ef de Lucrri Dr.

Nadim Al Hajjar

Grup de afeciuni pancreatice cronice care au cteva elemente comune:

Inflamaia cronic Fibroza pancreasului Distrucia elementelor secretorii glandulare cu insuficien exocrin i endocrin pancreatic

Boal progresiv, ireversibil, cu caracter inflamator, care duce la atrofii i anomalii structurale ale pancreasului i a organelor nvecinate (duoden, cale biliar, vase sangvine etc.)

Consumul de alcool (70% din cazuri) Cauze idiopatice (20% din cazuri) Etiologie cunoscut dar rar (10% din cazuri)
Autoimun Ereditar Tropical Hiperparatiroidismul Obstrucii ductale prin traumatisme, calculi, tumori, chiste, pseudochiste Pancreas divisum

PC calcificate PC obstructive PC inflamatorii

Teoria stresului oxidativ Teoria toxico-metabolic Teoria litiazei i a obstruciei ductale Teoria necrozei i a fibrozei pancreatice Teoria atacului autoimun (Cavallini) Teoria pancreatitei acute ca eveniment santinel Teoria cilor fiziopatologice diferite n pancreatitele cronice

Stadiul I: leziune minimal Stadiul II: pancreatit minor Stadiul III: pancreatit focal Stadiul IV: pancreatit difuz Stadiul V: pancreatit a segmentului cefalic cu o stenoz lung a poriunii cefalice a canalului Wirsung Stadiul VI: pancreatit cu stenoz complet cefalic a canalului Wirsung

Durere abdominal (simptom princeps) Pierdere ponderal Insuficien pancreatic

Diaree Steatoree Malabsorbie Creatoree Inapeten Flatulen

Diabet zaharat

Examinri de laborator Radiografia abdominal simpl Ecografia abdominal ERCP Pancreatoscopia electronic peroral Eco-endoscopia Colangio-RM Biopsia pancreatic Testele funcionale pancreatice

!!! CANCERUL PANCREATIC:

Pseudochiste pancreatice Obstrucia duodenului sau a cii biliare principale Ascita pancreatic Alte complicaii

Apare la 10-25% din cazurile de pancreatit cronic Majoritatea comunic cu ductele pancreatice Nu prezint epiteliu propriu i sunt mrginite de stomac, mezocolon, oment Se pot rupe n cavitatea peritoneal Pot comprima structuri adiacente sau pot genera fistule sau ascit

Dac cresc rapid n dimensiuni sau dac dau compresiuni, dureri sau se suprainfecteaz, trebuie drenate Drenajul percutan ghidat imagistic are :
Rata de succes de 80% Rata de recuren de 20% Mortalitate de 3% Rata de complicaii de 11%

Drenajul chirurgical (n stomac, duoden sau intestin) sau pancreatectomiile pot reprezenta procedee de elecie

Apare la 5-10% din pacienii cu pancreatit cronic Se manifest prin :

Durere Colestaz Teste hepatice modificate

Icterul apare n puseele de acutizare a pancreatitei n timp apare colestaza anicteric (creterea fosfatazei alcaline !), care, dac trece neobservat, poate duce la ciroz biliar

Tratament :
Stentarea CBP Derivaii gastrojejunale Coledoco-jejunoanastomoz

Apare dup o fisurare a ductului pancreatic sau dup ruptura unui pseudochist Lichidul bogat n enzime pancreatice se scurge n peritoneu sau poate fuza spre pleura stng Tratament:
Stentarea ductului pancreatic (rezultate bune dar pe termen scurt) Drenajul chirurgical ab initio pe ans n Y a la Roux

LITIAZA CANALULUI WIRSUNG Tromboza venei splenice Pseudoanevrismele arteriale Cancerul pancreatic Hipertensiunea portal sectorial

prima dat descris de DeGraaf n 1667 (1,2) considerat apanajul pancreatitei cronice (3) incidena ei asociat cu pancreatita cronic variaz ntre 8.5% (3) i 50-90% (4)

................................................................................................................................................................................................................................... 1.Pitchumoni C.S., Mohan A.T. Pancreatis stones .Gastroenterol. Clin. North Am., 1990, 19: 873-893 2.Rockwern S.S., Snively D (citing DeGraaf). Pancreatic lithiasis associated with pancreatic insufficiency and diabetes melitus.Arch. Intern. Med., 1940, 65: 873-875. 3.Liu B.N., Zhang T.P., Liao Q., Zhao Y. P. Pancreatic duct stones in patients with cronic pancreatitis: surgical outcomes. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2010, 9: 423-427. 4.Ammann R.W., Muench R.,m Otto R., Buelher H.m Freiburghaus A.U., Siegenthaler W. Evolution and regression of pancreatic calcification in chronic pancreatitis.A prospective long-term study of 107 patients. Gastroenetroloy, 1988, 95: 1018-1028.

neelucidat complet, dei exist mai multe teorii emise (5,6,7) 2 condiii de baz necesare: - modificri ale compoziiei sucului pancreatic -existena unui obstacol la nivelul ductului pancreatic

................................................................................................................................................................................................................................. 5.Lowenfels A.B., Sullivan T., Fioranti J., Maisonneuve P. The epidemiology and impact of pancreatic disease in the United States.Curr. Gastroenetrol. Rep., 2005, 7: 90-95. 6. Ochiai K., Kaneko K., Kitagawa M., Ando H., Hayakawa T. Activated pancreatic enzyme and pancreatic stone protein (PSP/reg)in bile of patients with pancreaticobiliary maljunction /choledochal cyst. Dig. Dis Science , 2004, 49: 1953-1956. 7.Takayama M., Hamano H., Ochi Y., Saegusa H., Komosu K., Muraki T. Reccurent attaccks of autoimune pancreatitis result in pancreatic stone formation. Am J. Gastroenerol ., 2004, 99: 932-937.

1.
2. 3.

4.
5. 6.

7.

Pancreatita cronic Abuzul de alcool Afeciunile litiazice biliare Litiaza wirsungian idiopatic Malnutriia Hipertiroidismul Factori ereditari

................................................................................................................................................................................................................................... 8.Li J.S., Zhang Z.D., Tang Y., Jiang R.Retrospective analysis of 88 patients with pancreatic duct stone. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int, 2007, 2: 208-212.

TIPUL I (40%): localizai cefalopancreatic TIPUL II (8.6%): localizai la nivelul corpului pancreatic TIPUL III (5.7%): loaclizai la nivelul cozii pancreasului TIPUL IV (44.7%): localizai difuz la nivelul pancreasului

................................................................................................................................................................................................................................... 8.Li J.S., Zhang Z.D., Tang Y., Jiang R.Retrospective analysis of 88 patients with pancreatic duct stone. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int, 2007, 2: 208-212. 9.Chen Y., He Y., Zhao J., Lyu Y., Cao H.L.The classification and management of pancreatic duct stone. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2004, 42: 417-420.

litiaza wirsungian nu prezint manifestri clinice specifice n stadiile incipiente dificil de diagnosticat prin anamnez, examen fizic i teste de laborator spectrul clinic poate cuprinde: - durere epigastric intermitent -anorexie -fatigabilitate -greuri, vrsturi -steatoree -icter

ECOGRAFIA ABDOMINAL (10) : - efectuat de prim intenie -ieftin, accesibil i repetitiv -limitat de meteorismul abdominal -valoare sczut in diagnosticul calculilor intracanalari de dimensiuni mici

................................................................................................................................................................................................................................... 10.Zhang G.W., Zhou J., Li C.L., Huang Y.Q.Diagnosis and treatment of pancreatolithiasis: report of 16 cases. Hepatobiliary Pancreat.Dis. Int., 2005, 4: 135-138.

EXAMENUL COMPUTER-TOMOGRAFIC (11): -rat mai mare de detecie a litiazei canalului Wirsung -uneori nu poate face diferena ntre calcificrile parenchimului pancreatic i calculi -acuratee mult influenat de performana aparatului

................................................................................................................................................................................................................................... 11.Kielar A., Toa H., Sekar A., Mimeault R., Jaffey J. Comparison of CT duodeno-cholangio-pancreatography to ERCP for assessing bilary obstruction. J. Comput. Assist.Tomogr., 2005, 29: 596-601.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPIC RETROGRAD (8,12): -metod standard de diagnostic a litiazie wirsungiene -evideniaz dimensiunea, numrul i localizarea calculilor -permite diagnosticul diferenial fa de falsa litiaz -poate reprezenta o metod terapuetic -invaziv, traumatic -grevat de o serie de complicaii

................................................................................................................................................................................................................................... 8.Li J.S., Zhang Z.D., Tang Y., Jiang R.Retrospective analysis of 88 patients with pancreatic duct stone. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int, 2007, 2: 208-212. 12.Myachi A., Kikuyama M., Matsubayashi Y., Kagayama F., Sumioshi S., Kobayashi Y.Successful treatment treatment of pancreaticopleural fistula by nasopancreatic drainage and ensocopic removal of pancreatic duct calculi: a case report.Gastrointest. Endosc., 2004, 59: 454-457.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA CU REZONAN MAGNETIC (13,14) -rat de succes diagnostic de 98% -neinvaziv, atraumatic -de mare importan n evaluarea preoperatorie -diagnosticheaz afeciunile pancreatice concomitente

................................................................................................................................................................................................................................... 13.Prased S.R., Sahani D., Saini S.Clinical applications of magnetic resonance cholangio-pancreatography.Clin. Gastroenterol., 2001, 33: 362-366. 14. Takehara Y., Ichijo K., Tooyama N., Kodaira N., Yamamoto H., Tatami m., Breath-hold MRCP with a long-echo-train fast spinecho sequance and a surface coil in cronic pancreatitis.Radiology, 1994, 192: 73-78.

PRINCIPII (8): - ndeprtarea calculilor i a a obstruciei canalare pancreatice -asigurarea unui drenaj bun al secreiei pancreatice -mbuntirea funciei pancreatice endocrine i exocrine -tratamentul simpromatologiei asociate (n special tratamentul durerii) VARIANTE TEHNICE: -tratement endoscopic -litotriie extracorporeal -tratament chirurgical

................................................................................................................................................................................................................................... 8.Li J.S., Zhang Z.D., Tang Y., Jiang R.Retrospective analysis of 88 patients with pancreatic duct stone. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int, 2007, 2: 208-212

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC (15): -metod sigur i eficient de ndeprtare a calulilor de la nivelul canalului pancreatic -eficient n ameliorarea durerii -rat raportat a complicaiilor ntre 0-43% -rezultatele raportate sunt comparabile cu rezultatele tratamentului chirurgical INDICAIILE TRATAMENTULUI ENDOSCOPIC (16): -mai puin de 3 calculi -localizare la nivelul capului sau corpului pancreatic -diametrul calculilor mai mic de 10 mm -absena conglomeratelor calculoase

................................................................................................................................................................................................................................... 15.Farnbacher M.J., Scoen C., Rabenstein T., Benninger J., Hahn E.G., Schneider H.T. Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis: criteria for treatment intensity and success.Gastrointest. Endosc., 2002, 56: 501-506. 16.Sherman S., Lehman G.A., Hawes R.H., Ponich T., Miller L.S., Cohen L.B.Pancreatic ductal stones: frequency of successful endoscopic removal and improvement in symptoms.Gastrointest.Endosc., 1991, 37: 511-517.

pas intermediar ntre tratamentul endoscopic i cel chirurgical indicat la pacienii la care tratamentul endoscopic a euat i care altfel sunt candidai la intervenia chirurgical

procedee de drenaj indicate n cazul caplulilor cu localizare corporeal: -Puestow -Puestow modificat -Frey procedee de rezecie a zonelor pancreatice afectate de litiaz: -Whipple -Berger -pancreatectomiile subtotale

eecul terapiilor endoscopice sau a ESWL persitena simptomatologiei dureroase consecutiv tratamentului endoscopic anatomie pancreatic dificil pentru accesul endoscopic patologie litiazic biliar asociat

n cazul tratamentului chirurgical, o bun decompresi a ductului pancreatic este un factor decisiv n ceea ce privete prognosticul n absena unei decompresii de calitate, ndeprtarea complet a calculilor nu asigur o evoluie favorabil

N.P., 71 ani mediu urban 02.05.2011- 05.05.2011- Gastroenterologie IV 05.05.2011- 11.05.2011 Chirurgie II motivele internrii: dureri epigastrice, reevaluare clinicoimagistic

LITIAZA CANALULUI WIRSUNG -diagnosticat n ianuarie 2011 -ERCP , sfincterotomie endoscopic oddian, stentatare endoscopic a ductului pancreatic: -duoden fr leziuni, papil normal. -ductul Wirsung dilatat la 9-10 mm n amonte cu o imagine lacunar ovalar de 7-8 mm diametru i 14-15 mm lungime. -sfincterotomie pancreatic pe o distan de 7-8 mm i montarea unei proteze de 7 Fr.

STENOZ WIRSUNGIAN CORPOREAL PANCREATIT CRONIC CALCIFICANT DIABET ZAHARAT TIP II NONINSULINONECESITANT

-dislipidemie mixt -hipertensiune arterial esenial -cardiopatie ischemic cronic -histerectomie total cu anexectomie bilateral (1995) -tiroidectomie subtotal (1997) -tulburri de apetit

Hb: 11.3 g/dl Ht: 33.3% VSH 1h: 54/mm VSH 2h: 90/mm Gli: 132.6 mg% Uree: 59 mg% Crea: 1.26 mg% Amilaze: 134 U/l Colesterol:300 mg% Trigliceride: 169 mg%

RX TORACIC, ECG: fr modificri patologice semnificative EXAMEN OBIECTIV: fr modificri patologice semnificative

CBP: 7-8 mm, fr imagini lacunare retragerea vechii proteze opacifierea ductului Wirsung care prezint o imagine lacunar de 7-8 mm la nivel corporeal Wirsung efilat n poriunea cefalopancreatic (3mm) se tenteaz litotripsia mecanic a calculului cu donda Dormia (ruptura intracanalar a sondei) se monteaz un stent de plastic de 7Fr

LITIAZA CANALULUI WIRSUNG (stare post stentare endoscopic, sond Dormia rupt intracanalar) Stenoz Wirsungian Pancreatit cronic calcificant Diabet zaharat tip II noninsulinonecesitant Dislipidemie mixt Hipertensiune arterial esenial Cadiopatie ischemic cronic Tulburri de apetit

pancreas de consiste dur incizie longitudinal la nivel pancreatic cefalocorporeal n zona ductului Wirsung, pe o distan de 4-5 cm se evideniaz i se extrag urmtoarele elemente: -sonda Dormia rupt -proteza endoscopic -calcul unic dur cu diametru de aproximativ 5 mm se practic: -pancreato-jejuno-anastomoz pe ans n Y a-laRoux ascensionat transmezocolic (procedeu PuestowGillesby) -colecistectomie anterograd

fr incidente reluarea tranzitului intestinal n ziua 2 postoperator reluarea alimentaiei lichidiene n ziua 1 postoperator i a alimentaiei solide n ziua 2 postoperator externare n ziua 5 postoperator

LITIAZA WIRSUNGULUI PANCREATIT CRONIC CALCIFICANT DIABET ZAHARAT TIP II NONINSULINONECESITANT DISLIPIDEMIE MIXT HIPERTENSIUNE ARTERIAL ESENIAL CARDIOPATIE ISCHEMIC CRONIC ANEMIE SECUNDAR HIPOPOTASEMIE INSUFICIEN RENAL PRERENAL