CURSUL NR 7 Semiologie Anamneza n bolile tubului digestiv i glandelor anexe Tulburarile apetitului Disfagia Greaa, Varsturile Hemoragia digestiv

tiv Durerea abdominal Constipaia Diareea Anamneza n bolile tubului digestiv i glandelor anexe Datele personale * vrsta > 40ani tulburri de tranzitatenie neo colon diaree +anemieatenie neo colon stg. * sexul F CBP B >50ani cancerul esofagian *profesia stress, mese neregulate, absena repausului postprandial Debutul bolii deosebit de important de precizat primele tulburri digestive de analizat tulburrile digestive pe timpul zilei stabilirea zilei digestive: - starea general la trezire - apetitul i tulburrile acestuia - greaa - vrsturile - pirozisul - eructaiile - balonrile - durerea abdominal orele de alimentaie felul alimentelor obiceiurile alimentare modul de preparare al alimentelor i raportul lor cu durerea i celelalte manifestri obiceiuri alimentare cu rol n patogenia unor boli digestive: alimente srate, afumate, uscate, conservatecancer gastric i esofagian ceaiul fierbinte cancer esofagian APF *Numr de sarcini pot favoriza afec. digestive ptozele viscerale, litiaza biliar 1

APP rol f. important n pat. digestiv hepatita cu virus B sau C diverse manevre chirurgicale transfuzii de snge medicamente cu toxicitate hepatic Atenie la intervalul scurs de la o gastrectomie parial pt. boal ulceroas AHC boli care au cu mare probabilitate coeficient genetic: - ulcerul gastric - ulcerul duodenal - litiaza biliar - polipoza colonic Foamea, Apetitul, Anorexia Foamea fenomen elementar organic nevoia organica de alimentatie pentru a reface pierderile energetice si nutritionale senzatia interna de gol epigastric fenomen cu valoare de semnal reflecta ca organismul are nevoi energetice, are nevoie de hrana fara selectie sau preferinte Apetitul fenomen elementar de ordin senzorial olfactiv (nu organic ca foamea) are la baza placerea de a manca pentru satisfactia gustativa (nu neaparat nevoia organica de a manca cum este foamea) Anorexia - pierderea poftei de mancare Tipuri de anorexie 1. Anorexia totala=suprimarea poftei de mancare pentru orice aliment Cauze a. digestive: - gastrite, duodenite - cancer gastric - boli hepatobiliare:ciroze, hepatite, icter - boli pancreatice - apendicita cronica b. extradigestive - stari infectioase acute si cronice (tbc) - neoplasme indiferent de localizare - boli hematologice: anemii, leucemii - boli endocrine: hipotiroidism, hiposuprarenalism - boli de sistem 2

- diabet zaharat decompensat - stari nervoase, depresive, tumori cerebrale - stari de deshidratare - boli cardio-vasc:IC - medicamente:digitala Alte tipuri de anorexie selectiva pentru anumite alimente: - neo gastric - carne - hepatita cr. ciroza - grasimi - sarcina - obiceiuri alimentare instalate din copilarie anorexia nervoasa - are substrat psihic slabire extrema piele si os anorexia conditionata, falsa inapetenta - data de teama de a ingera alimente: Cauze: dureri la deglutitie - tbc sau cancer limba, esofag durere legata de ritmul alimentar-ulcer gastric tulburari respiratorii sau c-vasc ce apar dupa mese factori psihici - frica de a fi otravit dorinta de a slabi sau a muri greva foamei - element de protest Foamea exagerata - polifagie, hiperfagie = ingerarea unei cant. mari de alimente Cauze: a)Fiziologice: - in perioada de crestere - stari emotive pozitive sau negative - convalescenta bolilor infectioase b) Patologice: ulcerul duodenal parazitoze intestinale diabetul zaharat afectiuni neurologice cu interesarea hipotalamusului Alte forme patologice de foame * Bulimia - senzatia imperioasa de a ingera alimente in cant.mari ce depasesc nevoile organismului - apare in afectiuni psihice 3

* Acoria - pierderea senzatiei de satietate - pacientul mananca fara oprire -boli psihice -afectiuni neurologive: tumori cerebrale, dementa senila Paraorexia = pervertirea apetitului, imbraca mai multe forme: - malacia foamea de alimente acide - pica ingestia de produse nealimentare nisip, var - geofagia foamea de pamant - pagofagia foamea de gheata - allotriofagia placerea de a consuma substante dezgustatoare (excremente) Cauze: copii, tineri cu deficite minerale, vitaminice, fier parazitoze intestinale afectiuni psihice DISFAGIA (d) dificultate la deglutiie, secundar unei tulburri a progresiei alimentelor de la faringe spre stomac frecvent ntlnit n patologia esofagian Particulariti clinice n funcie de : - condiia patologic determinant - locul unde percepe bolnavul aceast senzaie - momentul apariiei n raport cu ingestia de alimente - durat - modalitile sale evolutive Tipuri de disfagie d pt. solide d pt. alimente semisolide d pt. lichide pledeaz pt. obstrucii organice d de la nceput pt. solide i pt. lichide tulb. motilitii d pt. lichide, dar mai puin pt. solided paradoxal i apare n tulburrile de motilitate. Cauzele disfagiei pot fi: tulburri de motilitate: - acalazia cardiei - spasmul difuz esofagian leziuni organice: - tumori esofagiene benigne i maligne - corpi strini - stenoze esofagiene (peptice sau post caustice) afeciuni extrinseci: - adenopatii mediastinale 4

- afeciuni cardiace (pericardit) - gu plonjant - tumori mediastinale - compresiuni vasculare boli sistemice: - boli neurologice (boala Parkinson, mistenia gravis) - colagenoze majore (SD, polimiozit) - boli metabolice (dz) n patologia esofagian, disfagia se asociaz adesea cu : - pirozis - regurgitaii - durere retrosternal - hipersialoree - eventual sughi - disfonie - tulburri respiratorii Investigaiile paraclinice 1. Explorarea radiologic cu substan de contrast permite diagnosticarea: - cancerului esofagian - megaesofagului funcional - diverticulilor esofagieni - stenozelor cicatriciale postcaustice Pot scapa examenului radiologic: - eroziunile - fisurile mucoasei - stadiile iniiale ale esofagitei - varicele esofagiene - tulburrile de motilitate. 2. Endoscopia esofagian permite - depistarea lez. mucoasei esofagiene - modificrile de calibru esofagian - efectuarea de biopsii din tumori sau mucoas 3. Ecoendoscopia - asociaz ecografia cu endoscopia - util pentru stabilirea gradului de invazie a mucoasei n tumorile esofagiene - util pentru decelarea adenopatiilor metastatice. 4. Manometria: - se realizeaz cu ajutorul unor catetere plasate la diferite nivele - permite nregistrarea grafic a tonusului sfincterelor esofagiene 5.Ph-metria - se realizeaz cu ajutorul unor electrozi plasai la nivelul esofagului 5

- permite nregistrarea pH-ului esofagian i a RGE patologic 6.Scintigrama esofagian - folosete radiotrasori - pune n eviden modif. de motilitate cu perturbri ale evacurii esofagiene Forme clinice particulare de disfagie Achalazia reprezint o insuficien a relaxrii sfincterului esofagian inf. cu mpiedecarea transmiterii undei peristaltice primare. Leziunea esenial degenerescen a celulelor ganglionare ale plexului mienteric Auerbach Clinic apar: disfagia - este att pentru solide, ct i pentru lichide - uneori este mai important pentru lichide disfagie paradoxal Un aspect particular (anamnez atent) ameliorarea disfagiei la adoptarea unor poziii de ctre bolnav ridicarea braelor, ndreptarea spatelui, manevra Valsalva dureri retrosternale cu iradiere n umeri, spate, mandibul regurgitaii pirozis sughi - apare n timpul meselor i dispare dup ce alimentele reuesc s ajung n stomac tuse nocturn asociat cu wheezing Radiologic: - absena contraciilor peristaltice - dilatarea esofagului supraiacent cardiei - la nivelul cardiei aspect ngustat, simetric, axial n cioc de pasre Manometria esofagian: presiunii la nivelul sfincterului esofagian inferior fr relaxare la deglutiie Cardiospasmul (spasmul esofagian inferior) reprezint o afectare generalizat a motilitii esofagului n care peristaltica normal este nlocuit cu contracii fazice nonpropulsive (contracii de amplitudine mare, simultan n regiuni diferite ale esofagului n cursul deglutiiei) Clinic: durere retrosternal - cu iradiere n spate, umeri, mandibul - cu intensitate sever - confundat cu durerea coronarian - caracter intermitent, uneori legat de deglutiie - durat de la cteva minute la ore disfagie - att pentru solide, ct i pentru lichide - nu este progresiv (comparativ cu achalazia) - are caracter intermitent

Radiologic: - aspect moniliform cu zone de ngustare alternnd cu zone de dilataie Manometria: - contracii de amplitudine mare, simultane, ce coincid cu apariia durerii retrosternale. Neoplasmul esofagian determin o stenoz esofagian organic Clinic apar: - disfagie progresiv, iniial pentru solide apoi pentru lichide - durere retrosternal - regurgitaii - sughi, eructaii - halena fetid, hipersialoree - disfonie (paralizie de nerv recurent stng) - tuse la alimentaie - scdere ponderal Examenul obiectiv - n stadiile incipiente este normal - mai trziu se constat semnele metastazelor (ggl, pulmonare, hepatice). Esofagoscopia cu biopsie intit -principala metod de dg.- evideniiaz: - leziune vegetant - leziune ulcerovegetant - stenoz asimetric Examenul radiologic evideniaz: - imagini lacunare - ni de aspect malign - stenoz neregulat, excentric Ecoendoscopia i computer-tomografia: - precizeaz gradul de invazie a peretelui esofagian - stabilete extensia extraesofagian a tumorii Stenozele postcaustice disfagia acut (imediat dup ingestie) se datoreaz esofagitei corozive dup 4-6 sptmni de la ingestia causticului, ex. baritat precizeaz: - sediul - numrul - diametrul stenozelor Rx toracic i abdominal sunt indicate n faza acut pentru a depista semne de perforaie: - esofagian (prez. aerului n mediastin) - subdiafrag. n cavitatea abdominal) Esofagita peptic de reflux - este o consecin a refluxului secreiilor gastric, biliar i pancreatic n esofag. Clinic: 7

 disfagie cu evoluie: - lent progresiv - capricioas - intermitent aprnd la alim. cu consisten crescut (biscuii, covrigi, fructe i legume neprelucrate termic) sau la lichide; durere retrosternal; regurgitaii; pirozis; sughi; tuse iritativ. Esofagoscopia: - stabilete gradul de severitate a esofagitei - ofer posibilitatea prelevrii biopsiilor Examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie evideniaz : - ulceraii - infiltrat cu PMN - prelungirea papilelor care ocup 2/3 din grosimea epiteliului esofagian. Diverticulii esofagieni sunt dilataii sacciforme ce intereseaz : - mucoasa - submucoasa - ntreg peretele esofagian. Dup nivelul la care se dezvolt se deosebesc 3 tipuri de diverticuli: faringoesofagieni (n esofagul cervical) parabronici (n esofagul mijlociu) epifrenici (n esofagul inferior) n diverticulul faringo-esofagian (Zenker) alimentele nghiite se adun n punga diverticular care, mrindu-i volumul, comprim esofagul i produce disfagie Alte simptome, semne: regurgitarea alimentelor stagnate n punga diverticular accese nocturne de tuse ca urmare a inhalrii bronice a coninutului diverticular voce bitonal (compresia recurentului) hipersalivaie Diverticulii epifrenici dau: disfagie intermitent dar progresiv - regurgitaii i dureri retrosternale. Examenul radiologic - imagine sacciform care depete n afar lumenul esofagian de care este legat printr-un colet mai larg sau mai ngust Sindromul Plummer-Vinson asocierea la F a disfagiei cu AF, glosodinie, stomatit angular i koilonichie.

Disfagia are ca particulariti clinice: - localizarea superioar - la nceput cu caracter intermitent, n special pentru solide - ulterior progresiv i continu substratul HP degenerarea esutului epitelial situat la jonciunea hipofaringelui cu esofagul; evoluia spre stricturi. Esofagoscopia evideniaz atrofia mucoasei esofagiene. Ex. de lab. anemia hipocrom, microcitar, hiposideremic GREURILE I VRSTURILE Greaa senzaia neplcut asociat cu repulsia fa de ingestia de alim. i cu dorina iminent de a vrsa, dar neurmat n mod oblig. de vrstur Este perceput iniial ca o senzaie de plenitudine epigastric, dezgust fa de alim., hipersalivaie, hipersudoraie, hipoTA i paloare. Vrstura se definete prin eliminarea activ n exterior a coninutului gastric i, uneori, chiar a celui intestinal, ca urmare a contracturii musculaturii abdominale i a diafragmei. Greaa i vrstura pot surveni independent una de cealalt, dar cel mai adesea sunt asociate. Exist situaii n care vrstura se produce i fr grea, cum este cazul vrsturilor de origine neurologic. Cauzele vrsturilor pot fi: Centrale: tumori, abcese, hemoragii cerebrale, meningoencefalite, HT intracranian, migrene, sindrom labirintic, boli psihice; b. endocrine (insuficien suprarenal, hipotiroidia); intoxicaii endogene ( uremie, corpi cetonici, toxine de sarcin); intoxicaii exogene (digital, teofilin, opiacee, alcool). Vrsturile de cauz central au urmtoarele caractere: - apar prin excitarea direct a centrului vomitiv; - nu sunt precedate de grea; - au caracter exploziv; Periferice: afeciuni ale stomacului: - gastrite - ulcere - cancer gastric - stenoz piloric afeciuni intestinale: - enterocolite - sindroame obstructive afeciuni ale ficatului i cilor biliare - hepatite acute 9

- colecistite litiazice -colecistite nelitiazice abdomen acut medico-chirurgical: - pancreatit acut - apendicit acut - ocluzie intestinal - infarct mezenteric - peritonit afeciuni extradigestive - colici renale - ovariene, - insuficien miocardic - glaucom cardiac - infarct acut Vsturile de cauz periferic au urmtoarele caractere: - au punct de plecare excitaiile de la nivelul aparatului digestiv prin mecanism reflex; - sunt precedate de grea. Examenul obiectiv: - G - deshidratare - modificri posturale TA - modificri posturale ale pulsului Inspecia, palparea i ascultaia abdomenului, cu examinarea tuturor orificiilor herniare, sunt importante pentru decelarea unor cauze digestive (stenoze, ocluzii). Ex. neurologic complet i ex.FOobligatorii pentru depistarea unei cauze cerebrale. Diagnostic pozitiv Trebuiesc excluse: * sarcina la F cu via sexual activ * cauzele metab. diverse : - hiperazotemie, - hipercalcemie - hiperglicemie - supradozaj medicamentos: - digital, miofilin Rx abdominal pe gol, GFS, irigografie pot evidentia - tumori gastrice - stenoze pilorice sau duodenale - obstrucie la nivel colic Explorrile funcionale digestive (manometrie esofagian) evideniaza tulburri de motilitate: - gastroparez idiopatic sau - gastroparez secundar diabetului zaharat sau unei intervenii chirurgicale gastrice (vagotomie troncular). 10

Diagnosticul cauzelor neurologice se face prin: examen clinic - prin explorri complexe (puncie lombar, tomografie, rezonan magnetic) Tipic, vrsturile survin: - n jet - dimineaa - fr grea prealabil Atentie la vrsturile psihogene - luate n consideraie n cazul unor vrsturi - ndelungate i intermitente - adesea declanate de perioade de anxietate - apar voluntar n cursul sau imediat dup mas - evolueaz fr alterarea strii generale Aceste vrsturi cedeaz n general dup spitalizarea bolnavului. Evaluarea psihiatric fiind util n acest cazuri Complicaiile vrsturilor Tulburri hidroelectrolitice: * clinic deshidratare extracelular * biologic hemoconcentraie, IR funcional i o alcaloz metabolic cu hipopotasemie i hipocloremie. Complicaii respiratorii: vrsturile asociate cu tulburri de deglutiie sau ale strii de contien (anestezie, etilism acut) pot fi responsabile de o pneumonie de aspiraie, cu sediul de obicei pe dreapta ( sindrom Mendelson). Complicaii mecanice: sindromul Mallory Weiss - este o ruptur longitudinal a mucoasei situate la nivelul cardiei complic vrsturile violente i repetate i ele sunt iniial alimentre, apoi urmate de o hematemez mai mult sau mai puin abundent. ruptura spontan a esofagului complicaie excepional i grav - apariie brusc n cursul efortului de vrstur a unei dureri toracice acute, care poate iradia n spate, asociat cu disfagie, dispnee, hipotensiune HEMATEMEZA MELENA. HEMATOCHEZIA Hematemeza eliminarea prin vrstur a unei cantiti de snge rou sau digerat (aspect de za de cafea), amestecat cu cheaguri, suc gastric i chiar resturi alimentare semnificaia unei surse de sngerare n etajul suprajejunal sngele a stagnat puin n stomac snge proaspt (hematemez masiv)

11

 sngele a stagnat mult timp la nivel gastric prin aciunea HCl asupra Hb aspect negricios. ntotdeauna hematemeza este urmat de melen. Melena este eliminarea de scaune - negre, ca smoala - strlucitoare - aderente - ru mirositoare, datorit coninutului de snge digerat Este nevoie de cel puin 50 ml de snge pentru apariia scaunului melenic Melena este nsoit de hematemez la mai puin de 1/2 dintre cazuri Hematochezia este eliminarea de snge rou pe cale anal surs de sngerare inferioar (colon, rect) Atenie o sngerare superioar abundent mpreun cu un tranzit intestinal rapid (3 -4 ore) hematochezie Sngerarea din colonul distal, rect i anus produce rectoragie cu snge rou deschis Etiologie Cauzele hematemezei sunt : 1.Digestive esofagiane:varice esofagiene, esofagite i ulcere esofagiene, tumori esofagiene, sindrom Mallory Weiss - gastroduodenale: ulcer gastroduodenal, polipoza gastrica, cancer gastric, hernie hiatal, ulcer de stres, gastrite acute hemoragice afeciuni hepatobiliare: ciroza hepatic 2.Extradigestive afeciuni hematologice: tulburri de coagulare, trombocitopenie, leucemii, limfoame,hemofilie - afeciuni vasculare: teleangiectazie ereditar, hemangioame cavernoase - afeciuni sistemice: sarcoidoz, amiloidoz Cauzele melenei sunt: toate cauzele care produc hematemeza Evaluarea gradului hemoragiei este important pentru ierarhizarea msurilor terapetice. Criteriile clinice i de laborator ne ajut s delimitm: - hemoragii uoare (sub 500ml): - nu sunt prezente simptome subiective de anemie i modificri hemodinamice - hemoragii medii (ntre 500-1000ml): - este prezent sindrom anemic evident cu: - ameeli - astenie - tahicardie - eventual lipotimie la ridicarea n ortostatism - pulsul este bine btut, dei TA scade 12

- hemoragii severe (peste 1000-1500ml): - apare stare de oc cu: - transpiraii reci - puls filiform - prbuirea TA - bolnavul este agitat, anxios, apoi devine obnubilat, pn la pierderea cunotinei Examenul obiectiv general: - poate evidenia paloare Cavitatea bucal i nazal, faringele inspectate cu atenie exclude o hemoragie la acest nivel, sngele putnd fi nghiit Examenul obiectiv cardiovascular: pulsul i TA ghidul cel mai bun dac sngerarea s-a oprit sau continu Examenul abdomenului trebuie s urmreasc: - prezena sd. cutaneomucos: icter, stelue vasculare etc. - hepato sau/i splenomegalie - ascit - circulaie colateral Explorrile paraclinice Hematocritul - nu are valoare prea mare n primele 8-24 sau 72 ore datorit hemodiluiei Dac hematocritul rmne normal se consider hemoragia oprit. Leucocitele cresc ca rspuns la sngerare (16.000-20.000) revenirea la normal sngerarea s-a oprit Ureea creterea ureei indiciu al severitii i persistenei hemoragiei revine la normal dup 12 ore de la oprirea sngerrii Aspiraia nazogastric ajut la urmrirea strii sngerrii sngele rou n aspirat indic sngerare activ zaului de cafea indic o hemoragie lent sau care chiar s-a oprit Esogastroendoscopia examinarea de prim linie pentru dg. etiologic al HDS ofera posibilitatea de tratament hemostatic Examenul radiologic baritat nu este indicat n explorarea HDS acute nu poate evidenia cu acuratee leziunea hemoragic Complicaiile HDS sunt reprezentate de: encefalopatia hepatic insuficiena hepatorenal pe care le poate induce la pacientii cu CH Durerea abdominal Simptomul dominant al patologiei abdomenului 13

Poate fi: - adevarata viscerala, organica - reflectata din zonele invecinate Parametrii de precizat: *Localizarea si iradierea durerii. *Calitatea durerii intepatura, arsura, greutate, lovitura de cutit *Factori de agravare afectiuni biliare-alimente colecistochinetice b ulceroasa-AINS *Modalitati de calmare ulcer - ingestia de lapte, alcaline, de varsaturi *Tipuri de debut brusc - peritonita, pancreatita progresiv - ulcer *Evolutia in timp - periodica -postprandial precoce-ulcer gastric - postprandial tardiv-ulcer duodenal - ritmata de anotimp - primavara si toamna - ulcerul duodenal *Simptome asociate - greturi, varsaturi biliare, icter, febra colica biliara Tipuri de durere abdominal Durerea de cauz esofagian - n 1/3 medie a esofagului - retrosternal - cu iradiere la nivelul gtului i al mandibulei - adeseori asociat cu dispneea Durerea de cauz gastric i duodenal - este localizat la nivelul epigastrului - arsuri sau cramp transfixiant - iradiat posterior sau retrosternal - apare n boala ulceroas - are caracter sezonier - cu exacerbri primvara i toamna - persist 3-4 sptmni Mica periodicitate a bolii ulceroase este legat de orarul meselor: - n ulcerul esocardial apare precoce - n ulcerul gastric la o or dup mas - n ulcerul duodenal, la 2 ore dup mas 14

- n ulcerul duodenal durerea poate fi i nocturn. Durerea cu origine la nivelul intestinului subire - de la jejunla ileonul terminal - se localizeaz periombilical. - poate iradia posterior, n regiunea lombar - este nsoit de greuri i vrsturi - este calmat de aplicarea de cldur sau apsare Cauze: - leziuni inflamatorii enterite sau toxiinfecii alimentare - cauze mecanice stenoza tuberculoas - sindroame adereniale - ischemia intestinal - infarctul intestinal. Durerea cu origine la nivelul colonului - este imprecis localizat - la nivelul hemiabdomenului inferior n ocluzia intestinal- durerea: - caracter de cramp - caracterul intermitent al durerii se pierde dac ocluzia este mai veche de 24 de ore - iniial durerea este localizat apoi - devine difuz - nsoit de oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze - vrsruri iniial alimentare apoi bilioase i n final fecaloide Durerea din colica biliar - hipocondrul drept i/sau epigastru - iradiere post. interscapulovertebral i n umrul dreapt - durata cteva ore - + greuri vrsturi bilioase, uneori subicter, meteorism - + febr angiocolecistit Durerea pancreatic- n pancreatita acut - este violent - iradiaz n bar i posterior - accentuat de decubitul dorsal - ameliorat de flexia ant. a abdomenului i poziia eznd - apare dup mese abundente i consum exagerat de alcool - nsoit de meteorism abdom. vrsturi bilioase, anxietate i hipoTA la oc. Durerea pancreatic-n pancreatita cronic: - de intensitate medie - n epigastru sau supraombilical - iradiaz n bar - durat de cteva ore sau zile - nu mai rspunde la tratament 15

- b. abuzeaz de medic. antialgice, sedativeefecte secundare pot complica tabloul clinic cu HDS tulburri neuropsihice. Durerea peritoneal Durerea peritoneal acut - este de intensitate mare - atroce, continu, imobilizeaz bolnavul - se accentueaz progresiv - localizat iniial n zona supraiacent organului perforat sau a viscerului afectat i, ulterior, generalizat la ntreg abdomenul - palparea i percuia exacerbeaz durerea Manifestrile nsoitoare sunt: - sughi - polipnee - transpiraii profuze, sete - febr - hipotensiune, stare de oc La examenul obiectiv: - hiperestezie cutanat - contractur muscular n zona parietal inflamat. Durerea peritoneal cronic - imprecis localizat - perceput de bolnav ca avnd origine profund - se modific cu schimbarea poziiei corpului, prin apsarea sau palparea profund a abdomenului i n cursul peristalticii crescute postprandial Durerea peritoneal cr. este determinat de: - perivisceritele adereniale sau plastice care urmeaz unor procese acute sau cronice Durerea de origine vascular este produs de: - tromboza - embolia - stenozarea arterelor mezenterice i celiace Durerea de origine vascular: - apare brusc - este intens - situat paraombilical - nsoit de vrsturi i scaune melenice. Ulterior apar: - iritaia peritoneal - oprirea tranzitului intestinal Examenul obiectiv nu deceleaz modificri patologice n primele 8-10-12 ore, n ciuda dramatismului simptomatologiei subiective. Dup acest interval de timp apare: - balonare abdominal 16

- aprare muscular - palparempstare imprecis delimitat - percuiamatitate sau aceasta poate fi mascat de hipersonoritatea abdominal. Matitatea decliv n contextul unei ocluzii intestinale este revelatoare pentru un infarct intestinal. ascultaia abd. lement clinic de mare importan dg. linite abdominal (n ocluzia intestinal acut se constat zgomote hidroaerice). Durerea de origine parietal poate fi produs de: hernii epigastrice, ombilicale, inghinale, femurale dehiscene musculare sau ale liniei albe infecii neuro-cutaneo-musculare zona zoster, celulita, furuncule, abcese. Factori care pot modifica tabloul clinic al durerii abdominale Vrsta, statusul mental i consumul de medicamente sunt cei mai frecveni factori care pot influena tabloul clinic al pacientului cu durere abdominal. La vrstnici - febra poate s fie absent sau redus - semnele de iritaie peritoneal pot fi minime chiar n cazul unei colecistite ac. sau a unei apendicite ac. Demena sau orice alterare a statusului mental fac dificile anamneza i ex. obiectiv Consumul de narcotice, sedative, alcool, corticosteroizi poate afecta constatrile obiectivesteroizii mascheaz febra i inflamaia. CONSTIPAIA eliminarea ntrziat, dificil i incomplet a materiilor fecale Analiza celor trei parametri definitorii ai constipaiei conduce la concluzia c: - ntrzierea eliminrii materiilor fecale> 48h de la ingestia alimentelor3scaune/sapt. - dificultatea n eliminarea scaunelor eforturi contractile rectale, dureroase, penibile, datorit consistenei a bolului fecal i fragmentrii sale - incompleta evacuare face ca uneori bolnavii s aib scaun zilnic, dar n cantiti Clasificare funcie de mecanismul de producere : constipaia de transport este produs de hipotonia (atonia) colonuluicolonul drept sau - hipertonia (hipersegmentarea) colonul descendent constipaia de evacuare refuzul de a rspunde impulsului de evacuare rectal ce provoac unde antiperistaltice constipaia de retenie survine n cazul modificrii diametrului sau lungimii colonului, prin anomalii congenitale sau dobndite - constipaia prin obstrucie nsoete stenozele colorectale i anale constipaia prin deficit de reziduuri : regim srac n fibre vegetale global a aportului de alimente post, cur de slbire exces de alimente bogate n: - tanin (afine) 17

- mucilagii (orez) - calciu (brnz) n funcie de contextul instalrii constipaiei, aceasta poate fi clasificat n: habitual (primar, idiopatic) simptomatic (secundar) Constipaia habitual are etiologie multifactorial, n producerea ei survenind o serie de factori generale, fiziologici i psihologici: sexul constipaia este mai frecvent la femei - vrsta mai frecvent la vrstnici - terenul favorizant reducerea funciei de pres abdominal, ce apare la vrstnici, multipare, obezi - sedentarismul - factori psihologici i comportamentali - factorul alimentar de riscalimentaie srac n fibre vegetale i consumul de lichide - factorul medicamentos de risc abuzul de laxative Constipaia simptomatic apare n - boli metab. i endocrine: hipotiroidism, diabet zaharat, sarcina - boli neurologice boala Parkinson - leziuni anale: hemoroizi, tumori - leziuni colonice (tumori, diverticuli Tablou clinic Scaunul de constipaie: - are consisten dur - este fragmentat - uneori acoperit cu snge provenit de la hemoroizi sau fisuri anale Constipaia poate evolua mult timp fr simptome. n perioada manifest, bolnavii pot acuza dureri abdominale: - mai frecvent n flancuri - cu caracter colicativ - nsoite uneori de balonri - cedeaz prompt dup emisia de scaun. TR apreciaz: - volumul i consistena materiilor fecale - tonusul sfincterului anal - prolapsul rectal - hemoroizii Examene paraclinice Explorri endoscopice: - Rectoscopia este indicat ndeosebi cnd se suspecteaz o leziune anorectal sau rectosigmoidiana; - Fibrosigmoidoscopia tinde s se substituie rectoscopiei i poate examina n totalitate sigmoidul, pn la jonciunea cu colonul descendent; 18

 - Colonoscopia permite vizualizarea n ntregime a colonului i a ultimei anse ileale. Examinri radiologice: - Radiografia abdominal simpl detecteaz aerocolia sau masele stercorale - Irigografia precizeaz dimensiunile colonului (lungimea, diametrul) colonului, malpoziiile sau evideniaz leziuni organice intraluminale. - Ecografia abdominal poate vizualiza o formaiune tumoral abdominal sau modificarea de calibru intestinal. DIAREEA - anormal a consistenei scaunului i numrului de evacuri >peste 3/24 ore Clasificare Din punct de vedere evolutiv: diaree acutevoluie< 2 spt. diaree cronic > 2 spt. DIAREEA ACUT Cauzele diareei acute pot fi: infecioase bacteriene (stafilococ, salmonela) virale (virusuri Echo) parazitare (giardia) alergice (lapte, fragi, cpuni) toxice (arsenic, fluor) medicamentoase (purgative, digital) nervoase (stress, emoii) secundare unor boli: infecioase, metabolice, endocrine Tablou clinic diareea infecioas - dureri abdominale - greuri - vrsturi - febr dizenteria bacilar - nr. scaunelor10-20 40 de scaune/zi - aspect afecalmucus, striuri de snge i puroi - colici intestinale violente - stare general alterat - stare de deshidratare - febr cu aspect septic holer - scaunele sunt abundente - coninut apos sau mucoseros, comparate cu zeama de orez, de unde denumirea de riziforme - deshidratare este sever determinnd colaps. diareea emotiv 19

- apare brusc la emoii i stress. - nsoit de colici intense Diareea alergic - apare brusc - este trectoare - legat de ingestia unui anumit aliment. Diareea postmedicamentoas datorita intoleranei la anumite medicamente, cunoscute n general de bolnav: - digital, - salicilai - preparate pe baz de mercur, - abuzul de laxative, -adm. de antib. n cure prelungite. Diareea secundar altor afeciuni diareea biliar apare la: -cei cu dischinezii biliare - colecistectomizai - scaunul diareic: - imediat dup mas sau - n cursul acesteia - are culoare galben sau verde -este de consisten redus DIAREEA CRONIC Din punct de vedere fiziopatologic acest tip de diaree poate fi: - inflamatorie - osmotic - secretorie - prin modificri ale motilitii - autoindus Diareea inflamatorie se caracterizeaz - prin prezena febrei - durerilor abdominale - snge, PMN sau Eo n scaun Este prezent n: - bolile inflamatorii intestinalecolit ulceroas, boal Crohn - enteropatia alergic - enterita cronic de iradiere Diareea osmotic - apare atunci cnd un component alimentar nu este complet absorbit n intestinul subire el persist n lumen.intestinal exercit o presiune osmotic ce atrage fluidele n lumen Diareea osmotic dispare n absena ingestiei alimentare

20

Malabsorbia grsimilor determin steatoree : - scaune moi - deschise la culoare - grsoase - lucioase - foarte abundente Malabsorbia proteinelor sau a aminoacizilor determin creatoree (creterea azotului fecal). Cauzele diareei osmotice pot fi : - insuficiena pancreatic - boala celiac - suprapopulare bacterian - sindrom de intestin subire - ingestia de laxative - postchirurgical (vagotomie, gastrojejunostomie) Diareea secretorie creterea volumului fecal, produs de o hipersecreie de fluide i electrolii la nivelul tubului digestiv. Realizeaz 3 tipuri de tablouri : diaree apoas, care rspunde la suprimarea ingestiei: diareea postvagotomie diaree cu rspuns variabil la suprimarea ingestiei: sindromul de intestin iritabil, alergia alimentar diaree care nu rspunde la suprimarea ingestiei: - diareea diabetic - carcinomul medular al tiroidei, - gastrinomul - sindromul intestinului scurt. Diareea prin tulburri de motilitate se datorete: - unui tranzit intestinal rapid - evacuare precipitat n colon a coninutului intestinal, depindu-se capacitatea de reabsorbie a colonului Cauzele care o determin sunt: - boli endocrine hipertiroidism, boal Addison, diabet - colon iritabil - tulburri neurogene diaree emoional - tumori ale colonului Diareea autoindus se suspicioneaz mai ales la pacienii cu tulburri psihice. Explorri paraclinice Examenul coprologic - macroscopic i microscopic - sngerri oculte: - prezena exclusiv a sngelui orienteaz spre un neoplasm de colon - + puroi proces inflamator. Examenul bacterologic al scaunului (coprocultura): - identificarea toxinelor bacteriene n materiile fecale 21

Examenul parazitologic i micologic: examenul parazitologic se practic n materiile fecale sau coninutul intestinal ex. Micologic : - imunodeprimai prin boal sau tratament - la diabetici - corticoterapie Explorri radiologice i imagistice: - irigografia - ecografia abdominal - tomografia computerizat Explorri morfologice: rectoscopia are indicaie predominant n diareele cronice biopsia rectal are un rol major n dg. unor sd. diareice de cauz neprecizat, deoarece poate evidenia i un alt substrat cum ar fi cancerul rectosigmoidian; colonoscopia cu biopsie colic util n ileita terminal, RCUH

22