SUBIECTE DE EXAMEN ANUL III (2011/2012) SERIA B SEMESTRUL I I. PARTEA GENERALA 1.

Cefaleea cauze vasculare

a) cefaleea vasomotorie frecvent legat de: surmenaj intelectual sau fizic, foame situaii conflictuale intoxicaie cronic (CO, metale grele) consum de alcool, cafea, tutun postmedicamentos (nitroglicerin, nifedipin) Caractere: apsare, neptur, sfredelire, difuz, c inuitoare b) cefaleea prin modificrile tensiunii arteriale !"#: are apariie matinal asociaz ameeli, tul$urri vizuale (fosfene) sau auditive (acufene) este localizat: occipital, temporooccipital (n casc) sau frontal "#: are localizare frontal este declan%at de sc im$rile de poziie c)cefaleea prin tulburri vasculare determinate de: spasme de acomodare (localizare frontal, apariie consecutiv cititului sau scrisului) staz cere$ral & apare n C'C & cefaleea este $ifazic (miezul nopii %i dimineaa), are caracter difuz %i se asociaz cu somnolen

2. Durerea - caractere, exem l!f!c"r!

simptom des nt(lnit printre )* capt denumirea organului sau prii din corp unde este localizat (durere precordial, toracic, a$dominal, lom$ar) +e descriu urmtoarele caractere: factori provocatori, de accentuare sau de ameliorare calitatea durerii (jung i, apsare, arsur) localizare iradiere durat severitate ,urerea poate sau nu s fie nsoit de: greuri, vrsturi tul$urri vizuale digestive, neurologice sau de diurez -xemple: durerea anginoas, durerea din *).// colica $iliar.. colica renal.. durerea ulceroas.//

#. $%&seala f&rme cl!'!ce, exem l!f!c"r!

Forme clinice: a) O$oseala fiziologic (surmenajul fizic) secundar unui efort fizic excesiv $) O$oseala patologic:

 psi ogen 0 apare n situaii de stress 1 $oli fe$rile (virale, $acteriene)1 $oli endocrine: $oala #ddison & o$oseala are caracter vesperal, apoi devine permanent neameliorat de odi n %i somn (apare inaintea tul$urrilor de pigmentare %i se asociaz cu "#, ipotermie, iponatremie, ipocloremie1 tireotoxicoza & $olnavul este mai o$osit dimineaa ipotiroidia & scaderea forei musculare, lipsa de energie %i $radipsi ie iperaldosteronismul primar ($oala Conn) & cefalee, fatiga$ilitate muscular, ipopotasemie, ipertensiune arterial diastolic $oli meta$olice 0 dia$et decompensat ( ipoglicemie)1 $oli cardiovasc/: valvulopatii, *C1 $oli epatice: o$oseala este postprandial1 $oli renale: *2C 0 are caracter progresiv1 $oli neurologice: $/ 'ar3inson, miastenia gravis, polineuropatiile, scleroza n plci1 tumori maligne1 $oli ematologice: anemii, limfoame1 $oli reumatice intoxicaii cronice: alcool, '$, nicotin

(. I's&m'!a - )ef!'!*!e, t! ur!, cauze

**reducerea duratei normale de somn prin adormire dificil, trezire n cursul nopii sau trezirea foarte matinal Cauze: ocazional (incidental) & condiii excitante pentru sistemul nervos central interne (endogene) 0 munc intens de concentrare p(n la ora culcrii 0 o$oseal fizic excesiv 0 preocupri, anxietate, nelini%te, team externe (exogene) 0 am$ian excitant (cldur excesiv, lumin, zgomote) 0 condiii speciale meteorologice (v(nt, furtun, ploaie) 0 ingestie alimentar sau medicamentoas excitant (cafea, ciocolat, mas copioas, digital) de durat (de fond) afeciuni neuropsi ice: traumatisme craniene, tumori cere$rale infecii acute sau su$acute cu dureri %i4sau fe$r toxice: etilismul cronic, a$uz de ipnotice sau ncetarea lor afeciuni viscerale diverse : 5 tusigene %i dispneizante ($ron%it cronic, $ron%iectazii, astm $ron%ic, *6+ 1 5 dureri nocturne (ulcer duodenal)1 5 tul$urri urinare (cistit, adenom de prostat)

+. ,! ers&m'!a )ef!'!*!e, cauze

**stare caracterizat printr0un exces de somn, care se raporteaz fie la tendina de a adormi cu u%urin, fie la durata prelungit a somnului, fie la profunzimea deose$it a lui/ Cauze: fiziologice: o$oseal excesiv dup eforturi convalescena unor $oli prelungite patologice: neurologice: ateroscleroz cere$ral, senilitate, tumori cere$rale, encefalite, epilepsie generale %i viscerale: 5 toxice exogene (alcool, $ar$iturice) 5 toxice endogene (insuficien epatic, renal, acidocetoz dia$etic)1 5 infecii prelungite1 5 traume fizice sau psi ice1 5 afeciuni endocrine (o$ezitate ipotiroidie,)

-. Tra's !rat!a - )ef!'!*!e, t! ur!, cauze, art!cular!t"*!

55 reprezint cre%terea secreiei sudorale a pielii 55 semnalat de pacient la anamnez sau remarcat la examenul o$iectiv . Cauze: $oli fe$rile (c(nd scade temperatura) menopauz0 dup valuri de cldur "7C, 2## (miros acru inteptor, des idrateaz pacientul) $oala !odg3in 0 nocturn ipertiroidie, nevrotici, anxio%i 0 la fa, palme, plante emiplegii & unilateral de partea paralizat ra itism0 in regiunea occipital (8semnul pernei ude9), frontal, perinazal dureri paroxistice intoxicaii nicotinice o$oseala, frica, stri nervoase, efort mental faa palmar a mainilor %i plantar a picioarelor, pe frunte (sunt reci) Transpiraia acut (apare $rusc) *)# !,+ (colaps prin emoragie a$undent) ipoglicemie intoxicaie acut (CO, $enzin, ciuperci) ipertensiunea paroxistic (feocromocitom) acces de epilepsie o criz de ta icardie paroxistic ru de mare, ru de mi%care #tentie 0 Cand transpiraiile sunt a$undente pot produce pierderi importante de ap %i electrolii

/. Prur!tul - )ef!'!*!e, cauze, exem l!f!c"r!

55 reprezint senzaia su$iectiv produs de o stimulare de natur c imic, mecanic sau termic a receptorilor specializai situai la jonciunea dermoepidermic/ Cauze: afeciuni dermatologice & eczeme, urticaria, micozele, sca$ia, pduc ii afeciuni meta$olice 0 dia$et za arat afeciuni epatice 0 icter (de retenie, insuficien epatic), colecistite cronice, ciroza $iliar afeciuni renale & insuficien renal cronic (stadiul uremic) afeciuni ematologice 0 $oala !odg3in, policitemia vera $oli endocrine & ipertiroidia, menopauza infestri parazitare & oxiuri, c ist idatic neoplasme & prurit paraneoplazic

0. 1u23!*ul - )ef!'!*!e, t! ur!, cauze

55 un simptom datorat excitaiei nervului frenic care determin o contracie $rusc a diafragmului %i un spasm al corzilor vocale, manifestat printr0un zgomot caracteristic Tipuri sug iul de lung durat sug iul trector Sughiul de lung durat este condiionat organic ,up mecanismul de producere poate fi: a) de origine central: meningit, encefalit tumori cere$rale ateroscleroz cere$ral epilepsie com dia$etic etilism uremie $) de origine periferic: adenopatii cervicale, adenopatii ilare neoplasm $ron%ic, esofagian, diverticul esofagian gu% c) de origine reflex: peritonit a$cese su$frenice

 necroz pancreatic meteorism ascit sarcina Sughiul trector: dup consumul de $uturi gazoase psi opai

ta ifagie isterici

4. 5e%ra 'e!'fec*!&as" exem l!f!c"r!, art!cular!t

neoplasme: pulmonare, digestive, renale, cere$rale emopatii maligne: $oala !odg3in, leucemii $oli de colagen: :-+, sclerodermie, dermatomiozit, '2 $oli neurologice: emoragii cere$rale sau meningiene, edem cere$ral, tumori cere$rale $oli endocrine : ipertiroidism, iperestrogenism $oli meta$olice: uremie, gut postmedicamentoas distrugeri tisulare ( ematoame, arsuri, infarctizri)

16. At!tu)!'! 7! &z!*!! f&r*ate a't!)!s 'e!ce exem l!f!c"r!, )escr!ere, art!cular!tat! 11. At!tu)!'! 7! &z!*!! c&'tractura'te- t! ur!, )escr!ere, cauze 12. 5ac!esul 8' c&la2e'&ze9 LE1 7! scler&)erm!e )escr!ere 1#. 5ac!esul 8' c&la2e'&ze9 )ermat&m!&z!t" 7! 1). 1:&2re' - )escr!ere 1(. 5ac!esul 8' 3! ert!r&!)!e - )escr!ere 1+. 5ac!esul 8' 3! &t!r&!)!e - )escr!ere 1-. 5ac!esul 8' 3! erc&rt!c!sm 7! acr&me2al!e 1/. 5ac!esul 8' %&l!le res !rat&r!! - t! ur!, )escr!ere 10. 5ac!esul 8' %&l!le car)!ace - t! ur!, )escr!ere 14. 5ac!esul 8' %&l!le )!2est!ve - t! ur!, )escr!ere 26. 1!'c& a )ef!'!*!e, )escr!ere, cauze
; !er)erea %rusc", c&m let" 7! &te'*!al revers!%!l", )e scurt" )urat" a st"r!! )e c&'7t!e'*" ; ac!e'tul se r"%u7e7te %rusc, 'ea7te tat ; 8' c")ere se &ate l&v!, u'e&r! r&v&c<')u-7! r"'! 2rave, fractur! ; la 1+-26 secu')e )e la & r!rea c&r)ulu! se r&)uce relaxare sf!'cter!a'", cu !er)ere )e ur!'" 7! scau' r"r!rea <'" la & r!re a res !ra*!e!, r"%u7!rea TA ; ma'!fest"r! 'eur&l&2!ce9 c&'vuls!! t&'!c&-cl&'!ce ; )ureaz" #-( m!'ute ; este +m!'ute se r&)uce )ecere%rarea ; %&l'avul cu s!'c& " are am'ez!a e !s&)ulu!, )ar &ate s"-7! am!'teasc" s!m t&mele ce au rece)at accesul sau e cele e care le res!mte la reve'!re =)urer!, al !ta*!!> ??Cauze9 ; sincopa sinocarotidian ; secu')ar" 3! erreflect!v!t"*!! s!'usulu! car&t!)!a' cauzat" )e lez!u'! ater&scler&t!ce, a'evr!sm a&rt!c, tum&r! 2l&t!ce ; sincopa din CI dureroas: - I@ &ate )e%uta cu s!'c& " - 8' cursul accesel&r a'2!'&ase ; Bloc AV total - la instalare ; s!'c& a A)ams - 1t&cAes ; Tulburri de ritm cu ritm rapid ='ea)a tarea c!rcula*!e! cere%rale la r!tmul ra !)>9 (

- 5!a ar&x!st!c" - flutter atr!al cu %l&c 2B1 - TP1C - f!%r!la*!e ve'tr!cular" ; stenozele orificiale strnse )!' %&l!le c&'2e'!tale car)!aceD s!'c& a a are )e &%!ce! !' cursul u'u! ef&rt f!z!c ; sincopa din tumorile atriale pediculate =m!x&mul atr!al> ; sincopa din embolia pulmonar masiv Sincopa i lipotimia au ca substrat tulburrile de iri a!ie cerebral "#$c%

21. C!a'&za ce'tral" art!cular!t"*!, t! ur!, exem l!f!c"r!

Cardiac; afec*!u'! car)!ace cu staz" ulm&'ar" ? IC )rea t", IC st<'2", IC 2l&%al" ? er!car)!ta c&'str!ct!v" ? ste'&za m!tral" ? !'suf!c!e'*a tr!cus !)!a'" ; afec*!u'! car)!ace cu 7u't )rea ta st<'2a ?mala)!! c&'2e'!tale )e c&r) =tetral&2!a 5all&t> &ulmonara; !'stalare acut"9 ; &%struc*!e )e c"! aer!e'e su er!&are ; em%&l!e ulm&'ar" ; 'eum&t&rax ; !'stalare cr&'!c"9 ; %r&'7!t" cr&'!c" ; astm %r&'7!c ; %r&'7!ectaz!! ; scler&ze ulm&'are 'i(t ; c&r)ul ulm&'ar cr&'!cEEE ; c&r)ul ulm&'ar acutEEE Caracterele cianozei centrale ; este cald )e&arece l! se7te staza 7! ex!st" & vas&)!lata*!e r!' 3! erca '!e ; intereseaz limba i mucoasa bucal ; nu dispare la masa)ul lobului urec*ii = r&%a LeF!s> )e&arece act!varea c!rcula*!e! l&cale m&)!f!c" )&ar c!a'&za )e staz" ; se amelioreaz la administrarea de +,

22. C!a'&za er!fer!c" art!cular!t"*!, t! ur!, exem l!f!c"r!

1e !'staleaz" ca urmare a u'e! )esatur"r! exa2erate a &x!,% '!velul *esutur!l&r er!fer!ce Cauza principal este staza P&ate f!9 ; eneralizat ;starea )e 7&c, IC 2l&%al" ; localizat ? 1!')r&m RaG'au) ;crize vasomotorii ce apar la fri - manifestate prin: paloare- cianoz urmate de inroirea de etelor ;# faze9 faza s!'c& al", faza asf!x!c", faza 3! erem!c"....... ? C!a'&za H8' eler!'"I - &%stac&l e ve'a cav" su er!&ar" ? Acr&c!a'&za

;%&al" a vasel&r er!fer!ce caracter!zat" r!' c!a'&za 7! r"c!rea ers!ste't" 7! 'e)urer&as" a extrem!t"*!l&r ; ma! frecve't" la feme! ; ma!'!le, urec3!le, 'asul su't c!a'&t!ce, rec! )ar 'e)urer&ase ; !ar'a acestea se &t e)ema*!a 7! &t )eve'! )urer&ase ; ulsa*!!le arter!ale su't '&rmale ; et!&l&2!e9 tul%ur"r! 'eur&-e')&cr!'e, re)!s &z!*!e fam!l!al" ?L!ve)& ret!cular!s ;re*ea al%"stru!e, marm&rat" s!tuat" e a'te%ra*e sau c&a se ; tul%urare vas&s ast!c" a exterem!t"*!l&r ; u'e&r! J se'za*!e )e r"ceal", am&r*el!, )urer! sur)e, arestez!! !' !c!&are 7! 2am%e ; Caracterele cianozei periferice ; este rece ; dispare .n momentul masrii lobului urec*ii )u " care se rec&l&reaz" 8' r&z )esc3!s ; mucoasa bucal i limba de culoare normal ; nu se amelioreaz la administrarea de +,

2#. Icterul re3e at!c meca'!sme, cauze, caracter!st!c!

'ecanisme: ; )!stru2ere mas!v" )e 3emat!! r!' 3em&l!z" ; )e "7!rea &s!%!l!t"*!! )e c&':u2are a f!catulu! Cauze: ; a'em!! 3em&l!t!ce ; 3em&l!zele )e alte cauze9 - 3emat&ame ext!'se - ulm&'ar, - !'c&m at!%!l!tate tra'sfuz!&'al" Caracteristici: ; !cter flav!'!c cu 'ua'*" )esc3!s" ; %!l!ru%!'" !')!rect" K ; s!)erem!e K ; ret!cul&c!te K ; ur!'! 3! ercr&me ur&%!l!'&2e' K ; scau'e c&l&rate sterc&%!l!'&2e' K ; s le'&me2al!e ; f!catul fu'c*!&'al '&rmal ; rur!t a%se't

2(. Icterul 3e at!c - meca'!sme, cauze, caracter!st!c!

@eca'!sme9 )at&rat afect"r!! a'at&m&-fu'c*!&'ale a 3e at&c!tel&r, care 'u ma! &t c&':u2a t&at" %!l!ru%!'a l!%er" Cauze9 ,A, ,C, C, Caracter!st!c!9 ; !cter cu 'ua'*" r&7!et!c" =!cter ru%!'!c> ; cre7te LD 7! LI ; ur!'! 3! ercr&me c&'*!' %!l!ru%!'" c&':u2at" 7! ur&%!l!'&2e'

; scau' 3! &cr&m r!' re)ucerea ca't!t"*!! )e sterc&%!l!'" ; s le'&me2al!e ; f!catul alterat m&rf&fu'c*!&'al

2+. Icterul &st3e at!c - meca'!sme, cauze, caracter!st!c!

@eca'!sme9- )at&rat )ef!c!tulu! 8' el!m!'area %!l!ru%!'e! c&':u2ate Cauze9 ; obstruc!ie intra*epatic: - c!r&z" 3e at!c" - 'e& lasm 3e at!c / obstruc!ie e(tra*epatic: - l!t!az" %!l!ar" - l!t!az" c&le)&c!a'" - 'e& lasm )e ca )e a'creas Caracter!st!c!9 / !'te's!tate mare verdinic sau 8'c3!s" ='e2ru> melanic / re)&m!'" %!l!ru%!'a )!rect" / ur!'! 3! ercr&me / scau' )esc3!s, 2r"s&s, c3!t&s / se 8's&*e7te )e rur!t / s l!'a 8' l!m!te '&rmale

2-. De2ete 3! &crat!ce- )escr!ere, !m &rta'*" sem!&l&2!c"

; u'23!a este %&m%at" H8' st!cl" )e ceas&r'!cI as&c!at" )e &%!ce! cu 3! ertr&f!a *esutur!l&r m&! ale ult!me! fala'2e )e la m<!'! 7! !c!&are real!z<') )e2etul 8' H%"* )e t&%"I De2etele 3! &crat!ce a ar 8'9 ; %&l! res !rat&r!!9 ; %r&'7!t" cr&'!c" ; %r&'7!ectaz!! ; su ura*!! ulm&'are ; 'e& lasm ulm&'ar ; f!%r&ze !'terst!*!ale ; %&l! car)!&vasculare9 ; car)!& at!! c&'2e'!tale c!a'&2e'e ; e')&car)!t" %acter!a'" su%acut", ; ste'&z" )e arter" ulm&'ar" ; a'evr!sm )e arter" su%clav!e =3! &crat!sm u'!lateral> ; %&l! )!2est!ve9 ; &l! &z" !'test!'al" ; rect&c&l!ta ulcer&3em&ra2!c" ; tum&r! ale !'test!'ulu! su%*!re ; tum&r! ale c&l&'ulu! ; c!r&z" %!l!ar" r!m!t!v" ; %&l! )e s<'2e9 ; &l!c!tem!e vera ; &l!2l&%ul!! secu')are

2/. E)emul car)!ac- meca'!sme, )escr!ere, cauze

/ 'ecanisme /

; K res!u'!! 3!)r&stat!ce ; K ermea%!l!t"*!! ca !lare -M f!ltratulu! 2l&merular - rete'*!e )e Na r!' M f!ltratulu! 7! Kres&r%*!e! tu%ulare / 0ocalizare- este )ecl!v ; retr&male&lar ; ret!%!al ; resacrat / 'od de apari!ie ; caracter ves eral =!'!*!al> ; se re)uce sau )!s are )u " & '&a te )e &)!3'" ; l! se7te )!m!'ea*a la trez!re ; tre tat se erma'et!zeaz" /Caractere: ; !'!*!al al%, m&ale, a &! ; c!a'&t!c, )ur, )urer&s, rece / Apare .n: ICD, ICG, er!car)!ta c&'str!ct!va

20. E)emul re'al - meca'!sme, )escr!ere, t! ur!, cauze

/'ecanisme: ; K ermea%!l!t"*!! ca !lare ; M res!u'!! c&l&!)&sm&t!ce =)at&r!t" 3! &al%um!'em!e!> /0ocalizare: ; la fa*" = le&a e> !'!*!al, a &! se ext!')e la 2am%e, resacrat, &r2a'e 2e'!tale exter'e, ser&ase /'od de apari!ie: ; acce'tuat )!m!'ea*a la trez!re ; )!m!'u" 8' cursul z!le! /Caractere: ; al%, m&ale, uf&s ; las" 2&)eu a)<'c ; 'e)urer&s /Apare .n: ; GN;!'ca ac!tatea r!'!c3!ulu! )e a secreta Na !'2erat ; e)em 'efr!t!c ; 1N; r&te!'ur!e acce'tuat" N#,+2B)l ;3! &al%um!'em!e secu')ar";ce sca)e res!u'ea c&l&!)&sm&t!c";rete'*!e )e Na 7! ,2$;e)em 'efr&t!c;cel ma! mare e)em )!' at&l&2!e

24. E)emul 3e at!c - meca'!sme, )escr!ere, cauze

/'ecanisme: ; M res.c&l&!)&sm&t!ce =3! &al%um!'em!e> ; K res!u'!! 3!)r&stat!ce 8' ve'a &rt" ; 3! eral)&ster&'!sm ; 3! erestr&2e'!sm /0ocalizare ; re)&m!'a't la mem%rele !'fer!&are /Caractere ; a are )u " asc!t" ; cul&are al%-2"l%u!, uf&s / Apare .n: ; C, )ec&m e'sat" vascular

#6. E)emul a'2!&'eur&t!c - meca'!sme, )escr!ere, cauze

/'ecanisme: cre7terea ermea%!l!t"*!! ca !lare /0ocalizare ; la fa*", %uze =H%uz" )e ta !rI>, le&a e ; se ext!')e la l!m%", lar!'2e, 2l&t" /Caractere ;e)em acut cu &te'*!al letal r!' e)emul 2l&t!c ;este m&ale, al% sau r&z ;'e)urer&s ; rur!2!'&s, tra'z!t&r 1e as&c!az" cu urt!car!e care &ate a are 8'a!'te, 8' acela7! t!m sau )u " e)em ;A are 8' aler2!! )!fer!te

#1. E)emul ve'&s - meca'!sme, )escr!ere, cauze

Cauze: ; cre7terea res!u'!! ve'&ase 8'tr-u' ter!t&r!u l!m!tat r!' &%struc*!a u'e! ve'e, )!sfu'c*!a valvulel&r ve'&ase sau sc")erea act!v!t"*!! musculare ; !'flamat&r!e Caractere ; e)em u'!lateral, )urer&s, cu te2ume'te c!a'&t!ce, cal)e tr&m%&fle%!t" =frecve't la mem%rele !'fer!&are> ; l&cal!zat la fa*", 2<t, re2!u'ea su er!&ar" a t&racelu! 7! mem%re su er!&are, He)em 8' eler!'"I 8' c&m res!a ve'e! cave su er!&are 1demul din insuficien!a venoas cronic ; )u " tr&m%&fle%!te 7!Bsau var!ce ; l&cal!zat la mem%ele !'fer!&are ; acce'tuate )e &rt&stat!sm ; c!a'&t!ce ; as&c!az" )ermat!te, ulcere

#2. E)emul care'*!al 7! e)emul )!' m!xe)em9meca'!sme, l&cal!zare, caractere, cauze

2 1demul caren!ial / 'ecanisme ; 3! &al%um!'em!e care )uce la M res!u'!! &'c&t!ce a lasme! / 0ocalizare ; mem%re !'fer!&are 7! fa*" / Caractere ; m&ale, uf&s / Apare .n: ; care'*e al!me'tare ; tul%ur"r! )e )!2est!e ; mala%s&r%*!e !'test!'al" 1demul din mi(edem / 'ecanisme ;acumulare )e @PO=muc& &l!za3ar!)&za> 8' *es. c&':u'ct!v lax ; 0ocalizare ; la '!velul fe*e! cu te')!'*" la 2e'eral!zare ; Caractere 4

;al%, )ur ; te2ume'te al!)e, rec!, uscate ; Apare 8' m!xe)em

##. E)emul l!mfat!c, cauze =t! ur!>, l&cal!zare, caractere, f&rme art!culare
Tipuri: ; !'flamat&r - 8' l!mfa'2!ta r!mar" sau secu')ar" u'e! tr&m%&fle%!te ; 'e!'flamat&r - 8' &%struc*!! 'e& laz!ce, a)e'& at!! ; araz!tar 8' f!lar!&z" 0ocalizare9 mem%rele !'fer!&are Caractere ; al%, )ur, 'u las" 2&)eu ; te2ume'tele su't 8'2r&7ate ; l&cal!zarea este as!metr!c" 3orma particular ; elefantiazisul mem%rele !'fer!&are se )ef&rmeaz" m&'stru&s, cu te2ume'te 2r&ase, )ure, scler&ase, cu tul%ur"r! tr&f!ce, ulcera*!! 7! )ermat!t" !2me'tar"

#(. RAA sta)!ul cl!'!c ma'!fest9 ma'!fest"r! 2e'erale

Clinic Stadiul prodromal ; a are a'2!'a stre t&c&c!c" er!temat&as" sau er!temat& ultacee ; se ma'!fest" cl!'!c cu9 )!sfa2!e, a)e'& at!e re2!&'al", fe%r" Stadiul de laten! ; )ureaz" /-21 z!le ; este as!m t&mat!c ; &t ex!sta sem'e m!'&re9 su%fe%r!l!tate, !'a ate'*", aste'!e f!z!c", e !stax!s Stadiul clinic *Manifestri generale 5e%ra - #4-(6 ; rez!'t" asce's!u'! le2ate )e !'teres"r!le art!culare ; KT 8' afara r!')er!l&r art!culare u'e r&%lema v!sceral!z"r!! =!'teresare car)!ac"> Pulsul ; este c&'c&r)a't cu fe%ra ; ta3!car)!a ers!ste't" sau exa2erat", )u " '&rmal!zarea tem eratur!! ; !'teresarea m!&car)!c" Lra)!car)!a ; !'teresarea *esutulu! )e c&')ucere Tra's !ra*!!le su't9 ; r&fuze, m!r&s 8'*e "t&r, acru, '&ctur'e ; e u!zeaz" %&l'avul r!' tul%ur"r!le 3!)r&electr&l!t!ce 5r!s&a'eD CefaleeD Ame*el!

#+. RAA - sta)!ul cl!'!c ma'!fest9 ma'!fest"r! art!culare

; RAA !'tereseaz" art!cula*!!le mar! ; au caracter fu2ace, m!2rat&r, salta't ; rez!'t" caracterele !'flama*!e! acute ; 'u las" sec3ele ; useul art!cular )ureaz" # s" t"m<'!

16

; )urata fe'&me'el&r !'flamat&r!! la & art!cula*!e este scurt", )e c<teva z!le, ex!st<') &s!%!l!tatea reve'!r!! !'flama*!e! e acela7 l&c 8' ca)rul acelu!a7! atac reumat!smal ; fe'&me'ele !'flamat&r!! ma:&re su't reze'te ma! ales er!art!cular

#-. RAA - sta)!ul cl!'!c ma'!fest9 ma'!fest"r! car)!&vasculare

a'car)!ta E')&car)!ta ; asurz!rea z2&m&tel&r car)!ace ; 2al& ur! ; a ar!*!a u'&r suflur! 8' f&carul m!trale! 7! a&rte! @!&car)!ta ; acce'tuarea fe%re! ; ta3!car)!e )!sc&r)a't" cu fe%ra ; tul%ur"r! )e c&')ucere AC; AC 2ra)ul I cu relu'2!rea !'tervalulu! PR este 6,2( secu')e, ma! rar 2ra)ul II sau 2ra)ul III ; )!m!'uarea z2&m&tel&r car)!ace ; re)ucerea am l!tu)!'!! 7&culu! a ex!a' Per!car)!ta ; )urere retr&ster'al" ; )!s 'ee ; m"r!rea mat!t"*!! car)!ace ; frec"tur" er!car)!c"

#/. RAA exame'e aracl!'!ce

Semne de inflama!ie acut ; C1, crescut ; leuc&c!t&z" ; r&te!'a C react!v" &z!t!v" ; P2 2l&%ul!'e crescute ; f!%r!'&2e' crescut Infec!ia streptococic ; exu)at far!'2!a' &z!t!v e'tru stre t&c&c %eta 3em&l!t!c ; A1L$ val&r! crescute Afectare cardiac ; e EQG a are alu'2!rea !'tervalulu! PR 7! tul%ur"r! )e r!tm Afectare renal ; r&te!'ur!e 7!Bsau 3ematur!e

#0. RAA )!a2'&st!c &z!t!v9 cr!ter!!le R&'es =ma:&re 7! m!'&re>

Majore Poliartrita Cardita Coreea Erite !l ar"i#at Nod!lii $!%&!ta#a'i minore (e%r) Artral"ii al!#"irea i#ter*al!l!i PR (E+,) 11

 te$te i#-la atorii (.S/ 0 PCR12 le!&o&ite 0) e3!dat -ari#"ia# 4o5iti*2 ASL6 *alori &re$&!te i#-e&'ii $tre4to&o&i&e 7# a#te&ede#te i$tori& de RAA $a! %oala &ardia&) re! ati$ al)

#4. PR- st). cl!'!c ma'!fest 9 s!m t&me 7! sem'e art!culare 7! extraart!culare
*Simptome articulare 4ebut tipic ; )urer! la '!velul art!cula*!!l&r m!c! =@C5, I5 r&x!male, um'!, 2e'u'c3!, 2lez'e ; ma! acce'tuate '&a tea ; mete&r&se's!%!l!tate 4ebut atipic ; m&'&artr!ta ;art!cula*!e mare ; &l!2&artr!ta cu caracter rec!)!va't ; t! RAA Stadiul clinic manifest ??1!m t&me art!culare ; )urere c&'t!'u", re)&m!'e't mat!'al", s &'ta'" 7! exacer%at" )e m&%!l!zare ; l!m!tarea m!7c"r!l&r art!culare r!' !m &te'*" fu'c*!&'al" 7! a'c3!l&ze ; )ev!a*!! art!c.)ev!ere cu%!tal" a m<!'!! ; )ef&rm"r! art!culare ; m<'" ; )ef&rm"r! 8' @ sau O, 8' H%ut&'!er"I, 8' H2<t )e le%")"I ; !c!&r ;H !c!&r reumat&!)I !c!&r lat 7! )e2ete 8' c!&ca' ; a'c3!l&ze &s&ase9 2e'u'c3!, c&ate, m<'" H8' 23ear"I ??Simptome e(traarticulare ; atr&f!a mu7c3!l&r !'ter&s&7! )e e fa*a )&rsal" a m<!'!! ; atr&f!a musculatur!! em!'e'*e! te'are 7! 3! &te'are ; cuta'ate ; te2ume'te su%*!r! f!'e, cat!felate ; u'23!! cu as ect )e ca)avru ; "r uscat, )e !2me'tat cu te')!'*" la c")ere ; '&)ul! reumat&!z!, ferm!, 'e)urer&7!, cel ma! frecve't e su rafe*ele )e exte's!e =c&t, &cc! ut> ; ma'!fest"r! car)!&vasculare - er!car)!t" reumat&!)" - vascul!t" reumat&!)" - vascul!t" c&r&'ar!a'" - m!&car)!t" - e')&car)!t" ; ma'!fest"r! leur& ulm&'are leurez!! 7! f!%r&z" ulm&'ar" ; ma'!fest"r! 'eur&l&2!ce &l!'evr!t" reumat&!)" ; ma'!fest"r! &culare !r!t", !r!)&c!cl!ta ; &l!a)e'& at!! ; am!l&!)&z" secu')ar"- c&m l!ca*!e c&'s!)erat" clas!c" =%!& s!e re'al" 1+S, %!& s!e rectal" +S, frecve't ex res!a cl!'!c" este )e &r)!' re'al>

12

(6. PR exame'e aracl!'!ce

; teste )e !'flama*!e9 C1,K, PCRJ, f!%r!'&2e'K, P2 2l&%ul!'eK, LK ; ex l&r"r!le !mu'&l&2!ce95RJ , R. Taaler-R&se =val&r! '&rmale 1B#2-1B-(>, R latex =val&r! '&rmale 1B26> AAN reze'*!, Cser!cUN sauK ; e(amenul lic*idului sinovial ra2&c!te P@N cu !'cluz!u'! =2ra'ula*!! c&'st!tu!te )!' c&m lexe !mu'e f&rmate )!' 5R 7! frac*!u'! )e c&m leme't> ; 1(amen radiolo ic - e'sarea s a*!ulu! art!cular - &ste& &r&z" - er&z!u'! mar2!'ale =2e&)e> - )ef&rm"r! art!culare - su%luxa*!! - a'c3!l&ze

(1. 1A )ef!'!*!e, ma'!fest"r! cl!'!ce 8' sta)!ul )e )e%ut

Definiie ; boal inflamatorie cronic de obicei evolutiv- care afecteaz att sc*eletul a(ial ct i articula!iile periferice ; a are la v<rst" t<'"r" 1+-#6 a'!, rar su%1+ a'! 7! este +6 a'!D ; sexul @ este afectat cu re)&m!'a'*" ; ra &rtul LB5 U #B1 =rar la feme!> ; are re)!s &z!*!e 2e'et!c" as&c!erea 1A 7! a't!2e'ul ,LA L2/ Manifestri clinice Stadiul de debut a. ; )e t! ce'tral %. ; )e t! er!fer!c c. ; )e t! m!xt a>. )urer! l&m%&sacrate cu caracter !'flamat&r9 ; a ar 8' cursul '& *!! =8' a )&ua :um"tate a '& *!!> ; se amel!&reaz" )u " m!7c"r! ; rea ar 8' caz )e act!v!tate relu'2!t" ; %. se s!mt ma! r"u )!m!'ea*a 7! la sf<r7!tul z!le! )e lucru ; nevral ie sciatic cu urmtoarele particularit!i: ; este & sc!at!c" H8'alt"I c&%&ar" )!' re2!u'ea fes!er" c"tre c&a se 7! re2!u'ea & l!tee, )ar )e &%!ce! 'u )e "7e7te 2e'u'c3!ulD ; este & sc!at!c" at! !c" se 8's&*e7te )e )urer! s!tuate 8' afara ter!t&r!ulu! sc!at!culu! =fa*a a'ter!&ar" a c&a se!> ; este & sc!at!c" rec!)!va't" se re et" c&'tr&lateral =Hsc!at!c" 8' %ascul"I>D &ate f! u'e&r! 7! %!lateral" %>. Hf&rma sca')!'av!c"I-)e%ut er!fer!c9 ; r!')e art!cula*!!le er!fer!ce9 2e'u'c3!!, 7&l)ur!le 7! 2lez'ele ; su't reze'te e'tez!tele =!'ser*!!le te')!'&ase 7! ca sulare e &s>9 fasc!!ta la'tar", te')!'!ta a3!l!a'" =res &'sa%!le )e talal2!!le ers!ste'te> c>. )e%ut c&'c&m!te't ce'tral 7! er!fer!c9 Manifestri generale9 stare su%fe%r!l", !'a ete'*", sc")ere 8' 2reutate, fat!2a%!l!tate

(2. 1A ma'!fest"r! extrasc3elet!ce

1#

? &culare !r!ta, uve!ta ? car)!&vasc. car)!&me2al!e, AP, er!car)!ta, IA&, tul%ur"r! )e c&')ucere ? ulm&'are - r&cese !'f!ltrat!ve 7! f!%r&ase la '!velul l&%!l&r su er!&r! - c3!stur! ulm&'are ?re'ale - 2l&merul&'efr!ta meza'2!al" cu )e u'er! )e I2 A - am!l&!)&z" ?'eur&l&2!ce - s!')r&m )e Hc&a)" )e calI =!'c&'t!'e'*" ur!'ar", !m &te'*" sexual", a%&l!rea reflexel&r a3!l!e'e

(#. 1A - exame'e aracl!'!ce

. . . . teste )e !'flama*!e 'es ec!f!c" &z!t!ve teste )e )e !stare a 5R 'e2at!ve A2 ,LA L2/ &z!t!v la 46-166 S exame'ul ra)!&l&2!c 8'2ustarea s a*!ulu! art!cular sacr&!l!ac &s!f!c"r! su%l!2ame'tare =s!')esm&f!te> - a ar rec&ce D11- D12, L1 7! L2 s!')esm&f!tele - a ar su% f&rma u'&r calc!f!c"r! l!'!are, f!'e, a)!ace'te mar2!'!l&r c&r ur!l&r verte%rale 7! )!scur!l&r !'terverte%rale, cu te')!'*" la exte's!e vert!cal" 7! c&'flue'*" as ect )e Ht!:" )e %am%usI sau Hl!'!e )e tramva!I t&m&2raf!a ax!al" c&m uter!zat" a art!cula*!!l&r sacr&!l!ace met&)" se's!%!l" 7! cu u' 2ra) ma! mare )e acurate*e 8' evaluarea sacr&!le!te! sc!'t!2raf!a art!cular" cu str&'*!u sau tec3'e*!u

. .

((. 1). Re!ter 9 )ef!'!*!e, ma'!fest"r! cl!'!ce (+. Cr!ter!! ARA )e )!a2'&st!c ale PR
1.?Re)&are mat!'al" )e m!'!m 1 &r", )e cel u*!' - s" t"m<'! 2.?Tumef!erea )e cel u*!' - s" t"m<'! a m!'!m # art!cula*!! =tumef!er! )e "r*! m&! sau s!'&v!t"> #.? Tumef!erea )e cel u*!' - s" t"m<'! a art!cula*!e! ra)!&car !e'e, metacar &fala'2!e'e 7! !'terfala'2!e'e r&x!male (.? Afectarea s!metr!c" a art!cula*!!l&r =afectarea s!multa'", %!lateral", a aceleeas! art!cula*!!> +.? Preze'*a '&)ul!l&r reumat&!z! -.? @&)!f!c"r! ra)!&l&2!ce t! !ce ale art!cula*!!l&r m<!'!! /.? Preze'*a fact&rulu! reumat&!)

(-. Cr!ter!! ARA )e )!a2'&st!c e'tru LE1

1. Rash malar- eritem fix, plat sau reliefat pe eminenele malare 2. Lupus discoid-plci eritematoase n relief cu cruste keratozice 3. otosensi!ilitate "#$%&' (. )lceraii orale *. +rtrite neerozi,e afect-nd 2 sau mai multe articulaii periferice, caracterizate prin tumefiere, durere sau exudat .. /erozite - pleurite "radio0rafia pulmonar' sau pericardite afirmate pe 123 sau 4 frectura pericardic 4 e,idenierea lichidului pericardic eco0rafic $. +fectare renal- proteinurie #%,*05zi sau #36 sau cilindrii celulari 7. +fectare neurolo0ic- con,ulsii sau psihoze fara alte cauze

1(

8. +fectare hematolo0ic 4 anemie hemolitic sau 4 leucopenie"9(%%%5:l' 4 limfonie "91*%%5:l' 4 trom!ocitopenie "91%%%%%5:l' neinduse medicamentos 1%. +nomalii imunolo0ice 4 preparate poziti,e pentru celule lupice sau 4 anticorpi anti +;< du!lu catenar sau 4 anticorpi anti /m sau 4 =;RL fals poziti, 11. +nticorpi antinucleari "+<+' n titru anormal, n a!sena medicamentelor >entru dia0nostic sunt necesare cel puin ( criterii din 11

(/. $ste&artr!ta =%&ala artr&z!ca verte%r& er!fer!ca>9 )ef!'!t!e, ta%l&u cl!'!c (0. $ste& &r&za r!mara9 t! ur!, )!a2'&st!c II. APARATVL RE1PIRAT$R 1. Durerea t&rac!c" cauze res !rat&r!!, )escr!ere, caracter!st!c!
??+feciuni pleuropulmonare ??+feciuni traheo!ron@ice ?? +feciuni pleuropulmonare "Aun0hiul toracic' 4 pneumonii "pneumonia franc lo!ar' 4 trom!oem!olismul pulmonar 4 pnemotorax 4 pleurezii purulente 4 tumoriBpulmonare, pleurale Caracteristicile dureriiB 4 apare !ruscD 4 intensitate mareD 4 localizare su!mamelonar sau dorsalD 4 se accentueaz n inspir profund, tuse,strnutD

; a are r!' !r!tarea term!'a*!!l&r 'erv&ase )e la '!velul leure! ar!etale

2. Durerea t&rac!c" cauze car)!&vasculare 7! )!2est!ve, )escr!ere, art!cular!t"*!

Cauze di0esti,e 4 durerea esofa0ianB esofa0ita acut, esofa0ita cronic, neoplasmul esofa0ian, di,erticulii esofa0ieniD 4 hernia hiatalB durerea apare n clinostatism @i diminueaz n ortostatismD 4 afeciunile !iliareB litiaza !iliarD 4 suferine ale pancreasului, splineiD Cauze cardio,asculare 4 an0ina pectoralD 4 infarctul miocardicD 4 pericarditaD 4 ane,rismul disecant de aortD

; a&rt!ta a'evr!smal" luet!ca

#. Durerea t&rac!c" 8' afec*!u'! musculare, art!culare, 'evral2!!, )escr!ere, art!cular!t"*!

4 mial0ii E trichineloz, dermatomiozitD

1+

4 sindrom Fietze E tumefiere dureroas a extremitilor sternale ale cartilaAelor coastelor G @i GG, rar GGG @i G=D 4 fracturi costale, fisuri, metastaze osoase, leucemii, tumori osoase "sarcom' 4 afeciuni ale coloanei ,erte!raleB spondiloz, discopatii, tu!erculoz ,erte!ral, osteomielit, deformri ale coloanei prin traumatismeD 4 ne,ral0ii intercostale - durerea apare prin iritarea unui ner, intercostal siB - este declan@at de inspir profund, mi@cri !ru@te, tuse, expunere la fri0D - are caracter de arsur, stri,ire, pe traiect de intercostalD - accentuat la palparea punctelor =alleix "parasternal, axilar, para-,erte!ral'D CauzeB - H fri0oreD - afectarea coloanei dorsaleD - tumori mediastinaleD Fip special de ne,ral0ie intercostal apare n zona zoster - caracter de arsur pe traiect de ner, intercostalD - precede apariia erupiei ,eziculareD

- ers!st" )u " )!s ar!*!a vez!culel&r ='evral2!e &stz&ster!a'">

(. D!s 'eea cu r!tm re2ulat9 &l! 'eea, )ef!'!*!e, )escr!ere, cauze

;ispneea cu ritm re0ulat >olipneeaB 4 dispneea cu accelerarea frec,enei respiratorii de la 1(-1. respiraii5min "normal' la 3%-.% respiraii5minD 4 respiraia este rapid, superficial, ineficientD CauzeB 4 la efort, emoii, excitaie ner,oas 4trecatoare si de scurta durata 4 suferine pleuropulmonareB pleurezii a!undente, pneumotorax, pneumonii masi,e, tumoriD 4 suferine ale peretelui toracicB ne,ral0ii intercostale, tumori osoase, deformri @i fracturi costaleD 4 afeciuni a!dominaleB ascit, o!ezitate, sarcin, tumoriD 4 afeciuni cardio,asculareB GI+, JF+D 4 afeciuni san0uineB anemii, poli0lo!uliiD 4 afeciuni cere!raleB menin0ite, encefalite, tumoriD 4 afeciuni 0enerale, !oli fe!rile, stri toxice, exo0eneB insuficien hepatic sau renal, acidoza meta!olic "dia!et zaharat dezechili!rat, deshidratare, denutriie'D

+. D!s 'eea t! %ra)! 'ee, )ef!'!*!e, t! ur!,)escr!ere, cauze

4 rrirea frec,enei mi@crilor respiratorii, su! 1. respiraii5minut. ?inspiratorie 4 o!strucie a cilor respiratorii superioare "corpi strini, stenoze la-rin0iene, stenoze traheale, tumori mediastinale, 0u@ retrosternal' 4 se nsoe@te deB KtiraA 4 retractia inspiratorie a partilor moi in diferite re0iuni datorita ,idului intratoracic creat in inspirB 4 in re0iunea epi0astrica superioara 4 tiraA sternal 4in re0iunea superioara a toracelui si inferioara a 0atului 4tiraA suprasternal 4in spatiile intercostale 4tiraA intercostal KcornaA 4z0omot inspirator suierat ?expiratorie 4 n o!strucia cilor respiratorii inferioare prinB - pierderea elasticitii pulmonare E emfizem pulmonarD - spasm !ronhiolar E astm !ron@icD

1-

4 o!strucie !ronhiolar prin exudat E !ron@iolitD ?mixt E se manifesta asupra am!ilor timpi respiratoriD respiratia este superficiala +pare inB ?? afectiuni respiratorii 0ra,e caB 4 !ronhopneumoniiD 4 miliara t!c ?? !oli cardio,asculare

-. D!s 'eea cu r!tm 'ere2ulat, t! ur!, )escr!ere

;ispneea 2Lssmaul 4 dispnee cu ritm n ( timpi, profund, z0omotoasD 4 G @i 1 de aceea@i amplitudine @i durat sunt separate prin pauze e0aleD 4 n coma dia!etic cu acidocetoz, coma uremic, intoxicaia cu alcool metilicD ;ispneea CheMne-/tokes 4 respiraie periodicD 4 alternarea unor perioade de accelerare @i rrirea pro0resi, a ritmului @i amplitudinii respiraiilor cu perioade de apnee de durat ,aria!il 1%N-1*ND 4 apare nB 4 G=/ 4 ateroscleroz cere!ral a,ansat 4 intoxicaii cere!rale exo0ene sau endo0ene "uremic, hepatic', 4 menin0ite, tumori cere!raleD ;ispneea Oiot 4 respiraiile sunt normale, dar ciclul respirator se desf@oar la inter,ale foarte lun0i *-3%ND 4 apare n tumori cere!rale, menin0ite, stri a0oniceD ;ispneea Oiot 4 respiraiile sunt normale, dar ciclul respirator se desf@oar la inter,ale foarte lun0i *-3%ND 4 apare n tumori cere!rale, menin0ite, stri a0oniceD ;in punct de ,edere al modului de apariie dispneea poate fiB 4 dispnee acutD 4 dispnee cronicD ;ispneea acut E ncepe !rusc, aAun0-nd la intensitatea maxim n c-te,a minute. +cest tip de dispnee este nt-lnit nB 4 o!structia acuta data de patrunderea unui corp strain in C+/ 4 dispneea este inspiratorie, !radipneica, insotita de tiraA, cornaA, cianoza si tuse re!ela 4 dispneea de tip larin0ian, mai ales la copii cu spasm larin0ian sau edem al 0lotei, este inspiratorie, !radipneica, insotita de tiraA suprasternal si cornaA 4 astmul !ron@ic, este expiratorie, !radipneica, insotita de Pheezin0 4 pneumotoraxul spontan este o dispnee cu polipnee, se insoteste de cianoza si Aun0hi toracic 4 intoxicaii cu 0aze toxice ;ispneea cronic apare nB 4 O>QC 4 este aproape continu @i este exa0erat de acutizri sau de efortD 4 emfizemul pulmonar 4 este expiratorie @i !radipneicD 4 fi!rozele pulmonare ntinse, care reduc suprafaa de hematoz, dispneea este de tip inspirator cu polipneeD Rn funcie de modul de aparitie dispneea poate fiB 4 !ruscB pneumotorax, corpi straini in caile aeriene , em!olie pulmonara 4 lent, pro0resi,B emfizem pulmonar, scleroza pulmonara ;upa durata poate fiB 4 permanentaB emfizemul pulmonar

; ar&x!st!ca9 astm %r&'s!c, 'eum&t&rax

1/

/. C&m!ca - )ef!'!*!e, t! ur!, )escr!ere

;efiniieB expulzarea !rusc a unei cantiti masi,e de sput "*%%-1%%%ml' rezult din deschiderea n cile respiratorii a unei colecii purulente aflate n parenchimul pulmonar sau n ,ecintate "a!ces pulmonar, hepatic, su!frenic'D FipuriB 1. unic - masi,, c-nd tot coninutul ca,itii se elimin odat 4 apare dup un acces de tuse 4 ncepe cu o durere toracic ,iolent, @oco0en, apare apoi senzaia de sufocare, cianoz, senzaia de moarte iminent, deoarece puroiul "sau alt coninut al ca,itii e,acuate' inund !rutal cile respiratorii, dar n 0eneral fenomenele cedeaz repede dup e,acuarea coninutului 2.fracionat -c-nd coninutul se elimin n mai multe etape 4 apare mai frec,ent iar simptomele sunt mai atenuate 4 ,omica tre!uie difereniat de sputele a!undente din !ron@ita cronic, !ron@iectazii @i FOC, !oli care e,olueaz cu !ronhoree >rodusul poate fiB 4 puroiB a!ces, !ron@iectazii 4 cazeumB tu!erculoz pulmonar 4 lichid clar ca Sap de st-ncN chist hidatic 4 serocitrin pleurezii exudati,e

0. ,em& t!z!a -)ef!'!*!e, cauze, fact&r! )ecla'7at&r!, s!m t&me r&)r&male, exame' f!z!c
;efiniieB 4 eliminarea pe 0ur prin tuse a s-n0elui care pro,ine din cile respiratorii "trahee, !ronhii' sau parenchim pulmonar CauzeB RespiratoriiB 4 tu!erculoz pulmonar 4 neoplasm !ronhopulmonar 4 !ron@iectazii 4 traheo!ron@ite, !ron@ite acute 4 0rip 4 pneumonieB pneumococic, stafilococic Cardio,asculareB 4 stenoza mitral 4 em!olia pulmonar 4 edemul pulmonar acut 4 JF> primiti, 4 JF+ cu ,alori mari 4 ane,rism aortic rupt n ar!orele traheo!ron@ic Ooli autoimuneB 4 periarterit nodoasD 4 0ranulomatoz Te0enerD Ooli hematolo0iceB 4 hemofilieD 4 leucemieDtrom!ocitopenieD 4 policitemia ,eraD +lte cauzeB 4 traumatisme toraciceD 4 hiperfoliculinemieD 4 tratament cu anticoa0ulanteD actori declan@atoriB

10

4 tuse persistent, intensD 4 efort fizicD 4 emoiiD 4 exces alimentarD 4 expunere prelun0it la soareD 4 perioada premenstrualD /imptome prodromaleB 4 cldura retrosternalD 4S0-dilituraN traheal @i larin0ianD 4 0ust metalic sau 0ust de s-n0e n 0urD 4 anxietate, cefalee, ameeliD 1xamen fizicB 4 n hemoptiziile masi,e - se elimin !rusc #*%% ml s-n0e pe nas @i pe 0ur - prin masi,itatea hemora0iei, prin asfixia produs de inundarea !ronhiilor sau prin @oc hemora0ic duce la exitus imediatD 4 n hemoptiziile mari @i miAlocii - !olna,ul este anxios, palid, cu transpiraii reci, - sete intens, - hipotensiune arterial, - puls tahicardic, filiformD Cantitati,B 4 hemoptizie mic - *%-1%%ml 4 hemoptizie miAlocie - 1%%-2%%ml 4 hemoptizie mare - 2%%-*%%ml 4 hemoptizie masi, - peste *%%ml /-n0ele eliminat este ro@u, aerat, necoa0ula!il

4. Lr&'7!ta acut" s!m t&me 7! sem'e

/imptomeB a' stadiul prodromal 4 simptome 0eneraleB fe!r "su!fe!r', astenie fizic, cefalee, frisoane, mial0iiD 4 simptome localeB catar nazal, senzaia de uscciune a 0-tuluiD !' stadiul de cruditate "de de!ut'B !ron@it uscat - 2-3 zile ? simptome respiratorii 4 tuse uscat, iritati,D 4 durere toracic retrosternal cu caracter de arsurD 4 dispnee moderat - rarD c' stadiul de cociuneB !ron@ita umed - .-$ zile ? simptome respiratorii 4 tuse producti,D 4 expectoraie n cantitate medieD 4 sput mucoas sau mucopurulentD /emne Gnspecia - normal >alparea - normal >ercuia - normal +scultaia 4 stadiul de cruditate - raluri ronflante @i si!ilanteD ; sta)!ul )e c&c*!u'e - r&'fla'te, s!%!la'te 7! su%cre !ta'te

16. Lr&'7!ta cr&'!c" s!m t&me 7! sem'e

/imptomeB

14

3eneraleB 4 fe!r - n perioadele de acutizareD 4 astenie fizic, psihicD 4 cefaleeD 4 irita!ilitate, insomnieD LocaleB FuseaB 4simptomul maAor 4constant predominent matinal 4produs de prezena secreiilor !ron@ice 1xpectoraiaB 4cantitate ,aria!il 4moderat 4 a!undent cu caracter de !ronhoree 4aspect I ,aria!il 4 mucoas 4mucopurulent sau purulentD 4mirosB fad n cele mai multe cazuri, sau fetid n !ron@ita putrid prin infecia cu 0ermeni anaero!i ;ispneeaB 4nu este un simptom o!i@nuitD 4nu apare n fazele iniialeD 4reprezint un element de complicaieD poate fiB 4de efort, cu caracter pro0resi,, cu a0ra,are lentD 4paroxistic, n accese, mim-nd astmul !ron@icD /emneB Gnspecia E normal >alpare E normal >ercuie - normal +scultaiaB 4raluri ronflante @i si!ilanteD 4raluri su!crepitante - n perioadele de acutizareD

11. P'eum&'!a 'eum&c&c!c" s!m t&me 8' er!&a)a )e )e%ut 7! er!&a)a )e stare
>erioada de de!ut - de!utul este !rusc, n plin sntate /imptomele dominante suntB 4frison unic, solemn, intens, prelun0it 1%-3% minuteD 4 fe!r 38-(%%, cu u@oare remisiuni matinaleD 4 tuse iritati,D 4 Aun0hi toracic - apare la c-te,a ore dup frisonD - are localizare su!mamelonar de aceea@i parte cu pneumoniaD - are intensitate mare @i caracter lancinant care mpiedic mi@crile respiratoriiD - se accentueaz n inspir @i la tuseD - datorat interesrii pleurale n procesul inflamatorD 4manifestri di0esti,eB hiperemie farin0ianD 4 manifestri neurolo0iceB - menin0ism - diminuarea RQF - cefalee intens - stare confuzional @i delir "mai frec,ent la alcoolici, !tr-ni @i n formele hiper-toxice'D >erioada de stare - dureaz .-7 zile /imptomele dominante acestei perioade suntB 4 fe!r n SplatouND 4 Aun0hiul toracic 4 aceea@i localizare ca @i n perioada de de!ut 4 acelea@i caracteristici 4 durata de 3-( zile

26

4 dispare pro0resi, 4 poate lipsi n caz de pneumonie central sau de lo! mediu, la !tr-ni @i la ca@ectici. 4 tuse producti, cu sput caracteristic, de culoare ro@ie-crmizie "Sru0inieN', ,-scoas, aderent 4 expectoraia poate lipsi la copii "n0hit sputa' @i la !tr-ni "tusea este ineficient' ; )!s 'eea - este )e t! &l! 'ee, !ar res !ra*!a este su erf!c!al"

12. P'eum&'!a 'eum&c&c!c" sem'e 2e'erale 7! )!' artea a aratulu! res !rat&r
Gnspecie 4 diminuarea amplitudinii mi@crilor respiratorii de partea !olna, "datorit Aun0hiului' >alpare 4 diminuarea amplitudinii mi@crilor respiratorii de partea !olna, "datorit Aun0hiului' 4 accentuarea ,i!raiilor ,ocale n zona afectatD >ercuie 4 su!matitate sau matitateD +scultaie 4 suflu tu!ar sau respiraie suflant ; ralur! cre !ta'te acce'tuate )u " tuse, f!'e, e2ale 8'tre ele

1#. P'eum&'!a 'eum&c&c!c" aracl!'!c

1xamenul s-n0elui 4 leucocitoz cu neutrofilieD 4 =/J crescutD 4 anemie moderatD 4 alte teste de inflamaie nespecific poziti,e "fi!rino0en, proteina C reacti,, U2 0lo!ulinele'D 4 uree ,alori crescute - prin deshidratareD 4 iono0rama seric <a 6 - ,alori sczuteD 26 - ,alori sczuteD 4 !iliru!ina "!i' poate s creasc, prin hemoliz moderat la ni,elul focarului de condensareD 1xamenul radiolo0ic rele,B 4 opacitate dens de intensitate su!costalD 4 form triun0hiular "!aza la periferie, ,-rful la hil'D 4 limite nete, fr caracter retractilD 1xamenul sputei 4 leucocite, mucusD 4 pneumocociD

1(. P'eum&'!a stre t&c&c!c" s!m t&me, sem'e, aracl!'!c

1tiolo0ie 4streptococ !eta hemolitic de tip + ;e!utul 4 frisoane repetateD 4 fe!ra cre@te pro0resi,D 4 tuse cu expectoraie mucopurulent cu striuri san0uinolenteD Q!iecti, 4 focare diseminate de raluri crepitante sau su!crepitante Radiolo0ic 4 opaciti rotunde, !ilateral, de dimensiuni ,ariate 4 se complic frec,ent cuB - pleurezie purulent - a!cese pulmonare - supuraie la distan 1xamenul sputei 4 deceleaza streptococul 65- hemoculturi poziti,e JL 4LV cu neutrofilie +pare mai ales la copii sau pe teren tarat

1+. P'eum&'!a staf!l&c&c!c" - s!m t&me, sem'e, aracl!'!c

4 apare mai ales la copii su! . ani dup ruAeol, tuse con,ulsi, dar @i la !tr-ni

21

4 de!ut !rutal, fe!r, tuse cu expectoraie purulent cu striuri san0uinolenteD 4 cur!atur, Aun0hi toracicD 4 cianoz, dispnee intens de tip polipneic cu !ti ale aripilor nasuluiD Q!iecti, 4 percuie - zone de su!matitate diseminate !ilateralD 4 ascultaie - raluri crepitante @i su!crepitanteD Radiolo0icW aspect tipic de Smiez de paineN 4 opaciti rotunde, mari, intensitate su!costal, predominant ntr-un loc sau diseminate !ilateralD 4 n centrul opacitii zone de transparen "pneumatocele'D 4 au tendin la confluareD 1,oluia este deose!it de se,er, 0re,at de complicaiiB mici a!cese "pneumatocele' care se pot rupe in pleura

1-. P'eum&'!a cu Ale%s!ella - s!m t&me, sem'e, aracl!'!c

4 saprofit al cilor respiratorii care de,ine pato0en la persoanele tarate "cirotici, dia!etici, alcoolici'D 4 form 0ra, prin intensitatea toxemiei @i a colapsului ,ascular precoceD 4 cianoz accentuatD 4 frison, dispnee intensD 4 spute hemoptoiceD 4 stetacustic pulmonarB raluri crepitanteD 4 se descriu forme supraacute rapid mortale n 2( de oreD 1xamenul sputei 4 e,ideniaz 0ermenele iar n *%& din cazuri hemoculturile sunt poziti,e Radiolo0ic 4 opaciti cu tendin la confluare ceea ce duce la formarea unui !loc pneumonic ce nu respect lo!ul

1/. Lr&'3& 'eum&'!a s!m t&me 2e'erale 7! res !rat&r!!

/imptome 0eneraleB 4 sunt nespecifice sau chiar pot lipsi la pacienii aner0ici, ceea ce determin un aspect clinic particular, adesea n@eltor >ot apareB 4 alterarea strii 0enerale 4 fe!r 38-(%% sau numai su!fe!riliti 4 frisoane /imptome respiratoriiB 4 dispnee se,er- criteriu de d0D la copii @i !tr-ni apar !ti ale aripilor nasuluiD 4 cianoz intens, predominant perioronazalD 4 dureri toracice difuze, de intensitate moderatD 4 tuse - cu caracter uscat sau umed, se asociaz cu expectoraie cu spute necaracteristice, dar de o!icei cu caracter hemoptoicD

10. Lr&'3& 'eum&'!a exame' f!z!c

Caracteristic este discrepana ntre !o0ia simptomatolo0iei @i srcia semnelor fizice. Gnspecia 4 scderea amplitudinii mi@crilor respiratoriiD >alparea 4normal sau rele, accentuarea ,i!railor ,ocale n cazul n care focarele !ronhopneumonice sunt confluenteD >ercuia 4 matitate5su!matitate n focare diseminate de intinderi diferite in aceleasi conditii ca si palparea +scultaia 4 R, /, s, crepitante

14. P'eum&'!a v!ral" - s!m t&me, sem'e, aracl!'!c

22

/imptomeB ;e!utul este pro0resi,, insidios, cu astenie, cefalee, catar rinofarin0ian, dureri musculare, frisoane mici @i repetante, tuse seac >erioada de stareB 4 tuse intens, s-c-itoareD 4 expectoraie srac mucoas sau mucopurulentD 4 dispnee minimD 4 fe!rD 4 astenieD 4 nu exist cianozD 1xamen o!iecti,B Fa!lou clinic srac, n dezacord cu simptomatolo0ia Gnspecia, palparea, percuia nu rele, modificri +scultaia pune n e,idenB 4 nnsprirea murmurului ,ezicularD 4 raluri crepitante @i5sau su!crepitanteD 1xamen paraclinic Radiolo0icB Qpaciti Shilifu0eN ce se ntind de la hil spre !azele pulmonare n form de e,antai, sau S!ar! de clu0rN. 1xamenul s-n0elui 4 leucocitele pot fi normale sau crescute "suprainfecii'D 4=/J normal sau crescut "suprainfecii'D teste serolo0iceB 4 prezena a0lutininelor la rece "pentru mMcoplasma'D 4 seroa0lutinarea specific "rickettsioze'D

26. I'farctul ulm&'ar )ef!'!*!e, s!m t&me, sem'e

/indrom de condensare pulmonar neretractil, neinflamatorie, netumoral, rezultat din o!literarea acut a unei ramuri a arterei pulmonare consecuti, produc-ndu-se scoaterea din funcie a teritoriului pulmonar aferent. Q!strucia se realizeaz prinB 4 em!olus - ,e0etaie, aer, 0rsime, esut neoplazic, lichid amniotic 4 trom!us cu punct de plecareB - cardiac "=;' - periferic "trom!ofle!itele profunde de la ni,elul mem!relor inferioare' 4 trom!oze in situ, la ni,elul plm-nului "insuficiena cardiac con0esti,'. /imptome 4 de!ut !rusc cu dureri toracice intense 4 dispnee intens cu polipnee 4 tuse cu expectoraie hemoptoic 4 fe!r sau su!fe!riliti ce apar dup 2-3 zile de la instalarea Aun0hiului toracicD /emne fizice Gnspecie 4 scderea amplitudinii mi@crilor respiratorii din cauza dureriiD >alpare 4 scderea amplitudinii mi@crilor respiratoriiD 4 ,i!raii ,ocale accentuateD >ercuie 4 su!matitate5matitate dac teritoriul infarctizat este suficient de ntins @i suficient de aproape de peretele toracic. +scultaie 4 murmur ,ezicular diminuatD 4 suflu tu!arD

2#

4 raluri crepitanteD 4 frectur pleural c-nd este interesat @i pleura sau chiar reacie lichidian, aspectul macroscopic al lichidului fiind de o!icei hemora0ic.

21. 1!')r&mul )e c&')e'sare ulm&'ar" r!' r&ces tum&ral s!m t&me

4 tuse re!el, iritati,, uscatD 4 schim!area caracterului tusei la un pacient cu suferin pulmonar ,eche, cunoscutD 4 spute hemoptoice sau mici hemoptizii repetate, persistente cu aspect de SAeleu de coaczeND 4 dureri toracice, persitente cu sedii @i intensiti diferiteD 4 dispneea apare n stadiile a,ansateD 4 sindrom de impre0nare neoplazic "astenie, X3, transpiraii, su!fe!riliti'D 4 manifestri ale metastazelorB adenopatii, simptome cere!rale, di0esti,e, osoaseD ; a ar!*!a )e ma'!fest"r! ara'e& laz!ce =tul%ur"r! s!stem!ce extra ulm&'are 2e'erate )e su%sta'*e act!ve %!&l&2!c, r&)use )e tum&ra ulm&'ar" sau ca r"s u's la tum&ra ulm&'ar"

22. L&%!ta me)!e ca'cer&as" sem'e f!z!ce

Gnspecia 4 nu rele, modificri, datorit localizrii centraleD >alparea 4 e,ideniaz a!sena ,i!raiilor ,ocaleD >ercuia 4 matitate intens ce mimeaz un sindrom lichidianD +scultaia 4 e,ideniaz prezena de raluri su!crepitante peritumoralD

2#. Atelectaz!a s!m t&me 7! sem'e f!z!ce

/imptomeB ;epind deB ? rapiditatea instalriiB 4 rapidB 4 corp strin, pneumotoraxD 4 inter,enii chirur0icale pe cord sau toraceD 4 lentB 4 tumori, adenopatiiD 4 !ron@iectaziiD 4 stenoze !ron@ice post FOCD ? ntinderea procesului 4 atelectazii miciB asimptomatice descoperite ocazional prin examen radiolo0icD 4 atelectazii ntinse 4 dispnee - ca urmare a scoaterii din funcie a unui teritoriu ntinsD 4 durere - prin participare pleuralD 4 tuse seacD 4 cianoz - dac zona atelectatic este mareD /emne fiziceB Gnspecia 4 retracia unei zone sau a ntre0ului hemitoraceD 4 tiraA intercostalD 4 scderea amplitudinii mi@crilor respiratoriiD 4 contractura sternocleidomastoidienilor "dac atelectazia este mare'D >alparea rele,B 4 diminuarea ,i!raiilor ,ocale c-nd !ronhia este parial o!struatD 4 a!olirea ,i!raiilor ,ocale c-nd !ronhia este complet o!struatD >ercuia pune n e,idenB 4 matitate5su!matitateD +scultaia 4 diferit dup 0radul de o!strucie al !ronhiei din teritoriul aferentB 4 c-nd o!strucia complet murmurul ,ezicular este a!olitD 4 c-nd o!strucia este incomplet - murmurului ,ezicular este diminuat

2(

- apare sindrom pseudoca,itar cu suflu tu!ar care poate lua chiar caracter pseudoamforicD Q alt manifestare stetacustic cu mare ,aloare dia0nostic datorat ns@i o!struciei este expiraia @uiertoare sau Pheezin0.

2(. Lr&'7!ectaz!a s!m t&me

;e!utB insidios 4 simptomele 0enerale sunt nespecifice 4 su!fe!rilitate5fe!ra - n perioadele de acutizare 4 iniial tusea @i expectoraia sur,in doar n cursul infeciilor 4 ulterior apar episoade infecioase frec,ente, cu expectoraie a!undent, net purulent @i cu e,oluie trenant >erioada de stare 1xpectoraiaB 4 nu lipse@te niciodat, constant, criteriu de d0 4 sputa este mucopurulent, a!undent 4 poate aAun0e n puseele supurati,e p-n la *%% ml52( ore - !ronhoreeD 4 se elimin predominant dimineaa @i este fa,orizat de anumite poziii - drenaA postural "folosit chiar ca miAloc terapeutic' 4 sputa recoltat ntr-un ,as sedimenteaz n ( straturiB 4strat superior spumos, aeratD 4 strat mucosD 4 strat mucopurulentD 4 strat purulent - ,erzuiD 4 miros fad sau fetid "c-nd se dez,olt flor anaero!'D JemoptiziiB 4 au amploare ,aria!il, de la sputa cu striuri san0uinolente 4 hemoptizia, mare, 0ra,D 4 pot fi fa,orizate de eforturi mari, ,ariaii de temperatur, perioad premenstrualD 4 o hemoptizie care nu este de etiolo0ie FOC sau neoplazic, tre!uie s pun pro!lema !ron@iectazieiD ;ispneea 4 nu este un sindrom specific n !ron@iectazie 4 apare n cursul e,oluiei @i pune pro!lema unei complicaii sau !oli asociate ca emfizemul pulmonar sau fi!roza pulmonar

2+. Lr&'7!ectaz!a sem'e f!z!ce

Gnspecie 4 normal sau cuprinde elemente ale !olilor asociateD 4 cianozD 4 hipocratism di0ital prezent n 2%& din cazuriD >alpare 4 < sau accentuarea ,i!raiilor ,ocaleD >ercuie 4 su!matitate5matitateD +scultaie 4 murmur ,ezicular nspritD ; ralur! R , 1, su%cre !ta'te

2-. A%cesul ulm&'ar ta%l&u cl!'!c =s!m t&me 7! sem'e> 8' faza )e c&'st!tu!re
Fa!lou clinic 1. aza de constituire 4 se manifest ca un sindrom de condensare 4 de!utul seamn cu al pneumoniilor acute !acteriene cu unele difereneB 4 fe!r mare 38-(%0rade 4 frisoane repetate 4 alterarea strii 0enerale 4 Aun0hi toracic intens, persistent, care nu cedeaz la anti!iotice 4 dispne 4 tuse seac

2+

/emne fiziceB GnspecieB 4 facies palid terosD 4 hipocratism di0italD >alpareB 4 accentuarea ,i!raiilor ,ocale "!ron@ie li!er' sau 4 ,i!raiile ,ocale diminuate "!ron@ie parial o!struat cu secreii'D >ercuieB 4 su!matitate5matitate suspendatD +scultaieB 4 diminuarea murmurului ,ezicularD 4 suflu tu!arD

4 focar de raluri crepitante

2/. A%cesul ulm&'ar ta%l&u cl!'!c =s!m t&me 7! sem'e> 8' faza )e su ura*!e )esc3!s"
/imptomeB 4 tusea de,ine frec,ent, expectoraia purulent cre@te mult n cantitate "1%% E*%% ml 5 2( ore' 4 respiraia de,ine ur-t mirositoare "halen fetid'. 4 deschiderea a!cesului n !ron@ii este marcat deB 4 eliminarea !rutal a unei cantiti mari de puroi ",omic masi,' sau 4 eliminarea fracionat ",omic fracionat' elimin-ndu-se treptat zeci de ml.

4 nainte de producerea ,omicii, !olna,ul de,ine anxios, a0itat, prezint dureri toracice intense @i mici hemoptizii

20. Astmul %r&'7!c9 cr!za )e astm s!m t&me

/imptome 0eneraleB 4rinoree 4strnut 4reacii urticariene "mai ales n formele aler0ice' 4cefalee, ameeli @i irita!ilitate /imptome respiratoriiB 1. ;ispnee expiratorie 4 este de tip !radipneeD 4 determin o respiraie @uiertoare, z0omotoas, numit Pheezin0D 4 apare !rusc, n plin sntateD 4 poate fi sau nu precedat de prodroameB strnut, lcrimare, rinoree, tuse iritati,, cefalee ceea ce reprezint Saur astmaticND 4inspirul este scurt, expirul prelun0it z0omotos, 0reu de efectuatD 2. Fusea 4 apare spre sf-r@itul accesului de astm 4 iniial seac, iritati,D

4 se asociaz cu expectoraie n cantitate mic, al!, ,-scoas, apare cu aspect SperlatN sau apare cu mulaAe ale !ronhiilor terminale -situaie n care sputa este ntotdeauna comparat cu SfideauaN sau Sspa0hetele fineND

24. Astmul %r&'7!c9 cr!za )e astm sem'e f!z!c

GnspeciaB 4 dispnee de tip !radipneic 4 toracele destins, hiperinflatD 4 !locat n inspirD 4 amplitudine redus a mi@crilor respiratoriiD 4 ritmul respirator Ese in,erseaza 4G este scurta, 1 este prelun0ita z0omotoasaD >alpareaB 4 4 scderea p-n la a!olire a transmiterii ,i!raiilor ,ocaleD 4 amplitudinea redus a mi@crilor respiratoriiD >ercuiaB 4 hipersonoritate pulmonarD 4 !azele pulmonare mult co!or-te 4mane,ra Jirtz 0reu de efectuat 4 reducerea matitii cardiace @i hepaticeD

2-

+scultaiaB 4 diminuarea murmurului ,ezicularD 4 inspir aspru @i scurt, expir prelun0it 4 respiraie @uiertoare -Pheezin0D

4 raluri !ron@iceB si!ilante @i ronflante, predominant si!ilante, n expir de unde comparaia cu Sz0omotul de porum!arND

#6. 1tarea )e r"u astmat!c )ef!'!*!e, ma'!fest"r! cl!'!ce

;efiniieB /tarea clinic manifestat prin accese su!intrante de dispnee paroxistic expiratorie, cu durata peste 2( ore, care se asociaz cu fenomene de insuficien respiratorie acut, tul!urri cardio,asculare @i hidroelectrolitice ce pun n pericol ,iaa !olna,ului Ianifestri cliniceB 4 stare 0eneral alteratD 4 imo!ilizare la patD 4 dificultate de a ,or!i ",or!ire sacadat'D 4 dispnee de tip polipnee "frec,ena respiratorie# 2% respiraii5min'D 4 cianoz 0eneralizatD 4 tiraA suprasternal, supracla,icular, epi0astric @i intercostalD 4 mare anxietate -p-n la epuizare, confuzie @i comD 4 toracele este !locat n inspir forat, hipersonor la percuie, fr Pheezin0D 4 murmur ,ezicular foarte mult redus @i puine raluri si!ilanteD 4 cordul este tahicardic "frec,ena cardiac peste12%5min'D 4 tul!urri de ritmD 4 hipertensiune arterial iniial sau poate fi nlocuit cu colaps n formele 0ra,eD ; uls ara)&xal

#1. Emf!zemul ulm&'ar s!m t&me

a' ;ispneeaB 4 poate fi prima manifestare @i uneori sin0urul simptom pentru o perioad de timpD 4 are caracter de dispnee de efortD 4 este rapid pro0resi,, manifest-ndu-se la eforturi din ce n ce mai mici, p-n la dispnee permanent, de repausD 4 se asociaz constant cu cianozD 4 este accentuat n cursul perioadelor de acutizare !ron@icD !' Fusea 4 este iritati,, uscat, n stadiul iniialD 4 n timp de,ine producti, cu expectoraieD c' /puta ; este u' eleme't )e !'fec*!e %r&'7!c", ca't!tatea 7! as ectul macr&sc& !c )e !'z<') )e afec*!u'ea 8' c&'textul c"re!a a are sau cu care se as&c!az"

#2. Emf!zemul ulm&'ar sem'e f!z!ce

Gnspecia e,ideniaz aspectul de torace emfizematos Sn !utoiND 4 diametrul antero-posterior crescutD 4 coaste orizontalizateD 4 sternul proiectat anteriorD 4 un0hiul epi0astric o!tuzD 4 fosele supracla,iculare plineD 4 0-t pare scurtatD 4 amplitudinea mi@crilor respiratorii este sczutD 4 lipsa toracelui emfizematos nu exclude emfizemulD >alparea 4 scderea p-n la a!olire a amplitudinii mi@crilor respiratoriiD 4 scderea ,i!raiilor ,ocaleD 4 imposi!ilitatea palprii @ocului apexianD >ercuia

2/

4 hipersonoritate pulmonarD 4 co!or-rea limitelor inferioare ale plm-nilorD 4 diminuarea matitii hepatice @i cardiaceD 4 mane,ra Jirtz imposi!il de efectuatD +scultaiaB 4 murmurul ,ezicular este mult diminuat sau chiar a!sent n zonele !azaleD 4 expirul prelun0it cu schim!area raportului inspir5expirD ; se erce ralur! %r&'7!ce - 8' caz )e %r&'7!t" as&c!at"

##. 1!')r&mul )e leur!t" uscat" s!m t&me, sem'e

/imptome 3eneraleB 4 su!fe!riliti, fe!r 4 frisoane 4 astenie fizic 4 cefalee 4 inapeten RespiratoriiB a' durerea toracicB 4 ca intensitate de la Aen accentuat de respiraiile ample4la Aun0hi toracic cu localizare su!mamelonar de aceea@i parte cu pleurita, accentuat de inspir @i tuse, asociat frec,ent cu hiperestezie cutanat 4 durerea n pleuritele interlo!are "scizurite' este n Se@arfN 4 n pleurita diafra0matic, durerea iradiaz pe traiectul ner,ului frenic "fosa supracla,icular, 0-t sau de-a lun0ul inseriei costale a diafra0mului' 4 n pleurita ,-rfului - durerea iradiaz supraspinos @i n umrul homolateral !' tuseaB 4 este uscat, iritati,, persistent @i intensD 4 se poate nsoi @i de spute seroase reduse cantitati,, c-nd exist @i un fenomen pulmonar su!iacentD /emne GnspecieB 4 X mi@crilor respiratorii de partea afectat prin mecanism antal0icD >alpareB 4 Xamplitudinii mi@crilor respiratorii de partea afectatD 4 X transmiterii ,i!raiilor ,ocaleD >ercuieB 4 reducerea mo!ilitii sau imo!ilitatea !azei pulmonare n localizrile !azale "mane,ra Jirtz ne0ati,'D 4 su!matitateD +scultaieB 4 semnul maAor 4 frectura pleuralD

; murmurul vez!cular &ate f! 8'"s r!t )at&r!t" r&cesel&r c&rt!cale ulm&'are su%!ace'te

#(. Pleurez!a s!m t&me

a' ;urerea toracicB 4 ,ie, accentuat cu inspirul @i tuseaD 4 localizatB 4 laterotoracic @i iradiat dorsal @i n umr "pleurezia marii ca,iti'D 4 n Se@arfN "pleurezia interlo!ar'D 4 precordial "pleurezia mediastinal'D 4 precede instalarea re,rsatului lichidian pleuralD 4 dispare dup acumularea lichiduluiD 4 n fazele iniiale durerea este at-t de puternic nc-t poate mpiedica !olna,ul s doarm pe partea afectatD

20

4 este a!sent n cazul transudatuluiD !' Fusea 4 seac, iritati,, chinuitoareD 4 declan@at de schim!area poziiei !olna,ului - tuse poziionalD c' ;ispneea 4 prezent n formele cu cantiti mari de lichidD 4 depinde deB 4 rapiditatea instalriiD 4 cantitatea re,rsatului pleuralD 4 starea plm-nului su!iacent @i controlateralD

; v!rule'*a 2erme'ulu! !m l!cat

#+. Pleurez!a sem'e f!z!ce

Gnspecia poziia !olna,uluiB 4 la nceput el st pe partea sntoas, din cauza durerii, apoi 4 ,a sta pe partea !olna,, pentru ca partea sntoas s fie li!er @i s supleeze funcia plm-nului afectatD 4 !om!area hemitoracelui afectat n coleciile lichidiene a!undente "peste 1*%% ml'D 4 reducerea p-n la a!olire a mi@crilor respiratorii ale hemitoracelui n care se afl colecia lichidianD >alparea 4 imo!ilitatea respiratorie a hemitoracelui !olna,D 4 diminuarea p-n la a!olire a freamtului pectoral pe toat ntinderea coleciei lichidieneD >ercuia 4 e,ideniaz semnul esenial al coleciei lichidiene pleurale - matitatea lemnoas 4 n funcie de cantitatea de lichid acumulat n ca,itatea pleural semnele percutorii suntB 4 la cantiti de (%%-*%% ml - matitate cu limita superioar orizontal, care se modific n funcie de poziia !olna,ului "semnul deni,elrii >itres'D - mane,ra Jirtz ne0ati, de partea afectatD 4 la 1*%% ml - limita superioar descrie o linie cur! ";amoisseau' ce urc de la coloana ,erte!ral spre axil, co!or-nd apoi spre sternD - ntre coloana ,erte!ral @i limita superioar a matitii rm-ne un triun0hi sonor descris de 3arland determinat de hiperfuncia compensatorie a plm-nului comprimat de lichidD - opus triun0hiului 3arland, de cealalt parte a coloanei se 0se@te un triun0hi mat deschis de 3rocco-Rauchfuss realizat prin deplasarea mediastinului de ctre lichidD - anterior ntre limita superioar a lichidului @i stern, su!cla,icular, se delimiteaz un triun0hi de timpanism "sonor' - triun0hiul +utricD 4 peste 1*%% ml - se produc deplasri ale or0anelor din mediastinul anterior sau posterior "inima, traheea, esofa0ul' spre hemitoracele indemnD - co!or-rea matitii hepatice su! re!ordul costalD - dispariia timpanismului spaiului Frau!eD +scultaia e,ideniaz urmtoarele semne importanteB 4 diminuarea p-n la a!olire a murmurului ,ezicular n funcie de cantitatea de lichidD 4 frectura pleural 4 n faza iniial de acumulare a exudatului 4 dispare dup acumularea lichidului 4 reapare dup resor!ia lichidului 4 are o e,oluie ciclic 4 de cele mai multe ori rm-ne ca un element rezidual, sti0matul pleureziei, toat ,iaa

24

4 particularitate, apare doar n formele exudati,e de pleurezie, niciodat n cele de tip transudat 4 suflul pleuretic 4 form patolo0ic de suflu larin0o-traheal 4 se percepe la limita superioar a matitii, 4este prezent n am!ii timpi ai respiraiei dar predominant n inspir 4 are caracter dulce, aspirati, 4diminu pro0resi, p-n la dispariie pe msura resor!iei lichidului

#-. 1!')r&mul )e s!mf!z" leural" s!m t&me, sem'e

/imptomeB ??minime sau pot lipsi >ot apareB 4durerea toracicB 4 are intensitate ,aria!ilD 4 este meteorodependentD 4dispneea @i cianozaB 4 apar n stadiile a,ansateD 4 reprezint elemente ale asocierii simfizei pleurale cu fi!roza pulmonarD 1xamen o!iecti, GnspeciaB 4 retracia toracelui uni sau !ilateralD 4 deformri ale coloanei ,erte!rale "cifoze, scolioze'D 4 mi@cri respiratorii a!sente sau diminuate ale hemitoracelui afectatD 4 reducerea spaiilor intercostaleD >alpareaB 4 reducerea sau a!sena mi@crilor respiratorii de partea afectatD 4 ,i!raiile ,ocale diminuate sau a!oliteD >ercuiaB 4 matitate ferm, ntins, fix cu poziia !olna,uluiD 4 n localizrile !azale - mane,ra Jirtz este ne0ati,D +scultaiaB 4 murmur ,ezicular redus sau a!olitD

; reze'*a frec"tur!! leurale

#/. P'eum&t&rax s!m t&me

/imptomeB 4n funcie de cantitatea de aer ptruns n pleur ;e!utul 4 este de o!icei !rusc, n urma unui efort minim, sau chiar n repaus, cuB 4 durere toracic ,iolent 4 dispnee 4 tuse 4 anxietate 4 cianoz 4 insidios 4 simptomatolo0ie minim sau a!sent 4 existena lui fiind e,ideniat la un examen radiolo0ic nt-mpltor >erioada de stare - manifestrile clinice suntB ;urerea toracicB 4 ,iolent, cu caracter de Aun0hiD B 4 ca o Slo,itur de pumnalND

#6

B 4 localizat su!mamelonar sau axilarD 4 iradiaz n umr @i 0-tD 4 accentuat de mi@crile respiratoriiD 4 se asociaz cu stare marcat de anxietate, transpiraii, tahicardie @i posi!il sincopD FuseaB 4 seac, neproducti,D 4 accentueaz durereaD 4 accentuat de mi@crile !olna,ului @i respiraiile ampleD ;ispneea 4 apare reflex, 0radul de se,eritate depinz-nd de suprafaa pulmonar scoas din funcie, precum @i de starea funcional a plm-nului 4 paralel cu 0radul de cola!are a plm-nuluiD 4 V n intensitate n pneumotoraxul cu supapD 4 este de tip polipnee superficial, a,-nd @i o component antal0icD Cianoza 4 apare n pneumotoraxul masi, 4 este de o!icei proporional cu 0radul dispneeiD C-nd pneumotoraxul este cu supap, dispneea se accentueaz n c-te,a ore. 1ste suspicionat aceast form clinic c-ndB 4dispnea @i cianoza de,in mai accentuate, cuB 4 anxietate marcat 4 tahicardie 4 fenomene de insuficien respiratorie

#0. P'eum&t&rax sem'e

GnspecieB 4 pacient anxios, cu cianoz marcat, extremiti reci, transpiraii profuze, puls mic, tahicardic 4 diminuarea mi@crilor respiratorii de aceea@i parte cu durereaD 4 hemitoracele !om!at, cu spaii intercostale lr0iteD >alpareaB 4X amplitudinii mi@crilor respiratoriiD 4 a!sena transmiterii ,i!raiilor ,ocale n hemitoracele afectatD >ercuieB 4 hipersonoritate pulmonar cu caracter de timpanism pe ntre0 hemitoraceleD 4co!or-rea matitii hepatice n pneumotoraxul dreptD 4deplasarea matitii cardiace ctre partea sntoas n pneumotoraxul st-n0D +scultaieB 4X sau a!sena murmurului ,ezicularD 4suflu amforic - dulce, sla!, cu rezonana muzical care se aude predominant n expirD

#4. 1!')r&mul me)!ast!'al s!m t&me

;ispneea 4 apare datorit interesrii traheei @i !ronhiilor 4 poate fi paroxisticB 4 declan@at de efortD 4de cauz reflex, prin iritarea ,a0ului @i5sau recurentuluiD 4 continuB 4 se a0ra,eaz la efortD 4 este inspiratorieD 4 se asociaz cu tiraA @i cornaA accentuat la efortD 4 apare prin compresie traheo!ron@icD

#1

;urerea 4 are intensitate ,aria!ilD ??>oate fi 4durere SmediastinalN- retrosternalD 4 senzaie de Aen, 0reutateD 4 disconfort profund, 0reu localiza!ilD 4 poate fi declan@at de anumite poziii @i mi@cri "tuse, r-s'D 4 durere de tip ne,ral0ic 4 apare prin fenomene de iritaie datorate compresiei sau in,aziei diferitelor trunchiuri ner,oaseD 4 poate apreaB - ne,ral0ia intercostal - ne,ral0ia frenic - ne,ral0ia cer,ico-!rahialD 4 durere osoas - intens, permanentD - datorat erodrilor ,erte!rale, costale sau metastazelor de la ni,elul lorD Fusea 4 seac, chinuitoare, chintoasD 4 rar !itonal sau ltrtoareD 4 re!el la tratamentD Jemoptizii 4 miciD ;isfonia 4 produs prin compresia ner,ului recurentD ;isfa0ia 4 iniial intermitent, ulterior permanentD 4 mai exprimat pentru solide dec-t pentru lichideD /u0hiul ; r!' !r!tarea 'ervulu! fre'!c

(6. 1!')r&mul me)!ast!'al c&m res!u'ea vascular"9 CC1, CCI

+rtere +orta @i ramificaiile eiB 4 pulsaii suprasternale @i supracla,iculareD 4 suflu sistolic n focarul aortei @i5sau pulmonareiD 4 puls paradoxal "2Lssmaul' E pulsul scade n inspirD 4 puls radial @i5sau carotidian de amplitudine mic @i uneori ine0al @i asincron la cele dou mem!re superioareD 4 hipotensiune arterialD 4 indice oscilometric redusD =ene =ena ca, superioarB cianozB 4 cap, 0-t @i poriune superioar a toraceluiD 4 accentuat la efort @i tuseD edemB 4 cianoticD 4 localizat la fa, !aza 0-tului @i re0iunea anterosuperioar a toracelui Sedem n pelerinND 4edemul cere!ral de staz, produceB 4 cefalee 4 tul!urri ,izuale 4 epistaxis 4 insomnie sau somnolenD circulaie colateralB 4dilatarea ,enelor 0-tului, !azei lim!iiD

#2

4reea ,enoas de tip toraco-a!dominal @i toraco!rahialD =en ca, inferioarB 4 circulaie colateral pe a!domen @i la !aza toraceluiD 4 edeme ale mem!relor inferioareD 4 ascitD

4 hepatome0alie sensi!ilD

(1. 1!')r&mul me)!ast!'al c&m res!u'ea 'erv&as"

<er, recurent 4disfonie p-n la afonie 4,oce !itonal /impaticul cer,ical 4paralizie Esindromul Claude-Oernard Jorner - miozD - enoftalmieD - ptoz palpe!ralD - ro@ea unilateral a feeiD 4 excitaie Esindromul >ourfour du >etit - midriazD - pseudo exoftalmieD - la0oftalmieD >lex !rahial 4 umr dureros, !rahial0ii, paralizii @i atrofii ale mem!rului superior <er,i intercostali E 4 dureri toracice cu caracter ne,ral0ic @i localizare intercostal <er,ul ,a0 4 iritaie a ner,ului ,a0 4 !radicardieD 4 hipertensiune arterialD 4 sialoreeD 4 tul!urri respiratorii "!ronhospasm'D 4 ,rsturi, diareeD 4 inhi!iie a ner,ului ,a0 4 tahicardieD 4 constipaieD <er,ul frenic 4 paralizia ner,ului frenic 4 pareza sau paralizia hemidiafra0mului corespunztorD 4 ascensiunea cupolei diafra0maticeD 4 iritaie a ner,ului frenic 4 su0hiD ; )urer! la %aza 3em!t&racelu! !'teresat

(2. 1!')r&mul me)!ast!'al c&m res!u'ea ca'alulu! t&rac!c 7! a es&fa2ulu!

Compresiunea canalului toracic 4 apar pleurezii cu re,rsate chiloase 4 mai rar apare sindromul IYnYtrier 4 hiperestezie a!dominal, a hemitoracelui @i mem!rului superior st-n0D 4 pleurezie !ilateralD 4 ascitD 4 edeme ale mem!relor inferioareD ;. Compresiunea esofa0ului - se manifest cuB 4 disfa0ie intermitent - cu senzaie de oprire a !olului 4 alimentar sau de contracie dureroas la trecerea alimentelorD 4 re0ur0itaii 4 ,rsturi

##

4 su0hi

(#. 1!')r&mul LP$C t! ul A s!m t&me, sem'e

- predomin emfizemului ClinicB 4 dispnee pro0resi,, iniial la efort, ulterior @i n repausD 4 tuse relati, rar, puin producti,, cu sput mucoasD 4 rare episoade de acutizare infecioasD 1xamen fizicB 4 pacient picnicD 4 facies Spink pufferN "Sroz 0-f-itorN'D 4 expir prelun0it cu !uzele ntredeschiseD 4 toracele adesea emfizematosD palpareB 4Xamplitudinii mi@c. respiratorii 4Xtransmiterii ,i!ratiilor ,ocale percuieB 4 hipersonoritateD 4 mane,ra Jirtz poziti, sau imposi!il de efectuatD 4 mic@orarea matitii cardiaceD ascultaieB 4 m. ,. diminuatD 4 expir prelun0itD

4 rare raluri si!ilante fine datorit !ron@itei de insotireD

((. 1!')r&mul LP$C t! ul L s!m t&me, sem'e

- cu predominena !ron@itei 4 istoric de tuse producti, de mai muli aniD 4 tusea se accentueaz n perioadele de acutizare infecioas c-nd este nsoit @i de expectoraie mucopurulent sau mucoasD 4 dispneea are un caracter ondulant, exacer!-ndu-se n timpul episoadelor infecioaseD 1xamen fizicB 4 pacient o!ez, cu facies S!lue !loatterN, cianotic, !uhitD 4 de0ete hipocraticeD 4semne de C>CB 4edeme, hepatome0alie de staz, Au0ulare tur0escenteD percuiaB 4 normal de o!iceiD ascultaiaB

4 murmur ,ezicular normal sau diminuat, raluri ronflante sau si!ilante @i raluri su!crepitante n perioadele de acutizareD

(+. CPC- s!m t&me, sem'e, aracl!'!c

;ia0nostic etiolo0ic Ooli ale parenchimului pulmonar @i ale cilor respiratorii intratoracice 4 O>QC "!ron@ita cronic o!structi, @i emfizemul pulmonar' 4 fi!roze pulmonareB Jamman-Rich, sclerodermie, post iradiere, 0ranulomatoze, FOC miliar, sarcoidoz, carcinomatoz 4 pneumoconioze 4 !ron@iectazii 4 supuraii pulmonare cronice 4 chisturi pulmonare mari, multiple "pulmon polichistic suprainfectat' Ooli ale peretelui toracic @i ale pleurei 4deformri toracice, cifoscolioz 4 pahipleurite @i simfize pleurale

#(

4 o!ezitate 4 miastenia 0ra,is 4 poliomielita 4 spondilita anchilopoietic Ooli ,asculare o!literati,e pulmonare 4 trom!oem!olism pulmonar 4 !oala ,enoocluzi, pulmonar 2. /emnele de insuficien respiratorie cronic 4 dispnee de efort pro0resi,, culmin-nd cu dispnee de repaus 4 cianoza cald a feei @i extremitilor 4 hipocratism di0ital 4 poli0lo!ulie 4 cefalee cu caracter !ifazic "orele 1%%E2%% noaptea @i spre diminea, somnolen diurn cu insomnie nocturn ' 4 disfuncie ,entilatorie "o!structi,, restricti, sau mixt' >aQ2 su! 8% mmJ0 /aQ2 su! 8%& >aCQ2 peste *%mmJ0 3./emnele de hipertensiune arterial funcional 4 pulsaii parasternale "sp GG ic st0' 4 accentuare5cli,are a Z GG, suflu diastolic de 4 insuficien si0moidian pulmonar "3raham-/teel' 4 radiolo0ic - desen !ronho,ascular accentuat, hiluri mrite, cu artera pul-monar @i ramurile proximale ,izi!ile "arc miAlociu st-n0 !om!at, diametrul arterei pulmonare peste 2% mm' (./emne de hipertrofie ,entricular dreapt 4 pulsaie epi0astric a =; "semnul Jarzer' 4 mrirea matitii cardiace n sens trans,ersal 4 0alop ,entricular drept "n focarul tricuspidian sau n epi0astru' 4 suflu sistolic de insuficien tricuspidian funcional 4 semne de staz n circulaia sistemic "n C>C decompensat' - Au0ulare tur0escente - reflux hepatoAu0ular - hepatome0alie dureroas - edemeD ascit D hidrotorax 123 - axa QR/ de,iat la dreapta peste 68%% - > pulmonar "> peste 2,* mm' - J=; sR "=1' r/ "=*' - OR; >resiunea ,enoas peste 1( cm J2Q Complicaii 4 encefalopatia hipercapnic - cefalee, irita!ilitate, tul!urri de coordonare, somnolen p-n la stare confuzional @i com 4 aritmii - de o!icei pro,ocate de coafectarea coronarian a cordului st-n0B - tahicardie sinusal - 1x + - ia - l+

4 accidente trom!oem!olice

III. ,E@AT$L$GIE 1. 1!m t&me 7! sem'e 'es ec!f!ce c&mu'e tutur&r a'em!!l&r
1. /tarea 0eneral

#+

4 anemiile careniale 4 pacienii au stare 0eneral !un 4 anemiile din leucemii, limfoame, mielom multiplu 4 pacieni fe!rili, astenici, cu X3 4 anemia post hemora0ic acut 4 la o pierdere #1%%%ml din ,olumul circulant, 4 astenie fizic marcat 4 la ridicarea din clinostatism n ortostatism pot apare ameeli, XF+ @i chiar lipotimii 2. Ianifestri cutaneo-mucoaseB 4 >aloarea - semn fizic principal, apreciat prin examinarea atent a te0umentelor, a !uzelor, a patului un0hial @i feei palmare a m-inilor, a mucoasei conAuncti,ale, mucoasei !ucale @i farin0iene 1xprimarea palorii depinde de urmtorii factoriB 4 0rosimea pieliiD 4 ,ariaiile de!itului san0uin prin pieleD 4 concentraia de melanin n epiderm. +F1<FG1[[[[ 4 foarte util n acti,itatea practic este examinarea patului un0hial @i a palmelor. >aloarea are diferite nuane n funcie de tipul anemieiB 4 0al!en ca \paiul\ n anemia OiermerD 4 !run-murdar ,\cafea cu lapte\, n anemia din endocardita !acterian su!acut, neoplasme @i supuraii croniceD 4 ca \,arul\ n anemia posthemora0ic acutD 4 cu nuan al!astr n anemia aplasticD 4 0al!en-\aurie\, nsoit de su!icter scleral @i al te0. n +J +lte manifestri cutaneo-mucoaseB /u!icterul @i icterul 4 n anemiile hemolitice Cianoza perioral @i a extremitilor 4 n cazul a0ra,rii tul!. cardio-,asculare "dat.anemiei' anerele 4 prezint modificri trofice, n special n anemiile feripri,e 1demele perimaleolare 4 n anemiile cr. cu J!9.m05dl "datorit hipoxiei' )lcerele trofice la ni,elul 0am!elor 4 n anemiile hemolitice "se datoreaz hipoxiei tisulare' 3. Ianifestri cardio-,asculare Gntensitatea acestor manifestri depinde deB 4 ,-rsta !olna,uluiD 4 starea anterioar a ap. cardio,ascularD 4 se,eritatea an. @i rapiditatea instalrii acesteia. /imptome @i semne 4 >alpitaiile @i dispneea aparB 4 mai ales la efortD 4 n repaus, n formele se,ere de anemie. 4 ;urerile an0inoase aparB 4 la !olna,ii cu ateroscleroz coronarian a,ansat @i anemie se,er, rapid instalatD La examenul fizic se constatB 4 tahicardieD 4 sufluri sistolice apicale sau pluriorificiale. /uflurile sistolice sunt funcionale 4 ele dispar cu corectarea anemiei. Foate acestea sunt semnele unui sindrom hiperkinetic adaptati,. ;atorit acestor simptome @i semne muli dintre pacienii anemici aAun0 la consultaii n ser,iciile de cardiolo0ie. La un cardiac anemia poate precipita apariia GCC

#-

Rn acest context pot apareB 4 edeme 4 hepatome0alie de staz 4 Au0ulare tur0escente. 123 e,ideniazB 4 tahicardie 4 tul!urri ale fazei de repolarizare (. Ianifestri di0esti,e /imptome di0esti,e nespecifice 4 0losodinie, disfa0ie, anorexie 4 0reuri, ,rsturi 4 distensie a!dominal 4 flatulen, tul!urri de tranzit Cauza acestor simptome este hipoxia musculaturii netede *. Ianifestri neuro-psihiceB Jipoxia cere!ral este responsa!il deB 4 astenie, cefalee 4 tendin la lipotimii 4 irita!ilitate, stare de nelini@te 4 dificultate de concentrare, somnolen .. +lte manifestri cliniceB 4 /plenome0alia este nt-lnit nB 4 unele forme de anemie hemoliticD 4 inconstant n anemia Oiermer. 4 /V, V, 00l 4 la !olna,ii care, pe l-n0 anemie, au !. de sistemB leucemie, limfom. 4 Gcterul, care nsoe@te un sindrom anemic, se poate datora unui procesB 4 hemolitic "anemii hemolitice'D 4 o!structi, " infiltrare cu celule leucemice sau esut hod0kinian'. 4 ;urerile osoase pot apare n hemo0lo!inopatii. 4 /caune @i urini hipercrome se nt-lnesc n anemiile hemolitice. Oolna,ii anemici au senzaia permanent de fri0 datoritB ] X,olumului total al s-n0eluiD ] ,asoconstriciei periferice compensatoare. 4 emeile pot prezenta tul!urri ale ciclului menstrual, at-t metrora0ii c-t @i amenoree 4 Or!aii pot acuza pierderea li!idoului @i impoten

2 A'em!a fer! r!v" cauze

4 +nemia feripri, este cea mai frec,ent anemie @i reprezint etapa final a depleiei de fier tisular 1. +port insuficient prinB ? alimentaie deficitar cu lipsa alimentelor !o0ate n fierB carne, ,iscere @i le0ume ,erzi ? tul!urri de a!sor!ie n 4 aclorhidrie 4 dup operaii pe stomac 4 n afeciuni intestinale care pro,oac un tranzit intestinal accelerat sau reduc suprafaa de a!sor!ie a mucoasei intestinale "enteropatia exudati,, sprue, sindrom de mala!sor!ie 4 rezecie ntins de intestin, fistul 0astro-colic, di,erticuloz ? afectarea transportului datorit lipsei con0enitale a transferineiD ? depozite de fier !locate la ni,elul sistemului reticulo-histiocitar sau n esuturi ce apar n unele infecii, inflamaii cronice, neoplazii. 2. <ecesiti crescuteB ?perioada de cre@tere 4 copilrie 4 adolescen ? sarcin @i luzieD

#/

? strile de hiperre0enerare eritrocitarD ? sporti,i de performan. 3. >ierderi crescute pe diferite ciB 4 di0esti, 4 0enito-urinar 4 respiratorie 4 sindroame hemora0ice 4 le!otomii frec,ente la donatorii de s-n0e sau terapeutic, n policitemia ,era sau poli0lo!uliile secundareD 4 Cloroza este o form de anemie feripri, nt-lnit la adolescente - culoare palid, ,erzuie "clorotic'.

#. A'em!a fer! r!v" s!m t&me 7! sem'e )at&rate l! se! )e f!er

? 3losita atrofic ? /tomatita an0ular, denumit popular Sz!luaN implic eroziuni, sensi!ilitate @i edem al comisurilor !ucale ? ;isfa0ia sideropenic ">lummer =inson' - deficit se,er de e ? +trofie 0astric "demonstrat prin !iopsia mucoasei 0astrice', cu hipoclorhidrie sau aclorhidrie ? +trofia mucoasei duodenale @i AeAunale dar mai ales la copii ? Iodificrile la ni,elul mucoaselor 0astro-AeAuno-ileale explic anorexia, epi0astral0iile, flatulena, tul!urrile de tranzit ? /plenome0alia - 1%& din !olna,i. /plina moderat V 4 < dup corectarea deficit. de e ? >ica E pt. formele se,ere de + 4 +petit neo!i@nuit pentruB 4 0heaa "pa0ofa0ia' 4 pm-ntul "0eofa0ia' 4 amidonul, ,arul, cauciuc 4 alimente care fac z0omot "cartofi, morco,i' +tentie[[ +midonul @i pm-ntul lea0 fierul din tractul 0astrointestinal ceea ce duce la accentuarea deficitului Rn formele prelun0ite de + 4 modificri cutanate @i ale fanerelor. ? Fe0umentele 4 palide cu nuan al!icioas 4 uscate, aspre 4 lipsite de elasticitate 4 tendina crescut de ridare ? >rul 4 fr luciu 4 se rupe mai u@or 4 cade n cantitate mai mare 4 ncrune@te mai repede ? )n0hiile 4 sunt su!iri, moi, fr luciu 4 cu striuri lon0itudinale 4 plate "platonichie' sau conca,e "koilonichie'

(.A'em!a fer! r!v" exame'e aracl!'!ce=!'clus!v !'vest!2a*!!le ut!le e'tru )2'&st!cul et!&l&2!c
Jemo0rama 4J!X 4Rt W < sau u@or V n an. hipoc. posth. 4<r.L, <r.FrW< 4LV Fr.V- dac exist o s-n0erare latent />

#0

4 microcitoz @i hipocromie 4 1 sunt palide, n semn Sde tras la intN, anulocite "aspect de inel' 4+nemia microcitar @i hipocrom apare c-nd s-a pierdut Aumtate din coninutul normal de fier din or0anism. 4Rn st. iniiale an. este normocrom, normocitar Gndicii eritrocitari ? =1I 9 7% fl "microcitoz' ? J1I 9 2$ p0 ? CJ1I 9 3%& "hipocromie' ? IQ 4 hiperplazie cu predominena eritro!la@tilor 4 cei mai muli sunt !azofili @i policromatofili. - frotiul are culoare al!astr 4ceea ce su0ereaz insuficienta ncrcare cu hemo0lo!in 4 1ritro!la@ti de dimensiuni mici, cu citoplasma franAurat "SzdrenuitN', denumii Seritro!la@ti feripri,iN 4 Jemosiderina medular este a!sent, iar numrul sidero!la@tilor redus p-n la zero 4 1xaminarea frotiurilor medulare cu coloraie pentru fier ">erls', constituie metoda cea mai sensi!il @i cea mai si0ur pentru identificarea deficitului de fier. 4 Rn mod normal n macrofa0e exist 0ranule de fier iar .%& din eritro!la@ti sunt sidero!la@ti ? /ideremia X ? Fransferina "siderofilina'V <W 2%%-3*%m05dl? CFL V # (%% 05dl "<W 2.%-37% 05dl'. +tentie[[ 4 CFL V numai n + @i n sarcin Rn celelalte anemii hipocrome CFL este normal, moderat sau semnificati, sczut. ? C/ cu fier a transferinei " e seric5CFL x 1%%' este X 9 1*& "< W 3%&'. ? eritina seric X 9 1%05l Ecaract. pentru deficitul de e <ormal - feritina este deB 4 *%-$%05l la !r!ai 4 2%-3*05l la femei 4 eritina se coreleaz fidel cu situaia depozitelor de e 4 fiind un indicator ,aloros n dia0nosticul anemiilor hipocrome +tentie[[[ 4 <i,elul seric al feritinei V moderat nB 4 !oli inflamatorii, neoplasme 4 !oala 3aucher. !oli hepatice 4 +socierea + cu una din aceste afeciuni face dificil interpretarea concentraiei feritinei serice. Gn,esti0aiile utile pentru dia0nosticul etiolo0icB 4 Rx eso-0astro-duodenal, endoscopie, colonoscopieD 4 reacia +dlerD 4 tu@eul rectal, tu@eul ,a0inalD 4 examenul urinei "sediment, test +ddis'D 4 explorarea hemostazeiD 4 testul Jam @i determinarea hemosiderinuriei "pentru J><' 4 frotiu din sput cu coloraia >erls pentru a e,idenia macrofa0e cu fier n cazul unei hemosideroze pulmonare n care hemoptizia nu este e,ideniat clinicD ;ia0nostic poziti, + - sin0urul tip de an. n care cantitatea total de fier din or0anism este X CFL V 6epuizarea e din am!ele sectoare ale IQ "Icf. @i 1!l.' apar numai n + La aceste elemente dia0nostice specifice se adau0B 4 aspectul eritrocitelor pe /> 4 sideremia X 4 C/ al transferinei X 4 IC= 9 7% 3 "fl'D

#4

? + doua etap a dia0nosticului poziti, este sta!ilirea etiolo0iei anemiei feripri,e ? 1ste o!li0atorie cutarea cauzei anemiei deoarece + idiopatic nu exist ? ;ez,oltarea unei anemii feripri,e se poate prelun0i pe perioade mari de timp "luni, ani' p-n la apariia anemiei manifest. /ec,ena modificrilor n deficitul de fier este urmtoareaB 4 deficitul fierului medular cu pstrarea n limite normale a sideremiei @i hemo0lo!inei 4 V CFL 4 X sideremiei 4 anemie moderat normocrom normocitar 4 anemie se,er hipocrom @i microcitar 1lemente eseniale pentru dia0nostic 4 anemie microcitar, hipocromD 4 sideremie sczutD 4 CFL crescut @i C/ foarte sczutD 4 stocurile medulare de fier a!senteD 4 rspuns la terapia cu fierD

+.A'em!a me2al&%last!c" ta%l&u cl!'!c

4 de!utul este insidios, cu astenie, anorexie 4 arsuri la ni,elul lim!ii 4 stare su!fe!ril de ori0ine meta!olic. Rn perioada de stare, aspectul clinic asociaz, n 0rade ,aria!ile, trei sindroameB anemic, di0esti, @i neurolo0ic /indromul anemicB 4 te0umentele sunt uscate, fr elasticitate, palide cu tent 0l!uie @i infiltrate edematos 4 foarte rar poate s apar purpur datorat trom!ocitopeniei 4 in formele se,ere - facies tumefiat "rar' @i edeme ale mem!relor inferioare, prin alterarea anemic a permea!ilitii capilare. 4 prul este fria!il, uscat @i cu tendin la depi0mentare. Rn anemiile se,ere pot apareB 4 semne de GC 4 sufluri anemice 4 modificri 123. /indromul di0esti,B 4 anorexie, 0reuri 4 pirozis, ,rsturi 4 !alonri postprandiale 4 diaree, per,ertirea 0ustului 3losita Junter- la peste Aumtate din !olna,iB 4 lim! ro@ie neted 4 depapilat 4 lcuit, dureroasD La ni,elul stomacului n cele 253 superioare mucoasa 0astric prezint o atrofie accentuat "endoscopie 6 !iopsie'. ? semn constant n +O este XJCl fr rspuns la stimulare cu histamin. ? poate apare @i o suferin a epiteliului intestinal care duce la o a!sor!ie insuficient de fier. /plenome0alie moderat poate s apar n 2%& /indromul di0esti, poate preceda n timp sindromul anemic. /indromul neurolo0icB ? parestezii simetrice @i persistente la ni,elul mem!relor sau n cazurile se,ere, pot realizaB /indrom pseudota!etic "leziuni n cordoanele posterioare' cu ataxie, areflexie osteotendinoas 4 pierderea sensi!ilitii profunde. /indrom piramidal "leziuni n cordoanele laterale' 4 cu ri0iditate 4 hiperreflexie osteotendinoas

(6

4 Oa!inski poziti, 4 mers spastic /indrom de seciune medular rar 4 cu tul!urri de sensi!ilitate superficial 4 pareza mem!relor inferioare 4 pareza ,ezicii urinare /indrom neuropsihic cu 4 tul!urri de atenie, concentrare @i memorie 4 stri maniacale, depresi,e, paranoide, demen, 4 halucinaii, Sne!unie me0alo!lasticN, tendin la sinucidere De cele ma! multe &r! 'u ex!st" & c&rela*!e 8'tre 2ra)ul a'em!e! 7! lez!u'!le 'eur&l&2!ce. Acestea &t a are ca r!m sem' )e %&al" la u' ac!e't cu 3emat&cr!t 7! !')!c! er!tr&c!tar! '&rmal!

-.A'em!! 3em&l!t!ce ta%l&u cl!'!c

4 cu autoanticorpi - n limfoameD 4 prin microan0iopatie - responsa!il de hemoliz mecanic "pe frotiu apar schizocite' 4 asociere posi!il cu un CG; "frec,ent n cancerul di0esti, sau cancerul de o,ar'

/. A'em!! 3em&l!t!ce exame'e aracl!'!ce 0. W talasem!a m!'&r- cl!'!c 7! aracl!'!c 4.A'em!a acut" &st3em&ra2!c" ta%l&u cl!'!c
Ianifestrile clinice sunt n funcie deB 4 cantitatea de s-n0e pierdutD 4 rapiditatea pierderii acesteiaD 4 ,-rsta pacientuluiD 4 patolo0ia asociat, mai ales cea cardio-,ascular. +stfelB ? adult t-nr sntos poate tolera o scdere cu *%& a masei de eritrocite circulante ? adult cu patolo0ie c-,asc.4 simptome @i semne de ischemie miocardic laX9 de 3%&. X ,olemiei6hipoxia la ni,elul or0anelor "cord, /<C etc' determinB 4 cefalee, ,ertiA, 4 astenie 4 dispnee, an0in pectoral 4 mecanisme adaptati,e pentru a limita consecinele s-n0erriiB palpitaii, tahicardie, 4 ,asoconstricie cutanat 4 s-n0erarea mic este compensat prin mo!ilizarea s-n0elui din rezer,oare "splin, ficat, intestin, piele' @i a apei interstiiale 4 0ra,itatea o confer repetarea s-n0errii, situaie n care capacitatea or0anismului de compensare este dep@it Jemora0iile u@oare 4 pierderi de s-n0e p-n la 2*%ml 4 de multe ori neo!ser,ate sau 4 astenie @i paloare cutaneo mucoas Lipsa semnelor importante se datore@te corectrii rapide a ,olumului plasmatic. >rin repetarea s-n0errii pot apare manifestri cardio-,asculareB 4 XF+ p-n la minim 1%%-8%mmJ0D 4 tahicardie de p-n la 1%% !ti5minutD 4 transpiraii reci, lipotimie. Gndicele de @oc "raportul ntre puls @i F+ sistolic n mmJ0' se menine su!1 ;iureza este normal La hipertensi,i, indicele de @oc nu mai are ,aloare n aprecierea cantitii de s-n0e pierdut @i a 0ra,itii hemora0iei

(1

Rn hemora0iile medii se pierd *%%41%%%-1*%%ml de s-n0e. /-n0erarea poate sB 4 apar !rusc sau 4 precedat deB cefalee, ameeli, astenie, lipotimie

16. A'em!a acut" &st3em&ra2!c" aracl!'!c

Rn primele ore dup hemora0ie, J! @i JtW<4hemoconcentraie prin pierderi de plasm @i mo!ilizare de 1 din depozite. )lterior J! @i Jt X +F1<^G1 Jt continu s scad @i dup oprirea hemora0iei prin procesul de hemodiluie menit s contracareze efectele hipo,olemiei @i care apare prin atra0erea de lichide din spaiul extra,ascular n interiorul ,asului. +nemia este de tip normocrom-normocitar Jipocromia4dac rezer,ele de fier din or0anism sunt X prin hemora0ii anterioare. La 3-* zile4Rt de refacere, care aAun0e la ,aloarea maxim n .-11zile. rec,ent pot existaB 4 <r.LV 41%%%%-3%%%%5mmc cu neutrofilie @i de,iere la st-n0a a LD 4 <r.FrV 4$%%%%%-1%%%%%%5mmc' prin stimulare medular. >rimul semn san0uin al unei s-n0erri 4din prima or 4 trom!ocitoza <r. L @i <r.Fr4< dup 3-( zile de la oprirea hemora0iei 4 )reea san0uin V n hemora0iile mari dat de a!sor!ia intestinal a amoniacului rezultat din descompunerea proteinelor san0uine de ctre flora intestinal "azotemie extrarenal' 4 OG V n hemora0iile intraca,itare sau intratisulare, prin cata!olismul local al hemo0lo!inei 4 foarte important s se precizeze dac hemora0ia esteB 4 de cauz localD 4 manifestarea unei diateze hemora0iceD

; r!mul sem' )e %&al" al u'e! 3em& at!! mal!2'e

11. Leuc&c!t&za cauze, leuc& e'!e, cauze

Leucocitoz cu neutrofilie "neutrofilie4 >I<# $%%% -7%%%5_l' - CauzeB 4 stimuli fiziciB cldur, fri0, exerciii fizice, dureri, inter,enii chirur0icale, etc.D 4 infeciiB !acterii, fun0i, rickettsii, spirocheteD 4 inflamaii sau necroze tisulareB >R, 0ut, nefrite, tiroidite, GI, arsuri, 4 tumoriB mamare, !pn, 0astrice, uterine, limfoame, mieloame, melanoame, 4 !oli hematolo0iceB hemoliz cronic, hemora0ii, OI>cr.D 4 medicamenteB car!onatul de litiu, adrenalina, C/, factorii de cre@tere, ,accinurile Leucopenie cu neutropenie- cauzeB 4 infecii ,iraleB ,irus 1!stein-Oarr, JG=, citome0alo,irusD 4 anemie aplasticD 4 infiltraia mdu,eiD 4 hipersplenismD 4 anemii me0alo!lastice se,ereD 4 !oli imuneB L1/, sindrom eltM, /d. 1,ansD 4 a0resiuni fizico-chimiceB radiaiile ionizante, !enzenul, unele pesticideD 4 medicamenteB citostatice 3ranulocite imature p-n la !la@ti apar nB 4 leucemii acuteD 4 !oli mieloproliferati,e cronice

Gra'ul&c!te 3! erse2me'tate a ar 8' a'em!!le me2al&%last!ce

12. Tr!a)a s!m t&mat!c" c&mu'" tutur&r leucem!!l&r acute

1. /indromul anemic manifest prinB 4 astenie fizic @i psihic

(2

4 paloare, ameeli 4 palpitaii, dispnee, tahicardie, sufluri anemice 2. /indromul infecios este dominat de fe!r 4 infecii supraadu0ate ale cilor respiratorii @i o!i@nuit ale ca,itii !ucale. 4 an0ine cu caracter ulcero-necrotic 4 ami0dalite acute supurate 4 0in0i,ite necrotice, 4 ulceraii ale ,lului palatin 4 infecii cu 0ermeni pio0eni 3. /indromul hemora0ic 4 frec,ent ca modalitate de de!ut 4 purpur, echimoze 4 0in0i,ora0ii, epistaxis 0ra, @i re!el la tratament 4 hemora0ii ,iscerale "metrora0ii, melene, hemoptizii' 4 hemora0iile menin0o-cere!rale.

1#. Leucem!a l!mfat!c" cr&'!c" ta%l&u cl!'!c

Iodaliti de de!utB 4 astenie fizic @i psihic 4 scdere ponderal 4 transpiraii nocturne 4 infecii repetate "n special respiratorii' 4 apariia adenopatiilor sau 4 descoperire nt-mpltoare Rn perioada de stareB 4 infiltraiile limfatice din diferite esuturi @i or0ane 0enereaz suferine caB !alonri, flatulen, constipaie, diaree, date de splenome0alie sau adenopatii a!dominale 4 icter o!structi, dat de compresiunea coledocului prin adenopatii, 4 infiltrat pulmonar, 4 pleurezie leucemic, 4 compresiuni !ron@ice, 4 hematurie, 4 hemiple0ie, paralizii de ner,i cranieni. Ful!urrile neurolo0ice pot apare @i n cadrul sindromului de hiper,-scozitate, la ,alori ale leucocitelor peste *%%%%%5mmc, caracterizat prinB ameeli, cefalee, nista0mus @i tul!urri de ,edere 4 infiltraia limfocitar a 0landelor sali,are @i lacrimale 4 sindromul Iickulicz 4 mai frec,ent sunt infiltrate izolat 0landele sali,are 4 hipertrofia ami0dalian @i a inelului limfatic TaldeMer >ielea este !o0at n structuri limfoide @i pot apare manifestri cutanate nespecifice @i specifice. Ianifestrile cutanate nespecifice apar su! form deB 4 erupii eritemato-papuloase 4 urticarie 4 placarde inflamatorii mari ca dup nepturi de insecte Ianifestrile cutanate specifice "leucemide' iau aspectul de eritrodermie, noduli sau infiltraii profunde Gnfiltraia limfocitar a feei realizeaz aspectul de Som ro@u JallopeauN Rn stadiile a,ansate de !oal aparB 4 paloare, pete@ii, echimoze ca expresie a anemiei @i Fr.X Gcterul se poate datoraB 4 proces o!structi, "compresia coledocului prin adenopatii hilare, mai rar prin infiltraie limfocitar hepatic' 4 proces hemolitic "anemie hemolitic'.

(#

+denopatiile sunt 4 nedureroase, 4 neaderente, 4 0eneralizate, simetrice, 4 moi sau ferme 4 dimensiuni ,aria!ile 4 uneori pachete ,oluminoase laterocer,ical @i supracla,icular40-t SproconsularN. 4 pot fi interesai @i nodulii limfatici profunzi, mediastinali @i a!dominali /plenome0alia 4 este frec,ent 4 de dimensiuni moderate 4 cu tendin de pro0resiune 4 1%-2%& splina 4dimensiuni mari 4 tul!urri mecanice prin compresiune /plina este cel mai frec,ent or0an extranodal afectat >rinderea primiti, a splinei este foarte rar.

,e at&me2al!a urmeaz" )e &%!ce! s le'&me2al!a

1(. Leucem!a l!mfat!c" cr&'!c" aracl!'!c 7! sta)!al!zarea RAI

1xamene paraclinice Jemo0rama Jemo0lo!inaB anemie prinB 4 insuficien medular "c-nd infiltraia medular #*%&' 4 liz autoimun, 4 hipersplenism, 4 pierderi de s-n0e pe cale di0esti, LeucociteleB 4 leucocitoz prin limfocitoz frec,ent peste 1*.%%%5mmc. 4 <r.L ntre 2%.%%%-2%%.%%%5mmc, rareori dep@ind *%%.%%%5mmc From!ociteleB trom!ocitopenie prinB 4 insuficien medular 4 mecanism autoimun 4 hipersplenism rotiul de s-n0e periferic 4 limfocitele 4 aparent normale morfolo0ic dar n 0eneral sunt mai mici 4 frec,ent um!re nucleare 3umprecht 4resturi ale nucleilor limfocitari 4 procent mic de limfocite mai tinere prolimfocite @i limfo!la@ti 4 proporia lor poate cre@te mult n stadiile a,ansate. Idu,a osoas 4 infiltratul medular cu limfocite reprezint #(%& din celulele nucleate sau minim 3%&, cu fenotipul de celule O purttoare de C;*. 4 c-nd infiltratul limfoid ocup # *%& din mdu,, pot apare citopenii /tudiul fenotipului celulei se face cu anticorpi monoclonali determin-ndu-se celula limfoid care prolifereaz @i markerii specificiB 4 n LLC-OB G0 n cantitate mic, C;*, C;21D 4 n LLC-FB C;2, C;3. 4 Festul Coom!s 4 poziti, 4 liz autoimun a hematiilor 4 +utoanticorpi fa de plachete 4 trom!ocitopenie autoimun +F1<FG1 +J+G @i trom!ocitopenia autoimun pot deschide ta!loul clinic al !olii sau pot apare oric-nd n cursul e,oluiei ei 1lectroforeza proteinelor serice

((

4 hipo0ama0lo!ulinemia la #*%& din !olna,i. 4 dozarea imunochimic a G0 serice G0 care scad. 4 G0+ scad primele @i sunt responsa!ile de apariia infeciilor respiratorii

; c<') c&'ce'tra*!a )e I2@ este mare &ate a are s!')r&m )e 3! erv<sc&z!tate 7! se !m u'e )!a2'&st!cul )!fere'*!al cu macr&2l&%ul!'em!a Tal)e'strXm
/tadializarea R+G a leucemiei limfatice cronice /tadiul % "supra,ietuire medie in Aur de 12 ani'B limfocitoz periferic #1*.%%%5mm3D limfocitoz medular # (%&D /tadiul G "supra,ietuire medie in Aur de 1% ani'B stadiul % 6 adenopatii palpa!ileD /tadiul GG "supra,ietuire medie in Aur de 7 ani'B stadiul % 6 splenome0alie @i5sau hepatome0alie 65-adenopatiiD /tadiul GGG "supra,ietuire medie in Aur de 1,* ani'B stadiul % 6 anemie cu J! 9 1% 05dlD /tadiul G= "supra,ietuire medie in Aur de 1,* ani'B stadiul % 6 trom!ocitopenie su! 1%%%%%5mm3. cu sau fara restul elementelor mai sus amintite

1+. Leucem!a 2ra'ul&c!tar" cr&'!c" ta%l&u cl!'!c

;e!utul !olii poate fiB Gnsidios cu 4 astenie fizic @i psihic "neo!i@nuit la aceast ,-rst de maxim eficien' 4 transpiraii profuze 4 anorexie, X3 "1%-1*& din 0reutatea iniial'. Orusc prin 4 infarct splenic cu durere ,iolent n hipocondrul st-n0 cu iradiere n umrul st-n0 @i fe!r 4 sd. de leucostaz "<r. L#2%%.%%%' cu manifestri din partea /<C sau ap. uro0enital "priapism' ;escoperire nt-mpltoare "2%&' cu ocazia unor controale periodice sau examene medicale de rutin 4adesea se constat splenome0alia sau anomaliile hematolo0ice Rn 1*& din cazuri !oala poate de!uta ca puseu !lastic. Rn perioada de stare mai pot apareB 4 fe!r 4 dureri osoase necaracteristice, difuze4 de o!icei la pacienii cu cifr mare de leucocite. 4 simptome le0ate de hiperuricemieB artrit 0utoas, colic renal. Fardi, n e,oluia !olii 4 manifestri hemora0iceB 0in0i,ora0ii, epistaxis, metrora0ie, hematurie, hemora0ii cere!rale. /plenome0alia este semnul clinic esenial4 lipsa /V su0ereaz de o!icei un alt dia0nostic /plina 4 de consisten ferm 4 nedureroas 4except-nd infarctul splenic 4 cre@te pro0resi, cu e,oluia !olii 4 aAun0e s c-ntreasc ntre 2 @i 1% k0 4 are esut mieloic @i de,ine fra0il 4 dup un infarct sau un traumatism se poate produce o ruptur a splinei care aduce !olna,ul cu simptome de a!domen acut @i @oc Jepatome0alia este prezent n aproximati, *%& din cazuri la de!ut 4n cursul e,oluiei !olii poate de,eni foarte important, form-nd cu splina un !loc tumoral +denopatiile 4 foarte rare n faza cronic 4 pot fi prima manifestare a transformrii !lastice.

(+

Fe0umentele 4 uneori leziuni nespecifice de tip urticarian, consecin a pruritului determinat de hiperhistaminemie @i a intoleranei la cldur a acestor !olna,i. Gnsuficiena respiratorie @i tul!urrile de con@tien 4 la com pot apare ca manifestri ale leucostazei capilare. Rinichii pot fi afectai 4 la de!utul !olii 4 pe parcursul e,oluiei !olii, datorit hiperuricemiei 4 tul!urri de miciune, hematuria @i colica renal. +fectarea sistemului ner,os este rar @i se manifest prinB 4 ne,ral0ii periferice 4 paralizii de ner,i cranieni "mai ales de ner, facial' 4 ,ertiA, sindrom Ieni`re.

1-. Leucem!a 2ra'ul&c!tar" cr&'!c" aracl!'!c

Jemo0rama J!Xn maA. cazurilor chiar de la de!ut 4 principala cauz a anemiei o reprezint scderea eritropoiezei. oarte rar putem nt-lni eritrocitoz 4n aceste cazuri, !oala poate fi 0reu de difereniat de policitemia ,era. Leucocitele sunt V la dia0nostic <r. L #1%%.%%%5mmc este caracteristic !olii "*%& din cazuri'. From!ocitele 4 < sauV n faza cronic Fr. X apare de o!icei n faza accelerat. +nomaliile cantitati,e @i calitati,e ale trom!ocitelor se nt-lnesc frec,ent n !olile mieloproliferati,e cronice, Auc-nd un rol important n pato0eneza complicaiilor trom!otice @i hemora0ice din aceste !oli rotiul de s-n0e periferic e,ideniaz precursori 0ranulocitari n toate stadiile de maturaie Cur!a de distri!uie a leucocitelor are dou ,-rfuriB unul mai mare format din se0mentate @i nese0mentate @i unul mai mic format din metamielocite @i mielocite 4 Celulele !lastice "mielo!la@ti @i promielocite' sunt 91%&' n faza cronic 4 Oazofilele sunt crescute "*-1%&' 4 Oazofilia @i eozinofilia 4 pri,ite ca un factor de pro0nostic prost 4 Ionocitele pot fi crescute n ,aloare a!solut dar de o!icei sunt su! 3& din numrul de leucocite. 4 1ritro!la@ti periferici @i hematii n SlacrimN apar n cazurile cu hematopoiez extramedular @i mielofi!roz osfataza alcalin leucocitar 4 este sczut 4 normal sau crescut c-nd se asociaz o infecie acut /e poate normaliza n remisiune complet sau poate cre@te n fazele de metamorfozare. Iedulo0rama 4 IQ intens hiperplazic @i 0rsimea este practic a!sent. 4 351 1%-2%51 "normal 2 - (51'. 1xamenul citolo0ic al frotiului este asemntor cu cel din s-n0ele periferic aspect de Smdu, circulantN 1xamenul cito0enetic se face pe celulele medulare aflate n mitoz @i pune n e,iden cromozomul >h1 +lte anomalii de la!oratorB 4 +cidul uric crescut n ser @i uraii n urin 4 L;J seric crescut

1/. P&l!c!tem!a vera er!&a)a )e stare- ta%l&u cl!'!c

Ianifestri cutaneo-mucoase Coloraia ro@ie-cianotic mai e,ident la ni,elul 4 !uzelor, o!raAilor, nasului

(-

4 urechilor @i 0-tului 4 mucoasei nazale 4 ca,itii !ucale @i lim!ii 4 faa @i m-inile 4cele mai expuse la ,ariaii de temperatur au culoarea modificat cel mai frec,ent 4 te0umentele trunchiului sunt normal colorate 4 conAuncti,a !ul!ar este con0estionat >ruritul poate fi nt-lnit la aproape *%& dintre !olna,i Responsa!ile de apariia pruritului ar fiB 4 V numrului de mastocite cutanate 4 V histaminei din s-n0e 4 deficitul de fier >ruritul 4 este 0eneralizat 4 poate fi declan@at sau exacer!at de contactul pielii cu apa cald <u apare n 4 policitemiile secundare sau 4 policitemiile relati,e Ianifestri neurolo0ice @i psihice /imptome neurolo0ice @i psihice suntB 4 cefalee intens, ameeli, insomnii 4 depresie psihic 4 halucinaii delir, confuzie. 4 parestezii la ni,elul mem!relor Ful!urri ,izuale 4 scotoame, diplopie 4 scderea acuitii ,izuale +ceste simptome apar mai ales la pacienii cu hiper,-scozitate san0uin Ianifestri di0esti,e 4 )lcerul 0astric @i duodenal 4 de (-* ori mai frec,ent la pacienii cu >= dec-t la populaia 0eneral 4 pacienii cu >= pot face trom!oze 0astrice sau duodenale @i infarcte cu s-n0erarea mucoasei adiacente /plenome0alia 4 are la !az hematopoieza extramedular 4 sin0urul semn clinic cu semnificaie d0. 4 element pt d0. ;if. intre >= de policitemia secundar @i relati, Jemora0iile di0esti,e n >= pot a,ea urmtoarele cauzeB 4 ulcerul 0astric sau duodenal 4 trom!ozele 0astrice sau duodenale 4 ,aricele 0astrice sau esofa0iene "la pacienii cu splenome0alie important @i hipertensiune portal' 4 terapia cu antia0re0ante plachetare Jepatome0alia 4 la Aumtate din pacienii cu >= 4 este n 0eneral moderat 4 la !az hematopoieza extramedular Ianifestri cardio,asculare 4 an0in pectoral, infarct miocardic 4 ,alori crescute ale tensiunii arteriale 4 claudicaie intermitent 4 eritromelal0ie, sindrom RaMnaud 1xamenul fundului de ochi e,ideniaz

(/

4 tur0escena marcat a ,aselor retiniene 4 uneori hemora0ii 4 chiar edem papilar Ianifestri renale )ricemia V la # (*& din pacieni41%-1*& sunt asimptomatici, iar restul au litiaz renal sau nefropatie hiperuricemic Ianifestri articulare 4 0uta secundar cu prinderea articulaiilorB haluce, coate, 0lezne enomenele inflamatorii sunt minime

10. P&l!c!tem!a vera m&)al!t"*! )e )e%ut 7! eleme'te ese'*!ale e'tru )!a2'&st!c

1.ClinicB 4 pruritul Saaua0enicN "declan@at de contactul pielii cu apa cald'D 4 trom!oze @i5sau hemora0iiD 4 splenome0alie. 2. /an0uinB 4 eritrocitoz "Jt #.%& la O @i #*3& la 'D 4 leucocitoz "L#12.%%%5mmc, < # 7%%%5mmc' n a!sena fe!rei sau infecieiD 4 trom!ocitoz "Fr.#(%%.%%%5mmc' n a!sena unui deficit de fier, a unei inflamaii sau neoplazii. 3. Iedular 4 celularitate crescutD 4 hiperplazie me0acariocitarD 4 lipsa rezer,elor de fier medular.

14. 1!')r&ame 3em&ra2!ce - Teste aracl!'!ce )e tr!a:, !'ter retare

1. <umrul de trom!ocite @i aspectul acestora pe frotiu-1*%%%%-(%%%%%5mmc 4 <r. normal de Fr nu 0aranteaz @i calitatea lor funcional. 2. Festul Rumpell-Leede "test de fra0ilitate capilar' 4 d relaii despre calitatea capilarului. 4 se practic cu aparatul de tensiune "<Wne0ati, sau sla! poziti, b' 3. Fimpul de s-n0erare "F/ normal 2-( minute' 4 d relaii despre capilar @i trom!ocite. (. Fimpul JoPell "FJ normal 1-2 minute' 4 exploreaz calea intrinsec a coa0ulrii @i trom!ocitele *. Fimpul de trom!oplastin parial ">FF, <W$%-1%% de secunde' 4 exploreaz calea intrinsec a coa0ulrii, fiind un FJ efectuat pe plasm deplachetizat .. Fimpul cuick "Fc E <W12-1* secunde' G.<.R. "Gnternational <ormalized Ratio' 4 exploreaz calea extrinsec a coa0ulrii $. i!rino0enul E <W2%%-(%%m05dl. 7. Festul de liz a chea0ului eu0lo!ulinic "FLC1 E <W 12%-17% minute' 4 indic ni,elul acti,itii de fi!rinoliz din s-n0e

26. Pur ura reumat&!)" ,e'&c3 1c3&'le!', ta%l&u cl!'!c, exame'e aracl!'!ce
Fa!lou clinic ;e!utul frec,ent !rusc cuB 4 fe!r, astenie, cefalee, 4 poliartral0ii, 4 dureri a!dominale >erioada de stare se caracterizeaz prin tetradaB 1. >urpur cutanat 2. /indrom articular 3. /indrom a!dominal

(0

(. /indrom renal. 1. >urpura cutanat de tip netrom!ocitopenic 4 caracter maculopapulos4 Spurpur palpa!ilN. 4 culoare ro@ie- localizare simetric pe feele de extensie ale m. inferioare, fese, ante!rae, rare pe trunchi, rdcina mem!relor @i excepional pe fa. 4 dimensiuni ,aria!ile de la punctiforme4elemente mari 4 placarde 4 leziunile e,olueaz n pusee @i se accentueaz n ortostatism. La examenul pielii se o!ser, elemente de diferite ,-rste 4 fiecare element 4e,oluie de (-1% zile de,in 0al!en-!run @i apoi dispar 2. /indromul articular 4 dureri articulare mai ales la 0enunchi @i 0lezne 4 tumefacie, 4 cldur local, 4 limitarea mi@crilor. +tin0erea articular 4 complet re,ersi!il 4 dispare dup c-te,a zile fr sechele /indromul cutanat6cel articular alctuiesc sindromul /chdnlein 3./indromul a!dominal se manifest prin 4 dureri a!dominale colicati,e 65-0reuri, ,rsturi, diaree 4 melen 4 mai rar hematemez (. /indromul renal 4 hematuria I "(%& din cazuri' sau m ".%& din cazuri' 4 cilindrii hematici 4 discret proteinurie /indromul a!dominal 6 cutanat 65- cel renal alctuiesc sindromul Jenoch 1xamene paraclinice 4 From!ocitele sunt normale numeric @i morfofuncional. 4 actorii coa0ulrii nu sunt afectai 4 Festul Rumpell-Leede este poziti, 4 F/ este prelun0it 4 =/J este normal sau crescut. 4 Fitrul +/LQ este uneori crescut. 4 /edimentul urinar @i pro!a +ddis rele, hematuria. 4 3 / @i rectoscopia pot e,idenia pete@ii hemora0ice 4 1xamenul histolo0ic e,ideniaz la ni,elul or0anelor afectate leziuni de ,asculit necrozant a ,aselor mici realiz-nd aspectul de ,asculit leucocitoclazic.

Pr!' !mu'&flu&resce'*" la '!velul !el!! s-au us 8' ev!)e'*" )e &z!te )e I2A

21. Tr&m%&c!t& e'!a cauze

1. /cderea produciei de me0acariocite din mdu,a osoas prinB 4 aplazie medularD 4 mdu, ocupat cu celule neoplazice sau fi!rozD 4 a0eni fizici sau chimici cu aciune direct asupra trom!ocitului "iradiere, citostatice, diuretice, etanol, estro0eni'D

(4

4 trom!ocitopoieza ineficient "deficit de acid folic, ,itamin O12'D 4 tul!urri de re0lare "deficit de trom!opoietin'D 2. ;istru0erea exa0erat a trom!ocitelor prinB 4 mecanism imunB >FG, >Fla medicamente, trom!ocitopenii imune asociate cu !oli de cola0en, limfoproliferri, !oli ale tiroidei, infecii 4 mecanism neimun prin consumB purpura trom!otic trom!ohemolitic, CG;, proteze ,al,ulare, etc.D 3./echestrarea n splinB 4 splenome0alii con0esti,e, neoplazice, infiltrati,e, infecioase 4 n afeciunile cu splenome0alie, producia de trom!ocite este normal sau chiar crescut dar maAoritatea trom!ocitelor sunt sechestrate n splina mritD 3. >ierderi nenlocuite sau diluieB 4 n hemora0ii mari pentru refacerea masei san0uine se folosesc cantiti mari de s-n0e conser,at 4 Fr. ,ia!ile pierdute prin hemora0ie sunt nlocuite cu Fr. ne,ia!ile din s-n0ele conser,at ;iatezele hemora0ice au o nclinare special de a produce un anumit tip mai frec,ent de exprimare. Caracteristic pentru scderea numrului de trom!ocite este purpura /n0errile cutanate de tip purpuric pot lua aspect de pete@ii sau echimoze.

22. PTI cr&'!c"- cl!'!c 7! aracl!'!c

Ta%lo! &li#i& De%utul este !'s!)!&s, cu u' !st&r!c lu'2 )e m!c! s<'2er"r! sau me'stre relu'2!te la feme!. L&l'av!! rez!'t" ur ur" ete7!al" 7! ec3!m&t!c", l&cal!zat" cu re)!lec*!e e mem%rele !'fer!&are. 1<'2er"r!le muc&ase se ma'!fest" r!' %ule 3em&ra2!ce la '!velul cav!t"*!! %ucale, e !stax!s, 2!'2!v&ra2!!, 3em&ra2!! )!2est!ve, 3ematur!!. ,em&ra2!a cere%ral" &ate a are %rusc sau &ate f! rece)at" )e sem'e 7! s!m t&me ca9 cefalee, me'!'2!sm, tul%ur"r! s!-3!ce, c&'vuls!!, 3em&ra2!! ret!'!e'e. Pac!e'*!! cu s<'2er"r! ale muc&asel&r, a7a-'um!ta H ur ur" ume)"I, au u' r!sc ma! mare )e 3em&ra2!e 8' 1NC fa*" )e ce! care rez!'t" 'uma! ma'!fest"r! cuta'ate, a7a-'um!ta H ur ur" uscat"I. La exame'ul cl!'!c 'u se al eaz" s l!'a. Preze'*a e! su2ereaz" & alt" et!&l&2!e a tr&m%&c!t& e'!e!9 %&al" l!mf& r&l!ferat!v", %&al" )e c&la2e'. E3a e#e 4ara&li#i&e 5emo rama 5emo lobina i *ematocritul &t f! '&rmale sau sc"zute r!' s<'2erare =a'em!e 3! &cr&m" m!cr&c!tar">. Trombocitele: 'um"rul )e tr&m%&c!te este sc"zut su% 06666Bmmc, frecve't su% 26666Bmmc. 3rotiul de sn e periferic Pe fr&t!u se 2"sesc me2atr&m%&c!te care su't tr&m%&c!te t!'ere, ec3!vale'tul ret!cul&c!tel&r. Ele c&'st!tu!e u' !')!cat&r al r&)uc*!e! crescute )e tr&m%&c!te. Pr&ce'tul l&r este mult ma! crescut 8' PTI =a r&x.(6S> fa*" )e val&r!le '&rmale =16S>. Rar tr&m%&c!t& e'!a se as&c!az" cu a'em!e 3em&l!t!c" cu test C&&m%s &z!t!v =s!')r&m Eva's>. 'duva osoas c&'*!'e u' 'um"r '&rmal sau crescut )e me2acar!&c!te. Pre)&m!'" f&rmele t!'ere, !mature, %az&f!le, cu c&'tur 'et. 5&rmele tr&m%&c!t&2e'e su't )e &%!ce! a%se'te f!e ca urmare a el!%er"r!! remature a tr&m%&c!tel&r )!' m")uv", f!e ca urmare a !':ur!e! exerc!tate )e a't!c&r !! a't!tr&m%&c!tar! e me2acar!&c!tele mature. De aseme'ea se &t ev!)e'*!a 3!st!&c!te cu 2ra'ule Hal%astre ca mareaI, marAer al u'u! tur'&ver tr&m%&c!tar crescut. Acestea su't macr&fa2e 8'c"rcate cu mater!al l! !)!c !'c&m let )e2ra)at rezultat )!' )!struc*!a !'trame)ular" crescut" a tr&m%&c!tel&r, f!!') & )&va)" c" tr&m%&c!t&l!za are l&c 7! 8' m")uva &s&as" 'u 'uma! 8' s l!'". Timpul de sn erare i timpul 5o6ell su't relu'2!te. Teste pentru depistarea anticorpilor antitrombocitari +6

Cele ma! ut!l!zate su't9 - testul )e el!%erare )e fact&r #- lac3etar =testul Qar atA!'> - testul )e !'3!%are a retrac*!e! c3ea2ulu! =testul TIRC>. 1e's!%!l!tatea 7! s ec!f!c!tatea acest&r teste 'u este mare, m&t!v e'tru care rezultate 'e2at!ve 'u &t exclu)e )!a2'&st!cul )e PTI cr&'!c". Rezultate ma! f!)ele se &%*!' r!' te3'!c!le !mu'&c3!m!ce9 testul )e !mu'&flu&resce'*" 8' sus e's!e, testul cu a't!c&r ! m&'&cl&'al! s ec!f!c! e'tru 2l!c& r&te!'ele mem%ra'are

2#. ,em&f!l!a cl!'!c 7! aracl!'!c

Ta%lo! &li#i& De%utul %&l!! are l&c )u " cum am reze'tat 7! ma! sus 8' r!m!! a'! )e v!a*" &)at" cu m&me'tul mersulu!. 1<'2er"r!le 8m%rac" )!fer!te as ecte cl!'!ce 7! &t avea )!fer!te l&cal!z"r!. Pr!'c! alele ma'!fest"r! su't9 5emartrozele care re rez!'t" ex r!marea cl!'!c" cea ma! frecve't" la u' 3em&f!l!c, cu te')!'*" la rec!)!v", !'teres<') 8' s ec!al urm"t&arele art!cula*!!9 2e'u'c3!, 2lez'", c&t, m<'", um"r, 7&l). @a! rar su't afectate art!cula*!!le )e la '!velul )e2etel&r. Afectarea 3em&ra2!c" !'tereseaz" cel ma! )es & s!'2ur" art!cula*!e, )ar &t f! afectate 7! )&u" sau tre! art!cula*!! c&'c&m!te't. 5act&rul )ecla'7at&r este t&t)eau'a traumat!c. V'e&r! f!!') m!'&r 'u este ses!zat )e %&l'av. Decla'7area 3emartr&ze! se face u'e&r! !'s!)!&s, f!!') rece)at" )e se'za*!a )e te's!u'e !'traart!cular", 8's&*!t" )e !'sta%!l!tate art!cular". Vlter!&r a are )urere f&arte v!e, 8's&*!t" )e tumefac*!e, !m &te'*" fu'c*!&'al" 7! !m&%!l!zare a'tal2!c" a art!cula*!e! res ect!ve. Alte&r! )e%utul este ra !) 8' c<teva m!'ute sau &re 8' fu'c*!e )e !m &rta'*a traumat!smulu!. Exame'ul cl!'!c ev!)e'*!az" reze'*a 8' cav!tatea art!cular" )e l!c3!) su% te's!u'e. Pu'c*!&'area este !'terz!s". 5e'&me'ele re2reseaz" 8' 16-1( z!le &)at" cu & r!rea 3em&ra2!e!. 1<'2ele 'u c&a2uleaz" 8' art!cula*!e. Res&r%*!a sa se face le't 7! r&2res!v. Rec!)!vele surv!' )e &%!ce! 8' aceea7! art!cula*!e. Rar ele &t !'teresa & alt" art!cula*!e. 5ematoamele re rez!'t" a )&ua ma'!festare caracter!st!c" a 3em&f!l!e!. P&t avea l&cal!z"r! var!ate, &t f! su erf!c!ale sau r&fu')e 7! )e m"r!m! )!fer!te. ,emat&amele su erf!c!ale c&l&reaz" te2ume'tele 8' al%astru-v!&laceu 7! su't u7&r )e )!a2'&st!cat. V'ele )!' ele &t )a 'a7tere la acc!)e'te9 3emat&mul &r%!te!, al la'7eulu! %ucal 7! al 2<tulu!. ,emat&amele r&fu')e se f&rmeaz" 8' r&fu'z!mea masel&r musculare. @u7c3!! !'teresa*! 8' &r)!'ea frecve'*e!, su't9 %!ce sul, s&asul, cva)r!ce sul, tr!ce sul, mu7c3!! fes!er!, )elt&!)ul 7! mu7c3!! a%)&m!'al!. ,emat&amele care se f&rmeaz" 8' mu7c3!! a%)&me'ulu! &t )ecla'7a & s!m t&mat&l&2!e care s" m!meze a%)&me'ul acut c3!-rur2!cal. Astfel 3emat&mul s&asulu! !l!ac )re t &ate s!mula & a e')!c!t" acut". Durerea este r!mul s!m t&m care a are 8' cazul u'u! 3emat&m. I'te's!tatea )urer!! )e !')e )e )!sfu'c*!a e care acesta a r&)us-& la '!velul *esutur!l&r 7! a c&m res!u'!! e care & exerc!t" e f!letele 'erv&ase. Durerea se acce'tueaz" &)at" cu cre7terea v&lumulu! 3emat&mulu!. C&l&ra*!a te2ume'tel&r l! se7te 8' cazul 3emat&amel&r r&fu')e. Dac" 3emat&mul m!2reaz" )e-a lu'2ul u'e! fasc!!, s re su rafa*", su%cuta'at &ate a are & ec3!m&z". Aceasta &ate avea )e multe &r! u' as ect alarma't ca m"r!me 7! m!2rare )ecl!v" 8' )!sc&r)a'*" cu !m &rta'*a 3emat&mulu!. 1pista(isul La 3em&f!l!c! e !stax!sul este u'a )!' ma'!fest"r!le frecve'te. El &ate c&'st!tu! 7! r!ma ma'!festare 3em&ra2!c" a %&l!!.

+1

Pu'ctul )e lecare al 3em&ra2!e! este muc&asa 'azal" 8' 2e'eral, )ar ma! ales la '!velul ete! vasculare Q!essel%ac3. Aceasta este & z&'" %!'e vascular!zat". De7! a are't f"r" cauz", e !stax!sul la 3em&f!l!c! &ate avea at<t cauze l&cale =2rata: )!2!tal, traumat!sme r!' c")ere sau l&v!re, afec*!u'! ulcerat!ve l&cale> c<t 7! 2e'erale =afec*!u'! res !rat&r!!, car)!&-vasculare, )!2est!ve>. E !stax!sul &ate 8m%r"ca f&rme cl!'!ce )!fer!te, )e la u7&are la severe. Tratame'tul !'suf!c!e't al e !stax!sulu! &ate )uce la !'stalarea u'e! a'em!!. Sn errile limbii Acestea se &t r&)uce 8' urma u'&r mu7c"tur! =:&ac", c")ere, mast!ca*!e> 7! &t f! su erf!c!ale, r&fu')e sau cu )!lacer"r!. Y' urma u'e! mu7c"tur! a are u' 3emat&m )e )!fer!te m"r!m! 8's&*!t sau 'u )e 3em&ra2!e. Dac" 3emat&mul este mare &t a are tul%ur"r! )e v&r%!re, )e mast!ca*!e 7! )e2lut!*!e. Y' s!tua*!!le 8' care 3emat&mul are te')!'*" )e ex a's!u'e &ster!&ar" sau s re la'7eul %ucal &t a are tul%ur"r! res !rat&r!! 2rave. 7in ivora ia-A are 8' urma u'&r traumat!sme m!'!me )e la '!velul 2!'2!!l&r 7! &ate f! l&cal!zat" sau &ate !'teresa 8'trea2a arca)" )e'tar". 5ematuria-A are ma! frecve't la 3em&f!l!c!! cu f&rm" me)!e sau sever". ,ematur!a a are Hs &'ta'I f"r" a se utea )eterm!'a cauza. 1e c&'s!)er" t&tu7! c" ar ex!sta u'ele m&)!f!c"r! =m!c! !r!ta*!! l&cale, !'fec*!!, u'ele a'&mal!! vasculare>, 2reu )ecela%!le care &t 2e'era 3em&ra2!! a2ravate )e )ef!c!tul )e fact&r CIII sau IZ. Aceste m&)!f!c"r! la ers&a'ele 'eafectate )e )!atez" 'u )eterm!'" 3ematur!e. C<') 3ematur!a este 8's&*!t" )e c&l!c" re'al" ers!ste't", )urer!le me'*!'<')u-se 7! )u " & r!rea 3ematur!e! tre%u!e s" 'e 2<')!m la f&rmarea u'u! 3emat&m !'tramural al r!'!c3!ulu!. 5emora ia di estiv-Du " )!fer!te stu)!! se a rec!az" c" 0-2+S )!' 3em&f!l!c! rez!'t" 3em&ra2!! )!2est!ve exter!&r!zate r!' 3ematemez" 7! mele'". Acestea a ar )e cele ma! multe &r! )u " a)m!'!strarea )e me)!came'te, 8' s ec!al )e as !r!'", care r&)uce lez!u'! er&z!ve la '!velul muc&ase! 2astr!ce sau )u&)e'ale urmate )e 3em&ra2!e. Y' u'ele s!tua*!! 'u se &ate )eterm!'a cauza s<'2er"r!! =exame'ul e')&sc& !c este 'e2at!v>. Y' aceste s!tua*!! se c&'s!)er" c" ar ex!sta u'ele m&)!f!c"r! la '!velul muc&ase! 2astr!ce care la ers&a'ele 'eafectate )e )!atez" 'u ar )a 'a7tere la 3em&ra2!e. Astfel, m!c! !r!ta*!! l&cale, u'ele a'&mal!! vasculare 'e8'sem'ate, 2reu )ecela%!le &t 2e'era 3em&ra2!! 8'tre*!'ute 7! a2ravate )e )ef!c!tul )e fact&r CIII sau IZ. Y'tr-u' stu)!u efectuat 8' 1440, Lra)e' 7! c&la%&rat&r!! au relevat & frecve'*" mare a !'fec*!e! cu ,el!c&%acter Gl&r! la %&l'av!! 3em&f!l!c! 8's&*!t" )e & frecve'*" a 3em&ra2!e! )e 26 )e &r! ma! mare )ec<t la u' l&t mart&r. Ca't!tatea )e s<'2e care se !er)e e cale )!2est!v" este m!c" sau me)!e, u'!c" sau re etat", f"r" s" u'" 8' er!c&l v!a*a %&l'avulu!. Y' ra &rt cu fact&rul )ecla'7a't, s<'2erarea a are )u " c<teva &re 7! 'u !me)!at. Aceasta se )at&reaz" 3em&staze! tem &rare rec&ce care se real!zeaz" r!' meca'!sm tr&m%&c!tar 7! e calea extr!'sec" a meca'!smulu! c&a2ul"r!!, care fu'c*!&'eaz" '&rmal la 3em&f!l!c!. Y' cazul 3em&ra2!!l&r f&arte m!c! 3em&staza &ate f! )ef!'!t!v". Y' !'ter retarea c&rect" a 3em&ra2!e! )!2est!ve la 3em&f!l!c! tre%u!e avut" 8' ve)ere 7! eve'tual!tatea ca aceasta s" f!e ex res!a s<'2elu! 8'23!*!t r&ve'!t )!' mu7c"tur! ale l!m%!!, %uzel&r, 2!'2!!l&r, s<'2er"r!! )e't&-alve&lare sau )!' e !stax!s. Nu ex!st" )!fere'*" 8'tre 3em&f!l!!le A 7! L 8' r!v!'*a 3em&ra2!e! )!2est!ve, '!c! )!' u'ct )e ve)ere ca't!tat!v, '!c! al f&rme! )e exter!&r!zare.

+2

5emora iile sistemului nervos-,em&ra2!!le !'tracra'!e'e su't r&v&cate )e cele ma! multe &r! )e traumat!sme. Aceste 3em&ra2!! &t f! su%ara3'&!)!e'e, !'tracere%rale 7! &t )uce la 3emat&ame su%)urale sau e !)urale. Y' este +6S )!' cazur!le cu 3em&ra2!! !'tracra'!e'e a ar c&'vuls!! 2e'eral!zate care &t 2e'era alte 3em&ra2!!9 3emat&ame la '!velul cav!t"*!! %ucale r!' mu7c"tur! ale l!m%!!, 3emat&ame musculare. Acest t! )e 3em&ra2!! su't 2rave 7! &t )uce la )eces sau la tul%ur"r! 'eur&l&2!ce severe. Ta%l&ul cl!'!c este !)e't!c 8' cele )&u" f&rme A 7! L. I'te's!tatea ma'!fest"r!l&r 3em&ra2!ce )e !')e )e c&'ce'tra*!a rez!)ual" )e fact&r CIII, res ect!v IZ 8' fu'c*!e )e care )e&se%!m9 5&rma sever" - c&'ce'tra*!a fact&rulu! !m l!cat ma! m!c" )e 1S )!' '&rmalD 5&rma me)!e - c&'ce'tra*!a fact&rulu! !m l!cat 8'tre 1 +SD 5&rma u7&ar" - c&'ce'tra*!a fact&rulu! !m l!cat 8'tre + - 2+SD 5&rma !'a are't" - c&'ce'tra*!a fact&rulu! !m l!cat 8'tre 2+ - +6S. Aceste f&rme c&res u') matemat!c '!velulu! )e fact&r l! s", !')!fere't c" este v&r%a )e fact&rul CIII sau )e fact&rul IZ. E3a e#e 4ara&li#i&e D&zarea fact&r!l&r CIII9C 7! IZ. N!velul fact&rulu! rec!zeaz" t! ul 7! sever!tatea %&l!!. T, 7! PTT su't relu'2!te. T1, t!m ul [u!cA 7! 'um"rul )e tr&m%&c!te su't '&rmale

2(. A)e'& at!!le clas!f!carea a)e'& at!!l&r )u " et!&l&2!e

82 Adenopatiile inflamatorii su't )e )&u" felur!9 a% Specifice: a)e'& at!a tu%ercul&as"D a)e'& at!a luet!c". b% 9especifice: virale 8' a)e'&v!r&ze9 m&'&'ucle&z", )!' %&l!le eru t!ve ale c& !lulu! =ru:e&l", ru%e&l">, 3e at!ta v!ral", 1IDAD bacteriene secundare u'u! f&car )e'tar, a'2!'e acute, u'u! a'ar!*!u, l"2! t"!ate 7! !'fectate ale mem%rel&rD micotice : 3!st& lasm&z"D cu c*lamidii l!mf&2ra'ul&mat&za ve'er!a'"D cu spiroc*ete le t&s !r&za. ,2 Adenopatiile neoplazice su't r!mare sau secu')are =metastat!ce>9 a% &rimare .n: leucem!a acut" l!mf&%last!c", leucem!a l!mfat!c" cr&'!c", %&ala Tal)e'strXm, m!el&mul mult! lu. b% Secundare sau metastatice .n: a)e'& at!a su raclav!cular" )!' ca'cerul 2astr!cD a)e'& at!a ax!lar" )!' ca'cerul mamar sau %r&'3& ulm&'arD a)e'& at!a !'23!'al" )!' ca'cerul a'&rectal 7! 2e'!tal exter'D metastaze 2a'2l!&'are 8' mela'&m, sarc&m Qa &s!, 'eur&%last&m, sem!'&m, tum&r! ale r&state!, ca ulu!, 2<tulu!, tractulu! 2astr&!'test!'al, r!'!c3!l&r etc. ;2 Adenopatiile imunoaler ice 8't<l'!te 8'9 lu us er!temat&s s!stem!c, &l!artr!t" reumat&!)", s!')r&m 5eltG, )ermat&m!&z!t", s!')r&m 1:X2re', %&ala serulu!, c!r&za %!l!ar" r!m!t!v" 7! alte afec*!u'! 3e at!ce cr&'!ce, reac*!! me)!came't&ase =fe'!t&!'", 3!)ralaz!'", all& ur!'&l>, l!mfa)e'!ta a'2!&!mu'&%last!c". <2 Adenopatiile din bolile endocrine 8't<l'!te 8'9 +#

 3! ert!r&!)!sm =3! er laz!e l!mf&!)">D tezaur!zm&ze l! !)!ce =%&ala Gauc3er, %&ala N!ema''- P!cA>. =2 Adenopatii .n alte boli: sarc&!)&z", l!mfa)e'!ta )ermat& at!c", am!l&)&za, %&ala Castlema' =3! er laz!a l!mf&2a'2l!&'ar" a'2!&f&l!cular">, %&ala QaFasaA! =s!')r&m l!mfat!c cuta'e&- muc&s>.

2(. A)e'& at!! 8' re2!u'ea cerv!cal" r&%leme sem!&l&2!ce

Ade#o4atiile di# 8e o4atiile ali"#e 8't<l'!te 8' aceast" re2!u'e su't u'!ce sau mult! le =a)esea %!laterale>. L&ala ,&)2A!', l!mf&amele '&'-,&)2A!', leucem!a l!mfat!c" cr&'!c" 7! %&ala Tal)e'strXm su't cele ma! frecve'te 3em& at!! mal!2'e 8' care 8't<l'!m a)e'& at!! cerv!cale. 5emo rama complet este r!m&r)!al" at<t e'tru )!a2'&st!cul &z!t!v c<t 7! e'tru cel )!fere'*!al. Biopsia unui nodul limfatic este !')!s e'sa%!l" e'tru )!a2'&st!cul )e cert!tu)!'e 8' cazul l!mf&amel&r.

2+. A)e'& at!! 8' re2!u'ea su raclav!cular" r&%leme sem!&l&2!ce

L&ala ,&)2A!', l!mf&amele '&'-,&)2A!', leucem!a l!mfat!c" cr&'!c" 7! lucem!a acut" l!mf&%last!c" su't cele ma! frecve'te 3em& at!! mal!2'e 8' care 8't<l'!m a)e'& at!! cerv!cale. 5emo rama complet i biopsia unui nodul limfatic su't ese'*!ale e'tru )!a2'&st!c. Dia"#o$ti&!l di-ere#'ial se face cu: 82 Adenopatii inflamatorii Pe'tru acest t! )e a)e'& at!! u'ctele )e lecare &t f! !'fec*!! ca9 far!'2!te, am!2)al!te, t!r&!)!te, es&fa2!te, etc. De aseme'ea )estul )e frecve't 8' ult!mul t!m se 8't<l'e7te a)e'& at!a TLC. ,2 'etastaze ale unor neoplasme A)e'& at!a su raclav!cular" st<'2" !z&lat", le)eaz" e'tru metastaza u'u! ca'cer r!m!t!v 2astr!c =sem'ul C!rc3&F- Tr&!s!er> sau a u'u! ca'cer )e a'creas, c&l&', rect, test!cul, r&stat", 2la')" su rare'al", &vare. A)e'& at!a su raclav!cular" )rea t" !z&lat", le)eaz" e'tru metastaza u'u! ca'cer es&fa2!a' sau 3e at!c r!m!t!v. Nu &r!ce f&rma*!u'e s!tuat" 8' re2!u'ea su raclav!cular" 8'seam'" a)e'& at!e. Confuzii i erori posibile cu: )!vert!cul far!'2&-es&fa2!a', 'eur!'&m )e lex %ra3!al, l! &m l&cal, celul!t", tum&r" clav!cular", 'e& lasm !'va)a't al v<rfulu! ulm&'ulu! res ect!v.

2-. A)e'& at!! 8' re2!u'ea ax!lar" 7! e !tr&3lear" - r&%leme sem!&l&2!ce

L&ala ,&)2A!', l!mf&amele '&'-,&)2A!', leucem!a l!mfat!c" cr&'!c" 7! leucem!a acut" l!mf&%last!c" su't cele ma! frecve'te 3em& at!! mal!2'e 8' care 8't<l'!m a)e'& at!! ax!lare. 5emo rama complet i biopsia unui nodul limfatic su't ese'*!ale e'tru )!a2'&st!c. Dia"#o$ti&!l di-ere#'ial se face cu9 82 Adenopatii inflamatorii )e la f&care se t!ce ale m<!'!!, a'te%ra*ulu!, %ra*ulu!, um"rulu!, t&racelu!, 3er es z&ster s!tuat )easu ra re2!u'!! su ra&m%!l!cale, s!f!l!s secu')ar =a)e'& at!a este %!lateral">, sarc&!)&z", &l!artr!t" reumat&!)". A)e'& at!a u'!lateral" e !tr&3lear" se )at&reaz" )e &%!ce! u'e! !'fec*!! a m<!'!! !ar cea %!lateral" a are 8' sarc&!)&z", tularem!e 7! s!f!l!s. ,2 'etastaze ale unor neoplasme )e s<', %r&'3& ulm&'ar sau sarc&m )!2!tal. A)e'& at!a ax!lar" u'!lateral" a are 8' carc!'&mul )e s<', 'e& lasmul ulm&'ar, l!mf&ame, !'fec*!! ale mem%rulu! su er!&r, %rucel&z". Nu &r!ce f&rma*!u'e s!tuat" 8' aceast" re2!u'e 8'seam'" a)e'& at!e. Confuzii i erori posibile cu: 3!)r&sa)e'!t", c3!stur! se%acee, a'evr!sm l&cal, celul!t" '&)ular".

2/. A)e'& at!! 8' re2!u'ea !'23!'al" 7! & l!tee - r&%leme sem!&l&2!ce

+(

L&ala ,&)2A!', l!mf&amele '&'-,&)2A!' 7! leucem!a l!mfat!c" cr&'!c" su't cele ma! frecve'te 3em& at!! mal!2'e care au a)e'& at!! 8' aceste re2!u'!. 5emo rama complet i biopsia unui nodul limfatic su't ese'*!ale e'tru )!a2'&st!c. N&)ul!! l!mfat!c! !'23!'al! su't al a%!l! la '!velul tr!u'23!ulu! 1car a 7! )re'eaz" l!mfa )!' mem%rele !'fer!&are, &r2a'ele 2e'!tale exter'e, artea su%&m%!l!cal" a eretelu! a%)&m!'al, fese, a'us. Y' urma 'umer&asel&r a2res!u'! !'fec*!&ase ale ter!t&r!!l&r )re'ate, '&)ul!! l!mfat!c! !'23!'al! &t f! c3!ar 7! 8' m&) '&rmal u7&r m"r!*! )e v&lum. Dia"#o$ti&!l di-ere#'ial se face cu9 82 Adenopatii inflamatorii 8' !'fec*!! acute sau cr&'!ce ale !el!! a%)&me'ulu! su% &m%!l!c, ale mem%rel&r !'fer!&are, ale &r2a'el&r 2e'!tale exter'e, %&ala N!c&las-5avre, s!f!l!s. ,2 'etastaze ale carc!'&mulu! a'al sau vulvar. Nu &r!ce f&rma*!u'e s!tuat" 8' aceast" re2!u'e 8'seam'" a)e'& at!e

20.A)e'& at!!le )!' %&ala ,&)2A!' s! sta)!al!zarea A'' Ar%&r a %&l!! ,&)2A!'
Y' L, afectarea '&)ul!l&r l!mfat!c! c&'st!tu!e ma'!festarea cl!'!c" )&m!'a't". Y' a r&x!mat!v /+S )!' cazur! l&cal!zarea r!mar" a a)e'& at!e! este 8' :um"tatea su er!&ar" a c&r ulu! )!' care 1B# este later&cerv!cal" st<'2". De%utul este )e &%!ce! la '!velul u'u! '&)ul l!mfat!c. Caracter!st!c" este afectarea '&)al" l&cal!zat" cu exte's!e r&2res!v". A)e'& at!!le revelat&are se s!tueaz" 8' atru ter!t&r!! r!'c! ale9 su raclav!cular" care f&arte frecve't se 8's&*e7te 7! )e a)e'& at!! me)!ast!'aleD cerv!cal" 8'alt" care este ma! rar" la a)ul*! 7! ma! &%!7'u!t" la c& !!D ax!lar" care este rare&r! !z&lat"D )e &%!ce! se as&c!az" cu afectare me)!ast!'al" 7!Bsau su raclav!cular"D !'23!'al" care este )e &%!ce! as&c!at" cu alte l&cal!z"r! me)!ast!'al" =ra)!&2raf!e t&rac!c"> 7! a%)&m!'al" =EC,$ J TAC>. I')!fere't )e se)!u, '&)ul!! l!mfat!c! au urm"t&arele art!cular!t"*! sem!&l&2!ce9 as!metr!c!D )!me's!u'! )!fer!te =)e la 1-2cm <'" la (-+cm>, var!a%!le 8' ca)rul acelu!a7! 2ru 7! )e la u' 2ru la altulD 'e)urer&7! la al are =rar !'2est!a )e alc&&l r&v&ac" )urer! la '!velul '&)ul!l&r l!mfat!c! afecta*!>D c&'s!ste'*a este !'!*!al '&rmal" )ar e m"sur" ce %&ala ev&lueaz", cre7te, a:u'2<') la ferm!tate cart!la2!'&as"D m&%!l!. A)e'& at!!le )!' L, 'u a%ce)eaz" 7! 'u f!stul!zeaz". Y' l!teratur" su't c!tate cazur! )e a)e'& at!! cu ev&lu*!e su urat!v". Y' aceste s!tua*!! este f&arte r&%a%!l s" se f! su raa)"u2at r&l!fer"r!! mal!2'e u' fact&r !'fec*!&s. Y' ev&lu*!e '&)ul!! l!mfat!c! cresc 8' v&lum 7! )eterm!'" mase tum&rale )e )!me's!u'! mar!. Astfel, a)e'& at!!le cerv!cale &t )a as ectul )e H2<t r&c&'sularI !ar cele ax!lare &t 8m !e)!ca a r& !erea %ra*el&r )e t&race. Y' 2e'eral su't !'teresate 7! 2ru ele )e '&)ul! l!mfat!c! r&fu')e9 me)!ast!'ale, retr& er!t&'eale, meze'ter!ce, araa&rt!ce. Astfel se !m u'e cercetarea l&r r!' met&)e aracl!'!ce. Aceasta este 'ecesar"

++

at<t e'tru !'ter retarea c&rect" a ma'!fest"r!l&r cl!'!ce ale %&l'avulu!, c<t 7! e'tru sta%!l!rea at!tu)!'!! tera eut!ce. A)e'& at!a me)!ast!'al" &ate f! l&cal!zare u'!c" )e )e%ut 7! &ate s" 'u )ea '!c! & s!m t&mat&l&2!e, sau se &ate ma'!festa r!'9 tuse seac", )!s 'ee )e t! !'s !rat&r, s!')r&m )e ve'" cav" su er!&ar". Determ!'area me)!ast!'al", )ar ma! ales m"r!mea e! re rez!'t" u' fact&r )e r&2'&st!c a2rava't. Y' cazur!le cu )e%ut la '!velul '&)ul!l&r l!mfat!c! a%)&m!'al! su't !'teresa*!9 '&)ul!! l!mfat!c! araa&rt!c!, meze'ter!c!, )!' 3!lul 3e at!c sau s le'!c. Y' a)e'& at!!le a%)&m!'ale v&lum!'&ase &t a "rea fe'&me'e &cluz!ve !'test!'ale 7! fe'&me'e )e c&m res!u'e e ve'a &rt" sau ve'a cav". Pr!')erea '&)ul!l&r l!mfat!c! )!' 3!lul 3e at!c &ate r&)uce !cter r!' c&m res!e e c"!le %!l!are. L&ala ,&)2A!' rar )e%uteaz" 8' alte &r2a'e9 l"m<', st&mac, !'test!', f!cat, t!r&!)". Y' ev&lu*!e, L, &ate afecta 7! alte &r2a'e 8' afara cel&r l!mfat!ce. 1 l!'a este cel ma! frecve't &r2a' extra'&)al afectat 8's" r!')erea r!m!t!v" a sa este f&arte rar". @")uva &s&as" este frecve't !'teresat". Lez!u'!le )e la acest '!vel su't use 8' ev!)e'*" r!' %!& s!e &s&as". Y' afara s!m t&mel&r 7! sem'el&r cl!'!ce )e l&cal!zare, L, &ate reze'ta s!m t&me 7! sem'e 2e'erale care f&rmeaz" a7a 'um!tele Hs!m t&me LI=vez! L,>. L!& s!a u'u! '&)ul l!mfat!c este s!'2ura met&)" care tra'7eaz" )!a2'&st!cul, !'clus!v t! ul 3!st&l&2!c.
0 +tadiul *: afectarea unui singur grup ganglionar sau a unei singure arii extraganglionare1 0 +tadiul **: afectarea a doua sau mai multor grupuri ganglionare, toate situate de aceeasi parte a diafragmei1 0 +tadiul ***: afectarea mai multor grupuri ganglionare, de am$ele parti ale diafragmei sau extinderea la nivelul splinei1 0 +tadiul *6: limfomul s0a extins la alte organe din afara sistemului ganglionar/ #fectarea ficatului sau a maduvei osoase este clasificata drept stadiul *6

Pr&f. Dr. @I,AELA G,INEA

+-