Anexa 1 - Model cerere de autorizare Aceast cerere va fi transmis mpreun cu paginile de Informaii profesionale, Detalii privind lucrrile realizate,

precum i copii ale documentelor prevzute la Art 1! din Regulament, ctre Autoritatea "aional de #eglementare n domeniul $nergiei % A"#$, &ucureti, 'tr (onstantin "acu nr ), sector *.

A ($#$#$ +$",#- I"'(#I$#$A .A $/AM$"-. D$ A-,0#I1A#$ $.$(,#I(I$"I

(od "umeric +ersonal:

"ume

+renume2

Adresa de domiciliu2 Localitatea, Strada, nr., Bloc, Scara, Etaj, Ap., jude (sector), Cod potal

,elefon2

$-mail2

3radul i tipul de autorizare solicitat2

Declar pe propria rspundere c sunt de acord ca AN E s prelucre!e datele "ele cu caracter personal, #n con$or"itate cu pre%ederile le&ale aplica'ile. Declar pe propria rspundere c a" luat cunotin de pre%ederile din Regulamentul de autori!are, con$or" crora nu #"i %or $i returnate su"ele ac(itate, #n ur"toarele ca!uri: a) dac nu #ndeplinesc condiiile de autori!are, ') dac nu #ndeplinesc condiiile de cali$icare i e)perien pro$esional necesare &radului* tipului de autori!are solicitat, $iind acceptat pentru e)a"inare pentru alt &rad sau tip de autori!are, c) dac nu " pre!int la Examen, cu e)cepiile pre%!ute #n Regulament, d) dac nu pro"o%e! Examenul. Su"ele ac(itate #"i %or $i returnate doar dac #"i retra& cererea de autori!are #nainte de a $i anali!at de AN E.
Data2 'emntura,

& I"40#MA5II +#04$'I0"A.$

Nu"e, +renu"e: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Cod nu"eric personal:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 40#MA#$ +#04$'I0"A.6 4orme de nvm7nt a8solvite de. e)e"plu: coli pro$esionale* licee* coli postliceale* institute de #n%"-nt superior. (alificare profesional o8inut (pro$il* speciali!are) (ursuri de perfecionare +agina

$/+$#I$"56 +#04$'I0"A.6 "umele Anga9atorului 4uncia n care a fost anga9at +erioada de anga9are +agina

'emntura,

( D$,A.II +#I:I"D .-(#A#I.$ #$A.I1A,$

Nu"e, +renu"e: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Cod nu"eric personal:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, "r crt Denumirea lucrrii sau activitii desfurate; 08iective ale lucrrii ,ipul lucrrii; activitii
+recizai2 + % proiectare, E). % executare, E)pl %

,ensiunea <=:>

Anga9ator <conform (M>

exploatare

..

/.

0.

1.

...

'emntura,

D +A3I"6 D$ I"40#MA5II A"$/A,6 ($#$#II D$ A-,0#I1A#$

Nu"e, +renu"e: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Cod nu"eric personal:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4ormare profesional2 se %or ane)a copii ale diplo"ei* diplo"elor de cali$icare pro$esional, cu" ar $i: curs de cali$icare, coal pro$esional, liceu, coal post2liceal, uni%ersitate, dup ca!, #n do"eniul electrote(nic* ener&etic sau altele ase"enea #n do"eniu electric. $xperien profesional2 se %a ane)a copia carnetului de "unc i se %a co"pleta docu"entul C. DE3AL44 + 454ND L6C 7 4LE EAL48A3E. Act de identitate2 se %a ane)a copia actului de identitate. ?ntre8ri2 Dac a%ei #ntre'ri punctuale le&ate de Regulament pentru autorizarea electricienilor care proiecteaz, execut, verific i exploateaz instalaii electrice din sistemul electroenergetic , le putei adresa Autoritii Naionale de e&le"entare #n do"eniul ener&iei. Regulamentul #l putei accesa pe pa&ina de 4nternet a AN E la adresa 999.anre.ro :erificarea dosarului2 :ntre'rile ur"toare % ajut s % %eri$icai co"pletitudinea dosarului d%s., #nainte de a2l trans"ite la AN E. 5 ru&" "arcai $iecare csu din st-n&a, #n ca!ul #n care rspunsul la #ntre'are este ;Da<: Ai preci!at #n cerere toate in$or"aiile personale= Ai indicat #n cerere corect &radul* &radele i tipul* tipurile de autori!aii solicitate= Ai inclus #n dosar o copie a actului de identitate ('uletin sau carte de identitate)= Ai inclus #n dosar docu"entul de a'sol%ire al unui curs de pre&tire teoretic or&ani!at con$or" pre%ederilor Regulamentului= Ai inclus #n dosar copii ale tuturor diplo"elor preci!ate #n docu"entul ;B. 4n$or"aii +ro$esionale<= Ai inclus #n dosar copia inte&ral a carnetului de "unc= Ai co"pletat docu"entul ;C. Detaliile pri%ind lucrrile reali!ate<= Ai nu"erotat pa&inile dosarului du"nea%oastr= Ai preci!at #n docu"entul ;B. 4n$or"aii +ro$esionale< nu"rul pa&inii unde se a$l $iecare docu"ent #n dosarul d%s.= Ai inclus, dup ca!, copia Legitimaiei de ;Electrician autorizat< pe care o deinei= Ai se"nat toate cele / docu"ente (Cererea propriu2!is, 4n$or"aii +ro$esionale i Detaliile pri%ind lucrrile reali!ate)=