1

UMF Carol Davila, Facultatea de Medicin Dentar, Anul II

Disciplina de Fiziopatologie i Imunologie
Prep. Univ. Dr. Alexandru Croitoru

Explorarea proteinelor i a elementelor figurate ale sngelui (L.P.)

EXPLORAREA FUNCIONAL A
PROTEINELOR PLASMATICE I A FICATULUI

Metabolismul proteinelor:
- proteinele sunt sintetizate de hepatocite;
- metabolizarea lor const n scindarea hidrolitic a acestora pn la aminoacizi, sub aciune enzimatic;
- din aminoacizii aflai n circulaia sangvin, se utilizeaz strictul necesar pentru producerea unei cantiti
corespunztoare de protide specifice, restul de aminoacizi fiind convertit n glucide sau lipide, deoarece
aminoacizii nu se depun sub form de rezerv;
- proteinele particip la reglarea echilibrului acido-bazic, a presiunii intravasculare, fiind totodat i elemente
transportoare de gaze respiratorii, ce intervin n aprarea imun (ca Ac sau proteine reactive de faz acut) i n
procesul de coagulare a sngelui.

Dozarea proteinelor:
- se realizeaz din serul pacientului, dup ndeprtarea fibrinogenului din plasm*;
- are ca scop testarea direct a funciei hepatice;
- valorile normale ale proteinelor totale 65-85 g/l (6-8 g/dl sau 6-8 g/100ml ser).








* plasm = snge fr elemente figurate;
ser = snge fr proteine i elemente figurate, care au fost nlturate prin coagulare;
exudat = ap cu multe proteine;
transudat = ap cu puine proteine.
2
Semnificaia modificrii profilului proteinelor plasmatice:

1. FIBRINOGENUL
- factorul I al coagulrii;
- protein plasmatic ce se transform prin proteoliz n fibrin;
- este, totodat, o protein reactiv de faz acut ;
- concentraia plasmatic este de 200-400 mg/dl (0,3 g/100ml ser);
- concentraii crescute apar n sindroamele inflamatorii din bolile infecioase, cancere, afeciuni coronariene;
- fibrinogenul scade n ciroza hepatic, leucemii, neoplasme.

2. VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR VSH

Fiziologic, hematiile se resping reciproc datorit sarcinilor electrice membranare. Viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH) la o ora de la recoltare pe anticoagulant este de 20 mm la i 15 mm la .
Un VSH crescut desemneaz sindroame inflamatorii i sindroame anemice, n timp ce un VSH sczut este
caracteristic policitemiilor (policitemia vera, maladie proliferativ a mduvei osoase hematogene, cunoscut i ca
leucemie pe linie eritrocitar, caracterizat prin hiperproducie de hematii 30 mil/mm
3
) i modificrilor de form
a hematiilor (sferocitoze, siclemii).

3. ELECTROFOREZA

Aprecierea raportului cantitativ dintre diferitele tipuri de proteine se realizeaz prin electroforez. Aceasta
studiaz proteinele serice i nu pe cele plasmatice, deoarece fibrinogenul mpiedic separarea net a fraciunilor.
Electroforeza furnizeaz valori procentuale despre albumine i globuline, indicnd cu mare acuratee tipurile de
disproteinemii (anomalii ale proteinelor serice cu modificarea raportului real dintre fraciunile proteice).

Valorile normale ale fraciunilor proteice:
gama-globuline 12-20%;
beta-globuline 9%;
alfa2-globuline 6%;
alfa1-globuline 3%;
albumine 60%.
Raport albumine/globuline = 1,5.

Utilizrile diagnostice ale electroforezei:
reumatism articular acut (2-globulinele);
ciroz hepatic ( i -globulinele, albumina);
infarct miocardic (1-globulinele);
diferite infecii (-globulinele);
hepatite (2 i -globulinele).
3
4. ALBUMINELE
- sunt sintetizate la nivel hepatic;
- reprezint 60% din totalul proteinelor plasmatice;
- concentraia seric 40-45 g/l;
- patologic, apar sub form de hipoalbuminemii, prin malnutriie, ciroz hepatic, sindrom nefrotic;
- hiperalbuminemiile se ntlnesc doar n sindroame de hemoconcentraie (crete concentraia de elemente
figurate circulante, n urma pierderilor de plasm din torentul circulator = anhidremie).

5. GLOBULINELE
- sunt proteine glicosilate (conin glucide-hexoze, hexozamine, acid sialic, legate printr-o legtur de tip
glicozilaminil) cu funcii specifice;
- au rol de transport, de inhibitori enzimatici, de proteine de faz acut.


A. Proteinele cu rol de transport
Proteina
Substanele
transportate
Caracteristici
Fracia
electroforetic
ceruloplasmina ioni de Cu
- crete n sarcin i stri inflamatorii
- scade n boala Wilson (degenerescena
hepato-lenticular) ionii de Cu se des-
prind de albumin i se depun n nucleii
bazali, ficat, cornee
alfa2
transferina ioni de Fe
- apare rapid n urin n cadrul sindroame-
lor nefrotice
- are valori sczute n etilismul cronic
beta





B. Proteinele cu rol de inhibitori enzimatici
alfa1-antitripsina, alfa2-antiplasmina




4
C. Proteinele de faz acut
Protein Caracteristici
haptoglobina
- 0,5-1,5 g/l
- fixeaz Hb i nu permite filtrarea sa la nivel glomerular
- scade n hemolize
- crete n strile inflamatorii
fibrinogenul Vezi pagina 2
proteina C reactiv (CRP)
- < 1 mg/dl
- marker precoce al inflamaiei
- crete n strile inflamatorii i infecioase i dup o intervenie
chirurgical
- un nivel plasmatic meninut crescut dup 4 zile de la operaie,
indic apariia unei complicaii infecioase

Tulburrile patologice ale proteinelor plasmatice

A. HIPERPROTEINEMIILE
- sunt rar ntlnite;
- pot fi reale sau false;
a) hiperproteinemiile reale apar prin sinteza n exces a unei fraciuni proteice, mai ales a gama-globulinelor,
cum este cazul gama-globulopatiilor monoclonale (cnd apare i disproteinemie);
b) hiperproteinemiile false sunt produse prin deshidratri, care duc la hemoconcentraie, ns fr
disproteinemie.

B. HIPOPROTEINEMIILE
- sunt mai frecvente;
- pot fi reale sau false;
a) hipoproteinemiile reale apar prin deficit de sintez proteic (deficit de aport alimentar, malabsorbie
proteic, boli hepatice) sau prin pierderi crescute de proteine (n sindrom nefrotic sau arsuri ntinse);
b) hipoproteinemiile false apar prin hiperhidratri care duc la hemodiluie.



5
Modificrile proteinelor plasmatice n patologia ficatului:
n hepatitele acute apare disproteinemie de tip inflamator acut (predomin IgM);
n hepatitele cronice proteinemia este normal (policlonal gama-globulinele);
n ciroza hepatic apar:
hipoproteinemie;
hipoalbuminemie;
hipergama-globulinemie policlonal (35%), ce intereseaz IgG, IgA i IgM.

6. MARKERII TUMORALI:
- sunt molecule de natur proteic produse de celulele tumorale i care apar n circulaia sangvin la individul
neoplazic;
- dozarea markerilor tumorali permite orientarea diagnosticului i urmrirea n evoluie a neoplasmului.

6.1 Alfa1-fetoproteina (AFT) are valori crescute n:
a) patologia sarcinii (sd. Turner, anencefalie);
b) hepatocarcinom (cu recidiv tumoral sau metastaze);
c) afeciuni hepatice benigne (ciroz, tumori hepatice);
d) tumori testiculare.

6.2 Antigenul carcinoembrionar (ACE):
- are valori crescute n cancerul mamar, hepatocarcinom, cancer de colon i pancreas cu metastaze
hepatice;
- creterea ACE se coreleaz cu extensia tumorii, recidiva sau metastazarea.

6.3 Antigenul specific prostatic (PSA).


7. ENZIMELE SERICE:
- se clasific n:
a) enzime de citoliz care se gsesc n citoplasma celular i valoarea lor seric crete atunci cnd esuturile
care le conin sunt lezate;
b) enzimele de colestaz care sunt excretate n mod normal prin bil;
c) enzimele de excreie care sunt secretate de glandele exocrine.
6
SINDROMUL DE CITOLIZ HEPATIC
Presupune alterarea membranelor hepatocitelor cu eliberarea plasmatic a constituenilor celulari. Se produc
astfel, fie creteri reversibile ale permeabilitii membranei celulare, fie hepatocitoliz i moarte celular.

a) Enzimele de citoliz:
1. Transaminazele:
- se gsesc n ficat i miocard;
- acestea sunt:
TGO sau ASAT (transaminaza glutamooxaloacetic / aspartatamino-transferaza) 2-20 U.I;
TGP sau ALAT (transaminaza glutamopiruvic / alanilaminotransferaza) 2-24 U.I.

FICAT MIOCARD
n hepatitele acute
- TGP mai mult + TGO moderat (nainte
de apariia icterului)
- TGP = citoliz hepatic
n hepatitele anicterice
- singurii parametrii care se modific sunt
TGO i TGP

n IM
- TGO dup 6-10 ore
- TGO la 24 ore
- TGO dup 3-4 zile

2. Lactatdehidrogenaza (LDH):
Acidul lactic rezult prin degradarea acidului piruvic, pe cale enzimatic, reacia fiind catalizat de LDH. LDH-ul
are cinci izoenzime, rezultate n urma diverselor combinaii ale celor dou lanuri din care se compune H (heart) i
M (muscle).
LDH
1
, LDH
2
predomin n muchiul cardiac i n hematii. Catalizeaz reacia invers (ac. lactic n ac. piruvic),
deoarece metabolismul miocardului este intens oxidativ i aerob.
LDH
3
, LDH
4
predomin n muchii scheletici i catalizeaz reacia direct, n conformitate cu metabolismul
muchilor scheletici, intens anaerob.
LDH
5
apare la nivel hepatic.

Valorile LDH seric - 480 U.I/l

7

Variaii patologice
MIOCARD MUCHI STRIAI FICAT
LDH
1
, LDH
2
la

12-24 ore
de la infarct
LDH
1
, LDH
2
n anemiile
hemolitice
LDH
3
, LDH
4
n inflamaii
musculare (miozite) i trauma-
tisme ale muchilor scheletici
LDH
5
n hepatite, tumori
hepatice, intoxicaii ale
ficatului

3. Creatinfosfokinaza (CPK):
CPK este o enzim ce se gsete n 3 forme izoenzimatice, prezente n citoplasma i mitocondriile celulelor din
miocard (CPK
MB
), muchi (CPK
MM
)i creier (CPK
BB
).
CPK
MB
este un parametru biochimic util, cu valoare prognostic, n infarctul miocardic. Concentraia de CPK
crete cu cteva zile nainte de o afeciune cardiovascular.
Valori normale CPK - 170-190 U.I/l
Valori normale CPK
MB
- 24 U.I/l

!!! Ordinea creterii enzimelor de citoliz n IMA !!!
I. CPK
MB
la 3-6 ore
II. TGO la 6-10 ore
III. LDH
1,2
la 12-14 ore

b) Enzimele de colestaz:
1. Fosfataza alcalin (FA):
- este constituit din 3 forme izoenzimatice hepato-biliar, osoas i intestinal;

Creteri ale concentraiei serice
FA hepato-biliar FA osoas FA intestinal
cancer hepatic
blocaj biliar prin calculi
osteomalacie
rahitism
metastaze osoase
ciroz hepatic
ulcer duodenal


8
SINDROMUL EXCRETOBILIAR

Hb globin

hem Fe

protoporfirin biliverdin


bilirubin neconjugat (BN)
+ albumine

hepatocit
intestin
+ bilirubin conjugat (BC)
O
2
FI CAT



stercobilinogen 90%



10%
RI NI CHI

urobilinogen



Bilirubina neconjugat (BN):
rezult prin degradarea hemului;
este liposolubil;
circul legat de albumine;
nu este filtrat la nivel renal.

Bilirubina conjugat (BC):
este hidrosolubil;
se excret la nivelul polului biliar al hepatocitelor;
ajunge n intestin unde este degradat de glucuronidazele bacteriene i se transform n urobilinogen sau
stercobilinogen care coloreaz fecalele.

Concentraia normal a bilirubinei totale (BT) este sub 1 mg/dl, din care 80-85% este BN.
BC transportat
9

Tipurile de icter
Icterul reprezint colorarea galben a tegumentelor i mucoaselor, cauzat de creterea concentraiei
bilirubinei.
Sursa principal de bilirubin a organismului i are originea n catabolismul Hb rezultat prin distrugerea
eritrocitelor mbtrnite.
Subicter BT = 1,5 2 mg/dl;
Icter franc BT = peste 3 mg/dl ;
n obstruciile complete ale cilor biliare valoarea maxim posibil a BT este de 30 mg/dl.

c) Enzimele de excreie:
1. Amilaza:
- provine din glandele salivare i sucul pancreatic;
- creteri apar n pancreatita acut hemoragic, parotidita viral (oreion) i traumatismele parotidiene.

2. Fosfataza acid (FAc):
- provine din prostat;
- crete n cancerul de prostat i metastaze osoase (la nivelul osului coxal i sacru).




HEMATOPOIEZA I INVESTIGAREA LINIEI ALBE

Procesul de formare a celulelor sangvine este denumit hematopoiez.
n viaa embrionar se disting 3 etape ale hematopoiezei, desfurate n 3 regiuni diferite. Producia celulelor
sangvine ncepe n sacul vitelin, n zilele 14-19 ale vieii intrauterine, unde masele de celule mezenchimale se
grupeaz, formnd insulele sanguine. n aceast etap precoce a hematopoiezei, denumit i mezoblastic, aproape
toate celulele formate sunt eritrocite nucleate, caracteristice pentru faza embrionar precoce.
ncepnd din sptmna a 6-a, producia de eritrocite a sacului vitelin se reduce. Se va iniia a 2-a etap a
hematopoiezei, la nivelul ficatului, unde se vor acumula celule rotunde, bazofile, identice cu eritroblatii din organele
hematopoietice ale adultului. Aceste celule sunt denumite eritroblati definitivi, pentru a fi deosebite de eritorblatii
primitivi din sacul vitelin; ele vor da natere la eritrocite anucleate. n luna a 2-a, n sinusoidele ficatului apar, de
10
asemenea, granulocitele i megacariocitele. n sptmna a 12-a, splina fetal va deveni, alturi de ficat, un sediu al
hematopoiezei.
Hematopoieza din ficat i splin se reduce progresiv pe msur ce mduva osoas se constituie i preia funcia
de formare a celulelor sangvine.
Dup natere, mduva osoas reprezint organul principal al hematopoiezei la indivizii sntoi. n ficat i
splin rmne un numr mic de celule sue (stem) hematopoietice care, n anumite condiii, pot deveni active.
Celulele sangvine prsesc parenchimul medular i ptrund n sinusurile venoase, prin fenestraiile celulelor
endoteliale.
Hematopoieza este un proces autontreinut. Mecanismele de reglare a hemato-poiezei sunt complexe, fiind
implicate molecule semnal i factori de cretere.

ONTOGENIA CELULELOR HEMATOPOIETICE
Celula hematopoietic primitiv, denumit i celul stem pluripotent, va da natere la dou tipuri de celule:
Celula stem meiloid multipotent.
Celula stem limfoid.
Celulele stem au capacitatea de a-i menine constant numrul prin autorennoire ("ciclul de multiplicare"),
alturi de posibilitatea maturrii n alte tipuri celulare ("ciclul de maturare").
Celulele stem limfoide vor genera celulele progenitoare, care se vor matura n limfocitele B i T.
Celulele stem mieloide multipotente se difereniaz n variate tipuri de celule progenitoare mieloide,
care vor urma linia de maturare n eritrocite neutrofile, eozinofile, bazofile, monocite i trombocite.

Nomenclatura celulelor stem
Celulele stem ce determin liniile au grad de potenialitate diferit. Unele celule stem pot determina toate
liniile (sunt totipotente) i au via mai lung i capacitate de autorennoire crescut. Alte celule sunt pluripotente
formeaz mai multe linii dar nu pe toate, altele sunt bipotente i formeaz 2 linii, iar altele sunt unipotente, formnd o
singur linie.

Astfel:
- blast = celul tnr
- cit = celul evoluat
- meta = dup
- pro = nainte

11
L L I I N N I I A A A A L L B B L L I I M M F F O O C C I I T T A A R R

Celul stem limfoblast limfocit tnr limfocit adult

Nu toate etapele de difereniere au loc n MRH, unele limfocite difereniindu-se i n timus.
Valorile procentuale ale tipurilor de limfocite din sngele periferic sunt urmtoarele:
o 65 80% celule T
o 10 30% celule B
o 2 10% celule NK ("Natural Killer")
Att limfocitele B ct i limfocitele T exprim pe suprafaa lor molecule specifice: fiecare celul devine astfel
capabil s recunoasc un determinant antigenic specific. Aceste molecule de suprafa sunt reprezentate de
imunoglobuline (pentru limfocitul B) i, respectiv, de receptorul celulei T (TCR).
Contactul cu un antigen specific, n prezena unor celule intermediare (macrofage) declaneaz proliferarea
limfocitelor i transformarea lor n celule efectoare sau celule cu memorie.
Grupul limfocitelor T efectoare include:
o celule helper (CD4+) care induc activitatea limfocitelor B i maturarea altor tipuri de limfocite T;
o celule supresoare suprim producia de Ac dependent de LT;
o celule citotoxice (CD8+) care deprim activitatea limfocitelor B i exercit un efect citotoxic asupra
celulelor strine i a celor infectate cu virus.
Raportul T helper/T supresor este de 2:1.
Celulele NK distrug celulele tumorale i pe cele infectate cu virusuri. Celulele NK determin liza celulelor
int nvelite n anticorpi i adesea sunt denumite celulele citotoxice dependente de anticorpi; ele acioneaz
independent de sistemul de histocompatibilitate MHC I i MHC II.
Rolul celulelor T:
1. mediaz imunitatea celular mpotriva virusurilor, fungilor i a germenilor intracelulari;
2. particip la reaciile de hipersensibilitate ntrziat, de respingere a grefelor;
12
3. coopereaz cu celulele B n producerea de anticorpi specifici;
4. deprim funcia ceululelor B.
n urma contactului cu un antigen specific, limfocitele B se difereniaz n plasmocite sau n celule B cu
memorie. n cursul rspunsului imun primar, majoritatea anticorpilor sunt de tip IgM, iar rspunsul imun secundar
apare cu anticorpi IgG, ca rezultat al activrii celulelor B cu memorie.

E E X X P P L L O O R R A A R R E E A A L L I I N N I I E E I I A A L L B B E E

Leucograma normal cuprinde numrul de leucocite (ele sunt n numr de pn la 10.000/mm
3
) i formula
leucocitar. Aceasta reprezint raportul procentual al diferitelor tipuri de globule albe. Practic explorarea liniei albe se
realizeaz pe baza numrului de leucocite i a formulei leucocitare, care const n examinarea leucocitelor pe un frotiu
de snge.
Sub limita de 4.500/mm
3
se consider leucopenie, iar peste 10.000/mm
3
leucocitoz. Leucocitozele severe
sunt caracteristice proliferrilor neoplazice de la nivelul mduvei hematogene i se numesc leucemii.

Proliferrile celulelor stem - leucemiile
Apar progenitori patologici cu o mare capacitate de nmulire, dar cu alterarea diferenierii i maturrii.
Leucemiile acute se caracterizeaz prin lipsa de maturare sau maturarea minim a unei clone care prolifereaz
anormal. Ele apar n special la copii i evolueaz spre exitus ntr-un interval de sptmni-luni.
Leucemiile cronice se caracterizeaz prin maturarea aproape complet a celulelor din clona neoplazic. Ele apar
n special la vrstnici i au o durat de supravieuire mai lung, de civa ani.

Limfocitozele benigne
Limfocitozele reactive cu creterea marcat a numrului de limfocite (15.000-25.000/mm
3
) apar n infecii
virale ca tusea convulsiv sau mononucleoza infecioas.

n tusea convulsiv limfocitoza apare prin scderea ptrunderii limfocitelor n esuturile limfoide i
persistena lor n circulaie, n special a LT.

Mononucleoza infecioas este produs de virusul Epstein-Barr (VEB), care infecteaz unele clone de LB
circulante, ce prolifereaz continuu. LB modificate exprim pe suprafa antigene virale care induc activarea LT ca
expresie a rspunsului imun celular.
13
Limfopeniile
Limfopeniile pot s apar prin:
Producie sczut la nivelul mduvei hematogene ( imunodeficiena limfopenic cu deficit selectiv de LB, LT)
Modificri tranzitorii n distribuia limfocitelor ( infecii grave, politraumatisme, dup intervenii chirurgicale
laborioase)
Distrugeri crescute (LES, infeciile virale)
Pierderi crescute ( rupturi ale canalului toracic, enteropatiilor exudative)




EXPLORAREA FUNCIONAL A ERITROCITELOR

Linia roie eritrocitar.
- cele mai numeroase elemente figurate sangvine (la 5 mil/mm
3
i la 4,5 mil/mm
3
);
- celule anucleate;
- au o membran lipoproteic, ce prezint pe stratul superficial formaiuni mucopolizahari-dice, care confer
specificitatea grupelor sangvine;
- transport gazele respiratorii prin intermediul hemoglobinei (Hb) o molecul de Hb leag patru molecule
de O
2
.

Hemoglobina.
Valori normale:
- la brbat 15 g/dl;
- la femeie 13 g/dl.
Variaii patologice:
a) scderea concentraiei Hb:
sindrom anemic absolut (prin scderea masei de hematii circulante);
sindrom anemic relativ (prin volum plasmatic crescut cu hemodiluie);
b) creterea concentraiei Hb:
poliglobulii reale/policitemii (prin creterea masei totale de hematii circulante);
poliglobulii relative (deshidratare cu hemoconcentraie).

14
Hematocritul (Ht) volumul procentual al hematiilor din sngele total.
Valori normale:
- la brbat = 46%
- la femeie = 40%
Variaii patologice:
a) scderea Ht:
sindroame anemice absolute;
hemodiluie;
b) creterea Ht:
poliglobulii reale;
hemoconcentraie.

Indicii eritrocitari.
a. VEM = MCV = volumul eritrocitar mediu = Ht/nr. hematii x 10 = 80-100
3

b. CHEM = MCHC = concentraia de Hb eritrocitar medie = Hb/Ht x 100 = 32-36 g/dl
VEM apreciaz dac hematiile sunt micro-, normo- sau macrocitare
CHEM hematii hipo-, normo- sau hipercrome

Reticulocitele.
- se gsesc n concentraie de 0,5 1,5% (25.000-85.000/mm
3
);
- un numr sczut indic o anemie de origine medular prin lipsa factorilor eritropoietici;
- la o zi dup ce au prsit mduva hematogen se transform n eritrocite;
- sunt celule adulte, anucleate i conin Hb.


EXPLORAREA SINDROAMELOR ANEMICE

Anemia reprezint scderea concentraiei de Hb, a numrului de eritrocite (NE) i a Ht sub valorile normale.
Hb = Hem + globin

Fe talasemii

anemie feripriv
anemia din bolile cronice
15
Tipuri de anemii.
A. Anemia feripriv:
cel mai rspndit tip de sindrom anemic;
se instaleaz prin aport insuficient de Fe, pierderi n exces, sau cele dou mecanisme asociate;
valorile normale ale sideremiei sunt ntre 50 i 150 g/dl i scad n anemia feripriv, neoplazii, boli
inflamatorii asociate sindroamelor anemice.

B. Anemia din bolile cronice:
apare n infecii trenante, boli autoimune, neoplazii;
de obicei, Hb are valori ntre 7 i 11 g/dl.

C. Beta-talasemia major (anemia Cooley):
hemoglobinopatie transmis autozomal recesiv, caracterizat prin deficit de sintez a lanurilor beta
globinice;
scade Hb A dup primul an de via; deficitul este suplinit de Hb F (fetal), care nu este ns suficient i
se instaleaz un sindrom anemic sever, de 2-6 g/dl, ce necesit transfuzii periodic;
transfuziile suprancarc organismul copilului cu fier care satureaz macrofagele i apoi se depune la
nivel tisular, producnd hemosideroz i n final moartea.

D. Anemiile megaloblastice:
se caracterizeaz hematologic prin pancitopenie (reducerea tuturor componentelor celulare ale sngelui
hematii, leucocite, trombocite);
presupun transformarea megaloblastic a mduvei hematogene (blatii sunt celule sangvine imature din
mduva hematogen, care nu i ndeplinesc rolul fiziologic);
mielopoieza devine ineficient (distrugerea blatilor n mduv, ca o consecin a defectelor de structur
ale acestora);
se asociaz un deficit de vitamin B
12
.

E. Anemiile aplastice (aplaziile medulare):
se caracterizeaz prin pancitopenie (cu nivel sever de reticulocite sczute), leucopenie cu
trombocitopenie;
celulele hematopoietice sunt nlocuite de celule grsoase;
sideremia este crescut.
16
F. Anemia posthemoragic acut:
scdere a masei sangvine prin hemoragie intern sau extern;
dupa 24-48 ore de la hemoragie se evalueaz corect pierderile de snge, pentru c abia acum Hb, Ht, NE
i stabilizeaz valorile n funcie de severitatea hemoragiei;
hemograma indic creteri ale numrului de trombocite n prima or, leucocite la 2-6 ore i reticulocite
ncepnd cu ziua a 3-a.



EXPLORAREA FUNCIONAL A
ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT


Trombocitele sau plachetele sangvine sunt produse de megacariocit (celul gigant a mduvei hematogene) i
distruse n splin, dup 3 zile de via n circulaia sangvin. Rolul acestora este de a pstra integritatea endotelial,
adic de a adera la endoteliile vasculare lezate, opunndu-se hemoragiilor.

Hemostaza este un proces fiziologic complex, prin care se opresc hemoragiile produse prin lezarea unui vas de
snge mic sau mijlociu, cu scopul de a menine o volemie normal. Hemoragia produs prin lezarea vaselor de calibru
mare necesit hemostaz chirurgical.

Elementele care intervin n realizarea hemostazei sunt:
endoteliul vascular;
plachetele sangvine;
cei 13 factori plasmatici i tisulari ai coagulrii.

n vasele mici, oprirea hemoragiei se realizeaz fr activarea factorilor plasmatici ai coagulrii, fiind suficiente
mecanismele vasculo-plachetare.

Etapele hemostazei:
I. Hemostaza primar timpul vasculo-plachetar:
- vasoconstricia vasului lezat, ceea ce conduce la reducerea pierderilor sangvine;
- vasodilataia vaselor colaterale, care favorizeaz irigarea cu snge a esuturilor dependente de vasul lezat;
17
- aderarea i agregarea plachetar este iniiat de aciunea factorilor proagregani (trombin, colagen,
tromboxan A
2
) i rezult dopul plachetar (cheagul alb trombocitar), care este capabil s opreasc
extravazarea hematiilor dar nu i a plasmei;
- degranularea trombocitar (metamorfoza vscoas), care pune n libertate factori cu rol n amplificarea
coagulrii (FP3, FP4).

II. Hemostaza secundar (coagularea) activarea factorilor plasmatici ai coagulrii:
- formarea complexului activator al protrombinei;
- transformarea protrombinei n trombin;
- transformarea fibrinogenului plasmatic solubil (factorul I al coagulrii) n fibrin insolubil sub aciunea
enzimatic a trombinei care provine din factorul II al coagulrii protrombina, activat de tromboplastina
tisular (factorul III), n prezena ionilor de calciu;
- rezult cheagul rou fibrinoplachetar;
- factorii plasmatici ai coagulrii sunt produi n ficat i n celulele endoteliale ale vaselor de snge;
- se realizeaz pe dou ci extrinsec i intrinsec.

III. Timpul trombodinamic sau retracia cheagului

IV. Intervenia fibrinolitic:
- liza enzimatic a cheagului de fibrin, sub aciunea plasminei (enzim proteolitic);
- ndeprtarea complet a cheagului, dup vindecarea complet a leziunii vasculare.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
1. Timpul de sngerare (TS).
- investigheaz global hemostaza primar;
- metoda Duke efectueaz o incizie de 1-2 mm la nivelul lobului urechii i pe o hrtie de filtru se absoarbe
sngele, pn ce hrtia nu se mai coloreaz n rou;
- TS = 2 4 minute;
- alungirea TS nseamn:
a) cantitate/calitate necorespunztoare a trombocitelor;
b) lipsa factorului Von Willebrand;
c) vasculopatii;
d) administrare de medicamente cu efect antiagregant plachetar (aspirin, dipiridamol).

18
2. Testul Rumpel-Leede.
- test de fragilitate capilar;
- se aplic un tensiometru la plica cotului i se ridic presiunea pn la valoarea medie a TA, meninndu-
se aa timp de 5 minute; apoi se apreciaz numrul de peteii cutanate pe o arie de 5 cm;
- interpretare test:
a) = sub 10 peteii [test normal (peteiile = hemoragii subcutanate)];
b) + = 10-30 peteii;
c) +++ = peste 40 peteii (trdeaz o fragilitate capilar crescut).

3. Numrtoarea trombocitelor.
- numrul trombocitelor n sngele circulant variaz ntre 150.000 i 400.000/mm
3
;
- valori sub 100.000/mm
3
indic o trombocitopenie;
- valori sub 70.000/mm
3
indic un pericol crescut de hemoragie;
- valori sub 20.000/mm
3
prezint risc vital;
- valori peste 500.000/mm
3
apar posthemoragic.

4. Testul de adezivitate plachetar, prin metoda Salzman, determin procentul Tb care ader la o suprafa
strin, prin trecerea sngelui venos printr-o coloan standard, cu perle de sticl. VN = 25 60%. Valori
crescute apar n tromboze i adezivitatea scade n boala von Willebrand.


EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
1. Timpul de coagulare (TC).
- msoar timpul necesar coagulrii sngelui in vitro;
- TC prin metoda Millan este de 10-12 minute;
- alungirea TC apare n deficit de factori ai coagulrii.

2. Timpul Howell (TH).
- se mai numete i timpul de recalcifiere a plasmei;
- valori normale 1 2 minute;
- alungirea TH semnific un deficit al factorilor plasmatici pe calea intrinsec (XII, XI, IX, VIIIc) i pe
calea comun (X, V, II, I). Deficitul de factor VIIIc se traduce prin hemofilie A.


19
3. Timpul Quick (timpul de protrombin) TQ.
- const n recalcifierea plasmei n prezena tromboplastinei tisulare (factorul III);
- valorile normale ale TQ sunt ntre 10 i 15 secunde;
- TQ este alungit la pacienii cu afectare hepatic acut sau cronic (cei acui sunt galbeni, iar cei cronici au
o culoare pmntie), n caz de administrare de trombostop (care inhib sinteza hepatic a factorilor de
coagulare).

4. Testele de difereniere pe calea intrinsec.
- determin, practic, tipul de hemofilie;
- un deficit de factor VIIIc indic o hemofilie de tip A, n timp ce un deficit de factor IX indic o hemofilie
de tip B; deficitul de factor XI indic hemofilia C.

5. Timpul parial de tromboplastin (PTT) exploreaz calea intrinsec i calea comun a coagulrii,
independent de factorii plachetari ai coagulrii. Valorile normale sunt cuprinse ntre 70 i 110 secunde.
PTT se alungete la pacienii sub tratament anticoagulant. Valori sczute apar n sindromul de CIVD.

INVESTIGAREA TIMPULUI TROMBODINAMIC
Retracia cheagului sau timpul trombodinamic are loc dup formarea trombusului rou, ca rezultat al
contraciei determinate de FP7 i de reaezarea spontan a moleculelor n reeaua de fibrin (sinerez).
Retracia cheagului ncepe la 30 minute dup coagulare. Lipsa de retracie sau ntrzierea procesului este cauzat
de trombocitopenie.

INVESTIGAREA FIBRINOLIZEI
1. Timpul de liz a cheagului sangvin (TLCS).
- liza cheagului se produce ntre 48 i 72 ore.

2. Evidenierea produilor de degradare a fibrinei (PDF).
- concentraia PDF n serul normal este sub 10 microg/ml;
- creteri ale concentraiei apar n CIVD, tromboze arteriale sau venoase, terapie fibrinolitic.





20







1. Aspectul iniial al vasului 2. Vasul lezat










3. Hemostaza primar (1) 4. Hemostaza primar (2)











5. Hemostaza secundar 6. Integritatea endotelial restabilit