DIABETUL ZAHARAT

Introducere
Principalul efect fiziologic al insulinei este meninerea unui nivel sczut al glicemiei,
contracarnd efectele hiperglicemiante ale multor hormoni din organism.
Insulina regleaz nu numai metabolismul glucidic, dar influeneaz i celelalte metabolisme:
stimuleaz lipogeneza i inhib lipoliza i stimulez transportul transmembranar al aminoacizilor.
Are i efecte comune cu factorul de cretere insulinli!e "I#$
%
&, stimulnd sinteza A'(ului i
creterea celular.
Sinteza insulinei se realizeaz )n celulele beta pancreatice. Iniial se sintetizeaz o molecula mare
preproinsulina. *lterior are loc clivarea fragmentului semnal pre ")n cisternele reticulului
endoplasmatic& rezultnd proinsulina. Proinsulina trece in aparatul #olgi, unde sub aciunea a dou
endopeptidaze este scindat )ntro molecul de insulin i o molecul de peptid + "+P,&. Insulina
este stocata )n granulele celulelor pancreatice sub forma de he-amer cu .n
/0
. In momentul
stimulrii celulelor beta pancreatice, granulele isi elibereaza continutul in sange. +P, este o
molecul fr funcie biologic care se secret echimolecular cu insulina. Importana dozrii acestui
peptid este de a distinge intre un hiperinsulinism endogen de unul e-ogen. "fig%&
Fig1. Sinteza insulinei
Secreia insulinei
este stimulat de hiperglicemie, aminoacizi, hormonii gastrointestinali de tipul incretinelor,
hormonul de crestere, estrogeni, progesteron, acetilcolina, adrenalina prin activarea
receptorilor beta adrenergici1
este inhibat de somatostatin si de adrenalina prin activarea receptorilor alfa adrenergici.
'intre acesti factori, gliceia este cel mai puternic secretogog.
Intrarea glucozei in celule beta pancreatice este facilitat de / transportori specifici: #2*3
%

i #2*3
/
. #2*3
%
se gaseste la nivelul tuturor organelor interne i are o afinitate mare pentru
glucoz pe cnd #2*3
/
se gsete in celulele beta pancreatice i )n ficat. Are afinitate mica
pentru glucoz ceea ce permite intrarea glucozei in celulele beta pancreatice numai la
concentratii serice mari ale glucozei. 3otui transportorii transmembranari ai glucozei nu
reprezinta etapa limitanta de viteza deoarece numarul de receptori este mult mai mare
comparativ cu numarul de molecule de glucoz care intr )n celulele beta )n condiii fiziologice.
%
#lucoza intracelular este convertit rapid la glucoz4fosfat "#
4
P& de catre gluco!inaza 5
enzima care are un 6
m
inalt adic o afinitate sczut pentru glucoz. Aceast enzim reprezint
etapa limitanta de viteza in metabolismul glucidic i implicit in reglarea secreiei de insulin.
#
4
P va intra rapid in glicoliz i ulterior ciclul 6rebs, genernd A3P. +reterea concentraiei
de A3P va inchide canalele de 6
0
5A3P dependente ceea ce va determina depolarizerea celulei,
cu deschiderea canalelor de calciu i cresterea influ-ului acestui ion. +oncentratia crescuta
intracelulara de calciu va determina migrarea granuleleor de stoca7 din citoplasma catre
membrana cu eliberarea continutului in spatiul e-tracelular "fig/&. Aceste canale de 6
0
A3P
dependente au devenit o int terapeutic pentru subiecii cu hiperglicemie secundar unei
insuficiente secreii de insulin.
'intre factorii stimulatori ai secreiei de insulin, o atenie deosebit se acord incretinelor,
hormoni secretai la nivel intestinal )n prezena alimentelor. Aceti hormoni sunt #2P%
"glucagonsli!e peptide %& i #IP "glucosedependent insulinotropic peptide& "fig./&.
$ig. /. $actorii care influenteaza secretia insulinei
!L"#1 este secretat de catre celulele enteroendocrine 2 din ileon si colon in principal, dar
secundar si de catre duoden si 7e7un )n prezena alimentelor. Principalele efecte fiziologice ale
#2P% sunt : stimularea secreiei de insulin dependent de glucoz
inhibarea secreiei de glucagon
/
inhibarea, la nivel gastric, a secreiei acide
inhibarea evacurii stomacului, ceea ce va conduce la apriia senzaiei de saietate
i implicit la reducerea apetitului.
8n consecin #2P% influennd secreia de insulin i de glucagon va determina scderea
semnificativ a nivelului glicemiei postprandial.
3otui efectul #2P% asupra glicemiei este tranzitoriu deoarece are un timp de )n7umtaire
foarte scurt de apro-imativ / minute, fiind degradat de o peptidaz numit di$e$tidil $e$tidaza
I% &D"" I%'.
#2P% ii e-ercit efectele prin activarea unui receptor membranar "#2P%9& de tip
:serpentin;, care traverseaz membrana celuler de < ori i care are ca mesager secund cA=P
i care va stimula protein !inaza A "P6A&. 3otui e-ist i efecte ale #2P% independente de
cA=P. Alte efecte ale #2P% includ: proliferarea si e-pansiunea celulelor beta pancreatice, cu
reducerea apoptozei acestora1 creterea e-presiei transportorului #2*3
/
ct si a gluco!inazei

la
nivelul celulelor beta pancreatice.

Fig (. In)luenta *i$ergliceiei asu$ra secretiei de insulina
De)iniia dia+etului za*arat
*n pacient este diagnosticat cu diabet zaharat "'.&, dac are indepineste unul din
urmatoarele criterii:
+reterea glicemiei a 7eun > %/4mg?dl, la mai mult de o determinare1
@
2a testul de toleran la glucoza oral "33#A& 5valorile sunt de tipul scderii toleranei
la glucoz "B3#&: la %h > /CCmg?dl, la /h %DC/CCmg?dl, cu glicemie a 7eun normal,
sau curb de tip '.1
A glicemie in orice moment al zilei E /CCmg?dl
Femoglobina glicata E 4,GH
,lasi)icarea dia+etului za*arat
'. tip % sau '.I'
'. tip / sau '.(I' 5 /a nonobez
/b obez
=A'I JmaturitK onset diabetes of the Koung; 5 se manifest
pn la apro-./G ani, dar mai frecvent )ntre L%@ani. Be caracterizeaz printro disfuncie a
celulei beta insulinare pancreatice. Pacienii nu prezint rezisten la insulin. ,ste transmis
autosomal recesiv1 defectele )ntlnite: defect de gluco!inaz "gen ce se gsete pe
cromozomul L&1 defect pe cromozomul /C, care clinic se manifest cu scderea toleranei la
glucoz, pn la semne clinice de '.1 @CH devin insulino necesitani.
2A'A "Jlatent autoimmune diabetes;& este o forma latenta de
diabet al adultilor tineri, care dezvolta autoanticorpi ce distrug rapid insulele 2angerhans,
astefl incat evolutia este catre diabet insulinonecesitant
'. secundar 5 )n afeciuni ale pancreasului "inflmatorii, tumorale, etc&
hemocromatoz
hormonal "endocrin& 5 hipersecreie de hormoni hiperglicemiani "adrenalin,
glucagon, cortizol, hormon de cretere&
indus de medicamente "glucocorticoizii, diureticele&
sdr. genetice
#estaional 5 se declaneaz pe timpul sarcinii i )n general se normalizeaz dup natere.
Bcderea toleranei la glucoz "B3#& actual se numeste prediabet
Fizio$atologie
3oate tipurile de '. se caracterizeaz prin deficit de funcie a insulinei
'eficiena de insulin se caracterizeaz prin:
scderea prelurii glucozei de ctre esuturi ")n mod normal insulina stimuleaz
deplasarea transportorilor pentru glucoz, numii i #2*3 D, din citoplasm la nivelul
membranei&1 )n consecin celulele insulinodependente nu vor mai putea utiliza glucoza
ca material energetic1
crete producia de glucoz prin activarea gluconeogenezei i scade utilizarea acesteia de
catre tesuturi
crete catabolismul proteinelor
crete lipoliza, furniznduse celulelor acizi grai ca substrat energetic
8n consecin se produc urmtoarele modificri biochimice:
Fiperglicemie
#licozurie
'iurez osmotic
'epleie de electrolii
+reterea aminoacizilor serici cu pierderea acestora prin urin
+reterea acizilor grai liberi "A#2& )n plasm
Activarea cetogenezei cu cetonemie si cetonurie
In final se instaleaz deshidratarea i acidoza
D
$ig. D ,fectele deficitului de insulin:
,fectele deficitului de insulin "$ig. D& :
G
Asupra utilizrii glucozei M glicogenoliza, Mgluconeogeneza N M eliberarea
glucozei din ficat N hiperglicemie
Asupra metabolismului lipidic M lipoliza N Meliberarea de A#2 )n snge,
Meliberarea de glicerol N material pt. #(#
+reterea A#2 )n snge N a7ung )n ficat, unde sunt esterificai la trigliceride care sunt
e-portate )n snge sub forma particulelor O2'2N e-creia de O2'2, cu creterea
trigliceridelor principala modificare a metabolismului lipidic )n diabetul zaharat. Ba
observat c la diabetici +,3P "proteina transportoare de esteri de colesterol& are
activitate crescut i de aceea e-ist un transport accelerat de trigliceride din O2'2 )n
F'2 i transport de esteri de colesterol din F'2 )n O2'2. 8n consecin scade
cantitatea de colesterol esterificat din fraciunea F'2 "scade F'2 colesterolul& cu
creterea riscului aterogen. Acumulnduse esteri de colesterol )n fraciunea O2'2 N
crete i colesterolul total )n snge. =ai mult, din O2'2NI'2Nparticule 2'2 cu
concentraie mare de esteri de colesterol i cu diametru mic care sunt mai aterogene.
Particulele I'2, ca i chilomicronii remaneni au timp de reziden mai lung )n snge
deoarece liporotein lipaza este deficitar, iar apo, este glicozilat. 8n concluzie
modificrile lipidice din '. sunt:
Parametru (ormal '.(I' '.I'
Fb A
%c
@.GG.<H <,4 P /,GH Q,4P/,DH
+pept. C,<%,QR?2
C,/C,4nmol?2
%,%/ P C,4QR?2 C,C%PC,C%
+3 /CC//Cmg?dl MM M
3A# %GC/CCmg?dl MMM (
F'2+ @G4Gmg?dl SS S
ApoT C,4G%,@g?2 MM M
+3?F'2+ D MM M
+,3P ( MM
I(B*2I(A 4/Gm*?2 (?M? S S
,fecte asupra metabolismului proteic
sunt indirecte
)n mod normal insulina favorizeaz transportul aminoacizilor )n celul ")n special )n esutul
muscular&, cu S aminoacidemiei i a pierderii renale a aminoacizilor. 3ransportorul pentru
aminoacizi e diferit de cel pentru glucoz.
8n '. aminoacizii sunt utilizai pt gluconeogenez i se pierd prin filtrul renal.
=ai mult, are loc glicozilarea proteinelor cu fi-area neenzimatic a glucozei pe resturile de lizin
ale proteinelor. Proteinele glicate sunt nefunionale i antigenice i sunt supuse uor o-idrii
rezultnd proteine glicoo-idate. 'e e-. 2'2 glicoo-idate iniiaz rapid procesele de formare a
celulelor spumoase. Aceste particule determin disfuncia endoteliului cu scderea fibrinolizei1
apoAglicat nu mai stimuleaz 2+A3 aceasta va avea activitate sczut i )n consecin formarea
particulelor F'2 antiaterogene este deficitar1 apo+
II
glicat nu mai stimuleaz lipoprotein lipazaN
are activitate sczut i )n consecin trigliceridele plasmatice vor crete. 3oate aceste fenomeme
vor iniia un proces aterosclerotic accelerat la pacientul diabetic.

-onitorizarea dia+eticilor
!liceia
4
Pt. diagnostic sunt necesare / determinri la care glicemia >%/4mg?dl. *rmrirea tratamentului se
face )n funcie de acest parametru. Ideal la diabetici ar trebui s fie normal <C%%Cmg?dl )n sngele
venos. 'e reinut c )n plasm valoarea glicemiei e cu %C%GH mai mare dect )n snge total.
TT!. &testul de toleran/ la glucoza oral/'
Indicaii
rude de gradul I i II cu diabet
hiperlipemie colesterol total > /DCmg?dl, 2'2colesterol >%@Cmg?dl, 3#> /DCmg?dl
obezitate
F3A
hiperglicemie de sarcin
Precauii nu se efectueaz la subiecii cu infecii intercurente ")n faza acut& sau )n faza de
recuperare dup o afeciune grav
# +I la traumatizai
+I la subieci sub corticoterapie sau tiazide
+I )n ulcer duodenal dup ingestia de glucoz h. intestinali se vor secreta )n conc.
crescut inducnd hiperglicemia1
+I )n caz de rezecie gastric 5 absorbia glucozei e mai rapid rezultnd un pea!
hiperglicemic mai rapid i mai )nalt.
+I in caz de valori sczute ale 6 i =g 5 pot mima un '.U
)n caz de post prelungit, 33#A trebuie amnat.
+A, diuretice "sulfonamide, ac. etacrinic&, la-ative pot da rezultate fals pozitive de tipul
B3#1
Pacientul trebuie s aib o alimentaie fr restricie "cel puin /CCmg glucide pe zi& cu cel puin @
zile )naintea testului i sunt +I e-erciiile fizice intense.
'e asemena e +I fumatul )n timpul testului.
3estul se efectueaz dup un post de cel puin DGh cnd pacientul nu consum dect ap.
Be recolteaz snge i urin1
Be administreaz <Gg de glc. )n /GC@CCml de ap. 8n timpul testului pacientul trebuie s stea )ntins
pe partea dr.pt. a facilita evacuarea gastric .
'ac glicemia nu se poate msura imediat, recoltarea sangelui trebuie efectuat pe (a$.
!licozuria
Prezena glicozuriei nu e suficient pt. un diagnostic de '. deoarece pot apare rezultate fals
pozitive, de e-emplu la subiecii cu prag renal sczut. Pragul renal normal este %<C%QCmg?dl.
H+A
1c
&*eoglo+ina glicozilat/'
#lucoza reacioneaz spontan, neenzimatic cu gruprile amino ale Fb rezultnd Fb glicat. (ivelul
de glicare este proporional cu valoarea glicemiei. +um hematiile au o durat de via de %/C zile,
rezult c acest parametru reprezint o msur a statusului glicemic pt. o peroad de apro-. @ luni. ,
indicat a se repeta de /@ luni. (ormal @G.<H.
"roteine $lasatice glicate
+omponenta cea mai abundent 5albumina are 3
%?/
de %C%G zile. +a mar!er al glicozilrii
neenzimatice a albuminei se folosete fructozamina. Are avanta7e fa de FbA
%c
mai ales )n diabetul
gestaional.
<
Autoanticor$ii
Ac anti Insulin "IA/& 5 se )ntlnesc la %CCH din copiii cu '. mai mici de G ani1
se )ntlnesc numai la /CH din adulii cu '.I'
)n prezena lor contraindicat dozarea insulinei
Ac anti insule 2angerhans "I+A& apar la LCH dintre subiecii cu '.I', frecvent cu civa ani
)naintea instalrii '..
Ac. anti glutamat decarbo-ilaz "#A'& prezeni la <CQCH dintre subiecii cu '.I', fiind
detectai cu cteva luni?ani anterior declanrii '.. Be indic dozarea lor la rudele de gradul I al
unui diabetic insulinodependent. 'ac persoana se depisteaz pozitiv, aceasta va declana un '.
care iniial va fi cu scderea rezervelor de insulin i secundar insulinodependent.
-icroal+uinuria
9eprezint pierderea renal de albumin peste nivelul normal admis "normal V /Cmg?/Dh&
(u e-ist o metod standard
+olectarea urinii se face dup o noapte de somn
,-primarea se face )n mg?/Dh sau ca raport albumin?creatinin1
Parametru de detectare a instalrii nefropatiei cnd valoarea devine > @CCmg?/Dh
Ba constatat c un control riguros al '. i al F3A i eventual ultilizarea inhibitorilor de enzim de
conversie )ntrzie instalarea i progresul nefropatiei diabetice.
,or$ii cetonici
Bunt acetoacetatul, betahidro-ibutiratul i acetona.
Be pot doza i cantitativ )n sgv, fiind utili pt diferenierea comelor.
Insulina 0i $e$tidul ,
Be dozeaz pt depistarea cauzelor unor hipoglicemii
Pt a estima insulina rezidual la un pacient cu '.
Pt a evalua modalitatea de rspuns a celulei beta pancreatice la subiecii cu Ac anti
insulin "suspeci de '. gr.I&
Pt determinarea rezistentei la insulina, eventual incadrarea in sdr. metabolic 5 cand
subiectul are in general valori ale glicemiei la limita superioara a normalului, sau
usor crescute, sau o curba glicemica de tipul scaderea a tolerantei la glucoza iar
valorile insulinei si peptidului + sunt crescute
'intre cei / parametri, peptidul + este mai fidel deoarece are timp de in7umatatire
mai mare decat al insulinei si Jsansa; deal depista in ser este mult mai mare "3
%?/
al
insulinei este scurt, de apro-. G minute, fiind rapid degradata de proteaze nespecifice
din ser&.
,o$licaiile eta+olice ale DZ
1.,etoacidoza dia+etic/
Poate fi prima manifestare a unui '. sau poate aprea la pacieni care au omis o doz de Ins sau
doza de Ins devine insuficient datorit hipersecreiei hormonilor hiperglicemiani sau a altor cauze
de stres "infecii, traumatisme, e-erciii fizice e-cesive, efort psihic intens&
Bemne clinice deshidratare, cetoz, hiperventilaie
Be datoreaz deficitului de insulin cu hipersecreia hormonilor hiperglicemiani
FiperglicemiaN creterea osmolaritii plasmei ceea ce va determina deshidratare celular i
diurez osmotic cu pierdere de (a, 6, ap, +a. N scade volumul plasmatic
apar corpii cetonici care stimuleaz centrul vomei1
Q
apare acidoz metabolic cu fals hiper!aliemie1 este parial compensat prin hiperventilaie i
scderea p+A
/
1 acidoza va determina influ- de F
0
intracelular cu ieirea 6.
paraclinic 5 (a (? sczut
6 5 crescut?(
ureea 5 crescut secundar deshidratrii sau hipercatabolismului proteic
statusul acidobazic: W+A
/
totalXvenos este f. sczut? uneori sub G mmol?2
)n sgv arterial pF, p+A
/
, pA
/
acidoz metabolic cu
scderea compensatorie a p+A
/
.
/. ,oa *i$ergliceic/ noncetoacidozic/ *i$erosolar/ "+F(F&
8n general sunt pacieni vrstnici cu '. tip /. Au )n general, funcia renal compromis i de aceea
pierderile de ap i electrolii sunt importante. Poate fi prima manifestare a unui diabet.
Be instaleaz hiperglicemie cu deshidratare i creterea osmolaritii plasmei dar cu cetonemie i
cetonurie absent. 'eshidratarea va determina redistribuirea circulaiei sanguine producnduse
hipo-ie )n unele teritorii. Fipo-ia va determina acumulare de (A'F )n mitocondrie care va
determina transformarea acetoacetat )n Y hidro-ibutirat i astfel cetonuria e absent. +rete acidul
lactic.
3ratamentul e identic cu al comei cetoacidozice cu e-cepia faptului c se administreaz soluii
hipotonice saline "i nu izotonice& 0 Ins
8n general pacienii dup acest episod acut nu necesit continuarea tratamentului cu insulin.
'eoareceau risc crescut de tromboz se administreaz anticoagulante.
(. ,oa lactacideic/
Apare )n cazuri e-treme cnd perfuzia unui esut este afectat foarte mult datorit unei deshidratri
marcate sau datorit unor factori care precipit decompensarea metabolic "infecii severe, I=&
Ano-ia tisular determin acidoz lactic .
+etoacidoza diabetic +F(F Acidoza lactic
#licemie mg?dl E@CC E4CC Z/CC
#licozurie pozitiva pozitiv pozitiv
Janion gap ;
" (:Q%4mmol?2&
E%4 Z%4 E%4
Asmolaritatea plasmei
"(V @/Cmosm?!gF
/
A&
apro-.@/C E@@C Z@/C
+etonemie? urie poz (eg"Yhidro-ibutirat
prez&
neg
F+A
@
"mmol?2& Z%G E/C Z%G
pF Z<,@G <,@G<,DG Z<,/G
p+A
/
Z@G @GDG Z@G
2actat "(V%4mg?dl& Z@G Z@G EDG
Peptid + "(: C,<
%,QRg?2&
ZC,< E%,Q E%,Q
L