Scoala postliceala FEG Modul 51 Urgente medico chirurgicale Asist. Med. pr.

Georgeta Pasnicu

Managementul cailor aeriene si ventilatia

Bibliografie Protocoale si ghiduri in medicina de urgenta!note de curs!"iana #armen #impoesu! Editura P$M %&&'

Introducere Pacientii care necesita resuscitare cardiopulmonara au de cele mai multe ori calea aeiana obstruata prin caderea posterioara a limbii secundar pierderii de constienta sau uneori repre(entand o cau(a primara a stopului cardiorespirator.$n orice ca( )in resuscitareeste necesar un management adec*at al cailor aeriene si o *entilatie eficienta pentru a pre*eni le(iuni determinate de o hipo+ie la ni*el cerebral)dar si la ni*elul celorlalte organe *itale. Cauze de obstructie sunt multiple ,ele putand fi sistematizate astfel: Alterarea st,rii de con-tien., prin ! /raumatisme cranio!cerebrale ! 0prire cardiaca ! Stare de coma de orice etiologie /raumatisme craniofaciale cu sangerare si le(iuni la ni*elul fetei)limbii)faringelui)laringelui
1

/raumatismele 1nchise ale g2tului Arsurile la ni*elul fetei cu inhalarea de fum care produc laringospasm sau edem al limbii S2nge 3ichidul de *arsatura #orpi str,ini #ompresie e+trinsec, ! 4ematoame ale g2tului ! Abcese ale g2tului Edem pulmonar acut necardiogen aparut in situatii de inec)ga(e iritante)soc anafilactic)soc neurogen etc. 3aringo si bronhospasm aparut in ca(ul anafila+iei)astmului bronsic)infectiilor)corpilor straini)infectii)soc neurogen. Semnele obstructiei cailor aeriene Stare de incon-tien., $mposibilitate de a *orbi 5etrac.ie sternal,) costal,) subcostal, Flu+ prin c,ile aeriene 6 sc,(ut sau ine+istent #iano(, sau colora.ie gri a tegumentului 5espira.ie (gomotoas, cu sunete supraadaugate Stridor ELIBERAREA CAIL R AERIE!E C" #E$!ICI %E BA&A $ipere'tensia capului si ridicarea mandibulei Sal*atorul se po(itionea(a cu o mana plasata pe fruntea pacientului) impingand usor capul spre spate) in timp ce cu degetele celeilalte maini ridica mentonul) producand e+tensia structurilor cer*icale anterioare.

 Sublu'atia mandibulei in cazurile de trauma cervicala

Sublu+atia mandibulei se efectuea(a in toate ca(urile de suspiciune de trauma cu le(iune spinal.Mandibula este deplasata anterior cu cele patru degete de la ambele maini plasate la ni*elul gonionului)iar cu policele plasate pe menton se deschide ca*itatea bucala.Sublu+atia mandibulei se asocia(a cu stabili(area in linie a capului si gatului. $ndepartarea corpilor straini cu pensa Magill $ntotdeauna se *a administra o+7gen in parallel cu mane*rele de

management a cailor aeriene.

ELIBERAREA CAIL R AERIE!E C" #E$!ICI A%(")A!#E Canula orofaringian*

Pipa Guedel este un dispo(iti* din plastic care se introduce in ca*itatea bucala a pacientului intre limba sipalatul dur)a*and rol de a pre*eni caderea ba(ei limbii la pacientul incinstient. Tehnica de inserie:

! Se determina dimensiunea adec*ata.masurand distant de la comisura bucala la unghiul mandibulei ! Se deschide gura pacientului se se e*aluea(a e+istent corpilor straini)care trebuie e+trasi ! Se introduce pipa in ca*itatea bucala orientate cu conca*itatea in sus pana la 8umatatea ca*itatii bucale si se roteste cu 19& grade ! Se e*aluea(a corectitudinea plasarii pipei nprin mane*ra :PAS; Canula nazofaringian este repre(entata de tubul na(ofaringian care se introduce pe una din narine pana la ni*elul faringelui)Este indicate in situatiile de trismus sau le(iuni oro!ma+ilo!faciale dar nu se utili(ea(a in fracture medio!faciale si la pacientii cu tulburari de coagulare.

Tehnica de inserie: ! se *erifica libertatea narinei drepte a *ictimei care se recomanda a se utili(e pentru insertie ! se lubrefia(, canula< ! se introduce canula) printr!o u-oar, mi-care de rota.ie pana la ni*elul faringelui) posterior de limb,< ! se *erifica!pri*e-te) ascult, -i simte. 'igenul

! se administrea(, o+igen ori de c2te ori acesta este disponibil. ! modalitati de administrare canula na(ala=%!>l? masca facial=>!1&l? %@!@@A @&!>&A

masca facial cu re(er*or=1&!15l? >&!B9A

Aspira+ia orofaringelui si a nazofaringelui Pentru 1ndep,rtarea secre.iilor din c,ile aeriene superioare =s2nge) sali*, -i lichid gastric? se utili(ea(, o sond, de aspira.ie rigid, cu orificii largi (Yankauer? sau a unei sonde de aspiratie conectate la aspirator..

)E!#ILA#IA )entila+ia gur*,la,gur* Centila.ia gur, la gur, =care nu este acceptabila in toate situatiile sau predispune la riscul transmiterii unor agenti patogeni?

)entilatia gura la masca Se fi+ea(a pe relieful facial cu ambele maini si se poate utili(e in cursul resuscitarii daca e+ista doi sal*atrori.

)entilatia pe masca si balon

6

! balonul de *entila.ie autogonflabil poate fi conectat la o masc, facial,) la o sond, de intuba.ie orotraheal, sau orice dispo(iti* alternati*) cum ar fi masca laringian, sau combitubul< ! concentratia de o+7gen obtinuta prin *entilatia pe masca si balon conectat la o sursa de o+7gen atinge @5Aiar in ca(ul in care se utili(ea(a un balon cu re(er*or concetratia poate depasi 95A ! *entilatia cu masca sui balon se poate efectua de catre o singura persoana cu formarea necesara astfel incat sa mentina etansietatea mastii pe fata sau de doua personae)dintre care una fi+ea(a facial masca cu ambele maini si mentine po(itia deschisa a cailor aeriene si cealalta *entilea(a cu ambele maini.

Masca laringiana
Masca laringian are 1n structura ei un tub cu diametrul de 9!1& mm -i continuat cu o masca gonflabila ce se fi+ea(a la ni*el lar7ngeal.

$nsertia mastii laringiene se reali(ea(a cu balonul de(umflatat fara a8utorul laringoscopului pana la ni*elul laringelui)dupa care se umfla balonasul care reali(ea(a fi+area mastii si *entilatia prin orificiile mastii.
7

Avanta-e: !se introduce repe de si usor)comparatic cu sondfa de intubatie traheala !marimi *ariate !*entilatie mai eficienta decat masca faciala si balonul !nu este necesara utili(area laringoscopiei !poate fi utili(ata in resuscitare de catre personalul cu pregatire medie si paramedici %ezavanta-e !nu pre(inta garantie absolutaimpotri*a lichidului de *arsatura !nu se recomanda in ca(ul in care este ne*oie de o presiune mare de *entilatie !caile aeriene nu pot fi aspirate

Combitubul
! Este un tub cu lumenul dublu) care se introduce D1n orb; 1n ca*itatea bucal,) printre limb, -i palatul dur -i care reali(ea(, o cale aerian, patent, indiferent de po(i.ionarea sa final, =1n trahee) respecti* 1n esofag?. ! /ubul traheal are cap,tul distal liber) 1n timp ce tubul esofagian are cap,tul distal orb dar are un num,r de mici orificii) situate lateral) la c2.i*a cm pro+imal de *2rf. ! #ombitubul are 1n construc.ia sa dou, balona-e) unul mic situat distal -i unul de mai mari dimensiuni =apro+imati* 1&&ml? situat pro+imal -i conceput a fi gonflat 1n hipofaringe.
8

! Principiul combitubului const, 1n faptul c, atunci c2nd este introdus D1n orb;)indiferent dac, p,trunde 1n calea aerian, sau digesti*,) pacientul poate fi *entilatpe unul din cele dou, capete pro+imale ale tubului. ! "ac, tubul p,trunde 1n esofag =situa.ia cea mai probabil,?) pacientul este *entilat prin orificiile laterale ale tubului esofagian ce sunt situate pro+imal de orificiul glotic. ! Aerul nu *a putea p,trunde 1n esofag 1n timpul inspirului datorit, cap,tului orb al tubului esofagian -i a balona-ului distal aflat imediat pro+imal de acesta. ! Balona-ul pro+imal) umflat la ni*elul hipofaringelui 1mpiedic, pierderile aeriene prin ca*itatea bucal,. ! En ca(ul 1n care combitubul a fost introdus 1n trahee) *entila.ia se *a face la ni*elul cap,tului distal liber al tubului traheal. ! "atorit, lumenului dublu) diametrul fiec,ruia dintre tuburi este 1n mod corespun(,tor redus de unde -i cre-terea re(iste.ei la flu+ constatat, la utili(area acestui dispo(iti*. ! #ombitubul poate fi un instrument e+trem de eficient -i relati* u-or de utili(at mai ales 1n 5#P efectut, de personalul medical cu preg,tire medie.

Tehnica montrii combitubului: ! Pacientul se po(i.ionea(, 1n decubit dorsal cu coloana *ertebral, cer*ical, aliniat,. ! Se deschide gura -i se sus.ine mentonul =cel mai bine de c,tre un a8utor
9

! /ubul) 1n prealabil lubrefiat) este trecut D1n orb; prin ca*itatea bucal, p2n, ce marca8ul de culoare neagr, de pe tub a8unge la ni*elul arcadei dentare superioare.0 oarecare re(isten., este resim.it, 1n momentul 1n care tubul p,trunde printer cor(ile *ocale. ! /ubul pro+imal se umfl, cu apro+imati* 1&& ml de aer. ! /ubul distal se umfl, cu apro+imati* 15!%& ml de aer. ! Se ata-ea(, balonul -i se 1ncepe *entila.ia mecanic,) ini.ial la ni*elul tubului esofagian) urm,rind mi-c,rile cutiei toracice -i e*entuala distensie abdominal,. ! Este necesar, ausculta.ia toracelui =*e(i $0/?. "ac, la ausculta.ia toracelui nu este perceput murmur *e(icular) se transfer, balonul -i se *entilea(, prin tubul traheal) urm,rind mi-c,rile cutiei toracice -i repet2ndu!se ausculta.ia. Dezavantaje: ! Este un dispo(iti* scump -i de unic, utili(are< ! Fecesit, deschiderea adec*at, a gurii -i 1n unele ca(uri sedare< ! Balona-ele pot fi perforate de din.i 1n timpul inser.iei< ! Pot apare le(iuni de p,r.i moi datorate dimensiunilor relati* mari< ! "etermin, distensie gastric,< ! Fu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice.

Intubatia tra/eala
5epre(int, o metod, de ales atunci cand e+ist, personal cu abilit,ti si e+perient, corespun(,toare. A*anta8ele intubatiei traheale fata de *entilatia pe masca si balon includ !permite *entilatia pacientului fara intreruperea compresiilor toracice< !*entilatia eficienta) in special in ca(urile cu complianta sca(uta pulmonaraG a peretelui toracic< ! risc minim de inflatie gastrica si regurgitare< !prote8ea(a calea aeriana de continutul gastric< ! eliberarea unui membru al echipei de resuscitare. ntubaia traheal se !oate realiza "n dou moduri: intuba.ia orotraheal, nasotraheal,. ntubaia orotraheal este !referabil la
10

! Pacien.ii apneici< ! En ca(ul fracturilor medio!faciale< ! Pacien.ii cunoscu.i cu coagulopatii. ntubaia nazotraheal se efectueaz la: ! Pacien.ii cu respira.ie spontan, p,strat,) deci nu 1n stop cardiorespirator< ! Pacien.ii cu g2t scurt -i gros. 0ricare dintre tehnici se poate utili(a la pacien.ii cu suspiciune de le(iune de coloan, *ertebral, cer*ical, cu condi.ia ca g2tul s, fie imobili(at. #regtirea intubaiei traheale necesit: ! Aspirator preg,tit -i func.ional< ! Sond, rigid, HanIauer< ! Sond, de aspira.ie fle+ibil,< ! Pensa Magill pentru e+tragerea corpilor str,ini< ! Alegerea unei sonde =canule? de intuba.ie de dimensiuni potri*ite pacientului ='< ')5< 9 ! la adult? -i preg,tirea 1nc, a uneia sau dou, sonde) una mai mic, -i una mai mare cu &)5 mm dec2t cea aleas, ini.ial pentru intuba.ie< ! Preg,tirea -i *erificarea unui mandren) stetoscop -i a unei seringi de 1& ml< ! Cerificarea echipamentului) 1n special a laringoscopului ! Becul laringoscopului) balona-ul canulei de intuba.ie< ! Preg,tirea balonului de *entila.ie cu masc, -i re(er*or 6 legat la o surs, de o+igen< ! "ac, intuba.ia se reali(ea(, 1n alte situa.ii dec2t stopul cardiorespirator este necesar, preg,tirea medica.iei i.*. pentru sedarea -i e*entual rela+area muscular, a pacientului. $ta!ele intubaiei endotraheale: ! Preg,tirea echipamentului men.ionat anterior< ! Preo+igenare cu masc, -i balon) cu o+igen) apro+imati* J& secunde< ! Administrarea medica.iei ! dac, este ca(ul< ! $ntuba.ia endotraheal, cu reali(area presiunii cricoidiene =mane*raSellicI? -i umflarea balona-ului sondei de intuba.ie =reali(area intuba.iei nu trebuie s, dure(e mai mult de J& sec?< ! Encetarea mane*rei SellicI< ! Centila.ia pe balon<
11

! Ausculta.ia toracelui 1n cel pu.in 5 puncte pentru *erificarea corectitudinii intuba.iei< ! Plasarea capnografului pentru monitori(area concentra.iei #0% 1n aerul e+pirat< ! Fi+area canulei de intuba.ie< ! 5adiografie toracic, pentru *erificarea po(i.iei canulei ! dac, este posibil.

Com!licaiile intubaiei endotraheale : ! $ntuba.ia esofagian, 6 determin, decesul pacientului dac, nu este recunoscut, la timp< ! $ntuba.ia unei bronhii 6 determin, atelecta(ia pl,m2nului contralateral< ! Pneumotoracele< ! 4emoragia orofaringian,< ! 3e(iuni de cor(i *ocale< ! Fracturi dentare 6 fragmentele dentare pot fi aspirate 1n c,ile aeriene inferioare< ! C,rs,turi 6 aspira.ie bron-ic,<
12

! "eplasarea unei le(iuni cer*icale instabile< ! 3e(iuni de p,r.i moi =limb,) trahee?. Alte tehnici a*ansate de management al c,ii aeriene indicate 1n situa.ii de urgen., sunt repre(entate de critotirostomia cu ac sau cea chirurgical,.

Cricotirostomia cu ac 0minitra/eostomia cu ac1.

ndicaii: ! $mposibilitatea efectu,rii intuba.iei oro! sau na(otraheale< ! 0bstruc.ia c,ilor aeriene superioare prin edem) spasm sau corpi str,ini =deasupra ni*elului cor(ilor *ocale?. Tehnica cricotirostomiei cu ac : ! Se de(infectea(, (ona membranei cricotiroidiene cu iod sau alcool dac, starea pacientului permite< ! Se introduce un ac de 1@ gauge perfor2nd membrana cricotiroidian, =se poate utili(a -i un cateter i.*.?< ! Fi+area acului -i o+igenare) care *a putea fi utili(at, un timp limitat< ! Se *a insufla o+igen timp de o secund, dup, care se *a l,sa aerul din pl,m2ni s, ias, timp de J!@ secunde) dup, care se *a repeta ciclul< ! Se poate ata-a o sering, de %)5 ml la care se montea(, un adaptor de sond, de intuba.ie urmat de *entilarea pacientului cu un balon< ! Se *a preg,ti pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical,) care permite o *entila.ie mai eficient, -i trecerea la intuba.ie retrograd, sau traheostomie 1ntr!un timp ulterior.

13

14