistenta a flu)ului aerian in ciu#a terapiei a"resive antiinflamatoare incluzan# corticosteroizii in!alatori si cu a#ministrare sitemica. Anatomopatolo"ic remo#elarea inclu#e #iferite aspecte cum ar fi !ipertrofia musc!iului nete# bronsic !iperplazia "lan#elor mucoase persistenta infiltratului cronic cu celule inflamatorii eliberarea #e factori #e crestere fibro"enici asociata cu #epuneri #e cola"en si #istructia tesutului elastic.
?ulte
stu#ii
biopsice arata aceste trasaturi patolo"ice in caile aeriene ale pacientilor cu astm cu evolutie in#elun"ata. Totusi e)ista in#oieli cu privire la cauza acestor mo#ificari
Pagina 11 din 83
morfolo"ice. 3ie este vorba #e evolutia inflamatiei acute si cronice a cailor respiratorii fie remo#elarea este un proces separat #e inflamatie. 3i"ura /. Prezentare sc!ematica a mo#ificarilor bronsice in astm
:./ 3iziopatolo"ia crizei #e astm Criza #e astm #ebuteaza atunci can# apare in"ustarea lumenului bron!iilor mici si bron!iolelor prin e#em inflamator al mucoasei !ipersecretie #e mucus si bron!ospasm. Aceste mo#ificari pot fi pro#use #e e)punerea la stimuli #e natura variata. @bstructia lumenului bronsic #etermina tulburarea iesirii aerului #in plamani ceea ce pro#uce cresterea capacitatii rezi#uale functionale si !iperinflatie. Inspirul este posibil #atorita mobilizarii musc!ilor respiratori accesori #ar e)pirul este e)trem #e #ificil. Alterarea raportului ventilatie perfuzie #uce la aparitie !ipo)emiei si in sta#ii mai tar#ive a !ipercarbiei atunci can# !iperinflatia se accentueaza si apare oboseala musculaturii respiratorii. In acest sta#iu !ipercarbia si aci#oza se instaleaza rapi# si acestea reprezinta caracteristicile starii #e rau astmatic. Cresterea presiunii pleurale ne"ative favorizeaza aparitia pulsului para#o)al care alaturi #e folosirea musculaturii respiratorii accesorii <m. sternoclei#omastoi#ian> constituie semne clinice #e "ravitate a crizei #e astm. Cresterea rezistentei vasculare pulmonare prin !ipo)emie <efect vasoconstrictor pe arterele si arteriolele pumonare > si !iperinflatia precipita aparitia insuficientiei car#iace. Aci#oza pro"resiva ineficienta masurilor terapeutice sau intarzierea interventiei terapeutice #uc la colaps circulator si c!iar la #eces. La copil tabloul clinic al astmului este e)trem #e variabil ca si severitatea. La prezentarea la me#ic trebuie obtinuta o anamneza asupra caracterului familial al bolii repetabilitatea si frecventa crizelor precum si felul in care acestea afecteaza activitatea zilnica a copilului. De asemenea pentru #ia"nosticul clinic este necesara si evi#entierea evolutiei favorabile a crizei sub tratament bron!o#ilatator. E)amenul fizic al bolnavului poate evi#enria rinita sinuzita si polipi nazali care sunt a#esea asociati cu astmul. La inspectie se observa calitatea respiratiei si
Pagina 12 din 83
mo#ificarea in butoi a cutiei toracice #atorata !iperinflatiei. E!eezin"'ul caracteristic crizei #e astm este un sunet muzical suierator pre#ominant in e)pir care se au#e mai bine in prea5ma bolnavului #ecat cu stetoscopul pe torace. E!eezin"ul nu este semn #e "ravitate al crizei #ar #aca acesta este prezent si in inspir si este asociat cu #iminuarea murmurului vezicular puls para#o)al siFsau contractia musc!ilor sternoclei#omastoi#ieni atunci #evine semn #e "ravitate. In status astmaticus copilul este an)ios !iper#epen#ent cianotic are vorbirea saca#ata formata #in propozitii scurte e)presii sau cuvinte separate #ispneea este intensa si prefera pozitia sezan#a.
/. ?eto#e #e #ia"nostic si evaluare in astmul bronsic Pentru #ia"nosticul astmului bronsic trebuie #emonstrata prezenta episoa#elor recurente #e obstructie a cailor aeriene si reversibilitatea macar partiala a obstructiei. Pentru aceasta este necesara atat o anamneza atenta analizan# istoricul simptomatolo"iei cat si un e)amen fizic #etaliat insistan#u'se mai ales pe torace aparat respirator si te"umente si #e asemenea efectuarea spirometriei pentru #emonstrarea reversibilitatii obstructiei. Trebuie #e asemea ca me#icul sa ia in consi#erare #ia"nostice alternative sa incerce sa i#entifice factorii precipitanti si sa stabileasca severitatea afectiunii cu a5utorul meto#elor clinice si paraclinice #e #ia"nostic. /.1 ?eto#e clinice #e evaluare Astmul trebuie luat in consi#erare ca un posibil #ia"nostic #aca se constata urmatoareleC E!eezin" = lipsa acestuia si e)amenul aparatului respirator normala nu e)clu# #ia"nosticul Istoric #eC tuse mai ales nocturna episoa#e recurente #e $!eezin" episoa#e recurente #e #ispnee episoa#e recurente #e senzatie #e constrictie toracica
Pagina 13 din 83
Limitare reversibila a flu)ului aerian cu variatii #iurne masurate cu a5utorul pea7 flo$ metrului PE3 variaza cu minim %&( intre masuratoarea #e la trezire #imineata fata #e cea efectuata #upa'amiaza +imptomele apar sau se inrautatesc in prezentaC Efortului fizic Infectii virale Animale cu blana sau pene Paraziti #in praful #e casa <saltele perne covoare tapiteria mobilei> 3um #e ti"are sau #e lemn Polen Emotii intense Poluanti atmosferici praf +imptomele apar sau se inrautatesc noaptea si trezesc pacientul #in somn Istoric personal sau familial #e astm sau boli atopice @ anamneza completa in cazul unui pacient cunoscut cu astm bronsic sau care se prezinta la me#ic cu simptome su"estive pentru astm ar trebui sa acopere urmatoarele puncteC 1. +imptomele C tuse $!eezin" #ispnee senzatie #e constrictie toracica pro#uctie #e sputa %. Caracteristicile simptomelor perene sezoniere sau aman#oua continue episo#ice sau aman#oua #ebutul #urata si frecventa <numarul #e episoa#e simptomatice pe saptamana sau pe luna> variatii #iurne in special nocturne si #imineata la trezire 0. 3actori precipitanti siFsau a"ravanti infectii respiratorii virale aler"eni #in interioare <spori praf #e casa "an#aci secretii sau par #e animale> sau #in me#iul e)terior <polenuri poluanti atmosferici>
Pagina 1 din 83
efort fizic substante c!imice sau aler"eni le"ati #e profesie sc!imbari ale me#iului < sc!imbarea locuintei vacante sc!imbari la locul #e munca = sc!imbarea materialelor #e lucru> substante sau "aze iritante < fumul #e ti"ara mirosuri puternice poluanti ai aerului praf si particule #in aer vapori aerosoli> emotii < frica furie plans ras> me#icamente < aspirina antiinflamatoare nesteroi#iene s. a.> alimente a#itivi alimentari si conservanti < sulfiti #e e)emplu> sc!imbari ale vremii < e)punerea la aer rece> factori en#ocrini < menstre boli tiroi#iene> :. Aparitia bolii si tratamente efectuate varsta #e #ebut si #ia"nosticul istoric #e afectiuni ale cailor respiratorii la varste mici <#isplazie bron!opulmonara pneumonie e)punere la fumat pasiv> evolutia bolii astmatice < ameliorari si e)acerbari> tratamenul in prezent si raspunsul la tratament inclusiv planul #e actiune al pacientului pentru e)acerbari necesittea a#ministrarii #e corticosteroizi sistemici si fecventa a#ministrarii acestora alte afectiuni care coe)ista cu astmul /. Istoricul familial astm aler"ii sinuzita rinita si polipi nazali la ru#ele apropiate -. Comportament social caracteristici ale locuintei = locatie #ormit covoare mobila tapitata perne> fumatul = pacientul si alti membrii ai locuintei sale sau la scoala "ra#inita "ra#inita scoala retele #e suport social al bolnavului nivelul #e e#ucatie al pacientului 1. profilul unei crize astmatice tipice e)ista sau nu pro#roame ale crizei G
Pagina 1! din 83
beta'blocanti = iclusiv topice oculare
alte
sisteme #e racire si incalzire
carcteristicile camerelor in care pacientul isi petrece ma5oritatea timpului < locul #e
care sunt masurile uzuale #e mana"ement al crizei .. Impactul astmului asupra pacientului si familiei acestuia episoa#e care necesita in"ri5iri #e ur"enta cu aparitie neasteptata < prezentari la camera #e "ar#a spitalizari> crize astmatice amenintatoare #e viata < care au necestitat intubare si in"ri5iri in sectie #e terapie intensiva> absente scolare #eterminate #e boala "ra#ul #e limitarea a activitatii istoric #e treziri nocturne #eterminate #e boala efectul asupra cresterii si #ezvoltarii comportamentului si performantei scolare efectul asupra stilului #e viata impactul asupra activitatilor in familie impactul economic al bolii 2. Aprecierea perceptiilor familiei cu privire la boala cunostintele membrilor familiei #espre astm cronicitatea afectiunii si eficienta tratamentului perceptia pacientului le"ata #e folosirea cronica a me#icatiei nivelul #e suport familial capacitatea membrilor familiei #e a recunoaste severitatea crizei resurse economice conceptii socio'culturale si reli"ioase ale familiei E)amenul fizic al pacientului trebuie sa se concentreze pe aparatul respirator si caile respiratorii superioare cat si pe te"umente in cazul in care avem suspiciunea anamnestica #e astm. Astfel vom constata ca e)ista semne #e !iperinflatie la nivelul toracelui = torace in butoi umeri a#usi in fata folosirea musculaturii respiratorii accesorii. E!eezin" in timpul respiratiei normale sau prelun"irea e)pirului fortat sunt relevante. E!eezin" aparut in timpul e)piratiei fortate nu este un in#icator fi#el al obstructiei. In formele mo#erate #e astm sau in perioa#ele #intre e)acerbari $!eezin"ul poate lipsi #eci lipsa acestuia nu infirma #ia"nosticul #e astm. +e mai pot constata si semne #e rinita sau prezenta polipilor nazali. La e)amenul te"umentelor se va cauta prezenta #ermatitei sau eczemei atopice sau orice alta manifestare aler"ica cutanata.
Pagina 1" din 83
/.% ?eto#e paraclinice #e evaluare ?eto#ele paraclinice #e evalure a pacientului servesc atat la confirmarea suspiciunii #e astm bronsic cat si la monitorizarea evolutiei bolii sub tratament. Prin masurarea repetata in #iferite con#itii clinice a unor parametrii functionali pulmonari capabili sa evi#entieze in"ustarea #ifuza si reversibila partial sau total a cailor aeriene e)plorarea functionala pulmonara a#uce ar"umente in favoarea #ia"nosticului #e astm. ?ai #eparte voi evi#entia situatiile in care e)plorarile functionale sunt necesare. Pacient ne#ia"nosticat cu astm bronsic care are o anamneza tipica pentru aceasta afectiune sau care macar su"ereaza posibilitatea prezentei bolii si ale carui manifestari clinice nu au fost constate in ca#rul unui consult me#ical si prezentarea la me#ic se face in perioa#a asimptomatica. La acesti pacienti #emonstrarea !iperreactivitatii bronsice este un ar"ument important in favoarea #ia"nosticului #e astm. 9iperreactivitatea se poate evi#entia cu a5utorul testelor #e provocare cu !istamina. +e practica testul prin a#ministrare #e !istamina pe cale in!alatorie la copilul asimptomatic si cu e)amen spirometric normal ceaa ce in cazul unui test pozitiv #etermina in"ustarea cailor aeriene inferioare fapt care se tra#uce prin sca#erea *E?+ cu mai mult #e 1/( fata #e valorile initiale sca#erea raportului *E?+FC* si cresterea Ra$<air$aD resistance> cu mai mult #e :&( #in valorile initiale si cresterea capacitatii rezi#uale functionale<CR3>. Interpretarea testului #e provocare trebuie sa tina cont ca !iperreactivitatea bronsica poate sa apara si in alte afectiuni cum ar fi virozele respiratorii si e)punerea acuta la substante iritante si to)ice. +ca#erea *E?+ este mai accentuata in astmul bronsic #ecat in alte afectiuni care pro#uc bron!ospasm. Testul #e provocare ne"ativ nu e)clu#e astmul bronsic. Rezultatele testului pot fi fals ne"ative influentate #e me#icatie #e tipul metil)antinelor ; % simpatomimetice anti!istaminice cromo"licat #iso#ic #e aceea #aca pacientu ia astfel #e me#icamente a#ministrarea lor trebuie suprimata cu cel putin :. #e ore inaintea efectuarii testului. Daca se ia in consi#erarea #oar *E?+ testul #e provocare nespecifica poate fi ne"ativ #ar #aca se masoara Ra$ inainte si #upa a#ministrarea !istaminei testul se #ove#este a fi in realitate pozitiv.
Pagina 1# din 83
Pacient cu astm bronsic necunoscut care are anamneza pozitiva este clinic asimptomatic #ar cu e)plorare functionala care semnaleaza tulburari #e tip obstructiv ale ventilatiei. La aceata cate"orie #e pacienti se pot efectua teste #e provocare cu !istamina care accentueaza obstructia si #ove#esc !iperreactivitatea bronsica sau se poate testa raspunsul la brono#ilatatoare ;%'a#rener"ice care sca# sau #uc la #isparitia obstructiei si prin aceasta #etermina normalizarea parametrilor ventilatori anterior mo#ificati. Pacient ne#ia"nosticat anterior cu astm la care simptomele #e obstructie bronsica sunt prezente si trebuie obiectivate prin e)plorare functionala pulmonara. In acest caz se testeaza reversibilitatea obstructiei la a#ministrarea #e ;%'a#rener"ice. Testele #e provocare la !istamina sau #e reversibilitate a obstructiei la ; %' a#rener"ice sunt consi#erate astazi obli"atorii la copii care sunt suspectati #e astm bronsic. La copii cu astm bronsic cert e)plorarea functionala pulmonara este utila pentru aprecierea reversibilitatii obstructiei. Daca la a#ministrarea #e ; %'a#rener"ice obstructia este total reversibila se poate #e#uce ca este vorba #e spasm bronsic simplu iar #aca obstructia este partial reversibila atunci este vorba #e spasm bronsic asociat si cu e#em si !ipersecretie. Lipsa totala a reversibilitatii obstructiei la a#ministrarea #e ;%'a#rener"ice la un copil astmatic aflat in criza #e cel putin :. #e ore este un in#iciu ma5or pentru status astmaticus. Aceasta stare impune #eterminarea "azelor san"uine pentru a putea preciza #aca s'a instalat insuficienta respiratorie si pentru a urmari evolutia sub tratamentul instituit in serviciile #e specialitate. Efectuarea probelor functionale este importanta si in perio#a asimptomatica pentru a stabili #aca persista alterarile functionale #e tip obstructiv #istal c!iar cele #iscrete in ciu#a absentei manifestrilor clinice. Evi#entierea acestor mo#ificari su"ereaza continuitatea proceselor morbi#e si intre crizele #e #ispnee si impune a#aptarea sc!emei terapeutice cat si suprave"!erea in ambulator a copilului pana la normalizarea functiei pulmonare. /.%.1 Teste functionale pulmonare +piro"rafia
Pagina 18 din 83
Este recoman#ata ca prim e)amen la copii cu suspiciune #e astm bronsic #eoarece obiectiveaza mo#ificarile functionale la copii cu simptome respiratorii cronice si #elimiteaza cazurile care necesita investi"atii mai comple)e. *E?+ = volumul e)pirator ma)im pe secun#a < sau 3E* 1' force# e)piratorD volume 1st secon#> este parametrul care sesiseaza cel mai fi#el e)istenta obstructiei in con#uctele aeriene. Capacitatea vitala este scazuta #ar acest parametru va fi luat in consi#erare tinan# cont #e valoarea *E?+ #eoarece poate fi mo#ificat si in alte afectiuni parenc!imatoase bronsice pleurale si ale cutiei toracice. Raportul *E?+FC* este mai putin relevant la copil valoarea sa putan# fi scazuta sar si normala la copii cu forme severe #e astm. *alorile normale ale raportului *E?+FC* la copil se e)plica prin prezenta pre#ominant a inflamatiei e#emului si !ipersecretiei in special la copilul mic cu astm ceea ce are #rept consecinta sca#erea in paralel atat a capacitatii vitale <C*> cat si a volumului e)pirator ma)im pe secun#a. Din aceste consi#erente la copil se consi#era ca sca#erea *E?+ este un in#icator mai fi#el al instalarii obstructiei #ecat raportul *E?+FC*. ??E3 <#ebitul me#iu e)pirator ma)im intre %/'1/ ( #in capacitatea vitala> sau 3E3%/'1/<force# e)piratorD flo$ %/'1/( of vital capacitD> se calculeaza prin prelucrarea mai elaborata a spiro"ramei ma)ime si fortate si este un in#icator foarte bun al obstructiei in caile aeriene periferice. *aloarea informatiilor pe care le a#uce acest parametru este comparabila cu cea a #ebitului e)pirator ma)im instantaneu la /&( #in capacitatea vitala <?E3/& = ma)imum e)piratorD flo$ at /&( of vital capacitD> care poate fi masurat pe curba flu) volum #eci este mai usor #e obtinut. NotaC E)emple #e buletine spirometrice si comentarii pe mar"inea acestora se "asesc in Ane)a 1 Debitul e)pirator ma)im instantaneu #e varf = PE3R <pea7 e)piratorD flo$ rate> poate fi #eterminat atat spirometric #ar are avanta5ul ca poate fi masurat si cu a5utorul unui aparat #e constructie simpla si portabil = pea7 flo$'metru ce poate fi utilizat si la #omicliu. ?asurarea PE3R permite evaluarea obiectiva a raspunsului la terapia a#ministrata cronic si a#aptarea sc!emei terapeutice la nevoile pacientului. Acest parametru functional poate #etecta si anomaliile inca nee)teriorizate clinic permitan# interventia terapeutica inainte #e a"ravarea clinico'functionala. Cu a5utorul
Pagina 1$ din 83
monitorizarii PE3R se poate evalua obiectiv reversibilitatea obstructiei la substantele bron!o#ilatatoare. Pea7'flo$ metrul este un aparat e)trem #e util tuturor copiilor cu astm bronsic si mai ales celor cu forme severe #eoarece permite monitorizarea continua a starii pacientului atat in spital cat si la #omiciliu fapt care permite o a5ustare mai buna a sc!emei terapeutice si prevenirea crizelor #e astm prin a#ministrarea tratamentului inainte ca obstructia #etectata prin sca#erea PE3R sa #evina simptomatica. *alorile #e referinta pentru PE3R sunt cele personale cum ar fi #e e)emplu cea mai buna valoare personala obtinuta #upa repetate masuratori la sfarsitul unei perioa#e #e terapie ma)ima sau cele pre#ictibile pe varste. Interpretarea rezultatelor obtinute se face astfelC .&'1&&( #in cea mai buna valoare personala pacientul nu necita interventie suplimentara /&'.&( #in cea mai buna valoare personala trebuie crescute #ozele #e me#icamente #aca se utilizeaza aerosoli
H /&( #in cea mai buna valoare personala valoare #e alerta me#icala este necesara a#ministrarea ime#iata a unui bron!o#ilatator.
3i"ura . . Pea7 flo$'meter ' e)emple. E)amenul pletismo"rafic serveste la aprecierea mai corecta si evaluare completa a aspectului functional pulmonar fiin# necesara mai ales in formele mo#erate si severe #e astm bronsic.
Pagina 2% din 83
*alorile crescute ale volumelor pulmonare statice prezenta !iperinflatiei pulmonare #atorate sin#romului obstructiv.
a#ica capacitatea
pulmonara totala volumul rezi#ual si capacitatea rezi#uala functionala confirma Determinarea valorii Ra$ si interpretarea acesteia in functie #e alti parametrii ai curbei flu)'volum pot releva prezenta #ar si se#iul pre#ominant al obstructiei con#uctelor aeriene. ,rmarirea acestor parametrii in #inamica poate aprecia atat severitatea reala a astmului cat si eficienta tratamentului aplicat. Debitele e)piratorii ma)ime = PE3<pea7 e)piratorD flo$> ?E3/& <ma)imum e)piratorD flo$ at /&(> ?E3%/ = se masoara pe curba flu)'volum prin meto#a pneumota!o"rafica. *aloarea lor informationala este importanta pentru surprin#erea precoce a obstructiei in con#uctele aeriene #istale in special in prezenta unor valori normale ale celorlalti parametrii. Testele farmaco#inamice se efectueaza pentru #emonstrarea e)istentei !iperreactivitatii bronsice specifica astmului bronsic sau pentru a #emonstra caracterul reversibil al obstructiei. Astfel #e teste pot fi folosite atat pentru obiectivarea #ia"nosticului cat si pentru urmarirea pacientului aflat sub tratament. Testele farmacolo"ice constau in masurarea parametrilor functionali pulmonari inainte si #upa a#ministrarea unor substante farmacolo"ice bron!oconstrictoare sau bron!o#ilatatoare. Pentru a evalua !iperreactivitatea bronsica se pot a#ministra !istamina sau metilcolina care au efect bron!oconstrictor. Reversibilitatea obstructiei este evaluata #upa a#ministrarea #e ;% a"onisti a#rener"ici. /.%.% Teste aler"olo"ice Aceste tipuri #e teste nu sunt folosite pentru #emonstrarea #ia"nosticului #e astm ele #oar #emostreaza prezenta sau absenta I"E specifice la anumiti aler"eni. Pozitivarea testelor aler"olo"ice nu este suficienta nici macar pentru sustinerea #ia"nosticului #e astm aler"ic. Teste aler"olo"ice in vivo se practica in cabinete aler"olo"ice la copii mai mari #e 0 ani. Aceasta cate"orie #e teste care inclu#e teste cutanate intra#ermice si pric! test este foarte folosita in Romania.
Pagina 21 din 83
Aceste teste se bazeaza pe aparitia reactiei #e !ipersensibilizare #e tip I care se manifesta clinic prin aparitia unei papule la interval #e 1/ minute #e la in5ectarea intra#ermica sau aplicarea prin scarificare a aler"enului suspectat. Dupa intro#ucerea anti"enului specific mastocitele care lea"a anticorpi I"E specifici se acumuleaza local si elibereaza me#iatori capabili sa #eclanseze o reactie inflamatorie locala. Amploarea raspunsului cutanat #epin#e #e C cantitatea #e aler"en a#ministrata < & &% = & 1 ml #in e)tractul #e aler"en> concentratia I"E sensibilitatea cutanata a bolnavului Din acest consi#erent este necesara efectuarea concomitenta a testelor martor = un martor pozitiv cu !istamina si unul ne"atic cu placebo. +e consi#era pozitiv un test al carui !alou inflamator este cu 0 mm mai mare #ecat martorul <in5ectia placebo>.
3i"ura 2 . Rezultat al unui test aler"olo"ic = se pot observa papulele aparute la locul #e in5ectare al unora #intre e)tractele #e aler"ene #in bateria #e teste
Testele in vivo mentionate au sensibilitate #e 10'1&&( ' putine rezultate sunt fals pozitive #ar specificitatea este re#usa. Aler"enul cel mai frecvent #eterminat la astfel #e teste este Dermatofa"oi#es pteronissinus = parazit care se "aseste in praful #e casa.
Pagina 22 din 83
3i"ura 1&. Dermatop!a"oi#es pteronissinus = ima"ini electronomicroscopice Teste in vitro sunt mai putin folosite la noi in tara fiin# mai complicate #in punct #e ve#ere te!nic si in consecinta avan# costuri mai ri#icate. Determinarea anticorpilor specifici I"E prin meto#a ELI+A #esi este un test nespecific probeaza #e cele mi multe ori atopia si este o te!nica mai #es utilizata in Romania. RA+T <ra#io'aler"o'sorbent test> este o te!nica #e investi"are in care aler"enul este fi)at #e un suport aler"osorbent. Acesta este pus in contact cu serul bolnavului si incubat apoi serul bolnavului se spala si se pune in contact cu solutie cu anticorpi anti I"E marcati ra#ioactiv cu 1%/I. Dupa spalarea solutiei #e anticorpi se masoara ra#ioactivitatea care va #epin#e #e concentratia I"E specific #in serul pacientului.
3i"ura sc!ematica a testului RA+T
11
Reprezentare
+uportul aler"osorbent poate fi celuloza sau sep!aroza. ?asurarea ra#ioactivitatii probei necesita I'camera si #e aici rezulta costul foarte ri#icat al testului mult mai mare #ecat al testelor cutanate. /.%.0. ?asurarea o)i#ului nitric in aerul e)pirat
Pagina 23 din 83
Recent s'a #escoperit ca in aerul e)iprat la pacientii cu astm atopic e)ista un nivel crescut #e o)i# nitric <N@> in relatie #irecta cu inflamatia cailor respiratorii. Acest nivel #e N@ nu se coreleaza nici cu obstructia bronsica si nici cu mo#ificarea parametrilor functionali care obiectiveaza obstructia #e aceea acest test nu e util la pacienti cu astm neatopic< la care nu a fost #ove#ita cresterea acestuia>. Determinarea eN@ <e)pire# N@> reprezinta un test #ia"nostic important pentru astmul atopic c!iar la copii #e varste mici la care testele functionale sunt #ificil #e efectuat #atorita imposibilitatii cooperarii cu copilul. La un "rup #e martori sanatosi nivelul eN@ a fost #e 0 . AF' & . ppb fata #e bolnavii astmatici la care valorile acestuia a5un" la 0. AF' 1: %1 ppb. @rice infectia a cailor aeriene 5oase poate #etermina cresterea N@ in aerul e)pirat <la apro)imativ 0& ppb> #atorita inflamatiei #eterminata #e infectie. Aceste constatari pot fi folosite atat pentru #ia"nostic cat si pentru evaluarea eficientei tratamentului. Nivelul eN@ creste in cursul e)acerbarilor acute si sca#e semnificativ #upa / zile #e a#ministrare a pre#nisonului 1m"F7"Fzi sau la - ore #e la a#ministrarea corticoterapiei in!alatorii. ?onoterapia cu ;%' a"onisti nu mo#ifica nivelul eN@ #eoarece acestia au numai efect bron!o#ilatator neinfluentan# #eloc procesul inflamator bronsic. Evaluarea nivelului N@ in aerul e)pirat poate fi un in#icator foarte sensibil al raspunsului la terapia antiinflamatoare obtinut in ca#rul unei proce#uri #ia"nostice neinvazive. /.%.: Alte investi"atii Consult oto'rino'larin"olo"ic pentru evaluarea prezentei rinitei sinuzitei sau polipilor nazali poate fi util la un pacient suspicionat #e astm #eoarece aceste afectiuni ale cailor respiratorii superioare sunt le"ate #e prezenta atopiei. De asemenea pacientul cu astm bronsic ar trebui evaluat pentru #eterminarea prezentei sau absentei reflu)ului "astro'esofa"ian care poate fi un factor a"ravant in astm. Ra#io"rafiile toracice pot fi utile pentru e)clu#erea altor afectiuni.
-. Clasificarea severitatii astmului bronsic

Pagina 2 din 83
"ra#ul #e severitate Astm sever persistent
manifestari clinice inainte #e tratament simptome permanente activitate fizica limitata e)acerbari frecvente simptome zilnice utilizare zilnica #e ;%' a"onisti in!alatori e)acerbarile afecteaza activitatea e)acerbari #e L % ori pe saptamana simptome mai frecvent #e % ori pe saptamana #ar mai rar #ecat 1 #ata pe zi activitatea poate fi afectata #e e)acerbari simptome mai rar #ecat #e % ori pe saptamana asimptomatic si PE3 normal intre e)acerbari si activitate normala e)acerbari #e scurta #urata #e intensitate
simptome nocturne frecvente
functia pulmonara 3E*1 sau PE3 J -&( #in prezis *ariabilitatea PE3 K 0&( 3E*1 sau PE3 -1' 12( #in prezis *ariabilitatea PE3 K 0&(
Astm mo#erat persistent
mai frecvent #e 1 #ata pe saptamana
Astm usor persistent
mai frecvent #e % ori pe luna
3E*1 sau PE3 K.&( #in prezis *ariabilitatea PE3 %&'0&(
Astm usor intermitent
mai rar #e % ori pe luna
3E*1 sau PE3 K.&( *ariabilitate PE3 H%&(
variabila Tabelul % . Clasificarea astmului #upa severitate N9L4I <National 9eart Lun" an# 4loo# Institute #in +tatele ,nite ale Americii> a publicat in 1221 <revizuit in %&&%> Gui#elines for t!r Dia"nosis an# ?ana"ement of Ast!ma in care se propune un tratament al astmului in trepte in functie #e severitate. Acest "!i# terapeuric intro#uce #e asemenea si termenii #e
Pagina 2! din 83
constroller terapD pentru tratamentul #intre e)acerbari si #e reliever terapD pentru tratamentul e)acerbarilor. 3orma usoara Presupune crize #e astm #e scurta #urata < H1 ora> manifestate prin tuse $!eezin" si #ispnee. Aceste crize survin cu o frecventa mai mica #e % pe saptamana. Ritmul respirator este normal sau #epaseste cu cel mult 0&( valorile normale atat in somn cat si in stare #e ve"!e. +tarea clinica este buna nu are #ispnee si poate formula fara #ificultate o propozitie #in mai multe cuvinte. Te"umentele sunt normal colorate nu are tira5 costal si nu foloseste musc!ii accesori respiratori. Auscultator se poate remarca $!eezin" la sfarsitul e)pirului. PE3R este #e 1&'2& ( #in valoarea pre#ictibila sau optima pentru bolnav saturatia #e o)i"en este peste 2/( iar PC@ % H0/ mm9". Intercritic e)amenul clinic este normal. Copilul este trezit #in somn #e $!eezin" si tuse #e ma)im % ori pe luna. 3orma mo#erata Ritmul respirator este cu 0&'/&( mai mare #ecat normalul pentru varsta. Dispneea este mo#erata cu #ificultati #e alimentare si #e vorbire = vorbire saca#ata nu poate termina o propozitie #in /'- cuvinte. Acesti copii au tira5 suprasternal si intercostal foloseste musc!ii respiratori accesori. E!eezin"ul apare atat in e)pir cat si in inspir. +aturatia #e o)i"en este 2&'2/( iar PC@ % H:& mm9". PE3R este /&'1&( #in valoarea pre#ictibila pentru varsta. Intercritic e)amenul clinic este normal. 3orma severa E)amenul clinic nu este nicio#ata ne"ativ. Descrierea coresMpun#e celei a starii #e rau astmatic. Copilul este a"itat an)ios ta!ipneic < frecventa respiratorie este cu /&( mai mare #ecat cea normala pentru varsta>. Acesti bolnavi prezinta #iuspnee severa evita sa vorbeasca sau can# vorbeste raspun#e monosilabic sau cu un sin"ur cuvant. +u"arul tipa scurt si primeste cu mare #ificultate alimentatia. Are tira5 suprasternal si intercostal batai ale aripilor nasului torace !iperinflat. N"omotele respiratorii sunt inau#ibile. +aturatia #e o)i"en este scazuta sub 2&( si se instaleaza cianoza. PC@% este crescut peste :& mm9". +emne #e "ravitate a crizei sunt consi#erate C ta!icar#ia pulsul para#o)al cianoza centrala lipsa #e ameliorare la #oze acceptabile #e ;%' a"onisti. Criza #e astm in care apar aceste semne reprezinta o mare ur"enta me#icala #eoarece poate #uce la insuficienta respiratorie acuta si #eces. Aparitia semnelor #e "ravitate care
Pagina 2" din 83
prece# sau insotesc instalarea insuficientei respiratorii obli"a atat la masuri e terapie intensiva cat si la o monitorizare foarte atenta a bolnavului inclusiv prin masuratori repetate ale "azelor in san"ele arterial cat si p9'ului. 1. Dia"nosticul #iferential al astmului 4oli ale cailor aeriene superioareC rinita aler"ica sinuzita aler"ica @bstructie a cailor aeriene mariC corpi straini in tra!ee sau bron!ii #isfunctii ale corzilor vocale membrane larin"iene larin"otra!eomalacie stenoza tra!eala sau bronsica a#enopatii sau tumori @bstructii ale cailor aeriene miciC bronsiolita virala bronsiolita obliteranta fibroza c!istica #isplazie bron!opulmonara boli car#iace Alte cauzeC tuse recurenta fara le"atura cu astmul aspiratie #atorata #isfunctiilor #e"lutitiei si reflu) "astro' esofa"ian Desi #intre toate aceste afectiuni astmul este #e #eparte cea mai frecventa cauza a simptomatolo"iei #e tip $!eezin" si tuse totusi clinicianul trebuie sa ia in calcul si aceste posibilitati.
Capitolul II Tratamentul astmului bronsic
Pagina 2# din 83
1. Intro#ucere Tratamentul astmului bronsic are mai multe componente care au in mai mica sau mai mare masura rolul lor in controlul astmului. Componentele ma5ore ale terapiei sunt controlul factorilor #eclansatori ai crizelor #e astm <tratament non'farmacolo"ic> si tratamentul farmacolo"ic. Tratamentul farmacolo"ic este un tratament care incearca sa tina sub control bron!ospasmul si inflamatia bronsica !iperreactivitatea bronsica. Tratamentul astmului nu este un tratament curativ ci un tratament care tin#e sa controleze simptomatolo"ia bolii prin influenta pe care o are asupra proceselor pato"enice care #uc la aparitia acestei boli. 3iin# vorba #e o boala cronica a carei evolutie este caracterizata #e crize simptomatice si #e perioa#e #e ameliorare a simptomatolo"iei tratamentul se a#reseaza atat crizelor astmatice cat si prevenirii aparitiei acestora prin tratament #e lun"a #urata. Necesitatea tratamentului #e fon# #e lun"a #urata impune folosirea unor me#icamente cu minimum #e efecte a#verse posibile si a5ustarea #ozelor acestora pana la #oza minima care controleaza eficient astmul. si sa controleze
%. Tratamentul non'farmacolo"ic
Controlul factorilor care contribuie la severitatea astmului Pentru mana"ementul pe termen lun" al astmului este esential sa se i#entifice si sa se re#uca e)punerea pacientilor la aler"eni si iritanti #in me#iu si #e asemenea sa se controleze alti factori care pot a"rava sau in#uce e)acerbarile astmatice. Dintre acesti factori fac parte aler"enii iritantii si alti factori < rinitaFsinuzita reflu) "astro' esofa"ian sensibilitate la aspirina efort fizic me#icatie betablocanta infectii respiratorii virale>
Pagina 28 din 83
Animale #e casa 3um #e ti"are 3um Praf #in perne si pat
Praf #e la maturat +praD'uri Polenuri Anotimp ploios si rece si mirosuri puternice %.1 E)punerea la aler"eni E)punerea la aler"eni se poate #etermina atat clinic prin intrebari simple care trebuie a#resate bolnavilor sau in cazul copiilor mici parintilor acestuia #ar si paraclinic prin efectuarea testelor cutanate sau testelor in vitro care #ove#esc in mo# obiectiv sensibilizarea pacientului la un anumit aler"en. Intrebari care ar trebui a#resate pacientilor la care se banuieste ca e)ista sensibilizare la anumiti aler"eniC Aveti animale in interiorul locuinteiG E)ista umezeala in camera astmaticului sau in casa G = su"estiv pentru parazitii #in praf #e casa si muce"aiuri E)ista muce"aiuri vizibile in vreo parte a locuintei pacientuluiG Ati vazut "an#aci in locuinta in ultima lunaG = su"estiv pentru e)punere semnificativa la "an#ai +imptomele #umneavoastra < sau ale copilului #'voastra> se inrautatesc in anumite momente ale anuluiG Daca raspunsul este DA trebuie #eterminat momentul anului #eoarece poate su"era aler"enul. In cazul in care se #etermina e)istenta unui factor aler"ic se va incerca re#ucerea e)punerii la aler"enul incriminat.
Pagina 2$ din 83
Aler"eni #e ori"ine animala inclu# matreata urina fecale saliva si par #e animale < pisici caini rozatoare pasari> care pot cauza reactii aler"ice. In cazul acestor aler"ene se recoman#aC eliminarea animalului sau a lucrurilor #in casa care contin pene si puf #aca eliminarea animalului #in casa nu este o solutie acceptabilaC animalul sa nu patrun#a in #ormitorul pacientului usa #ormitorului pacientului sa fie inc!isa iar peste "urile #e aerisire #in camera sa se puna material filtrant #ens eliminarea mobilierului tapitat si covoarelor #in locuinta sau izolarea lor fata #e animalul #e casa pe cat posibil spalarea saptamanala a animalului poate sca#ea cantitatea #e substante potential aler"enice Praful #e casa contine paraziti microscopici<acarieni #intre care cel mai frecvent incriminat este Dermatop!a"oi#es Pteronissinus> care sunt cauza aler"iei la acesta.Acesti paraziti au nevoie #e umi#itate si #e 7eratina <#in celule #escuamate #e pe pielea umana> pentru a supravietui si #e aceea lipsesc in zonele foarte ari#e <#aca aerul #in locuinta nu este umi#ificat artificial> si la altitu#ini mari. Cantitati mai mari #e acarieni se "asesc in saltele perne covoare tapiteria mobilierului paturi !aine si 5ucarii moi. Patul pacientului este cea mai importanta sursa #e acarieni care trebuie controlata. Actiuni care trebuie luate impotriva prafului #e casa cu acarieni suntC imbracarea saltelelor #e pat cu un cearceaf special impermeabil la aler"eni acoperirea pernei cu material impermeabil la aler"eni sau spalarea saptamanala a pernei sa se evite actiuni ca maturatul si aspiratul covoarelor stersul prafului in prea5ma astmaticului spalarea cearceafurilor si paturilor #e pe patul pacientului o #ata pe saptamana cu apa fierbinte < temperaturi mai mari #e /: &C sunt necesare pentru moartea acarienilor> re#ucerea umi#itatii #in incaperi la mai putin #e /&( re#ucerea numarului #e 5ucarii moi <O#e plusP> #in camera sau patul copilului sau spalarea acestora o #ata pe saptamana cu apa fierbinte E)ista si a"enti c!imici folositori pentru in#epartarea acestor paraziti #in praful #e casa #esi nu sunt foarte eficiente si nu au #urata lun"a #e actiune. Din
Pagina 3% din 83
aceste consi#erente aceste pro#use nu sunt recoman#ate #e rutina celor cu aler"ie la praful #e casa. Aspirarea covoarelor este eficienta pentru in#epartarea rezi#uurilor #e acarieni <care sunt aler"enice> #ar nu in#eparteaza si parazitii vii. E)punerea la aler"eni proveniti #e la "an#aci este mai frecventa la pacientii #in me#iul urban. Aceste aler"ene pot fi un factor care a"raveaza astmul la copii sensibilizati la aceste anti"ene #upa cum #ove#este un stu#iu efectuat #e Rosenstreic! si colab. in 1221. Daca locuinta este infestata cu astfel #e insecte si copilul este sensibil la anti"ene provenite #e la "an#aci se impun cateva masuri #e eliminare a e)punerii la acesteaC nu trebuie lasat "unoi sau mancare in locuri e)puse momeli cu otrava aci# boric sau capcane sunt #e preferat fata #e a"entii c!imici pentru eliminarea infestarii pentru ca cei #in urma pot fi iritanti pentru pacientul astmatic #aca se folosesc a"enti c!imici pentru eliminarea infestarii acestia se vor aplica can# astmaticul nu este acasa si se vor aerisi camerele bine inainte #e intoarcerea aestuia 3un"ii #in locuinta <muce"aiuri> se pot "asi in case in care e)ista o umi#itate e)cesiva sau un#e e)ista umezeala peretilor <i"rasie>. Copii care locuiesc in case cu astfel #e probleme au simptome respiratorii mai frecvente #upa cum reiese #in mai multe stu#ii #ar contributia relativa a muce"aiurilor acarienilor #in praful #e casa si iritanti respiratori la aparitia acestor simptome nu este inca clarificata. Asocierea intre fun"i #in locuinta si astm sau boli aler"ice este su"erata #e anumite stu#ii masuri care sa controleze umi#itatea si #ezvoltarea acestor microor"anisme se impun. Trebuie reparate toate sursele care pro#uc scur"erea apei in peretii locuintei pentru a elimina toate sursele #e apa asociata cu cresterea acestor fun"i. De asemenea trebuie curatate cat mai bine toate suprafetele care arata semne #e aparitia a muce"aiurilor. Trebuie luat in consi#erare si controlul umi#itatii aerului in locuinta. Aler"eni #in me#iul e)terior cum sunt polenurile #iferitelor plante precum si spori pot cauza aler"ii. Aceste tipuri #e aler"ene au #e obicei aparitie sezoniera. Perioa#ele in care aerul este contaminat masiv cu astfel #e particule trebuie evitate iesirile astmaticului sensibil la astfel #e aler"ene. Atitu#inea cea mai corecta este ca astmaticul sa ramana in locuinta cu "eamurile inc!ise eventual in me#iu cu aer con#itionat. Activitatile in e)teriorul locuintei in aceste perioa#e ale anului sunt #e preferat sa se #esfasoare #imineata #evreme can# e)punerea la polen este mai mica.
Pagina 31 din 83
Cea mai mare concentratie #e polen in atmosfera este la pranz si #upa'amiaza can# pacientul cu aler"ie ar trebui sa nu iasa #in casa. Dispozitive care pot mo#ifica calitatea aerului #in locuinta Aspiratoarele sunt foarte utile in in#epartarea prafului #in covoare si ar trebui folosite o #ata sau #e #oua ori pe saptamana in locuinta unui copil astmatic. Pacientii cu sensibilizare la praful #e casa nu ar trebui sa stea in camera in care se aspira sau in care abia s'a aspirat covorul iar #aca pacientul trebuie sa foloseasca el insusi aspiratorul se recoman#a folosirea unor masti. De asemenea poate fi util un aspirator cu filtru 9EPA <!i"! efficient particule air> sau cu sac #ublu #e praf. Aparatele #e aer con#itioanat sunt recoman#ate in sezonul cal# #eoarece permit pacientului sa mentina usile si "eamurile inc!ise pentru a preveni intrarea aler"enilor #in e)terior. De asemenea unele #in aceste aparate controleaza si umi#itatea #in incaperi re#ucerea acesteia scazan# rata #e crestere a acarienilor #in praful #e casa. E)ista si aparate special concepute pentru curatarea aerului #in incaperi #e e)emplu 9EPA si filtre eletrostatice precipitante. Aceste aparate nu si'au #emonstrat eficienta in re#ucerea simptomelor astmatice. %.% E)punerea la iritanti Toti pacientii cu astm in#iferent #e severitatea bolii trebuie c!estionati cu privire la e)punerea la iritanti si trebuie instruiti pentru a evita acest lucru. E)emple #e intrebari care ar trebui puse cu privire la e)punerea la iritantiC Pentru e)punerea la fumul #e ti"ara Pacientul fumeazaG <in Romania aceasta intrebare este utila la copii mai mari si a#olescenti #eoarece in ciu#a masurilor #e preventie a acestui comportament #aunator e)ista si copii care fumeaza> E)ista cineva care fumeaza in casa pacientuluiG +e fumeaza la cresa "ra#inita sau scoala in prea5ma copiilorG Pentru alti iritanti E)ista sobe cu lemne sau seminee in locuintaG Pacientul vine in contact cu mirosuri sau emanatii #in parfumuri a"enti #e curatare si spraDuriG Pacientii cu ast bronsic nu ar trebui sa fie e)pusi fumatului activ sau pasiv. 3umul #e ti"ara este cel mai important iritant #in incaperi si este un factor ma5or
Pagina 32 din 83
precipitant al simptomelor astmatice atat la copii cat si la a#ulti. E)punerea mamei in timpul sarcinii la fumul #e ti"ara este un factor #e risc ma5or pentru aparitia astmului la su"ar si copil #ar nu este un factor #e risc pentru persistenta astmului #in copilarie si la varsta a#ulta. Pacientii astmatici trebuie sa evite iesirile si efortul fizic <#e e)emplu practicarea unor sporturi> can# nivelele #e poluare a aerului sunt ri#icate. Nivele ri#icate ale poluarii cu particule respirabile ozon #io)i# #e sulf si #io)i# #e azot au fost incriminate in numeroase stu#ii pentru precipitarea unor episoa#e simptomatice #e astm. Acesti poluanti cresc #e asemenea inci#enta prezentarilor la camera #e "ar#a si spitalizarilor pentru astm bronsic. Astmaticii trebuie sa evite #e asemenea e)punerea la fum #e la sobe cu lemne "az petrol sau 7erosen. 3olosirea spraDurilor si mirosurile puternice trebuie evitate #e actre copilul astmatic sau in prea5ma acestuia #eoarece acestea sunt iritante si pot precipita aparitia unui episo# simptomatic. %.0 Alti factori care influenteaza severitatea astmului Rinita sau sinuzita Tratamentul afectiunilor cailor respiratorii superioare este parte inte"ranta a pro"ramului #e mane"ement al astmului #aca pacientul asociaza afectiuni ca rinita sau sinuzita. La pacientii cu astm persistent si rinita cronica se recoman#a a#ministrarea #e corticosteroizi intranazali. Combinatiile #e anti!istaminice si #econ"estionante #esi au efect benefic asupra afectiunii nazale inlaturan# siptomatolo"ia la acest nivel nu au efect benefic asupra cailor aeriene inferioare. Corticosteroizii intranazali re#uc inflamatia obstructia si rinoreea si #e asemenea s'a #ove#it ca influenteaza benefic !iperreactivitatea cailor aeriene inferioare. CromolDn'ul intranazal a fost #ove#it ca poate re#uce simptomele astmatice in timpul perioa#elor #e polenizare #ar efectul este mai re#us #ecat al corticosteroizilor <Eels! 12.1>. In cazul sinuzitei se recoman#a masuri me#icale care promoveaza #rena5ul cavitatilor sinusale iar in caz #e infectie acuta bacteriana folosirea antibioticelor. In ca#rul sinuzitei cronice sau subacute folosirea antibioticelor este #iscutabila. Terapia antibiotica nu a #ove#it clar eficienta la copii care aveau simptome nazale sau tuse pentru mai mult #e 0 saptamani cu ra#io"rafii #e sinusuri mo#ificate #ar fara febra.
Pagina 33 din 83
Astmul este #estul #e frecvent asociat cu rinita sau sinuzita continua sau sezonala. E)ista stu#ii care confirma faptul ca inflamatia cailor aeriene superioare este unul #intre factorii care contribuie la !iperreactivitatea bronsica. E)amenul anatomopatolo"ic al mucoasei sinusale in"rosate in ca#rul unei inflamatii cronice a sinusurilor arata asemanarea #intre aceasta si aspectul mucoasei nazale sau bronsice fiin# infiltrata in ma5oritate cu eozinofile si cu o lipsa notabila a eozinofilelor. Reflu)ul "astroesofa"ian Aceasta afectiune asociata astmului poate pro#uce a"ravarea astmului mai ales in cazul pacientilor cu simptome astmatice nocturne. Tratamentul me#ical sau c!irur"ical al reflu)ului "stroesofa"ian re#uce simptomele astmatice. Pacientii cu astm prost controlat si cu componenta nocturna a astmului trebuie consi#erata investi"area unui posibil reflu) "astroesofa"ian c!iar si in absenta simptomelor su"estive pentru aceasta afectiune. Tratment me#ical pentru reflu) "astroesofa"in trebuie instituit la orice astmatic care prezinta arsuri retrosternale si pirozis mai ales la cei cu episoa#e frecvente nocturne #e astm. ?asurile me#icale pentru refluz inclu#eC evitarea in"estiei #e alimente si bauturi cu 0 ore inainte #e culcare in timpul somnului capul sa fie ri#icat cu 1/'%& cm fata #e nivelul corpului tratament me#icamentos cu propulsive antiaci#e blocanti 9% in!ibitori #e pompa #e protoni si in cazul in care tratamentul me#ical este ineficient sau afectiunea "rava masuri c!irur"icale #e corectare 4eta blocanti a#rener"ici 4eta'blocantii neselectivi inclusiv cei cu aplicare topica oftalmica pot cauza crize #e astm si ar trebui evitati la pacientii astmatici. 4locantii selectivi sunt uneori tolerati #e pacientii astmatici. +ensibilitate la sulfiti +ulfitii sunt substante folosite #rept conservanti ai alimentelor si bauturilor si pot provoca la unii bolnavi eacerbari ale astmului in special la pacienti cu forme severe persistente. Aceste substante se "asesc in creveti fructe uscate cartofi procesati
Pagina 3 din 83
in#ustrial bere sau vin. Pacientii care #ezvolta simptome astmatice in relatie cu consumul acestor pro#use ar trebui sa le evite.
Infectiile Este bine stabilit ca infectiile respiratorii virale pot cauza e)acerbari ale astmului mai ales la copii sub 1& ani. In aceste e)acerbari au fost incriminati #rept a"enti pato"eni ai infectiilor respiratorii virusul sincitial respirator r!inovirusurile si virusurile "ripale. R!inovirusurile sunt implicate in ma5oritatea cazurilor in e)acerbarile astmului la copil. De asemenea vaccinarea anti"ripala este in#icata la copii astmatici cu astm persistent. In ma5oritatea cazurilor copii mici sunt pre#ispusi la obstructie bronsica in cursul infectiilor virale #atorita #imensiunilor mici ale cailor aeriene si nu vor mai avea astfel #e episoa#e obstructive la varste mai mari. Tostusi astmul cronic poate #ebuta si in primul an #e viata la copii cu istoric familial #e astm rinoree persistenta #ermatita atopica sau nivele crescute #e I"E. In#entificarea la timp a acestor copii aflati la risc obli"a la controlul factorilor care ar putea #eclansa astmul ca #e e)emplu fumul #e ti"are pro#use animale si acarieni #in praful #e casa.
0. Terapia farmacolo"ica a astmului bronsic
+electarea terapiei optime farmacolo"ice pentru a obtine si mentine controlul astmului are in ve#ere mai multe aspecteC me#icamentele si caile lor #e a#ministrare o abor#are in pasi <steps> a terapiei #e lun"a #urata si un plan #e mana"ement al e)acerbarilor. @ noutate in ca#rul terapiei anti astmatice o constituie si"uranta a#ministrarii ;%'a"onistilor in!alatori in mo# re"ulat si #e asemenea se #iscuta potentialele efecte a#verse a terapiei cu corticosteroizi in!alatori. Deoarece aceste
Pagina 3! din 83
clase #e me#icamente sunt foarte folosite si toto#ata importante in mana"ementul pe termen lun" al astmului voi acor#a o atentie #eosebita acestor tipuri #e me#icamente. 0.1 ?e#icamente folosite in terapia astmului ?e#icamente folosite in controlul pe termen lun" al astmului Corticosteroizi = sunt cea mai potenta si eficienta me#icatie antiinflamatoare #isponibila. +e pot folosi in tratamentul astmului atat in a#ministrare in!alatorie cat si in a#minstrare orala. Cromo"licat #e so#iu si ne#ocromilul = me#icatie antiinflamatorie mai slaba #ecat corticosteroizii stabilizatori ai membranei mastocitare previn #e"ranularea mastocitelor. Poate fi folosit ca terapie initiala ntiinflamatoare in astmul la copil sau se pot a#ministra pentru a preveni un atac astmatic inainte #e efortul fizic sau e)punerea la aler"ene care nu poate fi evitata. ;%'a"onisti a#rener"ici cu #urata lun"a #e actiune = me#icatie bron!o#ilatatoare se poate folosi in asociatie cu antiinflamatoarele pentru controlul #e lun"a #urata al simptomatolo"iei astmatice in special in astmul cu crize nocturne. Au si efect profilactic in cazul bron!ospasmului in#us #e efort. ?etil)antine = cel mai important reprezentant este teofilina care se poate a#ministra in form cu eliberare prelun"ita alaturi #e corticosteroizi pentru a preveni crizele nocturne #e astm. Este posibil sa aiba si un usor efect antiinflamator. ?o#ificatori ai leucotrienelor = in aceasta clasa sunt incluse me#icamente foarte noi cum sunt montelu7ast so#ium zafirlu7ast = anta"onisti ai recetorilor pentru leucotriene care pot fi folosite ca o alternativa la #oze mici #e corticosteroizi in!alatori la cromo"licat. Pentru confirmarea actiunii acestor compusi sunt necesare mai multe stu#ii. ?e#icamente folosite in criza #e astm ;%'a"onisti a#rener"ici cu actiune #e scurta #urata = constituie tratamentul #e electie al e)acerbarilor astmatice si al bron!oconstrictiei #eterminata #e efort anticoliner"ice = cel mai folosit #in aceasta clasa este bromura #e ipratropiu care mo#uleza efectul ;%'a"onisti a#rener"ici in e)acerbarile severe. Pot constitui o alternativa #e tratament bron!o#ilatator la cei care nu tolereaza ;%'a"onisti.
Pagina 3" din 83
Corticoizi cu a#ministrare sistemica = se utilizeaza in crize mo#erate sau severe pentru accelerarea recuperarii si prevenirea recurentelor. 0.1.1 ?e#icamente pentru controlul pe termen lun"
Acest tip #e me#icamente se folosesc zilnic pentru a obtine si mentine controlul asupra astmului. Deoarece inflamatia eozinofilica este un aspect constant prezent in mucoasa cailor aeriene inferioare in astm cea mai eficienta me#icatie cronica in aceasta afectiune este cea antiinflamatoare. ?e#icamentele antiinflamatorii sunt cele care re#uc mar7erii inflamatiei cailor aeriene #in tesutul sau secretiile bronsice <eozinofilele mastocitele limfocitele activate macrofa"e cito7ine sau proteina eozinofilica cationica si triptaza sau e)u#atul> si prin aceasta scaza# si "ra#ul !iperreactivitatii bronsica. Procesul inflamator bronsic implica mai multi factori si #e aceea numeroase me#icamente pot fi consi#erate antiinflamatoare totusi nu este clara asocierea intre o anumita actiune anti'inflamtoare si efectul terapeutic al acestor me#icamente. ?e#icatia antiinflamatoare are ca efect re#ucerea simptomelor ameliorarea flu)ului e)pirator re#ucerea !iperreactivitatii bronsice prevenirea e#)acerbarilor si prevenirea remo#elarii peretelui bronsic. Corticosteroizii Corticosteroizii sunt substante naturale sau #e sinteza care imita actiunile fiziolo"ice ale cortizonului !ormon secretat #e corte)ul suprarenal. +pectrul lar" #e actiuni in procesul inflamator al acestor substante #etermina eficienta lor in controlul astmului bronsic. Clinic efectul lor consta in re#ucerea simptomatolo"iei astmatice ameliorarea #ebitului ma)im e)pirator <PE3R> si ale valorilor functionale pulmonare masurate prin spirometrie. ,n alt efect posibil al corticosteroizilor este prevenirea remo#eloarii cailor aeriene inferioare care in mare masura este #atorat inflamatiei cronice care afecteaza caile aeriene in ca#rul acestei afectiuni. Care #intre aceste efecte constatate clinic #epin# #e actiuni specifice antiinflamatoare ale substantelor #in aceasta clasa nu este inca stabilit. Corticosteroizii suprima "enerarea cito7inelor recrutarea eozinofilelor #in caile
Pagina 3# din 83
aeriene si eliberarea #e me#iatori ai inflamatiei. Aceste efecte ale corticoterapiei au fost constatate in ca#rul unor stu#ii clinice si #e !istolo"ie a cailor aeriene. In tratamentul astmului se folosesc corticosteroizi a#ministrati pe cale in!alatorie sau pe cale sistemica <oral sau in5ectabil> Corticosteroizi in!alatori = pe aceasta cale se a#ministreaza beclometazona #ipropionat bu#esoni#ul flunisoni# fluticason propionat triamcinolone acetat. In#icatii C prevenirea pe termen lun" a simptomelor supresia controlul si re#ucerea procesului inflamator al cailor aeriene inferioare re#ucerea nevoii #e corticosteroizi orali ?ecanismele #e actiuneC Antiinflamator = bloc!eaza reactiile intarziate la aler"eni si re#uce !iperreactivitatea cailor aeriene in!iba pro#ucerea #e cito7ine in!iba activarea proteinelor #e a#eziune in!iba mi"rarea celulelor inflamatorii si activarea acestora +ca# fenomenul #e #o$n're"ulation al receptorilor ;%'a#rener"ici +ca# permeabilitatea vasculara si prin aceasta e#emul Efecte a#verse<posibile>C tuse #isfonie infectii fun"ice orale <Can#i#oza orala>. Dozele mari pot avea efecte sistemice #esi stu#iile in acest sens nu sunt conclu#ente si semnificatia clinica a acestor efecte nu a fost stabilita <supresia a#renosuprarenalei osteoporoza incetinirea cresterii atrofie cutanata s.a.> Alte consi#erente terapeuticeC spacerele si clatirea "urii #upa in!alatia acestor substante sca#e riscul aparitiei can#i#ozei orale si absobtia sistemica a corticoizilor sc!imbarea #ispozitivului #e a#ministrare poate mo#ifica #oza efectiva a#ministrata trebuie consi#erata atent relatia intre riscul aparitiei unor efecte a#verse si beneficiul terapeutic. Riscul potential #e efecte a#verse fiin# foarte re#us este foarte bine balansat #e eficacitatea terapeutica a me#icamentelor. De)ametazona nu este folosita #eoarece absorbtia sa sistemica este mare si are efecte supresive asupra suprarenalei pe termen lun" Corticoizii cu a#ministrare sistemica = inclu# metilpre#nisolon pre#nisolon si pre#nison. In#icatiiC
Pagina 38 din 83
uzul pe termen scurt <0'1& zile> pentru a obtine controlul prompt al bolii astmatice preventia pe termen lun" a simptomelor in astmul sever persistent ?ecanismul #e actiune este acelasi cu al celor in!alatori. Efecte a#verse<posibile>C uzul pe termen scurt C anomalii reversibile in metabolismul "luci#ic cresterea apetitului retentie !i#ro'salina crestere in "reutate !ipertensiune ulcer "astric necroza aseptica #e cap femural si sc!imbari ale #ispozitieiQ uzul pe termen lun"C supresie a a)ului a#reno'!ipofizo'!ipotalamic stoparea cresterii atrofie cutanata !ipertensiune arteriala #iabet za!arat <!iper"licemie > sin#rom Cus!in" cataracta subcapsulara posterioara si imunosupresie care pre#ispune la apritia unor infectii "rave. Trebuie luate in consi#erare cu mare atentie afectiunile asociate astmului care pot fi a"ravate #e corticoterapie sistemica <ulcer "astric !ipertensiune infectii cu !erpes virus tuberculoza varicela> Alte consi#erente terapeuticeC trebuie utilizate cele mai mici #oze terapeutice eficiente pentru folosirea pe termen in#elun"at folosirea unei sc!eme alternative <a#ministrare o #ata la % zile> are efecte to)ice mai re#use se consi#era ca e #e preferat a#ministrarea unei #oze unice #imineata #esi e)ista un stu#iu in anul 122% <4eam si colab.> care arata eficacitate mai mare fara cresterea supresiei corticosuprarenalei prin a#ministrarea unei #oze unice la ora 0 #upa'amiaza #e cate ori este posibil se va incerca re#ucerea #ozei sau c!iar intreruperea tratamentuluo re#ucerea #ozei sau intreruperea tratamentului trebuie facute treptat pentru a nu #eclansa aparitia !ipocorticismului in caz #e interventii c!irur"icale infectii sau traumatisme trebuie crescuta #oza #e corticosteroizi sistemici Atat efectul terapeutic cat si efectele a#verse ale corticoterapiei au o mare variabilitate in#ivi#uala. De asemenea se mentioneaza in literatura #e specialitate o sca#ere a necesitatii corticoterapiei prin a#ministrarea #e anta"onisti ai leucotrienelor.
Pagina 3$ din 83
Corticosteroizii in5ectabili sunt rezervati formelor severe #e astm si starii #e rau astmatic. In aceste con#itii se pot a#ministra in5ectabil i.v. metilpre#nisolon sau #e)ametazona <sau in lipsa acestora !emisuccinat #e !i#rocortizon 1/'%&m"F7" corp> care se vor continua inca :. #e ore #upa #isparitia simptomatolo"iei. Din cele e)puse mai sus putem concluziona ca necesitatea corticoterapiei trebuie serios evaluata si acesta mo#alitate #e tratamtament trebuie aplicata rational. Desi este eficienta in toate cazurile corticoterapia in special cea sistemica poate avea efecte a#verse "rave si nu trebuie abuzat sub nici o forma #e aceasta mo#alitate terapeutica can# aceasta poate fi inlocuita cu me#icatie cu mai putine efecte a#verse sau can# #ozele necesare pot fi scazute prin asocierea cu alte me#icamente. O+tabilizatoriP ai membranei mastocitelor In aceasta cate"orie #e me#icamente se "asesc cromo"licatul so#ic si ne#ocromilul substante care bloc!eaza canalele #e clor<Alton R Norris 122-> si in!iba #e"ranularea mastocitelor. In!ibarea #e"ranularii mastocitelor sca#e cantitatea #e me#iatori eliberati la nivelul cailor aeriene inferioare si recrutarea eozinofilelor. Aceasta cate"orie #e substante intro#usa mai recent in terapia astmului in!iba faza precoce si tar#iva a bron!oconstrictiei la contactul cu aler"ene si #e asemenea s'a #ove#it ca are efect profilactic in bron!ospasmul in#us #e efort si #e fri". Cromo"licatul #iso#ic ?e#icamentul este prezentat sub forma unor capsule pentru in!alatie si un #ispozitiv pentru a#ministrare. ReacSiile a#verse ale acestui me#icament iclu# uneori iritaSie farin"ianT Ui tra!ealT rareori bron!ospasm trecTtor <se in!aleazT Vn prealabil un bron!o#ilatator simpatomimetic>Q foarte rar erupSii cutanate urticarie <caz in care se opreUte a#ministrarea>. Nu se a#ministreazT la copii sub / ani. Cromo"licatul nu este eficace ca tratament curativ al crizei #e astm bronUic Ui Vn status astmaticus. Wn cazul Vntreruperii tratamentului #ozele se re#uc pro"resivQ la bolnavii la care cromo"licatul a fTcut posibilT re#ucerea #ozelor #e cortizon Vntreruperea me#icaSiei trebuie prece#atT #e revenirea la #ozele iniSiale #e "lucocorticoizi. Ne#ocromilul so#ic
Pagina % din 83
+e prezinta ca flacon presurizat cu eliberare #ozatT <aerosol> flacoane conSinXn# /- sau 11% #oze. Intre 1/'%&( #intre pacienti s'au plans #e "ustul amar neplacut al ne#ocromilului #e aceea e)ista pe piata si o varianta mentolata. Principalele efecte secun#are ce au fost raportate sunt cefaleea Ui unele tulburTri #i"estive <"reaST vTrsTturi #ispepsii #ureri ab#ominale>. Acestea sunt #e obicei pasa"ere Ui #e intensitate re#usT. Ca orice preparat a#ministrat pe cale in!alatorie ne#ocromilul poate provoca tuse sau bron!ospasm. Ne#ocromilul este un me#icament eficient utilizat Vn astmul bronUic Vn care inflamaSia <in#iferent #acT este #e ori"ine aler"icT sau nu> Ui !iper'reactivitatea bronUicT 5oacT un rol important. @ sin"urT #ozT #e ne#ocromil conferT protecSie Vmpotriva efectelor ime#iate ale unor factori a"resivi specifici sau nespecifici. Efectul terapeutic favorabil al a#ministrTrii #e #oze repetate se face simSit la ma5oritatea pacienSilor VncT #in timpul primei sTptTmXni #e tratament cu ne#ocromil. A#ministrarea timp Vn#elun"at a acestui me#icament re#uce !iperreactivitatea bronUicT caracteristicT astmului. Desi cromo"licatul si ne#ocromilul au structura c!imica foarte #iferita mecanismul lor #e actiune este acelasi. Ambii compusi sunt la fel #e eficienti in bron!ospasmul in#us #e aler"eni #ar se pare ca ne#ocromilul este superior cromo"licatului in bron!ospasmul #eclansat #e efort sau #e fri". Ambele me#icamente re#uc simptomatolo"ia astmatica imbunatatesc PE3R #imineata si sca# nevoia a#ministrarii #e ;%'a"onisti cu #urata scurta #e actiune. Doua mari stu#ii clinice au comparat cromo"licatul %m" a#ministrat in!alator cu ne#ocromil :m" in!alator si au aratat ca cele #oua me#icamente sunt similare ca eficienta in astmul mo#erat aler"ic #ar ca ne#ocromilul este superior in astmul non' aler"ic la pacientii care foloseau corticoizi in!alatori. E)ista si stu#ii care contrazic aceste concluzii. Pentru ambele me#icamente se recomn#a a#ministrare #e : ori pe zi #esi uneori ne#ocromilul poate fi eficient si in a#ministrarea #e % ori pe zi. Nu se a#ministreaza in e)acerbari acute asmatice. Raspunsul clinic la stabilizatorii #e mastocite este mai putin pre#ictibil #ecat raspunsul la corticosteroizii in!alatori #ar pe #e alta parte aceste me#icamente au un profil #e si"uranta superior celui al corticoizilor. ;%'a"onisti cu #urata lun"a #e actiune
Pagina 1 din 83
Aceste me#icamente a"oniUti ai a#renoreceptorilor beta%'a#rener"ici #e la nivelul bron!iilor #e tip selectiv cu un lanS molecular lun" care se lea"T #e locul e)o"en <e)o'site> al receptorului. Prin le"area #e acesti receptori beta%'a"onistii cresc cA?P celular si anta"onizeaza efectul bron!oconstrictor. AceastT proprietate farmacolo"icT a acestei clase oferT o protecSie mult mai eficientT Vmpotriva bron!oconstricSiei in#use #e !istaminT Ui pro#uce o bron!o#ilataSie #e lun"T #uratT #e cel puSin 1% ore faST #e beta%'a"oniUtii convenSionali care au #uratT scurtT #e acSiune. De asemenea se poate ca acesti compusi sa aiba si efect anti'inflamator #esi e)ista stu#ii care au infirmat acest fapt prin aprecierea numarului #e celule inflamatorii in lic!i#ul #e lava5 bron!oalveolar la care nu au aparut mo#ificari #upa saptamani #e tratament cu /& micro"rame salmeterol #e % ori pe zi. Acest #in urma stu#iu sustine ca salmeterolul principalul reprezentant al acestei clase nu ar trebui folosit in monoterapie. Acest tip #e beta%'a"onisti nu par sa #etermine aparitia tolerantei in timp c!iar si #upa luni #e tratament re"ulat. @ #iminuarea a efectului bron!oprotector poate aparea in timp #ar acesta #iminuare a efectului nu s'a #ove#it inca sa fioe semnificativa clinic. ,n alt reprezentant al acestei clase este formoterolul care nu este inca #isponibil in Romania. +almeterolul se "aseste sub forma #e aerosol presurizat #ozat si se a#ministreaza pe cale in!alatorie. E)ista si pro#use care contin +almeterol in combinatie cu un antinflamator steroi#ian <A#vairY ' salmeterol si fluticasone>. Dupa intro#ucerea in practica me#icala a salmeterolului s'au raportat cazuri in care #upa a#ministrarea acestui pro#us apareau atacuri #e astm severe si care c!iar au #us la #ecese. Date ale unui stu#iu cu control placebo efectuat in +tatele ,nite care a comparat si"uranata a#ministrarii salbutamolului fata #e un placebo a#au"ate la terapia antiastmatica a pacientilor au aratat o crestere mica #ar semnificativa cresterea a #eceselor le"ate #e astm la pacientii care au primit salmeterol <10 #ecese la 1011: #e pacientienti tratati %. #e saptamani> fata #e cei care primeau placebo <: #ecese la 10112>Z. Analiza sub"rupelor acestui stu#iu au arata ca riscul #e acci#ente la a#ministrarea #e salmeterol este mai mare la populatia nea"ra fata #e caucazieni. Alte stu#ii pe aceasta tema au aratat cresterea numarului #e #ecese le"ate #e astm la
Pagina 2 din 83
pacientii care primeau salmeterol #ar fara sa se observe si o importanta statistica a acestui #iferente. +'a #emonstrat ca #esi pot aparea acci#ental crize "rave #e astm #upa a#sministrare salmeterolul nu creste frecventa e)acerbarilor astmatice. Alte efecte a#verse inclu# ta!icar#ie tremor !ipo7aliemie #esi aceste efecte a#verse sunt rare si slabe ca intensitate in a#ministrarea in!latorie. In caz #e supra#oza5 poate sa apara prelun"irea intervalului [T pe E\G. +almeterolul are efecte benefice si in astmul in#us #e efort cat si in forma cu crize nocturne frecvente. +tu#ii recente #ove#esc ca la pacienti cu astm care nu este controlat eficient cu #oze mici sau me#ii #e corticoizi este mai benefica a#au"area #e salmeterol #ecat cresterea #ozei #e corticosteroizi in!alatori. Acesti beta% a"onisti nu trebuie folositi nicio#ata pentru tratamentul e)acerbarilor acute. Comparativ cu beta%'a"onistii cu #urata scurta #e actiune cei cu #urata lun"a #e actiune au o latenta mai mare pana la instalarea efectului bron!o#ilatator <1/'0& min> #ar #urata lor #e actiune se intin#e pe mai mult #e 1% ore. Tot in aceasta clasa terapeutica se inca#reaza si a#ministrarea orala #e albuterol cu eliberare prelun"ita #ar acesta nu este recoman#at in astm #atorita superioritatii a#ministrarii #e preparate in!alatorii care au actiune mai in#elun"ata si mai putine efecte a#verse.
Z'
+ursa este un #ocument al 3DA<3e#eral 3oo# an# Dru" A#ministration>care
propune a#aun"area unui avertisment in prospectul pro#uselor ce contin salmeterol #espre posibilitatea aparitiei acestor acci#ente la a#ministrare. ?etil)antinele Cea mai lar" folosita substanta #in aceasta clasa este teofilina care are efect bron!o#ilatator mo#erat. Desi mecanismul e)act #e actiune nu este inca stabilit #ovezi recente su"ereaza ca nivele re#use serice #e teofilina au efect slab antiinflamator prin in!ibarea infiltratiei eozinofilice si sca#erea numarului #e limfocite T la nivelul mucoasei bronsice. +e cunoaste #eocam#ata ca mecanism #e actiune rela)area musc!iului nete# bronsic prin in!ibarea fosfo'#iesterazei si posibil anta"onism a#enozinic. In#icatia uzuala a teofilinei retar# este ca tratament a#5uvant si este eficienta in special pentru controlul simptomelor nocturne astmatice.De asemenea un alt beneficiu pe care il a#uce teofilina este imbunatatirea contracilitatii
Pagina 3 din 83
#iafra"mului precum si a clearence'ului mucociliar. Teofilina retar# poate fi consi#erata ca o alternativa #ar nu este #e preferat ca terapie #e lun"a #urata #in cauza costurilor si compliantei la tratament. ?onitorizarea nivelelor serice este esentiala pentru controlul to)icitatii si al eficacitatii terapeutice. Efecte a#verse posibileC #oze peste nivelul teraputic pot #eterminaC ta!icar#ie aritmii supraventriculare "reata si varsaturi !ematemeza stimularea sistemului nervos central cefalee convulsii !iper"licemie !ipopotasemie la #oze terapeutice pot sa aparaC insomnie #ispepsie a"ravarea ulcerului si a reflu)ului "astro'esofa"ian !iperactivitate la unii copii Concentratiile sercice ale teofilinei trebuie mentinute intre /'1/ micro"rameFml si acestea trebuie sa fie monitorizate #atorita to)icitatii semnificative #iferentei mici intre #oza terapeutica si #oza to)ica si variabilitatii in#ivi#uale in metabolizarea si elimarea ei. Absobtia si metabolizarea pot fi afectate #e numerosi factori. 3actori care cresc concentratia serica #e teofilinaC alimentele "rase si e)cesul #e carbo!i#rati boli febrile virale sistemice !ipo)ie insuficienta car#iaca varsta mai mica #e - luni cimeti#ina macroli#ele 8uinolonele <sca# metabolizarea>. 3actori care sca# nivelul seric al teofilineiC absorbtia intarziata a unora #in preparatele retar# #ieta !iperproteica varsta intre 1 si 2 ani fenobarbital fenitoina carbamazepina rifampicina fumatul <este un factor putin probabil #e intalnit la copii>
?o#ificatori #e leucotriene ?o#ificatorii #e leucotriene sunt montelu7astul so#ic si zafirlu7ast care sunt anta"onisti ai receptorilor pentrul leucotriene. Actiunile ale acestor compusi #etermina o sca#ere a efectului leucotrienelor in ca#rul inflamatiei bronsice. Leucotrienele sunt me#iatori bioc!imici potenti eliberati #e mastocite eozinofile si bazofile care contracta musc!iul nete# cresc permeabilitatea vasculara cresc secretia
Pagina
din 83
#e mucus si atra" si activeaza celulele inflamatorii la nivelul cailor aeriene.
Informatiile #isponibile la ora actuala arata ca in!ibitorii receptorilor leucotrienelor imbunatatesc functia pulmonara ?ontelu7ast so#ic ?ontelu7astul so#ic este cel mai nou in!ibitor #e leucotriene #isponibil. Cistenil'leucotrinele <LTC: LTD: LTE:> sunt pro#use prin metabolizarea aci#ului ara!i#onic si sunt eliberate #e #iferite celule care intervin in procesul inflamator. Aceste leucotriene se lea"a #e receptori CDsLT. Receptorii CDsLT #e tipul 1 se "asesc in caile respiratorii in musc!iul nete# macrofa"e si alte celule pro' inflamatorii = eozinofile si anumite celule stem mieloi#e. Cistenil leucotrienele sunt corelate cu procesul patolo"ic #in astm si rinita aler"ica. Efectele me#iate #e leucotriene in astm inclu# e#emul cailor aeriene si mo#ificarea activitatii celulare asociata cu procesul inflamator. ?ontelu7ast'ul este un compus activ pe cale orala care lea"a cu afinitate si selectivitate inalta #e receptorii CDsLT #e tip 1 in!iban# astfel actiunea LTD: si a receptorului CDsLT'1 fara sa aiba si actiune a"onista. sca# frecventa simptomelor si necesitatea a#ministrarii beta%'a"onistilor cu #urata scurta #e actiune.
Pagina ! din 83
Actiunea antiinflamatoare a acestui me#icament este utila in tratamentul astmului mai ales ca alternativa la a#ministrarea #ozelor mici #e corticosteroizi la pacienti cu astm usor persistent. Eficacitatea montelu7ast'ului la pacientii intre - si 1: ani a fost #emonstrata intr'un stu#iu cu #urata #e . saptamani #ublu'orb cu control placebo pe un lot #e 00- pacienti <#intre care %%1 au fost tratati cu montelu7ast si restul cu placebo> care foloseau beta% a"onisti la nevoie. Intial pacientii aveau o me#ie a *E?+ #e 1%( <intre :/ si 2&(> si o me#ie a utilizarii beta%'a"onistilor #e 0 : puffuri pe zi <albuterol>. Apo)imativ 0-( #intre pacienti foloseau in tratament corticosteroizi in!alatori. Comparativ cu placebo tratamentul cu o tableta #e / m" #e montelu7ast a imbunatatit *E?+ masurat #imineata cu . 1( fata #e : % cat a fost imbunatatirea la "rupul tratat cu placebo. De asemenea s'a observat si sca#erea utilizarii beta%' a"onistilor semnificativ mai mare la "rupul care primea substanta activa. A#ministrarea unei tablete #e montelu7ast seara la culcare a scazut procentul #e zile in care apareau e)acerbari astmatice. Ca si la a#ulti nu s'a observat sca#erea efectului montelu7astului pe o perioa#a #e - luni #e tratament continuu. +tu#ii similare efectuate la pacientii cu varsta intre % si / ani au aratat in mare aceasi eficienta ca la copii mai mari se #e asemenea si"uranta utilizarii la aceasta "rupa #e varsta. Reactiile a#verse care pot aparea in cursul tratamentului sunt C reactii #e !ipersensibilizare !alucinatii somnolenta iritabilitate a"itatie psi!omotorie insomnie parestezii si foarte rar convulsiiQ artral"ii mial"ie tulburari #e !emostaza palpitatii e#em "reata sau varsaturi #ispepsie #iaree si foarte rar pancreatita. In cazuri foarte rare pacientii cu astm tratati pot prezenta eozinofilie sistemica uneori prezentan#u'se cu simptome vasculitice asemanatoare sin#romului C!ur"'+trauss. Acest me#icament nu are nici un efect in criza astmatica si nu trebuie a#ministrat nicio#ata pentru tratamentul acesteia can# se vor folosi me#icamente a#ecvate crizei. A#ministrarea montelu7ast'ului poate fi continuata si in timpul e)acerbarilor acute. 3ormele #e prezentare suntC comprimate tablete #e mestecat si "ranule pentru suspensie orala avan# : sau / m" si se a#ministreaza pe cale orala. Nafirlu7ast este un in!ibitor selectiv si anta"onist competitiv al receptorilor leucotrienelor D: si E: <LTD: si LTE:> = cistenil'leucotriene. Pacientii cu astm sunt #e %/'1&& #e ori mai sensibili la actiunea LTD: #ecat subiectii non'astmatici. +tu#iile
Pagina " din 83
in vitro #emonstreaza ca zafirlu7astul anta"onizeaza efectul bron!oconstrictor al LTC: LTD: si LTE:. In vivo s'a #ove#it ca acest compus sca#e raspunsul bron!oconstrictor la #iversi a"enti #eclansatori. A#ministrarea lui inaintea e)punerii la aler"ene aer rece si #io)i# #e sulf in!iba bron!oconstrictia pro#usa #e acesti a"enti. +'a #ove#it ca sca#e si !iperreactivitatea la !istamina.
0.1.% ?e#icamente utile in criza #e astm bronsic ?e#icamentele utile in criza #e astm sunt folosite pentru a elimina prompt bron!oconstrictia si simptomele care o acompaniaza ca tusea $!eezin"ul senzatia #e constrictie toracica. Ele inclu# beta % a"onisti a#rener"ici cu efect #e scurta #urata si anticoliner"ice. Desi efectul apare #upa : ore corticosteroizii sistemici sunt importanti in tratamentul e)acerbarilor mo#erate spre severe pentru ca ele previn pro"resia e)acerbarilor "rabesc recuperarea si previn reca#erile. 4eta%'a"onistii cu #urata scurta #e actiune 4eta%'a"onistii cu #urata scurta #e actiune rela)eaza musculatura nete#a a cailor respiratorii si #etermina o crestere rapi#a a flu)ului aerian < in apro)imativ 0& #e minute>. Cei in!alatori sunt ale"erea i#eala pentru tratamentul simptomelor si e)acerbarilor astmatice acute cat si pentru prevenirea bron!ospasmului in#us #e efort. Reprezentati ai acestei clase folositi in practica suntC salbutamolul terbutalina fenoterolul. Aceste pro#use se prezinta #e obicei in flacoane presurizate #e aerosoli <spraD'uriQ ?DI = metere# #ose in!aler> sau capsule pentru aerosolizare in!alatoare cu pulberi <#rD po$#er in!aler>. +albutamol'ul este un stimulent beta'a#rener"ic cu acSiune Vnalt selectivT asupra receptorilor bronUici Ui cu efect re#us sau nul asupra receptorilor car#iaci la #oze terapeutice. +albutamol este #e asemenea eficient Vn prevenirea eliberTrii #e !istaminT Ui +R+A sub acSiunea anti"enelor #in mastocitele plTmXnului sensibilizat cu anticorpi #e tip I"E. AceastT reacSie #e !ipersensibilitate #e tip I este consi#eratT a fi factorul #eclanUant al astmului aler"ic. 3olosirea me#icamentului prin in!alare utilizXn# salbutamolul Vn #oze #e mc" evitT tremorul muscular asociat uneori cu
Pagina # din 83
terapia orala. +albutamolul a#ministrat in!alator acSioneazT rapi# Ui poate fi utilizat Vn tratamentul acceselor #e #ispnee acutT. +e pot lua #oze profilactice Vnainte #e efort sau pentru prevenirea astmului in#us #e e)erciSiu. AcSiunea sa selectivT asupra bronUiilor Ui lipsa #e efect asupra sistemului car#iovascular permit ca acesta sT poatT fi a#ministrat la pacienSii cu afecSiuni car#iace sau 9TA. ReacSii #e !ipersensibilitate incluzXn# an"ioe#emul urticaria bron!ospasmul !ipotensiunea Ui colapsul au apTrut foarte rar. Au fost raportate cazuri foarte rare #e crampe musculare tranzitorii. Pot apTrea rar tremor muscular Ui cefalee care #e obicei #ispar Vn tratamentul continuu. Ca Ui Vn cazul altor tratamente in!alatorii potenSialul #e apariSie a unui bron!ospasm para#o)al trebuie avutT Vn ve#ere. DacT acesta apare tratamentul se va Vntrerupe ime#iat Ui se va trece la o terapie alternativT. 9ipo7aliemia ce poate #eveni acutT poate sT aparT #upT terapie beta%'a"onistT a#ministratT parenteral Ui cu aerosoli. Ca Ui Vn cazul altor tratamente beta%'a"oniste rareori s'au semnalat cazuri #e !iperactivitate la copii. Aritmia car#iacT <fibrilaSia atrialT ta!icar#ia supraventricularT e)trasistole> poate apTrea la anumiSi pacienSi. 3enoterolul bron!o#ilatator beta%'a#rener"ic cu efect rapi# Ui foarte eficient recoman#at pentru prevenirea Ui tratamentul simptomelor respiratorii #atorate bron!ospasmului reversibil. Prin cuplarea la receptorii beta%'a#rener"ici fenoterolul are ca efect terapeutic rela)area musculaturii nete#e bronUice #eci bron!o#ilataSie. La acestea se a#au"T scT#erea vXscozitTSii mucusului mucociliar scT#erea permeabilitTSii vasculare creUterea clearance'ului in!ibarea eliberTrii bronUice
me#iatorilor #in mastocite Ui bazofile. DatoritT acSiunii sale fenoterolul poate fi a#ministrat Vn scop profilactic la pacienSii cu astm bronUic in#us #e efort. Efectul terapeutic se instaleazT Vn 0 ' / minute #e la a#ministrare atin"e nivelul ma)im #upT 0& ' -& minute se menSine la acest nivel % ' 0 ore #upT care #escreUte treptatQ #urata #e acSiune a pro#usului este #e - ' . ore. Este #e preferat utilizarea fenoterolului la nevoie. ,tilizarea zilnicT UiFsau creUterea necesarului #e fenoterol pentru controlul simptomatolo"iei respiratorii su"ereazT scT#erea controlului asupra astmului. Diminuarea simptomelor prin a#ministrarea pro#usului Vn #oze #in ce Vn ce mai mari timp Vn#elun"at neasociat cu antiinflamatoare <#e e)emplu corticoterapie in!alatorie> poate masca a"ravarea astmului bronUic. 3enoterolul poate pro#uce tremor fin al musculaturii sc!eletice Ui nervozitateQ rar pot apTrea ta!icar#ie ameSeli palpitaSii sau cefaleeQ mai ales la pacienSii
Pagina 8 din 83
!ipersensibili foarte rar pot apTrea iritaSii locale sau reacSii aler"ice. Ca Ui Vn cazul a#ministrTrii altor bron!o#ilatatoare apariSia unei !ipo7aliemii severe. A#ministrarea concomitentT a altor beta'mimetice anticoliner"ice Ui #erivaSi )antinici cu absorbSie sistemicT pot mTri Uansele #e manifestare a reacSiilor a#verse. Nu se cunosc interreacSii a#verse cu e)pectorante sau cromo"licat #iso#ic. Terbutalina este un a"onist a#rener"ic care stimuleazT pre#ominant receptorii beta% pro#ucXn# astfel rela)area musculaturii nete#e bronUice in!ibarea eliberTrii #e spasmo"eni en#o"eni in!ibarea e#emului #eterminat #e me#iatori en#o"eni si creUterea clearanceului mucociliar. Efectul terbutalinei in!alate se va instala Vn cXteva minute Ui #ureazT circa ore.Terbutalina este metabolizatT Vn principal prin con5u"are cu aci# sulfuric Ui e)cretatT sub formT #e con5u"at sulfurat. Nu se formeazT metaboliSi activi. Terbutalina soluSia pentru nebulizare va fi utilizatT Vn nebulizatoare cu sau fTrT respiraSie asistatT Vn acele cazuri #e tulburTri acute sau subacute Vn care sistemele in!alatorii convenSionale s'au #ove#it ineficiente precum Ui Vn tratamentul #e VntreSinere al stTrilor bron!oobstructive severe. Wn limitele #ozelor recoman#ate frecvenSa reacSiilor a#verse este scTzutT. Este puSin probabil ca terbutalina a#ministratT pe cale in!alatorie sT #etermine reacSii a#verse sistemice semnificative #eoarece Vn circulaSia sistemicT nu sunt atinse concentraSii farmacolo"ic active ale me#icamentului. ReacSiile a#verse observate #e e)emplu tremor Ui mai rar palpitaSii sunt caracteristice tuturor aminelor simpatomimetice. DacT totuUi aceste efecte au apTrut ma5oritatea au fost spontan reversibile Vn primele 1'% sTptTmXni #e tratament. Rar s'au pro#us cazuri #e bron!ospasm. Pot apTrea urticarie Ui e)antem. La copii s'au observat tulburTri #e somn Ui tulburTri comportamentale. Pirtbuterol este in#icat pentru preventia si reversia bron!ospasmului la pacientii cu varste peste 1% ani care au spasm reversibil. +e poate utiliza in asociere cu corticoterapie sau teofilina sau in monoterapie. Reactiile a#verse sunt similare celor ale celorlalte #ro"uri simpatomimetice mentionate mai sus. Anticoliner"ice
Pagina $ din 83
uneori poate apTrea tuse Ui foarte rar
bron!oconstricSie para#o)alT. Ca urmare a terapiei cu beta%'a"oniUti este posibilT
Inervatia parasimpatica coliner"ica reprezinta un factor important in realizarea tonusului musculaturii bronsice. Reprezentantul acestei clase folosit in astm este bromura #e ipratropiu care este un #erivat cuaternar #e atropina care nu are efectele secun#are ale acesteia. 4romura #e ipratropiu este un in!ibitor competitiv al receptorilor muscarinici. Aceasta poate re#uce bron!oconstrictia secun#ara e)punerii la iritanti sau reflu)ului "astro'esofa"ian. ,n alt efect posibil al bromurii #e ipratropiu este sca#erea secretiei "lan#elor mucoase Acest me#icament re#uce #oar bron!ospasmul me#iat coliner"ic si nu influenteaza reactia la anti"en si #e asemenea nu re#uce sau previne bron!ospasmul #eclansat #e efortul fizic. Actiunea sa se a#au"a celei a beta%'a"onistilor cu actiune #e scurta #urata #ar perioa#a #e latenta pana la instalarea efectului terapeutic este mai mare #ecat in cazul beta%'simpatomimeticelor. 4romura #e ipratropiu poate fi folosita ca o alternativa terapeutica la pacientii cu intoleranta la beta%'simpatomimetice. Efectele a#verse pot inclu#e uscaciunea "urii si accentuarea $!eezin"ului la unii in#ivizi. Prin contactul cu oc!ii #atoritT pulverizTrii incorecte pot apTrea tulburTri #e acomo#are reversibile care pot fi tratate cu un colir miotic #ar #e re"ulT ele #ispar spontan. Acest me#icament se poate "asi sin"ur sau in combinatie cu un beta%'a"onist simpatomimetic si forma #e prezentare in ambele cazuri este #e flacoane #e aerosoli presurizate <?DI = metere# #ose in!aler>. Corticosteroizii Corticosteroizii cu a#ministrare sistemica sau in!alatorie sunt in#icati si in tratamentul e)acerbarilor astmatice. In crizele me#ii'severe este recoman#ata a#ministrare #e corticosteroizi pe cale sistemica in5ectabila. Preparate care se pot folosi in acest scop contin #e)ametazona metilpre#nisolonul !emisuccinat #e !i#rocortizon si se vor a#ministra si :. #e ore #upa #isparitia simptomatolo"iei.
Pagina !% din 83
3olosirea unui corticosteroi# in5ectabil in unitatile spitalicesti in cazul unei crize severe sau in stare #e rau astmatic poate fi urmata #e a#ministrare temporara #e corticoi# oral pentru a preveni reca#erile si a recasti"a controlul asupra astmului. In cazul a#ministrarii corticosteroizilor pe o #urata scurta nu are efecte a#verse #escrise. In continuare vom prezenta in tabele me#icamentele folosite in tratamentul astmului mo#ul lor #e prezentare si #ozele.
icamente antiinflamatorii substanta activa 4eclometazona #ipropionat 4u#esoni# 3lunisoli#e 3luticasone propionat Triamcinolon orala acetoni#e pre#nison pre#nisolon metipre#nisolon ?etilpre#nisolon 9emisuccinat #e !i#rocortizon 9i#rocortisone so#ium succinat De)ametazona 1'% m"F7" #oza care se poate repeta la - ore 1& m"F7" #oza care se poate repeta la - ore 1 m"F7"F#oza & 0'& / m"F7"F#oza 1'% m"F7" in #oza unica sau #oze #ivizate ?o# #e prezentare 3lacoane #e aerosoli presurizate #ozate pentru 1 puff #e C /&]" 1&& ]" %&& ]" ]"Q Dozele recoman#ate la copil sunt prezentate in tabel.
lucorticoizi ministrare
latorie<aerosoli
nteral
so#ium fosfat romo"licatul #iso#ic soli<e)clusiv> cromo"licat #iso#ic
'flacon presurizat = 1 m"F#oza 1'% oriFzi 'capsule pentru in!alatie = %& m"FcapsulaQ %': capsuleF%: ! la -'1% ore 'solutie pentru nebulizare 1( ' %& m"<% ml> in aerosoli #e 0': oriFzi
Pagina !1 din 83
Pagina !2 din 83
Pagina !3 din 83
?e#icamente bron!o#ilatatoare ?e#icament 3orme #e prezentare
Doze +praD 1&& ]"F#oza 1'% in!alatii #e 0': oriFzi<curati v preventiv
+olutie #e aerosolizare & &1'& &0 mlF7" sau & / ml #iluat in %'% / +.3. pentru a#ministrarea in aerosoli #e : oriFzi
Capsule #e aerosolizare %&& ml o capsula #e 1'0 oriFzi
@ral sirop & : m"F7"FziQ & 1&' 1 / m"F7"F#ozaQ %'- aniC % /'/ml ) 0FziQ -'1% aniC /ml)0FziQ K1% ani / ml)0Fzi
Parentera
+albutamol
flacoane presurizate %&& #oze solutie pentru aerosolizare & /( </m"Fml> flacon %& ml capsule pentru aerosolizare %&& m" sirop %m"F/ml p.os fiole 1ml a & / flacoane presurizate solutie pentru aerosolizare 1( sirop 0&& ]"Fml tablete % / si / m" fiole 1ml a & / m"
:m"F7" s
se evita a
cale la co ml
1 /m"F7"
Terbutalina
%&& ori pe zi
& &1'& &0 mlF7" +3 nebulizat /' 1& min sau & 1 m"F7"F#oza
sirop & 1&'& 0& m"F7"FziQ tablete % /'/ la :' - ore
& %/ m"Fm
]"F#oza 1'% #iluat in % ml
m"F7" s.c
m"F7" i.v
incarcare
m"F7" i.v
intretiner repeta
& %/ m" c 3enoterol flacoane presurizate 0&& #oze solutie pentru aerosolizare & 1( Pirbuterol ?e#icament +almeterol flacoane presurizare 3orma prezentare flacoane presurizare %&& ]"F#oza 1'% in!alatii #e 0': oriFzi crativ preve ntiv %&& ]"F#oza % in!alatii la - ore Doza %/& ]"F#oza % in!alatii la - ore & &1'& &0 m"F7"F#oza
Anticoliner"ice 4romura #e ipratropiu
' flacoane presurizate cu %& ]"Fpuff ' solutie pentru aerosoli ' flacoane presurizate
:& ]"F#oza 1'% in!alatii #e %'0 ori pe zi & &%m"F#oza
fenoterolF4romura #e iprotropiu<4ero#ual>
Pagina ! din 83
0.1.0 Dispozitive pentru a#ministrarea in!alatorie si mo#ul lor #e utilizare Dispozitive pentru a#ministrarea aerosolilor ?etil)antine Dispozitiv si me#icamente *arsta la care Te!nica #e Teofilina fiole solutie % :( % ml si 1& acut C pentru care se utilizeaza se poate folosi a#ministrare ml K2ani 1 1 m"F7"F! 3lacon presurizat #ozat K / ani Declansarea <metere# #ose in!aler> ' spraD 4eta% a"onisti Corticosteroizi Cromo"licat so#ic Anticoliner"ice tablete & 1& " & 1/ " H 1 an - m"F7"Fzi inceputul unui @bservatii Este #ificil #e inspirul cu
H2 ani & 2 m"F7"F! #ispozitivului la sincronizat 1'2 ani profun# 1-'%: m"F7"Fzi insipir #eclansarea 2'1% ani 1-'1. lent si apoi 1& m"F7"Fzi #ispozitivului. @ cronic 1&'1/ m"F7"Fzi sec. #e apnee parte #in voluntara substanta a#m. se #epune in orofarin"e Nu este necesara sincronizarea inspirului cu #eclansarea #ispozitivului. Este nevoie #e un flu) inspirator mai mare. Nu poate fi folosit cu spacere. Doza este pier#uta #aca pacientul e)pira in #ispozitiv. Este nevoie #e curatarea perio#ica a #ispozitivului.
3lacon presurizat #ozat activat #e respiratie <breat! actuate# ?DI> 4eta% a"onisti
K/ ani
Insipr profun# lent urmat #e 1& sec. #e apnee voluntara
In!alere cu pulbere uscata 4eta%'a"onisti Corticosteroizi
K :'/ ani
Inspir profun# rapi#. 3lu)ul inspirator minim eficient #epin#e #e #ispozitiv. Inspir lent si profun# pe "ura si e)pir pe nas #e 0'/ ori #upa ce au fost #ate 1'%
+pacere F babD!aler
K: ani H: ani cu masca faciala
Pagina !! din 83
pufuri #in spraD Nebulizatoare 4eta%'a"onist Cromolin Anticoliner"ice Corticosteroizi H % ani sau pacienti #e orice varsta care nu pot folosi spaD'ul c!iar cu spacer <in timpul e)acerbarilor > Dispozitive tip spraD Clasicul ^spraD^ <metere# #ose in!aler ' ?DI> elibereaza la fiecare apasare o #oza fi)a #e me#icament. Pentru a obtine efectul asteptat a#ministrarea trebuie sa fie corecta si substanta activa sa a5un"a Vn plamXni. ,tilizarea incorecta va #uce la i#eea "resita ca spraD'ul este ineficient. Iata etapele a#ministrarii corecte a unui pufC in spacer. Respiratie normala cu ocazionale respiratii profun#e. Nebulizatorul se foloseste cu piesa bucala sau masca faciala. Este mai putin #epen#ent #e cooperarea si coor#onarea pacientului. ?eto#a scumpa #e a#ministrare.
1. Vn#epartarea capacului %. scuturarea spraD'ului 0. e)pir profun# :. pozitionarea spraD'ului Vntre buze
Pagina !" din 83
/. inspir profun# simultan cu apasarea o #ata pe #ispozitiv
-. mentinerea unei apnei #e secun#e 1. e)pir lent pe nas .. Pasii se pot repeta #aca este nevoie #e o a #oua a#ministrare
1&
Daca me#icul prescrie a#ministrarea a #oua pufuri se asteapta apro)imativ un minut si se #a al #oilea puf #upa aceeasi te!nica.
Tot#eauna #upa a#ministrarea spraD'urilor cu cortizon este recoman#ata clatirea "urii cu apa sau solutie #e bicarbonat pentru a evita aparitia can#i#ozei bucale.
E)emplu #e spraD <flacon presurizat #ozat pentru a#ministrare #e aerosoli>
Pagina !# din 83
,n nou #ispozitiv #isponibil pe piata este RespimatY+oft?ist In!aler care are o mo#aliatate #e folosire ceva mai usoara #ecat clasicele spraD'uri <?DI> eliberan# o #oza #e me#icament mai lent #ecat acestea.
?o# #e utilizareC +e roteste #ispozitivul in #irectia sa"etii #in prima ima"ine pana se au#e un clic7 <cu capacul inc!is pentru a nu elibera #oza mai #evreme> E)pirati a#anc apoi prin#eti piesa bucala a #ispozitivului intre buze fara a acoperi "aurile #e ventilatie Declansati #oza si respirati a#anc cat timp puteti apoi tineti respiratia pentru 1& secun#e Pentru a#ministrarea pe cale in!alatorie se mai pot folosi si #ispozitive cu pulbere #e tipul Turbo'!aler sau Dis7us. La acestea a#ministrarea e mai usoara nu este necesara sincronizarea Vntre activarea #ispozitivului si inspir #ar au costuri mai mari si necesita un flu) inspirator mai mare #ecXt spraD'ul motiv pentru care sunt mai putin eficiente la pacientii cu re#ucere severa a ventilatiei. Turbo'!aler este un #ispozitiv cilin#ric Vn care au fost VncTrcate #oze #e me#icament </&'%&&> sub formT #e pulbere foarte finT. Este e)trem #e important sa fie utilizat corect un turbo!aler urmVn# pasiiC #esurubati capacul #e protecSieQ tineti #ispozitivul vertical in mana stan"aQ cu mana #reapta rasuciti inelul colorat aflat la baza turbo!alerului spre #reapta 1/'%& "ra#e apoi spre stan"a pana auziti un clicPQ treceti #ispozitivul Vn pozitie orizontalaQ #ati aerul afara #in plamaniQ lipiti buzele #e varful #ispozitivului si inspirati profun#Q
Pagina !8 din 83
tineti respiratia 1& secun#e #upT care reluati o respiratie normala.
ster"eti turbo!alerul si insurubati capacul protector
@ fereastra laterala anunta can# #ispozitivul este aproape "ol si trebuie inlocuit. Tot mai multe me#icamente utilizate Vn astm sunt livrate Vn #ispozitive cu pulbere uscatT tip Dis7!alerP #atoritT uUurinSei #e utilizare. Acest tip #e #ispozitiv poate fi VncTrcat cu 0& sau -& #oze Ui este prevTzut cu un contoar care semnaleazT numTrul #e #oze rTmase. ?o# #e utilizareC
1. SineSi #ispozitivul cu mVna stVn"T Vn poziSie orizontalTQ %. cu mVna #reaptT Vmpin"eSi clapeta capacului #e protecSieQ veSi ve#ea o a #oua clapetT Ui un orificiu ovalar #e in!alaSie <piesa bucalT>Q
Pagina !$ din 83
0. Vmpin"eSi pVnT la capTt clapeta a #oua care armeazT aparatulQ :. lipiSi buzele Vn 5urul piesei bucale Ui in!alaSi profun#Q /. blocaSi respiraSia timp #e 1& secun#e apoi reluaSi o respiraSie normalTQ -. inc!i#eSi #ispozitivul tra"Vn# simultan cele #ouT clapete. ?arele avanta5 al acestui aparat este simplitatea #e utilizare. Poate fi folosit Vn timpul crizelor sau Vn e)acerbTri #eoarece cantitatea #e me#icament eliberatT nu #epin#e #e flu)ul inspirator _ Nu uitaSi sT clTtiSi "ura cu apT #upT fiecare utilizare <Ui intermitent cu soluSie #e bicarbonat #e so#iu alimentar>. ,tilizarea unui spacer
Datorita #ificultatilor #e sincronizare Vntre inspir si apasarea pe spraD a#ministrarea poate esua. De aceea pentru spraD'uri este recoman#ata utilizarea unui spacer sau camera #e in!alatie care permite o a#ministrare mai usoara si mai completa a me#icamentului. Iata etapele a#ministrarii corecte a spraD'ului prin spacerC 1. Vn#epartarea capacului spraD'ului %. scuturarea lui 0. a#aptarea la spacer :. e)pir profun# apoi intro#ucerea Vn "ura a celuilalt capat al spacer'ului /. apasarea pe spraD <se pot #a % pufuri Vn spacer> -. inspir lent si profun# pe "ura e)pir lent pe nas #e 0': ori
Pagina "% din 83
+praD cu spacer +praD cu babD!aler Camera #e in!alaSie ar trebui curTSatT lunar prin spTlare cu #eter"ent Ui uscare la aer. Wnlocuirea lor se va face #upT - luni = 1 an #e folosire.
Nebulizatoare A#ministrarea me#icaSiei sub formT #e aerosoli este foarte eficientT in#iferent #e "ra#ul obstrucSiei bronUice pentru cT nu este necesar sT faceSi eforturi #e sincronizare a respiraSiei Ui pentru cT nu trebuie sT aveSi o anumitT forST inspiratorie.
Pagina "1 din 83
Aparatele #e aerosoli transformT soluSiile me#icamentoase Vn vapori fini care sunt in!alaSi cu a5utorul unei mTUti speciale sau printr'o piesT bucalT. Pentru ca vaporii care conSin me#icamentele antiastmatice sT fie eficiente particulele care alcTtuiesc aceUti vapori trebuie sT fie cXt mai mici_ Este necesar sT UtiSi cT e)istT #ouT tipuri #e aparate #e aerosoli. Primul tip este pneumatic a#icT un mic compresor care suflT aerul Vntr'un recipient special transformXn# soluSia Vn vapori. Acest tip pro#uce particule mai mari #intre care o parte nu a5un" Vn alveole. Al #oilea tip mai mo#ern pulverizeazT soluSia Vn particule foarte fine cu a5utorul ultrasunetelor. Este aparatul i#eal #ar costT mai mult. Wn ciu#a costului ri#icat Ui a #ificultTSii procurTrii soluSiilor me#icamentoase pentru pacienSii cu forme severe #e astm bronUic cu #ificultate respiratorie permanentT aparatele #e aerosoli reprezintT o soluSie foarte bunT pentru a#ministrarea me#icaSiei. 0.%. Tratamentul cronic al astmului bronsic +copul terapiei anti'astmatice este obtinerea si mentinerea controlului asupra astmului bronsic cu a5utorul #ozelor celor mi mici posibile #e me#icamente si astfel avan# cele mai putine efecte a#verse. Controlul astmului este #efinit caC Prevenirea simptomelor ?entinerea unei functii pulmonare normale sau cat mai aproape #e normal ?entinerea activitatii normale inclusiv practicarea sportului si alte activitatii care necesita efort fizic Prevenirea e)acerbarilor recurente sca#erea necesitatii spitalizarii si vizitelor me#icale Asi"urarea farmacoterapiei optime cu minumum #e efecte a#verse Ri#icarea la nivelul asteptarilor pacientului sau familiei cu privire la terapia astmului. @ abor#are in trepte a tratamentului este recoman#atapentru controlul astmului astfelC #oza si frecventa a#ministrarii me#icatiei trebuie sa fie #ictata #e severitatea astmului terapia trebuie in#reptat in #irectia supresiei inflamatiei cailor aeriene
Pagina "2 din 83
terapia trebuie initiata la un nivel mai mare #ecat severitatea bolii la inceputul tratamentului pentru a casti"a prompt controlul apoi re#usa monitorizarea continua a tratamentului este necesara re#ucerea me#icatie este importanta pentru a i#entifica sc!ema terapeutica minima care mentine controlul astmului *izite re"ulate la me#ic sunt esentiale pentru a ne asi"ura ca este mentinut controlul si pentru a lua in consi#erare o re#ucere a #ozelor sau frecventei a#ministrarii me#icamentelor. E#ucatia pacientilor este esentiala pentru obtinerea terapiei optime. La orice nivel #e terapie pacientii trebuie sfatuiti sa evite factorii care le pot #eclansa crizele. Pentru obtinerea controlului se pot folosi % strate"ii C O+tep up t!erapDP ' inceperea tratamentului cu #oze mici #e me#icamente si apoi cresterea lor pro"resiva pana la obtinerea rezultatului #orit. O+tep'#o$n t!erapDP ' inceperea tratamentului cu #oze mai mari #ecat ar fi necesare #upa aprecierea severitatii bolii si apoi re#ucerea #ozelor pana la cel mai mic nivel eficient care mentine controlul obtinut anterior. In opinia e)pertilor cea mai buna abor#are este cea #e'a #oua varianta #esi este mai a"resiva #ar aceasta strate"ie are mai multe sanse #e a controla prompt inflamatia prevenin# astfel evolutia acesteia. ?onitorizarea pacientului cu a5utorul masurarii PE3R este necesara pentru a obiectiva mo#ificarile obtinute prin tratament. *alori ale PE3 care sunt constant mai mari #ecat .&( #in cea mai buna valoare personala simptome minime nevoia scazuta #e beta%'a"onisti cu #urata scurta #e actiune absenta trezirii #in somn si lipsa limitarii activitatii in#ica un control foarte bun al astmului. Daca nu este obtinut controlul este in#icata e reevaluare a planului terapeutic evaluarea compliantei pacientului la terapie sau c!iar reevaluarea #ia"nosticului. @ #ata ce controlul a fost obtinut si mentinut pe o anumita perioa#a trebuie luata in consi#erare re#ucerea terapiei care trebuie sa se faca treptat pentru a evita #eteriorarea starii pacientului. Imunoterapia
Pagina "3 din 83
multe me#icamente simultan sau pacientul nu accepta me#icatia>. Daca se ale"e aceasta forma #e tratament pentru un pacient aceasta trebuie efectuata in centre un#e e)ista personal antrenat si mi5loace materiale pentru a trata situatii amenintatoare #e viata care pot aparea in cursul imunoterapiei c!iar #aca frecventa acestor situatii este e)trem #e mica. Imunoterapia cu un sin"ur anti"en a fost #emonstrata ca fiin# un mi5loc eficient in re#ucerea simptomelor astmatice la cei cu aler"ie la iarba pisici praf #e casa si elatior<Ambrosia Artemisiifolia> imunoterapiei in astmul bronsic. Imunoterapia pentru #esensibilizare #ureaza #e obicei intre 0 si / ani. Reactiile la imunoterapie in special bron!oconstrictia sunt mai frecvente la astmatici in special la pacientii cu astm prost controlat #e me#icatie #ecat la cei cu alte boli aler"ice <rinita aler"ica #e e)emplu> Din acest motiv folosirea meto#elor #e #esensibilizare la pacientii astmatici este #iscutabila parerile fiin# impartite printre #iversi autori. Tabelul prezinta pe scurt me#icatia necesara in functie #e severitatea asmului. Tratamentul astmului in functie #e severitate +everiatea Tratament cronic astmului ,sor intermitent Nu este necesara me#icatia zilnica Tratament in criza beta%'a"onisti in!alatori cu #urata scurta #e actiune la nevoie. Intensitatea tratamentului #epin#e #e severitatea crizei ,tilizarea beta% a"onistilor #e K % ori pe saptamana poate semnala necesitatea instituirii unui tratament cronic ,sor persistent #oze mici #e corticosteroizi sau cromo"licat so#ic teofilina cu eliberare prelun"ita la nivele serice #e /'1/mc"Fml este o alternativa #ar nu tratamentul #e beta% a"onisti in!alatori la nevoie intensitatea tratamentului #epin#e #e severitatea crizei folosirea beta%'a"onistilor Cla#osporium si Alternaria. ?etaanaliza a %& #e stu#ii ran#omizate cu placebo'control a confirmat eficienta
Pagina " din 83
electie in!ibitori #e leucotriene
zilnic sau cresterea frecventei folosirii acestora su"ereaza nevoia cresterii #ozei sau a#au"arii unor noi me#icamente in tratamentul cronic
?e#iu persistent
' corticosteroizi in!alatori in #oze me#iiFmari asociati sau nu cu bron!o#ilatatoare cu #urata lun"a #e actiune <beta%a"onisti in!alatori cu #urata lun"a #e actiuneF teofilina cu eliberare prelun"ita>
beta% a"onisti in!alatori la nevoie intensitatea tratamentului #epin#e #e severitatea crizei folosirea beta%'a"onistilor zilnic sau cresterea frecventei folosirii acestora su"ereaza nevoia cresterii #ozei sau a#au"arii unor noi me#icamente in tratamentul cronic
Tratamentul astmului in functie #e severitate< continuare> 3orma Tratament cronic Tratament in criza +ever corticosteroizi in!alatori in #oze mari beta% a"onisti in!alatori la persistent asociati cu bron!o#ilatatoare cu #urata lun"a #e actiune <beta%a"onisti in!alatori cu #urata lun"a #e actiuneF teofilina cu eliberare prelun"ita> se vor face incercari repetate #e re#ucere a #ozelor #e corticosteroizi nevoie intensitatea tratamentului #epin#e #e severitatea crizei folosirea beta%'a"onistilor zilnic sau cresterea frecventei folosirii acestora su"ereaza nevoia cresterii #ozei sau a#au"arii unor noi me#icamente in tratamentul cronic Aceste principii #e tratament sunt niste linii #e actiune orientative care trebuie a#aptate la fiecare caz si #e asemenea la evolutia pacientului sub tratament.
Pagina "! din 83
Daca prin a#ministrarea me#icatiei potrivite severitatii astmul nu este controlat < fapt in#icat #e simptome nocturne prezentari la camera #e "ar#a cresterea nevoii #e beta%'a"onisti cu #urata scurta #e actiune> atunci se vor lua in consi#erare urmatoarele actiuniC evaluarea compliantei pacientului la tratament si a corectiti#inii te!nicii #e a#ministrare a me#icatiei o crestere temporara a me#icatiei corticosteroi#iene in!alatorie sau c!iar a#ministrarea unei cure scurte #e pre#nison oral #aca starea pacientului o impune. Daca nici pre#nisonul oral nu controleaza eficient simptomatolo"ia sau are efect #oar pe o perioa#a limitata <1'% saptamani #e e)emplu> sau curele se trebuie repetate prea #es atunci se va trece pacientul in alta clasa #e severitate si va fi tratat conform acesteia evaluarea si tratarea altor factori care pot sca#ea efectul terapiei C afectiiuni care coe)ista cu astmul = sinuzita reflu)ul "astroesofa"ian o noua e)punere sau cresterea e)punerii la aler"ene si iritanti #ificultatea parintilor sau copilului #e a a#apta tratamentul conform planului terapeutic probleme psi!o'sociale cresterea nivelului la care este tratat pacientul in unele cazuri trebuie evaluat pacientul pentru alte #ia"nostice posibile consultarea unui pneumolo" pe#iatru La copii mai mici #e / ani si c!iar si la cei peste / ani se recoman#a evitarea a#ministrarii corticosteoizilor atunci can# este posibila si incercarea #e a trata inflamatia cu stabilizatori ai membranei leucocitare sau in!ibitori #e leu7otriene care au un profil #e si"uranta mult mai bun. Acest fapt este aplicabil in special la cei cu forme usoare #e astm bronsic. Daca forma astmului o impune se va intro#uce me#icatie corticosteroi#a #eoarece raportul risc'beneficiu ne arata ca re#ucerea inflamatiei cailor aeriene poate preveni a"ravarea astmului la varste mai mari si instalarea obstructiei bronsice irreversibile in timp ce efectele #aunatoare ale caii #e a#ministrare in!alatorii care este folosita #e obicei pentru aceste me#icamente nu par a fi semnificative. Dozele #e corticoizsteroizii in!alatori la copii
Pagina "" din 83
?e#icamentul 4eclometazona ?DIC :% mc"Fpuff ?DIC .: mc"Fpuff 4u#esoni#e DPIC%&& mc"F#oza 3lunisoli#e ?DIC %/& mc"Fpuff 3lucatisone ?DIC :: 11& %%& mc"Fpuff DPIC /& 1&& %/&
Doza mica .:'00- mc" %'. puffuri 1': puffuri 1&&'%&& mc" 1 in!alatie /&&'1/& mc" %'0 puffuri ..'11- mc" %': puffuri)::mc" %': in!alatii)/&mc"
Doza me#ie 00-'-1% mc" .'1- puffuri :'. puffuri %&&':&& mc" 1'% in!alatii 1&&&'1%/& mc" :'/ puffuri 11-'::& mc" :'1& puffuri)::mc" %': puffuri)11&mc" %':
Doza mare K 1-% mc" K1- puffuri K. puffuri K:&& mc" K % in!alatii K1%/& mc" K/ puffuri K::& mc" K: puffuri)11&mc" K% puffuri)%%&mc" K: in!alatii)1&&mc" sau K%
mc"F#oza in!alatii)1&&mc" in! De %&& mc" Triamcinolon acetat :&&'.&& mc" .&&'1%&& mc" K1%&& mc" ?DIC 1&& mc"Fpuff :'. puffuri .'1% puffuri K1% puffuri Nota C ?DI = metere# #ose in!aler <flacon presurizat #ozat> si DPI = #rD po$#er in!aler <#ispozitive in!alatorii cu pulbere>
0.%.1 ?onitorizarea tratamentului ?onitorizarea evolutiei sub tratament poate fi facuta atat prin vizite re"ulate la #octor si efectuarea #e probe functionale respiratorii <ca meto#a #e evaluare subiectiva> cat si la #omiciliu. Pacientul trebuie e#ucat sa isi monitorizeze continuu starea #e sanatate prin inre"istrarea intr'un 5urnal sau intr'un tabel a frecventei aparitiei simptomelor astmatice si prin monitorizarea ratelor PE3 cu a5utorul unui pea7'flo$ meter. 3olosirea pea7'flo$ meter'ului +taSi rela)at pe un scaun cu aparatul in mVna #reaptT Vn poziSie orizontalTQ
Pagina "# din 83
DeplasaSi cursorul <sT"eata> Vn poziSia &PQ Tra"eSi aer a#Vnc Vn piept <umpleSi plTmVnii la ma)imum cu aer>Q LipiSi bine buzele pe piesa cilin#ricT a aparatului fTrT ca limba sT intre Vn tubQ +uflaSi aerul cu toatT puterea cVt mai repe#eQ +coateSi aparatul #in "urT Ui notaSi valoarea la care s'a oprit cursorul <sT"eata>Q RepetaSi manevra #e trei oriQ #in cele trei valori obSinute notaSi pe fiUT #oar valoarea cea mai mare <care reprezintT PE3'ul #vs #in acel moment al zilei>Q ?asurarea #ebitului ma)imal e)pirator este o meto#a simpla si usor #e aplicat la #omiciliu si ne ofera o ima"ine mai obiectiva a evolutiei pacientului. De aceea se recoman#a pacientului sa tina un 5uranal al valorilor obtinute si sa il prezinte me#icului atunci can# vine la control. Cea mai buna meto#a #e inre"istrare a valorilor este crearea unui tabel in care pacientul sa noteze zilnic valorile #ebitului ma)imal e)pirator <cea mai buna valoare obtinuta #in cele 0 masuratori> atat #imineata cat si seara. Tabelul respectiv mai poate contine #e asemenea si rubrici in care pacientul sa noteze prezenta sau absenta simptomelor in ziua respectiva si eventual severitatea acestora. ,nele aparate #e masurare a PE3 sunt furnizate impreuna cu acest tabel sau me#icul ar putea furniza pacientuolui un mo#el #e astfel #e tabel. *alorile obtinute se compara intot#eauna cu cea mai buna valoare personala <Personal best> care este #ee obicei valoarea obtinuta in timpul unei perioa#e #e tratament ma)imal. +e mai poate compara valoarea si cu valorile pre#ictibile pentru varsta pacientului #ar aceata meto#a este mai rar folosita la copii. In functie #e cea mai buna valoare personala se stabilesc zone <intevale #e valori ale PE3> astfelC *ERDE = K.&( #in cea mai buna valoare personala GAL4EN = /&'.&( #in cea mai buna valoare personala R@+, ' H/&( #in cea mai buna valoare personala
Pagina "8 din 83
3olosirea sistemului #e zone va fi e)plicata in ca#rul sectiuni #e e#ucatie a pacientului. ?asurarea #ebitului ma)imal respirator poate sa in#ice #e asemenea precoce inceputul unei crize astmatice abilitan# pacientul sa ia masurile necesare cat mai repe#e pentru rezolvarea crizei. De asemenea aceasta permite o cuantificare a severitatii obstructiei bronsice in criza. Pentru monitorizarea pacientului in spital se poate folosi atat masurarea PE3 cu pea7'flo$ metru cat si masurarea parametrilor spirometrici sau alte investi"atii mai comple)e #aca situatia clinica impune acest lucru.
0.0 Tratmentul crizei #e astm bronsic
Cea mai buna strate"ie in cazul aparitiei unei crize astmatice semnalata #e instalarea pro"resiva a #ispneei tusei $!eezin"ului si senzatiei #e constrictie toracica este tratamentul precoce. ,n plan #e in#ivi#ual #e mana"ement al astmului scris pote fi #e mare a5utor pacientului si parintilor atat in evaluarea severitatii crizei cat si pentru aplicarea prompta a masurilor terapeutice. Crizele usoare si unele crize #e intensitate me#ie se pot trata la #omiciliu iar unele crize me#ii si crizele severe necesita #e obicei in"ri5ire #e specialitate intr'o clinica sau in spital. Tratementul la #omiciliu presupune ca pacientul sau parintii sa #ispuna #e me#icamentele necesare si sa fie suficient #e bine informati asupra criteriilor #e severitate si masurilor care trebuie luate. +everitatea crizei nu trebuie nicio#ata subestimate #eoarece pot pune viata in pericol. Pacientii se vor prezenta #e ur"enta la me#ic in cazul in careC criza este severa <vezi tabel cu parametrii care cuantifica severitatea crizei> raspunsul la tratamentul initial cu bron!o#ilatator nu este prompt si nu este sustinut #ecat #upa cel putin 0 ore nu se inre"istreaza nici o ameliorarea timp #e %'- ore #upa inceperea tratamentului cu "lucocorticosteroi# oral apare o inrautatire a situatiei Tratamentul precoce al crizei presupune urmatoarele elementeC ,n plan #e actiune scris pentru mana"ementul la #omiciliu
Pagina "$ din 83
Recunoasterea semnelor precoce ale crizei < inclusiv sca#erea PE3 sau *E?+> Comunicare buna intre pacient si me#ic pentru semnalarea inrautatirii simptomelor sca#erea PE3 sca#erea raspunsului la beta%'a"onist sau latenta mare pana la instalarea efectului acestuia Intensificarea corticosteroizi orali In#epartarea factorilor care pot a"rava criza Pacientii care trebuie suprave"!eati foarte atent sunt cei care prezinta risc crescut #e #eces cauzat #e astm a#ica cei careC au antece#ente #e astm aproape fatal au fost spitalizati sau internati la ur"enta pentru astm in ultimul an sau au necesitat intubare sunt in tratament sau au renuntat #e curan# la "lucocorticosteroizi orali sunt #epensenti #e beta% a"onisti i!alatori cu actiune rapi#a au antece#ente #e probleme psi!osociale sau ne"are a astmului si "ravitatii sale au antece#ente #e non'complianta la tratamentul anti'astmatic Evaluarea severitatii crizei #e astmC Parametrul ,soara ?o#erata +evera @prirea iminenta a respiratiei Lispsa aerului In timpul mersului +e poate intin#e in pat In timp ce vorbeste <copil mic plans mai scurt #ificultate in alimentare> Prefera pozitia *orbeste in +tarea #e alerta 3recventa propozitii Posibil a"itat crescuta sezan#a e)presii A"itat crescuta cuvinte A"itat a#esea K0&Fmin In repaus <copilul mic nu se mai alimenteaza> Prefera sa stea ri#icat tratamentului potrivita crizei iclusiv a#ministrarea #e
Ametit sau confuz
respiratorie 3recventele respiratorii la copii in stare #e ve"!e
Pagina #% din 83
H% luni ' H-&Fmin %'1% luni ' H/&Fmin 1'/ ani ' H:&Fmin -'. ani ' H0&Fmin ?usc!ii #e obicei nu respiratori si retractii suprasternale E!eezin" mo#erat #oar la sfarsitul e)pirului Pulsul H1&& Limitele pulsului normal la copil %'1% luni ' H1-&Fmin 1'% ani ' H1%&Fmin %'. ani ' H11&Fmin pulsul absent para#o)al H1&mm9" poate fi prezent 1&' %&mm9" prezent %&' :&mm9" absenta su"ereaza oboseala musc!ilor Parametrul ,soara ?e#ie +evera respiratori @prirea iminenta a respiratiei PE3 <( #in pre#ictibilFpers. best> Pa@% <in aer> PaC@% <in aer> +a@%( normal H:% mm9" K2/( K-& mm9" H:% mm9" 21'2/( H.&( -&'.&( H-&( sau raspunsul la bron!o#ilatator #ureaza H% ore H-& mm9" K:% mm9" H2&( 1&&'1%& z"omotos z"omotos in inspir si e)pir K1%& bra#icar#ie #e obicei #e obicei miscare toraco' ab#ominala para#o)ala absent
0.0.1 Tratmentul la #omiciliu Este in "eneral rezervat acutizarilor usore si o unora me#ii cele severe necesitan# in "eneral tratament intr'un serviciu #e ur"enta sau spitalizare. Pacientul si familia trebuie invatati #e catre me#icul curant sa recunoasca semnele crizei astmatice si sa evalueze "ravitatea crizei. Daca pacientul #ispune #e un
Pagina #1 din 83
pea7'flo$ metru acesta simplifica evaluarea severitatii obstructiei. In lipsa acestu intrument #e masura evaluarea se face #upa simptomatolo"ie care nu se coreleaza foarte bine cu "ra#ul obstructiei. ,n plan scris #e actiune a5uta pacientul sa'si a5usteze corect me#icatia #upa simptomatolo"ie si rezultatele masuratorii #ebitului ma)imal e)pirator si #e asemenea stipuleaza momentul in care pacientul trebuie sa caute a5utor me#ical. Pacientii trebuie sa se prezinte la me#ic sau sa fie a#usi #e catre familie la me#ic atunci can# criza #e astm este severa nu ce#eaza prompt la me#icatie sau ameliorarea este #e scurta #urata <H0 ore> sau criza se a"raveaza in ciu#a tratamentului aplicat conform planului #e actiune. Pacientul <sau familia> cu astm mo#erat sau sever trebuie sa fie avizat sa aiba la in#emana mi5loacele te!nice pentru tratarea crizei < me#icatie pea7' flo$ metru eventual nebulizator in cazul copiilor> si sa cunoasca mo#ul lor corect #e utilizare. In continuare este prezentata o sc!ema a masurilor ce trebuie luate acasa #e catre pacient sau familie in cazul aparitiei unei crize #e astm.
Pagina #2 din 83
Tratment initial 4eta%'a"onisti cu actiune rapi#a pana la 0 a#ministrari intr'o ora <la %& min>
Raspuns bun +impotomele #ispar si ameliorarea se mentine : ore PE3 K.&( #in cea mai buna valoare personala
Raspuns incomplet +imptomele sca# in intensitate #ar revin #upa mai putin #e 0 ore PE3 -&'.&( #in cea mai buna valoare personala
Raspuns prost +iptomele continua sau se a"raveaza PE3H-&( #in cea mai buna valoare personala
Actiuni Continua a#ministrarea beta% a"onist la 0': ore timp #e 1'% zile Dublarea #ozei #e corticosteroi# pentru 1'1& zile
Actiuni +e a#au"a corticosteroi# oral Repeta beta%'a"onist A#au"a anticoliner"ic in!alator
Actiuni A#au"a corticosteroi# oral Repeta beta%'a"onist ime#iat A#au"a anticoliner"ic in!. Transport ime#iat in seviciu me#ical #e ur"enta
0.0.% Tratmentul in spital al crizei #e astm Este rezervat crizelor severe si unora #in cele mo#erate. In continuare voi prezenta o sc!ema a masurilor ce se vor lua in spital.
Evaluare iniSialT
Pagina #3 din 83
Istoric e)amen obiectiv <auscultaSie utilizarea muUc!ilor accesori puls frecvenSa respiraSiei PE3 sau *E?+ saturaSia Vn o)i"en "aze arteriale Vn cazuri "rave Ui alte teste>. Tratamentul iniSialC 4eta %'a"onist in!alator cu #uratT scurtT #e acSiune #e obicei nebulizat 1 #ozT la fiecare %& #e minute timp #e 1 orT. @)i"en pentru a obSine o saturaSie ` 2&( <2/( la copii> Corticosteroizi sistemici #acT nu apare rTspuns ime#iat sau #acT a luat recent corticosteroizi <tablete sau sirop> sau #acT episo#ul este sever. +e#area este contrain#icatT Vn tratarea crizelor. Reevaluare E)amen obiectiv PE3 saturaSia @% alte teste Vn funcSie #e necesitTSi Episo# mo#erat PE3 -&'.&( #in valoarea i#ealT sau cea mai bunT valoare personalT E).obiectivC simptome mo#erate utilizarea muUc!ilor respiratori accesori 4eta%'a"onist in!alator la fiecare -& minute De luat Vn consi#erare tratamentul cu corticosteroizi Continuarea tratamentului 1'0 ore #acT se obSine ameliorare Episo# sever PE3 H -&( #in valoarea i#ealT sau cea mai bunT valoare personalT E). @biectivC simptome severe Vn repaus tira5 intercostal Istoric ' pacient #in "rupa cu risc crescut Lipsa ameliorTrii #upT tratamentul iniSial 4eta%'a"onist in!alator la fiecare orT sau continuu a anticoliner"ic in!alator @)i"en Corticosteroizi sistemici De luat Vn cosi#erare beta%'a"onist subcutanat intramuscular sau intravenos RTspuns bun RTspunsul se menSine -& minute #upT ultimul tratament RTspuns incomplet Vn 1'% ore Istoric ' pacient cu risc crescut RTspuns slab Vn 1 orT Istoric ' pacient cu risc crescut E). obiectiv ' simptome
Pagina # din 83
E). obiectiv ' normal PE3 K 1&( fTrT acuze +aturaSie @% K 2&( <copii K 2/(> Poate pleca acasT ContinuT tratamentul cu beta%'a"onist in!alator De luat Vn consi#erare tratamentul cu corticosteroizi tablete sau sirop E#ucarea pacientuluiC sT ia corect me#icamentele revizuirea planului #e acSiune urmTrire
E).obiectiv ' simptome uUoare sau mo#erate PE3 K/& #ar H1&( +aturaSia @% nu creUte Internare Vn spital <Zvezi comentarii pa" 1:> 4eta%'a"onist in!alator a anticoliner"ic in!alator Corticosteroi# sistemic @)i"en De luat Vn consi#erare aminofilinT i.v. ?onitorizarea PE3 saturaSia &% puls teofilinT
severe somnolenST confuzie PE3 H 0&( PC@% K :/ mm9" P@% H -& mm9" Internare la ATI 4eta%'a"onist in!alator a anticoliner"ic in!alator corticosteroi# in!alator De luat Vn consi#erare beta%'a"onist subcutanat intramuscular intravenos @)i"en De luat Vn consi#erare aminofilinT i.v. Eventual intubare Ui
me#icalT atentT ventilaSie mecanicT Z ' in cazul pacientilor spitalizati #aca PE3 K-&( #in cea mai buna valoare pesonala si raspunsul la me#icatie este sustinut se poate e)terna pacientul #ar #aca nu se constata nici o ameliorare timp #e -'1% ore atunci se recoman#a transferul pacientului intr'o sectie #e terapie intensiva. Terapii nerecoman#ate in criza #e astm bronsicC +e#ative si tranc!ilizante = au contrain#icatie absoluta in criza astmatica #esi aceastea pot #iminua an)ietatea pacientului ele nu se a#ministreaza nicio#ata #atorita efectului #eprimant central asupra respiratiei. ?ucoliticele' nu se a#ministreaza #eoarece pot a"rava tusea Antibioticele ' in cazul in care e)ista #ovezi ale unei infectii bacteriene <sinuzita pneumonie> se vor a#ministra #eoarece infectiile pot fi factor a"ravant sau #eclansator al crizei 9i#ratarea cu volum mare #e lic!i#e nu este necesara la copii mari poate fi necesara la copii mici si su"ari < care pier# lic!i# mai mult #atorita ratei respiratorii crescute si la care aportul oral este scazut> #upa evaluarea clinica si paraclinica a !i#ratarii
Pagina #! din 83
Terapia toracica fizicala poate creste #isconfortul pacientului fara sa a#uca vreun beneficiu Teofilina nu este in "eneral recoman#ata mai ales in combinatie cu #oze mari #e beta%'a"onisti a#rener"ici. La pacientii care luau teofilina cu eliberare prelun"ita in mo# cronic concentratia serica a teofilinei trebuie #eterminata inaintea a#au"arii teofilinei cu actiune #e scurta #urata. @ e)acerbarea a astmului care con#uce la prezentarea pacientului la camera #e "ar#a poate semnifica uneori un prost control pe termen lun" al afectiunii alteori poate fi #oar intreruperea me#icatiei #e fon# #in #iverse motive sau poate sa fi fost #eterminata #e e)punerea la aler"eni iritanti infectii respiratorii. In timpul sezonului rece afectiunile virale intercurente pot sta la ori"ininea celor mai multe crize astmatice prezentate in serviciile #e ur"enta. La e)ternare pacientul ar trebui sa primeasca un plan #e actiune revizuit #aca pacientul avea un astfel #e plan sau unul creat pentru el cu aceasta ocazie. Planul #e actiune ar trebui sa #escrie simptomele valorile PE3 la care pacientul trebuie sa intensifice tratamentul precum si ce me#icamente trebuie sa ia in aceste con#itii in ce cantitate si la ce intervale #e timp. Planul #e actiune trebuie sa in#ice si momentul in care este necesara prezentarea pacientului la camera #e "ar#a. De asemenea se recoman#a pacientului sa consulte si me#icul curant la care mer"e #e obicei la apro)imativ 1 saptamana #e la o vizita la camera #e "ar#a pentru o criza astmatica. E#ucatia pacientului astmatic si a familiei E#ucatia pacientului cu astm bronsic si a familiei acestuia trebuie sa inceapa o#ata cu #ia"nosticul afectiunii si sa fie inte"rata in fiecare pas al terapiei antia astmatice. Rolul e#ucatiei este acela #e a invata pacientul lucruri #e baza #espre astm rolul me#icamentelor folosirea #ispozitivelor pentru a#ministrarea in!alatorie siFsau a pea7'flo$ metrului masuri #e control al factorilor #e me#iu si can# si cum trebuie aplicate masurile #e ur"enta. E#ucatia pacientului si familiei este o componenta foarte importanta a mana"ementului astmului. Aceasta invata parintii cum sa monitorizeze astmul copiilor cum sa aplice acasa re"imuri terapeutice comple)e in cazul crizelor #e severitate mica si c!iar me#ie si cum sa controleze cat mai eficient factorii #eclansatori ai crizelor. Cercetari efectuate in tari in care astfel #e strate"ie #e
Pagina #" din 83
mana"ement al astmului arata ca aceasta re#uce costurile #eterminate #e spitalizari repetate ale copiilor si vizite frecvente la camera #e "ar#a. ?e#icul trebuie sa transmita pacientuluiFparintilor mesa5ul clar ca tratamentul astmului presupune un parteneriat o colaborare stransa #octor'pacioet sau parinte. Trebuie sa e)iste o comunicare libera intre parinteFcopil si me#ic in care primul sa primeasca informatiile pe care le #oreste referitoare la astm sa intelea"a state"ia terapeutica si sa #eprin#a folosirea #ispozitivelor in!alatorii. ParinteleFcopilul ar trebui sa primeasac informatiile #e baza #espre astm #e la me#ic si acestea sa le fie prezentate intr'o forma in care ei le pot intele"e conform nivelului lor cultural. Informatiile trebuie prezentate cat mai pe scurt fara a intra in #etalii care probabil #epasesc capacitatea #e intele"ere a multora #intre parintii si a copiilor. MDe e)empluC Astmul este boala cronica #e plamani. 4ronsiile sunt foarte sensibile #e aceea ele se in"usteaza la #iversi stimuli si respiratia #evine #ificila.b Pacientul sau apartinatorul trebuie sa primeasca si informatii cu privire la tratament. Trebuie sa stie ca e)ista me#icamente pentru tratamentul cronic al bolii si me#icamente utile in criza #e astm precum si care sunt me#icamentele #in cele #oua cate"orii si can# trebuie ele folosite. Parintele este ru"at sa a#uca la fiecare vizita si me#icamentel pe care le utilizeaza copilul in tratamentul astmului. +copurile tratmentului antiast'astmatic trebuie #iscutate in termeni simpli cu parintele si copilul <in cazul copiilor mai mari>. Pacientului trebuie sa stie ce se asteapta a se obtine prin terapia farmacolo"ica si non'farmacolo"ica a astmului. Trebuie sa aflam totusi si care sunt asteptarile parintelui sau copilului cu privire la tratament. Pentru a stabili mai bine scoputile terapiei trebuie sa stim si #in punctul #e ve#ere al pacientului felul in care astmul interfera cu viata pacientului si sa inclu#em aceste informatii in prezentarea scopurilor tratamentului. Astfel scopurile terapiei sunt in "eneral <e)emple #e e)plicatii #ate parintilor>C Copilul sa nu aiba simptome #e astm ziua sau noaptea si sa nu fie trezit #in somn #in cauza respiratiei #ificile. +a aiba cea mai buna functie pulmonara posibila. Copilul sa fie capabil sa participe la activitati fara a fi #eran5at #e boala. +a nu lipseasca #e la scoala sau "ra#inita #in cauza bolii. +a nu fie nevoie sa veniti la camera #e "ar#a #in cauza crizelor. +a se foloseasca me#icamente eficiente care au cat mai putine efecte a#verse.
Pagina ## din 83
Trebuie sa facem astfel incat pacientul sa intelea"a si sa'si insuseasca scopurile terapiei. Primul pas in controlul astmului este #eterminarea factorilor #eclansatori ai crizelor #e astm care pot varia #e la pacient la pacient. Acest obiectiv se poate in#eplini atat anamnestic in unele cazuri = trebuie intrbat copilul sau parintii #aca au observat sa e)iste vreo le"atura intre o e)punerea la anumiti factori <emotii efort #iversi aler"eni pereni sau sezonieri iritanti c!imici> si #eclansarea crizelor astmatice' cat si paraclinic prin testarea raspunsului bron!oconstrictor la anumiti factori sau in cazul suspiciunii #e astm aler"ic prin teste aler"olo"ice. @#ata stabiliti factorii #eclansatori pacientii sau parintii vor fi invatati sa evite e)punerea la acestia prin toate mi5loacele posibile <vezi cap II sectiunea %. Tratamentul non'farmacolo"ic = Contrlul factorilor ce contribuie la severiatea astmului>. In#ifent #e sensibilizarea la anumiti factori pacientii trebuie sa evite cate"oric e)punerea la fumatul activ sau pasiv. ?e#icul trebuie sa asi"ure pacientului OunelteleP prin care acesta poate sa'si controleze sin"ur astmul. +trate"ia cea mai buna este ca aceste unelte sa fie planuri scrise #e tratament zilnic <ast!ma self'mana"ement plan> care sa inclu#a si alte activitati le"ate #e terapie pe care pacientul trebuie sa le faca zilnic <#e e). masuratoarea PE3>. De aemenea planul #e tratament zilnic poate inclu#e pentru motivarea parintelui sau copilului scopurile tratamentului asta in con#itiile in care subiectilor li se e)plica in ce fel tratamentul ii va a5uta sa atin"a acele scopuri. +ublinierea scopurilor personale pentru tratament ale copilului sau parintelui poate creste complianta la tratament. 4eneficiile pe termen lun" ale compliantei la un plan #e tratamenttrebuie #iscutate cu pacientul oferin#u'i o ima"ine #e ansamblu a controlului astmului si a felului in care me#icatia poate fi a5ustata in timp. Aceste #iscutii pot #e asemenea sa creasca complianta. ,n e)emplu #e plan zilnic #e tratament al astmului este e)pus in continuare. Acest plan este #oar un e)emplu si me#icul poate varia continutul acestuia in functie #e ceea ce consi#era important pentru pacientii sai. Plan #e tratament zilnic al asmului +copurile tratamentului<optional> GeneraleC Copilul sa nu aiba simptome #e astm ziua sau noaptea si sa nu fie trezit #in somn #in
Pagina #8 din 83
cauza respiratiei #ificile. +a aiba cea mai buna functie pulmonara posibila. Copilul sa fie capabil sa participe la activitati fara a fi #eran5at #e boala. +a nu lipseasca #e la scoala sau "ra#inita #in cauza bolii. +a nu fie nevoie sa veniti la camera #e "ar#a #in cauza crizelor. +a se foloseasca me#icamente eficiente care au cat mai putine efecte a#verse. PersonaleC ?e#icamente pe care le a#ministrati zilnic Cat #e mult <#oza> Can# se iau me#icamentele
Alte actiuni zilniceC ' ?asurarea pea7'flo$ = cel putin #imineata la trezire i#eal #e % ori pe zi si notarea valorilor intr'un 5urnal. ' Notati in 5urnal #aca copilul a avut simptome si severitatea acestora. ' Notati cate puff'uri #e bro!o#ilatator ati folosit in fiecare zi sau noapte pentru a controla simptomele copilului. @#ata cu planul #e tratament zilnic parintele va fi invatat sa tina un 5urnal al simptomelor si eventual al masuratorilor PE3 care poate a5uta me#icul sa #etermine evolutia copilului intre % vizite me#icale. Aceasta suprave"!ere se poate face foarte bine folosin# un tabel. ?o#elul si or"anizarea tabelului #epin# numai #e ima"inatia me#icului important este ca acesta sa contina toate elementele care releva evolutia. Tuse E!eezin" Activitate +omn Data PE3 Dimineata Comentarii +eara alte masuratori
+istem #e notareC E!eezin" Tuse Nu`& Nu`& usor`1 ocazional`1 me#iu`% frecvent`% sever`0 continuu`0
Pagina #$ din 83
Activitate
Normal`&
poate aler"a #istante scurte`1
poate #oar sa mear"a`%
lipsa #e la scoalaFa stat numai in casa`0 lipsa somnului #in cauza simptomelor
+omn
Normal`&
Normal cu tuse si $!eezin" rare`1
+'a trezit #e %'0 ori cu tuse si $!eezin"`%
frecvente`0 Acesta este #oar un e)emplu #e tabel ce monitorizeaza simptomele si PE3 si l' am ales #intre numeroasele mo#ele e)istente pentru ca pare a fi #estul #e complet. @ alta meto#a #e inre"istrare a PE3 este cea "rafica care creeaza o ima"ine foarte clara a evolutiei. ,n e)emplu in acest sens este urmatorul tabel care contine numele pacientului zonele PE3 <vor fi e)plicare in continuare> orele la care pacientul trebuie sa efectueze masuratorile si o scala a PE3 #upa care pacientul se va oriena pentru a completa valorile obtinute in tabel. *alorile obtinute #imineata si seara se noteaza cu puncte <cruciulite cerculete> preferabil #e alta culoare apoi aceste puncte obtinute se pot unii pentru a obtine un "rafic al evolutiei PE3 pe mai multe zile.
Numele pacientului..................................... +aptamana......................... Nonele PE3 *er#e.................. Galben................. Rosu................... @ra la care se masoara PE3C Dimineata.......... +eara........... Niua L ? ? c * + D ?omentul D + D + D + D + D + D + D + -&& lFmin //& /&& :/& :&& 0/& 0&& %/& %&& 1/& 1&& -& Dupa cum am mai aratat valorile PE3 se compara cu cea mai buna valoare personala sau cu o valoare prezisa in functie #e varsta pacientului. Pentru usurarea
Pagina 8% din 83
aprecierii starii bolnavului in functie #e PE3 s'a creat un sistem OsemaforP in ca#rul caruia C culoarea ver#e este atribuita valorilor PE3 intre .& si 1&&( #in cea mai buna valoare personalaFvaloare prezisa culoarea "albena este atribuita valorilor PE3 intre /& si 12( #in cea mai buna valoare personalaFvaloare prezisa culoarea rosie este atribuita valorilor PE3 mai mici #e /&( #in cea mai buna valoare personalaFvaloare prezisa @#ata cu stabilirea celei mai bune valori personale se vor calcula si limitele celor 0 zone. E)ista pea7'flo$ metre pe care se pot plasa cursoare sau benzi a#ezive care sa marc!eze #irect pe aparat zonele stabilite. Nonele PE3 pot fi folosite pentru crearea unui plan #e actiune care abiliteaza pacientul sa ia masuri #e tipul cresterii #ozei #e me#icatie a#ministrarea #e bron!o#ilatatoare cu actiune rapi#a in functie #e zona in care se afla. De asemenea planul #e actiune stipuleaza si momentul in care pacientul trebuie sa caute a5utor me#ical #e ur"enta.
Plan #e actiune pentru astmatici Numele pacientului................................................... Numere #e telefon in caz #e ur"entaC Parinti.................................. ?e#ic................................... +alvare................................. *ERDE Respiratie normala 3ara tuse sau $!eezin" +e poate 5uca si poate lucra PE3 intre................lFmin GAL4EN Tuse $!eezin" +enzatie #e constrictie toracica Luati me#icatie bron!o#ilatatoare pentru prevenirea unei crize Ia me#icatia zilnica obisnuita. ?e#icament Doza
Pagina 81 din 83
Trezirea #in somn PE3 intre.................lFmin
R@+, respiratie #ificila si rapi#a me#icamentele nu mai a5uta nu poate mer"e narile lar" #esc!ise coastele #evin mai vizibile vorbire intrerupta
Luati aceste me#icamente pana consultati me#icul
_ Daca simptomele nu se amelioreaza si nu puteti contacta me#icul c!emati salvarea sau prezentativa la
spital #e ur"enta _ PE3 H #ecat.............lFmin Pacientul sau familia trebuie sa stie sa nu subestimeze o criza astmatica #eoarece aceasta poate pune viata in pericol si in cazul in care criza #epaseste posibilitatea #e tratament la #omiciliu sa se prezinte la me#ic #e ur"enta. Pacientul si familia trebuie invatati #e catre me#ic cum sa citeasca si sa foloseasca planul #e actiune. ?e#icul va cere #e la pacient sa #emonstreze cum va folosi planul #e actiune in cazul unei crize la fiecare vizita me#icale. Alte sfaturi utile pentru pacientii cu astm si familia acestora ar fiC +a aiba intot#eauna o mica rezerva #e me#icamente pe care trebuie sa le utilizeze in cazul unei crize. +a nu plece #e acasa fara me#icamentulFme#icamentele utile in criza. Daca pleaca pentru o perioa#a mai mare #e timp sa ia cu ei si me#icatia #e fon#. Intreruperea tratamentului poate #eclansa o criza. +a verifice cate #oze #e me#icament mai sunt in flacoanele pentru a#ministrarea in!alatorie <unele #ispozitive au in#icatoare care semnaleaza can# flaconul este aproape "ol iar pentru spraD'uri care nu au astfel #e in#icatoare se poate apro)ima cate #oze au mai ramas prin scufun#area flaconului fara carcasa #e plastic in apaC Daca flaconul se scufun#a atunci este plin Daca flaconul pluteste la suprafata este "ol Daca flaconul sta inclinat mai are apro)imativ un sfert #i numarul #e #oze
Pagina 82 din 83
+a evite pe cat posibil factorii #eclansatoriFfavorizanti ai crizelor +a nu evite activitatile fizice <sportul> Pacientilor cu astm bronsic nu le este contrain#icat sportul activitatea fizica fiin# e)trem #e benefica la orice varsta totusi sunt cateva sfaturi #e care astmatocul trebuie sa tina contC Efortul fizic trebuie prece#at #e o incalzire suficienta intr'o atmosfera cal#a si ume#a Trebuie evitat efortul can# aerul este uscat si rece ?asurarea PE3 inainte si #upa efort +e in!aleaza un me#icament profilactic cu 1&'1/ minute inaintea efortului <e). bron!o#ilatatoare cu acSiune scurtT = 1'% pufuri salbutamol> Pacientul sa aiba asupra lui spraD pentru situatii #e criza si sa nu ezite sa'l foloseasca #aca apare o 5ena in respiratie Efortul sau performantele trebuie a#aptate la starea respiratorie a copilului
Pagina 83 din 83

Actualitati in Tratamentul Astmului Bronsic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Actualitati in Tratamentul Astmului Bronsic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.