ONCOLOGIE

Nr.1. Organizarea, structura, sarcinile asistenei oncologice. Grupele clinice i cauzele stadiului depit ale cancerului. -Institutul oncologic instituia de coordonare -Mun Bucuresti -secii oncologice ( !-"! paturi # . $a%inete oncologice raionale. &arcinile' 1.$oordonarea cu asistena (edical .Organizarea ser)iciilor de depistare a %olna)ilor precanceroi i onco. *. Organizarea controalelor pro+ilactice a grupurilor de persoane cu risc sporit de ,(%oln)ire ". -+ectuarea trata(entului specializat ../ispensarizarea %olna)ilor onco 0.Instruirea studenilor, per+ecionarea (edicilor. Grupele clinice' 11-%olna)i cu suspecie la (aladii onco.2n 1! zile se con+ir( sau in+ir( diagnosticul. 1B stri precanceroase (tu(ori %enigne, %. In+la(atorii cronice, &.precanceroase genetice,3or(onale#. Necesit trata(ent etiopatogenetic ce pre)ine (alignizarea. %olna)ii cu tu(ori (aligne ce necesit trat. &pecial (radio-c3i(io-3or(ono-i(unoterapie# 1 %olna)i cu tu(ori (aligne ce pot +i e4pui unui trat. 5adical * pers. 6ratate radical, considerate sntoase. " %olna)i cu tu(ori (aligne ,n stadii depite , li se indic terapia si(pto(atic. $auzele stadiului depit' greeli de diagnostic , 0!-7! 8 in)estigaii inco(plete , 0!-7! 8 in)estig. Ne(oti)at-tergi)ersate, 0!-7! 8 e)oluie ocult, asi(pto(atic a %olii adresarea tardi).9 Nr. . -tiopatogenia, clinica i (etodele de diagnostic ,n cancerul eso+agian. $auze' - ta%acis(, alcoolis( :!8, +actori ali(entari (nitrai, nitroza(ine, produse greu digera%ile, produse +ier%ini# - stri precanceroase' eso+agite cronice, stricturi cicatriciale, ulcere peptice eso+agiene, tu(ori %enigne (adenoa(e, papiloa(e#, di)erticuli, acalazia. - +actori genetici &. ;lu((er-<inson=aclor3idrie, ane(ie, 3ipotro+ia (ucoasei %ucale, a +aringelui i eso+agului, care se ,nt>lnete la +e(ei ,n rezultatul ali(entrii (onotone, a)ita(inozei, lipsei de ?e. 6$' 1. @ocale' -dis+agia'-grad I pt. &olide -grad III-lic3ide -gradII se(ilic3ide -gradI< nu trece nici lic3idul. -durerea'-siste(atic -periodic, ,n epigastru, poststernal, interscapular. -3ipersali)aia (se(n tardi)# -di+onia (i(plicarea N. 5ecurens# -tuse, 3e(optizie, te(perat.-la i(plicarea tra3eei, %ron3iilor.

-pericardit, 3e(oragii e4tinderea tu(orii. -(etastaze ,n +icat, oase, pl(>ni, creier. -+istule eso-tra3eale /iagnostic' -clinic (ana(neza, +. /e risc, se(ne clinice#, sl%ire, 3epato(egalie dureroas, ganglionii (rii ,n reg. &upracla)icular st>ng A.1. -rBentgen' radiogra+ia, radioscopia cu Ba&O"' C+or(a e4o+il- Dde+ect de u(plereE C+.in+iltrati) rigiditate seg(entarFstenoza lu(enului cu dilatare D p>lnieE C+. Glcerant DniaE -?G/& cu %iopsie (e4.citologic, 3istologic#. -to(oparietogra+ia, pneu(o(ediastinogra+ia -rBentgen gastric (i(plicarea sto(acului# -6.$. ,G&N-pt. Metastaze (3epatice, ganglioni celiaci# -scintigra+ia osoas, 3epatic -laparoscopia ?or(e 3istologice' 1' cancer pa)i(entos sau epider(al :.-:78 cuF+r Heratinizare ' adenocarcino( *' cancer nedi+ereniat. Nr. *. Metodele de diagnostic i trata(ent ,n cancerul eso+agian. - clinic' ana(neza, +actori de risc. 6$' dis+agia, adino+agia (epigastru, retrosternal, interscapular#= 3ipersali)aie, dis+onie, tuse la deglutiie, 3e(optizie, pericardit, 3e(oragii (la e4tindere#,+istule esotra3eale, scderea ponderal, ganglioni (rii supracla)iculari st,ng, s.a. - 5B' radioscopia, radiogra+ia cu Ba&O" C+or(a e4o+il- Dde+ect de u(plereE C+.in+iltrati) rigiditate seg(entarFstenoza lu(enului cu dilatare D p>lnieE C+. Glcerant DniaE - ?G/& cu %iopsie - to(oparietogra+ia, pneu(o-(ediastinogra+ie - 5B gastric -6.$. ,G&N-pt. Metastaze (3epatice, ganglioni celiaci# -scintigra+ia osoas, 3epatic -laparoscopia 6rata(ent' c3irurgical - eso+agoecto(ie su%total (se pstreaz *c( cer)ical# - operaia NaHaIa(e eso+agoplastie gastric, se situeaz ,n (ediastinul posterior - operaia GarlocH ,n tu(ori (ai Jos de crosa aortei, gastroplastie ,ntr-un (o(ent - op.@eKis eso+agoecto(ie cu plastie conco(itent gastric, cu trans+erul sto(acului ,n ca)itatea toracic - op.NaHaIa(e-Lirs3ner gastroeso+agoplastie presternal - op.6orec ,n etape (e4tirparea - plastie# radioterapie' cu $o%alt 0!-7!GI pe tu(oare, "!GI ganglioni 7 sapt. $3i(ioterapie' s,nt tu(ori relati) c3i(iosensi%ile. ;olic3i(ioterapie' 0-platin, adria(icin, .+luoruracil, (etotre4at. $o(%inat' c3i(io M radio M c3irurgie totalFpaliati) Metode paliati)e (,n stadii depite#'

@aser (tu(ori e4o+ite# -ndoprotez eso+agian. Nr. ". -tiopatogenie, stri precanceroase ale pielii. ?actori de risc' -e4poziie G< -radiaia ionizant -ingestia cancerigenelor (,n (ine, prod. $r(izii, 3idrocar%uri aro(atice, petrol, arseniu#, prod.dezin+actante -+. ?izici ' trau(e (ecanice (oc3elari#, ter(ice(arsuri de igri#, cicatricii )ec3i -)irus N;< (papilo(a)irus# -i(unosupresoare((etotre4at, i(usan# -leziuni precanceroase' 1'B. BoKen- cancer D,n situE, (alignizarea o%ligatorie dup o per. latent.&e (ani+. ;rin 'plci erite(o-scua(oase discoide, conturate, unice (rar-(ultiple# pe trunc3i i (e(%re.-4ist +or(e' e4e(atoas i papilar.6rata(ent' -4cizie, electrocoagulare, aplicaie de podo+ilin !8 dup decaparea cu +enol 7.8 'eritroplazia OueIrat plac erite(atoas rou-desc3is, erodat, neted, prurit pe organele genitale P leucoplazie P epitelio( spino-celular(dup un stadiu de laten.#. 6rata(ent' 1F(icotice (.+luoruracil .8#, 1!-1. aplicaii, electrocoagulare super+icial. *'B.;aget e4tra(a(ar-placarde erite(o-scua(oase neuni+or(e, dia(etru )aria%il, erite(atoase sau roz-gl%ui, pot eroda.@ocalizare' perineal, )ul), a4ilar. Malignizarea Padenocarcino( sudoripar apocrin. 6rata(ent' electroe4cizie i electrocoagulare. "'Qeroder(a pig(entosu( genoder(atoz eredo-+a(iliar. 1pare ,n copilria a II-a, erupie generalizat, papule Heratozice )er(i+or(e, (ici oete al%e atro+ice pig(entate (ca pistruii#.1par pe locurile e4puse la soare. 6recerea ,n cancer (epitelioa(e %azoFspino-celulare#. 6rata(ent i pro+ila4ie' e)itarea soarelui, protecie )esti(entar i c3i(ic (unguente Heratolitice#. .'Heratoza senil 0'epitelio( intrader(al Borst-Radasso3n 7' Heratoza actinic S'Heratoz pe radio-der(it :'c3eilita, %alanita Heratozic 1!' cicatricii post-co(%ustii i leziuni in+la(atorii cronice. Nr..' ?or(e clinice i 3istologice ale cancerului cutanat. $ancerul cutanat(epitelio( spino-celular#- se dez). /in epider( i epiteliul (ucoaselor. ;articulariti' -leziunile pielii i (ucoaselor -e)oluie rapid -acti)itate in)azi) - dise(inare li(+atic cu (etastaze ganglionare regionale - (ai rare ca %azalioa(ele (1'"# ?or(e 3istologice' - pa)i(entos cu F+r Heratinizare -anaplazic -adenocarcino( (din ane4ele pielii# ?or(e clinice' 1'nodular nodul roz, neo(ogen P dia(. unei ciree. &ediul ' +a, urec3i.

' ulceroas (endo+it#- ulcerare cu %aza i (arginile in+iltrate. &e localizeaz pe unele radioder(ite. * ' ulcero-)egetant ((i4t# de%ut cu o plac Heratozic (aspect de TcornD cutanat#sau papilo( cornos U proe(inen )eruci+or(. 1poi dia(. -1! c(, proe(inent, contur uni+or( (apoi neuni+or(#, (argini parial ulcerate, cre>nd un an la %aza de i(plantare. 1poi- necroz ,n centru P depresiune crateri+or(. 1par (ici +ila(ente al%e (T)ier(ioriiD Virc3oK#. Miros dezagrea%il. Metastaze ' -local, esuturi adiacente -li(+atic :.8 P gangl. 5egionali -3e(atogen rar (pul(oni, oase#. Nr.0. /iagnosticul i trata(entul cancerului cutanat. - clinic, ana(neza (+.de risc# C inspecia (tu(oare, ganglioni regionali, ede(e ale (e(%relor# - (etode +izice' C ter(ogra+ia (,n esuturi cu (itoz crescut, crete te(p.# C scintigra+ia ((etastaze# - citodiagnostic a(prent pe la(el - %iopsia (incizia tu(orii, (ai rar a ggl.regionali#. @inia de incizie ,n direcia de desi(enare a tu(orii, piesa - !,.c( - radiogra+ia oaselor - li(+ogra+ia in+erioar i superioar, li(+oscintigra+ia - G&I (ggl.regionali# - to(oradiogra+ia cutiei toracice ((etastaze pul(onare#. /g. di+erenial' - adeno(ul se%aceu asi(etric, cilindro( c3eloid, )eruce se%oreic, ne) epider(ic, liniar, actino(icoza, lupus )ulgar, etc. 6rata(ent' c3irurgical' - li(+adenecto(ia regional' C tip crile ,n regiunea capului, g,tului se ,nltur (.sternocleido(astoideus M stratul adipos cer)ical M )ena Jugular intern. C+asciculo-+ascial (se pstreaz (uc3iul i )ena# C a4ilar - incizia tu(orii la *c( de la (argine, pe +a 1c(. &e e)it anestezia prin in+iltrare. 5adioterapia este radiosensi%il. raze Q (con+or( stadiilor# electroterapie de ,nalt terapie interstiial cu +ire de Iridiu( 1: . Metode der(atologice' laser, $O , crioc3irurgie cu N lic3id, electrocoagulare cu cWretaJ (,n stadii incipiente#. $3i(ioterapia adJiu)ant ,n cazurile de i(plicare a ggl., scop paliati). -+ect *S-".8. $itostatice. 5adioterapia' &t. I-IIa *-. GI (su(ar 0!-S!GI# M c3irurgie, crio, laser. &t. II% GI ("!-".GI# M c3irurgical &t. IIIa-III% ga((a-terapie GI ("!GI# M raze Q *!-"!GI (7!-S!GI# M c3irurgical M c3i(ioterapie. &t. I<a - ga((a-terapie M c3irurgical (a(putaie# M radioterapie paliati). Nr.7. -tiopatogeneza, clinica, stadializarea 6NM, $larH i BresloK a (elano(ului

- originea ,n (elanocitele epider(ale din esutul pielii sntoase sau ne)i - +actori de risc' radiaia solar, trau(e, inter)enii c3irurgicale ale ne)ilor, +ondul 3or(onal (gra)iditatea, $O$, pu%ertate#, +actor ereditar &e(ne de (alignizare a ne)ilor' - creterea dia(etrului i duritii - accentuarea sau (icorarea pig(entaiei - 3ipere(ie i ede( la %az - dez)oltarea +or(aiunilor pig(entate i nepig(etate, radiale cu di+erite direcii - apariia usturi(ii, pruritului, nodulilor - creterea ,n dia(etru a ggl.li(+atici regionali ?or(e clinice (clasi+icarea $larH#' lentigo (elanic (align (elanocite (aligne di+uze printre celulel nor(ale. @ocalizarea' tegu(ente e4puse la soare= culoare %run-negru, deli(itat, 1-"c(. 1re cel (ai %un prognostic. (elano( (align nodular localizat pe trunc3i la %ar%ai, +or( nodular, s+eric, proe(inent, iregulat, polilo%at, cu %aze de i(plantare (ai ,ngust, supra+aa TtigroidE. (elano( (align cu desi(inare ,n supra+a (778# localizat pe spate, la %ar%ai pe cap, g,t, la +e(ei pe (e(%rele in+erioare= -"c(, ele)at, (aro-negru. &e (ai ,nt,lnesc (elano( su%ung3ial= (elano( cu tu(oare pri(ar necunoscut. -4tinderea' radial (orizonatal# pe piele )ertical apariia ,n s,nge a (etastazelor Metastazare' 1. cutanat' a. &atelite (,n apropiere# %. +or( erizipeloid (ede( ,n Jurul tu(orii# c. +or( tro(%o+le%itic (induraii radiale# . li(+ogen P ggl.regionali 3e(atogen (pl(,n, +icat, oase, cord, sto(ac, &N$#. &tadializarea 6NM' ;6! nu se deter(in tu(oarea pri(ar ;6is (elano( T,n situE (prein)azii# $larH 1 ;61 cuprinde stratul papilar al der(ului $larH , BresloK ;6 in+iltreaz stratul papilar P reticular $larH *, Br * ;6* stratul reticular $larH ", Br " ;6" stratul su%cutan $larH ., Br . N! nu sunt (etastaze li(+atice regionale N1 (etastaze regionale P * c( N (etastaze (ai (ari de *c( M! (etastaze la distan nu sunt M1 sunt (etastaze la distan &tadializarea' $larH BresloK Ni)el I lezarea epider(isului X Ni)el II lezarea (e(%ranei %azale grosi(ea P !,7.(( Ni)el III i(plicarea stratului papilar al der(ului !,7.-1,.(( Ni)el I< i(plicarea stratului reticular grosi(ea 1,.-*(( Ni)el < stratul su%cutan (ai (are de *(( Nr. S. Metode de diagnostic i trata(ent al (elano(ului - ana(neza (aspectul ne)ului, tu(orii, ggl.li(+atici#

- diagnostic cu radionuclizi izotopi ;* captarea tripl, (aJorarea cu *!!8 a ; ,n regiunea tu(orii. - ter(oscopia (ter(ogra+ia# - %iologic depistarea M&; ((elano(a, speci+ic protein# - citodiagnostic S!-S.8 - +rotiu-a(prent (epiteliocelular, +usi+or(, ne)ocelular, (i4t# - %iopsie cu e4a(en 3istologic nu(ai ,n perioada radioterapic cu i(ediata operaoe radical. Biopsia incizional e interzis. - li(+ogra+ia de contrastF izotop. /g. /i+erenial' B.BoKen, angio+i%ro(, %azalio( ... 6rata(ent' c3irurgical radicalis(, cu anestezie general, e4icizie la *-.c( de la (argine si *c( ,n pro+unzi(e. Id' a%sena (etastazelor (61-*N!M!# laser Id' ne)i, (elano( Tin situE, (elano( 61-*N!M! ,n (etastaze ganglionale M li(+adencto(ie c3irgical radioterapie pri(ar Id' ,n (elano( radiosensi%il (lentigo (align, lentigo (elano-(align# co(%inat ,n 61- N1M!, 61-*N .-*M! . 5adioterapie "-.GI (su(ar S!-1!!# M c3irurgical, ,n (etastaze ganglionare radioterapie la distan "!-".GI. 6elega(aterapia 1,.- GI (S!-1!!# M c3irurgical c3i(ioterapie ,n (elano(e depite. ;olic3i(ioterapie' ciclo+os+a(ina, )in%lastina, )incristina, (ito(icina, 3idro4iuree, %leo(icina. -+ecti)' nitrozo(etiluree M )ingrisina M dactino(icina. i(unoterapia ()accinuri, +er%a gripal#' /ecaris, /N$B (dinitrocor%enzenocorine%acteriu( par)u(# co(ple4' c3irurgical M radioterapie preFpostoperatorie M c3i(ioterapie M i(unoterapie. Nr.:. 6u(orile %uzelor. ;recancerul, +or(e clinice i 3istologice ale cancerului %uzelor. ;recancerul' +acultati) cu +or(ele producti)e (3iperHeratozele di+uze# i distructi)e (c3eilit cronic, +isuri cronice# o%ligatoriu cu +or(e producti)e (leucoplazie, papiloa(e# i distructi) (ulcere tro+ice, erotroplazii# ?or(e clinice' e4o+it (ai +rec)ent, suprain+ecteaz= sectoare ze(oinde ulcerant (super+icial# e)oluia lent, +or(e neclare, eli(inri purulente )erucos (pro+und, in+litrati)# supra+a neregulat, e)oluie lent, ulcereaz, se e4tinde p,n la apo+iza (entonier= in+litrat dur. Nistologic' carcino( pa)i(entos (spinocelular# carcino( anaplazic (rar# Metastaze' li(+atic ggl.su%(andi%ulari, su%(entonieri, ggl.carotizi, ggl.supracla)iculari. Ne(atogen ((ai rar#. Nr.1!' $linica, stadializarea 6NM a cancerului cutanat. &tadializarea 6NM' 6 tu(oare pri(ar 64 -prin e4. -+ectuate nu s-a depistat tu(oarea pri(iti) 6! tu(oarea pri(ar nu se depisteaz 6is tu(oare prein)azi) 61 tu(oare (ai (ic de c(, e4o+it, super+icial 6 tu(oare de . c( sau orice alt dia(etru cu in+iltraia der(ului 6* tu(oare (ai (are de . c(. 6" orice dia(etru, in+iltrarea esuturilor pro+unde e4trader(ale (cartilaJ, (uc3i, os #.

N ggl. @i(+atici regionali. N! +r se(ne de in)adare. N1 (etastaze ,n ggl. 5egionali N4 nu se depisteaz (etastaze reg., nu a +ost posi%il aplicarea in)estigaiilor necesare. M (etastaze la distan M4 nu sunt date su+iciente. M! nu sunt se(ne de (etastaze M1 sunt (etastaze la distan Bazalio(ul (carcino( %azo-celular#' cele (ai +rec)ente, crete lent, nu (etastazeaz clinic ' 1' +or(a super+icial (epider(al# C ,n reg. trunc3iului Cnoduli P regresiePcicatrice. ' der(al +or(ele ' C nodular ' (icroF(acro (+a, urec3e, (enton# C pri(ar-ulcerant (nas, %uza superioar# C %azalio( c3istic C %azalio( pig(entat $ancerul cutanat (epitelio(ul spino-celular#' ;articulariti +a de %azalio( ' lezarea nu doar a pielii, ci si a (ucoaselor e)oluie (ai rapid acti)itate in)azi) (ai puternic dise(inare li(+atic P ggl.regionali. 1' +or(a nodular nodul roz, neo(ogen, neulcerat, di(. Gnei ciree.@ocalizat pe ' +a, urec3i= dur ' +or(a ulceroas (endo+it# ulcerare M in+iltrare. *' ulcero-)egetant (+or(a (i4t# de%ut cu o plac Heratozic P pig(entat P TcornE cutanat cu dia(. -1! c(., contur uni+or(, un (ic an la %aza de i(plantare P depresiune crateri+or( P (ici +ila(ente al%icioase ,n (iJloc (T)ier(ioriiE<irc3oK#. Miros dezagrea%il. Nr. 11' Metode de diagnostic i trata(ent ,n cancerul %uzelor. 1'clinic 'e4. $itologic- +rotiu-a(prent *' %iopsia cu un %isturiu +in puncie si(pl (,n +or(ele papilare# "' e4. Nistologic (carcino( pa)i(entos(spino-celular#, anaplazice# /g. /i+erenial ' 3iperHeratoza suprain+ectat, leucoplazia, c3eilita, ancrul si+ilitic, 3e(angio(, 6B$. 6rata(ent' 1' radioterapie- pre+era%il ,n toate stadiile. Modaliti' la distan, la distane (ici (prin contact#, interstiial (ace, +ire (etalice radioacti)e ,n +ocar#. .-0 GI (su(ar 7!-S!#- ,n cea prin contact. GIP "-. GI ("!-..# la distan. &tadiul I-II (61- N!M!# trata(ent radioterapeutic. III radioterapeutic asociat (la distan M de contact# I< (61-"N1- M!# asociat (radioMc3irurgical# 'crioterapie ((ai puine reacii ad)erse# *'c3irurgical la insu+. 5adioterapiei, trata(ent asociat , co(ple4. - cancerul %uzei ' - rezecie cunei+or( tip < si V - rez. /reptung3iular (tu(ori P c( , e4o+ite# - rez. trapezoid (,nlturarea co(plet a %uzei cu plastie# "' c3i(ioterapia ' - doar ,n stadiile depite, cu (etastaze la distan, cu (etotre4at

.' trata(. 1sociat radioFcrio preFpost operat. (st. III-I<# 6rata(entul (etastazelor' - li(+adenecto(ie +asciculo-+ascial (ggl. &u%(entonieri, su%(andi%ulari, cer)icali# - op. $rile ,nlt. Ggl. &uper+iciali M pro+unzi cer)icali (incizia ). Rugulare interne, ,nlturarea (. sternocleido(astoideus#. Nr.1 ' +or(e clinice i 3istologice ale cancerului (ucoasei a ca)itii %ucale . /iagnosticul cancerului lu(%ii. &tadializarea 6NM. 1' cancerul planeului %ucal' carcino( epider(oid'- (oderat di+ereniat - %ine di+ereniat ' cancerul (ucoasei o%razului *' cancerul palatului dur i (oale . :0,.8 din cancerele %ucale sunt carcinoa(e epider(oide (spino-celulare# sau cancer pa)i(entos corni+icatFnecorni+icat. ;recancere ' leucoplazie papilo(atoase, leucoHeratoze. /g. $ancerului li(%ii' 1' clinic ' e4crescen, papiloa(e, ulcerati)e, (iros de putre+acie, dureri cu iradiere ,n urec3e, g>t, inso(nie, in)adarea ggl. 5egionali. &tadii 6NM' I tu(oare ,n (ucoas i su%(ucoas cu dia(. (ai (ic de 1 c(., M! II a#tu(oare (ai (are de 1 c( , nu iese din li(itele liniei (ediane a li(%ii , M! %# identic cu a#, dar M (etastaze regionale unilaterale, (o%ile. III a# tu(oare ce trece de linia al% a li(%ii sau in)adeaz planeul %ucal, +r (etastaze decela%ile %# tu(oare cu (etastaze (ultiple, (o%ile sau unice +i4ate I< tu(oare ce cuprinde o (are parte din li(%, in)adeaz esuturi (oi adiacente, osul, (etastaze (ultiple, (o%ile, unice +i4ate sau la distan ' e4a(en citologic *' %iopsia (cu iradiere preala%il 1! GI, se colecteaz cu ansa sau %isturiul electric# /g. /i+erenial ' ulcere 6B$, si+ilitice, actino(icoze, li(+angioa(e. Nr.1*' Metode de diagnostic i trata(ent al cancerului li(%ii -4ist trei +or(e ' -e4o+it, endo+it i in+iltrati) su%(ucoas. Nistologic' pa)i(entoase corni+icate . @a rdcina li(%ii' cilindro(, tu(ori (uco-epider(ale. Metastaze' li(+ogen-7!8, la distan (+icat, pl(>ni# de la %aza li(%ii. /g.' 1' 1' clinic ' e4crescen, papiloa(e, ulcerati)e, (iros de putre+acie, dureri cu iradiere ,n urec3e, g>t, inso(nie, in)adarea ggl. 5egionali. &tadii 6NM' I tu(oare ,n (ucoas i su%(ucoas cu dia(. (ai (ic de 1 c(., M! II a#tu(oare (ai (are de 1 c( , nu iese din li(itele liniei (ediane a li(%ii , M! %# identic cu a#, dar M (etastaze regionale unilaterale, (o%ile. III a# tu(oare ce trece de linia al% a li(%ii sau in)adeaz planeul %ucal, +r (etastaze decela%ile %# tu(oare cu (etastaze (ultiple, (o%ile sau unice +i4ate I< tu(oare ce cuprinde o (are parte din li(%, in)adeaz esuturi (oi adiacente, osul, (etastaze (ultiple, (o%ile, unice +i4ate sau la distan ' e4a(en citologic *' %iopsia (cu iradiere preala%il 1! GI, se colecteaz cu ansa sau %isturiul electric#

"

/g. /i+erenial ' ulcere 6B$, si+ilitice, actino(icoze, li(+angioa(e. 6rata(ent. 1' electroe4cizia (stadii precoce, (ai (ic de * c(# ' 3e(iglosecto(ie transoral (tu(oare (ai (are de * c(# *' radioterapia 0!-0.GI (tu(ori (ici #' telega((aterapie, %ra3iterapie "' co(%inat (c3irurgicalMradio# .' operaie $rIle (,n cancere a)ansate #'M e4cizia esutului celular la4 cer)ical T,n teacE. Nr. 1"' 6u(orile glandei tiroide. ?actori cancerogeni. ?or(e 3istologice. &tadiile 6NM. ?actori cancerogeni' 1' iradiere P (utaii 1/N ' de+icit de I (sti(ulare cronic de ctre 6&N# *' genetic. &unt (ai +rec)ente la +e(ei (estradiol# ?or(e 3istologice ' I' cancere cu origine din epiteliul +olicular (celula 1# cancer papilar (cel (a +rec)ent = cel (ai di+ereniat#- 7!8 cancer +olicular ' C %ine di+ereniat C (oderat di+ereniat (tra%ecular# C cu celule clare (o4i+ile, celule NYrtle# cancer nedi+ereniat ' C cu celule (ici C cu cel. ?usi+or(e C cu celule gigante II cu originea ,n celule para+oliculare (cel $# C cancer (edular .8 III din esut conJuncti) (celule B#' C +i%rosarcoa(e C angiosarcoa(e C li(+osarcoa(e 6$' creterea dia(. Glandei, de+or(area , ggl. 5eg. cu dia(. $rescut, (etastaze pul(onare, osoase, (ediastinale. <aluri de cldur, dis+agie, )oce %itonal. $arcino( (edular +a(iliar (&. &ipple# C M-N II 1 asociere de cancer (edular M 3iperplazia cel. $, +eocro(ocito(, 3iperplazia (edulosuprarenal, 3iperparatiroidis(. C M-N II B T+enotip ganglioneuro(E' carcino( (edular M +eocro(ocito(, neuroa(e (ucoase ale %uzelor, li(%ii, conJuncti)ei. &tadii 6NM ' 6! +r se(ne de tu(oare pri(ar 6is prein)azi) 61 nodul unic ,ntrMun singur lo% cuF+r de+or(area glandei, +r (odi+icarea (o%ilitii 6 noduli (ultipli ,ntr-un lo%, cuF+r de+or(are, +r (odi+icarea (o%ilit. 6* tu(oare %ilateral, cuF+r de+or(are, +r (odi+. Mo%ilit. &au nodul unic la ni). Ist(ului 6" tu(oare ce depete capsule tiroidei 1denopatia regional' ggl. $er)icali (Jugulari, tra3eoeso+agieni, retro+aringieni, de pe cartilaJul tiroid#, ggl. Mediastinali antero-sup. N! +r in)adarea ggl. 5egionali N1 cu in)adarea ggl. No(olaterali, (o%ili N ggl. Bilaterali, contralaterali sau (ediani, (o%ili N* ggl. 5egionali, +i4ai, i(o%ili. M! +r (etastaze la distan.

M1 (etastaze la distan.

Nr. 1.' /iagnostic i trata(ent al cancerului tiroidian' ana(neza radioterapie ,n antecedente clinic noduli, se(ne de 3iperF3ipotiroidis(, dis+agie, )oce %itonal, antecedente endocrine nontiroidiene, ggl. cer)icali. ;araclinic' - scintigra+ia tiroidei (noduli DreciE, necaptanti#, cu I 1*1, I1 *, 6c ::. - G&N -to(ogra+ia (*-. Z di+eren +a de esutul sntos# -6$ - tiroido-li(+ogra+ia (cu contrast#.$Fid'alergie la iod, lezare total a glandei, (etastaze la distan. &e e+ectueaz cu )erogra+in, licoidol(1- (l#.&e(ne poziti)e ' dereglarea contururilor, de+ect de u(plere. - puncia-%iopsie P e4. citologic - %iopsia e4te(poranee de certitudine. 6rata(ent' c3irurgical 3e(itiroidecto(ie, 3e(itiroidc3istecto(ie, tiroidecto(ie su%total, total, li(+adenecto(ie. radioterapie cu I 1*1(cu radiaii %eta# dup eli(inare operatoriesau prin iradiere. /oze' I 1*1 -1!! (ciP .! (ci, apoi trata(ent cu tiro4in (pt. &cderea 6&N#. radioterapie e4tern (ai sensi%il e cel di+ereniat.&e +ace cu $o preFpost operator (tu(oare M(etastaze ggl., )iscerale#.Id' cancer anaplazic, cancer e4tins local i inco(plet operat, cancer inopera%il, trata(ent co(ple4. 5eacii ad)erse (la doze (ai (ari de 0GI#' ede(ul +eei, neurita ple4ului %ra3ial, a+ectarea (du)ei spinrii etc. 3or(onal' scopuri' - in3i%area 6&N, su%situie. ;reparate' tireoiodin,triiodtiro4in, tireoco(%, le)otiro4in, liotironin. ;e tot parcursul )ieii. /iiodtirozina 1!(gFHg *-" sapt. P in3i%iia6&N. c3i(ioterapie. Id' cancer anaplazic e4tins loco-regional sau cu M1, rezistent la alte trata(ente, (etastaze (ultiple.;reparate' do4oru%icin, adria(icin,)incristina, %leo(icina, cis-platinu( 1.(gF( 4 .. co(%inat i co(ple4 cancere sla% di+ereniate, anaplazice. 6rata(entul con+or( stadiilor i +or(elor 3istologice' 61N!M! 3e(itiroidecto(ie 6 N!M! a# cu risc sczut (di+ereniat, papilar, +olicular, P "!ani#, 3e(itiroidecto(ie cu %iopsie M 3or(oni. %# cu risc crescut (peste "! ani, nedi+ereniat#, tiroidecto(ie su%total M I 1*1 M 3or(oni. 6*N!M! tiroidecto(ie total M I 1*1 M 3or(oni. 6"N!M! c3irurgie alergic M co%alt-terapie M radioterapie M 3or(oni. 1denopatia' N1 trata(ent co(ple4 M li(+adenecto(ie M radio M 3or(oni N tiroidecto(ie M li(+adenecto(ie electi) a ggl.3o(o sau %ilaterali N* li(+adenecto(ie M radio M I 1*1 M 3or(oni. M1 radio, I 1*1. Nr.10. -tiopatogeneza, strile precanceroase ale s,nului,diagnostic, trata(ent. ?actori i(portani' 1. dezeec3ili%ru 3or(onal (3ipo+iza, glanda tiroid, suprarenale, o)are#' C dereglri (eta%olice (patologia 3epatic, o%ezitate#

C 3iperestrogene(ie, 3ipoandrogene(ia C alterri 3or(onale ce apar ,n ciclul (enstrual (procese in+la(atorii, uterine, o)ariene, )iaa se4ual neregulat, +olosirea $O$#. . +actori genetici *. +actori ali(entari (e4ces de grsi(i,alcool# ". stresul, +actori socioecono(ici. &tri precanceroase' 1. +i%roadeno(ul +or(aiune s+ericF o)al, indolor, contur clar, dur-elastic. @a ),rsta 1.- . ani. &e poate e4tinde pe tot s>nul. 6rata(ent' rezecia sectorial cu e4a(en 3istologic e4te(poraneu. . (astopatiile' di+uz i c3istic. C di+uz iniial dureri ne,nse(nate, induraii ale s,nului ,nainte de ciclul (enstrual. ;roces %ilateral, noduli elastici= di(inuaeaz dup (enstruaie, dispar ,n gra)iditate i lactaie. 6rata(ent' 17-o4iprogesteron capronat .!(g iF( la ziua 1" a ciclului, "-. cure, inter)al 1-1,. luni. <it.B,-,$,1. Iodid de caliu !, .8 (o linguri pe zi 7-S luni# pt reglarea proceselor proli+erati)e ,n glandele (a(are i +uncia glandei tiroide. 6ranc3ilizante, so(ni+ere (nor(alizarea siste(ului 3ipotala(o-cortical#. 1sanarea para(etritelor, salpingitelor, ane4itelor. *. %.5eclus ((astopatia +i%roc3istic# (ulte +or(aiuni elastice. Mai +rec)ent unilateral. @a co(presia (a(ilonului eli(inri )erzui-(aro. 6rata(ent' rezecia sectorial lrgit cu e4a(en 3istologic. ". papilo( intraductal (gland s,nger,nd# (ai des la *.-". ani, unilateral. 6rata(ent' rezecia sectorial cu e4a(en 3istologic. .. c3isturi solitareF(ultiple. Nr. 17. ?or(e clinice i 3istologice ale cancerului (a(ar. &tadiile 6NM. ?or(e clinice' 1. nodular noduli strict li(itai . di+uz' C in+litrati) ede(atiiat C $M ,n +or( de (astit C +or( de erizipelF erizipeloid C ,n +or( de DcuirasE *. cancer ;aget al pielii, areolei (a(elonare. ?or(e 3istopatologice' - displazii %enigne - tu(ori %enigne (papilo(, adeno(, +i%roadeno(, %.5eclus, 3a(arto(# - tu(ori (aligne C non-in)azi)e' a# carcino( intraductal, %# carcino( lo%ular C in)azi)e' a# carcino( ductal cu predo(inarea co(ponentului intraductal, %# carcino( (edular, c# papilar, d# carcino( al (ucoasei, e# adeno(oc3isitc, +# aprocrin. C cancer ;aget (al (a(elonului# C sarco(ul (rar# C neclasi+ica%ile 6$' apar dup ". ani ,n sectorul superior e4terior .S8. &e(ne cutanate' - s.ridurilor - s. o(%ilicaiei - s. $rauze ,ngroarea areolei la glanda respecti) - s. DcoaJei de portocalE (dereglri ale siste(ului li(+atic# - s. de ulceraie. -li(inri patologice' seroase, purulente, sang)inolente.

Metastaze' 1. prin canale galacto+ore . li(+atice *. 3e(atogene. &tadii 6NM' 64 +r in+or(aii de tu(oare pri(ar 6! +r se(ne de tu(oare pri(ar 6is D,n situE, p,n la (e(%rana %azal 61 [ c( 611 [ (ini( !,.c(, 61B !,.-1c(, 61$ 1- c( 6 [ -.c( 6* [ (ai (are de .c( 6"1 e4tins pe peretele toracic 6"B e4tins pe piele peste li(ita s,nului,apar ulceraii 6"$ 6"1 M 6"B 6"/ carcino( in+la(ator N4 +r in+or(aii despre adenopatie No +r adenopatie N1 adenopatie 3o(olateral, (o%il N adenopatie 3o(olateral+i4 N* adenopatie (a(ar intern 3o(olateral (pro+und# M4 +r in+or(aii M! +r (etastaze M1 (etastaze la distan i Fsau ggl.supracla)iculari, interni contralaterali. Nr.1S. /iagnosticul i trata(entul cancerului (a(ar. 1. o%iecti) (clinic#' inspecie, palpaie (+or(aiuni indolore, dure sau induraie di+uz, 3ipere(ie, ede(#. 6riplet' clinic M (a(ogra+ie M e4a(en citologic . (a(ogra+ie' +r contrast cu contrast c3istogra+ie radio(icro+oto(a(ogra+ie &e(ne' opaciti, neregularitatea conturului, +i%roz retractil, ede(, (icrocalci+ieri. *. e4a(en citologic' puncie M aspiraie (:!8# &e (ai e+ectueaz' - ter(ogra+ie, G&N, li(+ogra+ie, +le%ogra+ie transternal, diagnostic radioizotop ;* . /g di+erenial' (astopatie, +i%roadeno(, lipo(, 6B$, actino(icoz. 6rata(ent' I. c3irurgical' 1. (astecto(ia radical lrgit (e4tirparea ((. pectoris M li(+adenecto(ie a4ilar su%capilar, su%cla)icular# . (astecto(ie Gr%an-Noldin \operaie Nalstedt (e4ereza sinusului M ggl. li(+. M (. pectorali#Mggl. parasternali 3o(olaterali] *. Mastecto(ia ;ateI- sin.Mggl.M(.pectoris (inor. ". M. Madden sin.Mggl.M(eninerea (. pectorali. &e e+ectueaz curent. II. 5adioterapia " GI preFpostoperator. $o(plicaii ' +i%roze, anc3iloze, ulcere, (iocardite , pneu(onii. III. $3i(ioterapia' adJu)ant (dup alte (etode#

- neadJu)ant (,nainte de alte (etode# C (onoc3i(ioterapia (Metotre4at, ciclo+os+a(id, tio+os, .-+luoruracil# C polic3i(ic (+luoruracil, epiru%in, ciclo+os+a(id# -piru%in *!-S! (g F (p piele , iF), I-<III-Q<-a zi. I<. 3or(onoterapie ' ,nlturarea o)arelor, 3ipo+izei, iradierea o)arelor, ad(. /e androgeni , in3i%itori ai aro(atazei(aro(azin# 6o(o4i+en - %loc3eaz receptorii. < i(unoterapia ' rea+eron, inter+eron <I )accinoterapia , auto)accin (cel. 6u(orale proprii, B$G# <II (etode +izice ' crioc3irurgia i 3iperter(ia <III 6rata(. $o(%inat i co(ple4 Nr. 1: . 6rata(entul c3irurgical. 6ipuri de operaii ,n cancerul (a(ar. -ste (etoda de elecie. op. Nalstedt ((astecto(ie radical lrgit#' e4ereza gl. (a(are M (. pectorali M ggl. a4ilari, su%scapulari, su%cla)iculari. Op. ;ateI sinusMggl.M(. pectoris (inor Op. Madden - sinusMggl.Mpstrarea (. pectorali. &e e+ectueaz curent Mastecto(ia si(pl c>nd ggl. a4ilari nu sunt a+ectai Mastecto(ie seg(entar sau sectoral lrgit tip /i4on (,n cancer D,n situE# 5ezecia radical ,n cancer nodular 61- N!M!. &e ,nltur ^ sau 1F* din gland la "-. c( de (arginea tu(orii pri(are. Nr. !' -tiopatogeneza, +actorii cancerogeni i precancerul sto(acului. ;ro+ila4ia pri(ar i secundar a cancerului gastric. Ocup locul I< ,n structura oncologic ,n 5.M. -tiopatologia' rezultatul aciunii +. $ancerogeni ' c3i(ici, +izici, %iologici. ?. cancerogeni ' a. ali(. Bogat ,n 3idrai de car%on (consu(atori de cereale, carto+i# (odalitatea de pregtire i conser)are a ali(entelor (a+u(area, srarea crnii, petelui, grsi(i ,ncinse care duc la +or(area %enzpirenului# aciunea nitroza(inelor (,n )egetale tratate cu +ungicide, la +u(tori# nitriii ,n apa pota%il i ali(. conser)ate rolul alcoolului a+eciuni genetice (&. Gardner, polipoza +a(ilial# (odi+icri i(unologice' al+a, ga(a glo%uline(ia Q, 3ipoplazia ti(ic, i(unode+iciene cu 3ipoplazie 3e(atopoietic, cu tro(%ocitopenie, cu ti(o( &. de +ragilitate cro(oso(ial (4eroder(a pig(entosa, ane(ia ?anconi, ata4ia teleangiectazic# ;recancerul' 1. gastrita cronic (.!-0! 8#, la .-1! 8 apare cancer, (ai ales cu secreie 3ipoFanacid. &e e+ect. Biopsia de ori pe an. . B. ulceroas a sto(acului cancer gastric ,n - . 8, (ai des (alignizeaz ulcerele D,nalteE(cardia, cur%ura (are#.&e(ne ' dispariia periodicitii, (odi+icarea durerilor (per(anente, (. puin intense#, 5_ (dispare con)ergena pliurilor pe -* c( de la ulcer# *. polipi, polipoz-.-1!8, (ai des la "!-.! ani, prioritar pe antru(. Malignizeaz 1,.-0 8 ((ai rar cei in+la(atori#.&e e+ect. -cto(ia (polipFgastoecto(ie# ". sto(acul rezecat cancer dup 1.- ! ani

.. B. Menetrier gastrita 3iperplazic seg(entar. In)estigaii periodice. 0. ane(ia pernicioas (Bierner# cancer gastric ,n ,.-S,1 8. 6rata(ent cu prep. Nepatice , gastrice, )it. B1 ` 7. re+lu4 gastro-eso+agian cu (etaplazia glandular (cancer a Jonciunii cardio-eso+agiene#. 1.$linica si (etodele de diagnostic in $5 gastric. $linica depinde de sediul tu(orii, +or(a de crestere, caracterul e)olutiei si (etastazarii. &indro(ul D se(nelor (ici D' in S!8 cazuri &caderea producti)itatii (uncii, sla%iciune generala. Inapetentpina la anore4ie totala si repulsie +ata de ali(ente. /isco(+ort gastric cu senzatie de plenitudine si Jena in epigastru dupa ali(entare , greturi, uneori )o(a= &cadere ne(oti)ata in pondere cu dispepsie to4ica. Initial decurge asi(pto(atic, doar in stadiile (ai a)ansate apar se(nele caracteristice patologiei gastrice si ta%loul clinic con+or( localizarii tu(orii. In $r antral ( cea (ai +rec)enta localizare # apar se(ne caracteristice pentru stenoza pilorica ' plenitudine si senzatie de Jena epigastrica postprandiala, (ai tirziu- regurgitatia, deseori cu (iros i3oros, greturi, )o(e= ca rezultat al stazei in sto(ac, apare si progreseaza anore4ia. In +or(a in+iltrati)a de crestere a $5 piloric la inceput poate +i o sporire a po+tei de (incare pina la %uli(ie.( deoarece tu(oarea in+iltrind straturile peretilor duce la rigiditatea pilorului, care ra(ine desc3is # $u e4tinderea tu(orii se(nele de stenoza pilorica progreseaza- )o(e constante cu (iros putrid, insuporta%il, de3idratarea %olna)ului, sto(acul de)ine )olu(inos. ?or(ele e4o+ite ale $5 antral desco(punindu-se pro)oaca 3e(oragii gastrice. $5 pro4i(al- cardia si su%cardia- o perioada indelungata asi(pto(atica, apoi apare dis+agia (ai intii +unctionala apoi trece in organica- se deregleaza pasaJul si pentru lic3ide, apar dureri in epigastru de tip anginos.Bolna)ul pirde in greutate c3iar daca po+ta de (incare este %una, conco(itent apare si o 3ipersali)atie. $5 +undului sto(acului- dureri in regiunea cordului $5 corpului gastric, in deose%i a peretilor anterior si posterior si a cur%urii (ari nu se (ani+esta ti(p indelungat. /urerile per(anente si persistente cu iradiere in spate , ce nu se cal(eaza prin terapie (edic.i(plicarea pancreasului sau a ple4ului solar. /aca peretii gastrici sunt i(plicati circular- sto(ac in +or(a de clepsidra./eoarece $5 corpului este depistat tirziu, pri(ele se(ne se pot (ani+esta prin 3e(oragie, (ai ales in +or(ele e4o+itice de crestere. -4plorari paraclinice 6repiedul paraclinic, de sHreening'e4. 5adiologic, endoscopic , 3istologic ( %iopsie # 5adiologic ' 1. @acuna de u(plere= . /i(inuarea sau disparitia peristaltis(ului= *. Modi+icari de relie+ al (ucoasei sto(acului. In $5 endo+ite- lipseste sau nu se deter(ina se(nul de+ectului de u(plere, lipseste conturul tu(oriic3ia cind de+ectul de u(plere este depistat, de (ulte ori ta%loul patologic al relie+ului (ucoasei nu este con)ingator, se depisteaza o rigiditate seg(entara a peretelui gastric. Metoda prin contrast du%lu o asociere a sto(acului in repletiune si insu+latia de aer.In +or(a in+iltrati)a- pliuri con)ergente pe +ondul pliurilor discret ingrosate si neregulate sau sterse si su%tiate. In +or(a predo(inant ulceroasa- nise (ici ( leziuni e4ca)ate sau su%deni)elate #. In +or(a predo(inant )egetanta- i(agini (ici lacunare cu contur uni+or( sau neuni+or(. 6o(oparietogastrogra+ia introducerea aerului in sto(ac pe +on de pneu(operitoneu, pentru di+erencierea stenozei ulcerocicatrizante de cea tu(orala- in cea ulceranta peretii suprastenotici ai pilorului sunt ingrosati, iar in $5 lipseste.

Gastroscopia cu prele)area %ioptatului -lectrogastrogra+ia- scaderea tensiunii %iopotentiale in co(paratie cu tesuturile sanatoase ( in ulcer este crescuta # -4a(enul citologic al apelor reziduale Metode de la%orator nu sunt speci+ice. ;entru stadializarea $5 si depistarea (etastazelor sunt utilizate (etodele supli(entare' G&G, scintigra+ia pancreasului si +icatului, angiogra+ia selecti)a, laparoscopia 6$ , antigen carcinoe(%rionar. . &tadializarea 6NM si trata(entul $5 gastric $lasi+icarea 6NM' 6!-tu(ora pri(ara nu-I depistata 6is- tu(ora intraepiteliala, prein)azi)a 61-tu(ora i(plica (ucoasa si su%(ucoasa 6 - tu(ora lezeaza si (usculatura 6* tu(ora i(plica straturile precedente si seroasa +ara in)azia sructurilor si organelor adiacente. 6"- tu(ora i(plica straturile precedente si seroasa cu in)azia sructurilor si organelor adiacente. No- nu-s depistate (etastaze ganglionare N1- sunt depistate Mt in ggl perigastrici situati nu (ai departe de * c( de tu(ora pri(ara. N - sunt depistate Mt in ggl perigastrici ce depasesc de * c( de tu(ora pri(ara. N*- se depisteaza Mt in ggl indepartati ( paraaortali, paraeso+agieni, intra3epatici, supracla)iculari # M!- Mt la distante nu sunt M1- Mt sunt cu propagare pe caile 3e(atice 6rata(ent Operatii radicale ;rincipiile operatiei radicale' &ectiunile pro4i(ale si distale pe sto(ac tre%uie sa +ie e4ecutate la (ini(u( .-0 c( de la (arginea tu(orii sau c3iar la S-1! c( in +or(ele in+iltrati)e -)idarea gangionara co(pleta si corecta c3iar pentru o tu(oare (ica , Inlaturarea epiploonului (are si (ic Inlaturarea i(preuna cu sto(acul a oricarei parti rezeca%ile a organelor si structurilor adiacente , care par a +i in)adate /aca este posi%il te3nic de a e+ectua, piese de e4ereza sa +ie indepartata (ono%loc. Gastrecto(ia sau rezectia radicala distala- ni)elul rezectiei pe cur%ura (ica este cu c( (ai Jos de cardie si pe cur%ura (are- la ni)elul polului in+erior al splinei.&e indeparteaza "F. din sto(ac, cu epiploonul (are prin decolarea coloepiploica, lig gastrocolic, epiploonul (ic pina la originea arterei coronare gastrice in (ono%loc cu ggl supra- si retropilorici ai art gastroepiplooice drepte si a celor suprapancreatici.$ontinuitatea digesti)a se resta%ileste prin anasto(oza gastroJeJunala. Gastrecto(ia, rezectia su%totala pro4i(ala.- se inlatura .!8 , (a4. 0!8.$onco(itent cu polul gastric pro4i(al se inlatura o (are parte din epiploonul (are , liga(entul gastrocolic, lig gastrosplenic si epiploonul (ic pina la originea art coronare gastrice.;asaJul digesti)- anasto(oza gastroeso+agiana. In $5 al cardiei- a%latia eso+agului a%do(inal, eso+agogastrecto(ia pro4i(ala su%totala. Gastrecto(ia totala- piesa de e4ereza cuprinde cardia si pilorul, toate +or(atiunile care contin teritoriul li(+atic a+erent.&e indica in $5 corpului gastric, $5 piloroantral si pro4i(al, in +or(ele in+iltrati)e de crestere , in polipoza di+uza cu (alignizari (ultiple. 5esta%ilirea tranzitului digesti)-anasto(oza eso+agoJeJunala ter(ino-ter(inala sau tr(ino-laterala, sau ansto(oza eso+ago-duodenala ( tip NaHaIa(a #. Operatii radicale co(ple4e. de rind cu indepartarea sto(acului purtator de tu(oare si e4ereza largita in zonele anato(ice li(itro+e, i(pusa de e4tinderea tu(orii prin contiguitate ( rezectia partiala a

+icatului, pancreasului, colonului, dia+rag(ului, splinei #, de in)adarea teritoriala l(+atica sau de e4tinderea )asculara. Operatii paliati)e ' rezectii paliati)e , D %I-passE-ul tu(orilor prin di+erite anasto(oze colaterale, gastro- sau JeJunosto(ii sau intu%area cu +olosirea di+eritor proteze. Indicatii- stenozele pilorice si cardiale deco(pensate cu dis+agii co(plete, 3e(oragiile gastrice necontrolate +ie cu alura acuta , +ie (ai +rec)ent cronice si persistente, ducind la o ane(ie se)era si necorectata. Operatii e4ploratorii- cu scop de diagnostic in tu(orile oculte, in scopul stadializarii in +or(ele depasite. 6erapia adJu)anta iradierea intraoperatorie cu o doza unica si i(portanta.&e +oloseste o doza (asi)a intr-o singura sedinta pentru iradierea tu(orii pri(are( "! GI # , a ggl (etastatici ( *!-.! GI #si a ggl reziduali dupa rezectie.( S-*! GI # c3i(iotarapia .-+luoracil .8 cite 1!,1., ! (l iF) peste o zi, su(ar "-. g. I(unoterapia-B$G, le)a(izol 1.! (g * zile preoperator si * zile postoperator. *. 6ipurile de operati radicale si paliati)e in $5 gastric con+or( sediului, +or(ei de crestere si stadiului ti(orii ( oper No++(eister-?insterer, 5u, Bal+ur, NaHaIa(a, <itzel, 6opro)ere # ;rincipiile operatiei radicale' &ectiunile pro4i(ale si distale pe sto(ac tre%uie sa +ie e4ecutate la (ini(u( .-0 c( de la (arginea tu(orii sau c3iar la S-1! c( in +or(ele in+iltrati)e -)idarea gangionara co(pleta si corecta c3iar pentru o tu(oare (ica , Inlaturarea epiploonului (are si (ic Inlaturarea i(preuna cu sto(acul a oricarei parti rezeca%ile a organelor si structurilor adiacente , care par a +i in)adate /aca este posi%il te3nic de a e+ectua, piese de e4ereza sa +ie indepartata (ono%loc. Gastrecto(ia sau rezectia radicala distala- ni)elul rezectiei pe cur%ura (ica este cu c( (ai Jos de cardie si pe cur%ura (are- la ni)elul polului in+erior al splinei.&e indeparteaza "F. din sto(ac, cu epiploonul (are prin decolarea coloepiploica, lig gastrocolic, epiploonul (ic pina la originea arterei coronare gastrice in (ono%loc cu ggl supra- si retropilorici ai art gastroepiplooice drepte si a celor suprapancreatici.$ontinuitatea digesti)a se resta%ileste prin anasto(oza gastroJeJunala. Gastrecto(ia, rezectia su%totala pro4i(ala.- se inlatura .!8 , (a4. 0!8.$onco(itent cu polul gastric pro4i(al se inlatura o (are parte din epiploonul (are , liga(entul gastrocolic, lig gastrosplenic si epiploonul (ic pina la originea art coronare gastrice.;asaJul digesti)- anasto(oza gastroeso+agiana. In $5 al cardiei- a%latia eso+agului a%do(inal, eso+agogastrecto(ia pro4i(ala su%totala. Gastrecto(ia totala- piesa de e4ereza cuprinde cardia si pilorul, toate +or(atiunile care contin teritoriul li(+atic a+erent.&e indica in $5 corpului gastric, $5 piloroantral si pro4i(al, in +or(ele in+iltrati)e de crestere , in polipoza di+uza cu (alignizari (ultiple. 5esta%ilirea tranzitului digesti)-anasto(oza eso+agoJeJunala ter(ino-ter(inala sau tr(ino-laterala, sau ansto(oza eso+ago-duodenala ( tip NaHaIa(a #. Operatii radicale co(ple4e. de rind cu indepartarea sto(acului purtator de tu(oare si e4ereza largita in zonele anato(ice li(itro+e, i(pusa de e4tinderea tu(orii prin contiguitate ( rezectia partiala a +icatului, pancreasului, colonului, dia+rag(ului, splinei #, de in)adarea teritoriala l(+atica sau de e4tinderea )asculara. Operatii paliati)e ' rezectii paliati)e , D %I-passE-ul tu(orilor prin di+erite anasto(oze colaterale, gastro- sau JeJunosto(ii sau intu%area cu +olosirea di+eritor proteze. Indicatii- stenozele pilorice si cardiale deco(pensate cu dis+agii co(plete, 3e(oragiile gastrice necontrolate +ie cu alura acuta , +ie (ai +rec)ent cronice si persistente, ducind la o ane(ie se)era si necorectata.

Operatii e4ploratorii- cu scop de diagnostic in tu(orile oculte, in scopul stadializarii in +or(ele depasite. ". $o(plicatiile postoperatorii. $o(plicatiile postoperatorii principale sunt- de3iscenta anasto(ozei sau a %ontului duodenal cu racordarea in+ectiei si peritonitei sau e(pie(ul pleurei= 3e(oragii din anasto(oza sau din )asele e4ogastrice si ale plagii pe (oti)e de 3e(ostaza i(per+ecta, tro(%oza )aselor (ezenterice, 6-;1, pancreatita postoperatorie. Mai putin periculoase sunt- anasto(ozita, re+lu4-eso+agita, sdr ansei a+erente, sdr postprandial precoce sau du(ping-sdr.( datorita actiunii (ecanice a ali(entelor ce se pra%usesc in intestin , ceea ce cauzeaza supraincarcarea anselor intestinului su%tire = insu+icienta enzi(atica de desco(punere a glucozei si deeglarea resor%tiei, ce duce la repulsie ali(entara= 3ipocaliei(ia re+le4i)a cu o distonie )egetati)a in legatura cu la%ilitatea indi)idu(ului.# /eose%i( * grade de /u(ping-sdr. In gr I-II se e+ectuiaza un trat. 6erapeutic, in gradul II-III c3irurgical 6ipurile de operatii- in gastroJeJunoanasto(oza- reconstructia din Billrot3 II in Billrot3 I cu interpozitie, transpozitie intestinala iso- sau anisoperistaltica ( tip NenleI-&oupault-Bucailleaa3aro) # &e (ai pot intilni sdr postprandial tardi) , tul%urari de nutritie, sdr pluricarential, ane(ia postoperatorie. .. 6rata(entul c3i(ioterapic ( adJu)ant si neoadJu)ant # 6erapia adJu)anta iradierea intraoperatorie cu o doza unica si i(portanta.&e +oloseste o doza (asi)a intr-o singura sedinta pentru iradierea tu(orii pri(are( "! GI # , a ggl (etastatici ( *!-.! GI #si a ggl reziduali dupa rezectie.( S-*! GI # c3i(iotarapia .-+luoracil .8 cite 1!,1., ! (l iF) peste o zi, su(ar "-. g. I(unoterapia-B$G, le)a(izol 1.! (g * zile preoperator si * zile postoperator. 0. $o(plicatiile $5 gastric si tactica c3irurgicala. $o(plicatiile $5 gastric-3e(oragiile, stenoza pilorica si eso+ago-cardiala, per+oratia tu(orii in ca)itatea a%do(inala cu e)olutia peritonitei sau cu +or(area +istulelor gastr-colice, clini (ani+estinduse prin )o(e +etide , e4tinderea tu(orii cu i(plicarea structurilor si organelor adiacente. $o(plicatiile postoperatorii principale sunt- de3iscenta anasto(ozei sau a %ontului duodenal cu racordarea in+ectiei si peritonitei sau e(pie(ul pleurei= 3e(oragii din anasto(oza sau din )asele e4ogastrice si ale plagii pe (oti)e de 3e(ostaza i(per+ecta, tro(%oza )aselor (ezenterice, 6-;1, pancreatita postoperatorie. Mai putin periculoase sunt- anasto(ozita, re+lu4-eso+agita, sdr ansei a+erente, sdr postprandial precoce sau du(ping-sdr.( datorita actiunii (ecanice a ali(entelor ce se pra%usesc in intestin , ceea ce cauzeaza supraincarcarea anselor intestinului su%tire = insu+icienta enzi(atica de desco(punere a glucozei si deeglarea resor%tiei, ce duce la repulsie ali(entara= 3ipocaliei(ia re+le4i)a cu o distonie )egetati)a in legatura cu la%ilitatea indi)idu(ului.# /eose%i( * grade de /u(ping-sdr. In gr I-II se e+ectuiaza un trat. 6erapeutic, in gradul II-III c3irurgical 6ipurile de operatii- in gastroJeJunoanasto(oza- reconstructia din Billrot3 II in Billrot3 I cu interpozitie, transpozitie intestinala iso- sau anisoperistaltica ( tip NenleI-&oupault-Bucailleaa3aro) # &e (ai pot intilni sdr postprandial tardi) , tul%urari de nutritie, sdr pluricarential, ane(ia postoperatorie. 7.-tiopatogenia ( +actorii si precancerul # colonului.$ancerul colonului, stadializarea 6NM,Gene)a 1:S:.

Ocupa locul I< dupa $5 gastric, eso+agian, renal. ?actorii' constipatiile cronice, duc la proces cataral in (ucoasa, necroza, ulceratii, cicatrice si proli+erari. 5egi(ul ali(entar- e4cesul de grasi(i ani(ale si colesterol, lipsa +i%relor celulozice , duc la +or(area agentilor cancerosi. Nidrocar%onati aro(atici, co(%inari de azot din produsele prelucrate cu nitrati, al+ato4ine, (icoto4ine, la +el produsele prelucrate la te(peraturi inalte conditioneaza aparitia +actorilor cancerigeni , ca (etionina, a(inoacizi %azici, tripto+anul, tirozina, colesterina. ?u(atul peste ! ani , a%uzi) risc *8. &tarile precanceroase ale colonului leziunile in+la(atorii precanceroase-pro)ocate de $GN , %oala $ro3n. polipi adeno(atosi, polipoza di+uza +a(iliala +actori genetici' sdr.Gardner' adenoa(ele colonului, c3ist der(oid , +i%roa(e cutanate. &dr.;entz-Reg3ers' polipi ai intregului tract digesti)e, pig(entarea %uzelor (elanica, (ucoasa ca)itatii %ucale, )agin , anus, degete. "./i)erticuloza intestinala. @ungi(ea colonului 1,.- (, +unctional in partea dreapta se inc3eie a%sor%tia, iar in partea stinga se +or(eaza (asele +ecale. 6ul%urarile +unctionale din colonul drept duc la sdr. 6o4ico-ane(ic.Mai des in colonul sting se localizeaza cancerul( dereglari ale tranzitului # . Ganglionii li(+atici regionali' epiparacolici paracolici pe linga arterele (ezenterice paraaortali. Macroscopic' e4o+ita-)arianta polipoida, papilo-)iloasa, nodulara cu cresterea in lu(enul( intestinului ( partea dreapta a colonului# endo+ita- plata cu ulceratie in centru ( partea stinga # in+iltrati)-di+uza( in interiorul peretelui cu ingrosarea lui si stenozarea lu(enului# $lasi+icarea 6NM' 6!-tu(ora pri(ara nu-I depistata 6is- tu(ora intraepiteliala, prein)azi)a 61-tu(ora i(plica (ucoasa si su%(ucoasa 6 - tu(ora lezeaza si (usculatura 6* tu(ora i(plica straturile precedente si su%seroasasau tesuturile neperitonizate ale intestinului 6"- tu(ora in+iltreaza peritoneul )isceral sau lezeaza ne(iJlocit si organelle adiacente No- nu-s depistate (etastaze ganglionare N1- sunt depistate Mt in 1-* ggl. ;ericolici N - sunt depistate Mt in " si (ai (ulti ggl. ;ericolici. N*- se depisteaza Mt pe parcursul art. Ilio-colica, a. colica de4tra, , a. colica (edia, a. colica sinistra, a. (ezenterica superioara si in+erioara. M!- Mt la distante nu sunt M1- Mt sunt cu propagare pe caile 3e(atice ( in +icat 1!-1 8 # S.?or(ele clinice si 3istologice ale $5 de colon, (etode de diagnostic. ?or(ele clinice to4ico- ane(ica, in stadiileincipiente se (ani+esta prin indispozitie, sla%iciune generala, sur(enaJ, +e%ra, progresarea ane(iei. Initial dereglarile de transit sunt a%sente.( speci+ic pentru colonul drept.#

enterocolica' initial dereglari de transit intestinal distindere a%do(inala, constipatie ur(ata de diaree, gargui(ent.In ur(a procesului in+la(ator si dereglarea proceselor de +er(entatie, creste secretia intestinala cu continut de (ucus purulent, singe. ( colon sting# dispeptica dereglari +unctionale ale 6/- anore4ie, distensie , greturi, )o(e, regurgitari. ocluzi)a- precoce apar dereglari de transit , dureri surde , nelocalizate, apoi accese de colice, constipatii, distensia a%do(enului, peristaltis( pronuntat,retentia gazelor si a (aselor +ecale ( $5 colon sting # pseudoin+la(atorie- lipsa dereglarilor intestinale. ;e pri( plan sunt durerile a%do(inale, se(en peritoneale, +e%ra, <&N crescut. ;ot +i in+iltrate in+la(atorii, a%cese, +leg(oane retroperitoneale. tu(orala( atipica #- prezenta unei tu(ori ce se palpeaza in ca)itatea a%do(inala in lipsa (ani+estarilor esentiale clinice ale %olii, se descopera ocazional. $lasi+icarea 3istological a $5 de colon adenocarcino(( %ine di+erentiat, (oderat si sla% di+erentiat#-7!8 , Mt- *!8 adenocarcino( (ucinos ( colloid #- 1 -1.8, Mt- 7S8 carcino( nedi+erentiat- 1!-1 8, Mt-.S8 cu cellule bc in inel cu pecetecc cu structuri solide /iagnosticul $r de colon diagnosticul clinic paraclinic e4a(en 3e(atologic, %ioc3i(ic, teste 3epatice, radiogra+ie recto- si colonoscopia-per(ite )izualizarea tu(orii, %iopsia si e4a(enul 3istologic irigoscopia- lacuna iregulata, ulceratie, stenoza,aperistaltis(, oprirea co(pleta a su%stantei de contrast 6$ cu su%stanta de contrast rele)a prezenta Mt 3epatice , intraperitoneale, gradul de in)azie a peretelui intestinal -cogra+ia endoscopica- localizarea tu(orilor (ari MarHeri tu(orali- rol diagnostic redus, ser)este pentru (onitorizarea recidi)elor si Mt. 1ntigen carcinoe(%rionic( 1$-# $1 1:-:, 61G 7 . :.6rata(entul $5 colonului ( c3irurgical, radioterapic, c3i(ioterapic #, indicatiile c3i(ioterapiei neadJu)ante 6rata(entul depinde de stadiul , +or(a de crestere, +or(a 3istological si starea generala a %olna)ului. 6rata(ent c3irurgical 3e(icolonecto(ia dreapta- $5 cecului, colon ascendent, +le4ura 3epatica a trans)ersului.In e4ereza se include- cecul, ascendentul, 1F* dreapta a colonului trans)ers si 1. c( din ileon.1nasto(oza ileotrans)ersa ter(inolaterala 3e(icolonecto(ia stinga- inlaturarea +le4urii lienale, descendentul, colonul sig(oid.1nasto(oza trans)erso-rectala ter(ino-ter(inala sau trans)ersosig(oidiana. rezectii seg(entare-$5 in 1F* (edie a colonului trans)ers si partea distala a sig(oidului.1nasto(oza sig(oido-rectala, +ara tensiunesi tractiunea tesuturilor./aca nu-I posi%il se +ace operatia o%structi)a Nart(an cu sig(oidosto(ie in +osa iliaca stinga si suturarea er(etica a portiunii recto-sig(oidiene cu co%orirea ei su% dia+rag(ul pel)in. 5ezectie su%totala $olonecto(ia totala. 1lte operatii' @argite si co(ple4e in $5 de colon- odata cu e4ereza tu(orii se +ace si e4ereza largita in zonele li(itro+e anato(ice.

Operatii econo(e( in in)azia (ucoasei si su%(ucoasei# 'rezectia cunei+or(a a colonului, elctroe4cizia in stadiile incipiente ale $5, electroe4cizia prin rctoro(anoscopie ( tu(ori a partii distale a sig(oidului # Operati paliati)a- bc %I- passcc- ul tu(orii, anasto(oza ileo-trans)ersala, anasto(oza in $5 colon drept.In $5 de colon sting- anasto(oza trans)ersa sig(oido- sau trans)erso- rectoanasto(oza.&unt indicate in ocluziile intestinale.@a pacientii deco(pensati sto(e ceco- trans)erso- sig(oide. In per+oratii , 3e(oragii- rezectia sau 3e(icolonecto(ia paliati)a. $o(plicatii postoperatorii'de3iscenta anasto(ozei, peritonita, a%cese, +leg(oane interintestinale., +istule intestinale, 3e(oragii. 6rata(ent radioterapic- indicatie 6*-" si (etastaze ganglionare. ;oate +i pre- si postoperator, dupa (etoda co(asata sa +ractiuni o%isnuite 1,.- GI $3i(ioterapia are un caracter paliati), sau adJu)ant in asociere cu trat. $3irurgical si radioterapic. Indicatii' tu(ori inopera%ile, Mt la distanta ;reparate' .- +luoracil iF) cite !,.-1 g pe zi, pina la . g su% controlul 3e(ogra(ei 5eactii ad)erse' leucopenia, ane(ia, tro(%ocitopenia, sto(atita. I(unoterapia In trata(entul adJu)ant este e+icienta inu(oterapia speci+ica cu 1nticorpi (onoclonali tip 17-11 1socierea .-?G M @e)a(izolU proprietati i(uno(odulatoare. $itostatice noi-+or(e orale de .- ?G. ;rognostic-trata(entul radical la st. I-II per(ite supra)ietuirea la . ani .!-0!8, prezenta (etastazelor supra)ietuire *!8. *!. $5 zonei pancreato-duodenale , $5 pancreasului, +or(ele clinice si stadializarea 6NM aona pancreato-duodenala este constituita din'pancreas, duoden, regiunea Kateriana ( papilla si a(pula Vater #, caile %iliare e4tra3epatice.-ste un $5 cu prognostic catastro+al , sunt c3i(io- si radiorezistente.Mortalitatea este egala cu incidenta $5 pancreatic. 1pare dupa 7! ani. ?actorii de risc' de (ediu- +u(atul (*!8# dieta- e4ces de grasi(i ani(ale si de carne e4punerea la %enzina, deri)atii //6-lui +actori (edicali- /a(tip II #, pancreatita cronica , ulcer peptic operat, colecistecto(ie. +actori genetici *8- ereditare, .!8 ano(alii a genelor p.*, L-ras Nistologic adenocarcino(( coloid, sc3ir, sla% di+erentiat # $5 pa)i(entos $5 papilar Macroscopic' +or(a nodulara, di+uza -)olutia $5 +aza preicterica, +aza icterica. &i(pto(e generale' &la%iciune generala &caderea capacitatii de (unca 1nore4ie &cadere ponderala &dr. /ispeptic ( prolog a $5 pancreatic # si(pto(e speci+ice icterul (ecanic dependent de sediul tu(orii, cu cit e (ai aproapa de papila Vater cu atit (ai precoce apare. ;rurit, colangita ( sete, +rison, spleno(egalie # /urerea insoteste icterul , sau precede la inceput disco(+ort apoi c3inuitoare.

1!

O%iecti)' 3epato(egalie, ascita, palparea tu(orii, se(nul $our)oisier 6errier poziti)e ( palparea )ezicii %iliare (ari, elastice, indolr, icter. # $lasi+icarea 6NM a $5 de pancreas. 64--s date su+iciente pentru esti(area tu(orii nu pi(are 6o- tu(ora pri(ara nu s-a depistat prin in)estigatiile e+ectuate 6is- tu(ora este in li(itele glandei pancreatice ( prein)azi), intraepitelial # 61- tu(ora li(ita in pancreas d c( in cea (ai (are di(ensiune 6 - tu(ora e c( 6*- tu(ora cu e4tindere directa in duoden , caile %iliare, tesut peripancreatic 6"- tu(ora cu e4tindere la ni)elul sto(acului, splina, colon , a (arilor )ase adiacente ( ). porta, tr. celiac, a. (ezenterica stinga, a. si ). 3epatica co(una. # N4- tu(oarea nu poate +i depistata No- tu(oare nu este N1- adenopatie regionala (etastatica N1a- Mt intr-un singur grup de ggl. 5egionali N1%- Mt in (ai (ulte grupuri regionale Mo- nu-s Mt la distanta M1- sunt Mt la distanta. ?or(a psi3ica ( +e%rila # a $5 de pa)reas agra)area sau aparitia /a, (etastazarea in orgnul tinta+icatul, poate +i si o pleurezie. *1. Metode de diagnostic si trata(ent in $5 pancresului Metode de diagnostic &e(ne %iologice' colestaza +rec)enta, sdr. In+la(ator, 3iperglice(ie rar, creste a(ilaza , lipaza, insu+icienta endocrina, /a. MarHerii '1$- ( antigen carcinoe(%rionar # , $1- 1:-: (ai speci+ic Metode radiologice- +aciliteaza preoperator caracterul, sediul , e4tinderea tu(orii si deter(ina tactica c3irurgicala.6ranzitul %aritat gastro-intestinal co(pletat cu duodenogra+ia 3ipotona deter(ina tu(orile dez)oltate in lu(enul dodenal , se +or(eaza i(agini- lacune sau rigiditati neregulate a peretelui duodenal , ci+ra bc* in)ersatacc , nisa cu aspect de i(agine pseudodi)erticulara ( a(pulo( # . In caz de tu(oare a capului pancresului largirea cadrului duodenal , de+or(ari ale sto(aculi si duodenului , (odi+icari de (otilitate , ingrosarea (ucoasei ( caracteristic pentru +aza a)ansata # 1ngiogra+ia selecti)a aprecierea e4tinderii tu(orii 1rteriogra+ia tr. celiac si a a. (ezenterice superioare deter(ina prezentaF a%senta Mt regionale &plenoportogra+ia , ca)agra+ia in+erioara- di(ensiunule tu(orii la ni)elul capului si ozii pancreasului $olangiogra+ia percutana trans3epatica- di+erentierea unui icter 3epatocelular de unul (ecanic , aprecierea sediului tu(orii. &e e+ectuiaza preoperator ( risc de %ilioragii #. In $5 capului de pancreasse(nul %ontului coledocului, bc i(aginea penitei bc. $ontrastul nu patrunde in duoden.$5 papilei%locarea coledocului ter(inal , +or(a conica, s+erica sau cilindrica. $5 coledocului- stenoza conica. 6$- deter(inarea tu(orilor de di(ensiuni (ici a pancreasului si a zonei pancreatoduodenale , topogra+ia , dilatarea coledocului, colecistului , (aJorarea ggl. 5etroperitoneali, Mt 3epatice, c3isturi, psudoc3isturi G&G- sdr. 6u(oral ( 3ipoecogen # , rasunet asupra cailor %iliare ( a%senta dilatarii nu eli(ina (ecanis(ul o%structiei- icterul, # Mt 3epatice @aparoscopia- diagnostic topogra+ic, gradul de e4tindere a tu(orii, 3epato(egalie ( +icat de culoare )erde cu ele(ente de staza # $olangiopancreatogra+ia retrograda endoscopica- e4plorarea duodenului, papilei Vater ( %iopsie diriJata # . &e(ne secundare ale $5 pancreasului de+or(area si co(presia e4trinseca a peretelui posterior , piloroantral, posterior intern al %ul%ului si peretelui intern a partii )entrale a duodenului, supra+ata neuni+or(a, induratia peretelui , dereglarea peristaltis(ului, ulcratia peretilor duodenali.

&cintigra+ia pancreatioca- nu se deter(ina $5 d c(. Metoda du%lu trasor per(ite scintigra+ia pancreatica si 3epatica , deter(inarea tu(orilor panreatice si Mt 3epatice. /i+erentierea icterului de litiaza coledociana de $5 ce+alic sau a(pulo(ul Vaterian. 6rata(ent $3irurgical 5adioterapic $3i(ioterapia 6rata(ent co(%inat 6rata(ent co(ple4 $3irurgical 6rata(ent radical ( in !8 # 6u(oarea capului pancreas- pancreatoduodenecto(ia ce+alica cu rei(plantare pe ansa JeJunala ' anasto(oza %iliara, pancreatoJeJunala , gastroJeJunala, JeJunu-JeJunala tip rou4, anasto(oz %iliodigesti)a ( coledocoJeJunala sau colecistoJeJunala #. 1ceasta operatie se e+ectuiaza intr-un ti(p ( perioada preicterica # sau in ti(pi ( perioada icterica e luni # ;ancreatoduodenecto(ia totala- cind tu(ora depaseste ist(ul pancreatic, in $5 pluri+ocal ( (ulticentric # 5ezectia su%totala a pancreasului- in $5 corp Ne(irezectia pancreasului- $r coada B trata(ent paliati) Indicatii $5 ce+alic pancreatic cu icter (ecanic cu Mt la distanta, $5 pluri+ocal 6ipuri de operatii colecistogastrosto(ie, coledocogastrosto(ie, coledocoJeJunosto(ie, 3epaticoduodenosto(ie, 3epatico-JeJunosto(ie, colecistoJeJunosto(ie, colecistosto(ie. 6rata(ent co(%inat radical- c3irurgical U radio- sau c3i(io-terapie ( .-?G, adra(icina, (ito(icina, # * . 6rata(entul c3irurgical in $5 zonei pancreatoduodenale( a;/ # 6u(orile (aligne a regiunii Vateriene 5adical ( a(puloa(e #- duodeno-pancreatecto(ia ce+alica ( rezectia pancreatoduodenala # si resta%ilirea tractului %iliodigesti) ;aliati)e- rezectia tu(orii( a(pulecto(ie , papiloa(pulecto(ie # in tu(ori ce nu i(plica peretele duodenal. 1nasto(oze %ilioigesti)e in tu(ori local depasite si Mt la distanta $5 caii %iliare principale( $B; # 5adical ( in $5 coledocului retropancreatic #-rezectia pancreatoduodenala cu resta%ilirea tractului digesti)= rezectia seg(entara a $B; d c(, tu(ori (iciM anasto(oza %ilio%iliara, ter(inoter(inala, 3epaticoduodenoanasto(ozasau 3epaticoduodenosto(ie pe ansa de+unctionalizata tip 5ou4. ;aliati)e/eri)atie %iliara interna sau e4terna 1nasto(oza %iliodigesti)e supratu(orale ( colecistogastrosto(ie sau 3epaticoduodenosto(ie pe ansa inclusa in f # ?oraJul transtu(oral 5ou4 cu tu% Ler **.Metode de diagnostic si trata(ent al $5 cai %iliare e4tra3epatice ;araclinic- predo(inarea %iliru%inei directe, cresterea +os+atazei alcaline, 3ipercolesterole(ia, deregl. proteinogra(ei si transa(inazelor. 6ranzit %aritat gastroduodenal co(pletat cu duodenogra+ia 3ipotona. $olangiogta+ie percutana trans3epatica partile pro4i(ale ale caii %iliare principale si ale colecistului sunt dilatae , contrastul nu are acces in duoden = $5 coledocului- stenoza conica sau prin o%turarea lui cu contururi crenelate= $5 papilei- %locarea coledocului ter(inal are +or(a conica , cilindrica, s+erica. 6$- are o sensi%ilitate (are ( sediul o%structiei %iliare # Mt 3epatice.

11

G&G- dilatarea cailor %iliare intra3epatice cu a%senta i(aginii )ezicii %iliare si a 3epatocoledocului &cintigra+ie panceatica $olangiopancreatogra+ie retrograda endoscopica @aparoscopie )ezica %iliara (arita in )olu( , rigida, distinsa. 6rata(ent 6u(orile (aligne a regiunii Vateriene 5adical ( a(puloa(e #- duodeno-pancreatecto(ia ce+alica ( rezectia pancreatoduodenala # si resta%ilirea tractului %iliodigesti) ;aliati)e- rezectia tu(orii( a(pulecto(ie , papiloa(pulecto(ie # in tu(ori ce nu i(plica peretele duodenal. 1nasto(oze %ilioigesti)e in tu(ori local depasite si Mt la distanta $5 caii %iliare principale( $B; # 5adical ( in $5 coledocului retropancreatic #-rezectia pancreatoduodenala cu resta%ilirea tractului digesti)= rezectia seg(entara a $B; d c(, tu(ori (iciM anasto(oza %ilio%iliara, ter(inoter(inala, 3epaticoduodenoanasto(ozasau 3epaticoduodenosto(ie pe ansa de+unctionalizata tip 5ou4. ;aliati)e/eri)atie %iliara interna sau e4terna 1nasto(oza %iliodigesti)e supratu(orale ( colecistogastrosto(ie sau 3epaticoduodenosto(ie pe ansa inclusa in f # ?oraJul transtu(oral 5ou4 cu tu% Ler *".6rata(ent c3irurgical al $5 papilei Vater 6u(orile (aligne a regiunii Vateriene 5adical ( a(puloa(e #- duodeno-pancreatecto(ia ce+alica ( rezectia pancreatoduodenala # si resta%ilirea tractului %iliodigesti) ;aliati)e- rezectia tu(orii( a(pulecto(ie , papiloa(pulecto(ie # in tu(ori ce nu i(plica peretele duodenal. 1nasto(oze %ilioigesti)e in tu(ori local depasite si Mt la distanta *..$5 3epatic ( etiopatogenie, stari precanceroase # , stadializare. In :!8 se intilneste $5 3epatocelular. 1specte' $iroza ca +actor predispozant <irusul 3epatitei B cu actiune directa- 3epatoptiec cu actiune indirecta- incorporarea 1/N )iral in 1/N celulei canceroase. 1lti +actori cancerigeni i(plicati in cirozele 3epatice sunt- al+ato4inele, tutunul, cirozele alcoolice, dieta ( 3idrocar%uri aro(atice,# contraceptice, tirozine(ia ereditara, opistor3oza, sistoso(iaza. $lasi+icarea 6NM 64- tu(ora pri(iti)a nu poate +i e)identiata 6o- tu(ora nu este 6is- carcino( bc in situcc prein)azi) sau intraepitelial 61- tu(ora unica d , U c(, +ra in)adarea )aselor sang)ine 6 - tu(ora unica d c( cu in)azie )asculara intr-un lo% e c( cuF +ara in)azie. 6*- tu(ora unica e c( cu in)azie )asculara, tu(ori (ultiple intr-un singur lo% e c( cuF +ara in)azie )asculara 6"- tu(ora (ultipla in lo%i , sau tu(ora ce in)adeaza una din ra(urile ). porta, sau una din ra(urile ). 3epatice, sau cu in)azie in organele adiacente in a+ara )ezicii %iliare 6.- cu in)azia peritoneului )isceral No- tu(ora lipseste N1- adenopatie regionala ( ggl. Nilului 3epatic # Mo- nu-s Mt la distanta M1- sunt Mt la distanta.

*0.Metode de diagnostic si trata(ent al $5 3epatic. 6ransplantul 3epatic. /iagnostic &e(ne clinice- dureri a%do(inale, pierderi in greutate, +e%ra, deco(pensare 3epatica, ascita, )arice eso+agiene, ence+alopatie, icter, 3epato(egalie. &e(ne %iologice- al+a-+etoproteina este crescuta in 7!8 e .!! ngFl = in nor(a d 1! ngFl ( dupa operatie se testeaza la +iecare * luni in pri(ul an, apoi de ori pe an in al an, si o data pe an e * ani de la operatie#= antigen carcinoe(%rionar, serologia N<B indispensa%il, (odi+icarea pro%elor 3epatice G&G- tu(orile e * c( ( 3ipoecogene# 6$, 5MN @aparoscopie- bc pete de ciaracc, noduli al%iciosi duri sau pseudoc3isturi, o (asa tu(orala cu supra+ata lo%ulata , uneori pseudoc3istica ( M %iopsie # 6rata(ent $3irurgical- risc de insu+icienta 3epatocelulara si recidi)e &eg(entecto(ia @o%ecto(ia ( e " seg(ente # 5ezectia +icatului Ne(irezectia +icatului 5ezectia su%totala dreatpa sau stinga (1 lo% M 1 seg(ent # Nepatecto(ia cu trnsplant 3epatic ( i(unosupresie# 6rat(ent co(%inat radical si paliati) ;reoperator- c3i(ioterapie regionala cu e(%olizarea arteriala cu (etotre4at, (ito(icina , .-?G, do4oru%icina. ;aliati)- ligaturarea a. Nepatice = alcoolizarea tu(orii 5adioterapia e4terna +icatul nu suporta e *! GI, preoperator se +ace o sedinta cu !- . GI. ;ro+ila4ia pri(ara- )accin contra N<B *7.-tiopatogenia $5 rectal Mai +rec)ent la +e(ei, dupa "!-0! ani, locul * in $5 6GI dupa $5 esJ+agului si sto(acului. ?actorii predispozanti de (ediu- industrializarea, sc3i(%area conditiilor de trai, ali(entatie %ogata in grasi(i ani(ale, proteine, ce duc la +or(area cancerigenilor. starea i(unologica stari in+la(atorii cronice-$GN, %oala $ro3n (aceratii, +istule rectale, pararectale +isuri anale, 3e(oroizi t%c lues Macroscopic +or(a e4o+ita-unulF (ai (ulti noduli tu(orali, pe %aza plata, dar si pe piciorus, uneori cu aspect de polip cu supra+ata ulcerata. ?. endo+ita- in peretele intestinal cu aspect ulceros plat cu o duritate , poate a)ea li(ite clare sau nu. ?. di+uz- in+iltrati)a- in+iltrare dura , trans+or(ind rectul intr-un tu% +oarte dur. g din tu(orile rectale sunt adenocarcinoa(e.$5 rectal se dez)olta din epiteliul (ucoasei rectale si din epiteliul pa)i(entos anal 1nato(ia oncologica a rectului' seg(. 5ectosig(oidian seg(. 1(pular superior, (ediu, in+erior regiunea anala

*S. ?or(e clinice, 3istologice, stadializarea $5 rectal ?or(e clinice $5 anorectal concreste din (ucoasa, in+iltreaza pielea, iese in a+ara ori+iciului anal, cu i(plicarea in proces si a s+incterului. &unt eli(inari (ucoase , purulente , 3e(oragice, sunt +istule, cu incontenenta pentru gaze si (ase +ecale.&e deregleaza actul de (ictiune cind $5 trece in regiunea suprarectala. $5 a(pular (ult ti(p este asi(pto(atic, apoi apar ulceratii.Initial se eli(ina (ucus, apoi eli(inari (ucopurulente, 3e(oragii.?or(area +istulelor recto)ezicale si recto)aginale( eli(inari de (ase +ecale din )agin si )ezica urinara# $5 supra-a(pular si in rectosig(oid decurg lent n, asi(pto(atic.1poi apar dereglari de scaun , disco(+ort intestinal, senzatie de e)acuare inco(pleta, prezenta unui corp strain, tardi) apar se(ne de ocluzie intestinala, tenes(e.1lterarea starii generale a pacientului. ?or(ele 3istologiceU*7 &tadializarea tu(ora de di(ensiuni (ici, clar deli(itata, (o%ila sau ulceroasa localizata pe (ucoasa si su%(ucoasa, Mt locale nu se depisteaza. 1-tu(ora sau ulceratie raspindita pe (ai (ult de h din circu(+erinta intestinului, +ara a depasi li(itele lui, +ara Mt II. B- tu(ora ca in stadiul II , sau (ai (ica , cu Mt solitare (o%ile 1- -tu(ora raspindita pe (ai (ult de h din circu(+erinta intestinului, in+iltreaza toate straturile peretelui intestinal, sau adereaza la tesuturile si organele adiacente. III. B- tu(ora de orice di(ensiuni cu Mt (ultiple regionale 6u(ora e4tinsa , +i4ata, cu necroza, in)adeaza organele in)ecinate cu Mt regionale +i4ate sau Mt 3e(atogene. *:. Metode de diagnostic si trata(ent al $5 rectal /iagnostic 1na(neza ?actori derisc <izualizare 6useu rectal-( proces e4o+it sau ulcerant , gradul de in+itrare , stenozare#./iagnostic in S!-S.8- $5 anorectal, a(pular in+erior, (ediun si c3iar superior. ;rezenta pe (anusi a singelui, (ucozitati, (ucopurulent. @a +e(. o%ligator si tactul )aginal. 5ectoro(anoscopia ( 55&# (etoda de %aza.Indicatie tuturor pacientilor cu disco(+ort intestinal( )izualizeaza*!-*. c( de la ori+iciul anal.$5 e4o+it- +or(a de conopida, %aza (are, culoare neuni+or(a,ulceranta , usor poate singera, este dura. $5 endo+it-se depisteaza di+icil, stenozarea ori+iciului, dura uneori 3e(oragi.;lus %iopsie, pentru e4a(enul 3istologic. Irigoscopia- $5 rectal superior si rtectosig(oidian , depistarea (aladiilor conco(itente.&e(ne radiologice- intreruperea pliurilor (ucoase , stenozarea lu(enului intestinal cu dilatarea suprastenotica sau dilatarea a(pulei (ai Jos de stenoza, rigiditatea peretilor. ?i%rocolonoscopia- suspectarea altor patologii a intestinului pro4i(al cu conditia ca tu(orile rectale sunt de di(ensiuni (ici, +ara stenoza. @i(+ogra+ia in+erioara- Mt li(+atice regionale G&G @aparoscopia 6rata(ent $3irurgical $3i(ioterapic in lu(enul intestinal 5adioterapie- in $5 pa)i(entos @azeroterapie- in lu(enul intestinal

rezectia rectosig(oidiana a%do(inala anterioara ( operatia /i4on # in $5 supraa(pular si a Jonctiunii rectosig(oidiene ( cu 1 c( (ai sus de anus # ur(ata de colorecto-anasto(oza ter(ino-ter(inala rezectia rectosig(oidiana a%do(inala perineala sau endoanala tip Bacan, Ba%cocH, Nasta, Mandac3e, $3iricuta. Indicatii' in stadiile incipiente ( tu(ori (ici +ara depasirea peretelui intestinal # , cu sediul a(pular superior , la S-1 c( (aisus de ori+iciul anal se reco(anda rezectia rectosig(oidiana a%do(ino- endoanala cu pastrarea s+incteruluisi co%orirea colonului pro4i(al trans-s+incterian. -4tirparea a%do(ino-perineala a rectului intr-un (o(ent sau operatia Oenu-Miles sau a(putatia rectului.1cces a%do(inal perineal.-4ereza s+incterului i(preuna cu s+incterul, stratul adipos pararectal i(preuna cu gg. 5egionali si +or(area anusului contra naturii din sig(oid ( e4teriorizare in +osa iliaca stinga # Operatia Nart(an sau rezectia o%structi)a a rectului prin a%ord a%do(inal +ara resta%ilirea tranzitului intestinal. Indicatii' senili- cu +or(area anusului contra- naturii= in per+oratie sau ocluzie intestinala, in o%ezitate e4cesi)a = operatie palati)a operatii largite- cu e4ereza ggl. @i(+atici regionali sau e)isceratia (icului %azin . "!.-tiopatogeneza, stadializarea, caile de (etastazare a $5 renal -tiologie +u(atul o%ezitatea in special la +e(ei a%uz de analgetice +enacetina %olna)i cu 3e(odializa in "! 8 - (aladia c3istica , 08 $5 renal (ediul a(%iant poluat e4punerea la cad(iu, az%est. ?actorul ereditar- sdr. 1utoso(al Von- Nippel- @indau ( 3e(angio%lasto( cere%ral M angio( retinian # &e4 (asc. 5inic3i in potcoa)a ;ropagarea si e4tinderea @ocal-tesut adipos perirenal, e4ceptional cuprinde suprarenala si organele intraperitoneale, uneori (usc3ii intercostali si a%do(inali Ne(atogen-pe calea )enoasa- ). renala, ). ca)a in+erioara, circulatia (ica ( Mt pul(onare #, circulatia (are ( Mt 3epatice, cere%rale si (ai ales osoase. @i(+ogen- relati) tardi)a,este o co(unicare intre ple4ul li(+atic renal cu tesutul adipos perirenal,ggl. Nilului renal, de-a lungul aortei, ). ca)a in+erioara.5etrograd in gl. Ing3inali, supracla)iculari stinga, iliaci. $lasi+icarea 6NM 6o- +ara se(ne de tu(ora pri(ara 6is- $5 prein)azi) , intraepitelial, in situ 61- tu(orad c( localizata in rinic3i 6 - tu(ora pri(ara e c( li(itata in rinic3i 6*- tu(ora cu in)adarea ). renale ). ca)e in+erioare, suprarenale sau tesuturile parane+rale, dar cu li(itare in +ascia Gerota 6*a- tu(ora in)adeaza suprarenalele sau tesutul parane+ral in li(itele +asciei Gerota 6*%- tu(ora in)adeaza si i(plica ). renala, ). ca)a 6"- tu(ora cu in+iltrarea +asciei N4- nu s-au e)aluat e4a(inarile necesare pentru e)aluarea adenopatiei regionale No- +ara se(ne de in)adare a ggl. regionali N1- cu se(ne de in)adare a ggl. regionali ( nodul d c( # N - cu se(ne de in)adare a ggl. regionali ( unul sau (ai (ulti noduli , -. c( # N*- cu se(ne de in)adare a ggl. regionali e . c(

1*

Mo- +ara Mt M1- cu Mt la distanta "1. ?or(ele clinice si (etode de diagnostic a $5 renal 6riada clinica ( pentru un proces tu(oral a)ansat # 3e(aturia- se(nul de %aza tu(ora palpa%ila in regiunea lo(%ara dureri lo(%are Ne(aturia-apare spontan, se (entine 1- zile , uneori ore, e caracteristic 3e(aturia totala cu c3eaguri )er(i+or(e cu durata scurta.Nu-i( insotita de dizurie, uneori poate +i colica renala ( o%structie ureterala cu c3iaguri de singe # ;oate +i ta(ponada )ezici urinare cu c3eaguri de singe, care pot +i lungi si su%tiri, pot deter(ina dizurii. ?or(e clinice 3e(aturica-3e(aturie inconstanta c3eaguri de singe, care pot +i lungi si su%tiri, pot deter(ina dizurii. 6u(orala-contur net al polului in+erior al rinic3iului , consistenta dura sau inegala cu zone (oi , cu supra+ata neteda sau neuni+or(a, palparea indolora. Nu prezinta si(pto(e urinare ( spre deose%ire de tu(orile intraperitoneale# Mi4ta ?e%rila- unicul se(n- +e%ra cu caracter 3ectic , recurent, rit(ic, si coreleaza cu 3e(aturia rezistenta la anti%iotice, dispare dupa ne+recto(ie.-)olutie (aligna. ?or(a (etastatica- Mt in oasele lungi ra3is, pla(ini creier= +racturi patologice ?or(a 3ipertensi)a ?or(a 3ipereritre(ica ( secretie de eritropoietina ectopica # /iagnostic ;araclinic- ane(ie, <&N crescut, (icro3e(aturie, sau 3e(aturie cu c3eaguri , al%u(inurie, cilindri 3ialini. 5adiogra+ie renala si(pla- (odi+icarea conturului renal, calci+icari tu(orale, opacitati (ultiple rotunde. Grogra+ie e4cretorie iF)- rinic3i bc (utcc de+or(area ureterelor = cistoscopie c3eag in ori+iciul ureteral 6$ , 5MN G&G, /oppler 1ngiogra+ie &e(ne directe-)ase tu(orale in +aza arteriala si i(%i%area di+uza a tu(orii cu su%stanta de contrast( in +aza parenc3i(atoasa # &e(ne indirecte- (odi+icarea siste(ului )ascular al rinic3iului &unt tu(ori a)asculare, 3ipo- si 3iper)asculare.. 1ortogra+ia- alternati)a pentru pielogra+ie. " . Metode de trata(ent in $5 renal $3irurgical-* cai de acces- retroperitoneal, transperitoneal, toracoa%do(inal In prezenta e(%olilor in ). renala- inlaturarea lor In Mt solitare- inlaturarea lor M radioterapie si c3i(ioterapie cu 3or(onoterapie. Ne+recto(ie partiala in caz de tu(ora %ilaterala, in prezenta unui singur rinic3i, cind un rinic3i e a+unctional 5adioterapie- co(ponent in trata(entul asociat si co(ple4 in co(%inare cu cel c3irurgical, c3i(ioterapic si 3or(onal.&e e+ectuiaza pe loJe renala la ni)elul Mt. $a (etoda paliati)a in $r incura%il . 1denocarcino(ul este rezistent. $3i(ioterapie- )in%lastin, %leo(icina, (etotre4at. Mai e+icienta- polic3i(ioterapia. Nor(onal- o4iprogesteron ( depro)er #, in tu(ori estrogen dependente.

"*.-tiopatogenia, stadializarea si caile de (etastazare a $5 )ezicii urinare Geneza polietiologica, locul dupa $5 de prostata ;recancer- papilo(ul, papilo(atoza )ezicii urinare -tiologie 6eoria c3i(ica- (uncitorii din industria c3i(ica, te4tila, petroliera si a gazului ( +u4ina, anilina, %enzidina # ;arazitoze ( sistoso(iaza, %il3artzioza# ;rocese in+la(atorii ?u(atul @ocalizare +rec)enta in trigonul @ietode ?or(a de crestere e4o+ita, endo+ita , (i4ta. Mor+ologic :!8 $5 cu celule de tranzitie( para(alpig3iene # $ai de (etastazarte ;rin continuitate- pe supra+ata interna a )ezicii urinare, organele adiacente @i(+ogen-ggl regionali pel)ieni, regiunea )aselor iliace , o%turatori, ). ca)a in+erioara, aorta , +icat, pla(ini, rinic3i, oase , creier. Ne(atogen- )enos prin ) urinara si colectorul )enos pel)in- in )asele (agistrale. $linic-3e(aturie, dizurie, dureri suprapu%iene, I5$ $lasi+icarea 6NM 6o- +ara se(ne de tu(ora pri(ara 6is- $5 prein)azi) , intraepitelial, in situ 61- tu(ora i(plica (ucoasa si su%(ucoasa 6 - tu(ora i(plica (usculatura super+iciala ( Ju(atatea interna # 6* tu(ora se e4tinde la (usculatura pro+unda 6*a- cu e4tinderea tu(orii in partea e4terioara a (usculaturii 6*%- cu e4tinderea tu(orii in stratul para)ezical 6"- tu(ora se e4tinde la prostata, uter, )agin, peretii pel)ieni, perineu, rect, sig(oid. N- ggl regionali-ggl %azinului (ic situati (ai Jos de %i+urcatia a. iliace co(une N4- nu s-au e)aluat e4a(inarile necesare pentru e)aluarea adenopatiei regionale No- +ara se(ne de in)adare a ggl. regionali N1- cu se(ne de in)adare a ggl. regionali ( nodul d c( # N - cu se(ne de in)adare a ggl. regionali ( unul sau (ai (ulti noduli , -. c( # N*- cu se(ne de in)adare a ggl. regionali e . c( Mo- +ara Mt M1- cu Mt la distanta "". Metode de diagnostic a $5 )ezicii urinare /iagnosticul clinic nu-I su+icient, ana(neza- +actori de risc pro+esionali= palparea tu(orii de di(ensiuni (ari, consistenta dura= e4plorare rectala siF sau )aginala= palpare %i(anuasla su% anestezie @a%orator-ane(ie 3ipocro(a in 3e(aturie (asi)a $istoscopia- e)aluarea tu(orii, localizares ei %iopsie, -4a(en i(agistic, urogra+ie, arteriogra+ie retrograda , li(+ogra+ie izotopica pentru (etastazare -cogra+ie percutana, transrectala 6$ a%do(inopel)ina Biopsia su% anestezie 5adiogra+ia toracelui, ecogra+ie 3epatica , scintigra+ie osoasa ".. Metode de trata(ent a $5 )ezicii urinare $3irurgical in stadiul 61-*N1M! trata(ent co(ple4,cu inter)entie c3irurgicala, radio- si c3i(ioterapie atit preoperator cit si postoperator.

1"

In 61-"N1-*M1 trata(ent paliati)( radioterapie cu c3i(ioterapie #, iar in cazul i(plicarii unuia sau a(%elor uretere se e+ectuiaza una din operatiile paliati)e cu deri)atie de urina prin ureterocutaneosto(ie. 5ezectie transuretrala in stadiile I si II . &tadiul III, +or(a in+iltrati)a- trata(ent asociat' radioterapie preoperatorie ur(ata de inter)entie c3irurgicala. 6ipuri de operatii' 5ezectia )ezicii urinare Ne(irezectia )ezicii urinare cu ureterocistoneosto(ie unilaterala 5ezectia su%totala cu ureterocistoneosto(ie %ilaterala si cistecto(ia totala cu ureterocutaneosto(ie. Greterosig(oidosto(ie tip Blo3in Greteroileonosto(ie tip BricHer. ;olic3i(ioterapia- ciclo+os+an, adria(icina, +luoruracil, 3idro4iureea, di%unol. I(unoterapie-$orIne%acteriu( par)u(, le)a(i4ol, B$G( poate +i ad(. &i inte)ezical # in special in tu(orile super+iciale, uneori preoperator pentru deli(itarea tu(orii= se ad(. &i postoperator. &upra)ietuire la . ani- S.8 $3i(io- si radioterapie in caz de sarco(

1.