Boala Parkinson

Descris de Parkinson n 1917 drept paralizia agitant, b.P. este o afeciune degenerativ a sistemului nervos dopaminergic, manifestat printr-un sindrom hipertonhipochinetic asociat cu tremor. ste a doua boal degenerativ ca frecven !dup boala "l#heimer$.

%nciden& n 'om(nia e)ist apro). 7*.*** de bolnavi, n +,"- 1 mil. Prevalen&1- la ./ ani, 0,/- la 1/ ani. Debut& 2*-7* ani, cu un v(rf la .* ani, mai frecvent la brbai

Prin mecanisme parial cunoscute, se produce o degenerare neuronal difu# n sistemul nervos central, primele le#iuni apr(nd la nivelul trunchiului cerebral. ,lterior apare degenerescena neuronilor dopaminergici- care sinteti#ea# i eliberea# dopamin- din substana neagr me#encefalic. 3(nd se pierd 7*-1*- din neuroni, apare simptomatologia motorie. 4ite#a de progresie a bolii este variabil de la pacient la pacient, evoluia fiind estimat la 5 1/ ani din momentul diagnosticrii clinice 6durat lung de evoluie i costuri ridicate de tratament i ntreinere a bolnavilor parkinsonieni, cu ngustarea n timp a ferestrei terapeutice.

'e#ult o de#organi#are a sistemului de control al activitii motorii de la nivelul ganglionilor ba#ali, cu afectarea circuitelor cortico-strio-palidal, cu hipofuncie dopaminergic i hiperfuncie colinergic. 7enomenele degenerative celulare sunt determinate de alterri structurale ale unor proteine celulare, n unele ca#uri printr-un defect genetic !alfa-sinucleina, parkin, D8-1$, alteori printr-un mecanism posibil toxic, ce implic stresul o)idativ i duce la moarte celular. 9e#iunile degenerative ale altor structuri neuronale dec(t substana neagr e)plic de ce :.P. se nsoete i de alte tuburri neurologice nonmotorii !tulburri cognitive, alterri ale somnului, tulburri vegetative .a.$ Simptomatologie& :.P. este o afeciune cu o evoluie progresiv, care ncepe cu muli ani nainte de debutul clinic i care evoluea# ulterior cca. 1/ ani. Debut- insidios, prin dificultate n e)ecutarea i controlul unor micri, amoreli n membre, tremor caracteristic la nivelul m(inii, lentoare n aciuni i mers, facies ine)presiv, lentoare n vorbire. -simptomatologia se manifest iniial pe un hemicorp, bilaterali#(ndu-se ntr-un interval de timp de p(n la 0 ani

Perioada de stare- include simptomele fundamentale ale bolii& hipo-akine#ia, bradikine#ia, rigiditatea, postura n fle)ie i tremorul.

;%P<=%> ?%"- dificultatea de iniiere a micrii, nt(r#ierea iniiativei motorii6 +@'@3%' " 3<AP<'B"A >B,9,% A<B<'& bolnav imobil, facies ine)presiv, clipit rar, micri automate !e). balansul membrelor superioare n timpul mersului$ diminuate sau absente, gestica este srac, blocaC motor la reluarea mersuluiuneori cu cdere nainte-start hesitation

:'"D%=%> ?%"- scderea vite#ei de reali#are a micrilorD lentoare n micrielementul esenial n definirea bolii Parkinson. Postura n fle)ie i mersul cu pai mici, cu vite# variabil, uneori cu fenomenul de free#ing sau cu cderi frecvente. Aodificarea scrisului- micrografie, alterarea vorbirii, cu hipofonie, apare kine#ia parado)al din situaiile de stres !fuge, urc scri$, apare acatisia !schimb mereu po#iia$

'igiditatea- are toate caracterele hipertoniei e)trapiramidale&

predomin pe fle)ori, corpul este anteflectat, ceea ce duce la modificarea centrului de greutate6fuge dup centrul de greutate, la ntoarcere se mic n bloc, la oprire mai trebuie s fac c(iva pai - este plastic, ceroas6apar semnul roii dinate, semnul >oica, refle)ul de postur este e)agerat, n po#iie culcat-capul rm(ne ridicat, aspect de pern psihic - hipertonia diminu n repaus, n somn i se e)agerea# la emoii i efort.

Bremorul parkinsonian- apare n repaus i dispare cu oca#ia iniierii unei micri voluntare are 2-7 cicliEsec, este ritmic, amplitudine mic, simulea# anumite gesturi& numratul banilor, rotirea unei igri, baterea tobei din articulaia pumnului, baterea tactului la picior. - tremorul corpului este, de fapt, transmis de la picioare, la fa- tremor al brbiei

"lte semne i simptome&

vegetative& seboree, hipersalivaie, hipotensiune ortostatic, miciuni imperioase, edeme i ciano#a e)tremitilor, tulburri trofice cu artro#e degenerative !reumatism palidal$ subiectiv& pareste#ii, crampe dureroase

'<B devin vii - apar tulburri psihice& depresie, halucinaii, tulburri de comportament, tulburri de somn, demen n stadiile tardive ale bolii

%nvestigaii paraclinice& necesare pentru diagnosticul diferenial -3B cerebral -%'A cerebral -P B cu 117-fluorodopa, +P 3B-metode radioi#otopice

3'%B '%% 39%>%3 D 3<>7%'A"' " :.P -bradikine#ia i cel puin unul dintre& rigiditate muscular

instabilitate postural tremor cu frecven 2-. cicliEsec

Important pentru BP definit& 1.Debut unilateral-presupune e)aminare atent dreapta st(nga, simptomatologia predomin n Cumtatea inferioar a corpului F.Bremor de repaus 0. voluie progresiv 2. "simetrie persistent, mai accentuat pe partea de debut /. 3oree sever indus de tratamentul cu 9dopa .. 'spuns la 9dopa cel puin / ani 7. voluie clinic 51* ani

Criterii de excludere pentru BP: I. 'emisiune susinut G:P nu se remite, se ameliorea#H "fectare vegetativ precoce sever Demen sever precoce +imptome strict unilaterale dup 0 ani 'spuns negativ la do#e mari de 9dopa

3'%B '%% D I39,D ' & %%. -"43 repetate cu sdr. parkinsonian treptat, evolutiv -istorie de B33 repetate -istoric de encefalit -cri#e oculogire -tratament neuroleptic -semne cerebeloase -demen sever precoce

Diagnostic po#itiv & pe ba#a sindroamelor clinice& akine#ia, rigiditatea i tremorul de repaus. Diagnosticul diferenial& - al tremorului- cu tremorul esenial !sub 2* ani, caracter familial$, tremorul aterosclerotic !amplitudine crescut$

-sindromul pseudobulbar cu predominen e)trapiramidal- r(s i pl(ns spastic, tulburri de deglutiie i fonaie, refle)e de linie median pre#ente -depresia -hidrocefalia cu presiune normal- tulburri sfincteriene, tulburri cognitive -parali#ia supranuclear progresiv- asocia# oftalmoplegie internuclear, parali#ie pseudobulbar -comple)ul Juam- ParkinsonK+9", infecios -boala 8akob-3reut#feldt-sindrom e)trapiramidal cu demen, ata)ie cerebeloas, mioclonii -atrofia strio-nigric, olivo-ponto-cerebeloas - coreea ;untington-forma rigid

+indroamele parkinsoniene& -postencefalitic -postneuroleptice -postinto)icaie cu mangan, o)id de carbon -parkinsonismul vascular -lues-striatita luetic -posttraumatic- la bo)eri +B"D%"9%?"' " :.P.- se stabilete pe ba#a unor scale care cuantific gradul de afectare e)trapiramidal& scala ;<; >-L";'- / stadii, ,PD'+ B'"B"A >B,9 :<9%% P"'=%>+<>& -medicamentos -chirurgical 1.Berapie dopaminergic- medicaie care crete transmiterea dopaminergic, prin& a. 3reterea concentraiei dopaminei sinaptice- prin preparate cu levodopa-la paciei peste ./ de ani, ca metod iniial de tratament& madopar, i#icom, nakom, sinemet .a. b.agoniti dopaminergici- utili n stadiile precoce ale bolii, pot fi folosii n monoterapie la pacieni tineri, au efect neuroprotector, reduc riscul complicaiilor motorii date de levodopa& pramipe)ol, ropinirol, rotigotin c. %nhibitori ai degradrii dopaminei c1. inhibitori selectivi de A"<-:& rasagilina, selegilina cF. inhibitori de catecolo)imetiltransfera#& mpiedic degradarea levodopei dup absorbia intestinal, amelior(nd trecerea acesteia prin bariera hematoencefalic& entacaponum d.creterea eliberrii de dopamin n fanta sinaptic& amantadina

F. Berapie nondopaminergic& anticolinergice, presupun funcii cognitive intacte& trihe)ifenidil 0. >europrotectoare-agonitii dopaminergice par a avea i rol de neuroprotecie

Tratament prin intervenii chirurgicale& 1.D:+-stimulare cerebral profund la nivelul nucleului subtalamic F.Pompa Duodopa 0.Pompa cu apomorfin 2.3ercetare Gcelule stem din me#encefal fetal umanEporcin /.3ercetare pentru terapie genetic Bratament chirurgical& -stimularea cerebral profund la nivelul nucleului subtalamic, la bolnavi tineri cu complicaii motorii severe, necontrolate medicamentos, fr afectare cognitiv i psihologic -numai n clinici speciali#ate

P<AP" D,<D<P"& Preparatele orale cu 9dopa ofer o stimulare discontinu, pulsatil, pentru creterea concentraiei dopaminei sinaptice, prin& -timpul scurt de via plasmatic, ceea ce determin alterri metabolice neuronale -alterarea transmisiei sinaptice -afectarea sistemelor de neurotransmitori !glutamatergici$, cu implicaii n circuitul strio-palido-talamo-cortical

3onsecine & -preparatele 9dopa interacionea# semnificativ cu aminoaci#ii alimentari n mecanismele de absorbie !de redus proteinele la mesele din cursul #ilei, cu concentrarea lor la masa de sear$ vitamina :. reduce semnificativ eficacitatea 9dopa

tratamentul BP n stadiul avansat clinic !dopa responsivi cu fluctuaii motorii severe i hiper"diskine#ii atunci c$nd asocierile medicamentoase nu au dat re#ultate poate lua n considerare pompa %uodopa&

D,<D<P"& gel intestinal de 9dopa cu administrare continu cu aCutorul unei pompe portabile -gelul este administrat direct n duoden sau n poriunea superioar a CeCunului, printr-un tub permanent montat prin gastrostomie endoscopic percutan, cu un tub transabdominal i un tub intestinal intern.

Pentru a stabili dac pacientul rspunde favorabil la aceast metod de tratament i pentru a stabili do#a de 9dopa necesar, se efectuea# iniial un test al rspunsului

clinic po#itiv la 9dopa, prin administrarea de Duodopa printr-un tub na#oduodenal temporar.

Duodopa se utili#ea# iniial ca monoterapie, n timp, dac este necesar, se poate administra concomitent i o alt medicaie pentru :P. Bratamentul cu Duodopa pe tub permanent poate fi oprit n orice moment, prin retragerea tubului, ca# n care se va continua medicaia p.o.

'ecuperare neuromotorie, ergoterapie

"meliorarea condiiilor de via& pantofi fr ireturi, tac(muri grele, cni cu dou tori, m(n curent la scri, scaun de du, haine fr nasturi !cu fermoar$ etc. %'(')'*'SC')+ ,'P+T-!')TIC.!+*/ "feciune sistemic, D;9 apare ca o tulburare n metabolismul cuprului n organism transmis autosomal recesiv, prin scderea sau absena produciei de ceruloplasmin n hepatocit, cu creterea absorbiei intestinale a cuprului i diminuarea secreiei biliare a acestuia. +natomie patologic& e)ist dou variante ale bolii 0.Boala 1ilson2modificri macroscopice ale putamenului i globului palid !aspect spongios prin focare necrotice confluente$, n talamus, capsula intern, locus niger, nucleul rou, corte)ul cerebral -microscopic&degenerescena celulelor nervoase cu producerea de corpi granuloi i proliferri vasculare 3. Pseudosclero#a 1estphall2Strumpell Procesul degenerativ este mai puin intens, fr modificri macroscopice, iar microscopic cu ncrcare a celulelor gliale cu 3u6celule macrogliale& celule <palschi i celule "l#heimer "lte modificri& -corte)- demielini#are, arii spongioase, reacie glial -ficat- steato#, apoi ciro# macronodular i atrofie -cornee- inel =aMser-7leischer -splin- hiperpla#ie pulpar -rinichi-necro#a celulelor tubulare, care conin 3u.

C!I)IC 0.B-+!+ 1I!S-): -debut& insidios, dup 7-1/ ani, cu tremor fin de aciune, tulburri psihice, rigiditate e)trapiramidal, crampe musculare, spasme musculare, disfagie, di#artrie -perioada de stare& domin rigiditatea e)trapiramidal, cu facies i mers ca n boala Parkinson, bradichine#ie, spasmus mobilis !rigiditatea se poate rela)a brusc sau se poate agrava la micri pasive$, tremor- de tip parkinsonian sau cerebelo-e)trapiramidal,

cu afectare precoce a e)tremitii cefalice, semne piramidale, micri coreo-ateto#ice, degradare intelect -postura este afectat prin ata)ie, tremor i akine#ie -di#artria 6 anartrie, disfagie -distonie, ateto#a, coreea, cri#ele epileptice- frecvente -deces-1-2 ani 3.PS'.%-SC!'*-4+ 1estphall2Strumpell -debut& F/-2* ani, cu tulburri de mers, tulburri psihice, inabilitate domin tremorul-dischine#ie comple), ce apare numai la meninerea unei posturi sau la o micare voluntar, are caracter opo#iional net -afectarea aparatului fonator, cu vorbire scandat, greu inteligibil -tonusul muscular-normal sau hipertonie cu e)agerarea refle)elor de postur -cri#e comiiale, sdr.piramidal, pare#e recidivante,vertiC, nistagmus, tulburri sfincteriene -tulburri psihice, pn la demen tardiv voluie&1/-F* ani

Comun& tulburri psihice, rigiditate, tremor accentuat la meninerea unei posturi, opo#iional. "lte semne neurologice& spasm de torsiune, torticolis spasmodic, ateto#, sindrom cerebelos tremorigen Paraclinic: - J- alterri difu#e, unde lente -3B- hipodensitate n nucleii lenticulari, talamus,atrofie cerebral i cerebeloas, lrgire ventricular

+lte modificri: 7icat- de la absena semnelor, pn la ciro# cu ascit, hipersplenism, ;D+

Bulburri pigmentare& -la nivelul corneei- cuprul depus n membrana lui Descemet determin apariia inelului =aMser- 7leischer -cristalin-pseudocataract -retin- degenerescen -pigmentare cutanat brun-cenuie pe prile descoperite Bulburri hematologice& anemie hemolitic, hipersplenism -tulburri endocrine& infantilism genital, amenoree -hiperfosfaturie cu osteoporo# i fracturi spontane -tulburri de glicoreglare !prin 3u depus n pancreas$ :%<3;%A%3& -ceruloplasmina !proteina care leag 3u n s(nge$ scade -cupruria crescut -alterarea testelor hepatice

-aminoacidurie crescut B'"B"A >B& -eliminarea alimentelor bogate n cupru -ndeprtarea 3u te#auri#at& D-penicilamin

%iagnostic diferenial: -parkinsonism postencefalitic -parkinsonism Cuvenil -boala Parkinson -coreea ;untington -sclero#a multipl -P ++ -ciro#a hepatic -anemii -eredoata)ii -sifilis -epilepsia

3<' " 3'<>%3@ ;,>B%>JB<> -afeciune neurodegenerativ transmis autosomal-dominant, caracteri#at prin coreoateto# progresiv, tulburri psiho-comportamentale, n final- demen. -dei coreea este modalitatea principal de debut, tulburrile psihice de tip depresiv pot precede cu p(n la 1* ani apariia micrilor involuntare6pacienii devin iritabili, labili emoional, agresivi, chiar psihotici, n final-demen. -debut& 2*-/* ani, cu supravieuire ulterioar de p(n la 17 ani. -alte modaliti de debut& mioclonii, distonie, cri#e epileptice -coreea progresea# pe msur ce boala avansea#, apar protru#ia limbii, modificri posturale, cu ata)ie i mers dansant -uneori predomin rigiditatea e)trapiramidal de tip parkinsonian, cu bradichine#iecoreea rigid -tulburri de oculomotricitate, clonus rotulian %iagnostic diferenial: -coreea senil -boala Parkinson -atrofia olivo-ponto-cerebeloas -neuroleptice, medicaie antiparkinsonian -into)icaia alcoolic, cu o)id de carbon -encefalite -accidentul vascular cerebral -tumori Bratament& simptomatic, sfat genetic 1

>europatologic& pierderi neuronale severe n nucleii ba#ali- putamen i caudat, cu reacie glial secundar. -sunt alterate sistemele de neurotransmitori, en#ime i receptor - gena rspun#toare a fost identificat pe cromo#omul 2, ea determin copierea n e)ces a secvenei 3"J 3B sau %'A decelea# atrofia nucleului caudat sau atrofie cerebral Bratament& simptomatic- reducerea micrilor involuntare !haloperidol$