1

Anul 2
Cursul 1
Ortopedie
Principalele afectiuni ortopedico-traumatice
AFECTIUNI CONGENITALE
Coxartroza congenitala
Cunoscut si sub numele de artroza soldului, coxartroza reprezinta localizarea reumatismului
degenerativ la articulatia soldului. Se manifesta prin deteriorarea cartilajului articular si leziuni osoase
de vecinatate. Printre cauzele bolii trebuie luate in seama luxatia congenitala a soldului, obezitatea,
imbatranirea tisulara, factorii nervosi si ereditari.
Simptomul principal este durerea care apare mai ales dimineata, la primii pasi, si cand se schimba
vremea. La miscari se aud scartaituri.
Tratamentul artrozei de sold are ca obiective:
-Indepartarea cauzelor care modifica mecanica articulara (luxatia congenitala, coxa vara, coxa valga,
obezitatea);
- Combaterea contracturii musculare, calmarea durerilor, restabilirea functiilor articulare prin
gimnastica si reeducarea mersului;
- Refacerea structurii biochimice a cartilajului articular.
Piciorul equin
Deformatie a piciorului care, blocat in hiperextensie, nu poate sa se sprijine decat in varf si nu sta
niciodata pe calcai.
O reeducare intensiva corecteaza de cele mai multe ori aceasta anomalie care stanjeneste considerabil
mersul. In unele cazuri mai grave, este necesara o interventie chirurgicala, fie pentru alungirea
tendonului lui Ahile, fie pentru blocarea definitiva a articulatiei gleznei in pozitie de functionare,
piciorul in unghi drept in raport cu axa gambei (artrodeza).
Genu varum
Deviatie a gambei spre interiorul axei membrului inferior, cu proeminenta genunchiului In afara. genu
varum, deviatie denumita in mod curent "picioare in paranteza", poate evolua spre o artroza a
genunchiului (gonartroza) prin exces de presiune pe punctele supuse in mod normal unor presiuni
scazute.

- La copil, genu varum este obisnuit pana la varsta de 18 luni. La copiii trecuti de aceasta varsta, el
poate fi consecinta unei boli osoase (rahitism). Genu varum este nedureros. tratamentul, daca este
necesar, este chirurgical si consta in plasarea unei agrafe pe tibie de partea externa a cartilajului de
conjugare (placa cartilaginoasa situata la extremitatile unui os, asigurand cresterea lui); oasele cresc
atunci cu o viteza normala pe partea interna a genunchiului, mai putin repede pe partea externa, ceea
ce permite obtinerea unei corectii progresive.

- La adult, genu varum poate fi urmarea unui genu varum infantil netratat sau a unei sechele de
2

fractura. Tratamentul formelor grave este chirurgical, prin osteotomie (sectionare osoasa) urmata de o
corectie a axei si de o fixare a osului in cauza. Acest act chirurgical nu este obligatoriu urmat de o
imobilizare in aparat gipsat.
Genu valgum
Genu valgum este o deviatie a gambei spre exteriorul axei membrului inferior cu proeminenta
genunchiului spre interior, poarta denumirea populara de genunchi in X, si poate impiedica mersul,
fiind totodata si un factor de genoartroza.
La copii intre 3 si 5 ani, genu valgum se accentueaza printr-un exces de greutate. Este cauzat de o
hiperlaxitatea ligamentelor interne ale genunghiului sau de unele sechele de fractura, de o boala osoasa
prin carenta sau de o malformatie osoasa.
La adult aceasta problema poate aparea ca urmare a unui geru valgum netratat, unei sechele de fractura
a genunchiului sau unei boli osoase. Se va administra vitamina D, iar in cazul formelor grave se va
proceda la osteotomie.
Deformarile coloanei vertebrale:
Cifoza
Cifoza se refera la conturul axial-dorsal normal al coloanei vertebrale toracice sau sacrate. Ca
entitate patologica cifoza reprezinta o accentuare a acestei curbaturi normale. Poate apare doar
ca o deformare in plan sagital sau in asociere cu o anomalie a planului coronar rezultind cifoscolioza.
S-au identificat numeroase etiologii ale cifozei. Cifoza normala este definita ca unghiul Cobb de 20-40
de grade masurat de la T2-T12.

Cifoza patologica poate afecta coloana cervicala si lombara ca si cea toracica, dar cea cervicala si
lombara este neobisnuita. Oricare cifoza din aceste zone sunt anormale. Cifoza poate determina
durere si conduce la tulburari ale functiei neurologice si cardiopulmonare. Cifoza Sheuermann
si spatele rotund postural sunt identificate mai ales la adolescenti. Anomaliile congenitale cum este
lipsa de formare sau lipsa de segmentare a coloanei pot determina cifoza patologica. Artropatia
autoimuna cum este spondilita anchilozanta poate cauza cifoza rigida prin coalescenta elementelor
spinale. Cifoza se poate dezvolta si drept rezultat al traumei, tumorilor spinale sau a unei infectii.
Cauzele iatrogene ale cifozei cuprind efectele laminectomiei si ale iradierii care conduc la
incompetenta coloanelor anterioare si posterioare de stabilitate vertebrala. Afectiunile metabolice si
piticismul pot determina cifoza.

Cifoza se poate prezenta fara simptome. Uneori se dezvolta o durere de spate persistenta. Cifoza
este observata deoarece modifica aspectul corpului. Umerii pot parea rotunzi, coloana superioara
mai curbata fata de normal. Cifoza usoara care nu determina simptome este detectata doar prin
examen medical de rutina.
Cifoza moderata poate fi tratata prin reducerea stressul greutatii sustinute si evitarea activitatilor
fizice extenuante. Coloana se poate normaliza fara tratament, spontan. Cind cifoza este mai severa
tratamentul consta din purtarea unei tije spinale sau dormitul pe un pat rigid. Tratamentul
amelioreaza simptomele si previne progresia cifozei. Rar, in ciuda tratamentului cifoza se inrautateste
si necesita interventie chirurgicala pentru a indrepta coloana.

Cei mai multi pacienti cu cifoza prezinta istoric de diformitate. Pacientii se prezinta la medic datorita
posturii proaste a corpului. Incidenta durerii este mica, desi 20% dintre pacienti acuza discomfort
3

regional. La pacientii cu localizare lombara a cifozei, durerea este mai pronuntata.
Complicatiile care se pot dezvolta prin cifoza includ durerea cronica de spate, deformitatea
progresiva si deficite neurologice. Dupa tratamentul interventional cea mai comuna complicatie este
pseudoartroza, dupa esecul instrumentatiei si pierderea corectiei.
Cauze si factori de risc de cifoza
Cifoza secundara unor patologii cuprinde urmatoarele cauze:
-afectiuni ale tesutului conjunctiv, boli endocrine
-infectii, distrofie musculara
-neurofibromatoza, boala Paget
-poliomielita, spina bifida, tumori.

Bolile degenerative:
Artrita prin inflamatia articulatiilor vertebrale determina instabilitate spinala si pierderea abilitatii de
miscare normala a coloanei. Artrita poate conduce la cifoza.
Boala de disc degenerativa:
Aceasta afectiune este considerate a fi mediata de virsta. afectiunea poate conduce la cifoza prin
subtierea discurilor si aplecarea spre anetrior a coloanei vertebrale. Vertebrele incep sa proemine
posterior si apare curbura hipercifotica.
Osteoporoza:
Cind oasele devin poroase si slabite prin osteoporoza apar fracturi vertebrale de compresie. Coloana se
poate fractura printro miscare brusca sau stranut, tuse, ris puternic. Vertebrele slabite colapseaza si
determina cifoza deoarece coloana nu se mai poate sustine.

Cifoza iatrogenica
Cifoza postlaminectomie:
Reprezinta o forma de decompresie chirurgicala care scade presiunea pe nervi si maduva spinarii.
Acestia pot fi compresati de o tumora, o hernie de disc sau osteofite. Laminectomia inlatura o parte a
laminei care acopera coloana. Aceasta este localizata posterior. Astfel se slabeste sustinerea musculara
a coloanei si determina devierea anterioara a acesteia.
Cifoza traumatica
Fracturile elementelor posterioare vertebrale:
-zona posterioara a coloanei este esentiala pentru stabilizare si controlul miscarilor. Daca lamina este
rupta sau o fata articulara fracturata coloana devine instabila si se va curba inainte.
Ruperea ligementelor posterioare:
Ligamentele vertebrale posterioare aduc stabilitate, daca se rup coloana va devia inainte.
Pierderea sustinerii musculare:
Muschii din jurul coloanei au un rol important in sustinerea acesteia. Daca sunt lezati nu pot stabiliza
coloana, astfel ea va incepe sa se curbeze inainte.
Fracturile de compresie:
Acestea sunt determinate de osteoporoza sau un eveniment traumatic care depune presiune mecanica
excesiva si stress pe coloana.


4

Tratament
Cifoza moderata poate fi tratata prin reducerea stressul greutatii sustinute si evitarea activitatilor
fizice extenuante. Coloana se poate normaliza fara tratament, spontan. Cind cifoza este mai severa
tratamentul consta din purtarea unei tije spinale sau dormitul pe un pat rigid. Tratamentul
amelioreaza simptomele si previne progresia cifozei. Rar, in ciuda tratamentului cifoza se inrautateste
si necesita interventie chirurgicala pentru a indrepta coloana.
Terapia antiinflamatorie:
Antiinflamatoriile pot aduce ameliorare de termen scurt a durerii la adolescenti si poate fi folosita pe
termen lung la adultii cu cifoza simptomatica.
Terapia fizica:
Aceasta nu trebuie folosita pentru a modifica cursul natural al unei cifoza progresive. Un program
gimnastic specific este util totusi in ameliorarea simptomelor.

Aplicarea de tije:
Adolescentii cu cifoza progresiva a caror curbura a atins 45 de grade sunt candidati pentru aplicarea de
tije vertebrale. Tija trebuie sa fie suficienta pentru a afecta fortele prozimal de deformare. Se foloseste
tija Milwaukee cu inel la git, curea pelvina si suruburi care conecteaza o pernuta la virful posterior al
cifozei. Se urmareste pacientul 3-6 luni pentru a se asigura eficacitatea tijei. Pe masura ce pacientul
creste tija trebuie inlocuita. Aplicarea de tija este mentinuta pina se atinge maturitatea scheletului.
Tijele la adultii cu cifoza Scheuermann nu sunt recomandate.

Interventia chirurgicala:
-este recomandata la pacientii cu boala Scheuermann, cu durere spinala si aspect cosmetic inacceptabil
-la pacientii cu curburi peste 75 de grade cu durere care nu raspund la masurile nonoperative, se indica
fuziunea spinala
-decompresia maduvei este indicata pentru pacientii cu deficite neurologice secundare chisturilor
epidurale sau cresterii angulatiei cifozei
-complicatia cea mai frecventa este pseudoartroza si esecul instrumentatiei.

Prognostic
Pacientii se prezinta la medic datorita posturii proaste a corpului.
Cei mai multi pacienti cu cifoza prezinta istoric de diformitate. Incidenta durerii este mica, desi 20%
dintre pacienti acuza discomfort regional. La pacientii cu localizare lombara a cifozei, durerea este mai
pronuntata.
Dupa tratamentul interventional cea mai comuna complicatie este pseudoartroza, dupa esecul
instrumentatiei si pierderea corectiei. Complicatiile care se pot dezvolta prin cifoza includ durerea
cronica de spate, deformitatea progresiva si deficite neurologice.
Lordoza
Lordoza sau spatele in sa este un termen medical folosit pentru a descrie curbura anterioara a
unei portiuni a coloanei vertebrale. Doua segmente ale coloanei sunt in mod normal lordotice:
lombara si cervicala. Acestea au o curbatura cu convexitatea anterior si concavitatea posterior in
contextul anatomiei umane.
Lordozele spinale sau curburile secundare sunt determinate in prncipal prin diferenta grosimii
jumatatii anterioare fata de cea posterioara a discului vertebral. Se agraveaza la pubertate sau nu
devine evidenta pina la 25 de ani. Dezechilibrul in tensiunea musculara si lungimea muschilor este
de asemeni o cauza. Curburile lordozice excesive sunt denumite spatele in sasau spatele scobit.
Cauzele comune ale lordozei excesive include slabirea muschilor spatelui, grasime viscerala
crescuta si sarcina. Pierderea lordozei normale a spatelui este denumita spatele rigid si apare prin
fuziunea chirurgicala.

Lordoza este descoperita la toate grupurile de virsta. Afecteaza mai ales coloana lombara dar si
5

cervicala. cind este descoperita lombar pacientul prezinta spate in sa, fesele proeminente si
postura exagerata. Lordoza lombara poate fi dureroasa, uneori afectind miscarea.

Lodoza lombara poate fi tratata prin intinderea muschilor abdominali si purtarea de hamuri.
Hiperextensia spatelui sau scaunul Roman vor intari musculatura spatelui. Se recomanda
administrarea de antiinflamatorii pentru ameliorarea durerii cu efect pe termen scurt. Terapia fizica
trateaza efectiv 70% dintre cazurile de scolioza, cifoza, lordoza si postura anormala a corpului.
Lordoza congenitala este una dintre cele 3 deformari spinale principale congenitale. Este cauzata de
lipsa segmentarii posterioare in prezenta unei cresterii anterioare active a coloanei. Lordoza
congenitala pura este rara, iar lordoza cu lipsa segmentarii extrem de rara. Defectele asimetrice ale
segmentarii conduc la lordoscolioza si sunt mai frecvente.
Lordoza congenitala:
Este progresiva cu cresterea deformarii lordozice pe coloana toracica, distanta coloana stern este
redusa iar mecanica respiratorie a coastelor alterata, cu restrictie respiratorie, insuficienta respiratorie
si chiar deces timpuriu. Cind deformarea apare la coloana lombara determina hiperlordoza cind
coloana se apropie de peretele abdominal anterior. Tratamentul lordozei congenitale este put
chirurgical. Terapia nonchirurgicala nu are efect deoarece conditia este progresiva. Daca este instalata
restrictia respiratorie interventia chirurgicala prezinta riscuri.
Factorii favorizanti pentru lordoza:
Citeva procese patologice pot afecta integritatea structurala a coloanei si contribui la lordoza. Unele
cauze comune includ discitita, cifoza, obezitatea, osteoporoza si spondilolistoza:
-discitita reprezinta infectia spatiului de disc intervertebral
-cifoza forteaza spatele la compensarea dezechilibrului creat de curbura la nivel superior
-obezitatea poate forta unele persoane sa se lase pe spate pentru a ameliora dezechilibrul
-osteoporoza este o boala a densitatii osoase care determina diminuarea inlatimii vertebrelor alterind
integritatea coloanei
-spondilolistoza apare cind o vertebra prolapseaza anterior fata de restul coloanei, afecteaza mai ales
coloana lombara.
Lordoza - semne si simptome
Lordoza este descoperita la toate grupurile de virsta. afecteaza mai ales coloana lombara dar si
cervicala. cind este descoperita lombar pacientul prezinta spate in sa, fesele proeminente si postura
exagerata. Lordoza lombara poate fi dureroasa, uneori afectind miscarea. Uneori curbura lordozica
este severa iar pacientul poate experimenta compresia nervilor lombari, limitarea miscarilor
coloanei sau pierderea integritatii spinale.
Tratament lordoza
Lordozele atipice nu determina discomfort sau alte acuze din partea pacientului, de aceea nu
necesita tratament special. Uneori curbura lordozica este severa iar pacientul poate experimenta
compresia nervilor lombari, limitarea miscarilor coloanei sau pierderea integritatii spinale.
Daca curbura este severa se prescrie un tratament.
Lodoza lombara poate fi tratata prin intinderea muschilor abdominali si purtarea de hamuri.
Hiperextensia spatelui sau scaunul Roman vor intari musculatura spatelui. Se recomanda
administrarea de antiinflamatorii pentru ameliorarea durerii cu efect pe termen scurt. Terapia
fizica trateaza efectiv 70% dintre cazurile de scolioza, cifoza, lordoza si postura anormala a corpului.
6

Terapia conservativa pentru lordoza:
Produsele farmaceutice pentru durerea de spate sunt un tratament simplu pantru pacient. Acestea pot fi
antiinflamatorii nestroidiene-cele mai folosite in domeniu. Se foloseste acetaminofen, ibuprofen,
naproxen. Alte terapeutice folosite sunt relaxantele musculare, analgezicele narcotice: tramadol,
codeina. Glucozamina si condroitinul nu sunt medicamente. Acestea sunt produsi normali ai
corpului uman si sunt importanti pentru functia fiziologica a cartilajelor si articulatiilor corpului.
Glucozamina lucreaza alaturi de condroitin pentru a ajuta producerea de colagen.

Tratamentul in lordoza depinde de:
-virsta pacientului, starea generala de sanatate si istoricul medical
-gravitatea lordozei
-toleranta pentru anumite terapii, proceduri sau medicamente.
Terapia pentru lordoza congenitala:
Tratamentul lordozei congenitale este pur chirurgical. Terapia nonchirurgicala nu are efect deoarece
conditia este progresiva. Daca este instalata restrictia respiratorie interventia chirurgicala prezinta
riscuri.
Fuziunea anterioara: poate fi efectuata cind chirurgul are posibilitatea de a evalua timpuriu
pacientul, inainte de deformarea majora si pierderea functiei pulmonare. Fuziunea anterioara implica
excizia discului, inlaturarea cartilajelor corpurilor vertebrale si umplerea spatiilor discale cu un
material. Fuziunea anterioara include intreaga zona afectata si 1-2 vertebre superioare si inferioare
leziunii. Abordul elimina potentialul de crestere anterioara a coloanei.
Chirurgia corectiva a lordozei:
Este efectuata cind pacientul are deformare majora si pierde functia pulmonara. Doreste alinierea
spinala si ameliorarea functiei respiratorii. Este indicat abord anterior si posterior combinat in aceste
cazuri. Anterior discurile sunt excizate cu osteotomie larga anterior. Spatiile discale nu sunt umplute.
Abordul posterior consta in multiple osteotomii a laminei. Se introduc fire metalice sublaminare
pentru a corecta curbura.
Scolioza
Scolioza este afectiunea in care coloana vertebrala este deviata in plan frontal (intr-o parte), coloana
vertebrala fiind in conditii normale dreapta. In acelasi timp coloana vertebrala poate fi si rasucita
(rotata in jurul axului). In mod obisnuit scolioza apare la mijlocul spatelui (coloana toracica) sau in
partea de jos a spatelui (coloana lombara).
Multi oameni au un anumit grad de deviere a coloanei. De fapt, curburile coloanei vertebrale mai mici
de 10 grade sunt considerate deviatii normale ale coloanei. Scolioza este atunci cand devitia coloanei
este mai mare de 10 grade. Coloana vertebrala se curbeaza de obicei in foma literei S sau C.
Cauze
In 80% din cazuri, cauza aparitiei scoliozei nu este cunoscuta. Aceasta este numita scolioza idiopatica.
Scolioza apare de obicei in copilarie sau adolescenta si este asociata factorilor genetici, adesea fiind o
afectiune familiala.
Sunt doua tipuri de scolioza: structurata si nestructurata.
Scolioza nestructurata implica curburi ale coloanei, fara rotatie si este reversibila, pentru ca este
cauzata de conditii precum :
-durere sau spasm muscular
-o cauza inflamatorie precum apendicita acuta
7

-inegalitatea membrelor inferioare.
Scolioza structurata implica curburi ale coloanei cu rotatie si este ireversibila fiind de obicei cauzata
de factori necunoscuti (idiopatici) ori boli sau alte conditii precum :
-anomalii prezente la nastere (congenitale), cum ar fi spina bifida, situatie in care canalul spinal nu se
inchide normal sau situatii care afecteaza formarea normala a osului. Intre 5-7% dintre cazurile de
scolioza sunt determinate de anomalii congenitale ale coloanei, care determina curburi ale coloanei,
curburi care sunt mult mai rigide decat cele determinate de scolioza idiopatica. Aceste curburi se
agraveaza pe masura ce copilul creste, in special in perioada adolescentei
-afectiuni musculare sau nervoase, precum paralizia cerebrala, sindromul Marfan sau distrofia
musculara
-traumatisme
-infectii
-tumori.
La adulti scolioza poate apare ca urmare a modificarilor coloanei determinate de imbatranire (procese
degenerative). Aceste procese degenerative pot fi cauzate de catre osteoartrite sau osteoporoza.
In copilarie si adolescenta scolioza, in general, nu cauzeaza simptome si nu este evidenta pana cand
deformarea coloanei vertebrale nu devine severa. Ea poate fi prima data perceputa de catre parinti care
observa ca imbracamintea copilului nu sta drept sau tivurile sunt inegale. Coloana copilului poate arata
cocosata iar coastele pot fi proeminente in afara.
Copilul cu scolioza:
-un umar poate parea mai inalt decat celalalt
-un sold poate parea mai inalt decat celalalt
-capul copilului nu este centrat pe corpul sau
-un omoplat poate fi mai proeminent decat celalalt
-coastele sunt mai ridicate pe o parte cand copilul se apleaca in fata din talie
-linia taliei poate fi mai plata pe o parte.
De cele mai multe ori scolioza nu cauzeaza dureri in copilarie sau adolescenta. Durerea in adolescenta
la cei care au scolioza este data de alte cauze, precum tumori ale oaselor sau tumori ale maduvei. Daca
copilul are dureri asociate scoliozei este foarte important ca el sa fie examinat de catre doctor puntru a
stabili cauza durerii.
Adultii care au scolioza pot sau nu sa aiba dureri de spate. In majoritatea cazurilor, unde sunt prezente
durerile de spate, este greu de stabilit daca ele sunt cauzate de catre scolioza. Oricum, daca scolioza la
adulti se agraveaza si devine severa ea poate determina aparitia durerilor de spate si a dificultatilor la
respiratie. Alte afectiuni, cum ar fi cifoza, cauzeaza simptome similare scoliozei.
Factori de risc
Factorii care cresc riscul unei persoane de a dezvolta scolioza, includ:
-istoria familiala. Se cunoaste faptul ca scolioza este o afectiune cu caracter familial. Copii, in special
fetele ale caror mame au avut scolioza, prezinta un risc crescut de a dezvolta scolioza
-sexul feminin. Fetele cu varsta cuprinsa intre 10 si 16 ani sunt de 7 ori mai predispuse decat baietii sa
faca scolioza cu curbura severa care sa necesite tratament.
Scolioza este mai frecventa la persoanele care au:
-vertebre impinse spre inainte (deplasare anterioara), mai obisnuita in partea inferioara a coloanei
vertebrale (spondilolistezis)
-lipsa sau scurtarea membrelor superioare sau inferioare
-alte tulburari legate de dezvoltarea tisulara in viata intrauterina.
8

Tratament - Generalitati

Scopul tratamentului pentru scolioza este de a preveni accentuarea curburii coloanei vertebrale, de a
corecta si stabiliza curbura severa. Din fericire mai putin de 10% din persoanele care au deformare a
coloanei mai mare de 10 grade necesita tratament.
Tipul de tratament este in functie de cauza scoliozei.
Scolioza de cauza subiacenta (scolioza nestructurata) in mod obisnuit se imbunatateste cand conditiile
care au cauzat deformarea, cum ar fi contractura musculara sau inegalitatea membrelor sunt tratate.
Scoliozele cauzate de catre boli sau factori necunoscuti (scolioze structurate) in mod normal necesita
tratament.
-tratament nechirurgical. Acesta include fie observatie periodica la fiecare 4-6 luni pentru a verifica
orice progresie a curburii fie utilizarea de corsete pentru a stopa accentuarea curburii
-tratamentul chirurgical. Chirurgia poate fi folosita la insertia de implante care vor mentine deformarea
pe loc sau la fuzionarea corpilor vertebrali asa incat curbura sa nu se agraveze.
Tratamentul este in functie de varsta persoanei, de marimea curburii coloanei vertebrale si de riscul
accentuarii acesteia. Riscul progresiei este in functie de varsta la care este stabilit diagnosticul, de
marimea curburii (masurat pe imaginea radiografica a coloanei), de varsta scheletului (determinat prin
testul Risser).
Tratamentul la un copil la care scheletul nu este pe deplin dezvoltat poate sa includa:
-cand curbura este mai mica de 25 de grade se va efectua o evaluare periodica de catre medic pentru a
urmari progresia curburii. Adesea nu mai este necesar alt tratament
-cand curbura este intre 25 si 40 de grade, corsetul poate fi utilizat rentru a preveni accentuarea
curburii pe perioada cresterii. Unii medici folosesc corsetul la curburi de pana la 45 de grade. In mod
normal tratamentul cu corset se va utiliza pana la stoparea cresterii scheletale
-cand curbura este mai mare de 40 de grade corsetele nu mai sunt eficiente
-interventia chirurgicala poate fi luata in considerare la curburile mai mari de 50 de grade. Fara
interventie chirurgicala, aceste curburi se vor agrava
La persoanele adulte la care cresterea scheletului a fost terminata, tratamentul poate include
urmatoarele:
-ameliorarea durerii, folosind aspirina sau droguri similare si exercitii fizice. Acestea pot fi suficiente
pentru ameliorarea durerii de spate
-cand curbura este mai mica de 50 de grade se va efectua o urmarire periodica pentru a observa orice
progresie a curburii
-cand curbura este mai mare de 50 de grade si tinde sa se agraveze se va apela la interventia
chirurgicala.
De retinut!
Majoritatea scoliozelor au curburi medii si nu necesita tratament.
Momentul cand se practica interventia chirurgicala la copil este controversat. Unii considera ca
interventia chirurgicala trebuie amanata pana la varsta de cel putin 10 ani si preferabil la 12 ani
deoarece fuziunea spinala stopeaza cresterea coloanei vertebrale in zona unde a fost efectuata. Oricum
restul coloanei va continua sa se dezvolte normal.




9

Infectii
Osteita
Osteita reprezinta infectia unui os, de origine microbiana, provocata in cele mai multe cazuri, de
stafilococul auriu.
Osteomielita
Osteomielita este un proces acut sau cronic al osului si a structurilor sale, secundara infectiei cu
microorgamisne piogene. Infectia asociata cu osteomielita poate fi localizata sau se poate extinde
prin periost, cortex, maduva osoasa si alte tesuturi adiacente. Patogenul bacterian variaza in finctie
de virsta pacientului si de mecanismul de infectie.

Exista doua categorii principale de osteomielita: hematogena si directa sau prin inoculatie
contigua. Osteomielita hematogena este o infectie cauzata de insamintarea bacteriana prin singe.
Osteomielita hematogena acuta este caracterizata de o infectie acuta a osului cauzata de insamintarea
bacteriana de la o alta sursa prin singe. Apare mai ales la copii. Localizarea frecventa este metafiza cu
crestere rapida a oaselor.
Osteomielita prin inoculare directa sau contigua este determinata de contactul direct al tesutului
si bacterie in timpul traumei sau chirurgiei. Aceasta este o infectie a osului secundara inocularii de
organisme prin trauma directa sau sepsis dintro interventie chirurgicala. Manifestarile clinice ale
acestei forme sunt mai localizate decit cele din osteomielita hematogena si tinde sa implice mai multe
organe.
Alte catogorii de osteomielita cuprind forma cronica si cea secundara bolii vasculare periferice.
Osteomielita cronica persista sau reapare, in functie de cauza initiala si de mecanisme. Desi listata ca
etiologie, boala vasculara periferica este astazi un factor predispozant decit o cauza de infectie.

Morbiditatea poate fi semnificativa si include extinderea localizata a infectiei la tesuturile
adiacente sau articulatii, evolutia spre forma cronica cu durere si dizabilitate, amputarea
extremitatii afectate, infectia generalizata sau sepsis. Pina la 10-15% dintre pacientii cu
osteomielita vertebrala vor dezvolta sechele neurologice sau compresia medulara. Pina la 30%
dintre pacientii pediatrici cu osteomielita a oaselor lungi vor dezvolta tromboza venoasa profunda.
Rata de mortalitate este mica, daca nu se asociaza sepsisul sau o alta conditie patologica de fond.

Se initiaza prompt tratament antibiotic, de preferat dupa ce s-au obtinut probe de singe si aspirat
osos pentru cultura bacteriana. Se selecteaza mai multi agenti antimicrobieni pentru a acoperii
patogenii comuni.
Tratamentul pentru osteomielita este reprezentat de antibiotice parenteral care sa penetreze
articulatiile si oasele. Tratamentul este indicat cel putin 4-6 saptamini. Dupa antibioticele
intravenoase terapia poate fi continuata oral in funtie de tipul si localizarea infectiei.
Osteomielita acuta hematogena poate fi prevenita prin evitarea insamintarii bacteriene a osului cu
diagnostic adecvat si tratamentul infectiei primare. Osteomielita prin inoculare directa poate fi
prevenita prin curatarea adecvata a plagii si antibioterapie profilactica.



10

Patogenia osteomielitei
Osteomielita acuta
In functie de calea de infectare, osteomielita acuta poate fi impartita in hematogena si exogena
(directa) . Osteomielita hematogena este observata predominant la copii si implica oasele lungi
vascularizate, mai ales cele ale membrului inferior. La adulti extinderea hematogena este mai
frecventa in corpii vertebrali lombari.

Inainte de pubertate infectia debuteaza in venele sinusoidale metafizeale. Deoarece oasele sunt
structuri rigide, edemul focal se acumuleaza sub presiune si conduce la necroza tisulara locala, ruperea
osului trabecular si inlaturarea matricii osoase si a calciului. Infectia se extinde de-a lungul osului
haversian, prin cavitatea medulara si sub periostul osului. Distructia vasculara secundara determina
moarte ischemica a osteocitelor si formare de sechestre. Formarea de nou os periostial deasupra
sechestrului este cunoscuta ca involucrum.
In osteomielita acuta procesul infectios prezinta 5 stadii:
-inflamatia: inflamatia initiala cu congestie vasculara si cresterea presiunii intraosoase, obstructia
fluxului de singe si tromboza intravasculara
-supuratia: puroiul din oase forteaza prin sistemul haversian si formeaza abces subperiostial in 3 zile
-sechestrarea: presiunea crescuta, obstructia vasculara si trombusii infectiosi compromit aportul de
singe periosteal si endostial determinind necroza osului si formare de sechestru in 7 zile
-involucrum: formarea de os nou pe suprafata periostului
-rezolutia sau progresia la complicatii: cu tratament si antibiotice timpuriu in evolutia bolii
osteomielita se rezolva fara complicatii.
Osteomielita cronica
Este o infectie severa, persistenta si incapacitanta a osului si maduvei osoase. Este frecvent o conditie
recurenta deoarece este dificil de tratat definitiv.
Boala poate rezulta prin:
-tratament inadecvat al osteomielitei acute
-tip hematogen al osteomielitei
-trauma
-cauze iatrogene cum este artroplastia si fixarea interna a fracturilor
-fracturile cominutive
-infectiile cu organisme precum: Mycobacterium tuberculosis si specii de Treponema
-extindere contigua de la tesuturile moi in ulcerele diabetice sau cele asociate cu boala vasculara
periferica.

Forme specifice ale osteomielitei cronice:
Abcesul Brodie:
Este o forma de osteomielita cronica care apare in absenta unui episod anterior de osteomielita acuta.
Leziunea determina abcese localizate in os, aproape de metafiza.
Osteomielita tuberculoasa:
Este secundara extinderii infectiei de la o sursa primara din plamini sau digestiva. Apare mai frecvent
in vertebre si oasele lungi. O data stabilita, bacilii determina reactie inflamatorie cronica. Apar mici
11

necroze cazeoase care fuzioneaza si formeaza un abces mare. Infectia se extinde de-a lungul epifizelor
in articulatie.
Osteomielita sifilitica:
Extinderea prin placenta a spirochetelor de la mama la fat determina sifilis congenital. Oasele lungi
sunt afectate in principal. Sifilisul congenital are 2 forme: periosteita si metafizita. In periosteita,
periostiumul este ridicat de pe diafiza oaselor lungi cu formare de os nou. In metafizita este implicata
metafiza juxtaepifizeala cu cresterea resorbtiei de os. Absenta activitatii osteoblastice determina
separarea epifizei de metafiza.
Cauze si factori de risc in osteomielita
Nici un agent responsabil nu poate fi identificat in peste 35-40% dintre cazurile de osteomielita.
Cauzele bacteriene ale osteomielitei cuprind:

Osteomielita acuta hematogena:
-nou-nascuti: S. aureus, specii Enterobacter, Streptococcus grup A si B
-copii pina la 4 ani: S. aureus, specii Streptococcus grup A, Hemophilus influenzae, specii
Enterobacter
-copii, adolescenti: S. aureus, specii Streptococcus, Hemophilus influenzae, specii Enterobacter
-adulti: S. aureus, specii Enterobacter si Streptococcus.

Osteomielita directa:
-in general:S. aureus, specii Enterobacter si Pseudomonas
-plaga intepata:S. aureus si specii Pseudomonas
-pacienti cu siclemie: S. aureus si specii Salmonella.

Factori de risc pentru osteomielita hematogena:
-inserarea de catetere vasculare, abuz de medicamente intravenoase
-dializa, status imunosupresat, introducere de cateter urinar
-virsta inaintata, status debilitant, istoric recent de infectie urinara sau pneumonie, infectii ale pielii.
Diagnostic
Studii de laborator:
-se identifica agentul patologic in singe, os, aspirat articular inainte de antibioterapie
-se noteaza leucocitoza
-proteina C reactiva si rata de sedimentare a eritrocitelor sunt ridicate.

Studii imagistice:
Radiografia prezinta modificarile osoase la 5-7 zile de la infectie. Sunt utile pentru excluderea altor
cauze de durere osoasa cum este fractura de stress. Radiografia plana si scanarea cu radionuclid ajuta
diagnosticarea timpurie a osteomielitei acute. Radiografia este utila pentru a exclude alte conditii.

Scanarea scintigrafica este inalt sensibila pentru diagnosticarea osteomielitei. Aceasta procedura este
efectuata in 3 stadii. Se foloseste teghnetiu 99 pentru a cree imagini si a determina zonele de infectie si
remodelare osoasa in functie de fluxul de singe. Sensibilitatea metodei ajuta cind nu se cunosaste
localizarea si extinderea infectiei.

Scanarea tomografica permite examinarea tridimensionala a osului si tesuturilor moi adiacente. Este
o metoda excelenta pentru a detecta formatiunile periostiale de os nou si distructia osului cortical si
pentru determinarea prezentei sechestrului sau a involucrumului.

Rezonanta magnetica este o alta metoda utila pentru imagistica osteomielitei acute. Aceasta
detecteaza precis extinderea si structura zonei afectate de procesul patologic. Sensibilitatea raportata
12

este de 88-100%. Infectia si inflamatia totusi nu pot fi diferentiate. Este modalitatea imagistica de
electie pentru infectiile coloanei, pelvisului sau membrelor datorita capacitatii de a aduce detalii ale
modificarilor osoase si a extinderii in masele moi.

Biopsia pe ac sau aspiratia pe ac sunt folosite sub echografie, fluoroscopie sau ghidaj tomografic
pentru a obtine mostre de puroi, tesut si stabilirea diagnosticului histologic de osteomielita acuta.

Examenul histologic: cele 3 componente de baza ale osteomielitei bacteriene acute sunt exudatul
inflamator cu neutrofile, osul necrotic si bacteriile intracelulare. Bacteriile sunt identificate prin
coloratie Gram sau cultura.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sarcom Ewing, artrita septica, fractura de
stress, osteomielita cronica, osteosarcom, siclemie, reumatism acut, artrita juvenila, boala Gaucher,
granulom eozinofilic.
Semne si simptome
Osteomielita poate fi acuta, subacuta sau cronica, in osteomielita acuta acuza principala este
durerea locala, tumefierea si caldura locala. Acestea apar in asociere cu febra si starea de rau.
Examenul local evidentiaza pirexie, sensibilitate si roseata locala.

Tabloul clinic la copii in osteomielita acuta cuprinde:
-iritabilitate si somnolenta
-simptome constitutionale minime
-epansamente articulare.

Tabloul clinic pentru copii mari cuprinde:
-durere osoasa, istoric de trauma, infectii ale pielii sau respiratorii in antecedente
-stare de rau, iritabilitate si anorexie
-febra, rezistenta la folosirea membrului
-tumefiere localizata, roseata si caldura locala
-sensibilitate la presiune intrun punct
-durere la miscarea articulatiei adiacente
-limfadenopatie regionala.

Tabloul clinic la pacientii cu siclemie si osteomielita acuta:
-zone multiple de afectare a diafizelor oaselor lungi
-simptome de febra, durere osoasa, tumefiere si eritem
-criza osoasa acuta mai frecventa de 50 de ori in siclemie
-S. aureus este patogenul frecvent la acesti pacienti.

Tabloul clinic al adultilor cu osteomielita acuta:
-in osteomielita posttraumatica boala poate apare la 1 saptamina-3 luni dupa leziune
-debutul sistemic sever poate fi absent
-poate fi prezenta osteomielita vertebrala
-simptomele cuprind durerea de spate, reducerea miscarilor coloanei, spasm al muschilor paraspinali
-sensibilitate la palparea proceselor spinoase.

Complicatii:
-osteomielita cronica rezultind prin persistenta organismelor infectioase
-infectie metastazica la copii sub 2 ani ca rezultat al extinderii transfizeale a infectiei
-deformare angulara a oaselor ca rezultat al opririi cresterii osului
-fracturi patologice
-bacteriemie sau sepsis
-infectie a tesuturilor moi si sinusuri persistente
-fuziune epifizeala prematura.
13


Fata de osteomielita acuta, forma cronica nu determina nici un simptom constitutional. Pacientii
prezinta durere osoasa persistenta, exacerbari acute.
Tabloul osteomielitei tuberculoase:
-istoric de tuberculoza, atacuri de febra si stare de rau
-crize nocturne, episoade intense de durere in oasele afectate
-emanciere musculara, ingrosarea sinovialei si restrictionarea miscarilor articulare
-cifoza, durere de spate, semne si simptome ale compresiei medulare.

Tabloul clinic in sifilis:
Durere, refuzul miscarii membrului afectat
-tumefiere locala, roseata si caldura locala
-febra, greata, discomfort general
-drenaj de puroi prin piele.
Tratament
Terapia antibiotica optima, dozajul adecvat si o terapie suficient de lunga pentru a monitoriza
raspunsul clinic si toxicitatea sunt esentiale. Se initiaza prompt tratament antibiotic, de preferat
dupa ce s-au obtinut probe de singe si aspirat osos pentru cultura bacteriana. Se selecteaza mai
multi agenti antimicrobieni pentru a acoperii patogenii comuni. Se alege un antibacterian
antistafilococic: nafcilina, vancomicina, clinidamicina si cefazolinul sunt agentii preferati. Se
considera vancomicina ca alternativa pentru clindamicina in terapia empirica pentru pacientii care
traiesc in comunitati cu incidenta ridicata de S. pneumoniaerezistent la penicilina sau S. aureus
rezistent la meticilina. Cefuroxim, o cefalosporina de generatia a doua poate fi folosita ca agent
unic impotriva Hemofilus influenzae si S. aureus rezistent la meticilina. Cind se trateaza
osteomielita neonatala se indica tobramicina sau nafcilina si cefotaxim pentru a acoperi
bacteriile din familia Enterobacter, S. aureus si Streptococcus grup B.
Dupa venirea rezultatelor culturii bacteriene se initiaza antibioterapia adecvata. Tratamentul pentru
osteomielita este reprezentat de antibiotice parenteral care sa penetreze articulatiile si oasele.
Tratamentul este indicat cel putin 4-6 saptamini. dupa antibioticele intravenoase terapia poate fi
continuata oral in funtie de tipul si localizarea infectiei.
La pacientii cu siclemie si osteomielita, cauzele bacteriene principale sunt S. aureus si specii de
Slamonella. Principala optiune pentru tratament este un antibiotic fluorochinolonic sau o
cefalosporina de generatia a treia.
Cind se suspecteaza o plaga prin intepare drept cale de transmitere, agentii infectanti sunt S.
aureus si Pseudomonas aeruginosa. Antibioticele pentru aceasta infectie includ ceftazidim sau
cefepim. Ciprofloxacinul este alternativa.

Terapia chirurgicala:
In cazul unor leziuni agresive se indica biopsia deschisa pentru cultura si histologie. Alte leziuni
sunt drenate si incizate cind este indicat. Cind exista semne clinice de puroi subperiosteal se indica
drenaj si incizie. Cind semnele clinice de sinovita sunt prezente, cu posibilitatea de puroi in articulatie
se efectueaza artrotomia, iar sinoviala este trimisa la cultura si histologie. Daca cavitatile metafizeale
si epifizeale comunica cu articulatia se chiureteaza. Chiuretajul este indicat daca simptomele de
infectie persista in timpul tratamentului medical sau daca reapar.

Prognostic:
Morbiditatea poate fi semnificativa si include extinderea localizata a infectiei la tesuturile adiacente
sau articulatii, evolutia spre forma cronica cu durere si dizabilitate, amputarea extremitatii afectate,
infectia generalizata sau sepsis. Pina la 10-15% dintre pacientii cu osteomielita vertebrala vor dezvolta
sechele neurologice sau compresia medulara. Pina la 30% dintre pacientii pediatrici cu osteomielita a
oaselor lungi vor dezvolta tromboza venoasa profunda. Rata de mortalitate este mica, daca nu se
asociaza sepsisul sau o alta conditie patologica de fond.

14

Punctia articulara (artrocenteza)

Punctia articulara (artrocenteza) este un procedeu medical prin care, cu un ac sau o seringa sterile,
se preleveaza o mostra de lichid sinovial de la nivelul articulatiilor.
Procedura se practica in artrite, hidartroze, hemartroze sub anestezie locala.
Nu este necesara o pregatire prealabila a pacientului.
Avand in vedere ca punctia articulara se efectueaza cu anestezie locala, pacientul nu va simti nici un
disconfort.

Aceasta procedura se aplica in scop:
*Diagnostic pentru a diagnostica o anumita conditie medicala suspecta.
Mostra de lichid sinovial va fi trimisa la un laborator de specialitate unde va fi analizata pentru a
determina cauzele artritei (inflamarea articulatiilor) cum ar fi infectiile, guta, boala reumatoida.
Lichidul sinovial poate fi testat pentru a se stabili prezenta celulelor albe, a cristalelor, proteinelor sau
glucozei, precum si pentru a se folosi culturi pentru anumite infectii.
*Terapeutic pentru a stabili o anumita conduita terapeutica.
Punctia este eficienta pentru ameliorarea inflamatiilor si a durerilor de la nivelul articulatiilor, pentru
drenarea unei colectii in artrita septica.
Indepartarea lichidului sinovial inflamat, duce la indepartarea celulelor albe, surse ale unor enzime cu
efect distructiv asupra articulatiilor.
Ocazional, aceasta procedura medicala este utilizata pentru injectarea cortizonului cu scopul de a
reduce rapid inflamatiile si implicit simptomele.

Contraindicatii:
-aspirarea lichidului sinovial nu trebuie efectuata prin zone infectate, cu ulceratii, structuri vasculare
vizibile

Incidente si complicatii :
- tumefactia;
- hemartroza;
- depigmentarea pielii unde a fost facuta punctia;
- inflamarea si infectia articulatiei;
-dupa injectarea unor medicamente precum corizonul, se poate constata cresterea nivelului glucozei,
agravarea unor infectii existente in organism.

Instrumente si materiale necesare:
- seringa mare (20 ml);
- ace de 20-22 gauge si 25-27 gauge;
- seringa de 1-2 ml cu ace subcutanate pentru anestezicul local;
- solutie de lidocaina 1% sau alt anestezic local;
- eprubete sterile;
- alcool, tinctura de iod, vata, tifon steril si leucoplast pentru pansarea locului punctionat;
- manusi sterile, prosoape sterile.

Tehnica:
Tegumentele supradiacente articulatiei se dezinfecteaza cu betadina sau povidon-iod, dupa care se
tamponeaza cu alcool.
Se efectueaza anestezia locala 0,25-1 ml lidocaina 1% strat cu strat (piele, tesut subcutanat, tesut
pericapsular).
Se palpeaza reliefurile anatomice ale articulatiei de punctionat.Adesea reperele anatomice sunt sterse
in artritele inflamatorii, datorita tumefactiei.

Aspiratia lichidului sinovial se realizeaza cel mai usor atunci cand articulatia este in pozitie maxima de
presiune intraarticulara, pe cand extragerea lichidului sinovial se face cel mai bine cu pacientul in
decubit si genunchiul in extensie completa.
15

Daca in timpul procedurii apar probleme in ceea ce priveste aspirarea lichidului sinovial, se va evita
manipularea excesiva a acului datorita riscului de lezare a cartilajului, capsulei sau structurii
periarticulare.
Daca in timpul introducerii acului, se intampina reliefuri osoase, se va retrage usor acul si se va
redirectiona.

Esecul aspirarii lichidului sinovial poate fi cauzat de prezenta acului in afara spatiului articular,
blocarea varfului acului de sinoviala sau aderente sinoviale sau de diametru prea mic in raport cu
vascozitatea lichidului sinovial.
Dupa efectuarea punctiei articulare se va aplica un bandaj local.

Multe articulatii, cum sunt cea a genunchiului, gleznei sau umarului, pot fi abordate atat lateral cat si
medial.
-Punctia articulatiei umarului se face pe fata ei dorsala, cu bratul in usoara abductie, acul patrunzand
sub acromion, median si putin cranial spre capul humeral.
-Punctia genunchiului: acul poate patrunde din ambele parti, medial sau lateral, in punga suprapatelara
sau in articulatie, pe fata antero-externa a acesteia, la nivelul de intretaiere a doua linii perpendiculare
ce trec la 1-2 cm de marginea superioara, respectiv marginea externa a rotulei.Acul ia un traiect oblic
spre centrul articulatiei.