Anexa nr.5.

2 MODEL I

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Subsemnatul ..............................................................................................,
posesor al B.I.(C.I.) seria .........., nr. ..........................., eliberat() de .....................................................,
CNP ................................... / paaport nr. ..............................., eliberat de ................................................,
n calitate de .................................................................... (comerciant / asociat / fondator / administrator),
la .....................................................................................................................................................................
....................................................................., declar pe propria rspundere, cunoscnd c falsul n declaraii
este pedepsit de legea penal, urmtoarele:
I. Pentru situaiile precizate la art.3 lit.b)
din Procedura de autorizare a funcionrii comercianilor din punct de vedere al proteciei muncii:
A. - Activitile enumerate mai jos se vor desfura, din punct de vedere al proteciei muncii, n
conformitate cu prevederile:
- Legii nr.90/1996 privind protecia muncii, republicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I,
nr.47 din 29 ianuarie 2001, cu modificrile ulterioare;
- Normelor generale de protecie a muncii;
- Normelor specifice de securitate a muncii pentru activitile desfurate;
- Standardelor de securitate;
- Ordinelor ministrului muncii i solidaritii sociale
publicate n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
B - Sediul social / sediile secundare i activitile desfurate n acestea sunt urmtoarele:
Nr.
crt.

Adresa sediu social /secundar

Activiti desfurate

Cod
CAEN

Telefon

Nr.
salariai

C - Activitile nominalizate mai sus se ncadreaz i respect prevederile:

Denumirea reglementrii

Da

Nr. autorizaie
i/sau aviz

Nu

Decretul nr.466/1979 privind produsele i substanele toxice, publicat n

Buletinul Oficial nr.2 din 3 ianuarie 1980, cu modificrile ulterioare.
Legea nr.126/1995 privind regimul materiilor explozive, publicat n Monitorul
Oficial al Romniei, Partea I, nr.298 din 28 decembrie 1995, cu modificrile
ulterioare.
Ordonana Guvernului nr.4/1995 privind fabricarea, comercializarea i utilizarea
produselor de uz fitosanitar pentru combaterea bolilor, duntorilor i
buruienilor n agricultur i silvicultur, publicat n Monitorul Oficial al
Romniei, Partea I, nr.18 din 30 ianuarie 1995, aprobat cu modificri prin
Legea nr.85/1995.

D - Sunt ndeplinite urmtoarele condiii:

Dac este cazul,
se marcheaz cu X

Condiii
1. Activitatea de protecie a muncii se desfoar n mod organizat.
2. Riscurile de accidentare sau mbolnvire profesional generate de activitile desfurate
sunt identificate.
3. Sunt stabilite msurile de securitate i sntate n munc corespunztoare riscurilor
identificate.
4. Echipamentele tehnice utilizate n medii normale respect cerinele eseniale (minime) de
securitate i sntate n munc.
5. Echipamentele tehnice utilizate n atmosfere potenial explozive sunt certificate din punct
de vedere al calitii de securitate a muncii, conform reglementrilor legale n vigoare.
6. Locurile de munc sunt dotate cu mijloacele necesare pentru intervenie n caz de accident
sau intoxicaii.
7. Sunt nominalizate locurile de munc cu pericol deosebit.
8. Personalul este dotat cu echipamentul individual de protecie corespunztor pericolelor
existente n activitate.

Ne angajm ca n situaia n care urmeaz s efectum i alte activiti i/sau n situaia

n care vom nfiina alte sedii secundare s reactualizm prezenta declaraie i s
solicitm rennoirea autorizaiei.

Data:

...............................
Semntura

..............................