Patologia fundului de ochi

Afectiunile: - retinei
- nervului optic
Imagine a fundului de ochi Tomografie retiniana ( coerenta
optica)
Tunica nervoasa: RETINA

-este tunica interna situata intre coroida si vitros











captuseste interiorul globului de la papila la orificiul pupilar.
De la papila la ora serrata este o retina functionala care contine celule
receptoare:conuri si bastonase, celule bipolare si ganglionare. Axonii
acestora alcatuiesc n optic care paraseste globul printr-un innel fibros,
inextensibil. La acest nivel intra ACR si iese VCR.
O structura speciala o are macula unde sunt numai celule cu conuri
specializate in vederea diurna. In centrul maculei este foveea unde
sunt doar 3 straturi, fata de 10 cat are retina in general
Tomografia in coerenta optica (TCO-3D)
Scanare bidimensionala a
retinei centrale
Imagine tridimensionala (3 D) a retinei
centrale
Imagine tridimensionala (3 D) a
nervului optic
Anatomia fibrelor nervoase retiniene
Rafeul
orizontal

Fascicolul
papillomacular

Imagine a fundului de ochi Aspect tomografic
in dreptul papilei al papilei
(capul nervului optic)
Este format din axonii cel. ggl. retiniene (1,1 1,5 mil.)

Portiune intraoculara (capul nv. optic)
Portiune intraorbitara (25-30 mm)
Portiune intracanaliculara (5-8 mm) in canalul optic
Portiune intracraniana (10 mm) pana la chiasma optica

N. Optic (perechea II din nn cranieni)
Afectiunile retinei
Retinopatia diabetica
Manifestari oculare in HTA, ateroscleroza
Obstructii vasculare retiniene
Decolarea retiniana (dezlipirea de retina)
Degenerescenta maculara legata de varsta
Retinopatia prematuritatii
Retinopatia pigmentara, Boala Stargardt


Afectiunile nervului optic
Papilita
Nevrita optica retrobulbara
Staza papilara
Retinopatia diabetica
Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)
Microangiopatie ce afecteaza arteriolele
precapilare , capilarele si venulele retiniene

Retinopatia diabetica:
background
preproliferativa
Proliferativa

Maculopatie diabetica (afectarea maculei)
Retinopatia diabetica background
Microanevrisme
Hemoragii intraretiniene
Exudate dure Edem retinian
Retinopatie diabetica proliferativa
fotocoagulata cu maculopatie diabetica :
- exudate dure in fovee,
- hemoragii intraretiniene,
- edem retinian

Maculopatia diabetica focala
ingrosarea circumscrisa a retinei
+/- asocierea de exudate dure
circinate
leakage (exudatie) focal (a) la AFG
fotocoagulare focala
prognostic bun
Maculopatia diabetica ischemica
Macula apare relativ normala
Nonperfuzie capilara extinsa
AV scazuta
Edem macular clinic semnificativ
Exudate dure la
max. 500m de
centrul foveei cu
edem adiacent ce
poate depasi limita
de 500m
Edem retinian de minim 1 DP, oricare parte
a acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500m)
de centrul foveei
Edem retinian
sub 500 m de
fovee
Retinopatia diabetica preproliferativa
Exudate moi
neregularitati ale venelor
hemoragii in pata inchise la culoare
anomalii microvasculare
intraretiniene (IRMA)
Semne
Retinopatia diabetica proliferativa
plata sau elevata
Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilar
Neovascularizatia (NV)
NVD (disc)
Afecteaza 5-10% din diabetici
NVE
RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA
Principala cauza de orbire pentru populatia activa
(25-74 ani) in tarile dezvoltate
Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici
decat la nondiabetici
Scaderea marcata a AV prin:
Hemoragii vitreene severe (hemoftalmus)
Decolare retiniana
Se poate complica cu Glaucom neovascular
dimensiunea spoturilor (200-500
m) in functie de magnificarea
lentilei de contact


arsuri blande (0.10-0.05 sec)
PFC completa Tratament cu 2000-3000 spoturi
in 4 sedinte
Panfotocoagularea laser (PFC) a retinei
PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA
putere: 200-600 mW
durata expunerii:0,1
secunde
reper clinic: albirea
usoara a retinei


Evaluarea dupa fotocoagulare
neovascularizatie persistenta
Hemoragii
Evolutie nefavorabila
repetarea tratamentului
( vitrectomie)
Regresia neovascularizatiei
vase fantoma reziduale si tesut
fibros
Evolutie buna
Disc palid
ENDOFOTOCOAGULAREA






Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene
Dezlipire de retina ce
implica macula
Hemoragie vitreeana
severa persistenta
Hemoragie premaculara
densa, persistenta
Progresia proliferarii in
ciuda trat. laser
Tratamentul chirurgical al RDP = vitrectomia
Vitrectomie posteriora:

Excizia vitrosului ( si a
sangelui )
Excizia membranelor
preretiniene
Endofotocoagulare laser

Este recomandat examenul fundului de ochi la
bolnavii cu diabet zaharat o data pe an, (daca
nu sunt exista retinopatie diabetica)
In stadiul de retinopatie diabetica proliferativa
se practica panfotocoagulare laser
Vitrectomia este o metoda de tratament
chirurgical eficienta in RDP
Scaderea marcata si brusca a vederii

Factori de risc: virsta, afect cardio-vasculare , fibrilatia atriala,

Aspect FO:
retina apare alb-laptoasa,
macula rosie ciresie,
aa filiforme, uneori interrupt fluxul sanguine,
in timp papilla se atrofiaza


Obstructia de ACR
Urgenta medicala oftalmologica
prognostic foarte rezervat
Ocluzia de ram arterial retinian
AV - variabila
DPARusor sau absent
albirea retinei
ingustare arteriolara
AFG in ORACR
Mascaj precoce
Intarziere mare a timpului
arterial
impregnare tardiva a peretilor
arteriolari
Ocluzia VCR (OVCR)
edem macular cronic
exudate moi
edem al DO moderat
se poate converti in forma
ischemica
prognostic rezervat
AV>ND
DPAR-moderat
tortuozitate si dilatare
venoasa moderata
hemoragii ret. usoare spre
moderate
Semne ale OVCR non-ischemice
ORVR
tortuozitati si dialtari venoase
hemoragii in flacara si in pata
exudate moi si edem retinian
Prognostic - AV 6/12 sau mai bine dupa 6 luni in 50% din cazuri
Complicatii -edem macular cronic si neovascularizatie
Semne de ORVR acut
Manifestari retiniene in HTA
Angioscleroza retiniana
Std I, II, III, IV
Angiopatia HTA
Retinopatia HTA
Neuroretinopatia HTA
Retinopatia hipertensiva
exudate moi si stea maculara edem al DO
Focala Generalizata
Constrictie arteriolara
Semne extravasculare
hemoragii in flacara
Arterioloscleroza (modific. A-V)
Angiopatie HTA
Gradele arteriosclerozei
stadiul de angiopatie hipertensiva: aa. spastice, calibrul neregulat, reflexul
parietal largit, vene turgescente, sinuoase, modif la nivelul incrucisarilor a-v

stadiul de retinopatie hipertensiva: apar hemoragii retiniene si exudate

stadiul de neuropatie hipertensiva: apare edemul papilar si steaua maculara
Decolarea retiniana
(Dezlipirea de retina)
Ruptura defect complet in retina senzoriala
Gaura produsa prin atrofie retiniana cr.
Tear prin tractiune vitreo-retiniana dinamica
d. Operculata
e. Dializa
a. Completa U-tear
b. Liniara
c. Incompleta L-shaped
Definitie si clasificare
Decolarea retiniana (DR)
separarea retinei senzoriale de EPR prin lichid subretinian
Regmatogena determinata de o
ruptura retiniana
Non-regmatogena - tractionala sau
exudativa
Indentatia sclerala
Rupturi ret. in DR
fara indentatie
Sub indentatie
Patogeneza DR regmatogene
Posibile sechele ale PVD acute
2 componente nec. ptr. aparitia rupturii retinei
decolarea acuta post. de vitros (PVD)
degenerescente ret. periferice predispozante
PVD necomplicata (85%)
ruptura ret. si hemoragie
(10-15%)
avulsia vaselor ret. si
hemoragie (rara)
DR recenta
Incidenta anuala - 1:10 000
bilaterala in 10%
elevare convexa a retinei cu extensie
spre ora serrata
usor opaca, cu vasele sg. intunecate
pierderea desenului coroidian
rupturi retiniene
Vitreoretinopatia proliferativa
Vitros tulbure si
tobacco dust
Grad A (minim)
pliuri retiniene rigide
condensari si bride
vitreene
Grad C (sever)
retina incretita si rigida
rularea marginilor rupturii
Grad B (moderat)
DR tractionala diabetica
progresie lenta si fibroza variabila
nu se extinde spre ora serrata
elevare concava, imobila a retinei
mai inalta in zonele de tractiune
Tehnica fotocoagularii laser
spoturi confluente pe doua randuri
in jurul leziunii
Dificil ptr. lez. ant., sau in medii
opace
Tratament chirurgical in decolarea retiniana
regmatogena:

Cerclajul scleral
Radiar
Segmentar
circumferential
Cerclaj augmentat
de burete siliconic
radiar

Cerclaj augmentat
de burete siliconic
circumferential
Degenerescenta maculara legata de varsta

-Exudativa (tratament cu anti VEGF)
(forma umeda)

- non exudativa (forma uscata)
Retinopatia de prematuritate
Obligatoriu se face screening-ul retinopatiei
prematuritatii la toti prematurii cu greutate la nastere
mai mica de 1500 g
Tratamentul consta in fotocoagularea laser a retinei avasculare
(cand boala este in stadiul 3)
si trebuie instituit la interval scurt (1-2 zile) dupa diagnosticare

Netratata, boala duce la decolare retiniana si la pierderea vederii

Retinopatia pigmentara
1. Transmitere
Sporadic (23%)
2. Debut de reg. inainte de 30 de ani
Dominant (43%)
Recesiv (20%)

X-linkat recesiv (8%)
incert (6%)
3. Prognostic dominant rezervat, x-linkat bun
4. ERG - redus
Progresia RP
pigmentare fina
pigmentare perivasculara
bone-spicules
initial in periferia medie
demascarea vaselor mari
coroidiene
paloarea DO
Maculopatie
atenuare arteriolara
extensie ant. si perif.
Debut - in primele 2 decade de viata
aspect de bronz batut ovalar al foveei
uneori inconjurat de puncte albe (white flecks)
Transmitere- de reg. recesiva
Prognostic -rezervat
ERG redusa in formele avansate
Distrofia maculara Stargardt
uneori maculopatie atrofica
AV sever scazuta
Diagn dif intre: Nevrita optica retrobulbara (NRB)
Papilita
Staza papilara

NRB : scaderea vedrii, scotom in CV
FO aspect normal

Papilita: scaderea vederii, scotom in CV
edem papilar


Staza papilara : vedere normala (sau scadere usoara a vederii)

edem papilar (de regula este bilaterala si
semnifica hipertensiune intracraniana)