Complicaiile litiazei veziculare

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Anatomia regiunii

Litiaza biliar generaliti

Calculi colesterolici Factori favorizani:
Vrst, sex feminin Factori ereditari Obezitatea Diabet zaharat II HiperTG + HDL-Cho sczut Meds care scad Cho seric

Calculi pigmentari
Factori favorizani:
Hemoliza cronic Ciroza hepatic Alimentaie parenteral total Staz biliar cronic Infecii biliare (E. coli) Infestaii biliare (Clonorchis sinensis)

Litiaza biliar

Litiaza biliar patogenez

Litiaza biliar
Clinic: asimptomatic
simptomatic COLICA BILIAR: = durere n epigastru / hipocondru dr, iradiere sub rebordul costal dr, interscapulovertebral; caracter de cramp, sfiere; durata min/h; declanat de ingestie de alimente colecistokinetice, neameliorat de poziii antalgice; nsoit de grea, vrsturi, subfebriliti.

Explorri paraclinice:
Probe laborator: leucocitoz, VSH, proteine faz acut
teste colestaz, hepatocitoliz amilaz seric, urinar; lipaz pancreatic

Explorri imagistice

Litiaza biliar vezicular complicaii

1.Infecioase
Colecistita ac Angiocolit ac

2.Mecanice
Obstrucie cistic hidrocolecistit, piocolecistit Inclavarea la nivelul infundibulului sdr Mirrizzi Obstrucie CBP icter obstructiv Fistule biliare interne bilio-biliare / bilio-digestive

3.Leziuni cronice ale cilor biliare

Colecistit cr, angiocolit cr

4.Leziuni degenerative
Cancerul veziculei biliare

+complicaii hepatice hepatit satelit, ciroz biliar sec pancreatice pancreatit acut

Complicaii mec

Tratamentul litiazei veziculare

Litiaza asimptomatic expectativ Litiaza simptomatic
Trat colicii biliare antispastice, antalgice, indometacin Trat non-chirurgical (calculii colesterolici)
UDCA (Ursofalk) Litotripsie extracorporeal

Trat chirurgical colecistectomie

Laparotomie, laparoscopie

Litiaza complicat trat chirurgical

10

1. Colecistita acut
Hidrocolecistit - obstrucie canal cistic
Colic biliar prelungit, subintrant Colecist destins, palpabil, cu coninut transparent, filant
(secreie mucus, reabsorbie bilirubin)

Piocolecistit ( +sdr septic de intensitate variabil) Colecistit gangrenoas - risc crescut de perforaie
Abces pericolecistic Fistule bilio-biliare (infundibul vezicular canal hepatic) Fistule bilio-digestive (colecist duoden, colecist colon) Peritonit biliar

Colecistita emfizematoas - inf anaerobi

11

Colecistita acut
Tablou clinic: durere hipocondru dr persistent febr (38-39C), frisoane, grea, vrsturi EO: semn Murphy pozitiv contractur / mpstare hipocondru dr
Explorri paraclinice: Probe laborator: sdr inflamator (leucocitoz, VSH) Imagistic: ecografie Rx abdominal pe gol CT scintigrafie cu radionuclizi 99mTc-HIDA

12

Diagnostic diferenial
Ulcer peptic perforat Apendicit acut Pancreatit acut Hepatit acut Abces hepatic Abces subfrenic Infarct miocardic inf Pneumonie bazal Pleurezie Herpes zoster n. intercostal

13

Aspect ecografic colecistit ac

prezena calculilor perete VB ngroat > 3 mm semn Murphy ecografic pozitiv lichid pericolecistitic hipervascularizaie ecoDoppler

14

Colecistit emfizematoas examen CT

15

Explorarea scintigrafic a arborelui biliar cu 99mTc - HIDA + morfin

16

Tratament colecistit acut

Msuri generale repaus la pat, regim alimentar hidrozaharat,
reechilibrare hidro-electrolitic + medicaie simptomatic antispastice, antalgice

Antibioterapie Ampicilin, Amoxicilin, Oxacilin 2g la 12h

Cefalosporine gen II, III Metronidazol 250 mg la 8h.

Trat chirurgical colecistectomie

Urgen imediat vs. urgen ntrziat Colecistectomie precoce (primele 24-48h) pe cale laparoscopic Rata mortalitii 0-5% Rata de conversie la colecistectomie clasic crescut fa de interveniile n urgen ntrziat Recoltare bil bilicultur + antibiogram !!! Ex histopatologic

17

Tratamentul colecistitei acute

Colecistectomie
Precoce Intermediar Primele 72h de la debutul simptomatologiei Dup 72h de la debut, dar nainte de dispariia manifestrilor clinice Dup remiterea puseului acut Dup 6 spt 3 luni

ntrziat Electiv

Colecistita emfizematoas interv chirurgical precoce inciden perforaie liber 40-60% dac nu se poate interveni chirurg - colecistostomie

18

2. Colecistita cronic
Clinic: sdr dispeptic biliar
dureri postprandiale colici biliare recurente subfebriliti Evoluie: colecistit scleroatrofic cu colecist nefuncional

Complicaii: obstrucie CBP

colangit perforaie VB ! Risc malignizare

Tratament: colecistectomie
laparoscopic

19

3. Fistulele biliare interne

A. Fistule bilio-biliare
Infundibul cistic canal hepatic Colecist-duoden, -colon (rar: -stomac, -jejun, - ileon) Ileus biliar
=obstrucie intestinal prin calcul de dimensiuni mari (ileon terminal) Clinic: colic biliar prelungit (h,zile) perioad de ameliorare (fistulizare + migrare calcul) durere abdominal ac + meteorism abdominal + vrsturi + sistare tranzit gaze & materii fecale (instalarea ocluziei intestinale)

B. Fistule bilio-digestive

Ecografic , CT: aerobilie

20

21

Sindrom Mirrizzi
Fiziopatologie: calcul inclavat n
infundibulul cistic inflamaie comprimare CBP

Clinic: icter, durere hipocondru dr Evoluie: fistul bilio-biliar Tratament: colecistectomie

+/- procedur reconstructiv CBP

22

Fistul colecisto-colic

23

Tratamentul fistulei bilio-enterice + ileus biliar

Fistula bilio-enteric: colecistectomie + nchiderea fistulei prin sutur primar a orificiului intestinal Ileus biliar:
Enterotomie (incizie long pe marg antimezenteric a ileonului, la
civa cm proximal de calculul impactat)

Extragerea calculului Zona de impactare risc de ischemie, necroz

Segment intestinal non-viabil rezecie

! Explorarea palpatorie IS, colecist, CBP Corectarea fistulei aceeai intervenie vs reintervenie

24

4.Cancerul veziculei biliare

Epidemiologie: cea mai frecvent tu
de tract biliar sex feminin, >65 ani

Factori favorizani:
Litiaza biliar (durata evoluiei
simptomatice, vrsta pacientului, dimensiunea mare a calculului >3 cm)

Colecistita cr Susceptibilitate genetic Factori de mediu expunere carcinogeni

(industria cauciucului, automobile...)

Vezicula de porelan Polipii adenomatoi ai colecistului

Anatomie patologic:
Macro: form infiltrativ / exofitic Micro: adenocarcinom

25

26

Vezicula de porelan =
calcificarea extins a peretelui vezicular

27

Cancerul veziculei biliare

Evoluie: invazie direct ficat
metastazare limfatic (precoce) metastazare hematogen Stadializare
I II III IV V Intereseaz mucoasa Invadeaz mucoasa + musculara Invadeaz toate straturile parietale Adenopatii regionale Invazia organelor adiacente +/- meta hepatice

28

Cancerul VB
Tablou clinic: nespecific
Durere hipocondru dr +/- grea, vrsturi, inapeten, scdere n greutate EO: mas palpabil hipocondru dr, cu suprafa neregulat, consisten cartilaginoas Hepatomegalie, ascit Icter obstructiv (invazie CBP, compresiune prin adenopatii n hilul Insuf evacuatorie gastric Ocluzie intestinal joas Fistule colecisto-digestive
hepatic / meta hepatice)

DDx: colangiocarcinom, ampulom vaterian, tu cap pancreas, tu duoden...

29

Explorri paraclinice
Ex. Laborator
Sdr colestaz: FA, GGT, BT, BD Markeri tumorali: CA 19-9, ACE

Explorri imagistice
Ecografie CT, colangioRM Ecoendoscopie (evaluare T, N + prelevare bil pt ex citologic,
+FNA)

ERCP, colangiografie percutan transhepatic Angiografie

30

31

Tratament - chirurgical
A. Curativ
Colecistectomie simpl (std I) Colecistectomie radical (std II, III) rezecie colecist, duct
cistic + min 3 cm parenchim hepatic din patul vezicular + limfadenectomie pedicul hepatic Colecistectomie lrgit (segmentele IV, V, VI / hepatectomie dr / rezecii CBP)

B. Paliativ Colecistectomie simpl Icter obstructiv drenaj biliar: hepatico-jejunostomie pe canal

hepatic stg

! Adenocc pe piesa de colecistectomie reintervenie Contraindicaii interv chirurgical: carcinomatoz peritoneal,

invazie hepatic masiv, invazia vaselor pediculului hepatic

32

Prognostic: supravieuire la 5 ani de 5%

33

Bibliografie
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J et al. Gallbladder and the Extrahepatic Biliary System in Schwartzs Principles of Surgery. 9th ed. 2010. Townsend C, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Biliary System in Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 19th ed. 2012. Vlad L. Patologie chirurgical, 2003. Zollinger RM, Ellison EC. Zollingers Atlas of Surgical Operations. 9th ed. 2011. http://emedicine.medscape.com/article/278641overview