Disciplina Gastroenterologie, Hepatologie i Endoscopie Digestiv S.U.U.

Elias

GASTRITE I GASTROPATII
Conf. dr. Tudor NICOLAIE
2

 Dispepsia (concept clinic): durere/disconfort localizat n etajul abdominal superior, cu caracter persistent/recurent

Gastritele (concept histologic): grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice determinate de factori etiologici variai, caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice

Gastropatia (concept histologic): modificri epiteliale sau/i vasculare, fr infiltrat inflamator

GASTRITE ACUTE I CRONICE Clasificare

Clasificarea modern a gastritelor integreaz trsturile etiologice, endoscopice i histopatologice

Elaborat iniial n 1990, cu ocazia Congresului Mondial de la Sydney - Sistemul Sydney

Reevaluat n 1994 la Houston i publicat sub forma Sistemului Sydney Actualizat

GASTRITE ACUTE I CRONICE Clasificare - criterii morfologic-evolutive

Gastrite acute:

evoluie pasager, fiind definite histologic prin prezena unui infiltrat inflamator acut, aprute ntr-un context clinic caracteristic
Gastrite cronice:

cele mai frecvente forme, caracterizate printr-o evoluie ndelungat, definite histologic prin prezena infiltratului inflamator cronic
Forme speciale de gastrit:

gastrite cronice caracterizate prin trsturi histopatologice particulare

GASTRITE ACUTE I CRONICE Clasificarea Sydney - criterii endoscopice

Endoscopic: 7 categorii de gastrit

gastrita eritematos-exudativ gastrita maculo-eroziv gastrita papulo-eroziv gastrita atrofic gastrita hemoragic gastrita de reflux entero-gastric gastrita cu pliuri hipertrofice

GASTRITE ACUTE I CRONICE Clasificarea Sydney - criterii histologice

Inflamaia acut Inflamaia cronic Activitatea PMN > limfo-plasmocite Predominana limfo-plasmocitelor Infiltrat PMN n lamina propria, cripte, epiteliu de suprafa, n prezena inflamaiei cronice Pierderea glandelor specializate din corpul/antrul gastric Subtipuri de metaplazie intestinal ale epiteliului foveolar i de suprafa Prezena HP n epiteliul de suprafa

Atrofia

Metaplazia intestinal Helicobacter pylori

GASTRITE ACUTE I CRONICE Clasificarea Sydney - topografie

Gastrita corpului gastric

Gastrita antral
Pangastrita

GASTRITE ACUTE I CRONICE Clasificarea Sydney - criterii etiologice

Ageni infecioi Bacterii

Virusuri Fu ngi Parazii i nematode Cauze autoimune

Helicobacter pylori (HP) Helicobacter heilmannii Streptococ -hemolitic, stafilococ, Clostridium welchii, Proteus, E. coli Bacilul Koch, Treponema pallidum Citomegalovirus si herpes-virus Candida, Histoplasma capsulatum, Criptococcus etc. Strongiloides, Toxoplasma, Criptosporidium, Leishmania etc. Gastrita atrofic cu anemie Biermer Gastrita limfocitar ?

GASTRITE ACUTE I CRONICE Clasificarea Sydney - criterii etiologice

Ageni medicamentoi Aspirina i alte medicamente de tip i ali factori potenial AINS erozivi Alcoolul Condiii asociate Gastrita de stress Ciroza hepatic Stomac rezecat Gastrita de iradiere Gastrita uremic

Localizri gastrice n Boala Crohn cadrul unor afeciuni Gastrita eozinofilic inflamatorii cronice ale tractului digestiv

GASTRITE ACUTE I CRONICE Clasificarea Sydney - criterii etiologice

HP este implicat n etiologia gastritelor n ~ 80% din cazuri;

10% sunt gastrite autoimune;

10% alte etiologii

GASTRITE ACUTE I CRONICE Abordarea diagnostic

diagnosticul de gastrit acut se realizeaz pe

criterii clinice i endoscopice

diagnosticul de gastrit cronic necesit

obligatoriu examen endoscopic i histopatologic

GASTRITE ACUTE I CRONICE Expresie clinic

Asimptomatici Sindrom dispeptic

Anemie HDS

GASTRITE ACUTE I CRONICE Evaluare endoscopic

EDS este o etapa obligatorie la pacientul cu

HDS
EDS este o etapa necesar n diagnosticul

sindromului anemic de tip feripriv sau megaloblastic

EDS este o etap posibil pentru pacientul cu

manifestri dispeptice

GASTRITE ACUTE I CRONICE Evaluare endoscopic

este obligatorie pentru diagnosticul gastritelor cronice i

formelor speciale de gastrit

se preleveaz biopsii multiple dup un protocol standardizat, din

toate poriunile stomacului, de la nivelul leziunilor vizibile endoscopic i din mucoasa aparent normal, inclusiv pentru studiul HP:

2 antru (de la 2-3 cm de pilor, mc, MC) 2 corp (de la 8 cm de cardie) 1 de la unghiul gastric biopsii adiionale din orice alt leziune vizibila endo

colaborarea cu medicul anatomopatolog pentru precizarea

topografiei biopsiilor este obligatorie

GASTRITA I GASTROPATIA ACUT

Se descriu:
Gastrita acut hemoragic i eroziv Gastrita acut HP+ Gastrita acut flegmonoas sau supurativ

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I EROZIV

Definiie: patologia generat i cacterizeaz prin leziuni

aprute la scurt timp de la contactul mucoasei gastrice cu variate substane sau dup scderea marcat a fluxului sanguin mucosal

Inciden: 10-20% din HDS internate Endoscopic: leziuni antrale n etiologia AINS, de fornix

i corp gastric n gastrita de stress; macule erodate, cruste hematice, spoturi hemoragice, hemoragii n pnz (mas)

Histologic: eroziuni/ulceraii +/- infiltrat PMN

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I EROZIV

Etiopatogenie:

factorii etiologici acioneaz direct/indirect asupra mucoasei gastrice prin scderea nivelului prostaglandinelor sau ischemie mucosal caracterizate prin leziuni aprute la scurt timp

Cauze:

aspirina/AINS alcoolul situaii clinice particulare - gastrita de stress

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I EROZIV

AINS
aciune direct: injuria direct a celulei mucosale prin

creterea concentraiei intracelulare n form ionizat i creterea potenialului negativ intracelular AINS decupleaz fosforilarea oxidativ intramitocondrial, favoriznd: - retrodifuzia ionilor de hidrogen; - scderea diferenei de potenial transmucosal - ruptura epitelial

aciune indirect: inhib ciclooxigenaza, scznd

sinteza de prostaglandine, cu scderea consecutiv a secreiei de mucus i bicarbonat, a fluxului sanguin mucosal, creterea secreiei acide gastrice i migrrii leucocitare i crete secreia de leucotriene

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I EROZIV

Gravitatea leziunilor la aspirina i AINS este determinat de:

tipul preparatului (selective antiCOX2: celecoxib, rofecoxib vs nonselective - mai puin nocive: ibuprofen fa de piroxicam)

doz (doze mari - leziuni severe)

vrsta pacientului (> 60-65 ani)

tipul de condiionare farmacologic (pentru Aspirin): aspirina enterosolubil este mai puin nociv dect cea cu absorbie gastric

utilizarea concomitent de corticosteroizi, anticoagulante

istoric de ulcer sau HDS

Infecia cu HP

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I EROZIV

Alcoolul
aciune direct: agent liposolubil ce afecteaz membrana celulelor epiteliale determinnd necroze i eroziuni, cu retrodifuzia ionilor de hidrogen i perpetuarea leziunilor

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I EROZIV

Condiiile clinice particulare / gastrita acut de stress au ca factor patogenic major ischemia mucosal

traumatismele majore, inclusiv intervenii chirurgicale ample

afeciuni neuro-chirurgicale intracraniene

arsuri ce afecteaz > 30% din suprafaa corporeal

afeciuni medicale severe (coagulopatii, septicemie)

ventilaia mecanic

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I EROZIV Manifestri clinice

pacieni asimptomatici manifestri dispeptice HDS (rareori severe - < 3% din cazuri)

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I EROZIV Diagnosticul diferenial se face n context clinic-anamnestic:

dup consumul de aspirina / AINS - cu ulcerul post-

AINS
dup ingesta acut i masiv de alcool - cu gastropatia

prin prolaps i sindromul Mallory-Weiss

n condiii de stres - cu ulcerul de stress

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I EROZIV Profilaxie

Gastrita post aspirina/AINS Misoprostol 200 mg x 4/zi sau Omeprazol 20 mg/zi Gastrita de stress Profilaxia este indicat n coagulopatii severe (Tr<50 000, Timp de protrombina > 1.5 x martorul, TPT > 2.5 X martorul), pacieni ventilai mecanic > 48 ore Sucralfat 1g x 4/zi

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I EROZIV Tratament

internarea n ATI cu monitorizarea funciilor vitale echilibrare volemic i hematologic hemostaza se realizeaz endoscopic, prin infuzie selectiv de vasopresin, embolizarea per-angiografic, intervenie chirurgical tratament antisecretor

GASTRITA CRONIC H.P.+

GASTRITA CRONIC H.P.+

Inciden

reprezint > 80% din totalitatea gastritelor cronice

Endoscopie

aspect normal gastrit eritematos-exudativ gastrit maculo-eroziv

Histologie

aspect de gastrit cronic activ cu HP prezent n stratul de mucus

GASTRITA CRONIC H.P.+

Etiopatogenie HP: bacil specific uman, Gram negativ, 0.5/3 m, spiralat, flagelat, microaerofilic, productor de ureaz, cu habitat natural n mucoasa gastric Transmiterea infeciei HP este fecal-oral, oral-oral, gastrooral; virtual toi pacienii infectai dezvolt gastrit

Efectul nociv al HP se datoreaz aciunii directe i indirecte (imun-inflamatorii)

GASTRITA CRONIC H.P.+

Etiopatogenie
HP colonizeaz mucoasa gastric i se ataeaz de celulele epiteliale prin adezine; aderena bacterian protejeaz bacteria de peristaltismul gastric HP produce dupa ataare enzime (ureaz, proteaze, lipaze, fosfolipaza A) care afecteaz integritatea mucoasei gastrice
toxine cu efect citopatic al unor tulpini virulente - CAG A+
procese inflamatorii datorate factorilor chemotactici i activatori

secretai de bacterie

reacii imune de tip umoral (IgA, IgM, IgG mucosale/sistemice) i de tip

celular (activarea Lfc Th)

GASTRITA CRONIC H.P.+

Manifestri clinice
o sunt necaracteristice o dispepsie non-ulceroas

Diagnostic pozitiv: fundamentat pe teste larg accesibile, sensibile i specifice

o examen histologic
o test rapid la ureaz o teste serologice o test respirator carbon-uree

o antigen HP fecal
o culturi bacteriene

GASTRITA CRONIC H.P.+

Evoluie
istoria natural a gastritei cronice HP+ este stadial, progresiv, de la

gastrit cronic non-atrofic

gastrita cronic atrofic (cu metaplazie intestinal i localizare predominent antral)

GASTRITA CRONIC H.P.+

Tratament

n gastrita cronic, eradicarea HP este recomandat pentru gastrita HP+ cu modificri severe endoscopice sau histologice (gastrita atrofic)

tratamentul de eradicare se efectueaza iniial cu una din schemele de tripla terapie

GASTRITA ATROFIC
Definiie: reprezint gastrita cronic caracterizat prin reducerea numrului glandelor i nlocuirea epiteliului gastric cu un alt tip de epiteliu (metaplazie) Se descriu 2 tipuri principale de gastrit atrofic gastrita atrofic a corpului gastric (autoimuna, tip A) gastrita atrofic predominant antral (generat de factori de mediu, tip B) Desi cele 2 tipuri de gastrit sunt distincte din punct de vedere anatomopatologic, patogenic, clinic, ele prezinta o trastur histologic comun - metaplazia

GASTRITA ATROFIC
Metaplazia la nivel gastric poate fi:
metaplazia pseudopiloric reprezint nlocuirea celulelor parietale i principale din glandele oxintice prin celule secretante de mucus de tip antral metaplazia intestinal reprezint nlocuirea epiteliului de suprafa foveolar i glandular din mucoasa oxintic i antral cu epiteliu de tip intestinal (celule caliciforme)

GASTRITA ATROFIC
Metaplazia intestinal poate fi:
tipul I (metaplazie intestinal complet)epiteliul

gastric complet nlocuit prin epiteliu tip intestin subire

tipul II i III (metaplazie intestinal incomplet)

nlocuirea incomplet a epiteliului gastric cu epiteliu intestinal Tipul III se caracterizeaz prin coloraii pozitive pentru sulfomucine i se asociaz cu un risc crescut de dezvoltare a carcinomului gastric

GASTRITA ATROFIC AUTOIMUN

Epidemiologie: prevalena este de pn 5% n populaia nord-european Endoscopic: aplatizarea pn la dispariie a pliurilor gastrice, cu vase bine vizibile datorit atrofiei mucoasei gastrice. Modificrile sunt evidente la nivelul corpului i fornixului gastric, antrul fiind cruat de atrofie Histologic: infiltrat inflamator cronic asociat cu dispariia n proporie variat a glandelor oxintice i nlocuirea cu glande metaplazice

GASTRITA ATROFIC AUTOIMUN

Etiopatogenie afeciune ereditar autozomal dominant
prezena anticorpilor anti-celul parietal i anti-factor

intrinsec; autoanticorpii anti-celul parietal sunt ndreptai specific impotriva pompei de protoni din celula parietal

pierderea masei de celule parietale determin

hipoclorhidrie, deficit n sinteza factorului intrinsec i absorbie inadecvat a vitaminei B12 i anemie pernicioas; numai 20% dintre pacieni progreseaz ctre anemie pernicioas

GASTRITA ATROFIC AUTOIMUN

Manifestri clinice i diagnostic silentioas pn ce deficitul de vitamina B12 devine manifest anemie megaloblastic cu fenomene neurologice degenerative (deficitul de B12 determin o neuropatie simetric, afectnd ndeosebi membrele inferioare, caracterizat prin parestezii i dificultate la mers) investigaia cardinal: EDS / endobiopsii malabsorbia B12 - test Schilling

Tratament tratamentul substitutiv cu vitamina B12 pe tot parcursul vieii

GASTRITA ATROFIC predominent antral

Epidemiologie
afeciune ubicvitar a crei inciden crete cu vrsta nu are predilecie pentru un grup etnic mai frecvent la persoanele cu status socio-economic sczut

Anatomie patologica
leziunile sunt multiple, focale, cu afectare predominant antral,

corpul gastric rmnnd n mare parte indemn n stadii iniiale modificrile sunt situate la nivelul unghiului gastric i micii curburi

Patogeneza
este recunoscut rolul factorilor extrinseci (microbieni, dietetici

etc), ndeosebi HP

GASTRITA ATROFIC predominent antral

Manifestri clinice i diagnostic simptomatologie nespecific se remarc asocierea frecvent cu ulcerul gastric i cancerul gastric de tip intestinal (cu simptomatologie specific) diagnostic: EDS / endobiopsii de la nivelul unghiului gastric, mica curbur i antru Evoluie pacienii trebuie inclui ntr-un program de urmrire pentru detecia precoce a cancerului gastric, ndeosebi dac provin din arii cu inciden crescut a cancerului gastric sau asociaz i ali factori de risc

GASTRITE / GASTROPATII CRONICE REACTIVE

Definiie se datoreaz injuriei mucoasei gastrice produs de diveri ageni chimici, ndeosebi bil i AINS i se caracterizeaz histologic prin hiperplazie foveolar, edem i infiltrat inflamator minim (gastropatie), proliferare a fibrelor musculare netede n lamina propria eponime: gastrite / gastropatii chimice
2 tipuri Gastrita / gastropatia cronic reactiv determinat de refluxul biliar cronic Gastrita / gastropatia cronic reactiv determinat de AINS

GASTRITA / GASTROPATIA CRONIC REACTIV DETERMINAT DE REFLUXUL BILIAR

GASTRITA / GASTROPATIA CRONIC REACTIV DETERMINAT DE REFLUXUL BILIAR

Epidemiologie apare la toi pacienii cu rezecie gastric apare inconstant la pacienii cu gastroenteroanastomoza sau disfuncie de pilor i reflux bilio-gastric Endoscopie aspect de gastrit de reflux entero-gastric sau de gastrit eritematos-exudativ Histologie hiperplazie foveolar i inflamaie minim/absent

GASTRITA / GASTROPATIA CRONIC REACTIV DETERMINAT DE REFLUXUL BILIAR

Etiopatogenie o refluxul alcalin, prin prezena lizolecitinei i acizilor biliari, determin injuria barierei mucosale gastrice permind retrodifuzia ionilor de hidrogen i leziunile consecutive Manifestri clinice i diagnostic o inconstant prezente o frecvent, sindrom dispeptic, vrsturi bilioase Tratament o ageni chelatori ai srurilor biliare (Cholestyramine) sau sucralfat

GASTRITA / GASTROPATIA CRONIC REACTIV DETERMINAT DE AINS

Epidemiologie apare la pacienii care consum cronic AINS (1% din populaie) Endoscopie aspect de gastrit eritematos-exudativa, rareori, maculo-eroziv Histologie hiperplazie foveolar cu infiltrat inflamator minim sau absent, uneori cu eroziuni epiteliale, fr leziuni hemoragice Etiopatogenie este considerat o leziune adaptativ a mucoasei gastrice la AINS

GASTRITA / GASTROPATIA CRONIC REACTIV DETERMINAT DE AINS

Manifestri clinice sindromul dispeptic ulcer-like (apare la 10% dintre pacieni ) face necesar investigaia endoscopic Diagnostic diagnosticul se stabilete endoscopic i bioptic Tratament se adreseaz sindromului dispeptic

Forme speciale de gastrite Gastrita limfocitar

Forme speciale de gastrite Gastrita limfocitar

Epidemiologie 0.8-4.5% din totalul gastritelor Endoscopic aspectul nalt sugestiv este de gastrita papuloeroziv (varioliforma) localizat preponderent la nivelul corpului gastric un alt aspect este cel de gastrit cu pliuri hipertrofice Histologie bogat infiltrat inflamator limfocitar cu limfocite T din subsetul supresor/citotoxic CD8 la nivelul epiteliului de suprafa i foveolelor

Forme speciale de gastrite Gastrita limfocitar

Etiopatogenie necunoscut asociere n 50% din cazuri cu boala celiac Manifestri clinice i diagnostic este neclar asocierea manifestrilor dispeptice cu gastrita limfocitar diagnostic: EDS / endobiopsii

Evoluie i tratament asocierea cu limfomul MALT tratament nespecific: Omeprazol, Cromoglicat sodic, glucocorticoizi (rezultate variabile)

Forme speciale de gastrite Gastrita granulomatoas

Forme speciale de gastrite Gastrita granulomatoas

Definiie se caracterizeaz prin prezena granulomului la nivelul mucoasei gastrice Epidemiologie form rar de gastrit cronic reprezentand 0.27% din totalitatea gastritelor cronice Endoscopic aspect variabil: gastrit maculo-eroziva, cu pliuri hipertrofice sau eritematos-exudativ localizare preponderent antral

Forme speciale de gastrite Gastrita granulomatoas

Histologie o prezena granulomului alctuit din celule epitelioide, celule gigante i multinucleate Etiologie o > 50% b. Crohn o 25% gastrit granulomatoas izolat o 10% reacie de corp strin o 7% asociat cu prezena unei tumori gastrice o alte etiologii

Forme speciale de gastrite Gastrita granulomatoas

Manifestri clinice i diagnostic variabile, n raport cu etiologia b. Crohn: saietate precoce, grea, vrsturi (datorate tulburrilor de motilitate sau stenozei inflamatorii) diagnostic: endoscopic i endobioptic Tratament este condiionat de etiologie tratamentul chirurgical este indicat n prezena stenozelor / fistulelor

Forme speciale de gastrite Gastrita eozinofilic

Forme speciale de gastrite Gastrita eozinofilic

Definiie reprezint localizarea gastric, ndeosebi antral, a infiltratului eozinofilic n cadrul gastro-enteritei eozinofilice Epidemiologie afeciunea este rar ntlnit prima descriere 1937; pn n 1993 au fost raportate n literatur 250 de cazuri Endoscopic gastrit cu pliuri hipertrofice sau papulo-eroziv Histologie infiltrat eozinofilic masiv n oricare sau n toate straturile peretelui gastric

Forme speciale de gastrite Gastrita eozinofilic

Etiopatogenie neelucidat, posibil alergic Manifestri clinice i diagnostic tablou clinic variabil, caracterizat prin durere abdominal nesist. (100% din cazuri), diaree (60%), grea (50%), vrsturi (60%) diagnostic: endoscopic i bioptic numai atunci cnd mucoasa gastric este infiltrat eozinofilic eozinofilia este raportat n 20-90% din cazuri Tratament corticosteroizii / cromoglicatul de sodiu pot determina un rspuns favorabil n formele obstructiv-antrale este avizat tratamentul chirurgical

Boala Menetrier

Definiie este o form rar de gastropatie caracterizat prin prezena pliurilo gastrice gigante i hiperplazie foveolar marcat, cu aspect chistic Epidemiologie frecvena real a bolii nu este cunoscut datorit, pe de o parte, raritii afeciunii, iar, pe de alta parte, criteriilor definitorii ale afeciunii in diferite studii Endoscopic aspect de gastrit hipertrofic la nivelul fornixului i corpului gastric

Boala Menetrier
Histologic hiperplazie foveolar masiv cu aspect chistic atrofia glandelor oxintice absena infiltratului inflamator (gastropatie) imunohistochimic poate fi pus n eviden TGF la nivelul celulelor mucosale Etiopatogenie este neclar

Boala Menetrier
..

Boala Menetrier
Manifestri clinice i diagnostic

tablou clinic variabil boala afecteaz sexul masculin la peste 50 de ani se caracterizeaz prin disconfort epigastric, scdere ponderal, diaree i edeme (hipoalbuminemie) diagnostic: EDS / endobiopsii

Evoluie i tratament

risc de dezvoltare a adenocarcinomului gastric de 10% nu exist tratament medicamentos specific rezecia chirurgical parial poate fi indicat pentru limitarea pierderilor proteice la pacieni cu hipoalbuminemie, edem, stenoz piloric i pentru excluderea malignitii

Gastropatia portal-hipertensiv (GPoH)

Epidemiologie la pacienii cu ciroz hepatic i hipertensiune portal, GPoH este ntlnit cu o frecven de 60% Endoscopic se descriu: forma bland

mozaicat (piele de sarpe) hiperemie rash scarlatiniform spoturi hemoragice sngerare difuz gastric

forma sever

Gastropatia portal-hipertensiv (GPoH)

Gastropatia portal-hipertensiv (GPoH)

Histologie

modificri de tip congestiv (ectazii vasculare) n microcirculaia gastric, n absena infiltratului inflamator

Etiopatogenie

apare n prezena hipertensiunii portale, ndeosebi la pacienii cu ciroz hepatic oxidul nitric este responsabil de congestia mucoasei gastrice n contextul hiperemiei splahnice generalizate

Manifestri clinice

forma sever se poate asocia cu HDS raportat cu o frecven cuprins ntre 0.8-30% dintre pacieni forma bland: hemoragii cronice subclinice (7-83%)

Gastropatia portal-hipertensiv (GPoH)

Diagnostic la pacienii cu ciroz hepatic, aspectul endoscopic este caracteristic biopsia nu este obligatorie Evolutie si tratament cursul natural al GPoH este marcat de evoluia de la forma bland la sever i de apariia HDS (fr ca acestea sa fie obligatorii) tratamentul: Propranolol tratament chirurgical: sunt porto-cav

PROBLEME

DEFINIIA DISPEPSIEI ACIUNEA DIRECT A AINS PE MUCOASA GASTRIC ACIUNEA ALCOOLULUI PE MUCOASA GASTRIC TIPURILE DE METAPLAZIE LA NIVEL GASTRIC PARTICULARITATILE HISTOLOGICE ALE GASTROPATIEI DETERMINATA DE AINS TIPURILE DE GASTROPATIE PORTAL HIPERTENSIV ETIOLOGIA GASTRITELOR GRANULOMATOASE

V mulumesc !