1

Argument

Septicemia este o infectie generalizata datorata patrunderii in circulatia sangvina,
continuu sau intermitent, a germenilor patogeni si a toxinelor lor dintr-un focar septic cunoscut
sau nu, manifestata clinic prin fenomene toxice infectioase si cu o evolutie extrem de grava.
Scopul prezentului proiect de a identifica problemele de ingrijire specifice pentru un
pacient cu septicemie.

Problemele pe care le poate prezenta un pacient cu septicemie si de care trebuie sa tina
seama asistentul medical la intocmirea planului de ingrijire sunt alterarea respiratiei, lipsa
confortului fizic, risc de complicatii ( cronicizare, prinderea si a altor segmente a cailor
respiratorii), anxietate.

Obiectivele prezentului proiect sunt:
Obiectiv 1: Noiuni generale de anatomie si fiziologie sistemului circulator

Obiectiv 2: Prezentarea general a septicemiei
Obiectiv 3: Rolul autonom si delegat al asistentei medicale n ngrijirea bolnavului cu
septicemie
Obiectiv 4: Procesul de ngrijire al unui pacient cu septicemie
Obiectiv 5: Educaia pentru sntate la un pacient cu septicemie


Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la baza urmatoarele competente profesionale:
1. Identifica problema de dependent si stabileste diagnosticele de ingrijire la
pacientii cu afectiuni grave;
2. Identifica modificarile de comportament si aspectele generale ale pacientului;
3. Analizeaza semnele si simtomele specifice urgentelor;
4. Evalueaza elementele de gravitate;

2
5. Monitorizeaza starea de sanatate;
6. Elaboreaza planul de ingrijire;
7. Aplica ingrijirile conform normelor de rigoare;
8. Efectueaza bilantul ingrijirilor aplicate;
9. Analizeaza nevoile fundamentale specifice finite umane;
10. Aplica tehnicile de nursing si investigatiile

Aplicarea procesului de ngrijire la pacieni cu rinita acuta s-a finalizat prin analiza unui
caz cu septicemie - caz pentru care s-a completat un interviu. Pe baza interviului realizat s-au
evideniat problemele de dependen specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale conform
principiului Virginiei Henderson.

n final a fost elaborat planul de ngrijire la un pacient cu septicemie respectnd
obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evideniate problemele de dependen,
obiectivele de ngrijire, interveniile autonome i delegate aplicate, precum i evaluarea
interveniilor aplicate.














3
Obiectiv 1
Notiuni generale de anatomie si fiziologie ale aparadului cardiovascular

Aparatul circulator este format dint-un organ central propulsor al sngelui inima i
un sistem de vase prin care circul sngele n organism arborele circulator. Din punct de vedere
embrionar aparatul circulator n totalitate se formeaz din Mezoderm.
Sistemul circulator este format din inim mpreun cu vasele prin care circul snge n
timp ce sistemul limfatic este un sistem de vase prin care circul limfa.

Inima (cordul)
Definiie:
Inima este organul central al aparatului cardiovascular, un organ muscular cavitar cu rol
de pomp si este situat n mediastin ntre cei doi plmni.
Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul ndreptat oblic n jos, la stnga i nainte.
Astfel 1/3 din inim este aezat la dreapta si 2/3 din inim la stnga planului mediosagital al
corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g. Prezint o fa convex, sternocostal i o fa
plan, diafragmatic. Cele dou fee se unesc printr-o margine mai ascuit, marginea dreapt.
Marginea stnga, rotunjit, vine n raport cu plmnul stng.
Baza inimii este situat posterior i la dreapta, aici gasindu-se vasele mari ale inimii. La
baza inimii se gasesc atriile, iar spre vrf, ventriculele. Pe suprafaa inimii se gsesc o serie de
anuri: dou interventriculare i dou atrioventriculare, numite i anuri coronare ntre atrii i
ventricule.

Cavitile inimii:
Atriile au form cubic, o capacitate mai mic dect a ventriculelor, pereii mai subiri i
prezint cte o prelungire numite urechuie.
La nivelul atriului drept se gsesc orificiul:
venei cave superioare;
venei cave inferioare;
sinusului coronar;
urechiuei drepte;
atrioventricular drept, prevzut cu valva trecuspid.
La nivelul atriului stng sunt patru orificii de deschidere:
ale venelor pulmonare;
al urechiuei stngi;
atrioventricular, prevzut cu valva bicuspid (mitral).
Cele dou atrii sunt separate prin septul interatrial.
Ventriculele au o form piramidal triunghiular, cu baza spre orificiul atrioventricular.
Pereii lor nu sunt netezi, ci prezint pe faa intern trabecule. La baza ventriculilor se afl
orificii atrioventriculare drept i stng - fiecare prevzut cu valva atrioventricular i orificiile
arteriale prin care ventriculul stng comunic cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar.
Cele dou ventricule sunt separate prin septul interventricular.


4
Structura inimii:
Din punct de vedere structural, inima este alcatuit din trei tunici care, de la exterior spre
interior, sunt:
1) epicardul;
2) miocardul;
3) endocardul.


Epicardul este foia viceral a pericardului seros i acoper complet exteriorul inimii.
Cealalt foi a pericardului seros este parietal i acoper faa profund a pericardului fibros,
care are forma unui sac rezistent, cu fundul aezat pe diafragm.
Pericardul fibros protejeaz inima. El este legat prin ligamente de organele din jur: stern,
coloana vertebral si diafragm.
Miocardul, stratul cel mai gros din structura inimii, cuprinde:
miocardul contractil;
miocardul embrionar, de comand esut nodal.
Fibrele miocardului contractil sunt dispuse circular n atrii i oblic n ventricule.
Musculatura atriilor este complet separat de musculatura ventriculelor, legatur anatomic i
functional fiind realizat de esutul nodal, alctuit dint-o musculatur specific ce pstreaz
caracterele embrionare.
Morfologic esutul nodal se deosebete de cel de execuie prin aranjamentul neregulat al
rinofibrilelor care trec de la o celul la alta formnd reele i prin abundena sarcoplasmei, bogat
n glicogen.
esutul nodal prezint:
nodulul sinotrial, n atriul drept, n vecintatea vrsrii venei cavei superioare;
nodulul atrioventricular, situat deasupra orificiului atrioventricular drept;
fasciculul atrioventricular (Hiss), care pleac din nodulul atrioventricular i se
mparte n dou ramuri, una stang i alta dreapt, care coboar n ventricule. Cele dou ramuri
se divid, formnd n pereii ventriculari reeaua subendocardic (Purkinje).
Endocardul cptuete ncperile inimii, trecnd fr ntrerupere de la atrii spre
ventricule. Endocardul de la nivelul atriilor se continu cu venele, iar la nivelul ventriculilor cu
arterele. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimii stngi.

Vascularizaia i inervaia inimii:
Inima este irigat de cele dou artere coronare (stnga i dreapta), cu originea in artera
ascendent. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale care sunt de tip terminal irignd
anumite teritorii din miocard, fr a se uni cu ramurile colaterale vecine.
Dac una din aceste colaterale se obstrueaz, teritoriul respectiv nu este vascularizat, se
necrozeaz i se produce angina pectoral. Sngele venos al inimii este colectat de sinusul
coronar situat n antul atrioventricular stng i care se deschide n atriul drept.
Inervaia extrinsec a inimii este asigurat de nervii cardiaci provenii din simpaticul
cervical. Simpaticul are efect cardioaccelerator i vasodilatator coronarian. Parasimpaticul are
efect cardioinhibitor i acioneaz n special asupra nodulilor sinoatrial i atrioventricular.



5
Arborele vascular este format din artere (vene prin care circul sngele dinspre inima
spre esuturi i organe), capilare (vene cu calibru foarte mic, la nivelul crora se fac schimburile
ntre snge i diferitele esuturi) i vene (prin care sngele este readus la inim).
Structura arterelor i venelor:
Arterele si venele au n structura pereilor lor trei tunici suprapuse, care de la exterior spre
interior sunt:
adventicea;
media;
tiinima.
Calibrul arterelor scade de la inim spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele (n unele
cazuri, metarteriole), care se continu cu capilarele.
Tunica extern adventicea este format din esut conjunctiv cu fibre de colagen si
elastic. n structura adventicei arterelor exist vase mici de snge care hrnesc peretele vascular
i care patrund n tunica medie. n adventice se gsesc i fibre nervoase vegetative cu rol
vasomotor.
Tunica medieare structura diferit, n funcie de calibrul arterelor. L a arterele mari
numite artere de tip elastic, media este format din lame elastic cu dispoziie concentric, nu are
fibre musculare netede i esut conjunctiv. n arterele mici i mijlocii, numite artere de tip
muscular, media este groas i conine numeroase fibre musculare netede printer care sunt
dispersate fibre colagen i elastic.
Tunica intern intima este alctuit dintr-un rnd de celule endoteliale turtite, aezate
pe o membran bazal. Intima se continu cu endocardul ventriculilor.
Peretele venelor, al cror calibru crete de la periferie spre intim, are n structura sa
aceleai trei tunici ca i la artere cu cteva deosebiri. n venele situate sub nivelul cordului, unde
sngele circul n sens opus gravitaiei, endoteliul acoper din loc n loc valvule n form de cuib
de randunic, ce au rolul de a fragmenta i directiona coloana de snge.



Structura capilarelor:
Capilarele sunt vase de calibru mic, rspndite n toate esuturile i organele. n strucura
lor se disting:
la exterior un strat format din esut conjunctiv cu fibre colagene i reticul n care
se gsesc i fibre nervoase vegetative;
la interior, un endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, aezate pe
membrana bazal.
In ficat i n glandele endocrine exist capilare de tip special numite sinusoide; ele au un
calibru mai mare, peretele intrerupt din loc n loc, ceea ce favorizeaz schimburile i un lumen
neregulat prezentnd dilatri i strmtori.


Circulaia mic i mare:
Circulaia mare transport oxigen spre esuturi i organe, aduce CO
2
de la esuturi i
organe spre inim, avnd traseul:



6
inimacorpinima
(Vs)artera aortaarterele mari si miciarteriolevenulevene mijlocii si
marivenele cave(Ad)

Circulaia mic asigur transportul sngelui neoxigenat de la cord spre plmni i a celui
ncrcat cu oxigen napoi spre inim.

inimaplmniinima
(Vd)artera pulmonarcapilarevene pulmonare(As)

Sistemul aortic este format din artera aort i ramurile ei, care irig toate esuturile i
organele corpului omenesc. Sistemul aortic ncepe din ventriculul stng cu aorta ascendent din
care se desprind cele dou artere coronare. Dup ce urc 5-6 cm se curbeaz i formeaz arcul
aortic, care se continu cu aorta descendent, submprit n toracal i abdominal. Terminal
aorta abdominal se bifurc n arterele iliace comune, stnga i dreapta.
Ramurile arcului aortic (dinspre dreapta spre stnga):
trunchiul brahiocefalic;
artera carotid comun stnga;
artera subclavicular stng.
Trunchiul brahiocefalic se mparte apoi n artera carotid comun dreapt i artera
subclavicular dreapt. Ambele artere carotide comune, stnga i dreapta, urc la nivelul gtului
pn n dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se bifurc n artera extern i
intern.La acest nivel exist o mic dilataie, sinusul carotic (carotidian), bogat n receptori.
Artera carotid extern irig:
gtul;
regiunile occipital i temporal;
vicerele feei.
Artera carotid intern ptrunde n craniu irignd:
creierul;
ochiul.
Arterele subclaviculare ajung de la originea lor pn n axil unde iau numele de artere
axilare. Din arterele subclaviculare se desprind:
artera vertebral care intr n craniu prin gaura occipital, unde se unete cu
opusa, participnd la vascularizaia encefalului;
artera toracic intern, din care iau natere arterele intercostale anterioare.
Artera axilar vascularizaeaz att pereii axilei ct i peretele anterolateral al toracelui i
se continu cu artera brahial care vascularizeaz braul.
La plica cotului, artera brahial d natere la arterele radial i ulnar care vascularizeaz
antebraul. La mn se formeaz arcadele palmare din care se desprind arterele digitale.

Ramurile aortei descendente:
Aorta descendent toracic de ramuri parietale i viceral. Ramurile vicerale sunt
arterele:
bronice;
pericardice;

7
esofagiene.
Artera descendent abdominal d i ea ramuri parietale i vicerale. Ramurile vicerale
sunt:
trunchiul celiac,
artera mezenteric superioar;
arterele suprarenale (stng i dreapt);
arterele renale (stng i dreapt);
arterele testiculare respectiv ovariene (stng i dreapt);
artera mezenteric inferioar.
Trunchiul celiac se mparte n trei ramuri splenic, gastric stnga i hepatic i
vascularizeaz stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul i splin.
Artera mezenteric superioar vascularizeaz jejuno-ileonul, cecul, colonul ascendent i
partea dreapt a colonului transvers.
Artera mezenteric inferioar vascularizeaz partea stng a colonului transvers, colonel
descendent, sigmoidul i partea superioar a rectului.

Ramurile terminale ale aortei:
Arterele iliace comune stng i dreapt- ajunse la articulaia sacro-iliac, se mpart
fiecare n artere iliace extern i intern.
Artera iliac extern iese din bazin i ajunge pe faa anterioar a coapsei devenind artera
femural, care irig coapsa. Se continu cu artera poplitee care se continu n fosa poplitee (faa
posterioar a genunchiului). Ea se mparte n dou artere tibiale:
1. artera tibial anterioar, irig faa anterioar a gambei i laba piciorului i se
termin prin artera dorsal a piciorului din care se desprind arterele digitale dorsale;
2. artera tibial posterioar irig faa posterioar a gambei, i ajuns n faa plantar
se imparte n cele dou artere plantare - intern i extern din care se desprind arterele digitale
plantare.
Artera iliac intern are ramuri parietale pentru pereii bazinului i ramuri vicerale
pentru organele din bazin (vezica urinar, ultima porie a rectului) i organele genitale.

Sistemul venos:
Sistemul venos al marii circulaii este reprezentat de dou vene mari: vena cav
superioar i vena cav inferioar.
Vena cava superioar strnge sngele venos de la:
creier, cap, gt prin venele jugulare interne;
membrele superioare prin venele subclaviculare;
torace (spaiile intercostale, esofag, bronhii, pericard i diafragm) prin sistemul
azygos.
Prin unirea venei jugulare iau natere venele branhiocefalice, iar prin fuzionarea acestora
se formeaz vena cav superioar. Vena subclavicular continu vena axilar care strnge
sngele venos de la nivelul membrelor superioare.
Sngele venos al membrelor superioare este colectat de dou sisteme venoase, unul
profund i unul superficial. Venele profunde poart aceeai denumire cu arterele care le nsoesc.
Venele superficiale, cutanate se gsesc imediat sub piele i se pot vedea cu ochiul liber prin
transparent datorit coloraiei albastre. Ele nu nsoesc arterele i se vars n venele profunde. La
nivelul lor se fac injecii venoase.

8
Vena cav inferioar adun sngele venos de la membrele inferioare, pereii i vicerele
din bazin, rinichi, suprarenale, testicule respectiv ovare, peretele posterior al abdomenului
(venele lombare) ct i de la ficat (venele hepatice).
Vena cav inferioar se formeaz prin unirea venei iliace comune stngi cu cea dreapt.
La rndul ei fiecare ven iliac comun este format prin unirea venei iliace externe cu vena
iliac intern. Vena iliac intern colecteaz sngele de la pereii i vicerele din bazin. Vena
iliac extern continu vena femural care strnge sngele venos de la nivelul membrului
inferior.
Ca i la membrul superior se disting vene superficiale i vene profunde (cu aceleai
caracteristici). Vena cav inferioar urc la dreapta coloanei vertebrale, strbate diafragm i se
termin n atriul drept.
O ven aparte a marii circulaii este vena port care transport spre ficat snge ncrcat cu
substane nutritive rezultate n urma absorbiei intestinale. Ea se formeaz din unirea a trei vene:
mezenteric superioar, mezenteric inferioar i splenic.

Sistemul limfatic:
Prin sistemul limfatic circul limfa care face parte din mediul intern al organismului i
care, n final, ajunge n circulaia venoas. Sistemul limfatic se deosebete de sistemul circulator
sangvin prin dou caracteristici:
este adaptat la funcia de drenare a esuturilor din care cauz capilarele sale
formeaz reele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care se ocup o poziie
intermediar ntre sistemul arterial i cel venos;
pereii vaselor limfatice sunt mai subiri dect cei ai vaselor sangvine.
Sistemul limfatic ncepe cu capilarele limfatice care au acceai structur ca i capilarele
sangvine. Capilarele limfatice sunt foarte rspndite, ele gsindu-se n toate organele i
esuturile. Prin confluenta capilarelor limfatice se formeaz vase limfatice care sunt prevzute la
interior cu valve semilunare ce nlesnesc circulaia limfei.
Pereii vaselor limfatice au o structur asemanatoare venelor. Pe traseul vaselor limfatice
se gsesc o serie de formaiuni caracteristice numite ganglioni limfatici, prin care limfa trece n
mod obligatoriu.
Ganglionii limfatici realizeaz mai multe funcii:
produc limfocite i monocite;
formeaz anticorpi;
au rol n circulaia limfei;
opresc ptrunderea unor substane strine;
au rol de barier n rspndirea infeciilor.
Limfa colectat din diferitele esuturi i organe dup ce a strbtut ganglionii regionali,
circul spre trunchiurile limfatice mari.
Proprietile fiziologice ale aparatului cardio-vascular
Proprietile fiziologice ale miocardului:
a) Excitabilitatea
Miocardul este excitabil iar procesul de excitabilitate este o funcie a membranei fibrelor
musculare miocardice i este conditionat de polarizarea electric a membranei.


9
b) Conductibilitatea
Aceast funcie asigur rspndirea excitaiei n ntreaga mas a miocardului. De la nodulul
sinoatrial excitaia se rspndete n atrii determinnd contracia atrial. Excitaia este captat apoi de
nodulul atrioventricular.
c) Automatismul cardiac
Inima, meninut n condiii fiziologice, n afara organismului i continu activitatea prin
funcionare spontan, repetitiv, cu caracter ritmic, numit automatism. Suportul morfologic al
automatismului este sistemul excito-conductor al inimii sau esutul nodal.
d) Contractilitatea:unda de depolarizare determin unda de contracie n miocard.
e) Tonicitatea: este starea de semicontracie a muchiului cardiac care se menine i n diastol.
Ciclul cardiac sau revoluia cardiac fiziologic
Fazele activitii inimii const din contracii numite sistole, prin care se realizeaz deschiderea
cavitilor, i relaxri numite diastole, n timpul caror are loc umplerea cavitilor. Inima funcioneaz
ca o pomp care expulzeaz intermitent cu fiecare sistol n sistemul arterial o cantitate de snge numit
debit sistolic sau volum de btaie.
Manifestrile care nsoete ciclul cardiac
a) Manifestrile acustice
Semnele exterioare ale activitii inimii sunt zgomotele cardiace care pot fi ascultate direct cu
stetoscopul sau nregistrate grafic pe fonocardiograma. Zgomotele inimii sunt produse de:
modificarea vitezei de curgere a sngelui;
modificarea vitezei consecutive ale valvelor atrioventriculare i sigmoide.
In mod obinuit se disting dou zgomote cardiace principale:
zgomotul sistolic;
zgomotul diastolic.
b) Manifestrile mecanice
ocul apexian se palpeaz n spaiul 5 intercostal stng pe linia medioclavicular, unde
vrful inimii vine n contact cu peretele toracic.
Pulsul arterial: fiecare contracie cardiac ventricular este urmat de expulzia sngelui n aort
i genereaz o und de presiune care se propag de-a lungul aortei i ramurilor sale.
c) Manifestrile electrice
nregistrarea modificrilor de potenial electric care nsoesc activitatea miocardului se numete
electrocardiogram. nregistrarea se poate face la suprafaa corpului.
Electrocardiograma-EKG- const din unde dispuse deasupra i dedesuptul liniei izoelectrice.

10
Debitul cardiac sau circulator. Acesta este expresia final cea mai important a activitii
inimii deoarece cantitatea de snge care irig organele depinde de homeostazie. Debitul cardiac
poate fi exprimat prin:
cantitatea de snge expulzat ntr-un minut de inima stng sau dreapt = minut -
volum.
cantitatea de snge expulzat cu fiecare sistol = debitul sistolic/volumul-btaie.
Fiziologia circulaiei n vase
Rolul inimii n circulaia sngelui este de a menine o diferen de presiune ntre extremitatea
arterial i cea venoas a arborelui circulator n circulaia sistemic i pulmonar.
a) Circulaia sngelui n artere. Sngele circul n artere sub o anumit presiune care se
transmite i asupra pereilor arteriali determinnd tensiunea arterial.
In condiii normale tensiunea arterial la aduli este de 120-130 mmHg pentru presiunea sistolic
i de 70-80 mmHg pentru cea diastolic, la 60 de ani avem o tensiune sistolic de 160 mmHg.
b) Circulaia sngelui n capilare. Deplasarea sngelui n capilare este determinat de diferena
de presiune ntre extremitile capilarului, mai mare la nivelul arterelor, i mai mic la nivelul venelor.
Reglarea circulaiei la nivel capilar se face prin procese de vasoconstricie si vasodilataie
n funcie de :
schimburile de substane nutritive;
meninerea homeostaziei esuturilor.
c) Circulaia sngelui n vene. Aceasta este rezultatul diferenei de presiune ntre cele dou
extremiti ale arborelui venos, capilarele venoase i locul de vrsare al venelor mari in atrii.
Diferena de presiune din sistemul venos este mult mai mic dect n sistemul arterial al marii
circulaii, totui circulaia sngelui este facilitat i de ali factori:
aspiraia toracic;
tonusul i contraciile muchilor, extremitile inferioare fragmenteaz coloana de
snge i favorizeaz ntoarcerea venoas;
aspiraia arterial;
fora gravitaional favorizeaz circulaia n teritoriile aflate supracardiac i o
stnjenete pe cea aflat sub acest nivel.
Reglarea activitii inimii
Att presiunea arterial ct i repartiia sngelui n diferite esuturi se afl permanent sub
aciunea factorilor nervoi i umorali, care se modific n funcie de starea de activitate sau de repaus a
organismului sau diferitelor esuturi.
Tensiunea arteriala este meninut constant prin mecanisme presoare sau hipertensive, care sunt
stimulate pe dou ci:
calea reflex care realizeaz aa numita autoreglare;
calea umoral prin care diverse substane chimice care au efect vasoconstrictor i
vasodilatator.

11
Obiectiv 2

Septicemia


Definitie:
Septicemia este o infectie generalizata datorata patrunderii in circulatia sangvina,
continuu sau intermitent, a germenilor patogeni si a toxinelor lor dintr-un focar septic cunoscut
sau nu, manifestata clinic prin fenomene toxice infectioase si cu o evolutie extrem de grava.

Clasificare:

- septicemie supraacuta (deces in 3-4 zile)
- acuta (comuna)
- subacuta (evolutie trenanta, ca in endocardita lenta)


Etiopatogenie:
Germenii piogeni (care provoac formarea de puroi), ca streptococii i stafilococii, se
dezvolt plecnd de la un focar infecios primitiv i se rspndesc pe cale venoas. Un focar
infecios persistent (dentar, de exemplu) poate antrena o septicemie. Atunci cnd focarul
infecios iniial este o endocardit stng, adic o infecie a inimii stngi, difuzarea microbilor se
face pe cale arterial.

Simptomatologie:
Tabloul clinic n septicemie este compus din simptome i semne legate de focarul
infecios primar, la originea septicemiei (pneumopatie, infecie urinar, focar infecios dentar,
etc.), i simptome i semne legate de infecia sistemic. Sunt evocatoare pentru o septicemie :
febra ridicat, n clopot (cu picuri corespunznd descrcrilor infecioase) sau n platou (fr
variaii) n caz de difuzare prin sistemul limfatic,
frisoanele,
starea general de indispoziie.
Din punct de vedere clinic se deosebesc patru stadii:
1. sindromul de rspuns inflamator sistemic. Diagnosticul acestui stadiu se bazeaz pe prezena
a cel puin dou semne dintre urmtoarele:

12
febr peste 38C sau, n cazul infeciei cu germeni Gram negativi, hipotermie;
tahicardie (frecven cardiac peste 90 bti/minut);
tahipnee (frecven respiratorie peste 20 respiraii/minut).
2. sepsis non sever - la semnele menionate mai sus se adaug prezena unui focar infecios
decelabil clinic.
3. sepsis sever - la semnele precedente se adaug disfuncii ale unui sistem sau organ:
coagulopatie, acidoz, hipotensiune arterial, oligurie, encefalopatie.
4. oc septic, caracterizat prin persistenta sepsisului sever asociat cu disfuncii organice
multiple (sindrom de deficien visceral multipl).
[1]



Diangnostic:
Diagnosticul const n punerea n eviden, prin hemocultur, a prezenei microbului n
snge.

Evolutie si prognostic:
Evolutia bolii este insotita de urmatoarele manifestari:
- manifestari respiratorii, pana la insuficienta respiratorie acuta (mai ales in septicemiile
stafilococice, cand poate apare si piopneumotorax)
- manifestari renale, pana la insuficienta renala acuta (frecvent in septicemiile stafilococice si
cele cu germeni gram negativi)
- manifestari hepatice: icter - insuficienta hepatica acuta
- MSOF insuficienta multipla de organ
- soc toxico-septic
- manifestari osteoarticulare - osteomielite ale oaselor lungi sau vertebrale (in septicemiile
stafilococice)
- endocardite (acute, subacute sau cronice)
- manifestari neurologice (abcese cerebrale, meningita purulenta).
Mortalitatea este de circa 30-80%, un prognostic mai sumbru inregistrandu-se in infectiile cu
gram negativi, la varstnici ca si la cei cu tare asociate.



Tratament:
Tratament profilactic: tratamentul corect al plagilor si afectiunilor valvulare, asanarea
completa a oricarui focar septic, respectarea riguroasa a principiilor de asepsie si antisepsie in
cursul oricarei manevre invazive, utilizarea rationala a antibioticoterapiei.
Tratament curativ: in serviciul de terapie intensiva, realizat de catre o echipa complexa cu

13
structura interdisciplinara: reanimator ATI-st, chirurg, infectionist, internist, cardiolog,
neurolog, etc.)
Tratamentul medical consta in:
- antibioticoterapie endovenoasa cu spectru larg in doze mari (posibil si anti-fungice)
- asociat cu corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice (transfuzii de sange proaspat,
perfuzii cu solutii coloide si cristaloide, anabolizante, vitamine)
- cresterea rezistentei nespecifice a organismului (vaccinoterapie, gama-globuline)
- medicatie patogenica (corticoterapie pentru protectia membranelor celulare in socul toxico-
septic, heparinoterapie pentru preventia coagularii intravasculare diseminate, oxigenoterapie
hiperbara, seruri imune specifice)
- medicatie simptomatica (analgezice, antipiretice, etc.)
- in anumite situatii impunandu-se si tratament suportiv organic (resuscitare
respiratorie, oxigenoterapie pe sonda endonazala pana la respiratie artificiala - asistare sau
protezare ventilatorie, dializa extrarenala etc.)
Tratament chirurgical
In cazul depistarii de focare infectioase localizate, se va impune desfiintarea acestora prin
evacuare, lavaj/toaleta locala si drenaj corect (abces pleural, peritoneal, subhepatic, de fosa iliaca
dreapta etc. - punctie percutana ghidata sau tratament chirurgical), in unele cazuri sacrificarea
organului afectat (splenectomie, etc.), reinterventie precoce in cazul infectiilor reziduale
postoperatorii etc.














Obiectiv 3
Rolul autonom si delegat al asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu
septicemie


14
Rolul autonom:
Asistenta medicala are rolul de a colabora cu pacientul si de al examina clinic, acesta
fiind o datorie profesionala, realizand un mediu favorabil pentru relatia medic-pacient-asistenta
Pentru a realiza aceasta asistenta medicala va tine cont de urmatoarele sarcini:
- sa pregateasca fizic si psihic pacientul
- sa pregateasca materialele si instrumentele necesare examinarii
- sa pregateasca documentele medicale (fisa de consultatii, foaia de observatie clinica, rezultatele
examinarii)
- asigura iluminarea necesara examinarii unor cavitati naturale ale organismului
- fereste pacientul de traumatisme, curenti de aer
- asigura linistea necesara desfasurarii examenului
- pregateste produsele biologice ale pacientului, pentru a le arata medicului la vizita.
- educa pacientul sa evite fafctorii care favorizeaza aparitia infectiilor: fumatul, alcoolul,
condimentele, vaporii iritanti, consumul de bauturi reci.
-asigura aport crescut de lichide calde


Rolul delegat:
In ceea ce priveste interventiile delegate ale asistentei medicale, aceasta va aplica, la
indicatia medicului:
- Recoltarea unor produse patologice pentru laborator si pregatirea pacietului pentru
investigatii radiologice,endoscopice
- Reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica cu produse recomandate in functie de
natura pierderilor
- Administrarea medicamentelor
- Mobilizarea pacientului
- Supravegherea pacientului

15

Cu alte cuvinte, rolul asistentei medicale consta in usurarea restabilirii complete a pacientului,
pana la starea avuta anterior , deci obtinerea independentei acestuia in vederea realizarii nevoilor
fundamentale.

















Fisa tehnica nr. 1


Puncia venoas


Definiie

16
Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac
de puncie.

Scop:
explorator: recoltarea sngelui pentru examene de laborator (biochimice,
hematologice, serologice, bacteriologice);
terapeutic: administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei
intravenoase;
recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale;
executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui;
sngerarea 300-500 ml n edemul pulmonar acut, hipertensiunea arterial.

Locul punciei:
venele de la plica cotului (bazilic i cefalic) unde se formeaz M venos prin
anastomozarea lor;
venele antebraului;
venele de pe faa dorsal a minii;
venele subclaviculare;
venele femurale;
venele maleolare interne;
venele jugulare i epicraniene mai ales la sugari i copii mici.

Materiale necesare:
mnui chirurgicale;
perna elastic pentru sprijinirea braului;
muama;
alez;
substana dezinfectant i degresant, alcool iodat, tinctur de iod;
ace, n funcie de scop;
pense, tampoane;
garou, eprubete uscate i etichetate;
cilindru gradat;
fiole cu soluii medicamentoase;
soluii perfuzabile i tvi renal.

Pregtirea psihic i fizic a pacientului:
se anun bolnavul i i se explic necesitatea tehnicii;
se aeaz bolnavul n poziia necesar (n funcie de sediul n care se execut);
n laborator, dispensar, bolnavul st n poziie eznd pe scaun cu membrul
superior n abducie, extensie i supinaie;
n salon bolnavul st culcat n pat n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit
n extensie, abductie i supinaie;
se dezbrac braul ales astfel ca hainele s nu mpiedice circulaia de rentoarcere;
se aeaz sub braul bolnavului perna elastic i apoi muamaua;
se solicit bolnavului, s menin braul n poziie necesar.


17
Stabilirea locului punciei:
se stabilete braul la care se face puncia;
se examineaz calitatea i starea venelor de la plica cotului;
se stabilete locul de executare a puntiei.

Efectuarea tehnicii:
se aplic garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a
braului;
cu indexul minii stngi se palpeaz locul pentru puncie;
se dezinfecteaz locul punciei cu un tampon cu alcool sau tinctur de iod;
se cere bolnavului s nchid i s deschid pumnul de cteva ori i s rmn cu
el nchis;
se fixeaa vena cu policele minii stngi la patru-cinci cm sub locul punciei,
exercitnd o uoar compresiune i tractiune n jos asupra esuturilor vecine;
se fixeaz seringa cu gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizoul n sus, n mna
dreapt ntre police i restul degetelor se prinde cu acul traversnd n ordine tegumentul n
direcia oblic (unghi de 30 de grade) apoi peretele venos nvingnd o rezisten elastic pn
cnd acul nainteaz n gol;
se schimb direcia acului cu 1-2 cm n lumenul venei;
se controleaz ptrunderea acului n vena prin aspiraie cu seringa;
se continu tehnica n funcie de scopul punciei venoase: injectarea
medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzii;
n caz de sngerare se prelungete acul de puncie cu un tub din polietilen care se
introduce in vasul colector, garoul rmnnd legat de bra;
se ndeprteaz staz venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului i
desfacerea pumnului;
se aplic tamponul mbibat cu soluie dezinfectant la locul de ptrundere a acului
i se retrage brusc acul;
se comprim locul punciei 1-3 min, braul fiind n poziie vertical.


ngrijirea pacientului:
se face toaleta local a tegumentului;
se schimb lenjeria dac este murdar;
se asigur o poziie comod n pat;
se supravegheaz pacientul.


Reorganizarea locului de munc:
se arunc materialele de unic folosin;
se cur instrumentarul folosit.

Accidente i incidente:
hematom (pin infiltrarea sngelui n esutul perivenos ) - se retrage acul i se
comprim locul punciei 1-3 minute;
strpungerea venei (perforarea peretelui opus ) - se retrage acul n lumenul venei;

18
ameeli, paloare, lipotimie - se ntrerupe puncia, pacientul se aseaza n decubit
dorsal fr pern, se anun medicul.




















Fisa tehnica nr. 2

MASURAREA SI NOTAREA TEMPERATURII


19
Scop evaluarea functiei de termoreglare si termogeneza.
Locuri de masurare axila, plica inghinala, cavitatea bucala, rect, vagin
Materiale necesare
termometru maximal
culoare albastra
tampoane si solutie dezinfectanta
lubrefiant
ceas
Pregatirea pacientului pregatire fizica si psihica
Efectuarea tehnicii
nursa se spala pe maini cu apa si sapun
se scoate termometrul din solutia dezinfectanta se clateste si se sterge
cu o compresa

a) masurarea in axila
- se aseaza pacientul in decubit dorsal sau sezand
- se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
- se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei,
paralel cu toracele
- se apropie bratul de trunchi, se flecteaza antebratul pe torace
- termometrul se mentine timp de 10 minute
b) masurarea in cavitatea bucala
- se introduce termometrul in cavitatea bucala sub limba sau pe latura
externa a arcadei dentare
- pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas
- se mentine termometrul timp de 5 minute
c) masurarea rectala
- se lubrefiaza termometrul
- se aseaza pacientul in decubit lateral, cu membrele inferioare in
semiflexie, asiguradu-i intimitatea
- se introduce rezervorul cu mercur in rect prin miscari de rotatie si
inaintare
- termometrul va fi tinut cu mana tot timpul masurarii
- se mentine temometrul timp de 3 minute
- se scoate termometrul, se sterge cu o compresa si se citeste gradatia la
care a ajuns mercurul termometrului
Reorganizarea locului de munca
- se spala termometrul, se usuca si se introduce in recipientul cu solutie
dezinfectanta (cloramina 1%)
Notarea temperaturii

20
- temperatura se noteaza printr-un punct pe verticala, socotind ca fiecare
linie orizontala a foii de temperatura reprezinta daua diviziuni de grad
- se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei
termice
- in alte documente se noteaza cifric: exemplu T=37.7 grade Celsius


















Fisa tehnica nr. 3

Msurarea i notarea pulsului


Definiie:

21
Pulsul arterial reprezint expansiunea ritmic a arterelor comprimate pe un plan osos.

Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare.

Locuri de msurare: oricare arter accesibil palpitrii i care poate fi comprimat pe
un plan osos (artera radial, femural, humeral, carotid, temporal, pedioas).

Materiale necesare:
ceas cu secundar sau cronometru;
culoare roie;
foaie de temperatur.

Pregtirea psihic i fizic a bolnavului:
se anun bolnavul c i se va msura pulsul;
se explic bolnavului modul de msurare; o stare emotiv creat de necunoscui
poate modifica valorile pulsului;
bolnavul se menine n stare de repaus fizic i psihic 5-10 min cu braul sprijinit,
pentru relaxarea muchilor antebraului.

Executarea tehnicii:
splarea pe mini cu ap i spun;
se repereaz anul radial pe extremitatea distal a antebraului, n continuarea
policelui se fixeaz degetele palpatoare pe traiectul arterei i cu ajutorul policelui se mbrieaz
antebraul la acest nivel
se exercit o uoar presiune asupra peretelui arterial cu vrful degetelor (index,
mediu, inelar) de la mn dreapt i se percep zvcniturile pline ale pulsului
se numar zvcniturile percepute urmrind secundarul ceasului timp de un minut.

Notarea grafic n foaia de temperatur:
pentru fiecare linie subire orizontal a foii de temperatur se socotesc 4 pulsaii;
unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie pentru obinerea curbei.

Interpretarea frecvenei pulsului:
Frecvena pulsului variaz fiziologic dup vrst, emoii i efort.




Variaiile fiziologice ale frecvenei pulsului:
puls tahicardic :
- n ortostatism;
- efort fizic i psihic;
- emoii puternice;
- n cursul digestiei;
puls bradicardic :
- n decubit;

22
- n stare de repaus;
- linite psihic.

Variaii patologice ale calitilor pulsului:
frecvena : puls tahicardic (mai rapid) i puls bradicardic (mai rar);
ritmicitatea : puls ritmic i aritmic;
amplitudinea : puls cu amplitudine mic (filiform) i puls cu amplitudine mare;
volum : puls dur i puls moale.
Frecvena pulsului crete paralel cu temperatura: la 1grad crete cu 8-10 pulsaii pe
minut.















Fisa tehnica nr. 4
Masurarea si notarea Tensiunii Arteriale
Scopul: - evaluarea T.A. sistolice (maxime) si a T.A. diastolice (minime)
Materiale necesare:

23
- tensiometru
- stetoscop
- tampoane de vata si alcool
- creion rosu si foaie de temperatura
Pregatirea pacientului:
- asigurarea repausului fizic si psihic timp de 15 minute
Efectuarea tehnicii:
- nursa se spala pe maini cu apa si sapun
- dezinfecteaza cu alcool tegumentul pacentului, sprijinit si in extensie
- fixeaza membrana stetoscopului pe artera humurala sub marginea
inferioara a mansetei
- se introduc olivele stetoscopului in urechi se
pompeaza aer din maneta pneumatica cu ajutorul perei de
cauciuc, pana la disparitia zgomotelor pulsatile
- se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei
pana se percepe primul zgomot arterial (care reprezinta valoarea T.A.
maxime ) a carei valoare se retine
- se continua decomprimarea si se retine valoarea ultimului zgomot
arterial (care reprezinta T.A. minima)
- se scoate manseta
- se dezinfecteaza pompa stescopului
Notarea:
- se noteaza valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie,
socotindu-se pentru fiecare linie (sau 10) unitate coloana de mercur
- se unesc apoi liniile orizontale cu liniile verticale si se hasureaza
spatiul rezultat
- in alte documente se noteaza cifric de exemplu:
T.A. max = 185 mm Hg
T.A. min = 90 mm Hg


De retinut:
- in caz de suspiciune, se repeta masurarea fara a scoate manseta de la
bratul pacientului
- la indicatia medicului se pot face masuratori comparative la ambele
brate


24





















Obiectiv 4
Procesul de ingrijire al unui pacient cu septicemie


A. INTERVIU

1. Informaii generale:

25
a. Numele i prenumele: I. M.
b. Vrsta: 51
c. Starea civil: Casatorit
d. Copii: 3
e. Profesia: Pensionar
f. Localitatea de domiciliu: Iasi
g. Diagnosticul la internare: Septicemie
h. Data internrii: 13.04.2014

2. Obinuine de via:
a. Consumatoare de: Alcool Nu Cafea Da Tutun Da Drog Nu
b. Diet / regim alimentar Regim alimear normal
c. Alergii cunoscute Nu

3. Probleme de sntate:
a. Antecedente medicale personale: Nu

b. Antecedente heredocolaterale: Nu

c. Motivele internrii actuale: Gangrena de membru inferior suprainfectata

d. Istoricul strii actuale: 3 luni

4.Examenul clinic general:
e. Tegumente i mucoase: Normale
f. Greutate: 88 kg
g. nlime: 1,80 m
h. esut celular subcutanat: normal reprezentat
i. Sistem ganglionar i limfatic: Normal
j. Aparat loco-motor: Dureri
k. Aparat respirator: Dispnee
l. Aparat cardio-vascular: hTA
m. Aparat digestiv: Normal
n. Aparat uro-genital: Normal
o. Sistem nervos i organe de sim: Normal

5. Investigaii:
Examenul sngelui
6. HB=30g %
7. L=2.5 g%
8. M=9.6%
9. E= 1,1%
10. L=47%
11. Tratamente:

26
a. Tratament medicamentos: medicatie patogenica(analgezice, antipiretice, etc.),
medicatie patogenica (corticoterapie pentru protectia membranelor celulare in
socul toxico-septic, heparinoterapie pentru preventia coagularii intravasculare
diseminate, oxigenoterapie hiperbara, seruri imune specifice)







































NEVOI FUNDAMENTALE DUP VIRGINIA HENDERSON
Nevoile
fundamentale
Manifestri de independen
Manifestri
de
dependen
Sursa de
dificultate

27
1. Nevoia de a
respira i a avea o
bun circulaie

- 14 resp/min
- TA= 100/50
mm/hg
- Dispnee
- hTA
2. Nevoia de a bea i
a mnca
- Dentiie bun
- Mese regulate
- Apetit pstrat, normal ntre
colici

3. Nevoia de elimina - culoarea urinei este galben-
nchis, cu aspect normal
- Miciuni fiziologice
- Tranzit intestinal normal.
- Diurez 1500 ml



4. Nevoia de a se
mica i a avea o
bun postur

.
- Repaus
absolut.
Gangrena de
membru
inferior
suprainfectata

5. Nevoia de a dormi
i a se odihni




- insomnie - anxietate.
- Dispnee.
6. Nevoia de a se
mbrca i
dezbrca





- dificultate n a
se mbrca i
dezbrca
singur.
- Parestezii
- Durere
- Dispnee
7. Nevoia de a
menine
temperatura
corpului n limite
normale




39
0
C - Febra





8. Nevoia de a fi
curat, ngrijit, de
a-i proteja
tegumentele i

- dificultate n
asigurarea
igienei
corpului.
- Parestezii.
- Tulburri de
cunotin.

28
mucoasele
9. Nevoia de evita
pericolele

- anxietate.
- Insomnie
- Dureri
- Neacceptare
a bolii.
10. Nevoia de a
comunica
- organe de sim integre
- bolnavul comunic cu cei
din jur
- comunicare eficient

11. Nevoia de a
aciona conform
propriilor
convingeri i
valori i de a
practica religia
- bolnavul este ortodox
- nu prezint sentimente de
culpabilitate sau frustrare

12. Nevoia de a fi
preocupat n
vederea realizrii

- Se simte
complexat
datorit bolii.
- Boala la
determinat
s se
pensioneze.
13. Nevoia de a se
recrea

- nu manifest
interes
- boala.
- Dispneea de
efort.
14. Nevoia de a
nva cum s-i
pstrezi sntatea
- este interesat s cunoasc
evoluia i urmrile bolii
prezente








PLAN DE NGRI J I RE


29
Ziua
Problema de
ngrijire
Obiectivele de
ngrijire
Interveniile
aplicate
Evaluarea
ngrijirilor
13.04 - dureri
retrosternale
sub form de
greutate.
- Combaterea
durerii
- Repaus la pat.
- Se administreaz
Nitropector 60
mg n 3 prize cte
20 mg,
Dipiridamol 75
mg n trei prize
cte 25 mg.
- La repaus durerea
cedeaz.
- Efectul
antianginos al
medicaiei se
instaleaz la circa
1 or.
- Anxietate.
- Insomnie
- Calmarea
bolnavului
- Se administreaz
cte 1 dj. de 3 ori
pe zi
Distonocalm
- Bolnavul se
linitete.
14.04 - Parestezii la
extremiti
- Combaterea
paresteziilor
- Se administreaz
ca tratament de
fond al crizei
anginoase
Dipiridamol 25
mg x 3 / zi.
- La repaus durerea
cedeaz.
- Durerile
coloanei
vertebrale
- Ameliorarea
durerii
- Se administreaz
Piroxicam 20 mg
/ zi.
- Durerea nu se
amelioreaz.
- Insomnie.
- Anxietate
- Calmarea
bolnavului
- Se administreaz
Distonocalm
- Bolnavul
reuete s
doarm linitit
15.04

- dispnee de
efort
- combaterea
dispneei
- repaus la pat
- nu necesit
medicamente
deoarece
nsoete durerile.
- Dispneea dispare
la repaus.
- Durerile
coloanei
vertebrale
- Ameliorarea
durerii
- Se administreaz
Piroxicam 20 mg
/ zi.
- Cauzele diminu
- Dureri
articulare
polimorfe.
- Ameliorarea
durerilor
- Se administreaz
Clorzoxazon
200 mg pe zi n 2
prize.
- Durerea nu
cedeaz
16.04 - Dureri
retrosternale
- Combaterea
durerilor
- Bolnavul
primete n
continuare ca
tratament al
cardiopatiei
ischemice
- Durerea cedeaz
la repaus i la
administrarea de
medicamente.

30
Dipiridamol
- Cefalee - Combaterea
cefaleei
- Se administreaz
Antinevralgice 1
cp. la nevoie.
- Cefalea cedeaz
la aprox. 30
minute de la
administrarea
medicamentului
- Parestezii la
extremiti
- Combaterea
paresteziilor
- Repaus la pat.
- Se administreaz
Pentoxifilin
- Paresteziile
cedeaz.
17.04 - Dureri ale
coloanei
vertebrale
- Ameliorarea
durerilor
- Se recomand
repaus la pat i se
administreaz
Piroxicam 20 mg
pe zi.
- Durerea se
atenueaz.
- Dureri
retrosternale
- Combaterea
durerilor
- Se continu
tratamentul n 3
reprize pe zi
- Aspacardin 2 cp
- Durerea cedeaz
18.04 - Dureri
retrosternale
- Combaterea
durerilor
- Se continu
acelai tratament.
- Durerea cedeaz.
- Dureri
articulare.
- Combaterea
durerilor.
- Evitarea
efortului.
- Administrarea de
Clorzoxazon i
Piroxicam
- Durerea se
diminueaz










Obiectiv 5

31
Educatia pentru sanatate

Boala reprezint ruperea echilibrului, a armoniei, este un semnal de alarm, tradus prin
suferin fizic, psihic sau o dificultate, o inadaptare la o situatie nou, provizorie sau definitiv.
Datoria asistentei medicale este s determine bolnavii s respecte sfaturile medicale ale
cadrelor medii de specialitate i ale instructorilor de recuperare fizic.
Succesul educaiei pentru sntate depinde n foarte mare msur de educaia i gradul de
cultur al pacientului dar i de calitatea i competena profesional a asistentei medicale, de
interesul pe care l arat pacientul privind ngrijirile i tot ceea ce ntreprinde echipa medical
pentru vindecarea acestuia.
La externare bolnavul este instruit asupra modului de via:
bolnavul trebuie s duc o via ordonat evitnd suprasolicitrile;
s respecte regimul dietetic rational hipolipidic,fr sare,glucide,hidrocarbonate si
fracionat 5-6 mese pe zi;
se va reduce consumul de cafea;
se va evita fumatul i alcoolul;
se va respecta tratamentul medicamentos i modul de administrare a medicamentelor;
s practice sporturi uoare;
s aib un program raional de munc i via;
s se prezinte la controale periodice.







Bibliografie

32

Lucreia Titirc : Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asisteni
medicali,Editura Viaa Medical Romaneasc 2008

Lucreia Titirc Urgene medico-chirurgicale. Sinteze pentru asistenii
medicali, ediia a III-a, Ed. Medical, Bucureti, 2001

Mogo Gheorghe : Compediu de anatomie i fiziologie a omului

Bruckner I., Moga A. : Manual de medicin intern, volum I, Editura
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1967.

Mozes Carol - Tehnica ngrijirii bolnavului, Bucureti, 1999.

Albu Roxana Maria Anatomia si fiziologia omului , Editura Corint,
1996
Lucretia Titirca Gid de Nursing , Editura Medicala Bucuresti, 1998








33







34