MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII AUTORITATEA NAIONAL PENTRU CERCETARE TIINIFIC

CERERE DE FINANARE PENTRU BENEFICIARII DE PROIECTE

PROGRAMUL IMPACT

Inregistrarea apli atiei Nr si !ata !e inregistrare a Cererii !e Finantare """""""""""

#$

APLICANTUL% TITLUL PROIECTULUI% LOCALI&AREA SI REFERINTE Tipul Proiectului Operaiunea Sectorul economic

Programul IMPACT Acronimul Proiectului Titlul Proiectului Domeniul de interventie Domeniul S/T al proiectului (UNESCO) #$# Apli ant'l

In()r*atii !espre Apli ant Tip Denumirea Organi aiei Numele a!reviat Se!i'l s) ial "ocalitatea #udet/Sect$ %egiunea de de v$ Strada/Nr$ Cod po&tal P'n t !e l' r' "ocalitatea #udet/Sect$ %egiunea de de v$ Strada/Nr$ Cod po&tal Act de con&tituire 'orma de proprietate Nr$ de inmatriculare Cod 'i&cal (anca &i Nr de cont Capitalul Social in lei Activitate principal) (CAEN) Domeniul S/T (UNESCO) Activitate CD (CAEN *+) DA / NU Ci(ra !e a(a eri (din !ilanul conta!il, -n mii lei ) %eali at -n anul anterior Ultimul !ilan conta!il Pers)nal -n producie -n cercetare. -n -n Anga+at de voltare mar/eting/de&0acere admini&traie Total Studii &uperioare Repre,entant legal Titlu 'uncia Nume Prenume Nr$ Nr$ E. 2ttp3 tele0on 0a1 mail Pers)ana resp)nsa-il. !e reali,area pr)ie t'l'i /n a!r'l )rgani,a0iei Titlu Nume Prenume Nr$tele0on Nr$ E. 2ttp3 0a1 mail Pr)!'se 1 Ser2i ii prin ipale

Certi(i .* pe pr)pria r.sp'n!ere . !atele /ns rise *ai s's s'nt /n )n()r*itate ' realitatea 4

#$3

Capa itatea !e a reali,a pr)ie te

#$3$# E4perien0a /n !er'larea 'n)r pr)ie te si*ilare 5) rug)m &) 0urni ai o de&criere detaliat) a celor mai relevante proiecte reali ate -n in&tituia dv& de c)tre mem!rii ec2ipei de proiect -n ultimii 6 ani (pt$ ma1$ + proiecte), menion7nd pentru 0iecare proiect3 (a) Scopul 8i ampla&amentul proiectului$ (!) %e ultatele proiectului$ (c) %olul in&tituiei &olicitante (lider, partener) -n etapele proiectului$ (d) Co&tul proiectului$ Sur&ele de 0inanare pentru pentru proiect 8i &umele cu care au contri!uit$ (e) 9anagementul proiectului$ Acea&t) in0ormaie va 0i 0olo&it) la evaluarea e1perienei nece&are pentru managementul proiectelor din acela8i domeniu 8i de o amploare compara!il) cu aceea pentru care &olicitai 0inanarea$ #$3$3 Res'rse 9a1im 4 pagini$ 5) rug)m &) de&criei -n mod detaliat di0eritele re&ur&e a0late la di&po iia organi aiei dv&, dar -n &pecial, urm)toarele3 (a) 5enitul anual pe ultimii trei ani, menion7nd, dac) e&te ca ul, pentru 0iecare an, numele principalelor &ur&e de venit precum 8i proporiile din venitul anual la care au contri!uit 0iecare dintre ace&tea$ (!) "a!oratoare, ec2ipamente, &o0t:are etc, relevante pentru proiect$ (c) Alte re&ur&e relevante (e$1$ voluntari, organi aii a&ociate, reele care ar putea, de a&emenea, &) contri!uie la proce&ul de implementare)$ (d) Drepturi de proprietate intelectuala reali ate &au ac2i itionate relevante pentru proiect$ Ace&te in0ormaii vor 0i utili ate pentru a evalua dac) di&punei de &u0iciente re&ur&e -n vederea reali arii unui proiect la dimen&iunea cerut) de proiectul pentru care &e &olicit) 0inanarea$ #$5 Finantari anteri)are !in partea 'n)r Instit'tii E'r)pene

Aplicantul a primit 0inantari neram!ur&a!ile, contracte &au imprumuturi de la ;n&tituii UE, !)nci europene (E(;, E(%D,E(CD, etc) &au State 9em!re UE in ultimii 6 ani< DA / NU Daca DA, va rugam &a &peci0icati &ur&a de 0inantare &i &a completati datele &olicitate in ta!elul urmator3 Titlul proiectului 8i num)rul de re0erin) 'ondul , programul, E(;, Suma (EU%) etc$ &au din alt) &ur&) Data o!inerii

Cereri de 0inanare, depu&e (&au pe cale de a 0i depu&e) ;n&tituiilor UE, !)ncilor europene &au Statelor 9em!re UE -n anul curent3 Titlul proiectului 8i num)rul de re0erin) 'ondul , programul, E(;, etc$ &au din alt) &ur&) Suma (EU%)

3$ 3$#

DESCRIEREA PROIECTULUI S )p'l pr)ie t'l'i

5a rugam &a pre entai &copul proiectului$ De&crieti cum va contri!ui proiectul la &trategia generala &i la reali area o!iectivului A1ei prioritare 4 din POS Cre&terea Competitivitatii Economice (9a1 4== cuvinte)$ O de&criere mai detaliata va 0i o0erita in &ectiunea urmatoare$ 3$3 Des rierea pr)ie t'l'i

3$3$# O-ie ti2ele strategi e ale pr)ie t'l'i 5a rugam &a de&crieti in ma1$ 4== cuvinte o!iectivele &trategice ale proiectului$ 3$3$3 Rele2anta pr)ie t'l'i ;n ma1im 4 pagini va rugam &a o0eriti urm)toarele in0ormaii3 (a) %elevana proiectului 0a) de o!iectivele a1ei prioritare 4 &i domeniului de interventie$ (!) %elevana proiectului 0a) de ceea ce -8i propune operaiunea c)reia i &e adre&ea )$ (c) %elevana proiectului pentru domeniul 8tiini0ic/te2nologic &au &ectorul economic vi at, at7t pe plan naional c7t 8i internaional$ (d) ;denti0icarea priorit)ilor 8i con&tr7ngerilor percepute in regiunea vi at)$ (e) "i&ta grupurilor int), 8i e&timarea num)rului !ene0iciarilor direci 8i indireci$ %elevana proiectului pentru grupurile int)$ 3$3$5 Des rierea a ti2itatil)r >n ma1im + pagini pre entai denumirea precum 8i o de&criere &umara a 0iec)rei activit)i &peci0ice care urmea ) a 0i reali at) pe proiect, preci 7nd (unde e&te ca ul), rolul 0iec)rui partener, -n cadrul activit)ilor$ Preci ai pentru 0iecare activitate &peci0ic) a proiectului ?

categoriile de activit)i care -i core&pund 8i -n ce m)&ur), con0orm operaiunii c)reia i &e adre&ea a propunerea de proiect (ve i Ane4a # la Pac2etul de in0ormaii)$ 3$3$6 Parteneriat 9entionati partenerii din cadrul proiectului (cei identi0icai p7n) -n ace&t moment) -n con0ormitate cu datele &olicitate -n ta!elul urmator3 Partner 1 Denumire legal) complet) (numele organi aiei)3
Acronim Tip (c0 mod de completare) Adre&) &ediu &ocial Per&oana de contact Tele0on nr3 'a1 nr3 Adre&) E.mail Num)r de anga@ai (permanent 8i temporar) 5enitul pe ultimii + ani &i &ur&ele de venit Alte re&ur&e relevante (inclu&iv ec2ipamente)

Partner 4

3$3$7 E 8ipa pr)ie t'l'i 5) rug)m &) completai ta!elul cu mem!rii ec2ipei de !a ) ce vor lucra -n cadrul proiectului 8i &) preci ai po&turile vacante nece&are (per&onal temporar ce va 0i anga@at din proiect, pe durata ace&tuia)$
Nr crt ;n&tituie Nume 8i prenume Titlu didactic &i/&au &tiinti0ic (daca e&te ca ul) 3 'uncia -n cadrul proiectului 57r&ta

Po&turi vacante nece&are Nr ;n&tituie Pro0ilul po&tului (doctorand, po&t. crt doc, cercetator, te2nician, etc)

'uncia -n cadrul proiectului

Perioada de anga@are (nr de luni)

5) rug)m &) detaliai competena 8tiini0ic) 8i managerial) a directorului de proiect dup) urm)torul 0ormat3 . activitatea &tiinti0ica in domeniul temei propu&e, in ultimii 6 ani$ . granturi &i contracte nationale &i internationale ca&tigate in competitie/licitaie in calitate de director (&e va preci a . titlul, anul ca&tigarii, &ur&a de 0inantare, &uma apro!ata)$

RE&ULTATE PROIECTULUI

Completati -n urmatorul ta!el re ultatele ce vor 0i o!tinute in cadrul proiectului POS. CCE a&a cum le percepeti la acea&t) dat) (0ara &pri@inul con&ultantului)$ %e ultate Plani0icate Cuanti0icarea (dac) e ca ul) Partenerii care Anul de Drepturi de contri!uie reali are proprietate

Dac) &untei -n m)&ur) -n ace&t moment, pre entai pe &curt a&pecte privind valori0icarea re ultatelor o!inute 8i dura!ilitatea ace&tora$

6$ BUGETUL PROIECTULUI
Pe ateg)rii !e a ti2it.0i 9
Categorii de activit)iB 5aloarea &olicitat) (EU%)BB 5aloarea &olicitat) (lei) De0alcarea &umelor &olicitate pe parteneri (lei) CO P1 P4 'onduri din &ur&e private Total3 CO P1 P4 'onduri din alte &ur&e pu!lice (dac) e&te ca ul) Total3 CO P1 P4

TOTA"
B) Con0orm Ane1a 1 la pac2etul de in0ormaii BB) Se va 0olo&i rata de &c2im! +,6= lei/EU%$

Pe a ti2it.0i spe i(i e ale pr)ie t'l'i 9

Nece&ar re&ur&e 0inanciareB (5aloare lei) Anul Activit)i &peci0ice al proiectului Total Activitate ;$1 'inanare din !uget program Din care 'inanare din alte &ur&e (co0inanare) Din !ugetul programului Din alte &ur&e (co0inanare) Categorii de c2eltuieli con0orm CD 16*E/4==4BB

B) BB)

Totalul 0ondurilor nece&are pentru a a&igura re&ur&ele umane 8i materiale Se vor trece codurile categoriilor de c2eltuieli nece&are, con0orm Ane1ei 1 din CD 16*E/ 4==4 8i valoarea -n lei a ace&tora$

Cererile tre!uie -n&oite obligatoriu de urm)toarele documente -n&oitoare3

declaratia aplicantului pentru evitarea du!lei 0inantari declaraia &au documentele re0eritoare la aplicarea regimului de protecie al in0ormaiilor cla&i0icate : )pii ale documentelor care demon&trea ) proprietatea a&upra terenului/cl)dirii unde proiectul va 0i implementat Documentele legale accepta!ile privind cl)direa 8i terenul e1i&tente &unt3 . copii dup) documente legale ("egi, Ordonane, Cot)r7ri de Duvern, Ordine ale 9ini8trilor, Cot)r7ri ale Con&iliilor "ocale &au #udeene, etc) pu!licate -n 9onitorul O0icial, . documente cada&trale 8i -nregi&trarea terenurilor -n regi&tre (e1tra& de carte 0unciar)) pentru proprietatea privat) a &olicitantului eligi!ilF . documente cada&trale 8i -nregi&trarea terenurilor -n regi&tre (e1tra& de carte 0unciar)) pentru proprietatea privat) 8i acordul legali at al proprietarilor privai &au un contract legali at la Notariat privind tran&0erul propriet)ii c)tre &olicitantul eligi!il acolo unde e&te ca ul$ Dac) nu &unt -n&cri8i -n %egi&trul Potenialilor Contractori3 . documentele prin care &e ate&t) identitatea 8i &tatutul per&oanelor @uridice participante prin actul @uridic de in0iintare, &tatutul/ %O' . documentele prin care &e pre int) &ituaia 0inanciar.conta!il) a per&oanelor @uridice participante (e1tra& din ultimul !ilan conta!il G contul de pro0it 8i pierderi) . declaraia de eligi!ilitate$ . .

MODUL DE COMPLETARE A CERERII DE FINANTARE PENTRU BENEFICIARI

;nregi&trarea aplicatiei3 &e 0ace de catre per&oana de&emnata din cadrul ANCS$ 1) Tipul proiectului3 tipul proiectului con0orm pac2etului de in0ormaii ;9PACT, anume A &au ($ Operatiunea Tipul O1$1 Spri@inirea proiectelor in parteneriat in C.D intre intreprinderi &i in&titutii de ( cercetare/univer&itati O1$4 Spri@inirea proiectelor comple1e de C.D care vor atrage &peciali8ti din ( &tr)in)tate O4$1 De voltarea in0ra&tructurii CD e1i&tente &i crearea de noi in0ra&tructuri CD A O4$4 De voltarea de poli de e1celen) A &au ( O4$+ De voltarea unor reele de centre CD, coordonate la nivel naional 8i A &au ( racordate la reele europene 8i internaionale de pro0il (D%;D, DEANT) O+$1 Spri@in pentru &tart.up.uri 8i &pin.o00.uri de 2ig2.tec2 A &au ( O+$4 De voltarea in0ra&tructurii de CD a -ntreprinderilor, cu a&igurarea de noi A locuri de munc) pentru CD O+$+ Promovarea inov)rii -n cadrul 0irmelor A &au ( 4) Acronimul proiectului3 va 0i trecut de catre aplicant a&t0el incat aplicatia &a poata 0i identi0icata pe !a a ace&tui acronim$ 5a rugam &a 0olo&iti ma@u&cule din al0a!etul &tandard 0ara &im!oluri &au caractere &peciale$ Acronimul nu va 0i mai lung de 1= caractere$ +) Titlul proiectului3 5a 0i trecut de catre aplicant &i nu va 0i mai lung de 16 cuvinte$ 5a core&punde cu titlul aplicatiei pentru POS.CCE/CD;$ ?) Domeniul de interventie3 D1, D4 &au D+ -n 0uncie de domeniul ma@or de interventie din POS. CCE/CD; c)reia i &e va adre&a aplicaia POS$ 6) Operaiunea3 operaiunea din domeniul ma@or de interventie de mai &u& c)reia i &e va adre&a aplicaia POS (de e1$ O1$1 &au O1$4 pentru domeniul 1, etc$) Domeniul S/T al proiectului3 domeniul &au domeniile 8tiini0ice &au te2nologice cele mai relevante pentru proiect (ma1imum +) con0orm cla&i0ic)rii UNESCO (8ttp911;;;$* t$r)1!e)1'nes )$+sp< )pener=(iel!> )!='nes ))$ A) Sectorul economic3 &ectorul economic cel mai relevant pentru proiect 1$Aeronautic)$ Spaiu 4$ Agricultur)$ ;ndu&trie alimentar) +$ (iote2nologii$ Denomic) ?$ C2imie$ Petroc2imie 6$ Con&trucii$ Cl)diri A$ Electronic) *$ Energie H$ 9ediu E$ Pe&cuit$ Acvaculturi 1=$ S)n)tate$ 9edicamente 11$ Te2nologia in0ormaiei 8i comunicaiei 14$ 9a8ini 8i ec2ipamente 1+$ Prelucrarea materialelor 1?$ 9)&ur)tori$ Te&tare 16$ Ec2ipamente medicale 1A$ Nanote2nologii 1*$ >nc)l)minte$ Piel)rie 1H$ Te1tile$ Con0ecii 1E$ Tran&port 4=$ "emn$ C7rtie$ 9o!il) 41$ Autove2icule 44$ 9a8ini electrice 4+$ Con&trucii navale

4?$ 9etalurgie 46$ Petrol$ Da e 4A$ Altceva *) Tip3 ;NCD . in&titut naional de cercetare.de voltare ;.A% . in&titut din cadrul Academiei %omane, ;.AD%, ;.A9 . in&titut coordonat de 9ini&terul Agriculturii, re&pectiv Academia de Itiine 9edicale ;P . in&titut/centru/&taiune CD organi at/) ca in&tituie pu!lic), in&tituii pu!lice cu activitate CD C;NT . centru internaional de CD -n0iinat -n !a a unor acorduri internaionale UN;PU( . in&tituie de -nv))m7nt &uperior pu!lic) UN;P%; . in&tituie de -nv))m7nt &uperior privat) SCN . Societ)i Naionale, Companii Naionale, %egii Autonome (inclu&iv unit)i &au compartimente de CD din cadrul ace&tora &au SN/ CN cu activitate preponderent) de cercetare) ;SC . unitate de cercetare.de voltare (cu activitate principala CD) organi at) ca &ocietate comercial), care nu e&te -ntreprindere mic) &au mi@locie ;99CD . -ntreprindere mic) &au mi@locie cu activitate de cercetare.de voltare ;99 . -ntreprindere mic) &au mi@locie 0)r) activitate de cercetare.de voltare ;NT%CD . -ntreprindere mare cu activitate de cercetare.de voltare ;NT% . -ntreprindere mare 0)r) activitate de cercetare.de voltare OND . organi aie neguvernamental) (a&ociaii, 0undaii, etc) cu activitate CD A"T . alte 0orme

Pentru >ntreprinderile 9ici 8i 9i@locii &e vor re&pecta de0iniiile din "+?A/4==? modi0icat) 8i completat) prin "egea 1*6/4==A$Denumirea organi atiei3 denumirea legal) a aplicantului$
H) Numele a!reviat3 numele a!reviat al aplicantului$ E) Sediul &ocial &i Punctul de lucru3 atri!utul de identi0icare a per&oanei @uridice prin indicarea unui anumit loc, &ta!ilit cu acea&ta &emni0icatie, in conditiile legii$ Punctul de lucru va 0i trecut acela unde &e de&0a&oara activitatile proiectului$ 1=) Nr$ de -nmatriculare3 numarul de -nmatriculare -n regi&trul comertului &au, pentru per&oanele 0i ice, nr$ autori aiei de 0uncionare$ 11) Activitate principala3 codul CAEN al activitatii principale trecut in Certi0icatului de ;nregi&trare$ 14) Activitate CD (CAEN *+)3 &e va marca DA -n ca ul -n care activitatea de CD e&te prev) ut) -n o!iectul de activitate$ 1+) Domeniul S/T (UNESCO)3 pentru unit)ile cu activitate CD, domeniul con0orm "i&tei Domeniilor UNESCO3
11$ "OD;CA 14$ 9ATE9AT;CA 41$ AST%ONO9;E S; AST%O';J;CA 44$ ';J;CA 4+$ CC;9;A 4?$ ST;;NTE"E 5;ET;; 46$ ST;;NTE"E PA9ANTU"U; S; A"E SPAT;U"U; +1$ ST;;NTE AD%;CO"E +4$ ST;;NTE 9ED;CA"E ++$ ST;;NTE TECNO"OD;CE 61$ ANT%OPO"OD;A 64$ DE9OD%A';A 6+$ ST;;NTE ECONO9;CE 6?$ DEOD%A';A 66$ ;STO%;A 6A$ ST;;NTE #U%;D;CE S; D%EPT 6*$ ";ND5;ST;CA 6H$ PEDADOD;A 6E$ ST;;NTE PO";T;CE A1$ PS;CO"OD;A

1=

A4$ ST;;NTA A%TE"O% S; ";TE%E"O% A+$ SOC;O"OD;A *1$ ET;CA *4$ ';"OSO';A

1?) Produ&e / Servicii principale3 produ&e &i &ervicii principale ale aplicantului$

11