Foaia de observatie

ginecologica
Organizarea cabinetului medical
Principii generale adaptate functie de
arhitetura locului, mijloace financiare, gust:
1.secretariat/primire(secretara competenta,
calitate in comunicare, care sa previna
incidentele medico-legale)
2.sala de asteptare:
Informatii privind gesturile medicale, tarifele,
organizarea urgentelor
Existenta unei patologii
3.Spatiul medical:
Biroul medical
Spatiul de dezbracare
-sala de examinare
4.Alte Sali:
-sterilizare
-deseuri medicale
Sala de examinare
Masa ginecologica
Scaun reglabil
Iluminare fixa/mobila
Car mobil sau masa pentru
instrumentar
Instrumentar pentru masurarea:TA,
greutatii, temperaturii
Instrumentar necesar cabinetului de
ginecologie
-speculum/valve
Manusi de consultatie
-pense de biopsie
-pense Pozzi
Pense port tampon
Chiureta pentru
endocol
Tampoane de vata
Comprese sterile
Creion cu nitrat de
argint
Periute de recoltare a
citotestului
Papanicolaou-Rowers
Periute de endocol
Cervex Brush
Citofixator
Instrumentar necesar cabinetului de
ginecologie
Colposcop si trusa de
colposcopie
Solutii de : ser fiziologic, acid
acetic 3-5%
Lugol
Solutie Monsell
Aparat de
electrocoagulare/rezectie
Negatoscop/ lupa
Microscop/lame
Instrumentar necesar cabinetului de
ginecologie
Chiuveta
Cosuri de gunoi:
Deseuri de hartie
Deseuri contaminate (manusi, tampoane)
Containere pentru obiecte taioase:ace, lame etc
Interogatoriul
Enuntare obiectiv si metoda de lucru
Interogatoriu:
Intrebari deschise: ce va aduce?
Intrebari precise:ultima menstruatie
Intrebari sugestive: v-ati gandit deja sa faceti o
mamografie?
Intrebari alterntive:preferati pastile sau injectii?
Ascultare activa
Reformulare
rezumat
Date generale
Date de identificare
Date personale
Data si diagnosticul la internare
Date generale (2)
Date de identificare:
Nume prenume:se completeaza dupa act de
identitate
Date personale:
Varsta:-orientaza asupra patologiei:
Perioada peripubertara:-tulburari de ciclu menstrual
-deceniile 3-4:patologie inflamatorie, sterilitate
Perimenopauza:patologie tumorala, tulburari de
menstruatie
Postmenopauza:-tumori maligne
Date generale(3)
Date personale:
mediul(urban, rural): confera examinatorului informatii
privind mediul in care traieste si munceste bolnava
Profesie si loc de munca:furnzeaza date cu privire la
noxele profesionale: pozitie ortostatica, efort fizic,
intoxicatii cronice
Conditii de viata:apreciere asupra climatului
familial:locuinta, venituri economice, alimentatie,
obiceiuri
Nivelul educatiei sanitare:permite adaptarea
interogatoriului la nivelul de cunostinte ale bolnavei
Motivele internrii- Durerea
Genital
perineal (vulvar, prurit, tulburri trofice,
coccisodinia)
Pelvin
Periodic- menstrual (pre-, post sau in timpul) sau
intermenstrual
Permanent
exacerbate de pozitie, frig/ vesperal= inflamatorie
Continui, progresive, neinfluentate de repaus=
neoplazice
Paroxistice (inundatie peritoneal, pelvi-peritonite,
torsiuni)
Colicative + iradiate (avort, fibrom endocavitar)
Extragenital (digestiv, urinar, reumatic)
Hemoragie
Legate de ciclu menstrual:
Hipermenoree
Menoragie
Polimenoree
Nelegate de ciclu: metroragii
Imprecise (peripubertare, perimenopauzale)
Ne intereseaz caracterul, durata, cantitatea
(fat de un ciclu normal sau dup numrul
de tampoane folosit), simptome de insotire
Pictorial blood loss chart: (Higham,1990)
Days of the bleeding Score

1 2 3 4 5 6 7 8
Towel
1 point
5 points
10 points
Clots 1p clot 1
point
5p clot 5
points
Flooding 5 points
Score >100 =
Menorrrhagia
Metode de evaluare a hemoragiei genitale:
-interogatoriu: durata ciclului, abundenta (cheaguri,etc),
durere asociata, CM datorita simptomului, somn
-Metoda nscrierii pe calendar a duratei si aprecierii
subiective
-Metoda PBAC (scor Higham)
-Metoda hemoglobinei marcate
Leucoreea
Fiziologic
De diferentiat de hidroree
Ne intereseaz circumstantele, debutul brusc/insidios,
culoarea, abundenta, ritmicitate, simptome asociate
(prurit, tulburri urinare), miros
Patologic
Gonococic- purulent, verzuie, + semne urinare
Micotic- brnzoas- grunjoas, pruriginoas
Tricomoniazic- aerat, spumoas, abundent, cu mici
leziuni inflamatorii
nespecific
Alte simptome
Tulburari urinare:
Polakiurie, disurie, incontinenta urinara
ortostatica
Tulburari provocate de suferinte ale
organelor vecine, a caror imbolnavire e pusa
de femeie pe seama aparatului genital
Antecedente heredo-colaterale
-bolile parintilor, fratilor, copiilor:HTA, DZ,
cancere, TBC, hepatite virale, boli genetice
Starea de sanatate a colectivitatii in care
lucreaza:TBC, lues
Date privind partenerul:noxe, intoxicatii
voluntare,boli cronice:TBC, lues, MST
Antecedente personale fiziologice
AP fiziologice:informatii despre perioada de nn,
copilarie, peripubertara, pubertara:
1.aparitia si dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
2.varsta primei menstruatii
3.caracterele ciclului menstrual:
Durata ciclului (din prima zi a ciclului pana in prima zi a
ciclului urmator)
Abundenta ciclului:nr tampoane pe zi ( normal 3)
Aspectul sangelui menstrual:rosu, socolatiu, cu cheaguri
Influenta vietii sexuale asupra ciclului menstrual
4.debutul vietii sexuale
5.existenta tulburarilor menstruale
6.menopauza: momentu instalarii, fenomene insotitoare
Antecedente personale obstetricale
Numar sarcini: incluzand SEU, avorturi, nasteri
Nasterile:la termen/premature; naturale/prin
cezariana;
spontane/forceps/vidextractor/epiziorafie
Lehuziile:complicatii hemoragice sau infectioase
Avorturile:spontane/la
cerere/provocate/complicate cu emoragie, infectie
Sterilitate:primara/secundara, durata, investigatii,
tratamente
Antecedente personale ginecologice
Date despre inflamatiile sistemului
reproductiv:intrebari:
Existenta unei crize dureoase acute (insotite sau nu de
febra, greturi, varsaturi, metroragii, leucoree)
Debut brusc sau insidios,
Localizare, intensitatea durerii, daca este exacerbata de
actul sexual
Existenta uneileucorei anormale:aspect, cantitate, daca
provoaca usturimi, prurit
Existenta hemoragiei genitale:momentul aparitiei in
raport ciclul, cantitate, aspect
Antecedente personale
ginecologice(2)
Existenta unei patologii genitale parazitare
(trichomoniaza, micoza)
Existenta unei patologii tumorale (fibrom,
chist ovarian
Tratamente medicale sau chirurgicale
Antecedente personale patologice
Boli ale altor aparate si sisteme
Boli infectioase acute sau cronice
Boli venerice
Examen obiectiv
General
Stare general
Talie, stare de nutritie
Pilozitate
Tegumente
Facies
Aspectul snilor
Examenul pe aparate
si sisteme
Examenul abdominal
Inspectia abdomenului
Palaparea si
sensibilitatea
Percutia abdomenului
Examenul genital cu valve
Vulva si perineul
Labiile mari
Labiile mici
Atrofia vulvar, leucoplazia
Inflamatii, iritatii
Prolabare cu fanta vulvar
beant
Vestigiile himeniale
Tumor- gland Bartholin
Studiul perineului
Vaginul:
culoare, elasticitate
Leziuni locale, bride
Scugeri
Colul uterin:
Culoare, form, situarea
fat de axul vaginului,
orientarea
Starea orif. Extern OE
Leziuni: ulceratii, tumori,
proeminente (chist Naboth),
cicatrici
Modificrile legate de ciclu
Examenul vaginal
digital
Regulile de asepsie
Vaginul:
Normal: pereti supli, elastici, nedurerosi
Modificri: edematiere, hiperemie, durerosi
Cicatrici, tumori, fibroze, atrofii
Uneori necesar tactul recto-vaginal
Colul uterin
Verificarea datelor de la inspectie:
Pozitie: normal orientat posterior (anteversie)
Mobilitate: mobil/ fix + durere
Forma: cilindric, OE punctiform (nulipare); mai gros, OR
transversal (multipare); mic, atrofic (menopauz
Lungime: normal pe jumtate ct corpul uterin
Consistent, regularitate
Examenul vaginal digital (2)
Fundurile de sac vaginale:
Normal: suple, elastice, nedureroase
Modificri: impstare, scurtare, bombare, indurare
Corpul uterin (prin palpare combinat)
Pozitia: anteverso-flexie moderat/ modificat
Volum, consistent- ferm, neted/ moale, pstos
(sarcin)/ neregulat (fibrom)
Form: piriform/ modificat
Mobilitate: mobil in toate sensurile, nedureros
Explorarea anexelor
Trompa normal nu este palpabil
Ovarul normal (3-4 cm) se palpeaz inconstant, in
functie de peretele abdominal
In concluzie pentru tactul
vaginal:
Timpul I: explorarea vaginului
Timpul II: explorarea colului
Timpul III: explorarea fundurilor de sac
vaginale
Timpul IV: explorarea corpului uterin
Timpul V: explorarea anexelor prin FS
laterale