UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA 2 CHIRURGIE

Hemoragiile tractului digestiv

eful catedrei: d.h..m., prof. Univ., Om Emerit, Laureat al Premiumului de Stat

V. Hotineanu
Executor: Asistent univ.

D. Gorea

Studiind medicina fr cri ajungi la o mare nemarcat pe hart, n acelai timp studiind-o fr pacieni nu ajungi la mare nicicnd.

Sir William Osler

NOIUNE

Hemoragia acut digestiv (HAD) este revrsarea sngelui din patul vascular n lumenul tractului digestiv prin defecte vasculare

Hemoragiile acute digestive sunt urgene medicochirurgicale la baza crora stau diverse leziuni ale tubului digestiv

SCOPUL
-

I. De studiat aspectele fiziopatologice i medico-sociale n cadrul temei. II. De nvat studentul: S culeag integru i s diferenieze corect datele subiective ale pacienilor cu HDS. S efectuieze corect examenul obiectiv S formeze diagnosticul prezumptiv i planul de investigaii; La pacienii cu HDS, s urmeze tactica activ de management medical cu efectuarea concomitent a diagnosticului i tratamentului S aprecieze rezultate examenelor paraclinice; S formeze diagnosticul clinic; S aleag algoritmele terapeutice i procedeele chirurgicale cu scopul hemostazei definitive i tratamentului patoogiei de baz; S aprecieze indicaiile operatorii n fiecare caz concret; S nvee elemente de profilaxie ale maladiilor ce duc la HDS

SARCINILE STUDENTULUI

o o o o

Pregtirea ctre lecia practic:

Studiaz materialul teoretic din literatura recomandat:

V. Hotineanu Chirurgie curs selectiv, CEP, Chiinu, 2002. M. I. Kuzin, Afeciuni chirurgicale, traducere, Lumina, Chiinu, 1994; A. Spnu, Chirurgie, Lumina, 1999; N. Angelescu, Tratat de patologie chirurgical, Bucureti, 2001.

o o

o
o o

Efectueaz lucrul pe acas dat de profesor n ziua precedent: Deseneaz n caiet anatomia tractului digestiv (schem) Pe aceasta schem noteaz cauzele HDS Clasificarea dup gradele de gravitate (Gorbaco) Alctuiete algoritmul diagnostic al HDS Alctuiete algoritmul terapeutic al HDS

SARCINILE PROFESORULUI

Pregtirea ctre lecia practic:

Alege 1-2-3 pacieni cu HDS pentru discuii cu studenii Pregtete materiale didactice (scheme, radiograme, filme, sliduri, sonde, etc.). Pregtete aparatajul de prezentare a filmelor, slidelor. mpreun cu medicii endoscopiti i radiologi coreleaz timpul pentru asisten la manipulaii Pregtete teste, ntrebri, probleme de situaii n caz de realizare a sistemului de vizionare n timp real a operaiilor coreleaz timpul efecturii lor

SARCINILE PROFESORULUI

La lecia practic:

Efectueaz controlul frecvenei studenilor, formei lor Aprecieaz cunotinele primare la tem ajutnd studentul cu scheme, alte materiale didactice Ghideaz curaia pacienilor pentru efectuarea ei calitativ i de fiecare student n parte La discuia pacienilor nroleaz toi studenii s-i expun ideile, totodat ghideaz ca ideile expuse s nu se abat de la aprecierea corect a cazului propriu zis, miznd att pe lucrul individual al studentului ct i pe posibilitatea de a conlucra n echip. Conduce grupa n cabinetele de investigaii paraclinice Apreciaz cunotinele finale prin rezolvarea problemelor de situaii i a testelor La finele leciei practice va nota fiecare student, va anuna notele i le va introduce n catalogul catedrei

FINALITI PRECONIZATE

La finele leciei practice studentul trebuie s aprecieze semiotica HDS n diferite grade de gravitate. S tie s efectuieze manevrele instrumentale elementare pentru aprecierea HDS (citirea pulsului i TA, marcarea fenomenului hipotoniei ortostatice, instalarea sondei gastrice, tueul rectal, instalarea cateterului urinar, aprecierea grupei de snge etc) S tie s pregteasc pacientul pentru FEGDS S formeze diagnosticul clinic S aprecieze gravitatea hemoragiei S formeze indicaiile terapeutice S aprecieze indicaiile la hemotransfuzii S aprecieze indicaiile operatorii S cunoasc procedele operatorii folosite n fiecare caz concret S cunoasc particularitile perioadei postoperatorii Metodele de combatere a complicaiilor postoperatorii i reabilitarea pacienilor Metodele contemporane de profilaxie a HDS

ntrebrile discutate n cadrul temei Particularitile anatomo fiziologice ale tractului digestiv, vascularizarea. Etiopatogenia HAD Clasificarea hemoragiilor dup etiologie, localizare, gravitate. Manifestrile clinice Diagnosticul HAD Diagnostic difereniat Tratamentul medical, endoscopic, chirurgical Pronostic.

Manopere practice

prezentarea bolnavului determinarea gradului hemoragiei lavaj gastric tueul rectal participarea la gastroscopie Participarea la transfuzii de snge

Etapa I 8.00 8.30 n sala de studii

aprecierea cunotinelor fundamentale ale studentului la tema dat, controlul lucrului efectuat la pregtirea ctre lecia practic.

Se va efectua prin testare verbal sau n scris.

Vor fi abordate subiecte de: - Anatomie; - Fiziologie; - Etiologie; - Patogenez; - Clasificare.

Clasificarea HAD dup etiologie i localizare

Maladii ale esofagului varice esofagian (hipertensia portal), tumori (benigne, maligne), esofagit eroziv, combustii, traume, diverticuli. Maladii gastroduodenale ulcere gastroduodenale, ulcer peptic recidivant, dup operaii la stomac; tumori (benigne, maligne); gastrit, duodenit eroziv; ulcere acute, ulcere acute de stres, ulcere medicamentoase, ulcer Cuing, Curling; sindrom Mallory-Weiss; herniile hiatului esofagian; diverticuli; traume, corpuri strine s. a. Maladiile ficatului arborelui biliar, pancreasului (hematobilia, hemosuccus, pancreaticus) tumori (benigne, maligne), inflamatorii (abcese, pileflebite), parazitare (echinococ, alveococ complicat). Boli sistemice maladii hematologice (leucoze, hemofilie, anemie perniioas); maladii ale vaselor sanguine (sindromul Rendu-Osler-Weber, Shenlein-Genohe, angiomatoza pepene verde; angiodisplazia Dieulafoy); uremia, amiloidoza. Maladiile intestinului subire tumori, fistula aorto-jejunal (protezare de aort), vene varicos dilatate n hipertensia portal, diverticul Meckel, boala Crohn, infecii. Maladiile colonului polipi, polipoze, tumori, diverticuloza, colita ulceroas nespecific, boala Crohn, angiodisplazii. Maladiile rectului polipi, tumori, traume, boala Crohn. Maladiile canalului anal hemoroizi, fisuri, fistule, actinomicoz, candilome. Afeciuni de origine fizico-chimic boala actinic, imunosupresia ndelungat.

Incidena hemoragiilor n dependen de cauz i localizare:

1. esofagiene: 3,9 % (410%):

a diverticuli; b varice;

2. gastroduodenale ulceroase 49,3% (45 55 %), estimate la 15 % din ulceroi, raportul hemoragiilor din

6,7

3. ulcerul peptic recidivant postoperator 2 %; 4. gastroduodenale neulceroase 4,8 %; 5. tumori gastrice:1015%; 6. gastrite, duodenite hemoragice 5 10 %; 7. ulcere acute (Curling, Cuing, medicamentoase, de stres) 5 7 %; 8. s-mul Mallory-Weiss pn la 10 %. 9. hemobilia 1 %; 10. boala Chron, CUN 4 %; 11. tumori intestinale, diverticuli 2 %; 12. hemoroizi 1 %.

ulcere gastrice i duodenale: 1:4 1:5;

Din punct de vedere a manifestrilor clinice, tacticii medicale se disting hemoragii digestive superioare (HDS), medii i inferioare. HAD se denumete superioar cnd sursa este situat proximal de ligamentul Treitz, medie dac sursa este situat dup lig Treitz pn la unghiul ileocecal, inferioar cnd sursa este situat n colon i rect. Important este s cunoatem, c asupra rezultatelor tratamentului HAD au aciune direct: caracterul patologiei, ce a adus la hemoragie, volumul hemoragiei, vrsta bolnavului, existena patologiei intercurente grave.

UGD, gastritele erozive i HAV determin 90% din totalul HDS. UGD constituie cauza cea mai frecvent a HDS (UD-35%, UG-28%); HDS + perforaie = 1%. Localizarea ulcerului constituie un factor de gravitate a HDS (UG, UD). Gastrita eroziv este cauza HDS n 25% cazuri. Sunt grave hemoragiile recidivante i cele continue i sunt foarte grave cele masive i rapide (cataclismice).

Dup diferite statistici HDS are o inciden de 44-144 cazuri la 100000 locuitori, realiznd o mortalitate general de 12-20% fr tendin de micorare Incidena HDS constitue 90 % din HAD 5-8 % revin pe contul hemoragiilor digestive inferioare n 1-2% sursa hemoragiei rmne nedepistat

HDS nonulceroase i revine 50 % din HDS.

Letalitatea: n maladiile eroziv ulceroase acute de esofag, stomac, duoden 15-22%; n tumorile digestive 20 30 % n HDS variceale 40 60%

Cauzele HDS
Epistaxis Hemoptizie

Varice esofagiene Esofagit eroziv Combustii Traumatisme Diverticuli Tumori Ulcer - Barret Hernii hiatale Eroziuni Gastrite Ulcere Varice fundice Sdr. Mallory-Weiss Tumori Pancreatite Tumori Chisturi (hemosucus pancreaticus)

Traume Tumori ale ficatului HTP (hemobilie) Ulcere Duodenite Diverticuli Tumori (inclusiv PDM) Traume Corpi strini

Fistul aorto-duodenal (Anevrism de aort)

Hemoragia tractului digestiv poate fi:

ulceroas i neulceroas; variceal i nonvariceal. arterial, venoas sau capilar; acut sau cronic; stopat, continu sau repetat; uoar, medie sau grav;

Consecinele hemodinamice
1.Stadiul

reversibil este declanat de scderea volemiei, scderea debitului circulant, ncetinirea scurgerii sngelui n mica circulaie i creterea viscozitii sngelui n capilare. Aceste fenomene declaneaz apariia obstruciei reologice temporare. 2.Stadiul ireversibil determinat iniial de dezoxigenarea eritrocitelor cu rigidizarea lor i apariia obstruciei reologice definitive. Aceasta determin agregarea trombocitelor i n final CID i coagulopatia de consum.

Toate fenomenele descrise mai sus constituie etapele declanrii ocului hemoragic.
Drept urmare, sub aspect terapeutic, indiferent de sursa de sngerare prioritatea o reprezint nlocuirea volemic i constituirea hemodiluiei.

Reversibil Ireversibil

Volemie
Viscozitate

Debit cardiac
ncetinirea circulaiei

Hematocrit capilar Obstrucie reologic temporar Dezoxigenare eritrocit Obstrucie reologic definitiv Agregare tromb. CID Coagulopatie de consum Rigidizare

Consecinele hematologice
sunt

reprezentate de sindromul anemic, care poate avea aspecte n funcie de rapiditatea hemoragiei i de cantitatea de sngelui pierdut. Indiferent de aceste elemente, apare anemia posthemoragic, care necesit administrarea de mas eritrocitar sau snge integru.

Clinica HDS cuprinde 3 aspecte de baz:

Simptome proprii hemoragiei (slbiciune,
ameeli, sete, paloarea tegumentelor i transpiraii reci, agitaie, lipotimie, TA, tahicardie, oc hipovolemic). Simptome induse de HDS (hematemez, melen i rectoragie).

Simptomele determinate de coexistena afeciunilor organice (renale, cardiace,

hepatice) encefalopatie, IMA sau AVC

Recunoaterea HDS, evaluarea severitii ei i resuscitare la necesitate (HDS grav, stare de oc); Precizarea sediului (endoscopic, radiologic, angiografic, izotopic i intraoperator); Tratamentul sngerrii active: medicamentos, endoscopic, chirurgical; Profilaxia recidivei

Modul de abordare al HDS urmrete:

Indicele de oc Algover (IA)

1976 M. Algover i Burri au propus formula indecelui de oca caracteriznd gravitatea hemoragiei: Ps IA = ----------------------------------------TA sistolic
IA = 0,5 lipsa deficitului volumului circulant de snge IA = 1 deficit 30 % IA = 1,5 deficit 50 %

Gravitatea HAD se apreciaz dup criteriile clinice i de laborator (Gorbaco, 1982)

Gradul hemoragiei Indicii hemoragiei Numrul hematiilor (x 109l) Hemoglobina (g/l) Frecvena pulsului pe min. TA sistolic (mm Hg) Hematocritul (%) Uor > 3,5 > 100 pn la 80 > 110 > 30 Mediu 3,5 2,5 80-100 80-100 110-90 25-30 de la 20 30 Grav < 2,5 < 80 > 100 < 90 < 25 30 i mai mult

Deficit de volum globular (%) pn la 20

Indicele de oc (Ps / TA)

< 1,0

1,0 1,5

> 1,5

Orice HDS trebuie evaluat n dinamic!!!

Clasificarea endoscopic J. A. Forrest

I hemoragie activa: IA hemoragie in jet; IB prelingerea sangelui de la suprafata ulcerului sau de sub cheagul supraiacent. In asemenea cazuri, hemoragia prin contact, declanata frecvent la endoscopia diagnostica. II hemoragie recenta: IIA stigmate majore ale hemoragiei recente (vas vizibil nehemoragic sau tromb aderat); IIB stigmate minore ale hemoragiei (puncte plate roii sau negre in baza ulcerului); III lipsa semnelor de hemoragie (baza curata a ulcerului).

Sistemul de prognozare a recidivei hemoragiei ulceroase Baylor Bleeding Score

Pacientii cu scorul preendoscopic 5 i scorul postendoscopic 10 se includ in lotul cu risc redus al recidivei HDS, bolnavii cu scorul preendoscopic > 5 i scorul postendoscopic > 10 riscul hemoragiei ulceroase repetate este major.

Sistemul de prognozare a recidivei hemoragiei ulceroase Cedars-Sinai Medical Center Predictive Index

Scorul total conform sistemului Cedars-Sinai este egal cu suma de baluri, obtinute la evaluarea fiecarui din cei 4 parametri, ce prezic evolutia bolii. In acest context, hemodinamica se considera stabila la TA sistolica 100 mm Hg i frecventa pulsului < 100 bat/min, medie la TA sistolica 100 mm Hg i frecventa pulsului 100 bat/min i instabila la TA sistolica < 100 mm Hg i frecventa pulsului 100 bat/min. Pe langa patologia de organ, la patologia concomitenta se atribuie sepsisul, interventiile chirurgicale laborioase suportate in perioada de pana la 30 de zile i varsta bolnavilor de peste 60 de ani. Bolnavii cu suma totala de baluri 2 prezinta risc redus, cu suma de 3-4 risc mediu i cu suma 5 risc major al recidivei HDS.

Sistemul modificat de prognozare a recidivei hemoragiei i a letalitatii Rockall Risk Scoring System

Sistemul Rockall este destinat pentru prognozarea evolutiei nu numai a bolii ulceroase, ci i altor hemoragii digestive superioare nevaricoase. Se calculeaza balurile obtinute la evaluarea a 5 parametri decisivi. Sistemul presupune stratificarea riscului HDS i a letalitatii cu indicii relativi, stabiliti pentru fiecare suma de baluri

Aprecierea gradului de risc a recidivei hemoragiei i a letalitatii conform scarii Rockall Risk Scoring System

Etapa II 8.30 9.00 n salonul bolnavilor

-

Examenul clinic al pacienilor la tema (2-3 bolnavi) Obiective: Culegerea acuzelor, anamnezei, datelor examenului obictiv trebuie s rspund la urmtoarele ntrebri: Stabilirea prezenei HDS Posibila surs de hemoragie (maladia de fond) Momentul declanrii hemoragiei, recidive Tratament efectuat la etapa prespitaliceasc, spitaliceasc Gravitatea hemoragiei Complicaiile survenite pe fundalul hemoragiei Activitatea la moment a hemoragiei Manevrele de monitoring

Acuze: bolnavul descrie aspectul vomelor i/sau al scaunului, timpul producerii lor Anamnez: prezena antecedentelor personale (ciroz, ulcer, boli hematologice, administrarea AINS) Examen clinic general (clinica descris mai sus + semne de ciroz hepatic, cancer gastric, afeciuni hematologice) Tueu rectal (melen) Aspiraia nasogastric (prezena de snge/za de cafea n stomac) Examene de laborator: Hb, Ht, profilul coagulrii, ureea

Anamneza i examenul obiectiv orienteaz diagnosticul n 80% cazuri de HDS!!!

Examenul clinic al pacientului

Lavaj gastric

Tueul rectal

Etapa III 9.10 10.00 n salonul bolnavilor

Prezentarea bolnavilor la tem (ca regul 2 -3 bolnavi). Prezentarea pacientului este dirijat de lector cu antrenarea n discuie a tuturor studenilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinic a patologiei analizate. Etapa se finalizeaz cu formularea diagnosticului prezumtiv. Pe parcursul etapei studenii vor efectua examinri obiective (palpaia, percuia, aprecierea aspiratului nasogastric, tueul rectal, datelor de laborator, Ps, TA, aprecierea grupului sanguin, probei biologice la hemotransfuzie, aprecierea plgii postoperatorii, aprecierea evacuatului din drenuri etc).

Etapa IV 10.00 10.45 n sala de studii, n cabinetul radiologic, endoscopic

ntocmirea planului de investigaii a bolnavului. Argumentarea diagnosticului clinic. Diagnosticul difereniat.

Diagnosticul paraclinic

Endoscopia este prima procedur de diagnostic i stabilete sediul HDS n cca 95% cazuri;

(fibroesofagoduodenoscopie, rectoromanoscopie,
colonoscopie)

Indicaii la endoscopie:

I endoscopia de urgen se efectueaza imediat la spitalizarea i stabilizarea bolnavului II endoscopia precoce in primele 24 ore de la spitalizare III endoscopia amanata mai tarziu de 24 ore.

Endoscopia de urgenta se efectueaza la pacientii - care nu raspund la stabilizarea hemodinamica i/sau cu semne de hemoragie continu. Indicatii suplimentare catre endoscopie de urgenta pot fi: - eliminarea sngelui proaspt prin sonda nazogastrica, - nivelul hemoglobinei sub 80 g/l i concentratia leucocitelor mai mare de 12 mii/ml - vrsta naintat a bolnavilor. Viceversa, endoscopia poate fi efectuata n condiii mult mai sigure i optime, i dup restabilirea complet a hemodinamicii la pacientii fr semne de hemoragie activa

Endoscopia tractului digestiv

DIVERTICULI ESOFAGIENI diverticul Zenker

DIVERTICULI ESOFAGIENI

ESOFAGITE ACUTE chimice i complicaiile lor

Hemoragie variceal esofagian

Hemoragia digestiv variceal HDV

este una din cele mai grave probleme ale medicinei de urgen care necesit eforturi comune din partea medicilor din mai multe ramuri: reanimatolog, endoscopist, chirurg i hepatolog HDV este o complicaie redutabil a HTP i este factorul major de mortalitate la pacienii cirotici; HDV reprezint ntre 10 i 30% din totalul hemoragiilor tubului digestiv superior; HDV apare aproape la 1/3 din pacienii cu HTP; Circa 60% din pacienii cu CH dezvolt varice esofagiene, ar 30% din ei sngereaz; HDV este cauza decesului la 15-30% pacieni cu CH; Letalitatea n HDV prin HTP variaz de la 22% pn la 84%, atinge 40%-50% la primul epizod hemoragic (Child A:B:C = 5:25:50%) i cca 70% la urmtoarele epizoade hemoragice; Frecvena recidivelor hemoragice atinge 50-90%;

Cile de derivaie porto-sistemic n HTP

IA Calea coronaro-eso-

azygos IB Calea hemoroidal

II Calea paraomfalo- i omfalo-parietal

III Calea splenomezenterico-renal IV Calea gastro-frenocapsulo-renal; Calea perispleno-renal; Calea retroperitoneal

Varice esofago-gastrice

(calea de derivaie coronaro-eso-azygos)

Protocol

HAV
Lavaj gastric/examen endoscopic Hemoragie din varice esofagiene

terapeutic

Stopat
Chirurgie de elecie sau scleroterapie de lung durat

Continu

Ligaturare sau Scleroterapie de urgen Eec

Succes

Succes

Tamponarea cu balona sau Farmacoterapia Eec Chirurgie de urgen sau TIPS

Succes Scleroterapie repetat Eec

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC

Posibiliti: Ligaturarea cu benzi (inele) elastice; Scleroterapie; Utilizarea adezivilor tisulari: cianoacrylat i bucrylat complicaii AVC. Contraindicaii: IMA, boli pulmonare cronice severe, agitaie psihomotorie, com hepatic, oc.

Scleroterapia endoscopic
Injectare intravariceal i paravariceal; Preparate utilizate: polidocanol 1-2%, etanolamin oleat 5%, moruat de sodiu 5%, dextroz, etanol 70%; Eficacitate 80-90% cazuri; Mortalitate 1-2%. Complicaii (20-40%): perforaie de esofag, agravarea hemoragiei, ulceraie esofagian, febr, durere retrosternal, disfagie, exudat pleural, mediastinit, fistul esofago-bronic, sindrom de detres respiratorie a adultului.

Ligatura endoscopic a varicelor (cu benzi, inele)

Este o metod relativ nou; A fost introdus n 1986 de ctre Steigmann; Permite eradicarea rapid a varicelor esofagiene; Este asociat cu un numr mic de complicaii i cazuri de recidiv; Poate fi combinat cu scleroterapia.

Ligaturarea endoscopic a varicelor

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Vasopresin + Nitroglicerin (control 80%): Vasopresina i/v sau i/a 0,4-0,8 UA pe min, Nitroglicerina sub form de patch cu eliberare lent 5-10 mg n 24 ore. Terlipresin (Glypresin) se administreaz n bolus 1-2 mg la fiecare 4 ore. Somatostatina (Octreotid, Sandostatin) 250 g/or n perfuzie venoas, cu sau fr bolus prealabil (durata minim de administrare 48 ore). Metoclopramid i Pentagastrin au aciune de constricie a sfincterului esofagian inferior i pot contribui la controlul hemoragiei.

Tipuri de sonde: Sengstaken-Blakemore, Linton-Nachlas i Minnesota. Se aplic pe 12-48 ore. Eficacitate 80%. Resngerare dup nlturarea balonaului 50%.

TAMPONAD MECANIC

Complicaii (15-20%): asfixie, ruptur de esofag, ulceraie i necroz esofagian, aspiraie pneumonie, edem pulmonar acut, dureri precordiale, aritmii, stop cardiac, resngerare la scoaterea sondei.

Este o procedur care utilizeaz tehnica angiografic i instaleaz un stent cu diametru 8-12 mm ntre o v. hepatic i o ramur intrahepatic a v. porte i anticipeaz TH. Controlul hemoragiei n 90%. Mortalitatea 3%. Recidiva hemoragiei la distan 20%. Encefalopatie postoperatorie 1030%.

TIPSS

Complicaii: stenoz, tromboz, encefalopatie. Tactic postoperatorie: control USG la 6 sptmni, 3, 6 i 12 luni n primul an, apoi la fiecare 6 luni n anii urmtori.

Interveniile chirurgicale pot fi divizate n 3 tipuri:

1. 2.

TRATAMENT CHIRURGICAL

3.

Ligatura direct a varicelor (mortalitate de 30%). Operaii de deconexiune azygo-portal: Transeciune esofagian i reanastomoz; Transeciune gastric polar superioar Tanner; Devascularizare eso-gastric: Op. Hassab, Sugiura. untul portocav n urgen: se asociaz cu o mortalitate crescut (70%) prin insuficien hepatorenal acut, encefalopatie portal i este rar folosit.

Clasificare: a) gastroesofagiene (VGE) se asociaz cu varice esofagiene; b) gastrice izolate (VGI). n CH mai des se ntlnesc VGE. Pacienii cu VGI au un risc al mortalitii mult mai nalt dect cei cu VGE. Tratamentul hemoragiei din varicele gastrice este asemntor cu cel al hemoragiei din varicele esofagiene. Endoscopic: scleroterapia i administrarea adezivilor tisulari au eficacitate n 70-80%; recidiva hemoragiei - n 60-90%. Ligaturarea varicelor este imposibil. Tamponada mecanic cu sonda Linton-Nachlas. TIPSS sau tratament chirurgical gastrotomia + suturarea varicelor fundice sngernde.

VARICE GASTRICE

Varice gastrice

Hernie parasesofagian

Hernie axial

Ulcerul Cameron (retrovedere)

Sindromul Mallory - Weis

Ulcer gastric gigant

Tratamentul endoscopic al ulcerului

Gastrit medicamentoas

Angiodisplazie gastric

Ulcerul n angiodisplazia Dieulafoy

Sindromul Rendu-Osler-Weber

Caz clinic propriu

Purpura trombocitopenic idiopatic

Polip gastric

Adenocarcinom gastric

CORPI STRINI AI STOMACULUI

Duodenit eroziv

Ulcer duodenal hemoragic

Varice duodenale

Granulon din glande Brunner

Hemosuccus pancreaticus

Faza arterial d umplere a trunchiului celilac

Trecerea contrastului dup tr. Celiac, extravazarea lui

LGA artera gastrica sinistra P pseudoaneurism HA artera hepatic CA traunchiul celiac

Boala Crohn (duodenum)

Endo video capsul

ULcer al jejunului (endovideofotografie)

Boala Crohn, hemoragie, ileon

Colita nespecific ulceroas

Diverticuloza colonului, hemoragie

Polipoz familial a colonului

Hemoroizi interni, retroflexie

Etapa V 11.00 11.30 - n sala de studii. Tratamentul bolii analizate.

Conservator; Chirurgical; Indicaii pentru tratament chirurgical; Pregtire preoperatorie; Anestezie; Calea de abord Tehnici operatorii cu demonstrarea filmului didactic.

Principii generale n tratamentul HAD

Etapa prespitaliceasc: repaus fizic i alimentar, oxigenoterapie, hipotermie gastric extern, administrarea hemostaticelor. Internare de urgen n secia de chirurgie sau ATI. Din momentul internrii este necesar s se aplice o serie de msuri urgente: abord venos dublu, recoltarea sngelui pentru aprecierea Hb, Ht, Tr, indicii de coagulare, ABO, Rh, probe hepatice; sond gastric util pentru decompresie, diagnostic, aprecierea evoluiei HDS i hipotermie gastric prin lavaj; msurarea PVC, plasarea unei sonde vezicale (diureza 40 ml/or); nutriie parenteral total;

Obiectivele conduitei terapeutice de urgen sunt:

Refacerea volemic (snge izogrup, soluii cristaloide i coloide): Indicaia transfuziei se face n formele grave de HAD, cu tendin la colaps i Ht<25%; Hemodiluia prin perfuzii cu sol. Cristaloide pn la un hematocrit de 25% are avantaje reologice prin micorarea vscozitii i creterea disociaiei HbO2; Creterea i meninerea TA la 100 mmHg este un criteriu de apreciere a rspunsului pozitiv la terapia de refacere volemic; Administrare de mas volemic se face pn la refacerea TA, PVC normal i amendarea tahicardiei.

Reechilibrarea volemic duce la oprirea spontan a HDS n 75% (70 85) cazuri!!!

Hemostaza medicamentoas include: Hemostatice (vikasol, venostat, dicinon, CaCl, adrenostazin; Antifibrinolitice (acid aminocapronic, fibrinogen, snge proaspt) Inhibitori H2: ranitidin, cimetidin, quamatel, arnitin etc. Inhibitori ai pompei protonice: omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol (pariet, i/v controloc) Lavaj gastric cu soluii hipoterme, adrenalin, mucoprotectoare.

Hemostaza endoscopic (HE)

HE prin aplicarea substanelor cu aciune hemostatic local: trombin, colagen, adezivi tisulari, tamponada feromagnetic; HE prin injectarea substanelor vasoconstrictoare i / sau sclerozante (eficien 80-90%); HE prin aplicarea benzilor (inelelor) elastice; Electrocoagulare multipolar, termocoagulare; Fotocoagularea cu laser; Aplicare clipselor pe bontul vascular hemoragic;

Posibiliti de evoluie a HDS Oprirea HD; HD continu; HD repetat. NOT:

75 (70 85)% din HDS se opresc spontan, 15% necesit intervenie chirurgical; Rata mortalitii n UGD este de 10-15%: la primul accident hemoragic 3%; HD repetat 33%. Letalitatea n chirurgia de urgen este de 20-40% i 5-8% n cea programat (la rece).

Atitudinea chirurgical n HDS

este n funcie de etiologia i gravitatea hemoragiei, eficiena tratamentului conservativ administrat i evoluia HDS.

Tratamentul chirurgical al HDS are ca obiectiv obinerea hemostazei definitive.

Momentul operator poate fi n urgen imediat, urgen amnat sau la rece.

INDICAII chirurgicale de urgen:

Hemoragie cataclismic, oc hemoragic sever. Hemoragie acut i grav de la debut:

Necesit 1,5 l de snge pentru resuscitare iniial; Hemoragie mai mult de 400 ml la 8 ore; Coronarieni, aterosclerotici sau 60 ani;

Hemoragie asociat cu perforaie. Hemoragie care nu se oprete sub tratament medicamentos/endoscopic administrat corect. Hemoragie care se repet dup ce iniial s-a oprit.

Procedee operatorii

Sindrom Mallory-Weiss: gastrotomia cu suturarea fisurii sngernde, ligaturarea arterei gastrice sinistre. Gastrite erozive hemoragice i sdr. Zollinger-Ellison: gastrectomia total, nlturarea gastrinomului pancreatic. Hemosuccus pancreaticus, hemobilia embolizri angiografice ale vaselor, pancreatectomii, rezecii de ficat Hemoragiile medii, rezecii de jejuno-ileon. Hemoragii din colon rezecii de colon.

Etapa VI 11.30 11.50 n sala de studii

generalizarea cunotinelor cptate prin rezolvarea problemelor de situaie, testare n scris.

Relatarea experienei, concepiei i succeselor catedrei pe tema dat.

Tema pentru ziua urmtoare.

1.CS. Sursa de hemoragie in tubul digestiv se localizeaz mai frecvent in .. A esofag B stomac C duoden D intestinul subire E colon 2. CS. Unde se afla linia de demarcaie, pornind de la care putem vorbi despre hemoragii din segmentul superior si din cel inferior ale tubului digestiv A la nivelul papilei Vater B la nivelul flexurii inferioare a duodenului C la nivelul unghiului duodeno-jejunal D cu 30-50 cm distal de ligamentul Treitz E la nivelul valvulei Bauhin 3. CS. Din semnele clinice ale hemoragiei cel mai puin relevant ca criteriu de gravitate a pierderii de snge este... A Hematemeza B caracteristica pulsului si valoarea tensiunii arteriale C frecventa muscarilor respiratorii D semnele vasoconstriciei periferice E melena 4. CS. Nu participa la procesul de compensare a hemoragiei sistemul ... A nervos vegetativ B cardiovascular C endocrin D hematopoetic E imun

Teste

5.CS. Despre influenta microcirculatiei deficitare asupra organelor interne in condiii de hipovolemie, cauzata de pierderea de snge, este mai lesne sa judecam dup tulburrile funcionale interesind... A encefalul B cordul C plmnii D intestinul E rinichii
6.CS. Din metodele de diagnostic al hemoragiilor din segmentul superior al tubului degestiv este prioritara.. A endoscopia B radiografia baritata C scintigrafia D angiografia E laparotomia exploratorie 7. CM. Riscul persistentei sau recidivei hemoragiei este deosebit de mare, cind... A bolnavul este in soc B hemoglobina < 70 g/l C endoscopia releva un ulcer gastric singerind activ D virsta depaseste 50 de ani 8. CM. Din semnele endoscopice ale hemoragiei active din ulcer fac parte... A jetul de singe arterial B un vas vizibil C prelingerea singelui pe linga tromb D chiaguri de singe in stomac 9. CM. Electia tacticii chirurgicale in hemoragiile ulceroase este determinata de ... A starea bolnavului B valorile Ht si Hb C datele endoscopiei D rezultatele reanimarii

10. CM. Drept indicatii absolute de operatie in hemoragiile din ulcer servesc.. A socul sau hemodinamica instabila B recidiva hemoragiei in primele ore sau zile dupa stabilizare C hemoragiile asociate cu perforarea ulcerului D prelingerea neinsemnata de singe depistata endoscopic la un bolnav cu hemodinamica stabila 11. CM. In electia metodei de tratament chirurgical al hemoragiei din ulcer se tine cont de .. A sediul ulcerului B tipul eventual de secretie C starea bolnavului D episoade hemoragice in anamneza 12. CM. Ulceratiile de stres se deosebesc de ulcerul gastric si duodenal prin A etiopatogenie B caracteristicele morfopatologice C evolutia clinica D complicatii 13. CS. Ce afirmatie referitoare la ulcerele de stres este eronata A se observa in stari de risc sporit B ulceratiile sint multiple C pina la aparitia complicatiilor evolueaza asimptomatic D se complica prin hemoragie si perforatie E hemoragiile din ulcerele acute au tendinta de hemostaza spontana 14.CS. In terapia incipienta a hemoragiilor, conditionate de ulceratiile acute, se aplica in primul rind... A blocanti H2 histaminici B antacide C perfuzie selectiva cu vasopresina D perfuzii intravenoase, si refrigeratie gastrica E vitamina A in megadoze

15. CS. Persistenta hemoragiei dupa tratamentul conservator al ulcerelor acute, impune masuri suplimentare de tipul celor enumerate mai jos. Care din ele sint preferabile A diatermo- si fotocoagularea B VT cu piloroplastie C VT cu antrectomie D rezectia subtotala a stomacului E gastrectomia 16. CS. Hemoragia difuza redutabila din mucoasa gastrica nu se preteaza hemostazei prin metode conservatoare de rutina, coroborate de perfuzia selectiva cu vasopresina, de embolizarea vaselor gastrice si de fotocoagulare. In 24 de ore bolnavului i s-au transfuzat 2,5 l de singe, insa starea lui ramine instabila. In aceste curcumstante este mai rationala ... A VT cu piloroplastie B VT cu antrectomie C rezectia subtotala a stomacului D rezectia proximala a stomacului E gastrectomia 17. CS. Solutia de continuitate a mucoasei in sindromul Mallory-Weiss se produce predilect... A in zona jonctiunii cardioesofagiane B pe pereteele antral anterior C pe peretele antral posterior D pe mica curbura a stomacului E in zona pilorului 18. CS. Instalarea sindromului Mallory-Weiss este favorizata de urmatorii factori, exceptind... A perturbarea functiei evacuatoare a stomacului B reducerea mobilitatii mucoasei si submucoasei C disarmonia dintre contractiile esofagului si stomacului D refluxul gastroesofagian E distensia brusca a stomacului 19.CS. Din timpii operatori in sindromul Mallory-Weiss nu fac parte A gastrotomia larga B explorarea stomacului in intregime C suturarea fisurii prinzind straturile submucos si muscular D explorarea organelor adiacente E piloroplastia

20. CS. Un remediu eficient de reducere a circulatiei portale in hipertensiunea portala il constituie... A lactuloza B cimetidina C neomicina D vasopresina E sedativele
21. CS. Pina la 80-90% din cazurile de hemoragii acute din varicele esofagiene se preteaza controlului. Din metodele aplicate in acest scop este prioritara.. A vasopresina B tamponamentul prin sonda Sengstaken-Blakemore C scleroterapia D embolizarea transparietohepatica a venelor gastrice E anastomoza porto-cava 22.CS. Tamponamentul cu sonda Sengstaken-Blakemore al varicelor esofagiene singerinde de 4-9% complicatii. Cea mai frecventa dintre ele este... A aspiratia B obstruarea traheei C necroza unor portiuni de mucoasa D necroza esofagului E ruptura esofagului 23. CS. Exista doua tipuri de operatii adresate prevenirii si tratarii hemoragiilor din variceele esofagiene: de decompresie si de deconexiune. Din cele enumerate mai jos, sint procedee de deconexiune... A anastomoza spleno-renala centrala B embolizarea intraoperatorie a venelor gastrice C anastomoza porto-sistemica in "H" D operatia Sugiura 24. CM. Un bolnav cu staza spontana a hemoragiei din varicele esofagiene prezinta bilirubina serica in limitele 35-50 mcmol/l, albumina serica - 30-35 g/l, ascita tranzitorie, oligosimptomatologie neurologica, stare de nutritie buna. Ce procedee de tratament sint acceptabile in acest caz A scleroterapia B suntul porto-sistemic C embolizarea transparietohepatica a venelor gastrice D operatia Sugiura

25. CS. Cea mai fracventa cauza a hemobilei o constituie A traumatismul ficatului B tumorile ficatului si cailor biliare C litiaza biliara D patologia vaselor intra- si extrahepatice E abcesul hepatic
26. CS. Pentru hemobilie sint caracteristice urmatoarele simptome, exceptind.. A colica hepatica B icterul C hemoragiile in tubul digestiv D hepatomegalia E melena 27. CS. Care afirmatie referitoare la hemoragiile inferioare din tractul digestiv este eronata A afectiunile, care se complica prin hemoragii, sint foarte variate B pina la declansarea hemoragiei manifestarile clinice ale bolii sint fracvent fruste, nespecifice sau absente C sursele de hemoragii se pot localiza simultan in diferite segmente ale intestinului D nu este obligator, ca patologia depistata in cadrul examenului preoperator, sa constituie si cauza hemoragiei E sursa de hemoragie se indentifica mai lesne prin laparotomie 28. CS. Hemoragiile joase masive din tractul gastrointestinal sint mai putin verosimile, cind sursa coreleaza cu .. A un proces inflamatoriu B o proliferare blastomatoasa C o anomalie de dezvoltare a intestinului D cauze macanice E o patologie vasculara

29.CS. Hemoragia masiva din colon poate fi prima si unica manifestare a afectiunii in ... A diverticuloza B polipoza familiala C neoplaziile maligne D colita ulceroasa nespecifica E endometrioza intestinala
30. CS. Hemoragia masiva in diverticuloza colonului se explica in primul rind prin... A insuficienta tramei conjuctive din peretele intestinal B amplasarea contigua a numeroase diverticule C corelatiile diverticului cu vasele peretului intestinal D retentia continutului intestinal in diverticul E diverticulita 31. CM. Pentru diagnosticarea intraoperatorie a cauzelor de hemoragii inferioare din tractul digestiv sint acceptabile.. A explorarea intestinului B videopanendoscopia C angiografia mezenterica selectiva D entero- si colotomia 32. CS. Pentru tratarea hemoragiei masive pe fond de colita ulceroasa nespecifica este recomendabila A atitudinea conservatoare B ileostomia C hemicolectomia stinga D colectomia subtotala E colproctectomia KEY (HEMORAGIILE DIGESTIVE) 1B; 2C; 3E; 4E; 5E; 6A; 7ABC; 8ABC; 9ABCD; 10ABC; 11ABC; 12ABC; 13E; 14D, 15A, 16 E, 17 A, 18 A, 19 E, 20 D, 21 C, 22 A, 23 D, 24 BD, 25 A, 26 D, 27 E, 28 A, 29 A, 30 C, 31 ABC, 32 D

Bibliografie.

V. Hotineanu Chirurgie curs selectiv Chiinu 2002 Angelescu N. Patologie chirurgical, Editura Celsius, Bucureti, 1997; Btc P., Oprea A., Urgene chirurgicale abdominale, Editura ARC, Chiinu, 1998; Spnu A., Chirurgie, Chiinu, 2000; Ravitch M. M., Steichen F. M., Werter R., Current Practice of Surgical Stapling, Lea Febiger, Philadelphia London, 1991; Schwartz S., Shires G., Spencer F., Principles of Surgery, Sixth Edition, New York, 1994; . ., , , , 1988; . ., , , 1982; . ., . ., . ., . ., , , 1988; . ., . ., , , , 1987; . ., . ., . ., . ., . ., , , 1997;