Injuria renal acut (IRA)

Injuria renal acut (IRA)

Injuria renal acut se caracterizeaz printr-un declin rapid (ore, zile) a ratei filtrararii glomerulare, la un pacient cu funcie renal anterior normal sau (uneori) la un pacient cunoscut cu boala cronic de rinichi.
Tinnd cont de riscul de a dezvolta IRA i de evoluia bolii, un consens internaional recent a standardizat definiia IRA n funcie de criteriile RIFLE. Acronimul RIFLE bazat pe creterea creatininei i pe scderea debitului urinar include trei nivele de afectare a funciei renale: - risc de disfuncie renal, - injurie renal i - insuficiena renal.

Element clinic definit

Criterii n funcie de rata filtrrii glomerulare Creterea cretininei x1.5 sau Scderea RFG >25%

Criterii n funcie de debitul urinar

Risk (risc de IRA)

Debit urinar <0.5 ml/kg/or6 ore

Injury (lezare renal)

Creterea cretininei 2 sau Scderea RFG >50% Creterea cretininei 3 cu Scderea RFG >75%sau Creatinina 4mg/dl ( cu o cretere acut > 0.5 mg/dl) Pierderea complet a funciei renale > 4 spt. = IRA persistent Pierderea complet a funciei renale >3 luni

Debit urinar <0.5 ml/kg/or12 ore

Failure (insuficien renal)

Debit urinar <0.3 ml/kg/or24 ore sau anurie x12 ore

Loos (pierderea funciei renale) ESRD ( insuficien renal terminal)

Etiopatogenie
1.Cauze prerenale:
1.1. Depleia volumului intravascular: - hemoragii - pierderi digestive (vrsturi, diaree) - pierderi renale (diuretice, diabet insipid, acidocetoz diabetic) -pierderi cutanate (arsuri, transpiraii excesive, hipertermie) 1.2. Scderea debitului cardiac: - miocardite, pericardite, boli valvulare - hipertensiune pulmonar, tromboembolism pulmonar - vasodilataie sistemic (septicemii cu gram-negativi) - medicamente antihipertensive, anestezice -sepsis, insuficien hepatic, oc anafilactic 1.3. Vasoconstricie renal: - preglomerular (sepsis, sindrom hepato-renal, hipercalcemie, AINS- inhib secreia de prostangladine, - postglomerular ( IEC n stenoza de arter renal, antagoniti ai receptorilor de angiotensin)

Etiopatogenie
2. Cauze renale intrinseci:
2.1. Afectarea vaselor renale mari (tromboze, embolii, disecii, vasculite)
2.2. Afectarea glomerular (glomerulonefrite rapid progresive, vasulite, rejet de gref) i microvascularizaia renal (sindrom hemolitic-uremic, purpura trombotic trombocitopenic) 2.3. Necroza tubular acut: - ischemic (scderea perfuziei renale- stadiul avansat al mecanismelor prerenale) -toxic (exogene: antibiotice, antineoplazice, substane de contrast, endogene: acid uric, rabdomioliz); 2.4. Nefrita intersiial acut: - alergic (antibiotice , AINS) - infecioas ( virale, bacteriene, fungice) - infiltrative (leucemii, limfoame)

Etiopatogenie
3. Cauze postrenale:
3.1. Obstrucia intrarenal 3.1.1. Acid uric: - liz tumoral rapid (chimioterapie n limfoproliferari, mieloproliferari, tumori solide) - hipercatabolism celular (crize convulsive) - hiperproducie primar de acid uric (deficit genetic de hipoxantinguanin-fosforiboziltransferaz) 3.1.2. Oxalat: - doze mari de vitamina C - intoxicaia cu etilenglicol 3.1.3. Medicamente: aciclovir, indinavir, metotrexat, quinolone, sulfamide 3.1.4. Paraproteine: mielom multiplu, gamapatii monoclonale.

Etiopatogenie
3.2. Obstrucie extrarenal: 3.2.1. Obstrucie ureteral: - intrinsec: litiaz, inflamaie, tumori, cheaguri de snge, cristale de acid uric, infecii, postraumatic, ureterocel. - extrinsec: fibroz retroperitoneal (postiradiere), hematoame retroperitoneale, metastaze ganglionare retroperitoneale, uter gravid, tumori ( prostat, vezic, colon, uter), ligatur chirurgical accidental. 3.2.2. Obstrucie vezical - intrinsec: adenom al prostatei, cancer de prostat sau vezical, cheaguri de snge, cistit interstiial, vezic neurologic medicamente alfablocante, anticolinergice. - extrinsec: traumatisme, neoplasm al colului uterin. 3.2.3. Obstrucie uretral: - intrinsec: litiaz, tumori, stricturi uretrale, fimoz, valve uretrale posterioare - extrinsec: traumatisme, neoplasm.

Anatomie patologic
Injuria renal acut are ca efect scderea ratei de filtrare glomerular, indiferent de cauza injuriei renale. Sunt implicate cel puin trei mecanisme majore n scaderea RFG: - reducerea presiunii de filtrare glomerular este secundar vasoconstriciei arteriolei aferente datorit dezechilibrului dintre agenii vasoconstrictori (endoteline, angiotensin II, adrenalin, tromboxan A2, PGF2a) i vasodilatatori (dopamin, oxid nitric, bradichinin); - reabsorbia tubular a urinii filtrate glomerular prin necroz tubular care afecteaz viabilitatea celulelor tubulare, ale membranei bazale tubulare i pierderea caracterului de jonciune strns intercelular; - obsturcia tubular prin descuamarea celulelor necrozate i precipitarea intratubular a proteinelor.

Tablou clinic
IRA evolueaza clinic n patru faze: - faza preanuric - faza anuric - faza poliuric - faza de recuperare a functiei renale. Faza preanuric dureaz 24-36 ore i se caracterizeaz prin manifestri clinice ce aparin bolii ce a generat IRA. - ureea seric crete puin (50-80mg/dl) i - creatinina (1, 2-1, 4 mg.dl), iar la examenul de urin proteinuria este discret.

Faza anuric
Dureaz 9-17 zile, cu limite mai largi de la 36 ore la 40 zile.Ea debuteaz odata cu instalarea oligo-anuriei. La cei cu diurez pstrat se ntlnete reducerea marcat a RFG.

Clinic: - febr la debut, apoi temperatura este normal;

- manifestri respiratorii: dispnee acidotic (Kssmaul), halen amoniacal, plamnul uremic (edem interstiial cu progresie ctre revrsat alveolar, radiologic cu opacitai micro i macro nodulare, imprecis delimitate, bilaterale, care rspunde favorabil la ultrafiltrare ) - manifestri cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune arterial de regula, HTA datorit hiperhidratrii, tulburri de ritm secundare diselectrolitemiilor, pericardit, edem pulmonar - manifestri cutaneo-mucoase: paloare tegumentar, icter, diatez hemoragic (subfuzii cutaneo-mucoase, echimoze, necroze cutanate), eritem pruriginos

Faza anuric

- manifestri

digestive: grea, vrsturi, sughi, scaune diareice, dureri abdominale difuze, hemoragii digestive superioare, pancreatit acut (poate fi i cauz i efect n IRA); - manifestri neurologice: agitaie, somnolen, convulsii, com vigil; - manifestri renale: oligo-anuria este semnul cardinal, const n eliminarea unei cantiti de urin sub 400ml/zi. Anuria complet sugereaz fie o cauz obstructiv, fie o ocluzie vascular. Exist tipuri de IRA cu diurez normal, caracteristice, n general, unor nefrite tubulointerstiiale acute toxice.

Faza anuric
- sumarul de urin: urina poate fi tulbure, hematuric sau purulent;osmolaritatea urinar este sczut; - sedimentul urinar este diferit n funcie de cauza IRA: - IRA prerenal se ntlnete un sediment urinar inactiv - IRA postrenal sedimentul este bogat n hematii i leucocite, - IRA de cauza nefrotoxic i ischemic sunt frecveni cilindrii epiteliali i granuloi, de obicei asociai cu proteinurie < 1g/zi i cu hematurie microscopic. - biochimic: ureea crete rapid n faza iniial (50100mg/dl/zi), apoi lent (20mg/dl/zi), creatinina crete cu 0,5 mg/zi, acidul uric crete pn la 12 mg/dl - Na scade la 130 mEq/l, K crete la 7 mEq/l, bicarbonaii scad la 20 mEq/l

Faza anuric
- ecografia evideniaz rinichi de dimensiuni normale sau uor mrii i diagnosticheaz uropatia obstructiv;

-Urografia intravenoas trebuie evitat la aceti pacieni datorit suprapunerii unui alt nefrotoxic- nefropatia la substanele de contrast; -RMN este extrem de util n detectarea stenozei de arter renal, rolul lui s-a extins i n evaluarea crizelor renovasculare acute.
- Puncia biopsie renal se indic de urgen n caz de suspiciune de glomerulonefrit rapid progresiv i vasculite.

Faza poliuric si de recuperare functional

Faza poliuric ncepe odat cu reluarea diurezei i se termin cu normalizarea funciei renale. - poliuria se poate instala brusc (diurez 3000-4000ml/zi) sau lent (diureza crete progresiv cu 300-400 ml/zi). - starea clinic a pacienilor se amelireaz, - paraclinic produii de retenie azotat au o cretere paradoxal n primele 5 zile ale fazei poliurice, urmate de un platou timp de 5 zile i n final scad rapid. Faza de recuperare functional. - poliuria diminu progresiv pn la instalarea diurezei normale. filtrarea glomerular crete progresiv n aproximativ un an.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se formuleaza pe baza: - datelor anamnestice (existena unei suspiciuni clinice, dat de o patologie acut, care implic scderea RFG - sepsis, hipotensiune, nefrotoxic, etc.), - manifestrilor clinice - explorrilor paraclinice- produii de retenie azotat cresc n dinamic de la o zi la alta.

In viitor vor fi utilizai markeri mai fideli ai funciei renale precum cictatina C, dar i markeri ai leziunii tubulare (interleukina 18, KIM 1, NGAL). .

Diagnosticul diferenial
Intre diversele forme de IRA intrinsec diagnosticul diferenial se face prin examenul de urin:

- n glomerulonefrite, vasculite: hematii deformate, cilindrii hematici, proteinurie - n NTA: cilindrii epiteliali, cellule epiteliale, proteinurie minim - n nefrita interstiial: leucociturie, eozinofilurie
- proteinurie sub 1g/zi se ntlnete n IRA ischemic sau nefrotoxic, - proteinurie > 1g/zi n boli glomerulare i mielom multiplu, nefrite interstiiale alergice determinate de AINS - hemoglobinuria, mioglobinuria: hemoliz, rabdomioliz.

Diagnosticul diferenial al IRA prerenal cu IRA intrinsec.

IRA prerenal: - Fracia de excreie a Na+ (%)<1 - Concentraia sodiului urinar (mEq/L)<10 - Densitatea urinar- 1020 - Osmolaritate urinar(mOsm/kg H2O)>500 - Raportul creatinin urinar/creatinin plasmatic>4 - Index de insuficien renal Una/Ucr/Pcr<1

- Sedimentul urinar -Cilindrii hialini

IRA intrinsec: - Fracia de excreie a Na+ (%)>1 - Concentraia sodiului urinar (mEq/L)>20 - Densitatea urinar<1010 - Osmolaritate urinar(mOsm/kg H2<250 - Raportul creatinin urinar/creatinin plasmatic<20

- Index de insuficien renal UNa/Ucr/Pcr>1

- Sedimentul urinar- Cilindrii granulari

Diagnosticul diferential cu acutizarea unei boli cronice de rinichi i cu boala cronic de rinichi n stadiul final IRA se caracterizeaza prin absenta :
- simptomelor sugestive pentru o boal cronic de rinichi(astenie, inapeten,poliurie, nicturie) - HTA, - reteniei azotate (uree i creatinin serice crescute) in antecedente, - semnelor la nivelul tegumentelor i fanerelor (paloare teroas, leziuni de grataj, semnul Terry) - manifestrilor polineuropatiei senizitivo-motorii uremice - semne radiologice ale bolii osoase renale, Dimensiunile rinichilor evideniate la explorri imagistice (ecografie renal) sunt normale.

Tratamentul insuficienei renale acute prerenale

IRA prerenala este reversibil dup reluarea perfuziei renale, cu revenirea la normal a ureei i creatininei serice dup 24-48 ore. Pacienii cu oc hipovolemic sunt cel mai bine monitorizai prin msurarea PVC(presiune venoasa centrala): - PVC < 2 cm H2O, hipovolemia trebuie corectat prin umplerea patului vascular, cu soluii izotonice (clorura de sodiu 0, 9 %), soluii cu valoare isotonic mare (snge, plasm, albumin)

- Lichidele se administreaz pn la normalizarea presiunii arteriale i

obinerea unui flux urinar de 30 ml/or, cu evitarea suprancrcrii i producerea EPA - la valori ale PVC >8 cm H2O se ntrerupe administrarea de soluii saline i se ia n considerare insuficiena de pomp care se trateaz cu tonicardiace, diuretice, vasodilatatoare pentru reducerea postsarcinii.

Tratamentul insuficienei renale acute intrinseci

Tratamentul preventiv Restaurarea rapid a volumului intravascular reduce incidena necrozei tubulare acute dup intervenii chirurgicale laborioase, traumatisme severe, arsuri. Importana meninerii euvolemiei, n situaii clinice cu risc crescut, a fost demonstrat cel mai bine n cazul nefropatiei de contrast: - administrarea profilactic a soluiilor saline, nainte i dup procedur, este mai eficient n prevenirea IRA dect manitolul i furosemidul -N-acetilcisteina este utila in prevenirea nefropatiei de contrast. Aceasta se administreaza n doz de 600mg de 2ori/zi, pre i post procedura, n asociere cu hidratarea. - utilizarea unor substane de contrast izoosmolare sau a unor substane de contrast mai puin nefrotoxice (gadolinium), reduc incidenta nefropatiei de contrast. AINS, diureticele i IEC trebuie s se utilizeze cu precauie la pacienii cu boal cronic de rinichi, cu hipovolemie, deoarece ele pot converti o IRA prerenal ntr-o NTA(necroza tubulara acuta) ischemic.

Tratamentul insuficienei renale acute intrinseci

Tratament specific

Dopamina, n doze renale,1-3 mg/kg/min, utilizat n studii clinice prospective, nu a demonstrat c previne sau influeneaza evoluia IRA Fenodolpam, este un agonist de dopamin selectiv care determin o vasodilataie renal i o natriurez mai mare dect dopamina
Diureticele de ans sunt frecvent utilizate la pacienii cu IRA oliguric, n doze mari n ncercarea de a converti IRA oliguric n IRA non-oliguric. Furosemidul crete diureza, dar nu reduce necesarul de dializ. De aceea, utilizarea lui este recomandat numai n IRA asociat cu hipervolemie.

Tratamentul insuficienei renale acute intrinseci

Tratament specific Manitolul este un diuretic osmotic care reduce edemul tisular i provoac vasodilataie intrarenal prin stimularea produciei de prostaglandine. Nu exist date concludente care s recomande utilizarea lui la pacienii anurici. Peptidul natriuretic atrial (PNA) este un polipeptid sintetizat de musculatura atrial care crete coeficientul de ultrafiltrare prin scderea rezistenei n arteriola aferent. Analogul sintetic al PNA s-a dovedit eficient n prevenire IRA ischemice sau nefrotoxice Factorul de cretere insulin-like este eficient n prevenirea necrozei tubulare acute, dar nu influeneaz o IRA instalat. Acesta acioneaz prin stimularea secreiei de oxid nitric, a sintezei de proteine i scderea apoptozei celulelor lezate.

Tratamentul de substituie a funciilor renale

Tatamentul de substituie prin dializ nu grbete recuperarea la

pacienii cu injurie renal acut. Momentul iniierii terapiei de substituie este foarte important, dar

nu exist un consens unanim, mai ales n ceea ce privete nivelul

reteniei azotate. Valorile (uree> 200mg/dl, creatinin >10 mg/dl, RFG < 7-10 ml/min) au un caracter orientativ, nefrologul i medicul ATI hotrnd iniierea TSFR n contextul clinic.

Tratamentul de substituie a funciilor renale

Indicaiile absolute pentru iniierea terapiei de substituie renal sunt: - uremia simptomatic (encefalopatia, frectura pericardic) - oligoanuria > 48 ore - acidoza ( RA< 15 mEq/l) - hiperpotasemia ( K+ > 6.5 mEq/l) - hipervolemia (edemul pulmonar) refractar la tratamentul medical.

Tratamentul de substituie a funciilor renale

Metodele de supleere renal folosite n IRA sunt: - hemodializa intermitent - hemofiltrarea i hemodiafiltrarea continu - dializa peritoneal

Hemodializa acut intermitent const n 3-4 ore de dializ zilnic sau zile alternative, n funcie de statusul catabolic. Are urmatoarele indicaii - IRA cu hipercatabolism - intoxicaii - hiperkalemia, hipernatremia - eec al hemofiltrrii sau al dializei peritoneale.

Tratamentul de substituie a funciilor renale

Tehnicile continue de supleere extrarenal (hemofiltrarea continu veno-venoas, hemodializa continu veno-venoas sau o combinaie a celor dou hemodiafiltrarea) - au aprut ca rspuns la nevoile particulare de supleere extrarenal n cazul IRA la pacienii cu instabilitate hemodinamic i hipercatabolism, care necesit un suport nutriional parenteral i un aport lichidian mai important. Hemofiltrarea are urmatoarele indicaii: - IRA cu instabilitate hemodinamic (post intervenii cardiovasculare, oc septic) - IRA cu hiperhidratare i oligoanurie. Dializa peritoneal este folosit din ce n ce mai puin la pacienii cu IRA, datorit dezvoltrii celorlalte metode, hemodializa intermitent sau continu, acolo unde acestea nu sunt accesibile.

Tratamentul complicaiilor
Edemul pulmonar acut este secundar hiperhidratrii la pacienii oligoanurici.

Tratamentul EPA este o mare urgen medical i cuprinde:

-oxigenoterapie cu debit crescut

-furosemid n doze mari: 240-500 mg i.v. n 30-60 minute

-nitroglicerin i.v.

-antihipertensive: nitroprusiat de sodiu. Datorit riscului de compromitere a hemodinamicii renale administrare IEC trebuie evitat. - venesecia este o masur recomandat la pacienii care nu au anemie, pentru a ctiga timp pn la iniierea hemodializei.

Tratamentul complicaiilor
Tratamentul hiperkalemiei:

La valori ale K+de 6-6.5 mEq/l se indic nteruperea medicaiei care poate crete potasiul (spironolactona, IEC, sartani) i administrarea de rini schimbtoare de ioni, furosemid. La valori ale K+> 6.5 mEq/l datorit riscului de stop cardiac tratamentul este o urgen i presupune: - Furosemid:120-240 mg i.v; - Bicarbonat de sodiu 8,4, 40-100ml i.v. n 30-60 minute, - -mimetice: isoprenalina i.v. dac se instaleaz bloc AV complet sau albuterol inhalator - glucoz hiperton 50% , 50 ml tamponat cu 10 UI insulin administrat n perfuzie - calciu gluconic, 20-60 ml i.v. previne apariia aritmiilor cardiace, nu scade nivelul K+ seric; - rini schimbtoare de ioni: Kayexalat, care fixeaz intestinal K+,15-30 g de 4/zi per os, sau pe sond intestinal, urmat de lavaj; - la pacienii oligurici cu K>7 mEq/l hemodializa este cel mai eficient tratament.

Nutriia pacientului cu IRA

Obiectivele managementului nutriional sunt: - minimalizarea efectelor uremiei - prezervarea proteinelor serice - meninerea homeostaziei hidrice, acidobazice i hidroelectrolitice. Aportul caloric este de 30-50 cal/kgc/zi, n funcie de gradul hipercatabolismului present. Aportul proteic este de 0, 3 -0, 5 g/kgc/zi la pacienii nedializai i 1-1, 3 g/kgc/zi la pacienii dializai.

Aportul lichidian se calculeaz dup formula: diureza+ 500ml (pierderi prin perspiraie i facale) + pierderile extrarenale (diaree, vrsturi) + 50 ml pentru fiecare grad Celsius peste normal.
Aportul de sare va fi de 1g/zi la pacienii nedializai i de 2 -3 g/zi la cei dializai.

Monitorizarea pacientului cu IRA

La pacientul cu IRA trebuie evaluat zilnic:
starea de hidratare, tensiunea, edeme, starea de umplere a sistemului venos, greutatea, diureza, pierderile extrarenale, aportul hidric parenteral/per os.

Retenia azotat i ionograma se determin zilnic iniial i la 3 zile n faza poliuric.

La externare, pacientul trebuie evaluat ambulator la intervale strnse (la o sptmn n prima lun, apoi lunar n primele 3 luni).

Prognosticul IRA
In NTA(necroza tubulara acuta) prognosticul este variabil n funcie de severitatea bolii care a determinat IRA i de comorbiditi. Mortalitatea este de 50-80% la pacienii internai n secia de terapie intensiv.
Factori de risc independeni sunt: vrsta, comorbiditile, sepsisul i interveniile chirurgicale recente. Prognosticul IRA funcionale i IRA obstruciv este mai bun. In 5 % din cazuri IRA este ireversibil i pacientul dezvolt insuficien renal cronic terminal.