Osteoporoza- diagnostic si tratament de recuperare

Dr. Ioana Fia Medic specialist geriatrie i gerontologie Asist. Univ. UMF Carol Davila

Osteoporoza Definiie
boal scheletal sistemic ce este caracterizat prin reducerea masei osoase i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, ceea ce duce la o cretere a fragilitii osoase i la o cretere consecutiv a riscului de fracturi. Definiia OMS 1994

Microarhitectura osului normal

Microarhitectura osului osteoporotic

2

Osteoporoza Date Epidemiologice

Peste vrsta de 50 de ani una din trei femei i unul din opt brbai vor suferi cel puin o fractur pe os osteoporotic pe parcursul vieii ce le ramne de trit. Riscul unei fracturi de old pe parcursul vieii la femei este mai mare dect suma riscurilor de cancer de sn,endometrial i de sn laolalt. n UE 643,000 de pacieni sufer de fracturi de old datorate osteoporozei. Pe msur ce populaia UE mbtrnete se prevede o cretere dramatic a cazurilor de osteoporoz. n lipsa unor msuri de prevenie se preconizeaz c incidena fracturilor de old se va dubla n Europa de la 414,000 cazuri noi/an pn la 972,000 cazuri noi/an n interval de 50 de ani
3

Incidena fracturilor osteoporotice*

Osteoporoza determin la nivel mondial peste 2 milioane de fracturi n fiecare an la brbaii i femeile cu vrsta de peste 50 de ani. 300,000 fracturi de old 550,000 fracturi vertebrale 400,000 fracturi ale articulaiilor pumnului 810,000 fracturi ale altor oase
* Burge, et al. JBMR.2007.465-75..
4

Costurile osteoporozei*
n Europa costul total al ngrijirilor n primul an dup o fractur de old sunt estimate la 14,7 Miliarde Euro/an, iar costurile estimate pentru tratamentul tuturor fracturilor pe os osteoporotic la 25 Miliarde Euro/an. Se preconizeaz c aceste costuri totale cauzate de fracturile pe os osteoporotic vor atinge 31,8 miliarde Euro/an pn n 2025 in cauza mbtrnirii populaiei. Femeile peste 45 de ani petrec n spital pentru tratamentul afeciunilor cauzate de osteoporoz mai multe zile dect pentru alte boli incluznd aici diabetul, cancerul mamar sau infarctul miocardic.
*Osteoporosis in the European Community:A report of the key next steps towards a Europe free of fragility fractures.Nov 2003

Factori de risc pentru osteoporoz

Vrsta Ereditate Istoric de fracturi Rasa Fumat Statusul cortizonic Se identific prin anamnez i examen clinic

Complicaiile osteoporozei

FRACTURILE

Factori de risc pentru fractura pe os osteoporotic

Femeie>50 ani, n perioada perimenopauz,de ras caucazian/asiatic Antecedente personale ca adult de osteoporoz/fracturi Antecedente heredo-colaterale de fracturi la traume minore ale rudelor de gradul nti Aspect subire, filiform Fumtori Vrst naintat

Factori de risc pentru fractura pe os osteoporotic- cont.

Vedere deficitar n ciuda corectrii cu lentile Demen Stare general alterat Deficit esrogenic la vrst tnr (<45 ani) Cderi frecvente Activitate fizic sczut Consum excesiv de alcool Aport sczut de calciu pe parcursul vieii (intoleran la lactoz)
9

Afeciuni medicale ce cresc riscul de fractur pe osul osteoporotic

Poliartrit reumatoid sau alte boli autoimune Boli endocrine (Hiperparatiroidism, Hipergonadism, Hiperprolactinemia, Hipercorticism, Hipertiroidie, Acromegalie) Boli gastrointestinale (boal inflamatorie a intestinului subire, boal celiac, sindroame de malabsorbie, chirurgie intestinal) Boli hepatice (scleroz biliar, colangit sclerozant, ciroz alcoolic) Dezordini alimentare ( anorexie nervoas/bulimie, diet inadecvat, scderi n greutate, deficit de calciu, alcoolism, exces de vitamina A (retinol), alimentaie parenteral total) Boli neurologice (AVC, scleroz multipl, b. Parkinson, leziuni spinale, imobilizare de lung durat) Boli renale Diabet
10

Factori de risc pentru osteoporoz la brbai

Niveluri sczute ale testosteronului (deficit parial de androgeni datorat avansrii n vrst) Terapie glucocorticoid ( 7.5 mg prednison pentru mai mult de 3 luni) Alcoolism Fumat 50-60% dintre brbaii cu osteoporoz au afeciuni cunoscute ca producnd pierdere osoas incluznd hiperparatiroidism, boli intestinale, cancere i afeciuni ce necesit imobilizare de lung durat
11

Fiziologia osului
n fiecare zi apar microfracturi (microscopice) datorate proceselor mecanice la care este supus organismul Aceste microfracturi sunt vindecate continuu prin procesele de remodelare osoas Remodelarea osoas- aflat sub control celular i hormonal Proces continu ce se efectueaz n cicluri de 120 de zile Procese de resorbie osoas de ctre Osteoclaste n primele 20 zile Formare de os nou prin Osteoblaste n urmtoarele 100 de zile

Activitate osteoclaste

Activitate osteoblaste

12

Morfologia osoas
Tipuri de oase Os cortical (80%) Structuri osoase de suport a organismului (os dens) Locaii Baza craniului Oase lungi Densitatea osoas maxim: vrsta de 30 - 40 ani Os trabecular (20%) Structuri de suport ale organelor interne (os spongios) Locaii old Vertebre Cap i col femural
13

Fiziologia osului Controlul celular al masei osoase

Osteoclaste Acioneaz prin eliberarea de proteaze: Dizolv matrixul mineral osos Dizolv fibrele de colagen ndeprteaz resturile osoase Elibereaz factori de cretere ai matrixului (Growth factors): Chemoatracie pentru osteoblaste

14

Fiziologia osului Controlul celular al masei osoase

15

Fioziologia osului Controlul hormonal al masei osoase

Substane implicate n formarea osului Calcitonina Inhib resorbia osoas Inhib absorbia intestinal a calciului i fosforului Inhib excreia renal a calciului Inhib producerea renal a calcitriol Calcitriol Crete absorbia intestinal a calciului Crete absorbia intestinal a fosforului Crete absorbia intestinal a magneziului Scade secreia de hormon paratiroidian Hormonul Paratiroidian Mobilizeaz calciul i fosforul din oase Crete secreia de Calcitriol
16

Factorii determinani ai rezistenei osoase

Geometria osoas
Morfologia (mrime i form a osului) Microarhitectura osoas

Calitatea matricei osoase

Mineralizarea Caracteristicile colagenului Microleziunile

17

Biomecanica transformrilor osteoporotice

Vertebr normal

Predispoziie genetic+ Factori de risc

Vertebr osteoporotic

18

Biomecanica transformrilor osteoporotice

Os Normal

Os Osteoporotic

19

Fiziopatologia rezistenei osoase

Rezistena osoas

Mrimea i Forma osului

Materialul osos Compoziia celular Proprietile matixului

Remodelare osoas Formare/Resorbie osoas

Vrst, boli, medicaie

Adaptat dup Bouxsein.Best Practice in Clin Rheum. 2005 20

Fiziopatologia rezistenei osoase

Turnover osos crescut Resorbie>Formare os nou Pierderea controlului celular al masei osoase

Scderea masei osoase Ruperea arhitecturii trabeculare Creterea porozitii corticalei Scderea grosimii corticalei Alterarea compoziiei matrixului osos

Scderea rezistenei osoase

21

Scderea masei osoase = Osteoporoz

Tip I = Osteoporoza postmenopauz (dezechilibru iniial endocrin) - Afecteaz predominent oasele trabeculare=> risc apariie fracturi n oasele trabeculare (fracturi vertebrale, radius distal, fracturi de old intertrohanteriene) Tip II = Osteoporoza datorat naintrii n vrst (senescent) (dezechilibru iniial celular) - Afecteaz att oasele trabeculare ct i pe cele corticale => risc apariie fracturi n oasele trabeculare (fracturi vertebrale, radius distal, fracturi de old intertrohanteriene)+ fracturi de col femural, pelvis, humerus proximal, tibie proximal

22

Osteoporoza de tip II ( a vrstnicului) - cauzele dezechilibrului celular

Multifactorial: Deficit progresiv de calciu n dieta (pierdere apetit, probleme financiare, boli asociate- fracturile vertebrale se asociaz cu cifoz => senzaie de saietate rapid) Lipsa activitii fizice/ activ. fizic sczut Pierderea controlului hormonal datorat avansrii n vrst (scdere proucie hormoni estrogeni)

23

Cauze de osteoporoz secundar

Acromegalie Boal Addison Amiloidoz Spondilit ankilopoietic BPOC Sindrom Cushing Endometrioz Hemofilie Hemocromatoz Hipofosfatemie Limfoame i leucemii Mielom multiplu Osteogenesis imperfecta Anemie pernicioas Sarcoidoz Medicamente (heparin, MTX, fenitoin, barbiturice, corticoterapie) Imobilizare

24

Riscul de fractur i masa osoas

Miller PD et al.Calcif.Tissue Int.1996

25

Diagnosticul osteoporozei

26

Modaliti de diagnostic
Clinic Biochimic Radiologic (RX i DXA)

27

Diagnostic Clinic
Istoric focalizat asupra factorilor de risc primari i secundari care determin osteoporoz Pna la aparitia fracturilor simptomele sunt absente. Cea mai frecvent fractura la vrstnici este vfracrtura de old. Scderea n nlime poate indica o fractura vertebrala prin tasare Cifoza dorsal asociat cu lordoza exageratpoate fi rezultatul mai multor fracturi prin tasare La anumii pacieni cu fracturi durerea poate fi acuta i sever i scade ncet n intensitate n cteva sptmni Durerea cronica lombar la vrstnici poate fi rezultatul compresiilor vertebrale din osteoporoz sau poate fi determinat de afeciuni articulare sau ale discurilor intervertebrale

28

Diagnosticul biochimic al osteoporozei

Hemolecogram Evaluarea funciei renale (creatinin, Clearance) Evaluarea funciei hepatice (AST, ALT) Calciu seric total i ionizat Fosfor seric TSH Electroforeza proteinelor serice Markeri biochimici ai turnoverului osos

29

Markeri biochimici ai turnoverului osos (bone markers of turnover- BMT)

30

Markeri biochimici ai turnoverului osos (bone markers of turnover- BMT)

31

Definirea osteoporozei utiliznd criteriile OMS

OMS definete osteoporoza n relaie cu distribuia epidemiologic ateptat a densitii osoase la adulii tineri sntoi de acelai sex a densitii minerale osoase(Bone Mineral Density- BMD) Scorul T se exprim ca fiind valorile de deviaie standard (SD) situate deasupra i dedesubtul valorilor medii ale adulilor tineri utilizate ca referin. De obicei 1SD= 10-15% din valoarea densitii osoase. Criteriile OMS se aplic la densitatea mineral osoas (BMD) a oldului, coloanei vertebrale sau ncheietura pumnului.

32

33

Definirea densitii minerale osoase (BMD) n funcie de scorul T conform OMS

BMD NORMAL BMD SCZUT (OSTEOPENIE) OSTEOPOROZ Scor T sub -2.5 SD Scor T sub -2.5 SD + fractur Scor T ntre -1 i +1 SD Scor T ntre -1 i -2.5 SD

OSTEOPOROZ SEVER

34

Tehnici de diagnostic a densitii minerale osoase (BMD)

Radiografia fa i profil a coloanei vertebrale Osteopenia radiologic implic o pierdere semnificativ de mas osoas- scderea opacitii osoase, subierea corticalei, lrgirea canalelor, fracturi recente, calusuri de vindecare Dei apare trziu pe parcursul bolii este de multe ori primul semn pentru pacieni
35

Evaluarea BMD prin Absorbiometria dual cu raze X (DXA)*

Considerat gold standard n diagnosticul osteoporozei i al BMD Diagnosticul se bazeaz pe compararea BMD-ului pacientului cu BMD-ul adulilor tineri de acelai sex
*Se pronun DEXA

36

Evaluarea BMD prin Absorbiometria dual cu raze X (DXA)

Msoar densitatea osoas la nivelul coloanei vertebrale, oldului, articulaiilo radiocarpiene sau total Expunerea la radiaii este minim Test rapid dar scump Msoara densitatea/suprafa (g/cm2) nu volumetric adevrat

37

Tomografie computerizat cantitativ

Msoara densitatea volumetric adevrat Poate fi limitat la regiunile de interes Expunerea la radiaii este mai mare decat la DXA

38

Osteodensitometria cu ultrasunete
Indica riscul de fracturi la vrstnici Nu este scump Nu foloseste radiatii Se foloseste numai in zonele periferice

39

40

Ce este i ce nu este osteoporoza...*

Ce este osteoporoza
Os subire i slab calitativ O boal degenerativ O reacie a organismului la dezechilibre de lung durat O boal ce devine tot mai frecvent la vrste tinere

Ce nu este osteoporoza
Doar os subire i slab calitativ Pierdere osoas normal cu vrsta O boal doar a sistemului osos O boal doar a vrstnicului

*Preluat i adaptat dup Susan B. Brown Better Bones, Better Body 41

Consideraii diagnostice n osteoporoz

Exist i alte boli dect osteoporoza asociate cu BMD sczut. Tratamentul acestor boli poate fi diferit i de aceea este necesar o anamnez atent i un examen clinic amnunit naintea diagnosticului de osteoporoz doar pe baza BMD sczut. La pacienii la care se consider o cauz secundar specific de scdere a BMD trebuie efectuate teste biologice complete naintea iniierii terapiei.

42

Strategii de tratament i prevenire universale n cazul osteoporozei

Consilierea tuturor pacienilor n privina reducerii factorilor de risc Instruirea tuturor pacienilor n legatura cu necesarul zilnic de Ca i vitamina D Suport pentru pacieni pentru participarea la exerciii fizice de ntrire a musculaturii i meninere a echilibrului pentru reducerea riscului de cderi si al fracturilor asociate cderilor Furnizarea de sfaturi practice ctre pacieni de prevenie a cderilor Consilierea pacienilor privitor la renunarea la fumat i la excesul de alcool

43

Rx pentru oase puternice: Calciu

Doze zilnice recomandate de Calciu: Copii i adolesceni 1-3 ani 4-8 ani 9-18 ani Femei i brbai aduli 19-49 ani >50 ani Femei srcin i lactaie
Sursa National Academy of Sciences, USA,1996 44

mg/zi 500 800 1300 1000 1200 1000

Rx pentru oase puternice la vrstnici: Calciu Alimente 700 mg

+
Supliment Ca 500 mg 1200 mg

45

Surse de Calciu din alimentaie

46

Rx pentru oase puternice: Vitamina D

Doze zilnice recomandate de Vitamina D: <50 ani 50 400 800 UI/zi 800-1000 UI/zi

Vitamina D se sintetizeaz la nivelul pielii dup expunere la soare sau din alimente cum ar fi ou, pete, ficat sau suplimente alimentare Alte alimente bogate n vitamina D sunt cerealele sau sucurile de portocale mbogite cu vitamina D

Sursa National Academy of Sciences, USA,1996

47

Rolul exerciiului fizic n prevenia i tratamentul osteoporozei

Beneficiile exerciiului fizic: Reducerea risului de cdere Creterea masei osoase Creterea forei musculare mbuntirea balansului, flexibilitii i posturii mbuntirea condiiei cardiovasculare Reducerea depresiei mbuntirea statusului cognitiv?

48

Recomandri privind exerciiile fizice la pacienii cu osteoporoz

Sunt de evitat exerciiile ce presupun flexia anterioar a corpului Sunt de evitat exerciiile ce presupun micri brute ale coloanei vertebrale Sunt recomandate exerciiile fizice aerobe uoare

49

Exerciii fizice de baz pentru echilibru

Exerciii simple de echilibru pot fi nvate de ctre pacieni n cabinetul medicului Se poziioneaz cu faa ctre o mas ca n figur Ridic ncet un picior i numr n gnd pn la 5 Repet secvena pentru fiecare picior Necesit supravegherea personalului medical

50

Msuri de prevenie a cderilor

Folosirea balustradelor la scri i n bi Lipsa covoarelor Utilizarea becurilor cu luminozitate mare Covoare antiderapante pentru bi Pantofi cu talp joas Utilizarea luminii de veghe n cas etc.
51

Tratamentul farmacologic al osteoporozei

52

53

54

Evaluarea eficacitii terapiei osteoporozei

4 ci de evaluare: 1. Fracturi nou aprute (eec terapeutic) 2. Schimbri n BMD 3. Schimbri n BMT (Bone turnover markers) 4. Schimbri ale nlimii la msurtori repetate (pot fi indicator de tasri vertebrale)

55

V mulumesc pentru atenie!

56