ASTMUL

GLOBAL INNITIAVE FOR

ASTHMA
GINA
Expert Panel Report 2007
PRACTALL/ERS astmul
pediatric
Definiie
boal inflamatorie cronic a cilor
respiratorii mari i mici
Tratamentul
antiinflamator i nu
bronhodilatator este
prima opiune!
Tratament de
lung durat! .
sigurana
produsului
Tratament care s inteasc i cile
respiratorii mici! dimensiune particule
aerosolizate, caliti device, etc.
Numeroase celule implicate n reacia
inflamatorie
eozinofile
mastocite/bazofile
fibrele musculare
netede
celulele epiteliale
rezident
e
limfocite T i B
celule dendritice
migrate i
rezidente
La indivizi susceptibili inflamaia
determin:
episoade recurente de dispnee,
wheezing, tuse, senzaie de constricie
toracic
ndeosebi noaptea i dimineaa
La indivizi susceptibili inflamaia
determin:
obstrucia difuz a fluxului aerian
variabil ca intensitate
frecvent reversibil spontan sau la
tratament
Amplificarea hiperreactivitii
bronice preexistente
La indivizi susceptibili inflamaia
determin:
Definiia histologic
remodelare bronic
Remodelarea bronic
precoce (preremodelare)
simptome persistente
parial reversibil la tratament
Copenhagen City Heart Study
suportul declinului lent al
funciei pulmonare la astmatic
documentarea hiperreactivitii
bronice:
Definiia fiziopatologic
Creterea VEMS cu 12% la 15-30
min. dup administrarea unui
bronhodilatator
Scderea VEMS cu 12% dup
administrarea unui bronhoconstrictor sau
alergen
Epidemiologie
Prevalena:
20% la copii
10% la aduli
300 milioane
pacieni
> 75% cazuri debut < vrsta de 10 ani
cea mai frecvent boal cronic a copilriei
cea mai frecvent cauz de absenteism
colar
a 3-a cauz de spitalizare < 15 ani
n copilrie sex ratio 2/1 apoi egalizare
Factori de risc (cauzele)
inflamaia
HRB simptome
Obstrucia
CR
triggeri
Inflamaie
acut
Simptome: dispnee
expiratorie, tuse,
wheezing,
constricie toracic
Inflamaie
cronic
Exacerbri
HRB
Remodelare
Obstrucia
ireversibil
a CR
TRIGGERI
specifici
Inflamaie
mediat IgE
nespecifici
Inflamaie
non-IgE
specifici
pneumalergene
trofoalergene
alergene
profesionale
nespecifici
efort
Infecii CR
Aer rece, poluare,
inversiuni termice,
mirosuri puternice, etc.
Aspirina, betablocante, IEC,
AINS, pirazolone, sulfii,
colorani, conservani
Reflux
GE
Consecine inflamaiei acute - reacia
precoce i tardiv:
vasodilataie
exudare plasm i proteine plasmatice
n lumenul CR
OBSTRUCIA
CILOR
RESPIRATORII
bronhoconstricie
stimularea secreiei de mucus
Inflamai
a cronic
precoce
caracter
sistemic
multifactorial
multifactorial
Triggeri
multipli
Numeroase
celule
implicate
Mastocit
Eozinofil
LT
FMN
epiteliu
DC
Mastocit
Eozinofil
LT
FMN
epiteliu
CR mari i mici
pattern inner pattern outer
Inflamaia cronica din astm
particulariti regionale
Inflamaie cu pattern
outer(cile respiratorii mici)
Decuplare a parenchimului de cile
respiratorii
Accesibil greu medicaiei inhalatorii
ntlnit ndeosebi n astmul nocturn
Tablou
clinic
Atacul acut de astm
Exacerbarea astmatic
Atacul acut de astm
noaptea/dimineaa devreme
la contact cu factorii trigger
total reversibil spontan sau prin
terapie
substrat = inflamaia acut
triada: dispnee + tuse +wheezing
senzaia de constricie toracic/moarte
iminent
Atacul acut de astm
Exacerbarea astmatic
agravarea simptomelor de astm pe o
perioad de cteva zile/sptmni
substrat = inflamaia cronic
Explorri paraclinice
Probe funcionale respiratorii
Monitorizarea neinvaziv a inflamaiei
Evaluarea HRB
Probe funcionale respiratorii
diagnostic pozitiv/de severitate/
evaluarea eficienei tratamentului
automonitorizare PEF = debit expirator de vrf
volume pulmonare: VEMS; FVC; MEF 50 (curbe
flux - volum sau volum -timp)
pletismografia: VR, CRF, compliana, rezistena
la flux
gazometria
Evaluarea HRB
HRB nespecific - metacolin, AMP, efort
HRB specific - alergen
test bronhoconstrictor
test bronhodilatator
HRB nespecific - beta 2 simpaticomimetice
Monitorizarea neinvaziv a inflamaiei
Sputa indus - citologic, mediatori, proprieti
tensioactive
NO n aerul expirat - chemiluminiscen
Examen snge - eozinofilie, ECP, IL5
Examen urin - LTE4, U- EPX
Condensat al aerului expirat pH, mediatori
Explorri conexe
Diagnostic alergologic - teste cutanate, IgE
specifice, etc.
Evaluare co-morbiditate: rinita/sinuzita, reflux GE,
obezitate, afectiuni asociate (HTA, BCI, ICC,
osteoporoza)
Profil psihologic
Evaluarea mediului: domiciliu, locul de munca
Diagnostic pozitiv
anamneza
examen obiectiv
PFR cu evidenierea HRB
evidenierea sensibilizrii alergenice pt.
astmul alergic
Diagnostic complet al astmului
trebuie s precizeze:
fenotipul
severitatea,controlul astmului
i riscul asociat
Fenotipul
Debut precoce sau tardiv
Eozinofilic sau nu (sputa indus)
Co-morbiditi
Astm alergic sau nu
Particulariti trigger
Severitatea
astmului
Astm intermitent
Astm persistent uor
Astm persistent moderat
Astm persistent sever
Astm intermitent
Simptome < 1/sptmn
Perioada intercritic asimptomatic
Exacerbri scurte
Simptome nocturne < 2/lun
VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF < 20%
Astm persistent uor
Simptome > 1/sptmn dar < 1/zi
Exacerbrile pot afecta activitatea i somnul
Simptome nocturne > 2/lun
VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF 20 -30 %
Astm persistent moderat
Simptome zilnice
Exacerbrile pot afecta activitatea i somnul
Simptome nocturne > 1/sptmn
VEMS 60 - 80% din prezis sau PEF 60 - 80% din cel
mai bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %
Utilizare zilnic de beta2 mimetice cu T1/2 scurt
Astm persistent sever
Simptome zilnice
Exacerbri frecvente
Simptome nocturne frecvente
VEMS < 60 % din prezis sau PEF < 60 % din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %
Limitarea activitilor fizice
GINA 2012
inta terapiei este obinerea
controlului astmului
Astm controlat
Astm parial controlat
Astm necontrolat
Astm controlat
Simptome diurne 2/sptmn
Fr simptome nocturne
Utilizare medicaie de criz
2/sptmn
Fr exacerbri
Fr limitarea activitilor
Funcie pulmonar normal
Astm parial controlat
(oricare din criteriile)
Simptome diurne > 2/sptmn
Simptome nocturne
Utilizare medicaie de criz > 2/sptmn
Exacerbri > 1/an
Limitarea activitilor
Funcie pulmonar sub 80% din ideal
Astm necontrolat
Cel puin 3 din criteriile de astm
parial controlat
Expert Panel Report
2007
3 elemente cheie n definiia
astmului
Severitate = intensitatea intrinsec a
bolii; apreciat cel mai bine la
pacientul ce nu se afl sub terapie
controller
astm persistent uor/moderat/sever
Control = gradul n care manifestrile
astmului sunt diminuate prin
intervenia terapeutic aplicat
Responsivitate = uurina cu care se
obine controlul astmului
Severitatea i controlul au 2
domenii
treapta de afectare = frecvena i
intensitatea simptomelor i limitrilor
funcionale i ale calitii vieii pe care le
sufer pacientul n prezent
risc = probabilitatea apariiei exacerbrilor,
declinului funciei pulmonare sau reaciilor
adverse ale medicaiei
La prezentarea iniial, pacient
fr medicaie controller
Tratamentul se iniiaz funcie de
treapta de severitate i de riscul
asociat
La controalele ulterioare,
pacient cu medicaie controller
Tratamentul se ajusteaz sau nu
funcie de treapta de control i de
riscul asociat
Diagnostic
diferenial al
astmului
Instalare insidioas dispnee de efort
precedat de tuse i expectoraie
cronic i de infecii respiratorii
frecvente
BPOC
Astmul cronic sever poate face
tranziia ctre BPOC
VEMS/FVC < 0.7 postbronhodilatator
Tuse predominent
Bronita cu eozinofile
Eozinofile la sputa indus
Fr HRB
Disfuncie de corzi vocale
Probe funcionale respiratorii normale
Diagnostic prin examinarea ORL a
laringelui n timpul crizei
infiltrate eozinofilice/vasculite/sdr.
carcinoid
obstrucia mecanic a CR
(tumori, corp strin)
tusea indus iatrogen (IEC)
Tratamentul
astmului
Educaia pacieni/familie
Informaii de baz despre astm
Rolul medicaiei - diferena reliever -
controller
Tehnica inhalatorie i automonitorizarea -
jurnal simptome i PEF
Controlul factorilor trigger
Cnd i cum s apeleze la trepte de salvare
Mijloace
Farmacologice
Nefarmacologice: educaie bolnav/familie;
coli pt. astmatici; psihoterapie
Pe termen lung =
CONTROLLER
Pe termen scurt =
RELIEVER
Pe termen lung = CONTROLLER
corticoterapie inhalatorie (CSI)
antagonitii leucotrienelor
asocierea dintre CSI i bronhodilatatoare
cu T1/2 lung (beta 2 simpaticomimetice,
teofiline retard, anticolinergice)
asocierea dintre CSI i antagonitii
leucotrienelor
Pe termen lung = CONTROLLER
anticorpi monoclonali antiIg E
(omalizumab), anti IL-5 (mepolizumab,
reslizumab), anti IL-13 (lebrikizumab)
Inhalator: aerosoli, pulbere uscat
Per os n astmul foarte sever
(foarte rar necesar!)
Corticosteroizii medicaie
controller de prim intenie
n astm
Corticoterapia inhalatorie
medicaia de prim intenie i cu
cea mai mare eficien n astm
Preparate
beclometazon dipropionat -
BECOTIDE (50 g/puf);
BECLOFORTE (250 g/puf)
QVAR MDI (HFA) - 40 i 80 g/puf -
aerosoli fini
budesonide -
PULMICORT (100,200 i 400 g/puf)

nebulizat - PULMICORT RESPULES
fluticasone propionat -
FLIXOTIDE (50, 125, 250 g/puf)
ciclesonide ALVESCO (80 i 160 g/puf)
furoat de mometasona -
ASMANEX (200, 400 g/puf)
Reacii adverse CSI
candidoz oro-faringian sau traheo-
bronic
iritaia mucoaselor (aditivi) - tuse, disfonie
cataract/glaucom
Efecte sistemice: osteoporoz, fragilitate
cutanat, inhibarea suprarenalei, ntrzierea
creterii la copii
Corticoterapia inhalatorie
Antagonitii
leucotrienelor
inhibitorii 5 lipooxigenazei - ZILEUTON
(ZYFLO) - 600 mg/zi n 4 prize
antagonitii rc. CysLT - pranlukast,
montelukast (S1NGULAIR) - 4 mg/zi la copii
< 5 ani, 5 mg/zi la copii > 5 ani, 10 mg/zi la
aduli doz unic
Asocierea dintre un corticosteroid i un
beta 2 simpaticomimetic cu T 1/2 lung
Beta 2 agonistul cu T1/2 lung creterea
translocarea n nucleu a GR activat
corticosteroidul crete expresia beta2AR prin
transactivarea regiunilor GRE
Cea mai frecvent combinaie n controlul
astmului - efecte sinergice i complementare
budesonide (80,160 i 320 g/puf) +
formoterol (4,5 i 9 g/puf) - SYMBICORT
fluticasone propionat (100,250,500 g/puf) +
salmeterol (50 g/puf) - SERETIDE
Tratamentul n trepte
Astm intermitent
Controller
Nu este necesar
Astm intermitent
Profilaxia expunerii la triggeri
bronhodilatator cu T1/2 scurt inh. (beta2
simpaticomimetic, anticolinergic)
bronhodilatator cu T1/2 lung inh. (beta2
simpaticomimetic)
antagonitii leucotrienelor
Astm persistent uor
Controller
prima linie = corticoterapie inhalatorie
200 - 500 g/zi
a 2-a linie = antag.leucotrienelor;
teofiline retard
Astm persistent moderat
Controller
corticoterapie
inhalatorie 500 -
1000 g/zi
+
beta 2
simpaticomimetic
cu T1/2 lung inh.
(salmeterol/formote
rol)
sau
antag.leucotrienelor
+
teofilina retard
+
corticoterapie
inhalatorie 500 -
1000 g/zi
corticoterapie inhalatorie > 1000 g/zi
sau
anticolinergice cu T
lung (tiotropium)
+
Astm persistent sever
Controller antag.leucotrienelor
corticoterapie
inhalatorie >
1000 g/zi
+
beta 2
simpatico-
mimetic cu
T1/2 lung inh.
+
sau
teofiline retard
corticoterapie p.o.
sau
antiIgE/anti IL-5/IL-13
sau
Reevaluare la 3-6 luni
dac s-a obinut
controlul se
coboar o treapt
dac nu s-a
obinut controlul
re-evaluare tehnic
inhalatorie, complian,
evitare triggeri
se urc o treapt
bronhodilatatoare cu intrare rapid n
aciune:
beta 2 simpaticomimetice inh. sau sc/iv
anticolinergice inh.
metilxantine iv

Pe termen scurt (atacul acut de
astm) = RELIEVER
Prima linie de tratament
Administrarea inh.!!
Beta 2 simpaticomimetice n
tratamentul crizei de astm
Cu timp de njumtire scurt
Salbutamol (Ventolin) 100 g/puf
Beta 2 simpaticomimetice n
tratamentul crizei de astm
Cu timp de njumtire lung
Formoterol 4.5 i 9 g/puf
Reacii adverse:
Doze mari
- tremor - cel mai frecvent efect advers
- aritmii ventriculare grave i tahicardia -
pierderea selectivitii beta2
hipopotasemia
- vasodilatatie pulmonar -
accentuarea perturbrii V/Q i a
hipoxemiei
tahifilaxia/tolerana
Poate fi prevenit/reversat prin doze mari
de corticoizi sistemici
Precauii
afeciuni coronariene acute
HTA sever
tulburri de ritm
Anticolinergice
instalare mai lent a efectului
bronhodilatator care este ns mai prelungit
risc mai sczut de r.a. cardiace
adm. inhalatorie
Reacii adverse
creterea tensiunii intraoculare
uscciunea mucoaselor
constipaie
retenie de urin
Contraindicaii
glaucom
adenom de prostat
Preparate
Ipratropium bromide -
ATROVENT (200 g/puf);
Tratamentul atacului
acut de astm
Obiective
Eliminarea obstruciei bronice -
bronhodilatatoare cu intrare rapid n
aciune
Controlul inflamaiei i prevenirea
recurenelor - intensificarea tratamentului
antiinflamator
Atacul uor de astm
Bronhodilatator cu intrare rapid n
aciune inh.
creterea dozelor de corticosteroizi inh.
+
Conceptul MART (maintenance and
reliever treatment in acelai inhaler)
Bronhodilatator cu intrare rapid n
aciune inh.
corticosteroid inh.
+
Conceptul MART
Acelai inhaler i regulat i n criz
Conceptul MART - preparate
Symbicort - budesonide+formoterol
(SMART)
Beclometazon + salbutamol
corticoterapie p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile
Atacul moderat de astm
Bronhodilatator cu intrare rapid n
aciune inh.
+
Tratamentul atacului
acut sever de astm
Obiective -mijloace
Corecia hipoxemiei - supliment de O2
Eliminarea obstruciei bronice -
bronhodilatatoare cu intrare rapid n
aciune
Controlul inflamaiei i prevenirea
recurenelor - intensificarea tratamentului
antiinflamator
Evaluare iniial -
apreciere severitate
Evaluare din 30 n 30
minute pn la stabilizarea
bolnavului
Apreciere severitate
Markeri clinici:
puls > 120/min.
FR > 25/min.
incapacitate de a forma
propoziii
tcere auscultatorie,
oboseala muchilor
respiratori, cianoz,
bradicardie, hipotensiune,
confuzie, com,
Markeri paraclinici
PaO2<60 mmHg
PaCO2 >45 mmHg
pH < 7,35
Corecia hipoxemiei - supliment de O2
Minim 60% FiO2
Pe masc sau sond nazal
Heliox - amestec de O2 n concentraie
de 90% i heliu
Monitorizarea gazelor sanguine i pH-ului
Eliminarea obstruciei bronice -
bronhodilatatoare cu intrare rapid n
aciune
Nebulizare sau spacer cu capacitate mare
- salbutamol 2.5 - 5 mg/4-8 pufuri

Repetare adm. inh.
lips rspuns/semne de gravitate
30 minute
lips rspuns/semne de gravitate
30 minute
+ bromur de ipratropiu 0.25 0.5 mg inh.
lips rspuns/semne de gravitate
30 minute
se adaug bronhodilatator sistemic
se adaug bronhodilatator sistemic
Salbutamol sc
sau iv 4 g/kg
Aminofilin 3-6
mg/kg
lips rspuns/semne de gravitate
60 minute
Ventilaie asistat neinvaziv
IOT
monitorizare potasemie
radiografie pt. excludere
pneumotorax
Indicaiile ventilaiei mecanice
IR sever cu:
Astenia musculaturii respiratorii
FR > 40/min.
Puls paradoxal
pH < 7.2
!!neinfluenate de
tratament
medicamentos
maximal
Controlul inflamaiei i prevenirea
recurenelor - intensificarea tratamentului
antiinflamator
Atacul sever - se ncepe cu corticoterapie
iv 0,5 mg/kc/zi 1-2 zile apoi se continu
p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile
Profilaxia astmului
Profilaxia primar (la copiii cu
risc crescut de astm)
evitare fumat, control acarieni i
animale de cas, alptare
prelungit, etc.
Profilaxia primar
Tratamentul corect al rinitei i
dermatitei atopice previne apariia
astmului
Imunoterapia specific cu alergen
previne apariia astmului
Profilaxia astmului profesional
Profilaxia secundar i teriar
Controlul alergenilor
Evitarea polurii
Controlul infeciilor virale
administrarea precoce a terapiei
controller pentru a preveni
remodelarea bronic