7

REFERATE GENERALE

RAHITISMUL CARENIAL LA COPIL O CONTINU PROVOCARE

Rickets in Children a Continuous Challenge
Prof. Dr. Dan Moraru1, Prof. Dr. Evelina Moraru2, Dr. Laura Bozomitu1, Dr. Bogdan A. Stana1 1 Clinica III Pediatrie, UMF Gr. T. Popa, Iai 2 Clinica II Pediatrie, UMF Gr. T. Popa, Iai
REZUMAT
Rahitismul carenial la copil este o boal de nutriie ntlnit frecvent i n prezent n practica pediatric, dar cu predominena formelor uoare i medii. Autorii se refer la aspectele epidemiologice i de fiziopatologie, relevnd n special factorii de risc cu particularitile lor de vrst, precum i aspectele histologice i patogenice. Sunt descrise n detaliu aspectele clinice i radiologice ale bolii, formele clinice i elementele de diagnostic pozitiv i diferenial. Tratamentul profilactic i curativ al bolii este discutat dup recomandrile IOMC Bucureti, recomandri care sunt un ghid excelent. n final, autorii fac consideraii evolutive mai ample, n condiiile absenei tratamentului i ale evoluiei sub tratament specific cu vitamina D. Cuvinte cheie: rahitismul carenial; aspecte clinice i radiologice; tratament profilactic i curativ; copil

ABSTRACT
Rickets in children is a frequent nutritional disorder met even nowadays in clinical practice, with predominence of light and medium forms. Authors discuss the epidemiological and disease mechanisms' aspects, revealing specific risk factors for age groups along with hystological and pathogenical aspects. There are detailed descriptions of clinical and radiological aspects of disease and elements of positive and differential diagnosis. Prophylactic and curative treatment are issued after Bucharest ICMC, whose recommendations are an excellent guide. Finally, authors elaborate evolutive considerations in the absence of treatment and under specific therapy with vitamin D. Key words: rickets; clinical and radiological aspects; prophylactic and curative treatment; child

Rahitismul carenial este o boal de nutriie determinat de hipovitaminoza D. Rahitismul carenial este o boal a organismului n cretere rapid, caracterizat printr-un deficit de maturare a matricei proteice a osului legat de o caren n vitamina D. Rahitismul are urmtoarele caracteristici: apare n perioada de cretere rapid a organismului; se manifest sistemic, n special prin perturbarea metabolismului fosfocalcic cu urmtoarele etape: anomalii ale mineralizrii matricei osoase; anomalii ale maturaiei scheletice; anomalii ale creterii scheletice. Epidemiologie rahitismul are o frecven crescut la sugar n jur de 10% fiind mai frecvent la prematuri i la biei; se ntlnete mai des n rile n curs de dezvoltare, iar n rile dezvoltate, prin profilaxia corect, incidena a sczut la 1%;
202

rahitismul reprezint un factor de risc major n mortalitatea i morbiditatea infantil. Fiziopatologie 1. Nevoile de vitamin D sunt de 400 UI/zi la sugar; 2. Sursele de vitamin D sunt exogene (alimentare) i endogene. a) Surse exogene alimentare Acestea sunt sub form de vitamin D3 cholecalciferol (de origine animal) i vitamin D2 (ergocalciferol de origine vegetal). Acest aport este insuficient, deoarece alimentaia normal nu conine dect foarte puin vitamin D, care este insuficient pentru a satisface nevoile organismului. Laptele matern conine sub 40 UI/l de vitamin D, cantitate insuficient, iar laptele de vac, sub 20 UI/l. b) Surse endogene n mod fiziologic, sursa esenial este endogen, rezultat al unei sinteze cutanate prin transformarea unui precursor, 7 dehidrocolesterol, sub efectul razelor ultraviolete solare. Aceast surs de vitamin D3 este predominant.
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

203

3. Caracteristicile vitaminei D Vitamina D este liposolubil, absorbia se face n intestinul subire (80%), n prezena srurilor biliare i a lipazei. Vitamina D este transportat n snge de ctre o alfaglobulin (vitamin D binding protein). Dac mama nu este carenat, nou-nscutul beneficiaz de o rezerv n vitamina D de origine matern, care se constituie n ultimul trimestru de sarcin, rezerv care acoper nevoile sale n timpul primelor sptmni. 4. Metabolismul vitaminei D Pentru a-i exercita aciunea sa fiziologic, vitamina D trebuie s sufere dou transformri: La nivel hepatic este o prim hidroxilare care transform vitamina D n 25 (OH)D3 sau Calcidiol. 25 (OH)D3 este principalul metabolit circulant al vitaminei D i nivelul su plasmatic este o bun reflectare a gradului de depleie sau repleie n vitamina D (concentraia plasmatic 10-30 ng/ml), variaz odat cu nsorirea i crete lent dup aport vitaminic n rahitism. La nivel renal are loc a doua hidroxilare care determin formarea a doi metabolii principali: 1 25 (OH)2D3 sub aciunea 1 hidroxilazei; 24-25 (OH)2 D3. 1 25 (OH) 2D3 sau CALCITRIOL este produsul finit, forma activ a vitaminei D asemenea unui hormon din cauza reglrii sintezei sale i nivelului plasmatic (56-120 pg/mol). 1 hidroxilaz este o enzim mitocondrial situat exclusiv n celulele tubului contort proximal, reglat n special prin PTH, a crei cretere stimuleaz sinteza 1 25 (OH)2 D3, pe cnd diminuarea sa l inhib. Calcitriolul are ca aciune biologic principal efectul permisiv asupra absorbiei intestinale a calciului. Sinteza 24-25 (OH)2 D3 sau 25 (OHD) (25 hidroxivitamina D) este sub dependena unei alte enzime mitocondriale tubulare renale. 25 OHD este un produs intermediar prezent ntr-o cantitate important n snge, fiind n mod normal legat de o protein de transport i constituind un fel de stocaj plasmatic. Nivelul su circulant este o bun reflectare a rezervelor de vitamin D a organismului i devine foarte sczut n carena n vitamin D.

Os. Este indispensabil mineralizrii osoase i stimuleaz resorbia osoas, care se traduce printr-o eliberare de calciu i fosfor din os ctre mediul extracelular. Rinichi. Crete reabsorbia tubular a calciului. Aceste aciuni determin creterea nivelului plasmatic al calciului i fosforului. Alte aciuni: muscular: favorizeaz sinteza proteinelor contractile; crete fosfaii, iar ncorporarea lor n ATP este crescut; asigur meninerea tonusului muscular. paratiroidian asigur controlul sintezei i eliberrii de PTH. metabolism celular: intervine n ciclul acizilor tricaboxilici; crete citratemia i citraturia prin inhibiia oxidrii citrailor n mitocondrii.

ETIOLOGIE
Rahitismul carenial relev dou etiologii: 1. insuficiena de aport alimentar n vitamina D 2. ndeosebi lipsa de expunere la lumina solar.

FACTORI DE RISC CRESCUT PENTRU CARENA N VITAMINA D

A. Particulariti la sugar Sunt mai muli factori care contribuie la riscul crescut de caren n vitamin D. Factorul matern. La natere, rezervele n vitamin D sunt dependente de rezervele materne, mai ales n cursul ultimului trimestru de sarcin. n absena preveniei, majoritatea gravidelor au rezerve sczute n vitamin D (mai ales iarna). Nou-nscuii lor se nasc cu o rezerv n vitamina D foarte sczut sau nul i sunt deci n situaia carenei de vitamin D, fie chiar de la natere sau foarte rapid n primele luni. Factorul nutriional. Coninutul n vitamin D al laptelui matern este foarte sczut i nu permite acoperirea nevoile cotidiene ale sugarilor. Factori de mediu. Expunerea la soare este mic sau nul n primele luni. Este absent mai ales n lunile sezonului rece. Pentru copiii care triesc n mari aglomeraii urbane absorbia razelor ultraviolete prin poluare atmosferic diminueaz posibilitatea de sintez cutanat a vitaminei D. Factori individuali. Prematuritatea limiteaz rezerva n vitamin D gestaional. Pigmentarea limiteaz sinteza cutanat. Datorit velocitii

ROLUL FIZIOLOGIC AL VITAMINEI D CALCITRIOLUL 1 25 (OH)2 D3

Acesta acioneaz la trei niveluri principale: Intestin subire. Crete absorbia activ a calciului n duoden i jejun i stimuleaz absorbia intestinal a fosforului.

204

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

foarte puternice a creterii n primii doi ani (25 cm n medie n primul an i 10 cm n anul al doilea) metafizele oaselor lungi sunt sediul unei proliferri cartilaginoase importante. Absena mineralizrii acestui cartilagiu este la originea semnelor celor mai caracteristice ale rahitismului. B. Particulariti la copii i adolesceni O expunere solar insuficient poate fi la originea rahitismului carenial la copil i adolescent. Factorii care contribuie sunt: modul de via confinat, insalubru; pigmentarea cutanat; boli cronice care nu permit ieirea la soare; alimentaie srac n calciu; carena n calciu crete nevoile n vitamin D; accelerarea creterii osoase la pubertate cu creterea important a nevoilor de calciu. Copiii cu risc crescut pentru rahitism sunt: copii din ri nordice; copii din zone urbane cu poluare atmosferic important, medii defavorizate; copii cu piele pigmentat, transplantai n zone mai puin nsorite; copii din mame carenate, cu sarcini iarna; prematuri, gemeni; copii cu greutate mic la natere; copii care primesc medicamente care interfereaz cu metabolismul sau cu aciunea vitaminei D: anticonvulsivante (fenobarbital, fenitoina), corticoizi.

continu (multiplicarea celulelor cartilaginoase ale zonei proliferative). Din cauza deficitului de mineralizare, celulele cartilaginoase i cele ale esutului osteoid nemineralizat se acumuleaz n partea distal, fapt care explic umflarea (creterea) lungimii i limii cartilajului de cretere. La suprafaa periostului, creterea osului n grosime este nlocuit de esut osteoid necalcificat sau slab calcificat, care determin leziuni de osteomalacie difuz. Acestea apar din cauza faptului c zonele de resorbie, fie n cadrul remodelajului osos fiziologic, fie sub efectul hiperparatiroidismului secundar, sunt nlocuite de un esut osteoid i nu de un os nou mineralizat. Fiziopatologic (n final) Principalele anomalii ale echilibrului fosfocalcic sunt dovada: malabsorbiei intestinale a calciului i fosforului din cauza carenei n vitamina D i hiperparatiroidismului secundar. Secvena etapelor principale n carena n vitamina D determin tendina la hipocalcemie, cu modificarea raportului Ca/P i apariia unui hiperparatiroidism secundar compensator (PTH ) care produce mobilizarea calciului din os i eliminarea fosforului renal ceea ce face ca ionii din SEC s fie inadecvai mineralizrii, ducnd la: matrice neosificat; esut osteoid necalcificat; esut osos deformabil la solicitri statice i mecanice; deformri tipice rahitismului. Tablou clinic Debutul are loc dup vrsta de trei, patru luni de obicei sub 18 luni, frecvena cea mai mare fiind ntre 6-18 luni, n ultima perioad ntre 6-12 luni. Uneori, debutul poate fi mai precoce la copii din mame cu hipovitaminoz D. La factorii favorizani descrii anterior se adaug importana creterii la aceast vrst. Semnele precoce la debut sunt: transpiraii abundente cefalice; irascibilitate (doarme puin); rar, crize tetaniforme. Totui, afectarea se poate ntlni n orice perioad de cretere, mai ales la pubertate, cnd ritmul de cretere se accelereaz i cnd nevoile de calciu sunt crescute. Rahitismul carenial este mai frecvent la biei; cauza este necunoscut actualmente.

CONSECINELE CARENEI N VITAMINA D

Fenomenul principal este o diminuare a absorbiei intestinale a calciului i deci o caren n calciu. Rezult un deficit de mineralizare osoas care afecteaz ntregul schelet, dar care predomin la nivelul zonelor unde creterea osoas este cea mai important, n special cartilagiile de cretere ale oaselor lungi. Carena n calciu i carena n vitamin D prin scderea de calcitriol plasmatic, sunt la originea unui hiperparatiroidism secundar, care accentueaz demineralizarea prin stimularea resorbiei osoase. Hiperparatiroidismul secundar ncearc s menin o calcemie normal i accentueaz o scdere a fosforemiei prin diminuarea reabsorbiei tubulare a fosfailor. Creterea rezorbiei osoase i hipofosforemia contribuie la demineralizarea scheletului sau la deficitul de mineralizare osoas. Leziunile histologice Partea distal a cartilagiilor de cretere este afectat, n timp ce n partea proximal creterea

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

205

Perioada de stare, numit de rahitism florid cuprinde urmatoarele semne clinice: semne osoase; semne musculoligamentare; semne legate de hipocalcemie; semne respiratorii; alte semne. 1. Semne osoase aceastea au urmtoarele caracteristici: sunt simetrice i nedureroase, iar cele ale craniului pot fi asimetrice; predomin metafizar (cretere rapid); n primul semestru predomin semnele cefalice i n semestrul al doilea cele de la torace i membre. a) Cutia cranian. La acest nivel se constat: Craniotabes cauzat de ramolismentului zonelor occipitale i parietale de peste trei luni, manifestat prin craniu moale la presiune, de celuloid n regiunea occipital i parietal; acest semn are valoare mai ales peste trei luni, deoarece exist o nmuiere parietooccipital fiziologic nainte de trei luni de via. Fontanela anterioar larg sau deschis peste 18 luni, semn caracteristic, dar nespecific (nchidere normal ntre 12-18 luni). Deformarea craniului (plagiocefalie) n funcie de modul de decubit. Bose frontale, parietale, occipitale; toate acestea pot da aspect de: craniu mare, craniu natiform, scafocefal, ptrat. b) Torace localizare electiv a rahitismului la sugar, cu prezena urmtoarelor semne: mtnii condrocostale nodoziti condrocostale palpabile, iar uneori vizibile pe linia axilar anterioar; torace deformat care, mai tardiv, apare evazat la baze, cu stern nfundat sau proeminent i an submamar Harrisson aplatizarea toracelui anteroposterioar; clavicule ncurbate. c) Membre. La acest nivel se constat: brri metafizare sau nodoziti epifizare; acestea sunt tumefieri ale extremitilor oaselor lungi, vizibile i palpabile, n special la nivelul coxofemural i pumnilor. Ele rezult din acumularea unui esut cartilaginos necalcificat la nivelul cartilagiului de cretere; membrele pot fi deformate ca rezultat al slbirii structurii lor osoase ndeosebi membrele inferioare dup nceperea mersului, iar naintea mersului acest lucru poate aprea sub efectul traciunilor musculare. Aspectul cel mai frecvent i mai caracteristic este genu varum (membre

Figura 1. Rahitism carenial aspectul membrelor inferioare.

inferioare n parantez) n general simetrice (iar uneori asimetrice); mai rar poate fi genu valgum; n formele severe pot aprea fracturi n lemn verde la nivelul radiusului, femurului. d) Coloana vertebral i bazin deformrile la acest nivel sunt excepional ntlnite azi, deoarece complic rahitismele severe i cu evoluie prelungit. Acestea pot fi: cifoza dorsal sau cifoza lombar n poziie eznd consecina hipotoniei musculare hiperlordoza n ortostatism; coxa vara (extremitatea superioar a femurului cu diafiza ncurbat spre interior). ngustare a bazinului, surs de distocie; e) Dentiia. Prima dentiie este frecvent alterat prin: ntrziere n apariia danturii schimbarea ordinii de apariie a dinilor; distrofii dentare, hipoplazia smalului. dinii (cnd apar) sunt: slab dezvoltai, fragili expui la carii precoce; retard staturo-ponderal n formele foarte grave i evolutive. 2. Semne musculo-ligamentare Rahitismul carenial se nsoete de o alterare funcional muscular, care determin o hiperlaxitate ligamentar i hipotonie muscular responsabil de:

206

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

retard motor, mai ales al mersului, cu stagnare sau regresie a achiziiilor motorii; distensie abdominal (abdomen proeminent) cu hernie ombilical frecvent din cauza hipotoniei muchilor abdominali; atitudine cifotic n poziia de ezut; hipotonia i scderea forei de contracie (pseudomiopatia rahitic). 3. Semne respiratorii Atingerea mecanic ventilatorie (slbiciunea creterii toracice, insuficiena muscular) favorizeaz tulburrile de ventilaie i pneumopatiile grave la sugar. nainte de instaurarea preveniei sistemice, aceste tulburri constituiau o cauz indirect de mortalitate, a rahitismului carenial. 4. Semne clinice de hipocalcemie Acestea constituie un semn revelator al rahitismului carenial, cnd se observ: convulsii care sunt forma de expresie cea mai frecvent la sugar; tremurturi i hiperexcitabilitate; crize de tetanie, excepionale la sugar; apar n special n rahitismele tardive ale copilului mare i adolescentului; spasme laringiene i o insuficien cardiac prin cardiomiopatie hipocalcemic, care constituie complicaii rare, dar grave, care pot antrena moartea. 5. Alte semne simptome asemntoare cu cele din osteomalacia adultului: dureri ale membrelor; fatigabilitate la mers; astenie. Acestea se pot observa n rahitismul copilului mare i al adolescentului. paloarea cutaneomucoas; copiii prezint frecvent anemie hipocrom, consecina unei carene nutriionale asociat cu carena n vitamin D; splenomegalia sindromul von Jaksch-Hayem Luzet este un sindrom hematologic foarte rar, ntlnit n formele severe de rahitism carenial. Se caracterizeaz prin: anemie i tablou hematologic de leucocitoz cu mielemie, hepatomegalie i splenomegalie (din cauza hematopoiezei extramedulare), eritroblastoz. Acest sindrom regreseaz spontan dup administrarea vitaminei D. Semne radiologice Semnele radiologice de rahitism sunt precoce i prezente chiar n stadiile n care semnele clinice

sunt rare sau absente. Ele traduc modificri anatomice precum: hipertrofia zonelor cartilaginoase; mineralizarea insuficient i neregulat; deformri osoase. n general, semnele radiologice sunt paralele cu semnele clinice i sunt difuze. Oase lungi Alterarea mineralizrii oaselor lungi se evalueaz printr-o radiografie de pumn de fa sau o radiografie de genunchi.
a. Leziuni metafizare

Semnele cele mai precoce sunt vizibile la nivelul metafizelor: lrgirea transversal a metafizei; deformarea n cup linia metafizar de calcificare provizorie este concav i apariia de spiculi laterali care dau aspect de cup sau acoperi de pagod; aspect flu dantelat al liniei metafizare sau simple neregulariti n formele discrete; lrgirea spaiilor metafizo-epifizare spaii care corespund esutului cartilaginos necalcificat.
b. Leziuni epifizare

Leziunile radiologice cele mai caracteristice se observ la epifizele fertile, unde creterea este cea mai rapid; sunt precoce, cu: nuclei de osificare mici, teri (palizi, neregulai); ntrziere n apariia nucleilor de osificare (flu i neregulai).
c. Leziunile diafizelor apar net n formele severe:

demineralizare osoas cu trabecule mai laxe n formele incipiente (densitate osoas diminuat); dedublare periostal prin resorbie subperiostic la sugarul de dou, patru luni; la copilul mai mare sunt imagini variabile: cortical subiat (dovada defectului de mineralizare la nivelul periostului) sau diafiz ngroat prin manon lamelar subperiostic, consecina acumulrii de esut osteoid; deformri diafizare, ndeosebi la nivelul membrelor inferioare, ncurbarea concavitii interne care ajunge la coxa vara, genu varus sau genu valg; uneori, fracturi spontane i necunoscute (rare), mai ales la coaste i peroneu; pseudofracturi sau liniile Looser-Milkman (linii radiotransparente rectilinii i perpendiculare la suprafaa osului).

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

207

Figura 2 Rahitism carenial aspect radiologic al membrelor.

Torace lrgirea jonciunilor condrocostale i ncurbare concav n interiorul extremitii anterioare a coastelor la nceputul carenei aspect zis n dop de ampanie, care corespund clinic mtniilor costale; demineralizarea coastelor cu fracturi i calus exuberant n formele grave; uneori, aspect reticulat al regiunilor perihilare, tulburri de ventilaie care constituie pulmonul rahitic. Craniu subierea boliii craniene la majoritatea cazurilor dupa vrsta de doi ani apare uneori ngroarea zonelor frontale i occipitale; apar uneori craniostenoze precoce. Coloana vertebral aspect de dublu contur al corpilor vertebrali (clieu profil); rareori scolioz. Semne biologice a) Hipofosfatemia i creterea activitii fosfatazei alcaline plasmatice sunt semnele cele mai constante. Hipofosfatemia este consecina hiperparatiroidismului secundar. Fosfatazele alcaline serice sunt constant crescute ca martor al deficitului de mineralizare osoas, fiind dovada stimulrii activitii osteoblastice n contextul deficitului n calciu; altfel spus traduc perturbarea activitii osteoblastice n contextul carenei n vitamin D i calciu. b) Hipocalcemia este prezent la aproximativ 50% dintre cazuri. Se observ n dou situaii foarte diferite: rareori, n caz de rahitism cu leziuni clinice i radiologice discrete, la sugarul mic (adesea

sub vrsta de patru luni). Astfel, hipocalcemia poate releva un rahitism infraclinic; singurele manifestri sunt cele radiologice care sunt discrete (forma hipocalcemic precoce). n acest caz, hipocalcemia nu se nsoete de hipofosfatemie (fosforul este cel mai des normal) i nici de hiperparatiroidism secundar. Aceast form de rahitism hipocalcemic precoce are ca origine un deficit al reaciei paratiroidiene fa de carena n vitamina D. Se nrudete cu hipocalcemia tardiv, unde carena n vitamina D i deficitul de reactivitate paratiroidian sunt principalele componente etiopatogenice. cel mai adesea, hipocalcemia nsoete un rahitism cu manifestri clinice i radiologice patente. Nu exist o corelaie absolut ntre intensitatea manifestrilor osoase i gradul hipocalcemiei. n funcie de nivelul calcemiei, n literatur exist arbitrar diferite stadii evolutive clinicobiologice ale rahitismului carenial; sunt trei stadii dup Fraser: Stadiul 1: corespunde rahitismului hipocalcemic precoce; debutul carenei; calciu sczut (hipocalcemie); fosfor normal; absena modificrilor de reabsorbie tubular. Stadiul 2: cu manifestri clinice i radiologice tipice, dar fr hipocalcemie; exist o agravare a carenei cnd reacia hiperparatiroidian devine eficace; calciu normal (normocalcemie); fosfor sczut (hipofosforemie); hipocalciurie prin creterea reabsorbiei tubulare a calciului. Stadiul 3: cu semne clinice i radiologice tipice de hipocalcemie; caren prelungit i sever cnd hiperparatoroidismul secundar nu este suficient pentru a menine calcemia normal: calciu sczut (hipocalcemie); fosfor sczut (hipofosforemie); hipocalciurie. De fapt, noiunea de evolutivitate ntre aceste stadii nu este dect ipotetic, iar atunci cnd semnele clinice i radiologice tipice exist, nu sunt corelaii ntre intensitatea lor i existena sau nu a unei hipocalcemii. Ar fi mai potrivit s se vorbeasc de tipul 1, 2, 3, pentru a diferenia aceste forme diferite, clinicobiologice.

208
Tabelul 1 Stadializarea biochimic (Fraser, Kooh, Scriver)

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

c) Hiperparatiroidismul secundar se traduce prin nivelul crescut de PTH plasmatic. d) Rahitismul carenial se nsoete de numeroase alte anomalii biologice. Aceste anomalii au n special o valoare fiziopatologic i investigarea lor este inutil de costisitoare, fr mare grad de interes diagnostic, att timp ct tabloul de rahitism este tipic i se insoete de o noiune de caren n vitamina D. Proba carenei n vitamina D este adus de: nivel plasmatic de 25 OHD sczut dovada carenei n vitamin D (inferior 7,5 mmol/l); nivel plasmatic de calcitriol sczut sau uneori rmne n limite normale n ciuda factorilor stimulani ca hipocalcemia, hiperparatiroidismul i hipofosforemia; nivel plasmatic al PTH crescut dovada hiperparatiroidismului secundar (n afara formei hipocalcemice precoce); hipocalciuria n relaie cu hiperparatiroidismul secundar (creterea reabsorbiei tubulare de calciu). Diverse anomalii sunt dovada unei tulburri funcionale tubulare renale induse de hiperparatiroidism i/sau hipocalcemie, precum: hiperaminoaciduria generalizat cu glicozurie uneori moderat; acidoza hipercloremic cu deficit de reabsorbie tubular a bicarbonailor; hipokaliemie, hiperhidroxiprolinurie, creterea excreiei urinare de AMP ciclic. Frecvent, o anemie hipocrom carenial este dovada unei carene mariale asociat la carena n vitamin D. Excepional, se poate observa un sindrom hematologic de leucocitoz cu mielemie (sindrom Von Jaksch Hayem Luzet) care asociaz: eritroblastoz, leucocitoz, mielocitoz i uneori mieloblastoz, mduv hiperplazic pe plan paraclinic i hepatomegalie i splenomegalie. Acest sindrom a crui patogenie este obscur, regreseaz cu aportul n vitamina D.

n practic, marea majoritate a acestor date biologice au un interes exclusiv fiziopatologic. n general, doar dozajele pentru calcemie, fosforemie i FA serice sunt utile pentru diagnostic. Dozajele pentru PTH i 25 OHD plasmatic trebuie s fie rezervate unor situaii foarte rare, cum ar fi situaia n care diagnosticul apare incert, duce la discutarea unui rahitism noncarenial. Forme clinice
1. Forme simptomatice

Tabloul clinic i radiologic este foarte variabil dup vechimea i importana carenei n vitamina D care variaz de la forme fruste, n general relevate de o hipocalcemie precoce, unde semnele clinice sunt absente i semnele radiologice discrete, la forme de rahitism florid, cu semne osoase clinice i radiologice majore.
2. Rahitismul carenial al prematurilor

Prematurii sunt expui n special la un rahitism precoce i sever. Prematurii nu beneficiaz de rezerve n vitamina D constituite la sfritul sarcinii i un mare numr dintre ei se nasc cu caren n vitamina D (niveluri sczute de 25 OHD n sngele din cordon). Aceast form clinic este responsabil de o mare mortalitate prin complicaii pulmonare grave dar care a disprut complet, odat cu prevenia sa sistematic prin administrarea de vitamina D de la natere.
3. Rahitismul neonatal

Excepional, un nou-nscut poate prezenta de la natere manifestri de rahitism carenial. Acesta este ntotdeauna consecina unei carene materne n vitamina D foarte sever, n cursul sarcinii, n general din cauza unei malabsorbii.
4. Rahitismul copilului mare i al adolescentului (rahitism tardiv)

Rahitismul carenial este rar dup vrsta de doi ani. Tabloul clinic este mai periculos, asemntor

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

209

cu osteomalacia de la adult, cu crize de tetanie posibile n caz de hipocalcemie. Aceast form atinge copiii i adolescenii care sunt privai de expunere la soare (via nchis, obiceiuri alimentare, boli cronice). Pigmentarea cutanat poate constitui un factor favorizant frecvent asociat, ca i expunerea solar insuficient. Adolescenii cu piele pigmentat, din populaia imigrat n Europa, sunt expui n mod special. Carena alimentar n calciu este un factor adiional, ca i anumite tratamente antiepileptice care cresc nevoile n vitamina D. Diagnostic Diagnosticul pozitiv de rahitism carenial se pune n special pe: semne osoase difuze asociate cu: noiunea de absen de aport al vitaminei D (sau aport ndoielnic); dozare: calcemie, fosfatemie, FA plasmatice. Ameliorarea rapid dup administrarea de vitamin D confirm definitiv diagnosticul. Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de rahitism. Tabloul clinic i radiologic al rahitismului nu este specific carenei n vitamin D. Rahitismul poate fi provocat prin alte afeciuni care perturb mineralizarea osoas la copil. Anamneza, semnele clinice de nsoire, datele biologice i/sau ineficacitatea tratamentului cu vitamin D orienteaz ctre aceste etiologii rare sau excepionale. 1. Rahitismul vitamino- rezistent. Eecul tratamentului cu vitamin D, n prezena unui rahitism tipic, trebuie s pun n discuie un rahitism vitamino-rezistent care are mai multe forme etiopatogenice, toate foarte rare: Rahitismul hipofosfatemic. Este forma cea mai frecvent, cel mai frecvent din cauze familiale, legate de cromozomul X sau sporadic. Se caracterizeaz prin: calcemia este ntotdeauna normal (homeostazie calcic pstrat); fosforemia este sczut hipofosfatemia sever este principalul semn biologic rezultat al unui defect de reabsorbie tubular a fosfailor; nu exist nici caren n vitamina D, nici hiperparatiroidism secundar; nu exista retard motor; vitamina D este ineficace. Rahitismele vitamino-rezistente pseudocareniale. Se prezint cu un tablou de rahitism carenial sever precoce insensibil la aportul de vitamin D (ineficacitate total a tratamentului cu vitamina D). Exist dou forme patogenice cu transmisie autosomal recesiv:

tipul 1 deficit n alfa hidroxilaz; tipul 2 rezisten periferic la calcitriol Unele tubulopatii se pot nsoi de rahitism: acidoza tubular renal; tubulopatii complexe, care prezint un defect de reabsorbie tubular a fosfailor. Anomaliile biologice asociate rahitismului sunt cele care orienteaz diagnosticul. 2. Osteodistrofia renal. Aceasta determin o atingere osoas difuz, foarte asemntoare unui rahitism, dar este, totdeauna asociat unei insuficiene renale cronice severe. 3. Afeciuni osoase constituionale: osteogeneza imperfect, condrodisplazii (condrodistrofia metafizar), hipofosfatazia. Acestea pot prezenta un aspect radiologic foarte apropiat cu cel de rahitism. Antecedentele familiale, anamneza, absena anomaliilor biologice sau prezena unui nivel foarte sczut al FA orienteaz diagnosticul. 4. Rahitisme din sindromul de malabsorbie i insuficiena hepatic grav Au un context clinic i biologic evocator, excepional caren n calciu (context de alimentaie lipsit de lapte sau de produse lactate pe perioade foarte lungi de timp). 5. Semne clinice izolate. Numeroase semne clinice de rahitism nu sunt specifice i se pot gsi izolat la numeroi copii, fr s aib valoare patologic: retard n achiziia tonusului, ntrziere n mers, retard n erupia dentar, tibia vara, genu valgum, plagiocefalia. Caracterul lor izolat este suficient pentru a ndeprta diagnosticul de carena n vitamina D. Tratament
A) Tratamentul preventiv

A permis dispariia aproape complet a rahitismului carenial. Acest tratament trebuie s fie sistematic. Datele fiziopatologice indic necesitatea unei prevenii sistematice a carenei n vitamina D. Aplicarea acesteia i permanena acestei prevenii a fcut ca rahitismul carenial, altdat foarte frecvent, s devin rar. Prevenia trebuie efectuat de la natere, cuprinznd i copiii alimentai la sn. Aportul de vitamin D trebuie s fie suficient pentru a mpiedica orice caren, dar trebuie s rmn de asemenea sub un prag de la care exist riscul de a aprea o intoxicaie cu vitamin D. Un aport excesiv de vitamina D expune la un risc de hipercalcemie i ndeosebi de hipercalciurie generatoare de nefrocalcinoz.

210

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

Tratamentul preventiv prenatal la gravid Calitatea regimului de via i a alimentaiei sunt importante. Profilaxia rahitismului copilului cuprinde i: expunerea raional a gravidei la aer i soare; alimentaia echilibrat a gravidei; alimentaia echilibrat din care s nu lipseasc sursele naturale de vitamin D i calciu (s conin minimum 1.200 mg calciu zilnic). Doza necesar de vitamin D este de 500 UI/zi p.o. n anotimpul nsorit i 10.000 UI/zi n situaii speciale: alimentaie carenat, ultimul trimestru de sarcin coincident cu perioada de iarn, zone poluate, disgravidie. n cazurile n care nu se poate conta pe o administrare zilnic se pot recomanda: 4.000-5.000 UI vitamina D/sptmnal p.o. (duminic); stoss terapie 200.000 UI vitamin D p.o. la nceputul lunii VII, dac nu poate fi asigurat administrarea zilnic oral i nici cea sptmnal; se contraindic administrarea parenteral; nu se administreaz stoss-uri mai mari de 200.000 UI vitamin D; experiena a dovedit c dozele mari sunt nocive pentru ft. Tratamentul preventiv postnatal la copil 1. Regimul de via i alimentaie are rol esenial n profilaxie i tratament chiar dac acestea nu sunt suficiente. Principii importante sunt: alimentaia exclusiv la sn n primele cinci, ase luni de via; nrcarea este recomandat dup vrsta de un an; alimentaia mamei s fie echilibrat, suplimentat cu vitamina D n aceleai doze ca i pentru gravide. 2. Suplimentarea alimentaiei cu vitamina D la copil: este obligatorie pentru prevenirea rahitismului n ara noastr; este util din prima sptmn de via inclusiv pentru prematurii gavai; deficitul tranzitoriu de hidroxilare hepatic a vitaminei D este controversat, de aceea pentru copilul cu greutate mai mare de 1.500 g nu este o contraindicaie s se nceap profilaxia antirahitic din a aptea zi cel trziu a 14 zi de via; dup vrsta de dou, trei sptmni nu mai este vorba de profilaxie, ci chiar de tratament.

Doza recomandat de vitamina D, conform protocoalelor de ngrijire a copilului elaborate de IOMC Bucureti i Ministerul Sntii a. De la natere la 18 luni Doza recomandat de la nou-nscut la 18 luni este de 500 UI/zi. Creterea la doze de 1.000-1.500 UI/zi pentru o perioad limitat este necesar n unele situaii cum ar fi: sugari mici ai cror mame nu au primit vitamin D profilactic n timpul sarcinii; prematuri i dismaturi, cel puin n primele luni de via; sugari mici (pn la trei, patru luni) nscui n anotimpul rece. sugari cu mbolnviri acute frecvente, precum i cei cu spitalizri dese i prelungite; copii din medii poluate; copii cu piele hiperpigmentat; copii cu condiii de mediu precare; copii din unele instituii rezideniale (leagn, case de copii), care se mic mai puin n aer liber i ies mai puin la soare; copii cu tratament cronic anticonvulsivant (fenitoin, fenobarbital), cortizon. n aceste situaii se va administra vitamina D n doz zilnic de 1.500 UI/zi, dar nu mai mult de o lun, apoi se reia cu 400-500 UI sau 500 UI alternante la unu, dou sptmni, cu doza de 1.000 UI; n general dozele mai mari de 1.500 UI sunt terapeutice. b. Dup vrsta de 18 luni Vitamina D se administreaz numai n perioadele nensorite ale anului, n lunile cu litera R, din septembrie pn la sfritul lunii aprilie, pn la vrsta de 12-15 ani. Doza: zilnic 400-500 UI sau la interval de 7-10 zile cte 4.000-5.000 UI se d vitamin D din soluia uleioas (vit. A + D2), administrat p.o. Numai administrarea fracionat a vitaminei D este fiziologic, astfel se asigur o absorbie bun, mai ales dac vitamina D se d n timpul unei mese de lapte; nu este solicitat sistemul de transport i nici cel de activare a vitaminei D; organele int nu sunt supuse salturilor de adaptare i nu exist pericolul intoxicaiei. Profilaxia stoss Este de excepie. Nu se recomand administrarea injectabil, mai ales la gravide. n Anglia, administrarea sistematic a 600.000 UI de vitamin D la gravide a provocat apariia unei epidemii de stenoz aortic. La aduli pot aprea ateroame din cauza

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

211

unei modificri a fibrelor elastice ca urmare a dozelor crescute de vitamin D. Profilaxia stoss este rezervat exclusiv populaiilor marginale care scap supravegherii medicale. Totui, n acest sens, necompliana populaiei este socotit eec al medicului de familie n relaie cu familia. Mod de administrare a profilaxiei stoss la copil a. De la natere la 18 luni se administreaz 200.000 UI de vitamin D p.o. la 2, 4, 6, 9, 12, 18 luni b. De la 18 luni pn la 6 ani - 400.000-600.000 UI de vitamin D pe an, n doze de 200.000400.000 UI de vitamin D, ntr-o administrare oral de 200.000 n prima i a doua lun i eventual repetat n lunile trei, patru. c. De la apte ani pn la 12-15 ani (scade ritmul de cretere) se dau 200.000-400.000 UI de vitamin D ntr-o administrare oral de 200.000 UI n lunile unu, doi i eventual repetat n lunile trei, patru. Stoss terapia la aceste vrste rmne rezervat numai cazurilor de excepie este contraindicat forma injectabil, n afara unor situaii bine codificate, ca malabsorbii i diarei cronice. Dezavantajele administrrii injectabile a vitaminei D sunt: agresivitate pentru copil; risc de transmitere a virusurilor hepatitice B,C i a HIV (seringi nesterile); metabolismul vitaminei D administrate intramuscular nu este cel fiziologic, astfel: o parte din vitamina D rmne la locul injeciei, alt parte pornete spre zonele de activare pe care le solicit brusc; eliberarea vitaminei D este foarte inegal, nu respect cerinele homeostaziei; exist pericolul hipocalcemiei reactive imediate, cu apariia convulsiilor i riscul de intoxicaie cu vitamina D; poate contribui la retracia quadricepsului. Administrarea de calciu n profilaxia rahitismului nu este necesar dac alimentaia copilului conine minimum 500 ml lapte/zi. B) Tratamentul curativ al rahitismului Obiective: prevenirea sau corectarea deformrilor scheletice rahitice i a hiperparatiroidismului secundar reactiv; prevenirea i corectarea hiopocalcemiei i a simptomelor legate de aceasta (tetanie moarte subit); asigurarea creterii i dezvoltrii normale;

aplicarea unor doze de vitamin D care s asigure efectul terapeutic, evitnd apariia efectelor adverse, precum hipercalcemie, hipercalciurie.
Regim de via i alimentaie

Acesta este important n terapia rahitismului declanat i n prevenirea acestei boli. La msurile de profilaxie se adaug urmtoarele recomandri: copilul cu rahitism evolutiv nu va fi ncurajat s stea precoce n ezut, nici s se ridice n picioare i s mearg pn la stabilizarea bolii; se recomand purtarea de ghete cu susintor plantar sau, cnd se poate, picioarele goale pn la vrsta de trei ani. Persistena piciorului plat dup vrsta de un an i jumtate impune fie numai corectare cu ajutorul gimnasticii, fie consult de specialitate pentru recomandarea coreciei. Persistena unor deformri osoase mari, n special ale membrelor inferioare, dup vrsta de doi ani oblig la consult interdisciplinar cu specialistul ortoped.
Scheme orientative de tratament curativ

1. Forme uoare i medii: administrare zilnic, oral cte 2.000-4.000 UI de vitamin D timp de ase-opt sptmni cu revenire la doze profilactice n general nc ase luni cte 1.000 UI/zi). 2. Forme grave cu hipocalcemie manifest (convulsii) i copii cu malabsorbie: administrarea a trei doze stoss a cte 100.000 UI de vitamin D2 sau D3 intramuscular, la interval de trei zile, apoi o doz de 200.000 UI dup 30 zile, p.o. sau i.m. Aceast variant, cu administrare n totalitate per os se poate folosi i la formele uoare i medii, dar numai la populaiile necooperante. Dup 30 de zile se revine la dozele profilactice, atunci cnd rspunsul este bun.
Terapia calcic

Doza recomandat este de 50-80 mg/kg/zi de calciu. a. n formele comune se d timp de trei, patru sptmni; b. n formele hipocalcemice se d timp de ase-opt sptmni. Practic se va administra: pn la vrsta de cinci ani: 500 mg/zi per os (adic o tablet de calciu lactic sau 5 ml de calciu gluconic 10%). la copii mai mari, de peste cinci ani, cte 1.000 mg/zi.

212

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

Formulele uor absorbabile i bogate n calciu elemental, bine acceptate de copii, sunt calciul lactic i calciul gluconic. c. n formele hipocalcemice severe (crize convulsive) se va face tratament cu doze mari de calciu, iniial n perfuzie, apoi se vor da per os cte 20 mg de calciu elemental/kg/zi sau 2 ml de calciu gluconic 10% de timp de ase-opt sptmni, uneori mai mult. Se va urmri apariia semnelor de supradozare i intoxicaie cu vitamin D: inapeten, vrsturi, polidipsie, poliurie, constipaie, agitaie/apatie. Calciuria/24 ore dac este mai mare de 5mg/kg/zi arat supradozaj de vitamin D, iar calcemia corespunztoare este mai mare de 10,5 mg/dl. Tratamentul de urgen al intoxicaiei cu vitamina D: ntreruperea aportului de vitamin D2; suprimarea calciului medicamentos; reducere la minimum a alimentelor bogate n calciu; evitarea expunerii la soare. Diagnosticul de hipervitaminoz D va trebui s fie confirmat ntr-o unitate spitaliceasc.
Evoluie

Evoluia este n general favorabil cnd rahitismul este controlat. a. Evoluia rahitismului netratat. Acesta are urmtoarele consecine: 1. consecine imediate: infecii recurente, mai ales respiratorii, favorizate de supleea excesiv a cutiei toracice i hipotonia muscular (plmn rahitic); dezvoltare psihomotorie necorespunztoare, cu apariia de pseudoparalizii, ca n encefalopatiile hipotone; hipocalcemia la sugarul mic antreneaz uneori complicaii dramatice, precum tetanie, laringospasm, convulsii; dezvoltarea unei anemii microcitare, hipocrome, hiposideremice (durata de via a hematiilor scurtat). 2. consecine tardive: modificri osoase la nivelul genunchilor (genu varum, genu valgum ) i la nivelul bazinului ( coxa vara cu distocie la gravide tinere); Semnele osoase pot persista un timp i dup corectarea sindromului biologic de rahitism florid, iar n acest caz ele nu impun instituirea tratamentului. b. Evoluia rahitismului sub tratament relev: ameliorarea semnelor clinice n dou-patru sptmni; normalizare biochimic n 2-4 sptmni, astfel: hipocalcemia se corijeaz ntre unu i cinci zile,

hipofosfatemia i hiperparatiroidismul n dou, trei sptmni. Fosforul sangvin crete cu 0,5 mg/ml fa de valoarea iniial, n trei-ase zile. Activitatea fosfatazei alcaline plasmatice rmne crescut timp de mai multe sptmni (6-8 sptmni), pn la corecia complet a deficitului de mineralizare osoas, fiind un marker al vindecrii biologice a rahitismului. Nivelul de 25 OHD plasmatic se normalizeaz n unu, dou zile. Ameliorarea radiologic se observ n doupatru sptmni de la nceputul tratamentului cu vitamina D, sub form de depozite liniare dense la nivelul liniilor metafizare. Normalizarea epifizelor i metafizelor se constat dup trei luni. n practic, principalele criterii de eficacitate a tratamentului sunt: normalizarea rapid a calcemiei n primele zile, ameliorarea tonusului muscular n dou sptmni i apariia liniilor metafizare calcificate pe o radiografie de fa pentru pumn i genunchi la o lun de tratament. Vindecarea rahitismului poate avea loc: fr sechele; cu defect de remaniere osoas. Defectele de remaniere osoas se manifest prin: lrgire metafizar n form de flacon Erlenmeyer; incluzii de esut condroid n apropierea liniei de osificare, care migreaz spre diafiz; ncurbare diafizar cu concavitate intern sau extern, lrgirea i proeminarea condilului tibial intern bilateral (asemntor bolii Blount); macrocranie persistent; deformri osoase mari, pn la nanism rahitic. Deformrile oaselor lungi se amelioreaz lent sub efectul remodelajului osos n mai muli ani. n cazul vindecrii cu defect se ncearc dup vrsta de un an cura heliomarin, iar dup vrsta de trei-cinci ani corecia ortopedic. Actualmente, tratamentul ortopedic este rareori (excepional) necesar. Dac rahitismul continu s evolueze dup aplicarea complet a tratamentului, se va evalua: dac tratamentul a fost corect aplicat; tipul de preparat de vitamina D folosit i dac preparatul folosit este activ sau nu (perioad lung de la data fabricaiei, condiii necorespunztoare de pstrare) ca i doza i calea de administrare; se evalueaz particularitile terenului, care poate determina metabolizarea necorespunztoare a vitaminei D; se evalueaz factorii genetici (receptori ai vitaminei D) care explic manifestrile clinice de gravitate variabil la copiii supui acelorai carene. Se vor trimite la spital cazurile cu rezisten la terapia cu vitamin D real sau aparent.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008 BIBLIOGRAFIE

Brunvand L, Nordshus T Nutritional rickets - an old disease with new relevance, Nordisk Medicin, 111(7), 219-21, 1996. 2. Carpenter TO New perspectives on the biology and treatment of X-linked hypophosphatemic rickets, Pediatr Clin N Am, 1997, 44, 443. 3. Cassella SJ, Reiner BJ, Chen TC et al A possible genetic defect in 25-hydroxylation as a cause of rickets, J Pediatr 1994, 124, 929-932. 4. Chesney RW Metabolic bone disease. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed, WB Saunders Company , 2004, 2341-2347. 5. Chesney RW Requirements and upper limits of vitamin D intake in the term neonate infant and older child, J Pediatr 1990, 116-159. 6. Dabezies EJ, Warren PD Fractures in very low birth weight infants with rickets. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1997, (335), 233-239. 7. David L Rachitisme carentiel physiopathologie, diagnostic, traitement preventif et curative. Rev Prat (Paris), 1993, 43(4), 1679-1684. 8. David L Les rachitismes. Encycl Med Chir Pediatrie (Paris), 1989, 4008, As 10.1-27. 9. Fouillaux A, David L Rachitisme physiopathologie, diagnostic, traitement preventif et curative. Rev Prat (Paris), 1999, 49, 1679-1684. 10. Glorieux FH Rickets, the continuing challenge. N Engl J Med, 1991, 325, 1875-1877. 1. 11.

213

12. 13.

14.

15.

16.

17.

18.

Muhe L, Lulseyed S, Mason KE, Simores EA Case control study of the role of nutritional rickets in the risk of developing pneumonia in Ethiopian children. Lancet, 349(9068), 1801-1804, 1997. Popescu V, Arion C Rahitismul, Ed Medical, Bucureti, 1985. Popescu V, Dragomir D, Arion C Rahitismele vitamino-D rezistente n Popescu V (ed): Tratat de Pediatrie, vol III, cap 31.9, 863-887, Ed Medical, Bucureti, 1985. Raubenheimer EJ, Van Heerden WF, Patgieter D, Goble R Static and dynamic bone changes in hospitalized patients suffering from rickets a hystomorphometric study. Histopathology, 31(1), 1217, 1997. Seikaly MG, Brownie RH, Baum M Nephrocalcinosis is associated with renal tubular acidosis in children with X-linked hypophosphatemia. Pediatrics , 1996, 97, 91. Tsai JR, Yang PH Rickets of premature infants induced by calcium deficiency. A case report. Chang-Keng I Hsueh Tsa Chih, 20(2), 142147, 1997. Walter EA, Scariano JK, Easington CR Rickets and protein malnutrition in northern Nigeria. Journal of Tropical Pediatrics , 43(2), 98-102, 1997. WC Heird Vitamin defficiencies and excesses, Vitamin D defficiency. n: Nelson Textbook of Pediatrics , 17th ed, WB Saunders Company, 2004, 186-189.

Adresa de coresponden: Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii Dr. Victor Gomoiu, Bulevardul Basarabiei, Nr. 21, Sector 2, Bucureti