INSULINA

Tratamentul cu insulina
Istoric:
1921 descoperirea insulinei
1922 primul copil tratat cu insulina (Leonard Thompson
Toronto)
1923 descoperirea punctului izoelectric purificare
1926 forma cristalizata a insulinei
1936 protamin-zinc-insulin PZI
1950 neutral-protamin Hagerdon NPH
1955 structura primara a insulinei
1978 insulina inalt purificata (semisinteza din insulina porcina,
difera doar aa B30)
1982 insulina umana prin tehnica DNA recombinat
Analogii de insulina: Lispro, Aspart,Glulisine, Glargine, Detemir
Un pacient n vrst de 3 ani, diagnosticat cu DZ tip 1 i
tratat cu insulin
Dup nainte
Cercetatorii companiei
n colaborare cu cei de
la Universitatea din
Toronto au dezvoltat
procesul de producie n
mas a insulinei.

Rezultatul a fost
lansarea i
comercializarea n 1923
a primelor flacoane de
insulin.
LIDER IN CERCETARE IN DIABET
Prima insulin uman obinut prin ADN recombinat

S-a lansat primul analog de insulin
1982
1995
Insulina
polipe

Lantul B 30 aminoacizi
Lantul A 21 aminoacizi
Structura primara a insulinei
Obinerea insulinei prin inginerie genetic
Ce este tehnologia ADN-ului recombinat?

Definiie general: izolarea unei singure gene (fragment
din ADN) i reintroducerea acesteia n alte celule, din
aceeai specie sau specie diferit; aceste celule pot
reproduce apoi produsul genei respective.

Definiie specific pentru obinerea insulinei: inseria
informaiei genetice pentru proinsulin ntr-o bacterie
modificat. Aceasta va produce proinsulina uman care
va fi clivat enzimatic n insulin uman.
Accesat la data de 08.04.2010
http://members.tripod.com/diabetics_world/toc.htm


Obinerea insulinei prin inginerie genetic
Insulina uman obinut prin inginerie genetic (ADN recombinat):

- NU provine din celulele pancreatice umane

- Este identic din punct de vedere chimic i imunologic cu insulina
uman endogen

- Produce reacii alergice mult reduse fa de insulina de origine
animal

- Dei este identic cu insulina uman, nu este obinut prin donare
de la oameni, astfel transmiterea virusurilor este absent


Accesat la data de 08.04.2010
http://members.tripod.com/diabetics_world/toc.htm


Secretia de insulina la persoana fara
diabet
scopul: constanta valorilor glicemice
secretia este pulsatila si continua
aproximativ 50% reprezinta insulinemie bazala
gradientul insulinemiei intre circulatia porta si cea sistemica este de
2,5:1
cinetica secretiei receptor este foarte rapida
Interrelatia rapida insulina receptor asigura o adaptare extrem de
fina la variatiile necesitatilor metabolice

Tratamentul ideal caracteristicile de mai sus fac ca
pana in prezent sa nu existe un tratament ideal
Scopurile tratamentului cu insulina
eliminarea simptomatologiei
starea de bine a pacientului
prevenirea cetoacidozei
refacerea si mentinerea capacitatii de efort fizic
atingerea si mentinerea greutatii ideale
scaderea malformatiilor fetale si a morbiditatii
materne
obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic
Intarzierea si prevenirea agravarii complicatiilor
cronice micro si macroangiopatice
DCCT si UKPDS


Instruire terapeutica
Este indispensabila tratamentului cu insulina

Scopuri:
administrarea corecta a insulinei
importanta si modalitati de monitorizare a glicemiei si corpilor
cetonici
adaptarea dietei
tratamentul hipoglicemiei
adaptarea dozelor de insulina
Integrarea tratamentului in activitatea zilnica

Este un proces continuu si complex, in trepte, realizat cu
ajutorul unei echipe de ingrijire




Factori care influenteaza absorbtia si
farmacocinetica insulinei
a) Factori fiziologici si exercitiu:
- temperatura organismului
- hipoglicemia
- deshidratarea
- factori hormonali
- masaj la locul de administrare
- exercitiu fizic
- degradarea in situ a insulinei
b) Factori structurali:
- locul de adminsitrare
- obezitate
- lipohipertrofie
c) Anticorpi insulinici
d) Administrare si preparat:
- administrarea i.m.
- concentratie preparat
- doza de insulina

Exista variabilitate intra si interindividuala.
Optimizarea tratamentului insulinic este un proces continuu.
Exista trei variabile care influenteaza actiunea insulinei:
- stil de viata
- farmacocinetica
- senzitivitatea


Caracteristicile insulinelor disponibile comercial
1. ORIGINEA
2. PURITATEA
3. PROFILUL DE ACIUNE- FARMACODINAMIC
- dup ct timp intr n aciune
- dup ct timp atinge vrful (concentraia max)
- ct timp dureaz aciunea

Durata de aciune este dependent de:
- doz
- locul administrrii
- temperatura
- perfuzia sangvin de la locul administrrii
- activitatea fizic
Clasificarea tipurilor de insulin
- lung
Formulaii premixate de insulin: combinaie de insulin cu aciune
scurt/rapid i intermediar


Lispro sau aspart
Regular (insulin cu
aciune scurt)
NPH
Glargin
Ore
N
i
v
e
l
u
l

r
e
l
a
t
i
v


a
l

i
n
s
u
l
i
n
e
i

p
l
a
s
m
a
t
i
c
e

Este prezentat durata relativ de aciune a diferitelor forme de insulin.
Durata de aciune variaz att de la pacient la pacient, ct i la aceeai persoan.
Profilurile farmacocinetice ale insulinei umane i ale
analogilor de insulin
Detemir
Insulina uman cu durat scurt
Profil timp-aciune
Insulina uman cu durat intermediar de aciune
Profil timp-aciune
Insulina uman premixt
Profil timp-aciune
Farmacocinetica diferit ntre insulina uman i
analogul rapid de insulin
Ciszak E et al. Structure 1995;3:615-622.
Insulin uman

10
-3
M 10
-3
M 10
-5
M 10
-8
M
Concentraia max.
2-4 ore

Forma iniial
membrana capilar
Analog rapid

10
-3
M 10
-3
M 10
-3
M
Concentraia max.
1 or
Forma iniial temporar
concentraia
concentraia
= fenol
= fenol
Analogii rapizi de insulin v.s insulin uman
ANALOG RAPID:
Intr n aciune rapid (<0.25h)
Pacientul poate mnca imediat
dup administrare (se poate
administra chiar n timpul mesei)
Durat scurt de aciune (2- 3h)
Risc sczut de hipoglicemie =>
gustrile nu sunt necesare
Program flexibil de mese i
administrare a insulinei=> crete
calitatea vieii
Mimeaz secreia fiziologic a
insulinei
Controleaz mai ales glicemia
postprandial
Reduce HbA1c

INSULINA UMAN:
Intr n aciune trziu (0.5- 1h)
Pacientul trebuie s atepte 30-45
min nainte de mas

Durat lung de aciune (3- 6h)

Risc crescut de hipoglicemie =>
necesitatea gustrilor

Program fix de mese i
administrare a insulinei=> scade
calitatea vieii

Locul insulinoterapiei n algoritmul de tratament al
DZ


Tratamentul DZ tip 1 INSULINA este obligatorie!

Tratamentul DZ tip 2 multiple opiuni de tratament,
conform ghidurilor i recomandrilor internaionale

Tratament non-insulinic: ADO i incretin mimetice
Tratament insulinic: regimuri de insulinoterapie


* Clinical Guidelines Task Force. IDF 2007
Indicatiile insulinoterapiei
diabetul zaharat de tip 1
prezenta cetonuriei sau a starii hiperosmolare hiperglicemice
sarcina
diabet asociat cu unele conditii sau sindroame ( ex. Afectiuni
pancreatice, endocrinopatii, afectarea receptorului insulinic, unele
sindroame genetice)
diabet zaharat tip 2 care:
- nu mai raspunde la dieta, ex. fizic si medicatie orala;
- interventie chirurgicala;
- prezenta afectiunilor infectioase acute;
- prezenta cetonuriei;
- infarct miocardic, accident vascular cerebral
- boli renale si hepatice severe

In toate situatiile, doza de insulina a fi individualizata si
adaptata conditiei dietei si exercitiului fizic




Principalele regimuri de insulin confirmate de
practica medical
Regim bazal:
o singur administrare/zi de insulin bazal
Regim bazal plus:
intensificarea insulinoterapiei
se adaug insulin rapid la regimul bazal, administrat la masa cu
cea mai important glicemie postprandial din zi
Regim bazal-bolus:
asocierea a cel puin 3 prize de insulin rapid la insulina bazal
insulinoterapie intensiv
Regim de insuline premixate:
amestecuri n proporii variabile de insulin cu durat scurt de aciune
sau analogi de insulin i insulin NPH.


Farmacoterapia Diabetului Zaharat, N. Hncu, 13:279, 2008
Regim bazal
Timpul (ore)
Regimul cu insulin premixat n dou administrri/
zi (BID)
Mixtur de
insulin uman
Mixtur de
analogi de
insulin
n mod ideal, tratamentul cu insulin trebuie s asigure:
Regimul bazal/bolus
Profilul fiziologic apropiat de normal se obine prin regimul terapeutic cu injecii multiple de insulin.
Tratamentul cu insulin trebuie s asigure pentru organism un profil asemntor cu cel fiziologic.
Mas
Profilul insulinei pe perioada unei zile, la persoane fr diabet
Imaginea reprezint o reprezentare grafic i nu este rezultat dintr-un studiu clinic.
Nivelul bazal: insuline cu aciune intermediar/lung (NPH, ILPS, detemir, glargin)
Necesarul n bolus: administrarea la mese a insulinei cu aciune rapid/scurt
(lispro, aspart, glulizin, insulin uman)
Mas Mas
Alegerea strategiei
In functie de :
- varsta
- stare fiziologica
- vechimea bolii
- programul de activitate
- profesie
- nivel de educatie
- conditii socio-economice
- suportul familial
Ce trebuie sa stim despre preparatele
de insulina
Toate acum contin 100 U/ml;
Preparatele cu actiune scurta/rapida:
- sunt preparate clare
- sunt singurele care se pot administra i.v,
i.m. sau s.c.
Preparatele cu actiune intermediara sau lunga:
- majoritatea sunt laptoase in suspensie
- se administreaza numai s.c.
Trebuie respectate conditiile de pastrare;
Atentie la calitatea acului (refolosirea il poate
degrada lipodistrofie, infectie)
Instruire terapeutica


Scopuri:
administrarea corecta a insulinei
importanta si modalitati de monitorizare a
glicemiei si corpilor cetonici
adaptarea dietei
tratamentul hipoglicemiei
adaptarea dozelor de insulina
Integrarea tratamentului in activitatea
zilnica






Modalitati de administrare a insulinei
Subcutanat uzual
zone de injectare: abdomen,deltoid,
coapsa, fese.
Intramuscular (reg.deltoidiana)

Intravenos in bolus/ perfuzie continua
Zonele recomandate pentru injectarea insulinei

Abdomen
Coapse
Fese
Brae (faa exterioar)
Sfaturi n legatura cu locul de injectare
Alegerea locului de injectare a insulinei se face innd
seama de ct de repede trebuie sa acioneze insulina.

Absorbia cea mai rapid a insulinei se face din
abdomen.

Absorbia descrete progresiv la nivelul braelor i apoi
la nivelul feselor i coapselor.

Astfel, se recomand ca insulina rapid s fie injectata n
abdomen i insulina lent n coapse.
Sfaturi n legatura cu locul de injectare
Rotaia locului de injectare: se recomand schimbarea
locului de la o injecie la alta cu cel puin 2.5 cm pentru a
preveni complicaiile locale ale pielii i esutului
subcutanat (lipodistrofie).

Dac injecia se va face n braul sau n piciorul cu care
se va efectua n scurt timp un exerciiu fizic, atunci efectul
insulinei poate fi mai rapid.

NU se dezinfecteaz locul nainte de injectare. n cazul n
care pielea este murdar, se spal cu ap i spun i se
usuc bine, apoi se administreaz insulina.
Tehnica de injectare a insulinei

Pasul 1. Asigurai-v c avei minile curate i uscate nainte de a
efectua o injecie cu insulin


Pasul 2. Se recomand schimbarea acului dup fiecare injectare;
fixai acul nou n axul dispozitivului de administrare a insulinei, apoi
efectuai o micare de rotire


Tehnica de injectare a insulinei
Pasul 3. Primele uniti de insulin dintr-un cartu nou se elibereaz n aer



Pasul 4. Formarea pliului cutanat cu o man i introducerea acului n esutul
subcutanat cu cealalt mn, la un unghi de 45 de grade



Pasul 5. Se apas pistonul pn la capt i se numr pn la 15-20 i
doar dup aceea se scoate acul din piele printr-o miscare de rotaie.
Momentul administrrii insulinei
Insulinele umane: se administreaz cu
30-45 min nainte de mas

Analogii de insulin: se administreaz
chiar nainte de mas

Pentru insulinele umane sunt necesare
3 mese principale/zi si 3 gustri

Pentru analogii de insulin nu sunt
necesare de obicei, gustrile.
Argumente pentru introducerea precoce a
insulinoterapiei

tratament mai fiziologic
tratament mai flexibil, nu exista doza minima si maxima
dieta flexibil
evitarea abuzului de medicamente
evitarea efectelor adverse ale medicaiei orale
conservarea rezervei pancreatice
reducerea rapida a glicemiei ce duce la reluarea partiala
a secretiei de insulina
Bariere psihologice

depite n primul rnd prin educaie
motivarea pacientului evitarea complicatiilor i nu
numai starea de bine
prezentarea etapelor terapeutice inc de la primul
consult
insulina e o variant terapeutic, nu un mijloc de
constrngere

Bariere medicale, sociale si economice

prezena complicaiilor cronice invalidante noi
dispozitive de administrare mai uor de folosit

lipsa autocontrolului

lipsa suportului medical, social i, foarte frecvent, familial
Preparate de insulina
Preparat/actiune Inceputul
actiunii (ore)
Actiune
maxima
Durata
efectiva
Durata
maxima
Rapida Analogi < 0,25 0,51,5 3-4 4-6
Scurta Regular 0,5-1 2-3 3-6 6-8
Intermediar (NPH) 2-4 6-10 10-16 14-18
Lenta
Glargine
Detemir

2
2

/
8-10

24
18-20

24
24
Combinatii:
30/70
30% scurta+
70% intermediara

0,5-1

dual

10-16

14-18
50/50
50% scurta+
50% intermediara
0,5-1 dual 10-16 14-18
Combinatii analogi
25% rapid+
75% intermediara
< 0,25 dual 10-16 14-18
Tratamentul cu insulina(dispozitive)
seringa
pen
pompa
J tip instrument alternativ pentru
administrarea unei substante s.c. fara ac

Alte metode
nazal
per os !
Complicatii tratamentului cu insulina
Hipoglicemia
Lipodistrofia: atrofica si hipertrofica
Edem tranzitoriu
Alergie
Anticorpi
Surplus ponderal
Rezistenta la insulina
Diabet labil
Preparate de insulina din Romania
Novo-Nordisk

Eli-Lilly

Sanofi-Aventis