CURSUL Nr.

11 Bolile inflamatorii intestinale: RCUH Boala Crohn Sindromul litiazei biliare Pancreatitele acute i cronice Bolile inflamatorii intestinale idiopatice Rectocolita ulcero-hemoragic (RCUH) Boala Crohn (BC) - afeciuni inflamatorii cronice, continue sau recurente, constnd n pusee de activitate i perioade de remisiune clinic

Caracteristici epidemiologice n bolile inflamatorii intestinale

Factor Incid./105loc Distribuia geografic

RCUH 2-10 Ubicuitar Mai frecvent n America de N i Europa de N-V Mare la albi Mare la evrei Egal/uoar predominan la F Incid. bimodal vrf n decada a3-a i n decadele 6-7

Boala Crohn 1-6 Ubicuitar Mai frecvent n America de N i Europa de N-V Mare la albi Mare la evrei Egal/uoar predominan la F Incid. bimodal vrf n decada a3-a i n decadele 6-7

Incid. rasial Incid. etnic Sex Vrsta la dg.

Fumat

Mai frecv. la nefumtori

Mai frecv. la fumtori

Agregarea familial

documentat dect n BC 6-37% dintre b. Intereseaz predomin. rudele de gr.I Incidena a n platou n ultima decad Raportul frecvenei RCUH/Crohn tinde s devin favorabil bolii Crohn

Mai frecvent dect n RCUH 6-37% dintre b. Intereseaz predomin. rudele de gr.I Incidena a n ultimile trei decade i actual Raportul frecvenei RCUH/Crohn tinde s devin favorabil bolii Crohn

Tendine temporale

Etiologie i patogenez etiologia RCUH i BC nu este cunoscut se iau n discuie: factori genetici fact.de mediuageni infecioi/dietetici iniiatori ai inflamaiei intestinale Rectocolita ulcero-hemoragic (RCUH) *Manifestrile clinice depind de severitatea i extensia bolii Manifestri digestive: Diareea: scaune de volum mic numeroase-4-20/24h orar diurn i nocturncriteriu de afeciune organic rar poate lipsin proctite, proctosigmoidite i la vrstnici poate fi nlocuit cu constipaie ca urmare a spasmului rectal Inflamaia rectal determin: tenesme rectale senzaia de defecaie imperioas proctalgii Rectoragiile caracter variabil n raport cu localizarea i severitatea afeciunii: *snge rou proaspt, pe suprafaa scaunului sau separate de emisia fecaln proctite i proctosigmoiditecaract. pseudohemoroidal *snge parial digerat amestecat cu fecale n formele extinse * mixtur fecale +snge +puroi n formele severe i extinse Durerea abdominal necaracteristic caracter de cramp localizat mai frecvent n cadranul stng inferior accentuat de mese i defecaie Manifestri sistemice (extradigestive) 2

 manifestri articulare: artrit, SA manifestri cutaneo-mucoase: eritem nodos, pioderma gangrenosum, stomatita aftoas manifestri oculare: irite, uveite, episclerite manifestri hepatobiliare: colangit sclerozant, steatoz hepatic, hepatit cronic, ciroz hepatic manifestri renale: litiaza renal manifestri generale formele severe i extinse de RCUH - febr, - paloare, - deshidratare, -G astenie, adinamie, stare general modificat Examenul obiectiv - normal sau srac: - durere la palpare n cadranul stg. inf. - coard colic stng - paloare - tahicardie - deshidratare - denutriie + manifestri extraintestinale specifice: - artrite - uveite - pioderma gangrenosum Evaluarea severitii - esenial pentru: tratamentul afeciunii formularea corect a dg. aprecierea prognosticului Clasificarea puseelor de activitate a RCUH n raport cu severitatea n raport cu extensia afeciunii se descriu: proctite i proctosigmoidite ulcero-hemoragice inflamaia intestinal este limitat la rect i sigmoid colite stngi, colite stngi extinse limita de demarcaie a inflamaiei colonice este situat n 1/3 proximal a colonului transvers pancolite ntreg colonul este afectat Diagnosticul pozitiv Ex. radiologic precoce: - reducerea distensibilitii - reducerea distensibilitii, scurtarea sau dehaustrarea colonului - aspect tubular al colonului - ulceraii sub form de spiculi marginali sau pete baritate Endoscopia digestiv - n RCUHinteresarea rectal constant rectosigmoidoscopia cu prelevare de biopsii este suficient pt. diagnostic Macroscopic leziunile precoce detectate endoscopic sunt reprezentate de: 3

- aspectul granular al mucoasei - tergerea luciului , hiperemia, friabilitatea mucoasei - ulceraiile dispuse n mucoasa inflamat, sunt superficiale nu depesc muscularis mucosae - leziunile sunt continue, stric colonice, ncep cu rectul i se extind proximal pe o distan variabil nedepind valva ileocecal - exist demarcaie clar ntre mucoasa inflamat i cea indemn NB Leziunile n RCUH sunt limitate la mucoasa colonic, submucoasa i muscularis propria sunt afectate numai n formele fulminante Elemente definitorii ale bolii: - mucoas sngernd, friabil cu ulceraii - secreii purulente - pseudopolipoz formaiuni protrusive de regul sesile ce au ca substrat esutul de granulaie reparator Histologic - leziunea caracteristic prezena neutrofilelor n lumenul criptei glandulare (criptita i abcesul criptal) Boala are evoluie severse poate complica cu: - perforaie de colon - dilataia toxic a colonului - supuraii perianorectale - hemoragii masive - stenoze colonice - neoplasmul de colon n formele cu evoluie de >10ani Boala Crohn (BC) Se descriu trei tipuri majore de distribuie n BC: localiz. la ileon i colon cel mai frecvent ileonul i ceco-ascendent.- 40% din caz. localiz. exclusiv la intestinul subire aprox. 30% din cazuri localizarea exclusiv colonic apox. 25% din cazuri Localizarea perianal a BC este ntlnit n peste 50% din cazuri de regul n asociere cu localizrile colonice rar, BC intereseaz tractul digestive superior: esofag, stomac, duoden- 1-5% din cazuri frecv. n asociere cu alte localizri interesnd intestinal subire i colonul Tablou clinic Diareea - la aprox 100% din cazuri Caracteristici f-cie de localizarea anatomic: BC colonic+interesare rectal: - scaune de volum redus + - tenesme - defecaie imperioas BC cu localiz. la intestinul subire: 4

- diaree5-6 scaune semiconsistente/zi - volum>600ml/24h BC cu afectare sever i extins a ileonului terminal: - diaree cu caracter apos, explozivdat de malabsorbia srurilor biliare sau - diaree sever cu steatoreedat de malabsorbia lipidelor BC complicat cu stenoze i fistule intestinale: - diaree, steatoree, malabsorbie date de sindromul de poluare bacterian sau de scurtcircuitarea unor segmente extinse de epiteliu absorbtiv Durerea abdominal - se coreleaz cu localizarea anatomic a afeciunii - prezent la 75% din b. cu localizri ileale - prezent la 55% din b. cu localizri colonice -* frecvent localizat n cadranul inferior dreptexprim pasajul coninutului intestinal printr-un segment intestinal stenozat: - apare dup mese - precede defecaia - ameliorat de defecaie - + grea, vrsturi, distensie abdominal -**durere abdominal ce exprim inflamaia seroasei peritoneale n cadrul procesului inflamator transmural: - durere vag - localizat difuz abdominal Scderea ponderal - frecvent n localizrile ileale - 10-20% din cazuri n G>20% din G ideal - este rezultatul: - malabsorbiei - aportului alimentar dat. durerii i diareei - inapeten BC colonic asociaz: - frecven crescut a HD inferioare - manifestri perianale:fisuri, abcese BC cu localizare ileal - se asociaz frecvent cu prezena fistulelor BC localizat la tractul digestiv superior se manifest prin: - disfagie - odinofagie - G localizri esofagiene - dureri epigastrice ulcer like - greuri i vrsturi n formele stenozante cu localizare gastric sau duodenal Manifestri clinice generale n perioadele de activitate: - febr, frisoane 5

- oboseal - alterarea strii generale - afectarea calitii vieii i performanelor socio-profesionale Examenul obiectiv - stare general alterat - paloare - febr - denutriie - ulceraii aftoide pe mucoasa bucal, buze - ulceraii superficiale acoperite de exudat cenuiu, nconjurate de un halou hiperemic la niv. limbii - dureri abdominale la nivelul ariilor interesate - mase abdominale palpabile date de anse intestinale aglutinate prin inflamaie transmural sau abcese abdominale - manifestri cutanate i perianale deschiderea unor traiecte fistuloase, abcese - manifestri extraintestinale specifice eritem nodos, uveite, artrite Examene paraclinice Irigografia - leziuni segmentare i discontinue ce alterneaz cu zone sntoase Colonoscopia - zone de mucoas aproape intact ntre ulceraii cu aspectul pietrelor de pavaj Macroscopic *precoce ulceraie aftoid - o pierdere de substan superficial de dimensiuni mici *n stadiile avansate ulceraiile se mresc se intersecteaz i delimiteaz ntre ele insule de mucoas normal aspectul de piatr de pavaj leziune endoscopic i Rx. specific pt BC Histologic - caracterul transmural al inflamaiei intest. i granulomul de tip sarcoid caract. pt BC Dg. dif. macroscopic endoscopic intre RCUH i BC Colonul iritabil Afeciune caracterizat prin: modificarea tranzitului intestinal dureri abdominale absena unui substrat organic decelabil Etiopatogenie Sunt implicai: *Factori psihogeni - persoane cu depresii, anxietate, introvertite *Factori alimentari - reducerea fibrelor avegetale din alimentaie - mese neregulate - abuz de tutun, alcool Tablou clinic 6

Durerea abdominal - frecvent n fosa iliac stg. sau n hipogastru - caracter colicativ, arsur, presiune, distensie, neptur, traciune - exacerbat de prnzuri - cedeaz dup emisia de scaun sau gaze Modificarea tranzitului intestinal *constipaia - cea mai frecvent situaie - emisia de scaune dure, fragmentate (scibale) sau form de creion * diareea - scaune moi - frecvente matinal i postprandial - dup stress - de regul absent noaptea Perioadele de constipaie pot alterna cu perioade de diaree * emisia de mucus- nsoete scaunul sau este independent de acesta * balonrile - distensia abdominal progreseaz n cursul zilei - se poate socia cu borborisme - emisia de gaze: eructaii, flatulen, atenueaz balonrile *manifestri extradigestive - astenie, migren, insomnii - palpitaii - polakiurie, disurie, nicturie Rectosigmoidoscopia i irigografia - exclude o suferin organic Semiologia colecistului i cilor biliare Anamneza n suferinele biliare VRSTA - fr importan n relaie cu patologia biliar - vrstele naintate pot fi afectate de cancerul de vezicul biliar SEXUL - preponderen a sexului feminin AP de care trebuie inut cont n patologia biliar sunt: - hepatita acut viral - anemiile hemolitice - obezitatea - diabetul zaharat - utilizarea de anticoncepionale AHC - predispoziie fam.ine de vicii alimentare: - alimentaia hipercaloric hiperlipidic 7

- consum de alcool - prjeli, condimente Simptomele suferinelor biliare Simptome generale - nespecifice - ntlnite mai ales n afeciunile cronice - sunt reprezentate de: - oboseal - cefalee, ameeli - iritabilitate - insomnii Simptome extradigestive - erupii cutanate de tip alergic - n parazitoze - tulburri cardiovasculare - tulburri respiratorii - tulburri neuropsihice Simptome Locale Durerea biliar - este denumit semiologic colic biliar * Circumstane de apariie apare brusc dup: - mese copioase - alimente colecistochin.: fric, maionez, ciocolat - eforturi fizice - premenstrual * Simptome prodromale: - greuri - balonri postprandiale * Localizare: - hipocondrul drept - epigastru * Iradiere: - n spate, interscapulovertebral - pe sub falsele coaste - ascendent spre omoplat i umrul drept *Caracterul durerii: - tensiune - ruptur - sfiere, greutate *Intensitate: - nu este constant pe tot parcursul colicii

- durerea crete n intensitate progresiv pn la paroxism, se menine n platou cteva ore, dup care cedeaz - are caracter repetitiv *Circumstanele de dispariie: - cedarea se produce gradat, persistnd de obicei timp de 24 ore o jen n hipocondrul drept - cedeaz dup antispastice i cldur local *Simptome asociate: - agitaie psihomotorie - migren biliar - tulburri cardiovasc.: palpitaii, crize de angin pectoral - manifestri cutanate: urticarie, edem Quincke - tulburri respiratorii: dispnee, tuse iritativ Sindrom dispeptic biliar sunt simptome digestive nespecifice: - gust amar, grea, eructaii - regurgitaii amare - balonri postprandiale - vrsturi bilioase sau alimentare - diaree postprandial Examenul obiectiv n suferinele biliare Inspecie tegumente: - xantelasme - leziuni de grataj - alergodermii sau urticarie cronic icter: - n obstrucia cii biliare principale exces ponderal rar scderea greutii Palpare - punctul cistic dureros - n unele cazuri, vezicula biliar este palpabil - bolnavul este invitat s efectueze un inspir profund accentuare evident a durerii, cu ntreruperea inspirului (manevra Murphy) n hipocondrul drept apare aprare muscular sau chiar abdomen de lemn. Tipuri de sindroame biliare Litiaza biliar afeciune frecvent a veziculei biliare mai frecvent la femei calculii pot fi : - colesterolici - pigmentari - micti 9

 clinic litiaza biliar poate fi: - asimptomatic, depistat ocazional examen echografic - manifest cu colici biliare repetate...... - icter examenul fizic n cazuri complicate (hidrocolecist sau colecistita acut) vezicula biliar poate fi palpabil Diagnosticul echografic Colecistita i angiocolita acut sunt infecii ale veziculei biliare i ale cilor biliare principale se manifest cu: - febr de tip septic - frisoane - icter obstructiv - colic biliar Dischineziile biliare definesc perturbri ale motricitii biliare - se pot manifesta prin hiperkinezie biliar cu colici biliare repetate postprandiale Colecistopatiile cronice nelitiazice sunt suferine biliare prin determinare: anatomic: malformaii- cuduri, septuri infecioas, parazitar metabolic, hormonal clinic dureri biliare de tip cronic, suportabile, persistente, cu unele exacerbri colicative i tulburri dispeptice minore Pancreatita acut Cauze: consumul de alcool bolile tractului biliar ulcerul gastroduodenal infecii, medicamente Simptome: Durerea abdominal * localizat n epigastru i periombilical * iradiere n spate i/sau transversal n bar (pe sub falsele coaste) * intensitate mare, mai accentuat n decubit dorsal * debuteaz: nocturn dup mese bogate n grsimi i alcool * atinge rapid o intensitate maxim, transfixiant * evolueaza n platou ore sau zile * nu cedeaz la antialgice i antispastice Simptome asociate: greuri, vrsturi, eructaii, sughi balonri, diaree, uneori sanguinolent 10

 subfebriliti tahicardie hipotensiune oc Semne clinice Inspecie icter sclerotegumentar datorit obstruciei coledocului prin edemul capului pancreasului noduli eritematoi subcutanai- prin necroza esutului gras pete echimotice periombilical (semnul Cullen) i pe flancuri (semnul Turner) apar datorit catabolismului tisular al hemoglobinei Palpare abdomenul permite greu o palpare pofund, aprnd chiar aprare muscular (abdomen de lemn) Examene paraclinice creterea amilazemiei i amilazuriei leucocitoz (L=15000-20000/mmc) hiperglicemie cretere a bilirubinei, trigliceridelor i LDH echografie abdominal examene radiologice Pancreatita cronic Reprezint distrugerea lent a esutului pancreatic exprimat clinic prin insuficien secretorie exocrin cu sau fr afectarea secreiei endocrine. Cauze n antecedente exist episoade de pancreatit acut etilismul cronic suferinele gastroduodenale litiaza biliar Tablou clinic Durerea localizat epigastric sau n hipocondrul drept este surd epigastric cu iradiere posterioar , suportabil, cvasipermanent poate mima o colic biliar sau mbrac aspectul de bar dureroas declanat de mese grase, abundente, consum de alcool apare posprandial tardiv Simptome asociate greuri, vrsturi meteorism abdominal ncetinirea tranzitului intestinal sau diaree cu steatoree i creatoree pierderi ponderale importante Examenul obiectiv este srac 11

 contrasteaz cu I a durerilor abdominale accentuate prin palpare n zona pancreaticoduodenal. Examene paraclinice amilazele i lipaza n ser sunt normale sau cresc tranzitor n timpul puseelor de acutizare echografia i tomografia computerizat evideniaz: - dimensiunile pancreasului - calcificrile - pseudochistele pancreatice Pseudochistele pancreatice: sunt colecii: - fr perete epitelial propriu - conin lichid, resturi tisulare, enzime i snge - apar la 1-4 sptmni dup o pancreatit acut - majoritatea localizate la nivelul corpului pancreatic Cancerul pancreatic reprezint a cincea cauz a deceselor prin neoplazii de organ n 70% din cazuri are localizare cefalic Simptomele principale sunt: durerea abdominal pierderea ponderal icterul mecanic n localizrile cefalice Durerea: este chinuitoare localizare epigastric, etajul abdominal superior iradiere posterioar Pierderea ponderal este marcatcaexie determinat fiind de anorexie la care se adaug frecvent i malabsorbia. La bolnavii cu icter mecanic colecistul este palpabil ca o formaiune ovoid, sub tensiune, neted i nedureroas (semnul Courvoisier) Diagnosticul metode imagistice detectarea unor antigene tumorale - antigenul carcinoembrionic (ACE) - CA 19-9. Sidromul de malabsorbie reprezint incapacitatea intestinului de a absorbi anumite substane nutritive o parte dintre acestea, mpreun cu apa, srurile minerale, electroliii i vitaminele eliminndu-se prin fecale nsoete n general mai toate sindroamele diareice acute sau cronice

12

 are exprimare clinic ndeosebi la diareile cronice, cu interesarea peretelui intestinal (atrofie vilozitar) dintre cauzele recunoscute a fi implicate n sindromul de malabsorbie: - digestia incomplet la nivel gastric, pancreatic, hepatobiliar - alimente preparate neadecvat sau greu de digerat - rezecii gastrice sau intestinale - insuficien secretorie a veziculei biliare i a pancreasului - nmulirea microbian exagerat Tablou clinic *Diaree cu urmatoarele caracteristice: - steatoree cu elemente macroscopice caracteristice: - galbene, grasoase, fetide - scaune voluminoase - cantitate mare (400g) *Sindrom carenial cea mai obinuit manifestare este deficitul ponderal uoar n G la emaciere i caexie Se asociaz: - astenie - reducerea capacitii de efort - depresia psihic - hipotensiunea arterial ortostatic Semnele de caren vitaminic - sunt frecvente i intereseaz n principal vit. din grupul B, avnd ca manifestri: - glosita - stomatita - cheiloza angular - an. macrocitar, megaloblastic n afeciunile care evolueaz cu steatoree se asociaz carena de vitamine liposolubile: - Vit. D osteomalacie - Vit. K sindrom hemoragipar - Vit. A hiperkeratoz folicular, hemeralopie Tulburri hidrominerale - hipocalcemie + hipomagneziene spasmofilie, tetanie - hipopotasemie - hiponatremie - deficit de Fe anemie feripriv - deficit de Zn Tulburri de echilibru acidobazic - acidoz metabolic Hipoproteinemii cele severe edeme careniale sau colecii lichidiene pleurale sau peritoneale Tulburri neurologice in formele severe mergand pana la polinevrita Tulburarea metabolismului fosfocalcic osteomalacie asociata sau nu cu osteoporoza 13