COMELE

DEFINITIE: pierderea starii de constienta; stare asemanatoare somnului din care bolnavul
nu poate fi trezit, ochii sunt inchisi si raman inchisi in ciuda aplicarii de stimuli
puternici
Constienta: forma cea mai inalta de reflectare a realitatii proprie omului, produs
al creierului uman in procesul muncii, al vietii in societate, caracterizata prin
prezenta gandirii si a limbajului, prin faptul ca omul isi da seama de lumea
inconjuratoare si actioneaza asupra acesteia in conformitate cu anumite scopuri
dinainte stabilite (Dictionarul limbii romane)
!rezenta constiintei depinde de inte"ritatea anatomica si functionala a :
#sistemului reticulat activator (!"#:
#incepe in portiunea medie a puntii lui $arolio
#urca in partea dorsala a mezencefalului
#sinapsa in t$alamus, de unde pleaca fibrele talamo% corticale
#proiectiilor corticale (C#

FI&I'("T')'*IE+ %nte"ritatea anatomica si functionala a &'( si C poate fi pierduta prin boli:
# ale sistemului nervos:iritatie menin"eala
leziuni de masa ale emisferelor cerebrale
leziuni de masa ale mezenceflului
convulsii "eneralizate
# metabolice: into)icatii (CO, benzodiazepine, opioide, etc)
%nsuficienta hepatica
Coma acido#cetozica din diabet
Coma hipo"licemica
Coma din tulburarile hidro#electrolitice si acido#bazice
*iponatremie cu hipervolemie si hiperhidratare
cerebrala
(cidoza metbolica (insuficienta renala)
(cidoza respiratorie (insuficienta respiratorie)

Iritatia meningeala: inflamatie, infectie, hemora"ie subarahnoidiana (ultimile + pot sa nu
prezinte elemente d" la C,)
Mecanisme discutabile:
eliberarea de citochine si interleu-ine care cresc permeabilitatea membranei
hematoencefalice (%L#., ,/0, metaboliti ai acidului arahidonic)
sinteza crescuta de radicali liberi de O si de /O
edem cerebral vaso"en
alterarea flu)ului san"uin cerebral
cresterea sintezei de aminoacizi neurotransmitatori e)citatori neuroto)ici
tardiv: vasculita si tromboza a venelor menin"eale, urmata de necroza difuza
corticala si a substantei albe
)eziuni de masa emisferice:
&e e)tind spre:
linia mediana si emisferul opus pe care il comprima sau comprima &'( rostrala: $ernie
laterala
mezencefal, prin cortul cerebelului, care separa compartimentul emisferelor cerebrale de
mezencefal si fosa posterioara: $ernie transtentoriala
Coma apare in fiecare din aceste situatii, dar mai ales cand ele coe)ista
(par semne neurolo"ice de lateralitate
Leziunile au elemente dia"nostice la C,
)eziuni de masa mezencefalice:
Comprima direct &'(
Leziunile de fosa posterioara pot compromite functia cerebrala prin herniere in sus prin
cortul cerebelului, blocand flu)ul LC' din ventriculii laterali: hidrocefalie necomunicanta
(cefalee intensa)
&unt afectate miscarile refle)e ale "lobilor oculari: centri pontini oculomoteri, nucleul n lll,
fasciculul lon"itudinal medial traverseaza &' )
(par semne clinice de lateralitate
1n bolnav comatos fara afectarea miscarilor refle)e de lateralitate ale "lobilor oculari nu are
leziuni de masa mezencefalice in fosa posterioara
C, poate sa nu detecteze unele leziuni din fosa posterioara
Convulsii generalizate: descarcare electrica anormala, difuza in &'( si corte)
%n faza postcritica apare o inhibitie a activitatii electrice#coma
Coma postcritica apare mai ales la cei care fac convulsii pe un fond patolo"ic al &/C
"nomalii metabolice: to)icele e)o"ene sau endo"ene afecteaza &'(
/u e)ista semne neurolo"ice de lateralitate
Coma cu paralizia miscarilor refle)e oculare
/u e)ista elemente dia"nostice la C,
C',E C- CT C!"NI"N N'!,")
Cauze menin"ee: hemora"ie subarahnoidiana (rar)
Menin"ita bacteriana
Encefalita
Empiem subdural
,o)ine e)o"ene: sedative sau barbiturice
(nestezice sau "amahidro)ibutirat
(lcool
&timulante: phenc2clidine, cocaine sau amphetamine
Medicamente psihotrope: antidepresive ciclice, phenophiazine, lithium
(nticonvulsivante
Opioide
Clonidina
!eniciline
&alicilati
(nticholiner"ice
Mono)id de carbon, cian, methemo"lobina
,o)ice endo"ene, deficiente sau deran3amente:
*ipo)ie sau ischemie
*ipo"licemie
*ipercalcemie
Osmolar: hiper"licemie, hiponatremie, hipernatremie
%nsuficienta or"anica: encefalopatie hepatica, encefalopatie uremica, insuficienta
pulmonara ( hipercapnie, narcoza)
Convulsii : status postictal prelun"it, 4spi-e#5ave stupor6
*ipotermia sau hipertermia
7oli multifocale manifestate cu coma metabolica:
C%D, sepsis, pancreatita, vasculita, purpura trombotica trombocitopenica,
embolii "rasoase, encefalopatia hipertensiva, micrometastaze difuze
%schemia mezencefalica
($C de trunchi basilar
*emora"ie mezencefalica sau cerebeloasa
N.:
(nestezicele "enerale similare cu acidul "ama#aminobutiric pot induce coma; medicamentele
de revi"orare si de bod2#buildin" duc la coma caracterizata prin debut si iesire din coma
rapide, adesea cu miscari mioclonice sau confuzie, coma profunda (scala 8las"o5 9), de +#9
ore, cu mentinerea semnelor vitale
Coma asociata cu a"enti coliner"ici: lacrimare, salivatie, bronhoree, hipertermie
Clonidina este activa pe sistemul de receptori opioizi; supradoza apare cand se administreaza
pentru a trata sevra3ul la opiacee

Clinica:
"N",NE&"+
"ntecedente patologice:
*,(: encefalopatie hipertensiva, ($C ischemic, ($C hemora"ic
%nsuficienta renala: coma uremica
$alvulopatii, fibrilatie atriala: embolie cerebrala
Diabet zaharat: coma hipo"licemica, coma acido#cetozica, coma hiperosmolara
(hiper"licemie fara acido#cetoza), ($C (coma apopolectica, prin leziuni de macro si
microan"iopatie cerebrale)
Ciroza hepatica: coma hepatica (insuficienta hepatica), coma hipo"licemica, coma
hiponatremica
%nsuficienta respiratorie cronica: coma hipercapnica
%nsuficienta respiratorie acuta: coma prin hipo)ie si:sau hipercapnie acute, (de e):
into)icatie cu CO)
/eoplazii: metastaze cerebrale
Epilepsie: coma postcriza; procese e)pansive, malformatii vasculare ce au produs si crizele
epileptice
%nto)icatii :CO,medicamente, dro"uri
0racturi: embolii "rasoase
%nfectii locale: encefalite, menin"ite
&epsis, pancreatita, C%D, purpura trombotica trombocitopenica (!,,)
$asculite cu determinari vasculare cerebrale
imptome care preced instalarea comei:
Cefalee: acuta, dramatica: hemora"ie subarahnoidiana sau intraparenchimatoasa
cronica: tumora cerebrala
("itatie: into)icatie alcoolica, menin"ite, encefalite, sevra3 medicamentos
,ulburari de comportament: encefalopatie hepatica, hipo)ie, hipocapnie (inversarea ritmului
somn :ve"he, flappin" tremor)
Convulsii focale: leziuni supratentoriale: tumori, encefalita, tromboflebita
Debut+
'apid, brusc minute#ore :
coma vasculara#hemora"ie subarahnoidiana sau intraparenchimatoasa; hemora"ie
intratumorala; procese chistice de ventricul lll
coma $ipoglicemica
Lent, ore#zile:
/eurolo"ice: ($C ischemice, tumori cerebrale lent evolutive, menin"ita, encefalita
Metabolice: cu e)ceptia comei hipo"licemice,
E/",EN C)INIC *ENE!"):
Tegumente: umede: hipo"licemie; infectii (; febra); into)icatie cu anticoliner"ice
1scate: coma diabetica; deshidratare, mi)edem
Culoarea tegumentelor: cianoza: coma hipercapnica;
cianoza roz: CO
icter: insuficienta hepatica
teroasa: uremia
hiperpi"mentata predominant la pliuri: insuficienta suprarenala
0emoragii cutanate:
o !etesii, purpura: coma hepatica, coma renala, endocardita bacteriana, !,,
o !etesii, purpura ; febra: menin"oencefalita menin"ococica
o Echimoze: coma traumatica
Edem gambier sau e1tins: insuficienta cardiaca, insuficienta renala
Temperatura: febra: infectii, hemora"ie subarahnoidiana, hemora"ie intraparenchimatoasa,
ocluzia trunchiului bazilar
scazuta: coma diabetica, coma hipo"licemica, coma hipotiroidiana,
into)icatia CO, into)icatia alcoolica, into)icatia barbiturica;
hipotermie drept cauza comei
C',E)E (!'F-NDE: 0I(E!TE!,IE IN ()"T'-, C- C"!"CTE! (!'*!EI2
,irosul: foetor hepatic: insuficienta hepatica
(cetone: diabet
(lcool: coma alcoolica
(moniac: coma uremica
T": crescuta: encefalopatie hipertensiva, hemora"ii subarahnoidiene sau in parenchim;
boli renale; coma hipo"licemica
DE '.ICEI, C'," 2"C-)"!"
scazuta: coma acido#cetozica, soc cardio"en, soc hemora"ic, tamponada, pneumotora)
cu supapa, disectie de oarta, insuficienta suprarenala
C',E)E (!'F-NDE: 0T" 3 (-) .!"DIC"!DIC, NE!E*-)"T, )".
"2: tahicardie: infectii,
7radicardie: hemora"ie intracerebrala, stari to)ice, soc
0ipersudoratia fara febra: leziune in < inferioara a bulbului
*ipo"licemie
%nto)icatie cu anticolinesterazice
emne de traumatism: pla"i ale scalpului, palparea unor fracturi depresive, echimoza
retroauriculara (semnul 7attle), rino sau otolicvoree
!espiratia:
o "pnee post$iperventilatorie: apnee de .=#9> sec dupa =#? respiratii fortate;
leziuni emisferice difuze
o !espiratie C$e4ne%to5es: alternanta de perioade de polipnee nere"ulata si
pro"resiva cu perioade de apnee de .=#9> sec; suferinta difuza a emisferelor
cerebrale si diencefalului, metabolica (uremia) sau vasculara ((&C, encefalopatie
hipertensiva); poate anunta o hernie transtentoriala
o !espiratia 6ussmaul: hiperpnee sustinuta, re"ulate, ampla, profunda, @>#A>:min;
apare in acidoza metabolica, leziuni ale te"mentului mezencefalo#pontin prin leziuni
vasculare sau tumorale, sau lezarea acestei re"iuni prin hernie transtentoriala
o !espiratie .iot (in salve): este Che2ne#&to-es cu ciclu scurt: respiratii ample
alternand cu perioade de apnee; leziune pontina cu localizare 3oasa
o !espiratie ata1ica: ritm complet nere"ulat, amplitudine variabila de la o miscare la
alta, cu perioada de apnee de durata variabila: disfunctie a centrilor respiratori din
re"iunea dorso#mediala a bulbului
E/",EN NE-!')'*IC
emne de iritatie meningiana
o !ozitie in 4cocos de pusca6
o 7rudzins-i: la fle)ia capului indoaie "enunchii
o 'edoare de ceafa
Deglutitia:
o (ierderea timpului l (de a intindele buzele si a su"e apa din lin"urita apropiata de buze):
leziune la limita superioara a trunchiului cerebral
o (ierderea timpului ll ( de a in"hiti apa introdusa printre dinti)
%ntarziat (tine apa in "ura, apoi o in"hite): leziune la nivelul nucleului n lB
(bolit (tine apa in "ura, se ineaca): lez la nuclei B#Bl
,otilitatea palpebrala: oc$ii inc$isi:
o Ochii inchisi: dupa ridicarea pleopelor ele tind sa se inchida rpid: come usoare
Dupa ridicarea pleoapelor, ele tind sa se inchida lent si pro"resiv:
come profunde
rezistenta crescuta la ridicrea pleoapelor: blefarospasm refle)
activitate psiho"ena
inchiderea incomplete a ochilor: leziuni n $ll
afectare punte
o Clipit spontan: present: inte"ritatea &'( din trunchi
(bsent: lezarea &'( din trunchi
o Clipit refle): la amenintare: inte"ritate corticala
La stimul luminos: inte"ritatea corpului "eniculat lateral
La stimul acustic: inte"ritate pontina inferioara
Lipsa clipitului la stimul luminos sau acustic: leziune de trunchi cerebral
!efle1 corneean de clipire: absent: leziune de trunchi cerebral intre te"mentul mezencefalic si
puntea inferioara
Diametrul pupilelor:
,ioza: intreruperea cailor simpatice sau dezinhibitia celor parasimpatice:
o unilaterala: Claude 7ernard *orner (refle) fotomotor present)
leziuni latero#bulbare
o bilaterala: in "amalie de ac: leziuni pontine
into)icatie cu opioide (refle) fotomotor present)
mici: come metabolice (refle) fotomotor pastrat)
medii: leziune mezencefalica (refle) fotomotor abolit)
come metabolice (refle) fotomotor pastrat)
,idriaza: afectarea parasimpaticului prin leziune mezencefalica sau de nerv lll
(e)tranevra)ial)
o -nilaterala: hernie transentoriala a uncusului
0i)a: leziune nucleara de n lll
o .ilaterala: medicamente midriatice (acomodare absenta)
o 0ippus pupilar (fluctuatii spontane ale diametrului pupilei): leziune tectala
!efle1ul fotomotor: abolit bilateral: leziune subtalamo#mezencefalica
abolit unilateral: leziunea fibrelor pupilo#constrictoare ale n lll
pastrat : leziuni diencefalice:
fazele precoce ale leziunilor protuberantiale
come metabolice
into)icatii medicamentoase ((tropina, /o)2ron)
(ozitia globilor oculari:
o Devierea conjugata a privirii catre partea sanatoasa: leziune supratentoriala ce afecteaza
unilateral centrii corticali
o Devierea conjugata a globilor oculari spre partea $emiplegica: leziune in punte
o Devierea conjugata a globilor oculari in sus: fiziolo"ica: somn, ocluzie palpebrala
intentionata
patolo"ica: apnee din perioadele Che2ne#&to-es
criza comitiala
o Devierea conjugata a globilor oculari in jos: leziune zona comisurala posterioara;
coma hepatica
o Devierea unui singur glob ocular, fara strabism pree1istent: leziune trunchi
,otilitatea spontana a globilor oculari ( se ridica pleoapa superioara)
o Miscari oculare spontane, lente, con3u"ate, in plan orizontal: inte"ritatea functionala a
trunchiului cerebral
o ("itatie oculara (miscari vii): leziuni corticale
o Miscari pendulare: lez diencefalica
o Miscari bruste de retractie in obita (nista"mus retractor): te"mentul mezencefalic
o /ista"mus conver"ent (miscare de diver"enta lenta a "lobilor oculari urmate de miscari rapide
spre interior) te"mentul mezencefalic
o Devierea necon3u"ata a "lobilor oculari: leziune mezencefalo#pontina
o 7obbin" ocular (miscare brusca con3u"ata in 3os cu revenirea lenta spre pozitia initiala): lez
pontina la nivelul te"mentului; hemora"ii cerebeloase
o Diver"ente ale "lobilor oculari (coborare si rotatie e)terna;rotatie interna): leziune pontina
,otilitatea refle1a a globilor oculari: miscarile oculocefalogire( manevra oc$ilor de papusa#
o &e e)amineaza D1!( EBCL1DE'E( LEC%1/%LO' DE COLO(/( CE'$%C(L(
o Capul este deplasat spre dreapta si se urmareste privirea:
Ochii se deplaseaza spre stan"a: normal
1n ochi se deplaseaza spre stan"a si celalalt ramane central: paralizia privirii
laterale: leziune de trunchi cerebral
Limitarea unilaterale a abductiei oculare: paralizia n $l
Limitarea unilaterala a miscarilor oculare (cu e)ceptia abductiei) ; midriaza
unilaterala: paralizie n lll
!rivirea ramane orientate central: leziuni bilaterale de trunchi cerebral
Deficite neurologice motorii
Convulsii: focale: suferinte emisferice lezionale sau metabolice
,ioclonii: multifocale: tulburare metabolica cerebrala: coma uremica si hipercapnica, diselectrolitemii
Cauze de come to1ice si metabolice
opiaceele
benzodiazepine, barbiturice si alte sedative
antidepresive triciclice
fenotiazine si butirofenone
cocaina, amphetamine, phenc2clidine
"amma h2dro)2but2rate
salicilati
eth2l alcohol, methanol, isoprop2l alcohol, eth2lene "l2col
hidrocarburi
nto)icatia cu c2anide sau mono)id de carbon
hiper"licemia (coma ceto#acidotica si coma hiperosmolara)
hipo"licemia
mi)edem
tireoto)icoza
hiponatremia
hipercalcemia
insuficienta hepatica, hiperamoniemia
hipoadrenalism
porph2ria
hipo)ia
hipercapnia
anomalii metabolice ereditare(purtatorii de deficienta a carbamo2ltransferasei )
(articularitati clinice in unele come metabolice
Clinical condition Clinical clues
Methemo"lobinemia cianoza care nu raspunde la o)i"eno#terapie
coloratia "ri ardezie a pielii
tahicardie si tahipnee disproportionate
!aO+ redusa;!aO+ crescuta ; &at O+ calculata normala
Culoarea ciocolatie a san"elui, care nu devine rosie cand
este e)pusa la O+
(namneza: contactul cutanat sau po cu a"enti o)idanti
( anilina, "eluri dentare cu benzocaine, phenazop2ridine,
naphthalene, dizolvanti de lac de un"hii cu nitroal-anes ,
chlorati, dapsone, cresterea nitratilor in apa), acidoza
sistemica post diaree infectioasa cu "ermeni care produc
nitrati la copiii sub ? luni
Coma Mai frecventa in lunicle de iarna
mi)edematoasa !recipitata de insuficienta cardiaca, pneumonie, ,
sedative, narcotice, lithium, amiodarone) sau la oprirea
medicatiei cu hormoni tiroidieni
*ipotermie fara tremor
bradicardia ;:# hipotensiune
brad2pnee ; hipoventilatie alveolara
piele uscata, in"rosata, , carotenica, palida
un"hii fra"ile, sfaramicioase
facies mi)edematos si edeme palpebrale
macro"losie
tiroidectomie sau "usa
destins, fara zbomote hidro#aerice)
'efle)e osteo#tendinoase lente
(sociaza hiponatremia, anemia, hipercholesterolemia,
LD* seric crescut, CD crescut
C"!" *)"*'7
Desc$iderea oc$ilor: spontana @
La comanda verbala 9
La stimuli durerosi +
/u deschide ochii .
!aspunsul verbal orientat, poate conversa =
Dezorientat, poate conversa @
1tilizeaza cuvinte nepotrivite 9
1tilizeaza cuvinte neinteli"ibile +
/ici un raspuns verbal .
"ctivitatea motorize raspunde la comenzi verbale ?
Localizeaza stimuli durerosi =
0le)ia si retractia membrelor la stimuli durerosi @
0le)ia anormala la stimuli durerosi (ri"iditate de decorticare) 9
E)tensia anormala la stimuli durerosi (ri"iditate de decerebrare) +
/ici un raspuns motor .
T'T") 89 puncte
)".'!"T'!
8+ .ilant biologic: 0), $epatic, glicemic, renal, electrolitic, sindrom inflamator: e1 bacteriologice
;+ E1amen )C! (punctie lombara, cu e1ceptia posibilitatii de angajare cerebrala#
<+ E1amene to1icologice
=+ gaze sanguine, "T!-(
9+ Imagistica: CT (atentie la comele cu CT normal>#: !,N: !g coloana vertebrala, pulmonara:
e1amene ecografice
?+ E1 fund de oc$i
@+ EE*
A+ EC*
Coma 3febra3cresterea tonusului muscular3febra3B%cresterea tonusului
muscularB$iperrefle1ie
menin"ita
encefalita
malarie
sindromul neroleptic mali"n
sindromul serotoninic
tireoto)icoza
hipertermia mali"na
socul caloric
feocromocitomul
porfiria
into)icatie cu cocaina, amfetamine, phenc2clidina
into)icatie cu anticoliner"ice
delirium tremens
Coma 3 tromboctopenia
sepsis
D%C
Leucemie;sepsis
%nfectie sau hemora"ie provocata de mielosupresie
1rpura trombotica trombocitopenica
eclampsia (sindromul *ELL!)
alcoolism E sunturi porto#cave ;hipersplenism
Coma in sarcina si lauzie
accident vascular ischemic
apople)ia hipofizara
tromboza de sinus venos cerebral
hemora"ia intracerebrala (anevrism, pre#eclampsia#eclampsia)
encefalopatia hipertensiva
porph2ria
D* DIFE!ENTI")+
"+ tari asemanatoare comelor:
8+ tari psi$ogene: se produce in public; bolnavul cade fara sa se traumatizeze; nu#si musca
limba; ochii inchisi, pleoapele cu tremor fin; rezistenta la incercarea de ridicare a pleoapelor;
pleoapele deschise se inchid brusc; refle) fotomotor prezent; clipit bilateral la atin"erea
"enelor; EE8 normal
.+ Dg dif etiologic: coma neurologiceB come metabolice
Come neurologice Come metabolice
!efle1 fotomotor abolit (astrat (glutetimid: abolit ore#
Deviatia globilor oculari Disconjugata in plan orizontal
si vertical: conjugate lateral
Conjugate in jos (coma
$epatica#
Deficit neurologic focal da nu
,iscari spontane nu ,ioclonii mltifocale
Crize jac5soniene cu carcter
migrator
Flapping tremor
EE* ,odificari focale ,odificari difuze
T!"T",ENT
8+ Evitarea manipularii reg cervicale (traumatisme posibile#
;+ (ermeabilitatea cailor aeriene: pozitie de recuperare: intubare, respirate asistata
<+ monitorizarea T" si "2
=+ glicemie, 9C ml glucoza 9C D( ;9 g glucoza#
9+ antagonisti specifici in into1icatii
!rotocolul de tratament al cetoacidozei diabetice (DD() si comei hiperosmolare (**&)
Criteriile DD(: "licemia +=> m":dl, p* arterial A9, bicarbonate seric.= mEF:l, cetonurie moderata sau
cetonemie Criteriile **&: "icemie G?>> m":dl, p* arterial GA9, bicarbonate seric G.= mEF:l,, cetonurie
si cetonemie minime
H
.=E+> ml:-":h;
I
natremia se corecteaza la valorile "licemiei:pentru fiecare .>>
m":dl "lucose peste .>> m":dl, se adau"a .? mEF la natremia raportata de laborator