DEFECTELE PARIETALE ABDOMINALE

HERNII, EVENTRAII, EVISCERAII

.L. Dr. Rzvan Popescu
UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA
FACULTATEA DE MEDICIN
HERNIILE INGHINALE
Reprezint 80% din totalul herniilor.

Repere anatomice ale canalului inghinal are 4 perei i 2 orificii:
Peretele anterior: aponevroza oblicului extern
Peretele posterior: fascia transversalis i peritoneu
Inferior: ligamentul inghinal
Superior: m. oblic intern i transvers (tendonul conjunct)
orificiu profund
orificiu superficial

Linia lui Malgaigne unete spina pubelui cu SIAS.
Canalul inghinal are un traiect oblic i este strbtut de funiculul spermatic la brbat i
ligamentul rotund al uterului la femeie.

Peretele posterior al regiunii inghinale prezint 3 fosete, delimitate de a. epigastric
inferioar lateral, de cordonul a. ombilicale i de urac medial:
1.- extern
2.- mijlocie
3.- intern
Persistena canalului peritoneo-vaginal (care n mod normal este
obliterat prin ligamentul lui Cloquet)

Sacul este subire, este dispus n centrul funiculului spermatic i
poate prezenta inelele lui Ramonede care pot ngusta lumenul
canalului i determina strangulri herniare.

Se poate asocia cu ectopie testicular i hidrocel.
Hernia inghinal oblic extern congenital
Hernia inghinal oblic extern dobndit

Caracteristici:
- defectul parietal se produce n foseta lateral la nivelul orificiului profund
- sacul este dispus anterior i lateral de elementele funiculului spermatic

n funcie de mrimea sacului are urmtoarele variante:
punct herniar
hernia interstiial
bubonocel
hernia inghinofunicular
hernia inghinoscrotal
Hernia inghinal direct sau de slbiciune:

- defectul parietal se afl la nivelul fosetei mijlocii
- sacul are colet larg, situat medial de elementele funiculului spermatic
- poate fi nsoit de un lipom preherniar
- artera epigastric inferioar se palpeaz lateral
Hernia inghinal oblic intern
- se produce la nivelul fosetei inghinale mediale sau interne
- este rar
Tablou clinic
- durere local, exacerbat de efort
- prezena formaiunii pseudotumorale n regiunea inghinal

Diagnosticul se stabilete prin examen clinic care se efectueaz n
ortostatism i clinostatism.
Localizarea, mrimea, forma, sensibilitatea, reductibilitatea prin taxis
i prezena pulsiunii i expansiunii la tuse.
Obligatoriu se efectueaz examenul bilateral al regiunii inghinale.

Diagnostic diferenial
- hidrocelul, este nereductibil,
are limit superioar net
- adenopatii inghinale voluminoase
- hernia femural
- testiculul ectopic
- chistul de funicul spermatic
Clasificarea Nyhus
tipul I corespunde unei hernii indirecte cu orificiu inghinal profund
complezent, ce apare frecvent la tineri i copii

tipul II hernii indirecte cu orificiu inghinal profund lrgit (dar care nu
depete vasele epigastrice); sacul poate ocupa ntregul canal
inghinal

tipul III este divizat n 3 subtipuri:
III A toate herniile directe indiferent de dimensiune
III B herniile indirecte cu orificiu inghinal profund mult lrgit,
care distruge peretele posterior extinzndu-se spre medial
III C herniile femurale

tipul IV - herniile recidivate
Tratament
Tratamentul chirurgical este regula, nu are contraindicaie de vrst.

La pacienii cu tare asociate majore se recomand tratament
ortopedic - purtarea de centuri de contenie.





Procedurile operatorii pot fi:
Operaii deschise
Tisulare (generatoare de tensiune)
Protetice, fr tensiune (tension-free)
Mixte
Operaii laparoscopice
Chirurgia ambulatorie (day-surgery)
Herniorafia clasic
n funcie de tipul de refacere al peretelui inghinal avem mai multe procedee:
- prefuniculare
- retrofuniculare (Postempski)
- anatomice (Bassinni)

n prezent metoda de elecie este protezarea cu mee sintetice

Procedeele actuale tension-free mesh-plug (Lichtenstein, Trabucco)
Cura chirurgical clasic a herniei inghinale


Tratamentul laparoscopic
Indicaiile tratamentului laparoscopic al herniilor inghinale sunt n esen aceleai
cu cele ale tehnicilor convenionale.

Sunt ns anumite situaii cnd chirurgia laparoscopic poate oferi beneficii certe fa
de maniera open, acestea fiind:
herniile inghinale recurente
herniile inghinale bilaterale
obezitate

Cele mai frecvent utilizate sunt procedeele TAPP (Transabdominal pre-peritoneal) i
TEP (Totally extra-peritoneal).
Herniile femurale
Ocup locul al 2-lea dup
herniile inghinale, sunt de 3 ori
mai frecvente la femei
Sunt hernii dobndite, de
slbiciune
Se complic frecvent cu
strangulare

Repere anatomice:
Inelul femural este delimitat:
- anterior de arcada femural
- posterior de creasta pectineal i
ligamentul Cooper
- medial de ligamentul lacunar
Gimbernat
- lateral de artera femural
n mod obinuit orificiul femural
este acoperit de fascia
transversalis.
Varieti topografice:
-hernia Laugier: sacul de hernie se exteriorizeaz printr-un orificiu la
nivelul lig. lacunar Gimbernat
-hernia prin loja vascular: prevascular Moschovitz sau retrovascular
Glasser
- dac coexist cu hernia inghinal hernie Berger
n hernia femural strangulat se ntlnete frecvent pensarea
lateral de ans hernia Richter


Tablou clinic
- durere sub arcada femural accentuat la extensia coapsei
- formaiune pseudotumoral n regiunea femural
- n caz de strangulare devine ireductibil i intens dureroas

Diagnostic diferenial
- hernia inghinal
- dilataia crosei venei safene interne
- adenopatia femural



Tratament
- exclusiv chirurgical
- calea de abord femural, inghinal sau mixt
- actual plastii cu materiale sintetice, utilizndu-se un plug fixat ntre
ligamentul inghinal i fascia pectinee
Herniile ombilicale
Ocup locul al treilea ca frecven, dup herniile inghinale i cele
femurale.
Apare mai frecvent la femei, fiind favorizat de obezitate i sarcinile
repetate.

Caracteristici morfo-patologice:
este o hernie direct, de slbiciune
sacul herniar este subire i se formeaz prin distensie, nu prin
alunecare
prezint frecvent modificri trofice ale tegumentelor supraiacente
ncarcerarea i strangularea sunt mai frecvente, datorit inelului
ombilical fibros.

Clinic: dureri moderate abdominale, periombilicale, accentuate la
efort i n ortostatismul prelungit.
Deformarea cicatricei ombilicale, care se mrete i se destinde de
volum.
Poate aprea secundar n cadrul ascitei, prin mrirea presiunii
intraabdominale.
Tratament
Tratamentul chirurgical este indicat.
Pregtirea local este important asanarea omfalitelor, a zonelor de
dermit i intertrigo.
Cura chirurgical se face cu sau fr omfalectomie i omfaloplastie.
Const n refacerea defectului parietal n sens vertical sau transversal, prin
sutur monoplan sau n planuri anatomice.
Actual se utilizeaz tehnicile alloplastice, folosind materiale protetice
sintetice sau tehnica laparoscopic.
Herniile liniei albe
Anatomie: Linia alb este un rafeu
tendinos median, ntins ntre
apendicele xifoid i simfiza
pubian, format din ntretierea
fibrelor aponevrotice ale muchilor
drepi abdominali, oblici i
transveri ai abdomenului.

dup sediu se mpart n hernii:
epigastrice, juxta-ombilicale i
subombilicale.
Herniile epigastrice sunt cele mai frecvente i apar mai ales la sexul
masculin.
De obicei nu au sac i conin grsime properitoneal sau ligament
rotund.
Tratamentul este indicat n formele dureroase i const n refacerea
liniei albe.
Herniile spigeliene
Anatomie: Linia lui Spiegel marcheaz tranziia dintre partea
muscular i cea aponevrotic a muchiului transvers abdominal, se
ntinde ntre spina pubelui (la 2 cm lateral) si vrful coastei a IX-a.
Sunt dobndite i se manifest prin dureri la efort
Clinic: formaiune tumoral situat n grosimea peretelui abdominal,
nsoit de durere n punct fix.
Tratament: chirurgical
Herniile lombare
Se produc n spaiul dintre ultima coast, marginea extern a musculaturii
sacro-lombare i creasta iliac.
Tratamentul este chirurgical i necesit de regul plastii.
Triunghiul Jean Louis Petit
(delimitat de creasta iliac,
oblicul extern i marele dorsal)

Patrulaterul Grynfelt
(delimitat de coasta XII, micul
dinat, muchiul oblic intern i
ptratul lombar)
EVENTRAIILE
Definiie: exteriorizarea coninutului abdominal la nivelul unei zone
slabe a peretelui abdominal, aprut post-traumatic sau cel mai
frecvent dup o intervenie chirurgical hernii incizionale
viscerele exteriorizate sunt acoperite de un sac peritoneal
Clasificare
Dup dimensiuni:
mici (diam. < 2,5 cm);
mijlocii (diam. ntre 2,5- 5 cm);
mari (> 5 cm).

Dup stadiul evolutiv:
reductibile,
greu/parial reductibile,
ireductibile (ncarcerate/strangulate)
cu pierderea dreptului la domiciliu

Dup numr:
unice,
cu defecte parietale multiple (multi-orificiale, multi-saculare).

Etiopatogenie
Factori dependeni de terenul biologic, care diminu rezistena
peretelui: vrsta, obezitatea/caexia, anemia, hipoproteinemia,
diabetul, corticoterapia, neoplaziile, radioterapia, etc.


Factori dependeni de intervenia chirurgical: hemostaza
deficitar, sutura ischemiant, tehnica incorect, folosirea
materialului de sutur inadecvat, etc.


Factori favorizani (postoperatori): tusea, vrsturile, distensia
abdominal, eforturile fizice, supuraiile parietale, rejetul
materialelor de sutur, etc.
Tabloul clinic
Dureri abdominale, balonri postprandiale, constipaie, sindroame
subocluzive
Vrsturi
Deformarea peretelui abdominal

Examenul clinic

Mrimea defectului parietal, calitatea musculaturii peretelui
abdominal
Gradul de reductibilitate prin taxis
Sensibilitate
Informaii asupra coninutului visceral: anse intestinale, epiploon,
etc.
Prezena complicaiilor
Tratament
n cazul contraindicaiei operatorii se recomand tratament
conservator centuri ortopedice.

Tratamentul de elecie este chirurgical
Obiectivele tratamentului chirurgical:
tratamentul sacului,
tratamentul coninutului
refacerea peretelui abdominal

Se efectueaz la 6-8 luni de la operaia primar sau dupa
asanarea sepsisului local.

n cazul eventraiilor strangulate se intervine de urgen.

Eventraiile voluminoase (cu pierderea dreptului la domiciliu)
necesit o pregtire special:
pneumoperitoneul ealonat (metoda Goni Moreno)
profilaxia bolii trombembolice
Refacerea peretelui abdominal
Procedeul monostrat (Carp) sau strat cu strat (procedeul
Maydl)

Sutura n rever a marginilor musculo-aponevrotice
(procedeul Judd-Sapiejko)

n defectele parietale medii i mari, se utilizeaz frecvent
plastii cu materiale alloplastice cu proteze de tip poliester
sau polipropilen.

n eventraiile necomplicate - abordul laparoscopic.


EVISCERAIILE
Definiie:
exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o soluie de continuitate
parietal survenit posttraumatic sau postoperator, fr ca viscerele
s fie nvelite de peritoneu.

Etiologie

Tulburri profunde ale procesului de cicatrizare

Factori favorizani:
- generali - diabet zaharat, obezitate, anemie, hipoproteinemie,
neoplazii, radioterapie
- locali infecii/supuraii parietale, defecte de tehnic chirurgical,
hematomul parietal

Factori determinani: mobilizarea exagerat postoperatorie,
vrsturile persistente, tusea.
Clasificarea anatomo-patologic
Dup starea suturii tegumentare:
- evisceraie complet (viscerele vin n contact cu mediul exterior)
- evisceraie incomplet (viscerele sunt situate sub tegument)


Dup ntinderea dehiscenei plgii:
- evisceraie parial
- evisceraie total
Tabloul clinic
Debut brusc, zgomotos n primele 3-10 zile postoperator dup
un efort de tuse, vrstur sau mobilizare intempestiv

Semne premonitorii: sughi, vrsturi, ileus dinamic, secreie
abundent serohematic a plgii

Manifestri clinice generale - respiratorii i cardiovasculare
care conduc la starea de oc

Diagnosticul i tratamentul trebuie s se aplice de urgen

Diagnosticul se stabilete prin simpla inspecie a plgii
Tratament
n evisceraiile complete intervenii chirurgicale de
urgen (toaleta plgii, reducerea organelor n cavitatea
abdominal, refacerea peretelui abdominal resutur sau aplicarea
de brri tip Georgescu)

Postoperator: reechilibrare hidroelectolitic i metabolic,
antibioterapie, aspiraie nazo-gastric, tratament antialgic

Tratament conservator prin pansamente zilnice i contenionarea
abdomenului

Dup cura evisceraiei poate surveni o eventraie care se
opereaz dup cel puin 6 luni de la constituire

Mortalitatea este crescut (20-30%)