CURS IV BOLI METABOLICE

Obezitatea
Definiia:
Obezitate este o stare patologic, n cadrul bolilor de nutriie, sau fiziologic cu potenial
patologic, la persoanele suprapoderale (greutatea corporal raportat la nlime), caracterizat prin
creterea greutii corporale pe seama esutului adipos, obiectivizat printr-un IMC >30 kg/m2.
Prevalena:
Prevalenta obezitatii in Romania este de 37% la populatia adulta, in prezent existand peste
patru milioane de pacienti obezi netratati, iar dintre acestia 16,3% sunt supraponderali, iar 20,7% obezi
clinic. Predominant este afectat populaia din mediul urban. Predomin n special la persoanele de sex
feminin. Este un factor de risc aterogen principal.
Aprecierea statusului ponderal:

IMC = G/2 (kg/m2)

Indicele de masa corporala este un indicator cu recunoastere stiintifica, stabilit in urma
rezultatelor unor studii populationale de mare anvergura, care au avut ca scop relevarea unei legaturi
intre raportul inaltime-greutate pe de-o parte si strea de sanatate, pe de alta parte. Statisticile arata ca
persoanele al caror indice de masa corporala este cuprins in intervalul 18,50 - 25 au o stare de sanatate
mai buna. Depasirea acestui interval, atat cu plus cat si cu minus, reprezinta un risc pentru starea de
sanatate. Valorile indicelui de masa corporala de peste 25 coincid cu o crestere proportionala a
problemelor de sanatate - cu cat greutatea este mai mare, cu atat creste riscul aparitiei problemelor de
sanatate. Dar si deficitul ponderal excesiv reprezinta un risc de aparitie a unor probleme de sanatate.
Deci, cu cat indicele de masa corporala se "indeparteaza" de intervalul 18,50 - 25, cu atat creste
riscul aparitiei problemelor de sanatate.
Valorile indicelui masei corporale
IMC(kg/m2)
Clasificare
<18,5
subponderal
18,5-24,9
normoponderal
25-29,9
supraponderal
30
obez
Factori de risc i/sau cauzali ai obezitii:
1. Factorul genetic:
- implicat 25-75%;
- agregarea familial.
2. Factori individuali, socioeconomici i stilul de via:
- vrsta;
- sexul;
- circumstane fiziologice: obezitatea la menopauz, sindromul adipozo-genital la adolesceni;
- nivelul socioeconomic i educaional;
- sedentarismul;
- comportamentul alimentar: alimentaia hipercaloric cu aport crescut de glucide i lipide;
- fumatul;
- factori psihologici;
- medicamente.
1

Clasificarea obezitii:
I. CRITERIUL ETIOPATOGENIC
1. OB primar
2. OB secundar
II. CRITERIUL CLINIC
1. OB android
2. OB ginoid
III. CRITERIUL CRONOLOGIC
1. OB juvenil
2. OB adultului
Tablou clinic:
- evaluarea greutii
Aprecierea greutii ideale:
- Formula Broca:
GI = 100
- Formula Lorentz:
GI = (-100) - (-150)/4
Dup aceste formule, cnd diferena ntre greutatea real (actual) i cea ideal (normal) este
de peste 15-20% corespunde obezitii de gradul I, ntre 20-30% corespunde obezitii de gradul II,
peste 30% corespunde obezitii de gradul III.
- diagnosticul morfotipului;
- patogenia (cauza).
Obezitatea generalizat se caracterizeaz prin depunerea uniform a esutului adipos.
Obezitatea localizat:
- de tip ginoid: esutului adipos este depus predominant n jumtatea inferioar a organismului;
- de tip android: esutului adipos este depus predominant n jumtatea superioar (ceaf i abdomen).
Examene paraclinice:
- Glicemia a jeun, TTGO, CT, TGL, HDL-Co, LDL-Co, ex. endocrinologice, EKG, probe funcionale
hepatice;
- Msurarea pliului cutanat: metod de elecie la copil pentru aprecierea obezitii;
- Raportul talie-old permite clasificarea obezitii n android sau ginoid.
Complicaii i boli asociate
1. Cardiovasculare: HTA, boal coronarian, AVC, tromboz venoas;
2. Metabolice: DZ tip 2, dislipidemii, insulinorezisten;
3. Gastrointestinale: hernie hiatal, litiaz biliar, cancer colorectal, steatoz hepatic;
4. Respiratorii: dispnee, hipoventilaie, sleep apnea;
5. Neurologice: sciatica;
6. Boli ale glandei mamare: neoplasm, ginecomastie;
7. Genitourinare: ovar polichistic, incontinen urinar, fertilitate redus, complicaii ale sarcinii;
8. Ortopedice: boala artrozic;
9. Psihologice: depresie, anxietate.
Managementul pacientului cu exces ponderal. Strategiile sugerate de OMS (1998)
- PREVENIREA EXCESULUI PONDERAL;
- SCDEREA PONDERAL:
- Optimizarea stilului de via;
- Medicamente;
- Chirurgia bariatric.
- MENINEREA NOII GREUTI
2

Tratament:
Mijloace pentru scderea i meninerea greutii:
A. Modificarea stilului de via:
- regim alimentar;
- activitate fizic;
- modificarea comportamentului alimentar.
B. Farmacoterapie;
C. Intervenii chirurgicale pentru scderea greutii (chirurgia bariatric).
1. Regimul alimentar:
- Hipocaloric;
- Dietele: <800 kcal/24 de ore, dar nu de zero calorii) - cu 1,5-2,5 kg/sptmn; 1200
kcal/24 de ore - de 0,5-0,6 kg/sptmn;
- Dieta ad-libitum, hipolipidic;
- Hipoglucidic;
- 120-150 g G /zi- din fructe, legume i, n cantitate , din pine i din cartofi;
- Hipolipidic;
- maximum 40 g L (0,7-0,8 g/kg corp/zi), n special nesaturate;
- Normoproteic;
- 1 g P /kg corp/zi - din lactate degresate, carne slab i, n special, din pete.
2. Practicarea exerciiilor fizice:
Consum energetic:
- Mers lent: 50-100 kcal/h;
- Mers rapid: 300 kcal/h;
- Ciclism, not, tenis: 600 kcal/h;
- Urcatul scrilor: 1.000 kcal/h.
3. Tratamentul medicamentos reprezentat de medicaia anorexigen.
4. Tratamentul chirurgical
Indicat n caz de:
- IMC 40 kg/m2;
- IMC 35 kg/m2 n prezena complicaiilor obezitii;
- insuccesul metodelor de scdere/meninere aplicate timp de un an.
DENUTRITIA
Este definite prin ansamblu tuturor tulburarilor chimico-biologice, cauzate de subalimentatie, scaderea
in greutate cu peste 15% fata de greutatea ideala si carenta in principii nutritive (proteine, substante
minerale, vitamine).
Denutritia ca entitate clinica este rezultatul unei scaderi globale a ratiei alimentare, a unei reduceri
generale atroficitatii organismului. Ea apare ca o rupere a echilibrului dintre procesele anabolice si cele
catabolice ale organismului in favoarea celor din urma. Starea de denutritie poate rezulta prin :
- reducerea ingestiei alimentare intalnita in unele cazuri ca : cancer, infectii, alcoholism,
tabagism, in colite, rezectii gastrice, afectiuni hepatice, in anorexie, in diferite dipsepsii care
toate acestea duc la restrangerea alimentatiei;
- accentuarea pierderilor de elemente nutritive pe diverse cai: diaree, arsuri, supuratii cornice,
albuminurie, glicozurie;
- cresterea nevoilor nutritive in : febra, hipertiroidie, activitate fizica crescuta, sarcina, crestere
rapida.
- O denutritie survine din cauza unei carente de aport fie absoluta
(aport alimentar insuficient), fie relativa (crestereanecesitatilor energetice sau proteice
ale subiectului), aceste doua cauze putand sa se conjuge la unul si acelasi bolnav.
- Carentele de aport absolute sunt, in general, urmarea unei deficiente alimentare:
foamete, saracie, tulburare decomportament alimentar (regim excesiv de slabire,
3

aberatie dietetica, anorexie psihogena, depresiune, greva a foamei). O carenta de

aport poate, de asemenea, sa fie consecinta unei anomalii a procesului de digestie
sau de absorbtie aalimentelor consumate.
- Carentele de aport relative intervin in cursul diverselor bolii, cand cheltuielile
energetice cresc ca urmare a cresterii cheltuielilor celulare: cancer, boala infectioasa
(sida, tuberculoza), inflamatorie (poliartrita reumatoida) sau metabolica
(hipertiroidie), insuficienta respiratorie cronica, insuficienta cardiaca. Acestei cresteri a
nevoilor energetice i se poate adauga, in multe din aceste boli, o carenta de aport din
cauza unei proaste digestii, unei proaste absorbtii a alimentelorconsumate sau unei
lipse de pofta de mancare.
Denutritia se manifesta printr-o pierdere importanta in greutate, o crestere a
dimensiunilor ficatului, o uscaciune a pielii si parului, unghii casante, striate sau
deformate si, uneori, cand denutritia este in principal proteica, prin edeme, precum si
prin perturbatii functionale (deficienta imunitara). O denutritie proteica se traduce
printr-o topire a masei musculare si prin diminuarea nivelului de proteine plasmatice.
O denutritie energetica se manifesta printr-o topire a rezervelor adipoase.
Uneori se intalnesc si manifestari neurologice de tip polinevritic, localizate la muschii membrelor.
Deasemeni tulburari trofice, de sensibilitate si abolirea reflexelor osteotrendinoase.
Se semnaleaza o stare psihica modificata sub forma de apatie, imobilitatea figurii, indiferenta fata de
mediul inconjurator, o voce lenta si monotona. De obicei se intalnesc semen carentiale de vit.B2 ca :
GLOSITA, CHELITA, ZABALUTA.
Modificari biologice- se constata: scaderea proteinelor si tulburari de metabolism; la nivelul
stomacului apare o scadere a acidului clorhidric.
TRATAMENTUL
Realimentarea bolnavului se face peros si progresiv. Se va administra un regim substantial sufficient de
calorii, echilibrat in factori nutritive, bogat in proteine care se vor introduce progresiv.
Alimentarea prin sonda (nazo-gastrica) se face la denutritia grava.
Prin sonda se introduce un amestec nutritive alcatuit din lapte praf, galbenus de ou si zahar sub forma
de malt. Amestecul se acorda picatura cu picatura, iar ratia se mareste progresiv.
Pe masura ce apetitul bolnavului creste se utilizeaza diferite amestecuri celui enuntat mai sus si se
continua cu alimentatia solida.
DISLIPIDEMIILE
1. Definiie

Totalitatea tulburrilor cantitative i calitative ale lipidelor plasmatice (C, TG, HDLc)

Prevalena >30%

Factor major de risc pentru ATS

Normalul lipidic: CT <200 mg%; TG <150 mg%; HDLc: : 40-45 mg%; : 45-50 mg
2. Clasificarea dislipidemiilor n funcie de natura anomaliei
A. Hipercolesterolemii (HC)
Genetice (primare, familiale)
HC familial
HC prin deficit de apoB100
HC poligenic

Secundare
Hipotiroidism
Sindrom nefrotic
Colestaz

B. Hipertrigliceridemii (HTG)
Genetice (primare, familiale)

Secundare
4

Deficit de LPL

DZ controlat nesatisfctor,

Deficit de apo CII

HTG familial

Sindrom nefrotic, uremie,

Alcoolism, estrogeni, betablocante

C. Hiperlipidemii mixte (HM)

Genetice (primare, familiale)
Disbetalipoproteinemia (HLP familial
tip III)
Hiperlipidemia familial combinat

Secundare
Sindrom nefrotic
Hipotiroidism, Boal Cushing
Diuretice
DZ controlat nesatisfctor

3. Clasficarea n funcie de severitate

Hipercolesterolemii:

uoare: 200-239 mg%

moderate: 240-299 mg%

severe: 300 mg%

Hipertrigliceridemii:

de grani: 150-199 mg%

moderate: 200-399 mg%

severe: 400 mg%

Hiperlipidemii mixte:

moderate:
severe:

C
200-299 mg%
300 mg%

TG
200-400 mg%
400 mg%

4. Factori de risc adiionali

Vrsta (brbai >45; femei >55 sau menopauz prematur fr tratament de substituie
estrogenic)

Istoric familial de cardiopatie ischemic precoce

Fumatul

Hipertensiune arterial (>140/90 mmHg sau tratament antihipertensiv)

HDL sczut (<35 mg%)

Diabet zaharat
5. Factor de protecie

HDL-colesterol crescut (>60 mg%)

6.Dozarea lipidelor
CT: >200 mg%
TG: >150 mg%
HDLc: : <40 mg%; : <45 mg%
7. Tratamentul dislipidemiilor
Obiectiv
5


normalizarea valorilor CT, TG, LDL i HDL contribuie la prevenia primar sau secundar a
bolilor cardiovasculare
Parametrii luai n considerare:

LDL

HDL

prezena/absena bolilor cardiovasculare

ali factori de risc

Mijloace terapeutice
Dieta
Medicaia hipolipemiant
1. Fibrai
2. Statine ( ezetimide)
3. Alte (rini chelatoare de acizi biliari, acid nicotinic)
2. Statine ( ezetimide)
atorvastatin (Sortis)
simvastatin (Zocor)
pravastatin (Elisor)
lovastatin (Mevacor)
fluvastatin (Lescol)
rosuvastatin (Crestor)
1. F i b r a i
fenofibrat (Lipanthyl)
bezafibrat (Regadrin )
ciprofibrat (Lipanor)
Sindromul metabolic
Criteriile OMS (1998)
hiperglicemie (AGJ/ STG/ DZ ) sau insulinorezisten
plus cel puin 2 din urmtoarele criterii:
TA 140 mmHg/90 mmHg
TG >150 mg% i/sau HDLc <35 mg% () i <38 mg% ()
indice abdomino-fesier >0,85 () i >0,90 ()
microalbuminurie