1

CLISMA

Clisma este o form special a tubajului, prin care se introduc diferite lichide n intestinul
gros (prin anus, n rect i colon).
Clisme evacuatoare: - clisma evacuatoare simpl
- clisma nalt
- clisma uleioas
- clisma purgativ
Scop: evacuator
- evacuarea coninutului intestinului gros
- pregtirea pacientului pentru examinri (rectoscopie, irigoscopie),interventii
chirurgicale
- intervenii chirurgicale asupra rectului
- clismele evacuatoare pot fi: simple, nalte, prin sifonaj, uleioase, purgati

Materiale
- de protecie
- paravan, muama, alez, nvelitoare
- sterile
- canul rectal
- casolet cu comprese
- par de cauciuc pentru copii
- nesterile
- stativ pentru irigator
- irigatorul i tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime i 10 mm diametru
- tvi renal, bazinet
- ap calda la 35C-37C (500-1000 ml pentru adul i, 250 ml pentru adolesceni, 150 ml
pentru copil, 50-60 ml pentru sugari)
- sare (1 linguri la un litru de ap)
- ulei (4 linguri la 1 litru de ap) sau
- glicerin (40 gr la 500 ml)
- spun (1 linguri ras la 1 litru)
2

- medicamente
- soluii medicamentoase n cantitatea i concentraia cerut de medic
- substan lubrifiant (vaselin)
pacient
- psihic:
- se anun i i se explic tehnica
- se respect pudoarea
- fizic:
- se izoleaz patul cu paravanul i se protejeaz cu muamaua i aleza
- se aeaz pacientul n funcie de starea general n poziie:
- decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate
- decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat
- genupectoral
- se aeaz bazinetul sub regiunea sacral i se nvelete pacientul cu nvelitoare
clisma evacuatoare simpl:
- se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul
- se verific temperatura apei sau a soluiei medicamentoase
- se umple irigatorul
- se evacueaz aerul i prima coloana de ap
- se lubrifiaz canula cu o compres de tifon
- se fixeaz irigatorul pe stativ
- asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz
- ndeprteaz fesele pacientului cu mna stng
- introduce canula prin anus n rect (cu mna dreapt) perpendicular pe suprafaa
subiacent, cu vrful ndreptat nainte n direcia vezicii urinare
- dup ce vrful canulei a trecut prin sfincter se ridic extremitatea extern i se ndreapt
vrful n axa ampulei rectale
- se introduce canula 10-12 cm
- se deschide robinetul sau pensa i se regleaz viteza de scurgere a apei prin ridicarea
irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului
- pacientul este rugat s respire adnc, s-i relaxeze musculatura abdominal, s rein
soluia 10-15 minute
- se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere
3
- se ndeprteaz canula i se aeaz n tvia renal
- pacientul este adus n poziie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a uura
ptrunderea apei la o adncime mai mare ; se capteaz scaunul la pat sau la toalet.

clisma nalt:
- se procedeaz la fel ca la clisma evacuatoare simpl
- se introduce o canula flexibil la 30-40 cm n colon
- se ridic irigatorul la 1,5 m pentru a realiza o presiune mai mare a apei
- temperatura apei va fi mai scazut (15-16C)
clisma uleioas:
- se folosesc uleiuri vegetale (floarea soarelui, msline), nclzite la 38C n baie de ap
- introducerea n rect se face cu ajutorul unui irigator la care rezervorul este nlocuit cu o
plnie sau cu ajutorul unei seringi
- se introduce la presiune joas
- aproximativ 200 ml de ulei se introduc n 15-20 min
- se menine n rect 6-12 ore (este bine s se execute seara, iar pacientul va elimina
dimineaa un scaun moale nedureros)
- se indic n constipaii cronice, fecalom
clisma purgativ:
- evacueaz colonul prin aciunea purgativ (nu mecanic)
- se utilizeaz soluie concentrat de sulfat de magneziu (250 ml ap cu 2 linguri MgSO
4
),
care prin mecanism osmotic produce o transsudaie de lichid prin pereii intestinali n
lumen, formnd un scaun lichid abundent



4
Efectuarea clismei cu trus de unic folosin
A vantaje: - pacientul ii poate face clisma singur, la domiciliu.
Pregtirea pacientului: - informarea lui asupra scopului clismei i a poziiei pe care trebuie s
o adopte n timpul administrrii (aceeai ca pentru orice clism).
Pregtirea materia/e/or:
- flaconul cu soluie (flaconul este confecionat din material plastic flexibil, care constituie
para, i o prelungire lubrefiat ce constituie canula, care este protejat cu un capion).
Flaconul conine soluia pentru administrare:
- ex. Narmacol-Lavement;
- ex. Rowasa.
Efectuarea:
Se detaeaz capionul;
Se introduce canula prin orificiul anal;
Se comprim uor, ritmic, corpul flaconului;
Se retrage canula.


ngrijirea pacientului:
- se efectueaz toaleta regiunii anale pe un bazinet curat
- se ndeparteaza materialele de protecie
- se aeaz pacientul comod, se nvelete
- se aerisete salonul
DE TIUT:
- cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul apei din irigator,
pentru ca aceasta s permit naintarea canulei att prin ntinderea i lrgirea
rectului, ct i prin dizolvarea i dizlocarea materiilor fecale
- dac n faa canulei se aeaz scibale, se va ridica irigatorul care va mri
presiunea de scurgere, restabilind curentul normal
- cnd apar dureri, crampe intestinale, se oprete curentul de ap cteva minute pn ce
se linitete musculatura colonului
- la sugari i copii mici, clisma evacuatoare se face cu para de cauciuc cu vrf efilat (pn
l a 6 luni se va utiliza o par cu capacitatea de 50-60 ml; de la 6 luni-1 an capacitatea
acesteia va fi de 100 ml)

5

EVALUAREA EFICACITATII PROCEDURII

Rezultate asteptate/dorite:
- pacientul exprima confort
- continutul intestinal gros este eliminat
- materiile fecale au aspect normal

Rezultate nedorite / Ce facem daca:
- Canula intampina rezistenta dupa patrunderea in anus
- Nu fortati introducerea canulei
- Retrageti usor, lasati sa curga o cantitate mica de apa si continuati introducerea cu
miscari usoare de rotatie
- Pacientul acuza dureri, crampe, senzatie puternica de defecatie
- Presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare opriti cateva momente
introducerea lichidului, coborati irigatorul sau reglati presiunea cu ajutorul robinetului (daca
exista)
- Pacientul este slabit si nu poate retine lichidul
- Tineti fesele pacientului stranse ajutandu-l sa tina lichidul



Examenul abdomenului


Componentele majore ale examenului abdominal includ:
Observatia
Auscultatia
Percutia
Palparea
Anatomic: Cand examinam, auscultam, palpam sau percutam trebuie sa ne imaginam organele care
se afla in aria pe care o examinam. Abdomenul este divizat in 4 cadrane (de catre englezi) sau in 9
cadrane (de catre francezi):
- drept superior,
- drept inferior,
- stang superior
- stang inferior.
6
Gandind anatomic, trebuie stiut care sunt
aparatele si sistemele care sunt localizate in cadranele abdominale, ceea ce poate identifica
corespondenta organica a proceselor normale sau patologice observate: epigastru, hipocondrul
drept, hipocondrul stang, mezogastru, flanc drept, flanc stang, hipogastru, fosa iliaca dreapta, fosa
iliaca stanga.

In mod conventional examenul abdomenului se face cu examinatorul asezat in partea dreapta a
pacientului.


Observatia
Exista multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prin privirea
abdomenului pacientului. Aceasta presupune o expunere totala a abdomenului la pacientul
dezbracat. Cerem pacientului sa stea culcat confortabil si ne asezam in dreapta lui. Bratele
pacientului raman pe pat alaturi de corp, pacientul relaxat pe perna. Daca capul este flectat se
contracta musculatura abdominala ceea ce face examinarea dificila. Flectarea coapselor pe abdomen
(picioarele indoite) cu talpa sprijinita pe suprafata patului permite o mai buna examinare prin
relaxarea musculaturii peretelui abdominal. Incaperea terbuie sa fie calda, cu o buna iluminare.
La examenul abdomenului se acorda o atentie speciala urmatoarelor semne:
Aspectul abdomenului:
Cicatrici postoperatorii, vergeturi, sau alte modificari .
Destins:
- Simetric: obezitate , meteorism, colectii intraabdominale: ascita.
- Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascita abdomen de batracian,
abdomen in obuz peritonita in tensiune sau peritonita spontana in ascitele infectate.
Din profil: distensia in etajul supetrior: hepatomegalie, dilatatie acuta gastrica, chist pancreatic
gigant. Distensia in etajul inferior: sarcina, glob vezical, tu. ovar sau uter.
Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva ( crestere a presiunii intraabdominale) sunt
asociate cu dehiscenta (diastazisul) dreptilor abdominali, hernii, eventratii.
Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atentia asupra ascitei, herniei ombilicale .



7

Hepatomegalie


Ascita cu hernie ombilicala giganta

Abdomenul retractat: emaciere, casexie, peritonitele acute in faza initiala cand se asociaza cu
absenta mibilitatii cu miscarile respiratorii.
Circulatie venoasa colaterala in sindroamele de hipertensiune portala, periombilicale,in cap de
meduza, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.
Frecventa miscarilor peristaltice intestinmale: vizibile in epigastru prin peretele abdominal poate
sugera stenoza pilorica, sau in mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obstacolele intestinale.
Pot sa apara la pacientii emaciati, cu perete abdominal subtire, flasc fara substrat patologic.
Pulsatia peretelui abdominal la persoanele slabe in mod normal si patologic in hipertofia
ventriculara dreapta (semnul Harzer) sau in anevrismul aortei abdominale.
Participarea la miscarile respiratorii: absenta miscarilor respirtorii este semn de iritatie
peritoneala, apare in perforatiile gastrice.
Cianoza periombilicala: semnul lui Cullen este sugestiva pentru hemoperitoneu sau pancreatita
acuta necrotico-hemoragica; echimoza flancurilor: semnul Turner a fost descrisa in pancreatita
acuta necrotico-hemoragica, infarctul mezenteric, ocluzie intestinala.
Miscarea: cei cu peritonita prefera sa stea imobili deoarece orice miscare provoaca iritatie
peritoneala si durere.

Palparea abdomenului

Se face cu apcientul inaceeasi pozitie, evitandu-se manevrele brutale care sa provoace
durerea sau sa declanseze reactii voluntare de aparare. Se face cu toata palma, de regula
monomanual. Regiunea dureroasa se abordeaza ultima.
Palparea superficiala : se incepe cu palparea superficiala, cu deprimarea usoara a peretelui
abdominal.

8
Se poate aprecia:
Turgor
Temperatura
Pliu cutanat
Contracturi:
- localizate, difuze semn de iritatie peritonala din abdomen acut chirurgical. Durerea vie la
decompresiunea abdomenului - semnul Bloomberg este semn de iritatie peritoneala, urgenta
chirurgicala!
- contracturi voluntare (se distrage etentia pacientului in timpul examinarii si acestea dispar).
Hiperestezia cutanata apare tot in iritatia peritoneala.
Durerea provocata prin palparea superficiala poate apare in regiunea palpata sau la distanta.
Formatiuni tumorale la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persista la contractura musculaturii
peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe perna.
Puncte herniare: formatiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua ireductibile, incarcerate,
cu zgomote hidroarece la auscultatie continut intestinal in sacul herniar. Cand tranzitul se opreste
hernia este strangulata urgenta chirurgicala!
Palparea profunda
Punctele dureroase abdominale
Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroase abdominale:
Xifoidian: esofag inferior, cardia
Epigastric: stomac
Solar: iritatia plexului solar: tumoare pancreatica
Cistic: intersectia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliara
Puncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile in colite)
Zona pancreatica dd: linia mediana si linia ombilico-axilare
Punctele apendiculare
Punctele anexiale la femei
Vezical
Palparea profunda, se pot depista:
- Zone dureroase
- Formatiuni tumorale care pot apartine de viscerele intraabdominale. In cazul formatiunilor
intraperitoneale (chisturi ovariene) se observ un grad de mobilitate: mezou, ligamente, pedicul.
Aceasta mobilitate se raporteaza la peretele posterior. In cazul fomatiunilor retroperitoneale este
caracteristica imobilitatea acestora.
- Zone cu rectie locala: indurate- peritonita localizata: plastron apendicular.
- Coarda colica in fosele iliace - colon spastic, care dispar de la o examinare la alta
spre deosebire de tumori.
- Cecul se poate palpa uneori ca o formasiune elastica, depresibila, cu borborisme (
zgomote hidroaerice intestinale).










9
Palparea ficatului
Palparea monomanuala a ficatului

Palparea ficatului prin tehnica acrosarii



Palpare bimanuala: incepand din fosa iliaca dreapta ascendent.
Tehnica acrosarii: se palseaza mina dreapta sub rebordul cotal lateral de muschiul drept abdominal,
pacientul executa un inspir profund si ne insinuam sub rebordul costal.
In momentul determinarii margini ingerioare se corleaza cu inspirul profund care impinge
diafragmul si marginea ficatului pentru evaluarea:
o consistentei: elastice in hepatite acute; crescta in hepatita conica sau ciroza; lemnoasa in
cancer hepatic;
o suprafata: de obicei regulata; neregulata in ciroze, cancer hepatic;
o margine: rotunjita in hepatite; ascutita in ciroza:
o mobilitatea cu diafragmul: abenta in cancerul hepatic;
o sensibilitatea: ficatul doare prin distensia capsulei Glisson: hepatite acute, ficat de staza,
tromboza de suprahepatice, cacer hepatic.




Palparea splinei
Splina este localizata in axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. In mod normal nu este
palpabila. Dimensiunea poate fi determinata prin palpare: palparea polului inferior in splenomegalii
de diverse grade: gardul I palpabila in inspir profund; gr II la nivelul ombilicului; gradul III fosa
iliaca dreapta.
10
Palparea splinei se face pe o linie oblica din fosa iliaca dreapta spre rebordul costal stang,
bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord in inspir profund. Splina creste in hepatite active,
ciroze hepatice, stari septice, boli hematologice sa.
Rinichii pot fi palpati abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos decat rinichiul
stang. Rinichii mariti de volum sunt formatiuni renitente, cu contact lombar care aluneca intre
mainle exploratorului: sambure de cireasa
Alte organe care pot fi identificate: in pelvis, uterul gravid.
Se poate palpa aorta abdominala: apasare cu o singura mana in aria anatomica, chiar subombilical.
Dca este pulsatila incercam sa estimam marimea, care nu trebuie sa depaseasca 3 cm.

Percutia abdomenului

Tehnica este aceeasi: se loveste articulatia interfalangiana distala a degetului mijlociu de la mana
stanga .



Exista doua suntete de baza:
Timpanism sunetul produs de percutia unor zone cu aer: bula de aer a stomacului, anse
intestinale destinse.
Matitate percutia unor structuri solide:
- organe: ficat, splina;
- tumori sau alte formatiuni: uterul gravid, glob vezical
- colectii lichidiene: acumulari de fliude intraperiitoneale.
Daca percutia produce durere- atentie - iritatie peritoneala!
Se incepe in dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin percutie verticala, linii
paralele cu linie mediosternala, de sus in jos, din zone cu sonoritate in zone cu matitate. Pentru
marginea inferioara se percuta invers: din matitate in zone cu sonoritate crescuta.
Disparitia matitati hepatice si inlocuirea cu hipersonoritate sau timpanism apare in perfortile
viscerale prin acumulare de aer subdiafragmatic: urgenta chirurgicala!
Percutia splinei este utila in determinrea mariri de volum a organului corelat cu palparea. Splina
este mai mica si complet loncalizata intratoracic. Percutia splinei pote fi utila pentru determinarea
dimensiunilor in cazul splinelor nepalpabile (rebord costal coborat, torace longilin astenic).
Percutia este deodsebit de utila in determinarea cauzei distensiilor abdominale.

Ascita matitate decliva si in flancuri, cu concavitatea in sus, deplasabila cu pozitia: Percutia se fac
radiar de la ombilic spre flancuri. In prezenta ascitei se sesizeaza trecerea de la zgomotul timpanic
intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc in acsita - la matitatea produsa de
acumularea de lichid (de regula peste 1500ml), cu dispozitie simetrica pe flancuri, deplasabila cu
pozitia.
11
o Aer - Timpanism sau hipersonoritate difuza la percutie
o Formatini TU: matitate fixa rotunda, cu convexitatea in sus, nedeplaabila cu pozitia,
fara dispozitie pe flancuri.


Auscultatia abdomenului

Comparativ cu examenul cardiovascular si respirator auscultatia abdomenului are un rol relativ
minor. Se executa inaintea percutiei sau a palparii. Examinarea se face prin aplicarea usoara a
stetoscopului pe abdomen, preincalzit, cu diafragma si ascultam 15 sau 20 sec. Stetoscopul poate fi
plasat oriunde pe suprafata abdomenului. Se asculta fiecare zona a abdomenului, in cele patru
cadrane pantru a sesiza diferente sau variatii regionale.
Se asculta:
- miscarile hidroaerice intestinale;
- paraombilical arterele renale;
- fosele iliace arterele iliace;
- inghinal arterele femurale.




Trecerea apei si a alimentelor prin intestine provoaca zgomotele hidroaerice, corespondentul
miscarilor peristaltice intestinale.
Acestea survin la 5-20 de secunde, cu o mare variabilitate.
De regula auscultatia abdomenului se practica doar la pacienti cu acuze digestive, pentru verificarea
prezentei tranzitului intestinal.
Prezenta miscarilor hidroaerice intestinale - absenta lor apare in silentium-ul abdominal: ileus
mecanic (obstacol mecanicu ocluzie decompensata) sau dinamic (ileus paralitic (reflex in colica
renala, hipopotasemii ).
Daca tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot sa declanseze miscari hidroaerice
lente: sindroame subocluzive, ocluzive.
Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de silentium abdominal in
ocluziile decompensate sau ileusul dinamic.






12





ANATOMIA TORACELUI

Toracele este constituit din:
a) peretele toracic
b) cavitatea toracic, cu organele ei interne.
a) Peretele toracic este format din:
scheletul osteocartilaginos
muchi
esuturi moi subcutanate i gland mamar.
Scheletul toracic este constituit din: stern, grilaj costal si coloana vertebral toracal.
Musculatura toracelui cuprinde muchii intercostali i o serie de muchi care consolideaza
peretele toracic.
Diafragmul este o structur musculofibroas n form de cupol care separ cavitatea
toracic de cea abdominal.
b) Cavitatea toracic este submprita n cele dou caviti pleurale n care se afl pulmonii
i mediastinul cu organele lui.
Organele interne ale toracelui:
- inima
- pulmonii cu pleura
- timusul
- aorta i ramurile sale
- arterele pulmonare
- venele pulmonare
- vena cav superioar,vena cav inferioar
- traheea i bronhiile primitive
- nervii
- sistemele venoase azygos i hemiazygos
- structurile limfatice.
13






EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI


Normal: simetric, unghiul LOUIS, unghiul epigastric 70-110, unghiul costal 45, omoplati alipiti,
aspect conoid .


I. INSPECTIA

Deformari globale simetric :
torace emfizematos (in butoi, n inspir fortat - emfizem pulmonar)
torace scurt globulos, cresterea diametrului anteroposterior, unghiul epigastric mai mare de
90 , coasteorizontalizate, spatii intercostale largite, gat scurt, cap infundat intre umeri,
fosesupraclaviculare, infraclaviculare sterse, stern proeminent cu unghiul lui Louis foarte
proeminent, miscari respiratorii reduse
torace paralitic: apare n constitutia astenica, dobandit n tbc: torace alungit, reducerea
diametrului anteposterior, unghiul epigastric mai mic de 90, spatii intercostale bine vizibile,
fosa supraclaviculara, infraclaviculara mult scobite, umeri coborati, gat lung,stern turtit,
omoplati vizibili (ca niste aripi)
torace rahitic:n rahitism: torace proeminent in carena (piept de gaina), nodozitati
condrocostale, matanii costale, cifoza frecventa
14
torace conoid: n meteorism, ascita, hepatosplenomegalie, tumori abdominale voluminoase:
torace dilatat la baza, normal superior
torace adenopatic: n adenopatii, tumori bronsice n copilarie: torace marit de
volum,globulos superior cu o depresiune circulara submamar sub apendicele xifoid.

Deformari globale asimetrice:
Apar prin modificari ale curburii coloanei vertebrale: pozitii vicioase, rahitism,
tbc,reumatism, varsta. Ex: cifoza (convexitate posterioara), scolioza, lordoza, ghibus (cifoza
cuunghi ascutit), cifoscolioza determina tulburari ventilatorii, circulatorii
Deformari unilaterale:
Bombari ale unui hemitorace: pleurezii, hidrotorace, piopneumotorace,
tumori,hepatosplenomegalia conduc la largirea /bombarea spatiilor intercostale, scolioza si
umar ridicat de partea afectata
Retractia hemitoracelui: n pahipleurita, simfiza pleurala, fibrotorace unilateral, scleroza pulmonara
determina scaderea perimetrului, reducerea spatiilor intercostale, scolioza si umar coborat de partea
afectata.

Proeminente localizate apar in: osteo-periostite tbc , lues, tumori, chiste, empiem
Retractia localizata apare in: simfize pleurale, mediastinopericardite, atelectazie pulmonara,torace
infundibuliform: apendice xifoid infundat congenital sau la pantofari.

Miscarile respiratorii toracice: normal:la femei tip costal superior; la barbati, copii:
costoabdominal, diafragmatic,abdominal; adolescenti: costal inferior.
Patologic: modificarea tipului repirator, amplitudinii, depresiuni sau bombari.

Modificarea tipului respirator:
La barbati:respiratia de tip costal superior apare in: pleurezii bazale, infectii /tumori
subdiafragmatice, zona Zoster, ascita, meteorism prin imobilizarea diafragmului.
La femei:respiratia costal inferioara: prin scaderea amplitudinii miscarii respiratorii
toracicesuperioare (nevralgii, fracturi).

Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii:
Reducerea - bilateral in emfizem pulmonar
- unilateral in obstructia bronsiei principale, junghi thoracic,
pneumonii extinse, tumori mari, pleurezii, simfize extinse rezultind
asincronism,asimetrie intre hemitorace.






Depresiuni inspiratorii:
Tiraj insemnind depresiunea inspiratorie de lunga durata a partilor moi, intercostal,supraclavicular,
suprasternal, epigastric, datorita scaderii presiunii alveolare din:obstructii ale cailor aeriene
superioare (edem glotic, crup difteric, tumori,compresiuni externe, corpi straini), obstructii bronsice
uni sau bilaterale, traheale:gusa, anevrism.



15
Tipuri de respiratii:
Respiratia: KUSSMAUL n acidoza: diabet zaharat, uremie, intoxicatii
Respiratia CHEYNE-STOCKES: n insuficienta vertriculara stanga, hipertensiune intracraniana,
insuficienta renala
Respiratia BIOT: n meningite, leziuni bulbare


Abolirea freamatului pleural
Afectiunile laringelui cu afonie
Obstruareacompleta a unei bronhii: exudat, cancer bronsic, corp strain
Comprimarea extrinseca completa a unei bronhii: adenopatii de vecinatate
Interpozitia de lichid, aer in cantitate mare in spatial pleural: pleurezie masiva, pneumotorax cu
supapa.

II. PERCUTIA

In mod normal se obtine un sunet sonor, relativ jos ca inaltime, lung ca durata, intins pe toata
suprafata cimpurilor pulmonare denumit sonoritate pulmonara avind limitele:virfurile pulmonare(cu
bandeletele KRONIG), matitatea cardiaca, marginile inferioare ale plaminilor si spatial TRAUBE (
delimitat de cord, splina, rebord costal sting, plamin sting).

MODIFICARI PATOLOGICE ALE SONORITATII PULMONARE:

Bandeletele pulmonare pot fi largite ( avind 2/3 sonore) in emfizem sau micsorate(mate) in
condensari( de natura tbc, tumorala) sau pahipleurite.
Matitatea cardiaca poate fi marita sau micsorata
Limitele inferioare ale plaminilor pot fi coborite bilateral in emfizem sau unilateral in pneumotorax
sau pot fi ridicate in: procese patologice abdominale ce imping diafragmul in sus(ascita, tu,
hepatomegalie, meteorism, pareza diafragmatica) sau procese supradiafragmatice cu matitate:
pneumonii, pleurezii, tumori, pahipleurite; uneori se constata reducerea mobilitatii
diafragmatice(manevra HIRTZ ):in pneumonii, pahipleurite, pleurezii mici, pareze frenice.

Intensitatea sonoritatii pulmonare poate fi diminuata sau accentuata:
Diminuarea sonoritatii pulmonare realizeaza un sunet denumit submatitate
cind exista o preponderenta a zonelor aerate, ca de exemplu in pneumonia incipienta, atelectazia
segmentara, infarct pulmonar, corticopleurite sau in modificari de perete toracic(tesut adipos
inexces, edem) sau matitate relativa daca predomina zonele neaerate cum ar fi in condensari
pulmonare mari: pneumonii in faza de hepatizatie, infarct pulmonar intins, bronhopneumonie
tumori , tbc, fibrotorax, atelectazie lobara, chist hidatic sau abces pulmonar mare sau colectii
pleurale(pleurezie, hidrotorax, hidropneumotorax);
Matitatea absoluta perceputa ca un zgomot scurt, sec, nerezonant datorat disparitiei aerului in
colectii pleurale abundente, pneumonia franca lobara, bronhopneumonia cu focare confluente,
atelectazia prin obstructie completa de bronsie principala sau lobara; descrierea semiologica
cuprinde:localizare, forma, intindere, cauze, cum ar fi:
- pneumonie: este situata deasupra unui lob(lobara), nu e ferma(e relativa)
- bronhopneumonie: exista submatitate(focare mici), greu decelabila
- tbc infiltrativ: maxim submatitate, la virfurile pulmonare
- tumorile pulmonare:este ferma, seaca, rezistenta, lemnoasa
- pleureziile inchistate interlobar: matitate pe traectul scizurii
- abcese sau chiste hidatice: submatitate cind sunt mari(>6 cm), superficiale, pline.
16


Matitatea bazala intinsa (ampla) :cauze: cel mai frecvent pleurezia.
In pleureziile mari nivelul matitatii devine orizontal
In hidropneumotorace limita superioara este orizontala si cu hipersonoritate deasupra
In condensarile pulmonare extinse apare scodism supraiacent matitatii prinhiperactivitate
compensatorie.
Cresterea sonoritatii pulmonare : realizeaza: timpanism, rezonanta amforica, zgomot de oala sparta
sau scodism.

Timpanismul este un sunet de intensitate crescuta, ton grav, musical asemanator cu percutia
spatiului TRAUBE sau intestine ce apare in emfizemul pulmonar difuz saucircumscris sau
pneumotorax.
Rezonanta amforica reprezinta o hipersonoritate cu ton scazut, timbru musical,metallic ce survine in
caverne mari, superficiale sau pneumotorax difuz si inchistat.
Zgomotul de oala sparta este perceput deasupra unor caverne ce comunicacu o bronsie ingustata
si in pneumotorax cu fistula bronhopleurala situat subclavicular.
Skodismul este o varietate de timpanism cu tonalitate mai inalta care se audedeasupra unor zone de
supleanta functionala(compensatorie) situate de exemplu invecinatatea unor procese
parenchimatoase sau pleurale intinse.







III. AUSCULTATIA

Respiratia fundamentale: suflu tubar fiziologic : zgomot ca suflatul intr-un tub, ca pronuntarea h,
g, zgomot glotic inspirator si expirator; perceput deasupra laringelui, traheeii, sternului,
interscapular(Th4).
Suflu tubar patologic:apare in/deasupra:condensarea parenchimului pulmonar din: pneumonie ( faza
de hepatizatie), infarct pulmonar, tbc, pleurezie parapneumonica medie suflu pleuretic: intensitate
diminuata.

CAVITATI PULMONARE ( suflu cavernos, amforic) cu dimensiuni peste 5-6cm,
superficiale,goale, cu bronhia de drenaj permeabila, inconjurate de tesut pulmonar condensat,
cavitati ce apar in tbc pulmonara( la virfuri), abces pulmonar, chist hidatic, cancer pulmonar
excavat, bronsiectazie(la bazele pulmonare).

MURMURUL VEZICULAR
Este un zgomot aspirativ(ca pentru pronuntia a, f), cu raportul inspir/expir 3:1, audibil pe
intregtoracele, un zgomot bronhoalveolar survenit la trecerea aerului intre lumenul bronsiolar si
saciialveolari.
Modificarilei murmurului vezicular pot fi:
murmur inasprit(accentuat) in hiperactivitatea compensatorie a plaminuluisau la copii
murmur diminuat/abolit(silentiu respirator) in colectii pleurale, pneumotorace, pahipleurita, cancer
bronhopulmonar, corp strain in caile respiratorii,compresiune externa
murmur cu expir prelungit in astm bronsic, emfizem obstructive.
17

ZGOMOTE SUPRAADAUGATE:

Ralurisau uscate sau bronsice - raluri ronflante : au tonalitate joasa; ca sforaitul; se produc in
bronsiile mari
Raluri sibilante : ca tiuitul vintului; cu tonalitate inalta; in bronsiile mici.
Ambele se aud atit in inspir(mai intii ronflantele) cit si in expir(mai intii sibilantele). Survin in
bronsite acute, cronice,astm bronsic(pe toata suprafata toracelui) si in bronsiectazie(localizat).
Se accentueaza la respiratia pe gura, fiind modificate de tuse.Se produc la vibratia secretiilor
viscoase din bronsii cu respiratia.

Raluri umede: raluri crepitante si buloase
Raluri crepitante : se aud in inspir; sint mici, egale,multe, se accentueaza dupa tuse; se produc prin
deslipirea peretilor alveolelor partial umpluti cu secretii; survin in: pneumonie in fazade inducere si
reintoarcere, edem pulmonar acut, infarct pulmonar, insuficienta cardiaca(raluri destaza), dupa
hemoptizie.
Raluri buloase mici, mijlocii sau mari. Raluri buloase mici sau subcrepitante:se percep in inspir si
expir; sunt fine; apar in:bronhopneumonie, pneumonie( in resorbtie), edem pulmonar acut.
Raluri buloase mijlocii: ca spargerea bulelor de aer, inegale, discontinue,dispar dupa tuse; se
produc prin vibrarea secretiei in brohiile mijlocii in bronsita acuta, bronhopneumonie, astm bronsic
Frecatura pleurala
Apare prin frecarea foitelor pleurale rugoase in pleurita, in ambele faze ale respiratiei,discontinuu,
cu intarire la presiune.




Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea toracic



1. Masajul cardiac extern (MCE)
Principiul const n comprimarea inimii ntre stern i coloana vertebral. n aa mod MCE determina
aparitia unui flux sanguin prin cresterea presiunii intratoracice si prin compresia directa a cordului se
poate de mpins sngele n circuitul mare i mic. Pentru a efectua masajul cardiac pacientul se pune pe o
suprafa dur (cu rol de suport). Medicul alege poziia din dreapta sau din stnga, palpeaz partea
inferioar a sternului (procesul xifoid) i amplaseaz partea palmar a minii aproximativ cu 2 degete
mai sus de procesul xifoid. Mina a doua se pune pe prima, sub un unghi drept. Este foarte important ca
degetele s nu se ating de cutia toracic. Acest fapt ne v-a ajuta ca fora s se ndrepte spre limita
inferioar a sternului, datorit cruia putem efectua un masaj efectiv fr traumatisme ale coastelor. n
timpul masajului minile trebuie s rmn drepte, se lucreaz cu greutatea corpului, pentru a ne pstra
puterile (fig. 36). MCE genereaza un flux sangvin mic tensiune arterial sistolic de 60 - 80 mm. Hg,
tensiunea arterial diastolic foarte mica, iar tensiunea arteriala medie la nivelul carotidei rareori
depaseste 40 mm. Hg.,) dar suficient pentru necesitile minimale ale cordului i creierului, crescnd
probabilitatea unei defibrilari reuite.
Conform noilor ghiduri de resuscitare cardiorespiratorie (RCR) din 2005 se recomand:
1. De fiecare data cand se reia MCE minile salvatorului trebuie sa fie asezate in centrul toracelui.
2. Frecventa compresiilor trebuie sa fie 100/min.
3. Alternana compresii: respiraii 30 : 2. 51 51
18
4. Toracele trebuie comprimat 4-5 cm.
5. Dupa fiecare compresie toracele trebuie lasat sa revina in pozitia initiala.
6. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egala cu cea a decompresiei.
7. ntreruperi ct mai puine.
8. Puls palpapil la carotid sau femural nu nseamna ntotdeauna flux arterial eficient.

Masajul cardiac extern: sternul trebuie s fie comprimat 4 5 cm.


2. Defibrilarea cordului
Este o manoper medico-chirurgical care se folosete n cadrul resuscitrii cardiorespiratorii la
pacienii cu stop cardiac prin fibrilaie ventricular.
Principiul metodei const n sinhronizarea miofibrilelor miocardului care se contract haotic cu ajutorul
unui oc electric nesincronizat.
Indicaii: fibrilaia ventricular, tahicardie ventricular, la pacienii cu stop cardiac substratul opririi
cardiace nefiind cunoscut.
Tehnica: Pacientul este n decubit dorsal, pe un plan rigid. Se pregtesc defibrilatorul i cei doi electozi,
prin aplicarea pe ele a gelurilor conductoare de electricitate. Electrodul negativ se plaseaz sub
clavicula dreapt, la marginea strenului, iar cel pozitiv n regiunea apexului cardiac pe linia axilar
anterioar . Regiunea de plasare a electrozilor :
1. Electrodul negativ; 2.Eletrodul pozitiv
Medicul nu trebuie s se ating de pacient, de pat sau alt material coductor de electricitate. Dac
defibrilarea a fost ineficace se efectuiaz resuscitarea cardiorespiratorie i dup 2 minute se aplic al
doilea oc electric. n astfel de mod se pot repeta ocurile electrice pn la doza total de 360 J.
19
Defibrilarea se efectuiaz pn la restabilirea activitii cardiace normale sau pn la instalarea unei
asistolii ireversibile.
3. Puncia cordului
Se efectuiaz n stop cardiac pentru restabilirea activitii inimii. Este necesar s se nciap ct se poate
mai repede i cu o repetare fiecare 5 minute.
Tehnica: Locul punciei este spaiul V intercostal din stnga, acul se introduce perpendicular la suprafaa
corpului la adncimea 3-7 cm n dependen de constituia pacientului.
Complicaii: 1. Lezarea sistemului de conducere; 2. Lezarea arterelor coronare;
3. Introducerea intramural a unor preparatecare poate s duc la necrotizarea esuturilor (spre exemplu
calciu).
Ultimul timp ns s-a demonstrat c administrarea preparatelor medicamentoase endotraheal are practic
acelai efect ca i introducerea intracardiac. Tehnic este mai simplu i mai rapid de efectuat. Din aceste
considerente puncia cordului astzi nu se mai folosete.
4. Puncia pericardic
Este metoda de evacuare a lichidului din spaiul pericardic cu scop de diagnostic sau tratament.
Indicaii:
1. Tamponada cardiac cu ameninare vital sau alterare hemodinamic sever;
2. Obinerea de revrsat pericardic pentru precizarea diagnosticului;
3. Introducerea unor medicamente (corticoizi sau citostatice).
Tehnica: Se introduce un ac lung de 10 cm n unghiul dintre stern i cartilajul coastei apte din stnga la
adncimea de 1,5 cm, apoi se schimb direcia acului paralel cu partea interioar a sternului. Se mai
introduce 2 3 cm i se gsete sinusul antero-inferior al pericardului.
Complicaii: 1. Tulburri de ritm; 2. Hemopericardul; 3. Pneumotoracele; 4. Lezarea unor organe din
vecintate (a. toracic intern, stomac, ficat); 4. Contaminarea bacterian a pleurei, pericardului,
mediastinului



20
5. Metodele provizorii de oprire a hemoragiei
Hemostaza provizorie se realizeaz pe mai multe ci: compresiune manual sau digital, pansament
compresiv, flectarea puternic a extremitii, aplicarea garoului, pensarea vasului care sngereaz.
Artera lezat va fi comprimat numai dac apsarea se exercit n regiunile n care ea trece n apropierea
unui plan osos. n funcie de calibrul i de profunzimea la care se afl, apsarea va fi executat cu
degetul mare, cu celelalte degete ale minii cu pumnul. Locurile de elecie (traiectul anatomic al
arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplic metoda. Astfel:
- cnd plaga se afl pe frunte, compresiunea se face pe artera temporal superficial, care trece imediat
naintea urechii;
- cnd rana se afl pe cretetul capului, compresiunea se face de o parte i de alt parte a marginilor
rnii; Atenie: n cazul oaselor fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv.
- n plgile din regiunea temporal (prile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra i n
spatele pavilionului urechii;
- n plgile din regiunea facial, buze, pe suprafaa exterioar a nasului se comprim artera facial (la
mijlocul mandibulei);
- n hemoragiile din regiunea gtului i a feei: comprimarea arterei carotide; anterior de muchiul
sternocleidomastoidian;
- pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va comprima artera
subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast;
- n rnile care sngereaz ale braului, antebraului: comprimarea arterei humerale pe faa intern a
braului, ntre muchii biceps (anterior) i triceps (posterior). n funcie de nivelul la care se afl rana,
apsarea se face: n axil, pe faa intern la jumtatea braului, sau la plica cotului;
- n rnile sngernde ale minii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea
extern a plicii pumnului, i cu un al doilea deget pe partea intern a aceleeai plici a pumnului, pe
artera cubital.
Cnd plaga se afl pe membrul inferior:
- n sngerarea rnilor din regiunea inghinal comprimarea vasului se face pe pliul inghinal;
- cnd hemoragia se afl pe coaps, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plag, se
face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlocie a coapsei, pe faa intern a acesteia;
- dac rana se afl la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faa posterioar a coapsei
n apropierea pliului genunchiului, sau comprimarea arterei poplitee n fosa poplitee;
- cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se
face prin apsarea peretelui abdominal cu pumnul sub obilic. Artera este (teoretic) turtit pe planul osos
al coloanei vertebrale lombare .

6. Puncia venelor periferice
Cel mai des se puncioneaz venele dorsale ale minii, vena radial, venele antebraului i venele plicii
cubitale la membrul superior, vena safen i tibial anterioar la membrul inferior.
Indicaii: 1. Recoltarea sngelui; 2. Administrarea medicamentelor pe cale intravenoas; 3. Asigurarea
accesului la ven pentru perfuzii de scurt durat.
Contraindicaii: 1. Reea venoas periferic degradat dup flebite chimice; 2. Afeciuni ale
tegumentelor (arsuri, exeme, infecii); 3. Traumatisme ale membrului respectiv.
n cazul de recoltare a sngelui sau a administrarea medicamentelor pe cale intravenoas se punctiaz
vena care este mai bine identificat, cnd efectum perfuzii pe o durat determinat de timp se vor
prefera venele care sunt situate mai departe de articulaii i trunchiurile neurovasculare magistrale (spre
exemplu venele dorsale ale minii, vena radial, venele antebraului) pentru evitarea complicaiilor.
Complicaii:
1. Puncionarea ambilor perei a venei, cu ieirea acului prin peretele posterior i formarea hematomului;
2. Puncionarea unei artere nvecinate; 3. Lezarea nervului median n plica cubital; 4. Perforarea venei
n cursul perfuzrii i acumularea paravenoas a lichidului de perfuzie; 5. Reacie inflamatorie la locul
de puncie; 6. Tromboflebita.

21
7. Puncia pleurei
Se efectuiaz pentru evacuarea revrsatelor pleurale printr-un ac introdus prin tegument i peretele
toracic. Servete pentru explorarea coninutului pleural, drenarea lichidului sau al aerului din cavitatea
pleural.
Tehnica: Cel mai des se face n sinusul costodiafragmal ntre linia axilar posterioar i scapular,
spaiul intercostal VII VIII, adncimea 3 4 cm n caz de hemo- sau hidrotorax , iar n
pneumotorax spaiul intercostal II III pe linia medioclavicular.








8. Blocajul nervilor intercostali
Este o metod de cupare a durerii posttraumatice, postoperatorrii sau postinfecioase de la nivelul
peretelui toracic sau abdominal. Dar principala indicaie a metodei o reprezint pacienii cu traumatisme
toracice, n aa mod se blochiaz transmiterea excitaiilor dureroase de la nivelul fracturii i se asigur
confortul traumatisatului i se previne complicaiile respiratorii. Tehnica: Se determin linia axilar
medie i posterioar, se palpeaz coasta. Anesteziem pielea, apoi pe marginea inferioar a coastei se
introduce acul pn ce alunec de pe coast. n continuare acul se introduce perpendicular la suprafaa
corpului la adncimea de 0,5 cm .




22


SONDAJUL GASTRIC SI DUODENAL







Definiii - sondajul reprezint introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic,
prin cile naturale, ntr-o cavitate natural a organismului.

Sondajul gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau
polietilen (sonda Einhorn) prin faringe i esofag in stomac.

Obiective:

Scop sondajul gastric se poate efectua in scop:
explorator: recoltarera produselor cavitii sondate (gastrica) in vederea efecturii
examenelor de laborator
terapeutic: - evacuarea coninutului cavitii sondate -
introducerea unor substane medicamentoase - hidratare /
alimentare - curarea cavitii de
substane duntoare organismului introduse accidental
CONTRAINDICAII:
- ingestia de produi caustici, spumante, hidrocarburi;
- utilizarea cii nazale n traumatismele faciale i cranio-cerebrale;
- meninerea n poziie a unei sonde gastrice introdusdoar n scop de lavaj gastric;
- flexia capului n traumatismul cervical.

Principii de respectat: instrumentele folosite pentru sondaje i splturi trebuie sa corespund unor
criterii generale, astfel:
suprafaa instumentelor s fie neted, pentru a nu leza mucoasele
materialul din care sunt confecionate s fie rezistent pentru a nu se rupe n cursul manoperei
varful sondelor s fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin
care sunt introduse i pentru a nu forma ci false
respectarea regulilor de asepsie in cazul splturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie
ntotdeauna mai mic dect capacitatea organului splat
este interzis introducerea lichidului de splat sub presiune
coninutul evacuat prin sondaje si splturi se inspecteaza i se noteaz in foaia de
observaie
23


Tehnic

Materiale necesare:
- de protecie a personalului sanitar: orturi, mnui
- sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare
- nesterile: tvi renal, pahar cu ap sau ceai, recipiente de colectare
- medicamentele de introdus

Pregtirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului i realizarea sondajului

Efectuarea sondajului:
pacient aezat pe scaun cu sptar, cu spatele drept
se aeaz tvia renal sub brbia pacientului pentru colectarea salivei
lubrefierea sondei
medicul st n partea dreapt a pacientului, fixeaz cu mna stng capul bolnavului
prinderea sondei cu mna dreapt (cu mnui sterile, ca un "creion)
anestezia local a narinelor;
alegerea unei sonde de calibru adaptat taliei;
msurarea cu sonda a distanei nas - lob ureche - apendice xifoid;
aspirarea secreiilor din orofaringe, daceste nevoie;
pacientul deschide gura, respir adnc, se introduce sonda pe peretele posterior al faringelui,
ct mai aproape de rdcina limbii, invitnd bolnavul s nghit. Prin deglutiie sonda
ptrunde n esofag i este mpins foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada dentar)
verificarea poziiei sondei prin aspirarea
fixarea sondei cu band adeziv despicat i rotat n jurul sondei apoi se conecteaz la o
pung poziionat decliv.
aspirarea coninutului i prelevarea de probe
extragerea blnd a sondei, dup pensarea acesteia
Variante:
a) sondaj nazo-gastric:
- se face cu sonde mai subiri
- sonda poate fi lasat pe loc o perioad mai lung
- nu se efectueaz n caz de patologie ORL (polipi, deviaie de sept, hipertrofia cornetelor) .
24
b) form particular este introducerea sondei Blackmore n scop hemostatic (varice esofagiene
rupte) .


COMPLICAII:
- epistaxis;
- vrsturi,
- regurgitare pasiv urmat de aspiraie bronic
- bradicardie (la trecerea prin hipofaringe);
- perforaii esofagiene/gastrice;
- necroza peretelui gastric (leziune de decubit);
- hemoragii digestive (prin ruptura de varice esofagiene);
- pasaj traheal (marcat prin acces de tuse i cianoz.
- leziuni sau necrozde arip nazal(meninere ndelungat).


Observaii:
la pacienii incontieni la care se face sondajul gastric se urmrete respiraia, culoarea
feei,
verificarea poziiei sondei se face prin introducerea captului distal ntr-un pahar cu ap
(apariia bulelor arat ptrunderea n cile aeriene).
sonda gastricse plaseaz DUP INTUBAIA TRAHEAL la pacientul comatos;





SONDAJUL VEZICII URINARE


Definiie:
manevra de golire a vezicii urinare cu ajutorul unei sonde.

Sonda:
- tub din cauciuc, metal sau material plastic, prevzut cu un vrf de form cilindric
tronconic, n continuarea corpului sondei sau uor ndoit, cu unul sau mai multe orificii
laterale, pavilion n form de plnie, mai gros dect corpul, avnd nscris pe elnumrul
sondei (la sondele Foley este nscris i capacitatea balonasului).




25


Obiective:
- drenajul de urgen al urinii ce retenioneaz n vezic;- ameliorarea funciei renale n cazul
unei insuficiene cronice generate de un obsta-col subvezical ce nu se poate ndeprta
pn la reechilibrarea biologic a bolnavu-lui;- prevenirea apariiei de glob vezical
postoperator, cu efecte negative locale i generale.

Indicaii:
- retenii acute de urin;- intervenii chirurgicale n micul bazin sau pe organele genitale feminine;-
explorri endoscopice ale uretrei, vezicii i ureterelor.

Contraindicaii:
- infecii acute ale uretrei (risc de nsmnare a VU);- ruptura traumatic a uretrei (creare de ci
false, agravare a hematomului perineal);- stricturi uretrale strnse (cateterizare cu bujii filiforme sau
cistostomie temporar).

Principii:
- respectare a regulilor de asepsie i antisepsie;- selectare a tipului de sond i a grosimii ei
n funcie de uretra ce trebuie cateteriza-t;- manevr blnd de introducere a sondei;- golire
lent a vezicii, cu pensare a sondei pentru 1-2 minute dup evacuarea a 150-200 ml
urin (risc de hemoragie ex vaquo);- fixare a sondei demeure (umflarea balonaului sondei
Foley).

Materiale necesare:

- sonde uretrale sterile de diverse tipuri i dimensiuni (Nlaton, Foley, Thieman);- mnui sterile
pentru cel care sondeaz;- comprese sterile, soluii antiseptice slabe (ap oxigenat, cloramin,
permanganat de potasiu, etc.) pentru dezinfecia glandului i a vulvei;- ulei de parafin sau glicerin
sterile (lubrefiere a sondei);- vase sterile pentru colectarea urinii (tvie renale, urinare, pungi din
plastic);- sering i ap distilat pentru controlul permeabilitii sondei, aspirarea
microchea-gurilor din vezic i pentru umplerea balonetului sondei Foley;- beniqu-uri (dilatare a
uretrelor la stricturaii vrstnici).

Tehnica sondajului vezical:

a) La brbat
(lungime mai mare a uretrei; prezena celor 2 curburi sagitale, prima convex anterior
la nivelul uretrei peniene, cea de a doua convex posterior la zonade t r ecer e di nt r e
ur et r a membr anoas i ur et r a peni an bul bul ur et r ei ; pr ezen a prostatei)
- bolnav aezat n decubit dorsal; medicul la dreapta bolnavului
26
- splare a glandului i prepuului cu ap i spun;
- decalotare a glandului, cu prindere ntre police i primele 2 degete; dezinfectare
aglandului i a meatului uretral;
- lubrefiere a sondei inute n mna dreapt;- introducere a sondei cu blndee pn se trece
de valvula Gurin, apoi sub aciuneade uoar tracionare a penisului spre zenit,
urmat de aciunea de basculare a peni-sului ntre coapse;
- dac sonda nu progreseaz, se retrage 2-3 cm i se mpinge din nou, cu micri finen sens axial i
circular;
- n caz de retenie urinar repetat sau modificare a calitii urinii (hematurie, piurie,etc.) se impune
lsarea sondei pe loc ( demeure, indwelling catheter) umplere a balonaului sau fixare cu benzi
adezive trecute ntre sond i penis (2 benzilongitudinale i 2 benzi circulare), cu ataare la un
recipient de colectare a urinii.






b) La femeie
(uretr mai scurt: 5-7 cm; fr curburi):
- bolnav aezat pe masa ginecologic sau n pat pe plosc;
- deprtare a labiilor cu degetele minii stngi, dezinfectare, uscare cu compres steril;
- introducere a sondei cu blndee n uretr.




27
Incidente i accidente:

- l i ps de pr ogr es i e a s ondei ( s t r i ct ur ur et r al , cr ear e de cal e f al s )
r et r ager e as o d e i , r e l u a r e a ma n e v r e i c u a l t s o n d , c a t e t e r i z a r e
i n s t r u me n t a r ( b e n i q u ) , puncie suprapubian;
- absena scurgerii urinare dup intrarea n vezic (cheaguri care au astupat
orificiilesondei) splare aspirare cu sering Guyon;
- sngerare uretral (creare de cale fals), hemoragie ex vaquo;
- frisoane i ascensiune termic (bacteriemie produs prin efracii mucoase).








CISTOSTOMIA

nt r e mi c i uni , vezi ca ur i nar dep e t e n s us s i mf i za pubi an, put nd
aj unge l aombi l i c; cnd vezi ca es t e des t i ns de ur i n, f a a ei ant er i oar ar e
r apor t di r ect cu peretele anterior abdominal subombilical i cu fundul de sac peritoneal
prevezicalaprut.
Indicaiile cistostomiei:
- tumor prostatic cu scleroz de col vezical;- stricturi uretrale strnse;- rupturi uretrale
posttraumatice;- calculi inclavai n uretr;- hematurii vezical mari;- postoperator n operaii pe
vezic;- protecia unor intervenii uretrocervicale.
28



Obiective:
- drenajul de urgen al urinii;- punerea n repaus a uretrei impermeabile sau distruse;-
ameliorarea funciei renale (insuficien renal cronic obstructiv).



Tehnic:

1. Cistostomia minim prin trocardizare (montarea cateterului suprapubian):
puncionare a peretelui vezical prin puncionare efectuat la 2-4 cm deasupra simfizei pubiene, pe
linia median


2. Cistostomia clasic:
deschidere a vezicii, introducere a unui tub de dren Pezzer sau Mallecot, nchidere a
vezicii pe tubul de dren exteriorizat la tegument














29
TRAHEOSTOMIA




Traheostomia reprezint scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare
(supratraheale) cu ajutorul unei canule speciale introdus n trahee printr-o
stom creat chirurgical, pentru a realiza o comunicare ntre cavitatea traheal i
aerul atmosferic, permind astfel ventilaia.
Traheostomia reprezint tratamentul chirurgical n urgen al disfunciei
ventilatorii acute (prin obstrucia cilor respiratorii superioare) sau se efectueaz cu
indicaii bine precizate ntr-o serie de afeciuni care necesit restabilirea unei ventilaii
adecvate iar IOT este contraindicat.
Prin aceast derivaie orificiul glotic (care realizeaz gradientul presional din
cavitatea traheal) este scurtcircuitat, presiunea intratraheal din timpul
inspirului devenind egal cu cea din expir i, implicit, gradientul presiunii
intrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este pensat.
De asemenea scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare determin reducerea
semnificativ a spaiului mort inducnd creterea presiunii pariale a oxigenului
n aerul alveolar.
Scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare (CRS) elimin filtrarea,
umidificarea i nclzirea aerului inspirat, favoriznd infecia i necesit o
supraveghere calificat.

Indicaiile traheostomiei

A.Obstrucia cilor respiratorii superioare(CRS) din cursul:
1. traumatismelor masivului facial;
2.arsuri ale feei i gtului incluznd CRS;
3. afeciuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spnzurare-fractura
cricoidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecioase(difteria,etc.),
afeciuni alergice (spasm glotic,edem glotic, etc.);
4. corpi strini reinui la nivelul cilor respiratorii superioare.

B.Afeciuni traheo-bronice:
1. traheomalacia;
2. traumatismele tr
aheei (contuzii, plgi);
3. inundaia arborelui traheobronic (snge, aspirarea accidental a coninutului
gastric regurgitat sau secreii traheobronice neexpectorate prin tuse ineficient
etc).

C.Afeciuni toraco i pleuro-pulmonare:
1. traumatisme toraco i pleuro-pulmonare grave;
(hidropneumotorax sufocant rebel)
2. afeciuni pulmonare supraacute sau afeciuni cronice acutizate (cord pulmonar
cronic acutizat).
30
D.Afeciuni cranio-cerebrale i vertebralensoite de com i la care intubaia
oro-traheal necesar ventilaiei adecvate este contraindicat (leziuni, inclusiv
rigiditatea coloanei cervicale, cifoz, distrucii ale masivului facial, edem glotic,etc).
E.Afeciuni neurologice care afecteaz ventilaia: polimiozite, poliomielit,
radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli convulsivante (ru epileptic,
intoxicaii cu substane convulsivante, tetanos), come etc., la care ventilaia
prelungit nu se poate realiza altfel.
F.Traheostomia ca indicaie anestezic(pentru efectuarea anesteziei
generale)necesar urmtoarelor categorii de bolnavi chirurgicali:
1.pacieni care necesit toracotomie bilateral sau pe pulmon unic;
2.pacieni care necesit laringectomie;
3.pacieni care necesit intervenii pe masivul facial;
4.bolnavi cu mare deficit ventilator;
5.sindromul Mendelson;
6.survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;
7.ventilaia mecanic de lung durat (care necesit meninerea intubaiei
traheale peste 10 zile.



Zona de abord:

Triunghiul Chevalier- Jackson:
cranial -cartilajul cricoid
lateral -relieful muschilor sterno-cleido-mastoidieni
caudal -fosa suprasternal



31

Materialul necesar
soluii antiseptice necesare aseptizrii regiunii (tinctura de iod);
soluii anestezice: xilin 1% (anestezia locoregional) sau trus de
intubaie traheal mpreun cu aparatura necesar efecturii supravegherii
bolnavului, n anestezia general (intervenia se execut n sala de
operaie);
materialul moale
steril: comprese, mee, cmpuri, mnui i echipament
steril pentru chirurg i ajutoare;
instrumentar steril: bisturiu, foarfece, deprttoare Farabeuf, pense
anatomice, chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutur;
canule de traheostom
ie (confecionate din argint, policlorur de vinil,
polietilen siliconat, cauciuc mineralizat, etc.), alctuite din 2 piese
(mascul i femel) prevzute cu dispozitiv de fixare (manet solid,
manet autogonflabil etc.) tip Portex, Vigon, Shiley, etc, s
au canule frbalona de etaneizare (tip Krishaber sau model ICPCM Bucureti);
dispozitiv de aspiraie traheal.

Tehnica

A.Cricotirotomia (coniotomia):

1.Pacientul se afl n decubitus dorsal cu capul n hiperextensie; se aseptizeaz
tegumentele regiunii
i se pregtete cmpul operator.
2.Se repereaz palpator membrana cricotiroidian (ntre cartilajul tiroid i
cricoid) i se practic anestezia local corespunztoare topografic viitoarei
incizii (dac bolnavul este n com nu necesit anestezie).
3.Incizia pe linia median (vertical), lung de 4 cm a tegumentelor, esutului
celular subcutanat i muchiului pielos al gtului, aponevroza cervical
superficial i mijlocie, concomitent cu efectuarea hemostazei.
32
4.Meninerea deprtat a marginilor plgii cu deprttoarele i
expunerea membranei cricotiroidiene care se incizeaz transversal,
ptrunzndu-se astfel prin cavitatea infraglotic a laringelui n trahee.
5.Prin brea creat chirurgical se introduce o pens chirurgical (sau mnerul
bisturiului) care o menine deschis i permite efectuarea aspiraiei traheei,
utiliznd o sond din material plastic adaptat sistemului de aspiraie.
6.Se introduce canula de traheostomie i se asigur etaneizarea acesteia la
calea respiratorie (umflarea manetei de etaneizare etc.) (dac este utilizat
trusa de minitraheostomie se introduce mai nti mandrenul prin brea creat
apoi, ghidat de mandren, se introduce canula).
7.Se fixeaz canula la tegumentele regiunii i se aplic un pansament care las
liber orificiul exterior al canulei.

B.Cricotirostomia pe ac.

Se efectueaz n condiiile unei urgene maxime urmat, imediat ce starea
bolnavului o permite, de o cricotirotomie sau traheostomie.
Dup aseptizarea tegumentelor i reperarea palpatorie a membranei
cricotiroidiene se ptrunde cu un ac gros (de puncie) ataat la o sering, prin
piele, esutul celular subcutanat cu muchiul pielos al gtului, rafeul aponevrotic
median i membrana cricotiroidian, n cavitatea infraglotic a laringelui (care
comunic liber cu traheea).
Ptrunderea vrfului acului n calea respiratorie se confirm prin aspirarea
aerului n sering.
Se poate lsa acul pe loc (fixat cu benzi adezive pentru a nu se deplasa) sau,
ghidai de ac (prin lumenul acestuia), se poate introduce un cateter din plastic
prin cavitatea subglotic a laringelui n trahee).
Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac,
paralel cu primul necesar exhalaiei.


C.Traheostomia





33

1.Bolnavul se afl pe masa de operaie n decubitus dorsal,
cu capul n hiperextensie, dup aseptizarea tegumentelor regiunii se separ cmpul
operator; n paralel se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic pentru a aveaaccesul la o
ven asigurat.
2.Anestezia de preferat (atunci cnd este posibil) este anestezia gener
al cu intubaie orotraheal; cnd aceasta este contraindicat sau nu se poate
efectua(obstrucia cilor respiratorii superioare, distrucii ale masivului facial, etc.)
se practic anestezia locoregional cu xilin 1%.
Bolnavul aflat n com nu necesit anestezie.
3.Dup reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul minii stngi,
meminnd laringele ntre police i medius) se execut incizia median
(vertical) a tegumentelor pe o lungime de aproximativ 6 cm ntre cartilajul
cricoid i incizura suprasternal.
4.Incizia esutului celular subcutanat i a muchiului pielos al gtului,
concomitent cu efectuarea hemostazei (n loja suprasternal va fi identificat,
disecat i secionat ntre ligaturi comunicanta ntre venele jugulare
anterioare); incizia median (la nivelul rafeului aponevrotic) a aponevrozei
cervicale superficiale i mijlocii, printre muchii sternocleidohidian i
sternotiroidian.
5.Se expune istmul tiroidian ndeprtnd cu deprttoarele Farabeuf marginile
planurilor incizate i se secioneaz ntre dou pense hemostatice (Kocher)
dup seciunea ntre ligaturi a arcadelor vasculare supraistmic i subistmic
(dac istmul tiroidian este slab reprezentat, se poate pstra, executnd o
traheostomie supraistmic).
6.Expunerea feei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (i a
capsulei peritiroidiene) corespunztor inelelor 2-3-4 traheale.
Se aplic un fir de reper trecut prin al doilea inel traheal, cu ajutorul cruia se
execut o traciune uoar (n scop de a menine n poziie) a traheei,
manevr care faciliteaz incizia orizontal a peretelui anterior traheal ntre al
doilea i al treilea inel traheal; incizia orizontal poate fi completat cu cte o
incizie vertical la fiecare extremitate a inciziei orizontale i perpendicu
larepe aceasta a inelului trei i, cnd necesitatea o impune, a inelului patru,
creindu-se un lambou n form de "U".
Se trece al doilea fir de reper prin al treilea inel traheal, expunndu-se (prin
traciunea uoar a firelor de reper) brea traheal creat chirurgical.
7.Dac bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal pn cnd vrful
acestuia ajunge deasupra breei (la nivelul cartilagului cricoid), manevr care
permite aspiraia secreiilor i eventual a sngelui din trahee i apoi
introducerea canulei de traheostomie prin micri blnde de rotaie i
mpingere progresiv prin brea traheal.

Canula (cu un calibru corespunztor dimensiunilor traheei-se alege diametrul
compatibil maxim) este orientat iniial cu concavitatea spre operator (care
de regul este aezat n dreapta bolnavului) apoi dup depirea breei
traheale, canula este rotit cu concavitatea ventro-caudal, n plan median;
canula se etaneizeaz la peretele traheal prin umflarea balonaului de
etaneizare (presiunea din balons depaeste aproximativ 25 mm Hg).
34
Balonul se dezumfl i se reumfl la fiecare 2 ore pentru a preveni leziunile
mucoasei traheei.




8.Refacerea anatomic a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene avnd
grij ca sutura cutanat s permit drenajul secreiilor i eventual al aerului,
prin trecerea firelor la intervale mai mari.
9.Pansamentul plgii las orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixat fie
la piele (cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o me n jurul gtului; se asigur
umidifierea aeruluiinspirat cu ajutorul unui strat de tifon umed.
10.Examenul radiologic la sfritul traheostomiei este obligatoriu i verific
poziia corect a canulei endotraheal, excluznd n acelai timp eventualele
complicaii (emfizem mediastinal, pneumotorax etc.).
11.Periodic, canula de traheostomie se schimb (datorit depunerilor de secreii
care diminueaz lumenul acesteia); dac am utilizat o canul dubl se
schimb (zilnic) numai piesa intern (reutilizabil, dup curirea mecanic i
sterilizare); schimbarea canulei simple, presupune repetarea timpilor (n
ordine invers la suprimarea acesteia) avnd grij s aspirm secreiile i s
oxigenm corespunztor bolnavul, att nainte ct i dup terminarea
manevrelor. Prentmpinarea reflexelor vagale se realizeaz cu atropin (1mg s.c.).
35
Incidente i accidente
disecia i expunerea peretelui anterior al traheei dificil datorit poziiei
incorecte a pacientului sau necunoaterii anatomiei regiunii n detaliu;
lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de la baza gtului
cu hemoragie secundar uneori greu de stpnit sau/i a emboliei gazoase;
lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemului
mediastinal;
lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-o
tehnic deficitar sau manevre intempestive;
aspirarea sngelui n trahee;
aritmii, stop cardiorespirator.

Complicaii
*infecia (bronhopneumonia) datorat nerespectrii regulilor de asepsie i
antisepsie sau unei tehnici deficitare (aspiraia incomplet, n
eschimbarea la timp a canulei, etc.);
*leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorit nerespectrii tehnicii
de dezumflare/reumflare a balonaului);
*leziuni vasculare secundare (comprimare prelungit a unui vas de ctre
canul sau cderea unei escare parietale vasculare, etc.) cu hemoragii postoperatorii
care necesit intervenia chirurgical n scop hemostatic;
*ventilaie deficitar datorit poziiei incorecte a vrfului canulei (de la
nceput sau ulterior) care se sprijin pe carin sau chiar intubeaz o bronhie
principal, inducnd atelectazierea pulmonului controlateral impunnd
repoziionarea urgent a canulei;
*fistula eso-traheal datorat defectelor de tehnic sau leziunilor de
decubitus ignorate;
*stenoza traheal, complicaie la distan, care survine fie la nivelul
balonaului de etaneizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioas
dup decanulare.

Observaie: Pacientul purttor al unei traheostome definitive trebuie iniiat n
privina ngrjirii traheostomei (toaleta local, umidifierea aerului inspirat,
schimbarea canulei etc.).
Decanularea se efectueaz dup dispariia cauzei care a impus traheostomia,
pacientul fiind pregtit progresiv prin utilizarea de canule din ce n ce mai mici,
ventilaia fiind posibil i cu traheostoma inchisa.



36


TRANSFUZIA



Este o metod de tratament biologic, care const n administrarea de snge si
preparate sau derivate din snge. Cum este deseori cazul n medicin, raportul dintre
beneficii si transfuzia de snge necesit o examinare atent.
Astazi decizia de efectuare a transfuziei nu se poate baza numai pe concentratia de
hemoglobin sau valoarea hematocritului.
ntr-o anumit situatie clinic, toleranta la anemie va depinde de abilitatea
pacientului de a-si regla mecanismele de compensare, n conformitate cu nevoile
metabolice.
Trebuie insa permanent avut in vedere ca mentinerea volumului circulator are o
important deosebit de mare.
Scaderea cu mai mult de 30% a volumului circulator este
mult mai periculoasa decit anemia severa (Hb<7g% ) .
Daca acum citiva ani se indica transfuzia de singe la valori ale Hb<7g% sau a
Ht<30%(declansatorul universal al transfuziei),astazi aceste reguli s-au schimbat in
sensul ca in multe situatii nu mai este recomandata efectuarea transfuziei bazindu-ne
numai pe valorile Hb si hematocritului.n absenta unui declansator universal al
transfuziei, decizia de efectuare a transfuziei la un pacient cu concentratie a hemoglobinei
ntre 7,0 si 10,0 g/dl depinde n principal de judecata clinic.
De asemenea se acorda o importanta crescuta tratamentului cu eritropoietina mai
ales in starile de anemie cronica,recuperarii singelui pierdut intraoperator si
autotransfuziei.


Sngele si componentele sale.

Sngele este un fluid care se gseste n spatiul intravascular si reprezint 8% din
greutatea corporal.Cantitatea de snge din corp depinde de greutatea persoanei, dar
ngeneral un adult de 70 de kg are aproximativ 5 l de snge.
Sngele este compus dintr-un element lichid, plasma, si celule sau elemente
figurate.
Mai mult de jumtate din volumul total al sngelui este reprezentat de plasm.
Plasma contine proteine, carbohidrati, aminoacizi, lipide, si sruri minerale.
Elementele figurate sau celulele sanguine includ:
eritrocitele sau hematiile(celule sangvine rosii),
leucocitele (celule sangvine albe), si
plachetele sau trombocitele.
Aceste elemente figurate sunt suspendate n plasm.
Eritrocitele, sau hematiile, sunt cele mai numeroase dintre elementele figurate din
snge si au functia de a transporta oxigen. Oxigenul transportat este aderent la
hemoglobin, o protein care contine fier.




37
Hematocritul(Ht) este un termen utilizat pentru identificarea procentajului
volemic de celule sangvine rosii din corp. Un hematocrit de 45 nseamn c la fiecare
100ml de snge exist 45 ml de celule rosii si 55 ml de plasm.
Hematocritul mediu este de 45 7 pentru brbai si 42 5 pentru femei.

Leucocitele ,cea mai important functie a acestora este distrugerea elementelor strine.
Alt tip de celule sangvine albe, limfocitele, ofer imunitate fat de bolile infectioase.

Trombocitele (plachete) sunt cele mai mici elemente figurate multi autori
considerindu-le fragmente de celule.
Plachetele sunt esentiale pentru coagularea sngelui.

Grupele sanguine si Factorul Rh

Tipul sanguin al unei persoane este dependent de ereditate si este determinat de
tipul de antigen prezent n membranele celulelor rosii sangvine(hematiilor).
Un antigen este o substant care determin formarea de anticorpi.
Antigenii A, B si Rh sunt cei mai importanti antigeni cnd este vorba de transfuzii
sangvine.
Tipurile de snge sunt denumite dup antigenii prezenti n membrana
hematiilor
Tip sanguin Antigen Pot dona ctre Pot primi de la
Persoanele cu grup O si Rh negativ sunt donatori universali deoarece, n situatii
de urgent, sngele lor poate fi transfuzat oricarei persoane.
Cei cu grupa AB sunt primitori universali, deoarece pot primi snge de la
majoritatea donatorilor cu orice alta grupa sanguina..
Antigenul Rh este fie pozitiv (prezent), fie negativ (absent) din membrana hematiei.
Este indicat ca pacientiilor sa li se transfuzeze singe cu acelasi factor Rh.
Antigenul Rh are o important deosebit n timpul sarcinii mai ales in cazul mamelor cu
factor Rh negativ si sot cu factor Rh pozitiv.In aceasta situatie pot sa survina
izoimunizari foarte periculoase pentru fat mai ales daca mama este la a 2-a sarcina sau a
beneficiat de intreruperi de sarcini prin chiuretaj uterin.
Sngele unui pacient trebuie testat n vederea determinrii compatibilittii directe
cu sngele donatorului, nainte de efectuarea transfuziei.
Dac nu sunt compatibili nu se indica efectuarea transfuziei.


Determinarea Grupelor sangvine si Factorului Rh

Landsteiner a descris in 1901 sistemul ABO.
-antigeni eritrocitari A,B
-aglutinine plasmatice anti A ()anti B ()
n 1940 s-a descris sistemul Rh.
Sistemul ABO.
Grupa Antigen Aglutinine Frecventa
O I - , 34-35%
A II A 42%
B III B 16-17%
AB IV A, B - 7-8%

38
Antigenele A, B = glicoproteine,se sintetizeaza nc din viata intrauterin
Aglutininele nu se sintetizeaz intrauterin,nu sint prezente la nou nascut
n sngele unui individ nu coexist niciodat aglutinogenul si aglutinina omoloage. Pentru
compatibilitate transfuzional este necesar cunoasterea aglutinogenelor donatorului si a
aglutininelor primitorului.Aglutininele donatorului sunt neutralizate n
organismul primitorului prin fixare pe endoteliu si eritrocite.
Reactia de incompatibilitate transfuzionala sint extrem de periculoase fiind
determinate de reactia dintre aglutinogenele donatorului si aglutininele primitorului
Pentru determinarea grupelor sanguineau fost descrise 2 metode:metoda Simonin
si metoda Beth-Vincent.
Metoda Simonin
-consta in determinarea aglutininelor primitorului prin punerea in contact a serului
primitorului cu eritrocite test O,A,B.
Metoda Beth-Vincent
-consta in determinarea aglutinogenelor primitorului prin punerea in contact a singelui
primitorului cu seruri hemotest O(anti A,anti-B),A(anti-B),B(anti-A).
Sistemul sau factorul Rh:
Este reprezentat de 3 perechi de antigeni, cel mai important fiind antigenul D.
In functie de prezenta sa pe eritrocite se descrie:
Rh (D prezent) = 80%
Rh - (D absent) = 15%
Anticorpii acestui sistem nu sunt naturali (nu apar spontan), ei fiind sintetizati
prin imunizare.
nainte de transfuzie se verific grupa ABO si factorul Rh ale pacientului (primitorului) si
ale sngelui din flacon.

PRODUSE SANGUINE UTIZATE PENTRU TRANSFUZIE

Sange total omolog, unitate adult
Este un sange venos, de origine umana, prelevat aseptic de la un donator a carui
aptitudine pentru donarea de sange este constatata printr-un act medical.
Este recoltat intr-un recipient sau sistem de pungi autorizat, inchis, continand un
volum corespunzator de solutie anticoagulanta si de consevare, sterila si apirogena.
Volumul unei unitati adult de sange total este in medie de 400ml 10% sange
venos, cu un volum maxim autorizat de 450ml sange la care se adauga volumul de solutie
anticoagulanta si de conservare.
Continutul minim de hemoglobina al unitatii adult de sange total corespunde unei cantitati
de 100g hemoglobina/litru, respectiv minimum 45g unitate adult sange total.

Dupa 24 de ore de la recoltare, sangele total nu mai contine factorii plasmatici
labili(V si VIII) ai coagularii in concentratii terapeutice eficiente.
Sangele total unitate adult se prezinta macroscopic ca un lichid de culoare rosu
inchis, care dupa o perioada de de repaus sau dupa centrifugare se separa intr-un
sediment de globule rosii si un supernatant de plasma. Intre cele doua componente poate
apare o pelicula fina de culoare alb galbuie, formata de stratul leuco-plachetar.
Conditii si durata de conservare:
Durata de conservare depinde de tipul de solutie anticoagulanta si de conservare
utilizata in punga de prelevare. Pentru solutiile ACD si CPD, durata de conservare este
demaxim 21 de zile.
Pentru solutiile CPD-Adenina, durata de conservare este de maxim 35 de zile.
39
Conservarea unitatii adult de sange total se face in spatii frigorifice, la temperaturi
cuprinse intre +2C si +8C.
In caz de transportare in timpul duratei de conservare, in interiorul continatorului nu este
admisa depasirea temperaturii de +10C mai mult de 24 de ore.
In timpul conservarii singelui se produc urmatoarele modificari:trombocitele si
factorii labili V si VIII isi reduc viabilitatea dupa 24 ore,leucocitele dupa 48 de ore,pH-ul
scade prin acumulare de acid lactic,creste continutul de potasiu. Se formeaza microtrombi
de aceea trusele pentru transfuzia de singe trebuie sa contina un filtru.

Concentrat Eritrocitar homolog, unitate adult
Este un sediment eritrocitar impreuna cu stratul sau leuco-plachetar de origine
umana, de culoare rosu inchis, preparat aseptic prin decantarea supernatantului
plasmatic,obtinut prin centrifugarea unei unitati adult de Sange Total, provenita de la un
donator a carui aptitudine pentru donarea de sange este constatata printr-un act medical.
Este recoltat intr-un sistem de pungi autorizat, inchis, continand un volum
corespunzator de solutie anticoagulanta si de conservare, sterila si apirogena. Volumul
minimal al unui Concentrat Eritrocitar unitate adult este de 150 ml, inclusiv cantitatea
reziduala de solutie anticoagulanta si de conservare.
Continutul minim de hemoglobina al Concentratului Eritrocitar unitate adult este
de 45g / unitate iar hematocritul este cuprins intre 60 si 80%.
Conditiile si durata de conservare precum si controlul fizic la distributie sunt
identice cu cele ale sangelui total unitate adult. In caz de deschidere intentionata a
pungii,in decursul pregatirii sau transformarii, Concentratul Eritrocitar poate fi conservat
maxim24 de ore.

Concentrat Trombocitar Standard homolog
Concentratul Trombocitar Standard este o suspensie de trombocite in plasma,
obtinuta in mod aseptic prin centrifugare, dintr-o singura unitate adult de Sange Total
uman, preparata intr-un sistem de pungi autorizat, inchis, steril si apirogen. Dupa
preparare, produsul prezinta o culoare galbuie, cu un aspect turbid la o agitatie usoara.
Obtinerea se face printr-o prelevare de Sange Total proaspat, conservat la o
temperatura cuprinsa intre +18C si 24C, la maxi mum 24 ore de la colectare.
Prepararea consta in centrifugari seriate si intr-o perioada finala de repaus, fara agitatie,
de cel putin o ora, cu mentinerea temperaturii intre +18C si 24C.

Cantitatea medie de trombocite este de 0,5.1011 / unitate, cu 20 % cantitate in
cel mult 20 % din unitatile produse, controlate la sfarsitul perioadei de conservare.
Continutul maxim de leucocite reziduale este de 0,2. 109 / unitate.
Pentru o conservare de mai mult de 24 de ore, volumul de resuspendare in plasma
anticoagulata este cuprins intre 40-60ml. Valoarea pH este cuprinsa intre 7,4 si 6,0.
Conditii si durata de conservare:
Concentratul de Trombocite Standard este conservat la o temperatura cuprinsa
intre +20C si +24C, cu un dispozitiv de agitati e lenta si continua. In caz de
transportare in timpul duratei de validitate, in interorul continatorulu este mentinuta o
temperatura cat mai apropiata de cea de conservare.In functie de calitatile plasticului
pungii de conservare a trombocitelor, Concentratul de Trombocite Standard poate fi
conservat, in aceste conditii, 3 sau 5 zile. In caz de deschidere intentionata a pungii, in
decursul pregatirii sau transformarii, Concentratul de Trombocite Standard poate fi
conservat maxim 6 ore.

40
Sunt eliminate de la distributie unitatile a caror continut prezinta alterari ale
aspectului de turbicitate, ale culorii sau existenta unor coaguli.

Concentrat Trombocitar Unitar homolog trombocite), obtinut prin plasmafereza
este preparat cu ajutorul unui plasma-cito-separator automat, din sangele
venos a unui singur donator a carui aptitudine pentru donarea de sange este constatata
printr-un act medical.
Prelevarea se face intr-un sistem autorizat, inchis, steril si apirogen. Prepararea se
face prin separarea automata a trombocitelor din efluentul plasmatic recoltat, cu sau fara
intercalarea unui filtru pentru deleucocitare. Dupa preparare, produsul prezinta o culoarea
galbuie, cu un aspect turbid la o agitatie usoara, fara semne de hemoliza.
Volumul total al efluentului de plasma prin plasmafereza automata nu poate
depasi, in acest caz, cantitatea de 650ml daca se obtin doua componente, cea plasmatica
si cea trombocitara, si 200ml daca se obtine numai componenta trombocitara aceste
volume tin cont de cantitatea de solutie anticoagulanta adaugata.
Cantitatea medie de trombocite este 2.1011 / unitate, cu 10 % cantitate in cel
mult 10 % din unitatile produse, controlate la sfarsitul perioadei de conservare. Daca
continutul unitatii este inferior de 1,8.1011 atunci produsul poate fi transformat in
echivalenti de Concentrat Trombocitar Standard (multiplu de 0,5.1011).Continutul
maxim de leucocite reziduale este de 0,6. 109 / unitate nefiltrata.Valoarea pH este
cuprinsa intre 7,4 si 6,0.

Concentratul Granulocitar Unitar homolog de origine umana este o suspensie de
granulocite intr-un volum de plasma. Concentratul Granulocitar Unitar este recoltat
aseptic intr-un recipient autorizat, inchis, steril si apirogen, prin citafereza, porninand de
la sangele venos a unui singur donator a carui aptitudine pentru donarea de sange este
constatata printr-un act medical.
Recoltarea Concentrat Granulocitar Unitar prin citafereza se face cu ajutorul unui
cito-separator automat, dotat cu un program specializat pentru afereza granulocitelor de la
un donator supus in prealabil unui tratament medicamentos ce permite cresterea
concentratiei celulelor sanguine apartinand liniei granulocitare.

Pentru cresterea formarii stratului de granulocite este posibila utilizarea unui agent de
sedimentare a eritrocitelor de tipul hidroxi-etil starch, dextran cu greutate moleculara mica
si gelatina fluida modificata,sub forme farmaceutice autorizate.
Din punct de vedere macroscopic, Concentratul Granulocitar Unitar se prezinta ca
o suspensie celulara intr-un lichid fara semne vizibile de hemoliza, de culoare albgalbuie.
Cantitatea totala de granulocite este de 2.1010 / unitate, cu limita inferioara
tolerata de pana la 1,5.1010 / unitate, in cel mult 10 % din unitatile produse. Volumul
Concentratul Granulocitar Unitar este cuprins intre 200 500 ml, tinand cont de volumul
solutiei anticoagulante si conservante si de eventualul agent de sedimentare introdus in
sistem. Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si mentionat pe eticheta. pH-ul
produsului este cuprins intre 6,5 si 7,5.
Conditii si durata de conservare:
Concentratul Granulocitar Unitar se conserva la o temperatura cuprinsa intre +20
C si +24C, pe o perioada de maximum 12 ore incepa nd cu sfarsitul prelevarii. In caz de
deschidere intentionata a pungii, in decursul pregatirii sau transformarii Concentratul
Granulocitar Unitar poate fi conservat maxim 6 ore. In caz de transportare in timpul
duratei de validitate, in interiorul continatorului este mentinuta o temperatura cat mai
apropiata de cea de conservare.
41

Plasma Prospata Congelata homologa de origine umana provenita din sange total este
plasma obtinuta aseptic dintr-o singura Unitate Adult de Sange Total dupa separarea de
elementele celulare. Este preparata intr-un recipient autorizat, inchis, steril si apirogen.
Separarea si debutul congelarii plasmei se fac in primele 6 ore de la prelevarea sangelui.
Sistemul de congelare al plasmei trebuie sa permita congelarea completa a unitatii
de plasma in mai putin de 6 ore de la debutul ei, la o temperatura -30C.
Separarea si congelarea cat mai aproape de momentul prelevarii si la o temperatura de -
30C, conserva o cantitate mai mare de factori lab ili ai coagularii.
Plasma Proaspata Congelata conserva concentratii normale ale factorilor stabili ai
coagularii, a albuminei si ale imunoglobulinelor, precum si minimum 70 % din
concentratia initiala de Factor VIII, a celorlalti factori labili ai coagularii si a inhibitorilor
naturali.
Volumul unitatii de Plasma Proaspata Congelata este de cel putin 150ml de
plasma. Acest volum tine cont de volumul solutiei anticoagulante si de conservare.
Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si se scrie pe eticheta unitatii.
Continutul maximal permis de trombocite este de 30.109 / L inainte de congelare.
Dupa decongelare, Plasma Proaspata Congelata se prezinta ca un lichid limpede
sau cu o usoara turbiditate, fara semne vizibile de hemoliza. Imediat dupa decongelare,
Plasma Proaspata Congelata contine minimum 0,7 unitati internationale pe mililitru de
Factor VIII. pH-ul produsului este de 7-7,5.
Unitatea de Plasma Proaspata Congelata mai prezinta urmatoarele
caracteristici:
- Nivelul proteinelor totale este de 50g/L
- Nivelul hemoglobinei plasmatice libere - 0,05g/L
- Nivelul potasiului plasmatic este - 5 mmol/L (195mg/L)
- In cazul unei transfuzii non-isogrup, titrul anti-corpilor anti-A si anti-B imuni nu
trebuie sa depaseasca 1/64.

Conditii si durata de conservare si decongelare:
Plasma Proaspata Congelata conservata la o temperatura de -30C are o durata
maxima de conservare de 12 luni, incepand cu ziua recoltarii.
Decongelarea plasmei in vederea utilizarii terapeutice se face la +37C, in circa
30 minute, folosind o metoda care sa asigure o temperatura constanta pe toata durata
decongelarii.
Dupa decongelare se verifica aspectul macroscopic al fiecarei unitati, pentru
eliminarea celor care ar prezenta defecte ale etanseitatii continatorului (scurgeri) sau
modificari ale aspectului normal al plasmei (floculare, alterari de culoare).
Dupa decongelare, produsul se utilizeaza de preferinta imediat sau dupa un
interval de maximum 6 ore cu mentinere la temperatura de +4C.


Tehnica transfuziei

Primul pas in efectuarea unei transfuzii este determinarea grupei sanguine si a
factorului Rh al primitorului.Apoi este obligatorie efectuarea testului de compatibilitate
directa Janbreau dintre singele primitorului si singele donatorului
Aceasta proba de compatibilitate direct se face prin amestecarea pe o lam de sticl a
unei picturi de snge de la primitor cu o pictur de 10 ori mai mic din flaconul de
singe selectat pentru administrare( donator).
42
Daca apare o reactie de aglutinare sngele este incompatibil si acel flacon de
singe nu se va administra pacientului.Aceasta metoda (testul de compatibilitate directa
Janbreau) pune n evident anticorpii naturali.
Cele mai multe reactii de incompatibilitate au fost descrise in cazul grupei sanguine AII.
Urmeaza in continuare incalzirea singelui de transfuzat la termostat si montarea
unei truse de perfuzie prevazuta cu filtru standard de 140 microni intr-o vena periferica a
pacientului.
Inceperea transfuziei se face intotdeauna cu efectuarea probei Ochlecker-primii
20 ml de singe se transfuzeaza in ritm rapid si se urmareste cu foarte mare atentie aparitia
semnelor si simptomelor reactiei de incompatibilitate (reactia hemolitica acuta
intravasculara).
Ritmul de infuzie intravenoasa a singelui este de 60 picaturi /minut,dar acest ritm
poate fi accelerat in caz de pierderi sanguine importante (soc hemoragic,singerare activa).
In cazul pacientilor cu afectiuni cardiopulmonare severe ritmul de infuzie va fi mai lent,in
functie de toleranta bolnavului.
In caz de necesitate se poate utiliza singe grup O Rh negativ (donator universal).
Trebuie insa avut in vedere ca exist si donatori universali periculosi care au
un numr foarte mare de aglutinine, care vor induce reactii de hemoliza la primitor.
De aceea dac trebuie administrate cantitti mari de singe (mai mari de 1 l) este
indicat sa folosim numai singe izogrup izoRh.






Indicatiile transfuziei


1.Refacerea volemiei
Pierderi mai mici de 30%,din volum sanguin circulant se pot substitui cu solutii
macromoleculare (Dextran 40) si solutii cristaloide.
Pierderi mai mari de 30%,din volum sanguin circulant (1,5 litri de singe)- se
utilizeaz snge (se asociaz cu solutii macromoleculare si cristaloide).
Sngele integral este indicat a fi administrat pentru a restaura volumul
intravascular dar si volumul hematiilor in pierderile prin hemoragie intern sau
hemoragie externa. Plasma proaspata congelata, portiunea fluid a sngelui, este de
asemenea indicata a fi transfuzat acestei categorii de pacienti deoarece exista si o
depletie importanta a factorilor coagularii.
Riscurile asociate cu transfuzia de snge, de natur infectioas dar si imunologice,
continu s modifice practica transfuziei de snge. Variatiile substantiale ale practicii de
transfuzare exist n continuare, n ciuda opiniilor generate la diferite conferinte nationale
de consens, si de publicarea a numeroase ghiduri.
Cel mai important obiectiv terapeutic in aceasta situatie este refacerea volemiei.
Mentinerea livrrii tisulare de oxigen n timpul anemiei normovolemice acute
depinde si de cresterea debitului cardiac si de cresterea raportului de extractie al
oxigenului. Contributia relativ a acestor mecanisme va depinde de abilitatea
organismului de a le declansa pe fiecare. Aceste mecanisme permit ca si consumul
sistemic de oxigen s rmn constant, pn cnd hematocritul scade la 10%, moment n
care de dezvolt hipoxia tisular.
43
Studiile experimentale la diferite specii de animale au demonstrat c aceast
concentratie critic de hemoglobin este n jurul valorii de 4 g/dl. Valorile corespondente
sunt dificil de obtinut la om. Un studiu recent a demonstrat c hemodilutia
normovolemic acut la o concentratie a hemoglobinei de 5 g/dl este bine tolerat la
voluntarii sntosi. La un pacient martor al lui Iehova care a decedat din cauza
hemodilutiei, a fost observat o concentratie a hemoglobinei de 4,0 g/dl .
Toleranta la anemia acut depinde nu numai de integritatea mecanismelor
compensatorii descrise mai sus, ci si de nivelul cererii tisulare de oxigen.
Pentru un debit cardiac dat si raport de extractie a oxigenului, orice scdere a necesarului
tisular de oxigen va avea ca rezultat o tolerant crescut la anemie acut, si invers.
Orice crestere a nevoii tisulare de oxigen ca scade de asemenea si toleranta
pacientilor la anemia acut. Acest fapt este important n special n timpul fazei de
recuperare din anestezie, caz n care consumul de oxigen poate fi multiplicat cu 2.
n bolile clinice, majoritatea mecanismelor compensatorii pentru anemie sunt reduse de
prezenta hipovolemiei, hipoxemiei, functiei miocardice deprimate si / sau capabilittilor
sczute de extractie a oxigenului.
n plus, necesarul tisular de oxigen este deseori crescut n aceste situatii ca rezultat al
febrei, durerii, stresului sau lucrului mecanic respiratoriu crescut.
Toate aceste concepte trebuie aplicate nu numai la nivel global, ci si la nivel de
organe.
2.Refacerea capacittii de transport a O2

In aceasta situatie cel mai indicat preparat de singe este concentratul
eritrocitar(masa eritrocitara).
Astazi nu este recunoscuta o valoare prag pentru valorile Hb si Ht (sub 7 g Hb/dl
respectiv 30% Ht) care sa impuna administrarea singelui.
Concentraia corespunztoare de hemoglobin ntr-o anumit situaie clinic
depinde dac este purtat o cantitate suficient de oxigen la esuturi, pentru a le ndeplini
necesarurile metabolice.
Utilizarea concentratiei hemoglobinei ca singur declansator al transfuziei va avea ca
rezultat transfuzarea unei cantitti mai mari de snge la anumiti pacienti, si a unei cantitti
mai mici la altii . Erorile de laborator, gradul de hemodilutie si
prezenta de pierderi de snge oculte sunt factori diferiti, care fac transfuzia bazat pe
concentratia de hemoglobin un declansator impropriu.
Este important de evaluat curba de disociatie a oxihemoglobinei.
Bazndu-se pe efectul Bohr, o schimbare a curbei la dreapta, prezent n timpul
hipotermiei si acidozei, contribuie la descrcarea oxigenului n tesuturile periferice. Acest
efect s-a dovedit a fi benefic. De asemenea multe sisteme enzimatice, functioneaz mult
mai bine n mediu usor acid dect n cel alcalin. De aceea, corectarea alcalozei poate
avea un impact important asupra disponibilului de oxigen de la nivelul tesuturilor periferice.
Clinic, exist si alte metode de schimbare a curbei. Cu ct sngele este mai
proaspt, cu att depletia de 2,3- diphosoglycerate (2,3 DPG) este mai mic si extractia
de oxigen periferic mai buna.Reducerea nivelelor de 2,3 DPG cauzeaz o schimbare la
dreapta a curbei si deci cu cit singele este mai vechi cu atit extractia de oxigen periferic
devine mai dificil.
Totusi trebuie avut in vedere ca hematiile nu au substituenti. Deci dac
capacitatea de transport a oxigenului este diminuat de o pierdere masiv de hematii,
numai infuzia de hematii restaureaz capacitatea de transport a oxigenului.
44
Pacientii care au nevoie cel mai mult de atentie sunt aceia care au un mare grad de
afectare cardiac,pacientii septici si cei cu afectiuni severe cerebrovasculare care sunt
incapabili s tolereze o lipsa prelungita de oxigen.
Pentru pacientii septici se indica mentinerea unei valori a Hb de cel putin 10
mg%,iar in cazul pacientilor cu afectiuni vasculare cardiace sau cerebrale mentinerea
unei valori a Hb de cel putin 8-10 mg%.

3.Tratamentul tulburrilor hemostazei.
- tulburri de coagulare plasmatic preparate de snge(plasma proaspata
congelata)
- deficite trombocitare trombocitopenii, trombocitopatii.(masa trombocitara)
Produsele sanguine utilizate pentru tratamentul tulburarilor de coagulare includ
plasma proaspata congelata, concentratul trombocitar(masa trombocitara) si
crioprecipitatul.
Plasma proaspata congelata este indicata in deficitul de factori labili V si
VIII,corectarea deficitului de antitrombina III si antagonizarea anticoagulantelor
cumarinice.
Masa trombocitara are indicatii profilactice si indicatii terapeutice.Administrarea
profilactica de masa trombocitara se impune cind numarul trombocitilor e mai mic de
20000 fiind indicata mai ales la pacientii care urmeaza sa beneficieze de interventii
chirurgicale sau manopere invazive.Indicatiile terapeutice se refera la scaderea sub 50000
a trombocitelor insotite de singerare activa.Masa trombocitara nu este indicata la bolnavii
cu trombocitopenie prin procese distructive (purpura idiopatica
trombocitopenica),deoarece efectul este de scurta durata.
Crioprecipitatul este un concentrat de plasma continind factor VIII si fibrinogen
suspendati I 10-15 ml de plasma.Este indicat in hemofilia A,boala von Willebrand,si
corectarea hipofibrinogenemiei.

REACTII ADVERSE LA ADMINISTRAREA SANGELUI SI A
PRODUSELOR DERIVATE DIN SANGE

Pot apare in timpul transfuziei sau postransfuzional.In functie de timpul de
aparitie se descriu reactii postranfuzionale acute (in timpul sau la 2-3 ore dupa
transfuziei) si cronice.Marea majoritate au etiologie imunologica.
Cea mai severa complicatie este reprezentata de hemoliza acuta intravasculara.10
ml de singe incompatibil sint suficienti pentru declansarea acestei reactii cu mortalitate de
peste 50% in formele grave. Apare hemoliza severa a eritrocitelor transfuzate urmata de
necroza corticala acuta cu oligurie si anurie.
Simptomatologia clinica include durere la locul de infuzie,dispnee severa cu durere
toracica,hipotensiunearteriala,hemoglobinurie,febra,greturi,varsaturi,oligurie,anurie.
Daca bolnavul este anesteziat putem observa hipotensiune severa inexplicabila,singerare
difuza in cimpul operator,hemoglobinuria.
Tratmentul trebuie instituit de maxima urgenta si consta in oprirea imediata a
perfuziei, fiind obligatorie si inlocuirea trusei de perfuzie.Se continua cu administrarea de
solutii cristaloide si macromoleculare,diuretice(manitol si furosemid) cu mentinerea unui
debit urinar de 100 ml/h ,alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu.Utilizarea Dopaminei in
doze dopaminergice poate fi utila.
Alte complicatii sau reactii adverse mai importante sint:infectii bacteriene ,infectii
virale,reactii alergice ,reactii febrile,efect imunosupresor,hiperpotasemie,intoxicatie cu
citrat,reactii hemolitice transfuzionale tardive.
45
Cele mai frecvente boli transmise prin singe sint SIDA si hepatita virala. Riscul
de SIDA rmne de 1 la 200000 unitti de snge iar riscul de hepatit non-A, non-B este
de 6-8%.




Tuseul rectal



Nici un examen clinic nu este complet, dac nu include tueul rectal !

n prealabil, este foarte important s:

- le explicm pacienilor manopera pe care dorim s o efectum
- le cerem acordul
- le asigurm condiii de intimitate
- ne asigurm de prezena unui asistent, preferabil de acelai sex cu pacientul.



Indicatie :
Examinarea ncepe cu inspecia tegumentelor perianale, pentru evidenierea:
Procese inflamatorii
Hemoroizi externi, prolaps hemoroidal
Abcese perianale
Fistule perianale
Leziuni tegumentare

46





Tehnica:

Pacientul este examinat n poziie genu-pectoral sau n decubit lateral stng, cu
genunchii flectai.
Este necesar lubrefierea degetului examinator (indexul) cu vaselin, unguent cu
anestezin (nu necesit condiii de sterilitate).
Introducerea degetului prin orificiul anal se efectueaz cu delicatee, realiznd o for
constant asupra sfincterului anal, moment n care putem aprecia tonusul sfincterian.
n mod fiziologic, exist un uor spasm anal la introducerea degetului, care poate fi ns
uor depit, mai ales dac colaborm cu pacientul n timpul examinrii.
Apariia durerii determin, simultan, contracia sfincterului anal extern, existnd tendina
de a expulza degetul din orificiul anal. Fisura anal determin spasm anal intens,
duereros, care nu permite tueul rectal.
Exercitnd o presiune lateral relaxm sfincterul anal, acesta devenind compliant pentru
examinarea ampulei rectale.
Fiecare perete al ampulei rectale este examinat pentru a evidenia modificri ale
mucoasei, formaiuni tumorale (parenchimatoase, fluctuente), modificri ale organelor
nvecinate (prostat, vagin, col uterin, corp uterin, coccige, sacru).
Examinarea fundului de sac Douglas poate fi optimizat prin modificarea poziiei
pacientului sau creterea presiunii intraabdominale. Se pot decela metastaze peritoneale
ale fundului de sac Douglas, tumori sigmoidiene prolabate n Douglas, patologia anexial.
La retragerea degetului din orificiul anal, urmrim prezena produselor patologice pe
mnu (snge, mucus, puroi).
Ulterior, reexaminm canalul anal, inspecia fiind favorizat de dilataia realizat de
tueul rectal. n codiiile efecturii unui efort de defecaie, examinarea ne permite
evidenierea prolapsului de mucoas rectal, a hemoroizilor i orificiilor interne ale
fistulelor perianale.














47
RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (RCR)




Stopul cardiac este principala cauz de deces, afectnd anual aproximativ 700.000 de indivizi
n Europa i aproximativ 460.000 de indivizi n SUA .


Etiologie SCR %

Cardiopatie 82,4
Boli respiratorii 4,3
Trauma 3,1
Boli cerebrovasculare 2,2
Asfixie 2,2
Intoxicaii medicamentoase 1,9
Alte tentative suicid 0,9

48

La prima analiz a ritmului ventricular, aproximativ 40% dintre
pacienii aflai n stop cadio-respirator prezint fibrila ie ventricular (FV) .
Probabil c muli dintre pacienii aflai n stop cardio-respirator au fost la
nceput n fibrilaie sau tahicardie ventricular chiar dac n momentul
evalurii ECG ei prezint asistolie.


Resuscitarea: Lanul supravieuirii (The chain of survival)

Conceptul Lanului supravieuirii reprezint paii vitali care
trebuiesc urmai pentru o resuscitare reuit:
1. Recunoaterea imediat a urgenei si apel pentru ajutor
calificat (telefoneaz la 112)
2. nceperea manevrelor de resuscitare ct mai rapid;
resuscitarea imediat poate dubla sau tripla supravieuirea
dup un episod de fibrilaie ventricular .
3. Defibrilarea ct mai rapid: resuscitarea imediat i
defibrilarea poate determina o rat de supravieuire de 49-
75% (14-21). Fiecare minut de ntrziere duce la scderea
supravieuirii cu 10-15% .
4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat.
Victimele unui stop cardio -respirator au nevoie de manevre de
resuscitare n cel mai scurt timp posibil. Resuscitarea asigur un debit
cardiac mic dar esenial ctre inim i creier. Aceasta crete probabilitatea
transformrii unei fibrilaii ventriculare n ritm sinusal. Compresiile toracice
sunt deosebit de importante dac nu poate fi aplicat un oc n primele 5
minute dup stop. Defibrilarea ntrerupe depolarizarea-repolarizarea
anormal care apare n timpul fibrilaiei ventriculare. n primele minute
dup o defibrilare reuit, frecvena cardiac poate fi sczut i contraciile
pot fi ineficiente, de aceea compresiile toracice sunt necesare n continuare.

Principalele modificri ale ghidurilor de resuscitare

Formula lui Safar:

A. - Airway
B. - Breathing
C. - Circulate: masaj cardiac (15:2; 5:1)
D. - Drugs
E. - EKG

6
49




F. - Fibrillation

G. - Gauging (Evaluare)
H. - Human Mentation
I. - Intensive Care

Fa de formula lui Safar, noile ghiduri de RCR prezint mai multe
modificri iar cele mai importante sunt enumerate mai jos:
1. Recunoaterea imediat a urgenei stopul cardio-respirator (SCR)
prin faptul c pacientul nu rspunde la stimuli i nu prin cutarea
pulsului.
2. Masajul cardiac extern (MCE) iniiat rapid, meninut continuu,
100/min, n mijlocul sternului, cu un raport compresii/respiraii
30:2 element esenial n RCR, mai important dect ventilaia
artificial.
3. Defibrilarea:
n FV sau tahicardia ventricular (TV) fr puls: ct mai
precoce;
360 J din start la defibrilatoarele unipolare;
un singur oc.
4. Droguri:
renunare la adrenalin n doze mari
amiodarona antiaritmic de prim intenie n cazul FV
refractare la 3 ocuri electrice
5. Hipotermia moderat postresuscitare


Suportul vital de baz la adult

1. Verific sigurana mediului/locului

2. Verific daca victima rspunde:
scuturare umeri
suntei bine / totul e n regul?
3. a) Dac pacientul rspunde:
se las pacientul n poziia gsit
se reevalueaz starea pacientului periodic
b) Dac pacientul nu rspunde:
strig dup ajutor
poziionare n decubit dorsal i se elibereaz cile aeriene
(o mn se poziioneaz pe fruntea pacientului i se pune
50
capul n hiperextensie, n timp ce cu cealalt mn se ridic madibula)
4. Verific dac pacientul respir:
privete (se urmresc micrile toracelui)
ascult (se ascult cu urechea poziionat n dreptul gurii
pacientului)
simte
n primele minute dup un stop cardiac, victima poate s respire foarte
superficial sau foarte neregulat. Nu trebuie confundat acest mod de
respiraie cu cel normal, de aceea pacientul nu trebuie evaluat mai mult de
10 secunde iar dac exist dubii asupra modului n care respir pacientul
trebuie luat o atitudine conform cu cea din cazul n care pacientul nu
respir.
5. a) Dac respir normal:
se aeaz n poziia de siguran
apel pentru ambulan
evaluare continu
b) Dac nu respir normal:
trimite dup sau cheam ambulana
masaj cardiac extern
se poziioneaz minile n centrul toracelui victimei
se comprim sternul aproximativ 4-5 cm
frecvena compresiilor: 100/min
6. a) Se combin compresiile toracice cu ventilaia artificial
dup 30 de compresii toracice se elibereaz cile
respiratorii i se penseaz nasul
se execut 2 respiraii succesive
se continu cu alternana compresii:respiraii 30:2
se ntrerupe resuscitarea numai dac pacientul respir
normal
b) Numai masajul cardiac extern, fr ventilaie artificial (gur la
gur sau gur la nas)
este considerat acceptabil, dac salvatorul nu e capabil sau
nu dorete s execute respiraia gur la gur; studiile arat
c MCE fr ventilaie artificial este net superior lipsei de
resuscitare, unele sugernd chiar c procentul de
supravieuire este comparabil cu cel din resuscitarea
utiliznd i ventilaia artificial .
frecvena compresiilor trebuie s fie de 100/min


51




se ntrerup compresiile numai dac pacientul ncepe s
respire normal
7. Se continu resuscitarea
pn cnd sosete personalul calificat
victima ncepe s respire normal
salvatorul este epuizat

ALGORITM DE SUPORT VITAL BAZAL

LA ADULT


Pacientul nu rspunde la stimuli ?



Chemai ajutor



Deschidei cile aeriene



Pacientul nu respir normal ?



Sunai la 112



30 de compresii toracice



RCR 30:2


Riscul la care se supune salvatorul

Au fost raportate puine cazuri n care salvatorul a suferit efecte
adverse ale resuscitrii: rare cazuri de tuberculoz sau SARS iar
transmiterea virusului HIV nu a fost raportat.

52




Recunoaterea stopului cardiorespirator

Verificarea pulsului la artera carotid este o metod inexact de
confirmare a circulaiei. Totodat nu exist dovezi c micarea, respiraia
sau reflexul de tuse ar fi semne care s indice prezena circulaiei.
Aadar se recomand nceperea manevrelor de resuscitare dac
pacientul nu rspunde la stimuli i nu respir normal.

Ventilaia

n timpul RCR scopul ventilaiei este de a menine oxigenarea
adecvat a sngelui. Volumul curent, frecvena respiratorie optim i
concentraia optim de oxigen din aerul inspirat pentru a obine o oxigenare
adecvat nu sunt cunoscute n totalitate. De aceea recomandrile se fac pe
baza urmtoarelor observaii:
1. Volumele curente trebuiesc sa fie mai mici dect normalul dar
frecvena respiratorie mai mare .
2. Hiperventilaia este nociv deoarece crete presiunea
intratoracic determinnd o scdere a rentoarcerii venoase.
3. Cnd pacientul este ventilat fr protecie, un volum curent de
1l produce o distensie gastric semnificativ mai mare dect
unul de 500 ml.
4. La adult ventilaia cu volume mici 500-600ml este adecvat
5. ntreruperile frecvente din compresia toracelui au un efect
negativ asupra supravieuirii .
1.b.1. Manevre de eliberare a cilor aeriene
Dezobstrucia cilor respiratorii superioare:
1. Hiperextensia capului.
La pacienii incontieni locul tipic de obstrucie este hipofaringele, cauza fiind
cderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui. Prin hiperextensia
capului se extind structurile anterioare ale gtului i se ridic baza limbii de pe
peretele posterior al faringelui.
Tehnica: Pe frunte se aplic o mn, iar cealalt mn, n acela moment, este
aplicat la nivelul regiunii mentoniere susinnd mandibula n contact cu
maxilarul superior. Hiperextensia capului pacientului se execut cu precauie;
deplasnd posterior poriunea frontal i ridicarea celei occipitale.
Contraindicaii: fractura coloanei cervicale, maladii degenerative ale coloanei
cervicale (relative), sindrom de arter bazilar.
2. Manevra Esmarch (subluxarea anterioar a mandibulei din articulaia
temporomandibular). Se deplaseaz limba anterior n aa mod se elibereaz
hipofaringele.
Tehnica: Poziia bolnavului pe spate. Degetele 2 i 4 se aplic posterior de
ramura mandibulei i se efectuiaz o micare nainte. Aceast manevr asigur
subluxare anterioar a mandibulei din articulaia temporomandibular.
Contraindicaii: fracturi de mandibul.
3. Tripla manevr de eliberare Safar. Este o metod mai complex de
dezobstrucie a cilor respiratorii superioare i include trei timpi.

53
Tehnica
I Hiperextensia capului.
II Subluxarea anterioar a mandibulei (primii doi timpi sunt descrii mai sus).
III Deschiderea minimal a gurii. Se efectuiaz cu policele de la ambele
mini, situate mai sus de regiunea mentonier, prin aplicarea unei presiuni n
jos cu ndeprtarea mandibulei subluxate de maxilarul superior. n aa mod
capul pacientului va fi meninut n hiperextensie cu palma situat n regiunea
frontal, mandibula va fi subluxat anterior cu degetele 2 i 4 ale aceleai mni,
iar gura va fi ntredeschis prin presiunea exercitat de police (fig. 21).
Contraindicaii: traume ale coloanei cervicale, fracturi de mandibul, bolnav
contient.
Fig. 21. Dezobstrucia cilor respiratorii superioare.
A Hiperextensia capului; B Manevra Esmarch; C Tripla manevr de
eliberare Safar.

54
1.b.2. Respiraia artificial prin metodele simple (gur n gur, gur n
nas)
Se bazeaz pe insuflaia aerului direct n cile respiratorii. mpreun cu masajul
cardiac extern, face parte din suportul vital bazal.
- respiraia artificial gur n gur: reanimatorul se plaseaz la capul
pacientului, care este culcat n decubit dorsal cu capul n hiperextensie. Se
penseaz narinele pacientului, iar cu mina stng (aplicat sub regiunea
mentonier) apropie mandibula de maxilar. Reanimatologul inspir profund i
lipind ermetic gura de gura pacientului execut o insuflare n pulmonii
ultimului. n timpul insuflaiei medicul i ndreapt privirea asupra toracelui
pacientului, pentru a aprecia eficiena respiraiei, dup gradul de destindere a
cutiei toracice. Dup insuflare, salvatorul retrage lateral capul, pentru a permite
ieirea aerului pasiv din plmnii bolnavului, i efectuiaz n acest timp o
inspiraie profund. Apoi insufl din nou aer n pulmonii pacientului, repetnd
acest procedur de 14 16 ori pe minut. Distensia stomacului se evit prin
poziionarea corect a capului pacientului.
- respiraia artificial gur n nas: practic este aceiai tehnic descris mai
sus, numai c se menine mandibula n contact cu maxila ermetiznd gura, iar
reanimatorul lipete etan buzele de narinele pacientului i insufl aer n
plmni.
1.b.3. Respiraia artificial prin metoda masc-sacul Ambu
Reprezint o modalitate de ventilaie artificial care este folosit n cazuri de
urgen (resuscitarea cardiorespiratorie), asistarea respiraiei, inducia anesteziei
generale.
Pacientul este aezat pe spate, se execut hiperextensia capului cu apropierea
mandibulei de maxil. Apoi se cur cavitatea bucal i faringele de secreii,
corpi strini, dup care se introduce o sond orofaringian pentru susinerea
limbii i eliberarea cilor respiratorii superioare. Ultima etap este aplicarea
ermetic a mtii pe gura i nasul pacientului cu meninerea ei n acest poziie
cu mina stng, iar ventilarea se face cu mina dreapt comprimnd sacul
Ambu.
Efectund acest manevr de respiraie artificial pot surveni i cteva
complicaii, spre exemplu: introducerea aerului n stomac cu distensie gastric
i regurgitaii ulterioare.
1.b.4. Principii de utilizarea a mtii faciale
Masca facial permite ptrunderea aerului din conturul respirator prin
intermediul formrii contactului ermetic cu faa pacientului. Pentru o ventilare
efectiv prin masca facial sunt necesare dou condiii: aderare ermetic a
mtii la fa i permeabilitatea cilor respiratorii.
Dac o perioad lung de timp sacul respirator este gol avnd valva
autoocluziv nchis, acest fapt semnific pierderea unui volum respirator prin
conturul mtii. ns dac se pstreaz o presiune nalt n conturul respirator,
iar pacientul efectueaz micri de respiraie a cutiei toracice cu lipsa
zgomotelor respiratorii, acest fapt ne vorbete despre obstrucia cilor
respiratorii. Aceste dificulti se pot nltura prin utilizarea corect a mtii
faciale.
De obicei masca facial se aplic cu ajutorul minei stngi, iar dreapta poate fi
folosit pentru comprimarea sacului respirator. Masca se aplic pe fa etan,
totodat se efectuiaz extensia capului aplicnd degetele III i IV pe mandibul.
Presiunea se execut obligat pe mandibul i nu pe esuturile moi, care sunt
situate la baza limbii (pericol de obstrucie a cilor respiratorii). Degetul mic se
plaseaz la unghiul mandibulei pentru deplasarea ei anterior.
55
n situaiile mai dificile pentru deplasarea mandibulei spre anterior i
meninerea mtii faciale se folosesc ambele mini. La pacienii fr dini se
poate de ventilat cu protezele dentare.
n majoritatea cazurilor este posibil meninerea permeabilitii cilor
respiratorii cu ajutorul mtii faciale. Dar o ventilare prin masca facial mai
ndelungat se poate complica cu lezarea prin comprimare a ramurilor nervului
trigemen i facial.
Pentru meninerea cilor respiratorii superioare permiabile pentru o durat mai
lung se recomand aplicarea unei ci aeriene artificiale: canula oro
nazofaringian, masca laringian, tubul traheal.
56
1.b.5. Intubaia orofaringian
Se efectuiaz cu sondele orofaringiene Guedel ce au diferite dimensiuni (de la
nr. 0 pentru nou-nscut i pn la nr. 4 pentru adult). Trebuie s prezinte un
lumen care faciliteaz aspiraia orofaringian.
Tehnica: se deschide gura, dup care la necesitate se ndeprteaz protezele
dentare mobile i se nltur corpii strini.
Canula orofaringian se introduce pe linia median cu concavitatea n sus, dup
ce s-a introdus 2/3 din lungime, canula se rotete cu 180 cu concavitatea n jos,
aplicat pe limb astfel nct poriunea distal a acesteia s se aeze ntre
peretele posterior al faringelui i baza limbii.
Contrindicaii: pacientul contient.
Complicaii: lezarea buzelor, dinilor, limbii, vom, laringospazm, accentuarea
obstruciei datorit poziionrii incorecte a unei canule prea scurte ce
deplaseaz limba posterior .
1.b.6. Intubaia orotraheal
Poziia bolnavului pe spate cu hiperextensia capului. n urgene (stomac plin)
poziia: poriunea superioar mai sus dect cea inferioar.
Tehnica: Mna dreapt pe fruntea bolnavului poziioneaz capul, mna stng
pe mnerul laringoscopului. Se introduce lama acestuia prin colul drept al gurii
pentru ca limba s rmn spre partea stng pn se vede epiglota.
Cu vrful lamei laringoscopului ajuns n anul gloso-epiglotic, fr a atinge
epiglota (dac lama este curb), printr-o propulsie nainte i n sus se ridic
epiglota lsnd s se vad glota (corzile vocale) sau cel puin comisura
posterioar (aritenoizii) a laringelui . Dac lama este dreapt (folosit n special
la copii mici) se ridic i epiglota .
Uneori se poate apsa uor, concomitent pe laringe. Manevra Sellick este
obligatorie, ce const n apsarea pe cricoid n scopul obstrucionrii esofagului
pentru a preveni regurgitarea n timpul intubaiei traheale. Se introduce sonda
prin orificiul glotei. Se umfl balonaul cu 3 4cm de aer pn nu se aude
reflux la insuflare. Se verific prezena sondei n trahee prin compresia
toracelui i sesizarea aerului expirat pe sond, sau observarea expansiei
toracelui la insuflare, sau prin ascultarea ndeosebi a pulmonului stng. Sonda
adnc introdus, poate aluneca n bronia dreapta. Este important de reinut c
bifurcaia traheei se proiecteaz pe unghiul Louis i se afl la 10 cm de la
cricoid i la 5 cm de la marginea superioar a manubriului sternal. Ultim etap
fixarea sondei.
















57
1.b.7. Intubaia nazo-traheal
Se execut prin folosirea unei sonde lubrefiate (fr balona) introdus printr-o
nar manevrnd cu mn stng cartilajul tiroid (metoda oarb). Se intubeaz i
cu sond cu balona dac se folosesc sonde strict nazale i lubrefiante. Metoda
la vedere necesit laringoscop i pensa Magill cu ajutorul crora se dirijeaz
sonda spre glot, dup ce captul ei a ajuns prin nas n faringe.
1.b.8. Aplicarea manevrei Djecson
Pentru intubarea pacientului prin gur cu ajutorul laringoscopiei directe pot fi
folosite dou poziii ale pacientului: manevra Djecson clasic: capul este
sutuat pe masa de operaie n extensie, regiunea mentonier ridicat, iar
mandibula deplasat spre anterior. n aa mod axa ce trece de la incisivii
superiori, laringe i trahee, se suprapune, ns distana de la incisivii superiori
pn la intrarea n laringe se mrete. Pentru a micora aceast distan se
folosete manevra Djecson modificat: capul pacientului n extensie este
ridicat fa de planul mesei cu ajutorul unei perne (8 10 cm).
1.b.9. Intubaia dificil
Se poate de ateptat o intubaie dificil, dac pacientul prezint: obezitate,
acromegalie, gu, mobilitatea maxilar i cervical redus, gt scurt, distana
menton cartilagiu tiroidian (cap n hiperextensie) mai mic de 6 cm, clasele
Mallampati .a.
Intubaia poate fi ntreinut cu ngrijiri corecte 710 zile, apoi se trece la
traheostomie. Unii autori consider, c la bolnavii neagitai, intubaia poate fi
meninut mai mult timp.
1.b.10. Tehnici speciale de intubare
Intubarea pacientului n cunotin sub anestezie local, poate fi efectuat att
pe cale oral, ct i pe cea nazal. Dup o pregtire psihologic prealabil prin
explicarea necesitii i tehnicii acestei proceduri, bolnavul v-a fi premedicat cu
atropin n scopul reducerii secreiilor. Pe parcursul efecturii intubaiei se va
administra oxigen (2 3 l/min) printr-un cateter nazal i o sedare uoar.
Anesteticul local se poate aplica prin mai multe metode: aplicare local a
anesteticului cu ajutorul unui spray sau sering conectat la o canul, efectuarea
unor blocuri regionale:
58
- prin injectarea bilateral a 2 ml de anestezic local la baza arcului palatoglos
sunt blocate ramurile - anestezia transtraheal se practic prin identificarea
membranei cricotiroidiene, pe pacient n cunotin. introducerea unui ac
transmembranar, verificarea poziiei corecte prin aspirare de aer i introducerea
a 4 ml xilin 4% la sfritul expirului. Trebuie de reinut, c aceste blocuri cresc
riscul de aspiraie prin depresia reflexului de tuse i deglutiie .


1.b.11. Intubaia retrograd
Aceast tehnic const n introducerea unui cateter epidural prin membrana
cricotiroidian, cu avansare n direcie cranian pn la momentul cnd va fi
vizualizat n gur sau nas. Acesta, va servi drept fir conductor pentru plasarea
sondei de intubaie sau ghid pentru bronhofibroscop. Introducerea cateterului
se efectuiaz la nivelul membranei cricotiroidiene. La bolnavii, care nu pot fi
intubai, se va practica traheostomia.

1.b.12. Aplicarea mtii laringiene
Masca dezumflat i lubrifiant se inser orb n hipofaringe, astfel nct odat
umflat cu cantitatea suficient de aer, se etaneizeaz perfect n jurul glotei. La
o poziionare corect, ea este delimitat superior de baza limbii, lateral de ctre
sinusurile piriforme i inferior de ctre sfincterul esofagian superior. Inseria se
efectuiaz sub vizualizare direct cu ajutorul laringoscopului. Masca laringian
protejeaz parial laringele de secreiile faringiene, dar nu ofer nici o protecie
n cazul regurgitrii gastrice. Contraindicaiile utilizrii mtii laringiene sunt
reprezentate de bolnavii cu patologie faringian, cei cu obstrucie faringian,
stomac plin, cei cu rezisten crescut a cilor aeriene .
1.b.13. Profilaxia aspiraiei pulmonare
Sindromul de aspiraie pulmonar este o complicaie a diferitor maladii sau a
unor manipulaii medicale. Se ntlnete n asocierea a dou condiii: a) vom,
hemoragii nazale sau bucale, hipersalivaie; i b) dereglarea cunotinei sau
reflexului laringian a coardelor vocale.Terapia intensiv a sindroamelor de
aspiraie este foarte complicat i uneori cu efect destul de minor. Din aceste
considerente prentmpinarea sindromului de aspiraie este foarte binevenit.
Cea mai bun profilaxie a aspiraiei pulmonare este stomacul gol. ns aceast
condiie nu se ntlnete tot timpul. La pacienii cu stomac plin se efectuiaz
urmtoarele procedeie: instalarea rapid a anesteziei, pentru o intubare traheal
urgent cu izolarea ultimei de tractul gastrointestinal; comprimarea mecanic a
esofagului prin apsarea laringelui la coloana vertebral (procedeul Selik);
introducerea preventiv a sondei gastrale; poziia special a corpului n timpul
instalrii anesteziei (poriunea cefalic ridicat).
n cazuri de afectare a SNC i a dereglrilor bulbare pentru profilaxia
sindromului de aspiraie se recurge la traheostomie n termeni precoce.
59
1.b.14. Tualeta traheii i broniilor
Este o condiie obligatorie pentru permeabilitatea cilor respiratorii att la
pacienii aflai n anestezie, ct i n condiii de terapie intensiv.
Toate metodele tualetei traheii i broniilor se mpart n dou grupe: stimularea
metodelor fiziologice de curire a cilor respiratorii (umectarea cilor
respiratorii, stimularea tusei, drenajul postural, masajul cutiei toracice); metode
artificiale a tualetei traheei i broniilor sau aspiraia din cile respiratorii. Noi
ne vom opri mai mult la metodele artificiale de sanare a cilor respiratorii,
adic cu ajutorul aspiraiei. Dac pacientul respir spontan i nu este intubat,
atunci la aceast metod se recurge numai dup ineficacitatea metodelor
naturale de sanare a cilor respiratorii.
Aspirarea nazotraheal sau orotraheal. Pe mucoasa cavitii nazale sau a
cavitii bucale se aplic un spray anestezic. Poziia pacientului este n stare
semieznd cu limba scoas afar. Prin cavitatea nazal sau bucal se
introduce un cateter streril, ce se plaseaz mai inferior de coardele vocale. Prin
acest cateter se instileaz soluie fiziologic, ce stimuleaz tusea i dizolv
secreiile traheobroniale. Apoi tot prin acest cateter se efectuiaz aspiraia
acestui coninut. Dac prin aceast metod nu se reuete plasarea cateterului,
atunci recurgem la laringoscopia direct.
Aspiarea prin sonda endotraheal este folosit la pacienii conectai la VMC,
care sunt n anestezie sau n terapia intensiv. Pentru efectuarea acestei
proceduri este necesitate de a respecta cteva reguli: strict se respect regulile
de aseptic; pacientul nainte i dup aspiraie inhaleaz oxigen; durata nu mai
mult de 15 20 sec.; diametrul cateterului trebuie s fie - 2/3 din diametrul
interior al sondei endotraheale; nu se recomand folosirea cateterelor rigide,
care au capacitatea de a leza mucoasa; vrful catetereului trebue s fie neted i
cu margini rotungite; aspirarea se efectuiaz numai la extragerea cateterului.
Aceast procedur se repet de cteva ori, alternnd-o cu perioade de inhalare
de oxigen i VMC. Aspiraia se face de cte ori este nevoie pentru a avea o
tualet adecvat a cilor respiratorii i un schimb de gaze efectiv.

Se recomand:

1. Respiraiile s dureze peste o secund si cu volum suficient
pentru a determina micarea toracelui, dar s se evite
respiraiile prea puternice.
2. Respiraia gur la nas este o alternativ eficient n cazul n
care cea gur la gur nu este posibil.

Masajul cardiac extern(MCE)

MCE determin apariia unui flux sanguin prin creterea presiunii
intratoracice i prin compresia direct a cordului. Chiar dac MCE poate
produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este foarte mic iar tensiunea
arterial medie la nivelul carotidei rareori depete 40 mmHg.







60
MCE genereaz un flux sangvin mic, dar critic pentru cord i creier,
crescnd probabilitatea unei defibrilri reuite. Acesta este deosebit de
important dac primul oc este administrat la mai mult de 5 minute dup
colaps (29).

Recomandri:

1. De fiecare dat cnd se reia MCE minile salvatorului trebuie
sa fie aezate n centrul toracelui.
2. Frecvena compresiilor trebuie s fie 100/min
3. Toracele trebuie comprimat 4-5cm
4. Dup fiecare compresie toracele trebuie lsat sa revin n
poziia iniial
5. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egal cu cea a
decompresiei
6. ntreruperi ct mai puine
7. Puls palpapil la carotid sau femural nu nseamn
ntotdeauna flux arterial eficient

Defibrilarea electric automat

RCR naintea defibrilrii

Folosirea imediat a defibrilatorului odat ce acesta este disponibil a
fost un element cheie n toate ghidurile de RCR de pn acum, fiind
considerat de importan capital pentru tratamentul fibrilaiei ventriculare.
Acest concept a fost combtut, deoarece dovezile au sugerat c efectuarea
MCE naintea folosirii defibrilatorului ar putea crete supravieuirea dac
timpul scurs pn la sosirea ambulanei este mai mare de 5 minute.
Fazele fibrilaiei ventriculare:
1. Electric (~ 4 minute)
2. Circulatorie (min. 4-10)
epuizare energetic miocardic
defibrilarea direct este ineficient
masajul cardiac extern crete ansele unei defibrilri reuite
3. Metabolic n aceast faz supravieuirea este improbabil








61




Algoritm de folosire a defibrilatorului extern automat
(AED)


Pacientul nu rspunde la stimuli?

Chemai ajutor

Deschidei cile aeriene,
cutai semne de via

Trimitei sau mergei



dup AED

RCP 3!" p#n este

$unai la %%"

disponi&il AED



AED evaluea'
ritmul


(oc
recomandat




% ()C
%*+3, -
.i/a'ic
sau 3, -
mono/a'ic


(oc
nerecomandat







Reluai imediat Reluai imediat
RCP 3!" pentru " RCP 3!" pentru
minute " minute


$e continu RCR p#n
c#nd pacientul respir
normal







62




Suportul vital avansat la adult

Introducere

Tulburrile de ritm asociate cu stopul cardiorespirator (SCR) sunt
mprite n dou grupe:
ocabile: fibrilaia ventricular (FV), tahicardia ventricular
fr puls (TV)
Nonocabile: asistolia, activitatea electric fr puls (AEFP)
Principala diferen n managementul acestor dou grupe de aritmii
este rspunsul la defibrilare. Manevrele ulterioare: MCE, ventila ia
mecanic (VM), abordul venos, administrarea de adrenalin, identificarea i
corecia factorilor reversibili sunt comune ambelor grupe.
Ritmurile ocabile
La adult cea mai comun tulburare de ritm la pacienii cu SCR este
FV, care poate fi precedat de un episod de TV sau chiar tahicardie
supraventricular .
1. Odat confirmat stopul cardiac:
strigai dup ajutor
cerei un defibrilator
ncepei imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonar
(RCP) cu raportul dintre MCE i VM de 30:2
2. Odat ce ai primit defibrilatorul:
diagnosticai ritmul aplicnd padelele
dac FV sau TV este confirmat, ncrcai defibrilatorul i
administrai un oc (150200J bifazic sau 360-J monofazic).
fr s reevaluai ritmul sau pulsul reluai RCP(30:2) timp de
2 minute. Chiar dac defibrilarea a fost reuit, foarte rar
pulsul este palpabil imediat, iar ntrzierea datorat palprii
pulsului ar putea compromite cordul.
3. Se continu RCP 2 minute apoi se reevalueaz.
dac pacientul este n FV/TV se administreaz al doilea oc
(150300J bifazic sau 360J monofazic)
RCP se continu.
4. Dup dou minute se reevalueaz ritmul:
dac n continuare pacientul este n FV/TV se administreaz
o fiol de adrenalin
se administreaz al treilea oc
se reia RCP


63




5. Dup dou minute de RCP se reevalueaz ritmul. Dac prezint n
continuare FV:
se administreaz un bolus de amiodaron (300mg i.v.)

dac nu se deceleaz un ritm organizat se continu RCP.
Reevalurile ritmului cardiac trebuie sa fie scurte, iar pulsul trebuie
reevaluat doar dac se evideniaz un ritm organizat (complexe regulate i
nguste). Dac se evideniaz un ritm organizat n timpul MCE se ntrerupe
MCE pentru reevaluarea pulsului doar dac pacientul prezint semnele unei
resuscitri reuite. Dac exist dubii asupra prezenei pulsului, n prezena
unui ritm organizat, se reiau manevrele de resuscitare.
Analiza caracteristicilor undelor FV a artat c probabilitatea unei
defibrilri reuite este cu att mai mare cu ct perioada dintre MCE i
administrarea ocului este mai mic.
Indiferent de ritmul cardiac (ocabil sau neocabil) se administreaz
adrenalin (1 mg ) la 3-5 minute pn cnd resuscitarea este reuit.
Lovitura precordial
Se va lua n considerare o singur lovitur precordial (se aplic o
lovitur cu podul palmei n centrul toracelui) dac suntem martori la insta-
larea SCR iar defibrilatorul nu este la ndemn. Aceste circumstane apar n
mod normal cnd pacientul este monitorizat. n general lovitura precordial
este util la conversia TV n ritm sinusal. Sunt raportate foarte rare situaii n
care lovitura precordial a convertit un ritm eficient ntr-unul ineficient.
Ventilaia mecanic i securizarea cilor aeriene
Intubaia oro traheal (IOT) ofer cea mai sigur cale aerian, dar tre-
buie efectuat doar de personal bine antrenat i experimentat. Persoana
avizat ar trebui s efectueze laringoscopia fr a ntrerupe MCE. Nici o
ncercare de IOT nu ar trebui s dureze mai mult de 30s. Dup IOT trebuie
verificat poziionarea corect a sondei i apoi trebuie fixat adecvat. Dup
IOT se continu MCE cu o frecven de 100/min fr a face pauze pentru
ventilaie. Plmnii trebuiesc ventilai cu o frecvena de 10 ventilaii pe
minut, evitndu-se hiperventilaia.

Ritmurile nonocabile

Ritmurile nonocabile sunt: activitatea electric fr puls i asistolia.
Pacienii cu activitate electric fr puls (AEFP) (denumita i
disociaie electromecanic, DEM) deseori prezint contracii miocardice, dar
acestea sunt prea slabe pentru a produce o unda de puls detectabil.
64




AEFP este deseori cauzat de afeciuni reversibile i poate fi tratat dac
aceste afeciuni sunt identificate i tratate corect. Rata de supravieuire a
pacienilor cu AEFP este foarte mic dac afeciunea de baz nu este
identificat sau nu poate fi tratat.
Dac ritmul iniial este AEFP sau asistolie, se ncep manevrele de
resuscitare cu raportul dintre compresiile toracice i ventilaiile mecanice de
30:2.
Asistolia poate fi exacerbat sau precipitat de hipertonia vagal i
teoretic aceasta poate fi reversibil dac se administreaz un drog vagolitic;
de aceea n ciuda faptului c nc nu exist dovezi conform crora adminis-
trarea de rutin a atropinei n cazul asistoliei ar crete supravieuirea, se
admi-nistreaz atropin n doz de 3mg (doza care asigura blocarea maxim
a vagului).
Cile aeriene trebuiesc securizate ct mai rapid pentru a permite
ventilaia mecanic f r a ntrerupe MCE. Dup 3 minute de RCP reevaluai
ritmul cardiac. Dac nu este prezent nici un ritm, sau nu este nici o
modificare a acestuia reluai RCP. Dac este prezent un ritm organizat
ncercai s palpai pulsul.
Cnd este pus diagnosticul de asistolie, trebuie cutate pe ECG atent
undele P deoarece acest tip de asistolie ar putea rspunde la pacing
cardiac. FV cu unde mici este dificil de deosebit de asistolie i nu rspunde
la ocuri. Continuarea RCP ar putea mbunt i amplitudinea i frecvena
undelor i ar putea crete ansele unei defibrilri reuite.
n cazul n care n cursul resuscitrii asistoliei sau AEFP ritmul trece
n FV, trebuie urmat protocolul de resuscitare al FV.

Ci de administrare a medicamentelor

Calea intravenoas
Drogurile pot fi administrate att n sistemul venos periferic ct i pe
cateter central. Chiar dac peack-urile plasmatice sunt obinute mai rapid n
cazul administrrii pe cateter central, pentru a monta cateterul ar trebui
ntrerupt RCP ceea ce nu este corect. Drogurile administrate n sistemul
venos periferic ar trebui urmate de administrarea a cel puin 20 ml de fluid i
de ridicarea extremitilor.
Ci de administrare alternativ
Sunt folosite atunci cnd calea intravenoas nu este accesibil.
Calea intraosoas este folosit mai ales la copii dar poate fi folosit i
la aduli. Drogurile administrate intraosos ating o concentraie plasmatic
eficient ntr-un timp comparabil cu administrarea pe cateter venos central.

65




Algoritm de resuscitare cardiorespiratorie avansata


Pacientul nu rspunde la stimuli?


Deschidei cile aeriene,
cutai semne de via

Chemai echipa de RCP

RCP 3!" p#n este
disponi&il un de/i&rilator


Reevaluai
ritmul

(oca&il 0on1oca&il





% ()C
%*+3, -
.i/a'ic
sau 3, -
mono/a'ic


2n timpul RCP
Corectai cau'ele reversi&ile
3eri/icai po'iia electro'ilor
$ecuri'ai cile aeriene45)T6
)"
3eri/icai sau montai o cale venoas
7CE continuu odat securi'ate
cile aeriene
Adrenalin %mg i8v8 la 3+* min
Amiodaron, atropin, sul/at de magne'iu






Reluai imediat Reluai imediat
RCP 3!" pentru " RCP 3!" pentru
minute " minute


Cau'e revesi&ile de $CR
4H 4T

9ipovolemia Pneumotora: ;n tensiune
9iper<alemia Tamponada cardiac
9ipo<alemia $u&stane to:ice
9ipocalcemia Trom&em&olism pulmonar







66




Calea traheal se folosete cnd calea intravenoas sau intraosoas nu
este disponibil.
n timpul RCP doza echipotent de adrenalin administrat intratra-
heal este de 3-10 ori mai mare fa de doza administrat i.v. Dac se
administreaz intratraheal, adrenalina (3mg) trebuie diluat n cel puin
10ml ap distilat (apa distilat este preferat fa de ser deoarece asigur o
absorbie mai bun)

Drogurile

1. Adrenalina (f 1mg/ml)

1 mg la 3-5 min i.v. (2-3 mg traheal in 10ml)
2. Amiodarona (f 150 mg)
indicaii: FV sau TV fr puls refractare la 3 ocuri
doza: 300 mg i.v. (diluat n glucoz 5% pn la 20 ml)
repetare 150 mg perfuzie 900 mg/24h
reacii adverse: bradicardie, hipotensiune
3. Atropina (f 1mg/ml)
indicaii: asistolie, AEFP cu AV < 60/min
doza: 3 mg i.v.
4. Lidocaina (f 2% - 20 mg/ml, 4% - 40 mg/ml)
indicaii: FV i TV refractare (linia a 2-a dup amiodaron)
doza: 1-1,5 mg/kg 50 mg (maxim 3 mg/kg prima or)
5. Magneziu sulfat (f 50% , 20%)
indicaii:
1. FV refractara cu hipoMg
2. Tahiaritmii ventriculare + hipoMg
3. Torsada de vrfuri
4. Toxicitate digitalica
doza: 2g i.v. (4ml sol 50%) n 1-2 min repetare la 10-15min
6. Bicarbonat de Na (sol 8,4%-1mEq/ml)
indicaii:
1. SCR cu hiperpotasemie
2. Intoxicaie cu antidepresive triciclice
3. pH 7,1
doza: 50 ml sol. 8,4% p.e.v.

7. Calciu (sol 10%
67




indicaii:

+ AEFP cu hiperpotasemie
+ hipocalcemie
+ supradozare blocani de Ca
doza: 10 ml i.v. +/-repetat


Particularitile ghidurilor de RCR la copil

Noile ghiduri de RCR la copil au ncercat s simplifice protocolul de
resuscitare astfel nct s dispar situa iile n care copiii nu sunt resuscitai
din cauza fricii de a face ru. Aceast fric a fost alimentat de faptul c
aceste protocoale erau diferite fa de cele de la adult.
n urma studiilor efectuate, s-a demonstrat c supravieuirea este
considerabil mai mare dac se practic RCR indiferent de protocolul aplicat
(adult sau copil), fa de situaia n care nu se resuscit ci se ateapt o
echip specializat .

Raportul compresii/ventilaii

Se recomand ca n situaia n care este doar un singur salvator s se
practice RCR cu un raport 30:2 (ca la adult). n cazul n care sunt doi sau
mai muli salvatori se va practica RCR cu un raport 15:2 .
























68




Masajul cardiac extern

La sugar MCE se practic cu dou degete n cazul unui singur salvator
iar dac sunt doi se practic folosind ambii polici .La copilul mai mare de un
an se practic MCE folosind una sau ambele mini.

















Defibrilarea electric automat

Studii recente au artat c defibrilatoarele electrice automate sunt
capabile s evalueze corect ritmul cardiac la copii i extrem de rar ar putea
s recomande incorect administrarea unui oc. Conform noilor ghiduri de
resuscitare se recomand administrarea ocurilor la copiii mai mari de un an
(4J/kgc). Pentru administrarea ocurilor se recomand folosirea padelelor
pediatrice n cazul copiilor intre 1 i 8 ani (se pot folosi i padelele pentru
aduli n cazul n care nu sunt disponibile cele pentru copii).
n cazul copiilor mai mari de 8 ani se folosete protocolul de la aduli.

69












Suportul vital bazal la copii


Pacientul nu rspunde
la stimuli ?


Chemai ajutor



Deschidei cile
aeriene

* respiraii succesive



Pacientul nu rspunde ;n continuare
la stimuli 4lips puls6?

RCR
%*!"

Dup % minut chemai echipa de
resuscitare apoi continuai RCR












70




Suportul vital avansat la copil



Pacientul nu rspunde la stimuli?


2ncepei RCP com/orm
suportului vital de &a'

Chemai echipa de RCP

RCP %*!" p#n este
disponi&il un de/i&rilator


Reevaluai
ritmul

(oca&il 0on1oca&il





% ()C
=-><gc
sau AED


2n timpul RCP
Corectai cau'ele reversi&ile
3eri/icai po'iia electro'ilor
$ecuri'ai cile aeriene45)T6
)"
3eri/icai sau montai o cale venoas
7CE continu odat securi'ate cile aeriene
Adrenalin %mg i8v8 la 3+* min
Amiodaron, atropin, sul/at de magne'iu







Reluai imediat Reluai imediat
RCP %*!" pentru " RCP %*!" pentru
minute " minute


Cau'e revesi&ile de $CR
4H 4T

9ipovolemia Pneumotora: ;n tensiune
9iper<alemia Tamponada cardiac
9ipo<alemia $u&stane to:ice
9ipocalcemia Trom&em&olism pulmonar






71




Concluzii

1. Elementul esenial este MCE

Precoce
100/min
Nentrerupt
Raport compresii /respiraii: 30/2
2. Defibrilarea (ocul electric) - esenial in FV si TV fr puls
oc unic, repetat la nevoie dup minimum 2 minute de resuscitare
360 J
3. Adrenalina 1 mg la 3 min
4. Tratamentul de prim linie al aritmiilor ventriculare amiodarona
5. RCR la copii dup schema de la adult cu mici modificri