1

PANCREATITA ACUT

Generaliti
Pancreatita reprezint inflamaia pancreasului, o gland cu secreie mixt
(exocrin i endocrin) i cu importan major n funcionarea corect a
organismului. Este localizat anterior de coloana vertebral, posterior de stomac
i vine n raport cu splina (la extremitatea stng) i cu duodenul (la extremitatea
dreapt). Fiind o gland mixt, ea secret:
- Enzime digestive foarte puternice (prin componena exocrin,
reprezentat de acini). Aceste enzime sunt substane care accelereaza reaciile
biochimice i contribuie la digestie prin creterea ritmului n care organismul
descompune mncarea.
- Hormoni precum insulina i glucagonul (prin componena endocrin,
alcatuit din aa numitele insule Langerhans, ce reprezint aproximativ 2% din
masa total a pancreasului). Hormonii pancreatici sunt rspunztori de reglarea
glicemiei i de modul n care organismul i regleaz rezervele de energie.
Inflamaia parenchimului glandular, (esut moale cu aspect spongios, bogat n
vase sanguine) fenomen ce st la baza pancreatitei, este declanat de factori
care duc la activarea intrapancreatic a enzimelor, nainte de a fi eliminate n
duoden, ceea ce va distruge i necroza esutul, procesul fiind de fapt,
autodigestia pancreasului. Sunt dou mari forme de pancreatit: acut i cronic,
fiecare avnd cauze, evoluie, tratament i prognostic diferite.
Pancreatita acut
Reprezint inflamaia brusc aprut a pancreasului (atac acut ntr-un timp
scurt). Este o boal relativ frecvent, reprezentnd aproximativ 10% din cauzele
de internare ntr-un departament de urgen (din totalul urgenelor chirurgicale
abdominale). Factorii etiologici principali sunt reprezentai de consumul excesiv
i constant de alcool i de litiaz biliar. Alte cauze sunt reprezentate de anumite
medicamente, infecii, traumatisme pancreatice, tulburri metabolice cum ar fi
diabetul zaharat, dislipidemiile, hipertensiunea arterial, ateroscleroza i
intervenii chirurgicale sau endoscopice localizate peripancreatic. La
aproximativ 10-15% din pacieni, cauza rmne necunoscut. Severitatea
pancreatitei acute variaz de la moderat (resimit de pacient ca disconfort
abdominal) la sever (amenintoare de via). n ciuda gravitii bolii, peste
80% din pacieni se recupereaz total dup ce sunt tratai corespunztor i n
timp util.
2

n cazurile foarte severe, pancreatita acut poate duce la dezvoltarea unor
hemoragii intraparenchimatoase severe, cu necroze ischemice ntinse,
suprainfecii bacteriene i n final, formarea de chisturi pancreatice. Aceste
situaii sunt grave i prin faptul c pot determina instalarea insuficienei multiple
de organ prin diseminarea sangvin a toxinelor i enzimelor pancreatice n
torentul sangvin. De aici aceste toxine sunt vehiculate n ntregul organism i pot
afecta orice tesut i organ n special pe cele cu importan vital.
Simptomatologie
Pancreatita acut se caracterizeaz prin simptomatologie cu debut brusc,
intens i violent. Principalele acuze sunt:
- durere abdominal sever cu localizare n jumtatea superioar a abdomenului
si cu iradiere n spate i umr stng; este caracterizat ca o durere n bar i
clasic este rezistent la analgezicele obinuite. Se agraveaz la alimentaie (mai
ales la produsele bogate n grsimi).
- sensibilitate abdominal la palpare, perete abdominal edemaiat, abdomen
umflat, aprare muscular n epigastru i zonele adiacente.
- greuri, vrsturi (alimentare, bilioase, mixte).
- diaree i oprirea tranzitului intestinal.
- stare general alterat - pacient tahicardic, febril, agitat, cu transpiraii reci
pn la apariia ocului i instabilitii hemodinamice generale.
Pancreatita acut sever asociaz semne de insuficien organic multipl,
cu afectarea respiraiei, funciei renale i cerebrale.
Cauze
Majoritatea cazurilor de pancreatit acut sunt cauzate de litiaz biliar i
consumul excesiv i cronic de alcool. Alte cauze, mai puin ntlnite sunt:
consumul diverselor medicamente, tulburri de metabolism lipidic (n special
trigliceride), infecii, operaii sau traumatisme abdominale. 10-15% din
pancreatite rmn totui fr o cauz evident i sunt considerate idiopatice
(adic care se manifest independent de alte boli ale organismului).
Cauze ale pancreatitei acute:
- Ingestia de alcool (etilism acut sau cronic);
- Afeciuni ale tractului biliar (calculi biliari);
- Postoperator (dup intervenii abdominale sau neabdominale);
- Manevre endoscopice: ERCP (colangiopancreatografie retrograd);
3

- Traumatisme (n special cele abdominale directe);
- Medicamente: sulfonamide, azatioprin, steroizi, AINS (antiinflamatoare non-
steroidiene), furosemid, diuretice tiazidice. Pancreatita acut poate s apar i n
cadrul unor boli autoimune precum poliarterita nodoas, lupus eritematos
sistemic.
- infecii virale cu paramyxovirusuri, cu cytomegalovirusuri, Epstein Barr.
Cauze mai puin comune: necroz grasoas, carcinoame de cap de pancreas,
blocarea ductului cu ascarizi, infecii cu virusul varicelo-zosterian.
Factori de risc
Pancreatita poate s apar la orice individ, n plin stare de aparent
sntate, ns este mai frecvent la aduli (comparativ cu tinerii i btrnii) i la
brbai (fapt explicat prin prezena factorilor de risc). Exist o serie de factori
favorizani ce asociaz un risc mai mare de a dezvolta pancreatit la anumite
categorii populaionale:
- teren biliar patologic: litiaz biliar, microlitiaza (nisip) biliar.
- obiceiuri alimentare: consum cronic i exagerat de alcool, consum excesiv de
grsimi.
- teren metabolic: sindrom metabolic.
Pancreatita acut poate fi prima manifestare n cazul litiazei biliare. Cele
dou patologii sunt asociate deoarece ductul de excreie al colecistului se unete
cu canalul excretor pancreatic i se deschide n duoden printr-un orificiu comun.
Astfel, un calcul migrat din vezica biliar ce ajunge s blocheze ampula
duodenal va bloca ductul pancreatic. Sucul pancreatic, dar i o parte din bil
vor ajunge retrograd prin canalul Wirsung (ductul principal pancreatic) n
interiorul parenchimului pancreatic, unde vor activa enzime ce declaneaz
autodigestia. Procesul de activare enzimatic este autontreinut, iar punctul cheie
este transformarea tripsinogenului n tripsin. Ulterior se vor activa i lipazele
pancreatice i amilazele, reaciile producndu-se n lan. Procesul nu este
localizat, i se poate extinde loco-regional, determinnd distrucii
peripancreatice importante, hemoragii locale i acumulare de lichid
intraperitoneal.
Diagnostic
Diagnosticul de pancreatit acut este suspectat clinic atunci cnd o
persoan, n plin stare de sntate sau prezentnd factori de risc importani
(alcoolism cronic, litiaz biliar n antecedente) dezvolt o simptomatologie
violent ce este sugestiv pentru aceast boal: durere abdominal n bar, ce nu
se amelioreaz la analgezice, stare general alterat. Pentru confirmarea
4

diagnosticului, medicul va realiza o serie de investigaii de specialitate, printre
care:
- hemograma, cu determinarea hematocritului, hemoglobinei.
- teste pentru funcia renal, hepatic.
- calcemia.
- determinarea gazelor sangvine.
- determinarea nivelului amilazemiei i lipazei serice.
Acestea din urm, amilaza i lipaza seric, sunt investigaii specifice
pentru diagnosticarea pancreatitei acute (ele sunt de obicei crescute):
- amilaza seric crete n 212 ore de la declanarea simptomatologiei i revine
la normal n maxim 72 de ore.
- lipaza seric incepe s creasc la 4 ore de la debut i se normalizeaz n 7-14
zile. Totui, n 10% din cazuri, amilaza seric se poate menine crescut n
cazurile de pancreatit acut, pancreatit cronic i hipertrigliceridemiei.
Raportul amilaz/ lipaz este un indicator al etiologiei: dac lipaza este de 2-3
ori mai mare dect amilaza, pancreatita are drept cauz ingestia acut de alcool.
Alte investigaii includ:
- radiografie abdominal - pentru a exclude o perforaie: n cazul pancreatitei
acute, la radiografia abdominal apare un aspect tipic numit ansa santinela, sau
se pot observa calculi biliari radioopaci la 10% din pacieni.
- computer tomografie abdominal specialitii nu recomand efectuarea ei n
primele 48 de ore deoarece rezultatul poate fi nesugestiv.
Pentru diagnosticul pancreatitei acute ecografia este metoda aleas, fiind
neinvaziv i oferind date complexe cu privire la lichidul liber din abdomen,
aspectul pancreasului i esutului peripancreatic i prezena calculilor n vezica
biliar.
Diagnosticul de pancreatita acut se poate considera cnd un pacient cu
durere abdominal sever are amilazemie de minim 3 ori mai mare dect
normal.
Tratament
Msurile terapeutice luate n cazul pacienilor cu pancreatit acut sunt
suportive, medicale i tratament chirurgical de specialitate.
n cadrul msurilor suportive se practic suprimarea alimentrii i
administrrii analgezicelor. Nu se recomand administrarea morfinei sau
derivailor ei deoarece determin spasm pe sfincterul Oddi i nu face dect s
5

agraveze durerea. Se mai administreaz antispastice i oxigen pe masc.
Pacientul va fi imobilizat n poziie culcat i transportat de urgen la spital. n
acest timp pacientul va primi fluide intravenos pentru a preveni deshidratarea.
Aproximativ 20% din pacieni dezvolt pancreatit acut sever i necesit
internarea ntr-o unitate de terapie intensiv. Aici pacientul poate fi atent
monitorizat deoarece formele grave de pancreatit asociaz un risc vital major
prin afectarea sever a ficatului, plmnilor, inimii i rinichilor.
Tratamentul medical se aplic n cazuri necomplicate i const n
suprimarea efectului enzimelor pancreatice prin administrarea de antienzime,
sedarea durerii, prevenirea infeciilor (prin antibioterapie i reducerea
inflamaiei - cu tratament corticosteroid).
Atacul de pancreatit acut are o durat de cteva zile n lipsa
complicaiilor i este tratat n mod corect prin msuri suportive i medicale
complete. Totusi, pacientul cu pancreatit acut trebuie internat i urmrit ntr-
un serviciu de chirurgie deoarece starea sa se poate complica foarte usor.
Complicaiile pancreatitei acute sunt n general ocluzii intestinale, perforaii de
organ, peritonit generalizat (n fazele iniiale i precoce) sau complicaii ale
necrozei peripancreatice (supuraii, abcese i chiar septicemia). Cazurile severe,
cu necroz pancreatic extins, cu complicaii infecioase vor fi tratate
chirurgical, ndepartarea esutului devitalizat fiind foarte important pentru
promovarea vindecrii rapide.
Pancreatita acut complicat (mai ales cnd este de natur obstructiv,
eroziv i infecioas) are tratament chirurgical. De asemenea, pancreatita acuta
prin litiaz biliar trebuie rezolvat chirurgical (cu ndepartarea imediat a
calculului). n general, dup ce calculii sunt ndeprtai, procesul inflamator
scade n intensitate i treptat se va stinge complet, pancreasul revenind la starea
anterioar. Intervenia chirugical poate fi realizat pe cale clasic sau prin
metoda laparoscopic - tehnic minim invaziv. n cadrul acestui procedeu se
realizeaz mai multe incizii de mici dimensiuni (5-10 milimetrii) n peretele
abdominal prin care se introduc instrumentele de lucru i laparoscopul, un tub
dotat cu o camer video ce transmite imagini din cavitatea abdominal. Este
conectat la un monitor i astfel, chirurgul poate manevra instrumentele cu foarte
mare precizie. Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate de incizii de mici
dimensiuni, cicatrici minore, durere puin intens, risc de infectare mai mic i
recuperare rapid.
Indicaii de intervenie chirurgical o au pacienii cu necroz pancreatic
infectat i complicaii.
6

O alt metod terapeutic este reprezentat de ERCP
(Colangiopancreatografia retrograd endoscopic), ns aceasta trebuie efectuat
doar n primele 24-72 de ore de la internare. ERCP reduce mortalitatea i
morbiditatea, iar indicaiile ei sunt:
- deteriorarea strii clinice a pacientului sau lipsa ameliorrii simptomatologiei
sub tratament suportiv medical n 24 de ore.
- detectarea de calculi pe canalul biliar comun sau ci intrahepatice/
extrahepatice dilatate la CT.
Dezavantajele ERCP sunt: riscul important de apariie a hemoragiilor post
intervenie i faptul c aceast tehnic n sine este capabil s precipite
declanarea pancreatitei sau s infecteze o pancreatit declanat deja, dar
steril.
Prevenire
Deoarece majoritatea cazurilor de pancreatit sunt determinate de
consumul abuziv de alcool, reducerea acestuia se pare c are efecte protectoare.
De asemenea, modificrile dietetice, cu reducerea alimentelor bogate n grasimi
pot fi utile, precum i recomandrile cu privire la ndepartarea factorilor de risc:
obezitate, hipertrigliceridemie, hipertensiune arterial i controlul adecvat al
diabetului zaharat.
Prognostic
Prognosticul pancreatitei depinde n general de severitatea procesului
patologic, de intensitatea simptomatologiei i de prezena complicaiilor (n
momentul prezentrii la camera de gard sau n evoluia ulterioar). Netratat,
pancreatita acut evolueaz spre icter, glicemie crescut i chiar cancer
pancreatic. n cazurile severe, tensiunea arterial se prbuete, se altereaz
starea de constien, bolnavul putnd intra chiar n com. Pancreatita acut are o
incidena de 30-50 de cazuri/100.000 locuitori/an, incluzand att formele uoare,
ct i formele complicate.

B I B L I O G R A F I E:
Pancreatita Acuta i Cronic Phillip P. Toskes, Norton J.Greenberger, Kurt
J. Isselbacher.