Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Diabetul Zaharat
Este o boal metabolic general caracterizat prin alterri ale metabolismului
glucidic, lipidic i proteic, ce apare prin distrugerea celulelor beta pancreatice
productoare de insulin, printr-un proces autoimun, ce se declaneaz la
indivizii cu un fond genetic predispozant, sub influena unor factori precipitani de
mediu.
Mecanismul de distrugere a celulelor beta pancreatice este variabil ca durat
(de la cteva sptmni la civa ani) i parcurge mai multe etape pn la
apariia semnelor clinice caracteristice bolii.
Diabetul Zaharat reprezint un grup de dezordini metabolice avnd o
manifestare esenial n comun anume hiperglicemia. Indiferent de cauz
(caren absolut sau relativ de insulin), evoluia sa este cronic, determinnd
perturbarea metabolismelor (iniial glucidic, ulterior lipidic, protidic, hidromineral i
acidobazic) i ducnd la lezarea cordului i a vaselor, rinichilor, nervilor i ochilor.
Diabetul Zaharat, cea mai frecvent boal endocrino-metabolic, se
definete ca o hiperglicemie cronic.
Criteriile OMS de definire a Diabetului Zaharat sunt urmtoarele:
glicemie
(mg/l)
normoglicemie
hiperglicemie
moderat
(glicemie jeur)
jeur
la dou ore
dup
ncrcarea cu
glucoz
110
tolerant
patologic la
glucide
110 126**
126***
140 200
140
Diabet*
140
simptome de
diabet +
glicemie
ntmpltoare
200
ISTORIC
FRECVEN
Numrul persoanelor care sufer de diabet s-a dublat n ultimele trei decenii, un
studiu estimnd c n anul 2011 existau 347 milioane de diabetici la nivel
mondial, fa de 171 de milioane ci erau n anul 2000.
n anul 2012, n Romnia existau aproximativ 800.000 de persoane cu diabet
zaharat. n anul 2006 erau nregistrai 400.000.
Conform unor studii recente, 1,7 milioane de romni au diabet, iar alte trei
milioane de persoane sufer de prediabet, urmnd s dezvolte aceast boal n
urmtorii zece ani dac nu iau msuri pentru a-i proteja sntatea.
ETIOLOGIE
Etiopatogenia Diabetului zaharat tip 1.
Manifestrile clinico-biologice ale Diabetului Zaharat tip 1 se datoresc
diminurii pn la dispariie a secreiei de insulin de ctre celulele -pancreatice
din insulele Langerhans, secundar unui proces de distribuie progresiv a
celulelor -pancreatice n prezena unei predispoziii genetice i al unor factori de
mediu.
1.Argumentele care pledeaz pentru etiologia autoimun a Diabetului
Zaharat tip1 sunt:
a) histologia existena n momentul depistrii diabetului a unui infiltrat
inflamator a insulelor Langerhans cu celule monocitare (limfocite,
plasmocite), caracteristic unie boli autoimune n insulele Langerhans;
b) anomalii ale imunitii tumorale ntlnite la 70-90% din pacienii nou
diagnosticai: anticorpi anticelul -pancreatic; anticorpi de suprafa
ai celulelor -pancreatice; anticorpi fixatori de complement, ce sunt
cito-toxice. Aceti anticorpi pot fi depistai cu luni de zile naintea
apariiei manifestrilor clinice.
c) anomalii ale imunitii celulare, creterea raportului caracteristic
autoimunitii peste 2,5;
d) asocierea diabetului cu alte boli autoimune ca tiroidita Hashimoto,
anemia Bierner, boala Adissor, boala celiac.
FIZIOLOGIE
Rolul insulinei n organism este
de a favoriza ptrunderea tansmembranar a glucozei n celule prin
intermediul proteinelor transportate;
de a asigura metabolizarea glucozei intervenind n fosfolizarea
acesteia prin activarea hexokinazei i n formarea de fructoz -1-6
difosfat prin activarea fosfo-fructozo-kinazei;
inhib neoglucogeneza prin reducerea prin reducerea substratului
disponibil (scade catabolismul proteic i lipidic) prin blocarea
enzimelor glicogenetice hepatice;
inhib glicogenoza (prin inhibarea fosforilazei), stimulnd glicogenosinteza (prin stimularea glicogen-sintetozei).
Efectele deficitului de insulin. Deficitul de insulin poate fi absolut
caren sau relativ exces de activitate a hormonilor hiperglicemiani
avnd drept consecin utilizarea periferic insuficient a insulinei, cu
dublu efect de hiperglicemiant i de foame celular.
Deficitul energetic celular va determina activarea surselor de glucoz ale
organismului:
stimularea glicogenezeiaccelerarea hiperglicemiei;
proteinoliza (cu cu eliberarea de aminoacizi cetogeni) i lipoliza
(cu creterea acizilor grai libericetogeneza).
Hiperglicemia determin diureza osmotric exagerat (poliurie+flucozurie).
Antreneaz pierderi excesive de ap (deschiderea extracelular), electrolii (K+,
Na+, Ca2+, Mg2+) i baze tampon, la aceste pierderi contribuind de asemenea
vrsturile, diareea, transpiraia excesiv (n caz de febr se pierd aproximativ
350ml ap la fiecare grad suplimentar), polipnee acidotic ( 150ml/h).
Hipercetonemia ( 5mEg/l15-20 mEg/l, N 1mEg/l) este consecina
hiperproduciei (cetogeneza consecutiv proteinolizei i lipolizei) i a utilizrii
insuficiente la periferie.
Deshidratarea excesiv consecutiv pierderilor lichidiene conduce la
hipotensiune arterial cu scderea irigrii la nivel:
renal insuficien renal funcional;
periferic hipoxie tisular scade utilizarea periferic a glucozei;
hiperlactocidemie pH sczut;
cerebral, asociin hipoxia i foamea energetic, ceea ce poate duce
la com.
Acidoza hiperproducie de cetoacizi ( acidacetil-acetic + acid beta
hidroxibutiric) i acid lactic, accentund tulburrile hidroelectrolitice i
determinnd dispnee Kussmaul i astenie muscular. Apar pierderi de baze
tampon consecutiv poliuriei.
Deshidratarea diabetului declaneaz triada poliurie + polidipsie + polifagie
la care se adaug scderea ponderal (prin proteinoliz i lipoliz).
Decompensarea asociaz semne de deshidratare hidroelectrolitic
(deshidratarea accentund pierderea n greutate) i acido-bazic (acidoza
metabolic necompensata
MODIFICRI ANATOMO-PATOLOGICE
Leziunile intereseaz, n principal, pancreasul i vasele mari. n fazele
precoce ale diabetului insulele Langerhans sun mai mari, iar granulaiile din
celulele beta sunt reduse cantitatea de insulin este corelat cu numrul
granulaiilor din aceste celule. Uneori poate aprea o fibroz, ce intereseaz
celulele alfa i beta. n final, se ajunge la degenerare hialin.
n diabet se observ o infiltraie limfocitar insulii care sugereaz
existena unui mecanism autoimun n etiologia diabetului. Leziunile vasculare
sunt localizate n vasele mici, arteriole, venule, capilare, a cror membran
bazal este ngroat. La nivelul glomerulului renal capilarele sunt ngroate,
formnd o mas coalescent. Exist nc discuii dac aceast ngroare a
membranei bazale este consecina unui defect metabolic, hiperglicemie, sau o
anomalie genetic independent.
Dac prima ipotez este cea corect, atunci eforturile reducerii
hiperglicemiei devin justificate pentru prevenirea complicaiilor vasculare tardive,
ceea ce nu este cazul pentru cea de-a doua ipotez. n diabetul juvenil leziunile
glomerulare sunt rare.
CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
n 1970, National Diabets Data Group a realizat un consens standardiznd
definirea i nomenclatura Diabetului Zaharat, document care a fost preluat un an
mai trziu de OMS. Aceast clasificare ridic cel puin dou probleme i anume
clasificarea n Diabet Zaharat insulino-dependent i insulino-independentfcea
dificil ncadrarea corect a persoanelorcu Diabet Zaharat tip 2 care erau tratate
cu insulin, iar alte tipuri de diabet cu mecanism fiziopatologic specific n nici
unul din cele dou tipuri.
Diabet Zaharat
tip 1
caracteristici
clinice
etiologie
mecanism de
apariie
-scderea pn la
dispariie a
secreiei insulinice
-necunoscut cu
precizie
-alterare cronic
autoimun
direcionat
mpotriva celulelor
beta
-tendina la
acidoz
-se presupune
asocierea cu HLA
cu factori de mediu
-ncepe cu mult
naintea
recunoaterii
clinice, prin
anticorpi
anticelulelor
insulare
-necesit
tratament insulinic
-debut n copilrie
sau adult tnr
-necunoscut dar
asociere puternic
cu obezitatea
-evoluie lent,
necunoscut mult
timp a sindromului
hiperglicemic
EVOLUIA CLINIC
I Faza iniial de la debutul semnelor clinice pn n momentul stabilirii
diagnosticului, durnd de la o zi la mai multe sptmni. Este adesea precipitat
de infecii, stri emoionale sau traumatism fizic.
II Faza de redresare apare obinuit dup puine zile de la startul terapiei,
dac este controlat stresul i este crescut (mrit) sensibilitatea tisular la
insulin.
III Remisiunea este tipic pentru tipul 1 i apare de obicei dup 1-3 luni
de la introducerea insulinei n tratament (durat variabil de la o sptmn la
luni).
IV Faza de intensificare urmeaz dup faza de remisiune i survine dup
aproximativ 6-18 luni dup diagnosticul iniial. Aproximativ din bolnavii cu tip 1
ocolesc faza de remisiune.
FORMELE CLINICE ALE DIABETULUI ZAHARAT
10
vrst este extrem de rar, iar comunicarea cu copilul nu este deloc uoar, totui
prinii pot semnala prezena poliuriei, a setei exagerate i a scderii n greutate,
vrstura simptom frecvent, care este adesea atribuit unei stri gripale.
5. Diabetul Zaharat tip Mody (maturity enset diabetes in young). Este o
form de diabet non-insulino-dependent cu cu transmisie autozomal dominat,
devenind manifest dup pupertate.
Diagnosticul de Mody se bazeaz pe 3 criterii:
diabet non-insulini-dependent care debuteaz nainte de vrsta de 25
de ani;
existena bolii la trei generaii bunic, mam, fiic;
transmiterea autozomal dominant.
La copil nu exist nici un simptom clinic de diabet, creterea este normal,
diagnosticul fiind ntmpltor sau prin dozare sistemic a glicemiei ntr-o familie,
n care existena unor cazuri de diabet non-insulino-dependente sugereaz
Mody. Glicemiile sunt uor crescute, nu exist tendia spre cetoz, nu necesit
insulino-terapie, complicaiile microvasculare sunt extrem de rare.
Diabetul Zaharat poate prezenta i alte forme clinice:
1.Forme cu debut prin decompensare acido-cetozic inaugular, adesea cu
desfurare accelerat, dramatic, cu coma survenit pe fond de sntate
aparent (anamneza ulterioar relev ns simptome neglifate).
2.Formele atipice n general relevate prin complicaii:
obezitate (80% din cazurile de Diabet Zaharat), mai ales cea care
slbete rapid;
astenie fizic i psihic;
neuropatii periferice de tip senzitiv;
leziuni cutaneo-mucoase (exeme, piodermite, prurit vulvar),
cicatrizarea dificil a plgilor;
tulburri de dinamic sexual la brbai, disfucii sexuale la femei;
tulburri menstruale;
leziuni stomatologice cderea dinilor, carii multiple
leziuni oculare - cataract precoce (sub 50 de ani), retinopatii, vicii de
refracie;
ateroscleroza precoce (coronarian, cerebral sau periferic).
3.Formele asimptomatice (descoperite ntmpltor sau prin depistare activ
la persoanele cu risc).
Existena formelor asimptomatice i asocierea Diabetului Zaharat cu
morbititatea i mortalitatea crescut impun diagnosticarea ct mai precoce a
afeciunii, avndu-se n vedere urmtoarele:
12
INVESTIGAII DE LABORATOR
Analiza relevatoare pentru diagnosticul de diabet zaharat indiferent de tipul
acesteia este glicemia.
Atunci cnd suspicionm acest diagnostic n prezena unor semne i
simptome caracteristice, se fac urmtoarele determinri glicemice:
glicemie jeun sau preprandial;
glicemia postpradial la 1 sau la 2 ore dup mas;
profilul glicemic determinarea glicemiei de mai multe ori pre- i
postprandial pe parcursul a 24 ore, nainte de culcare i n timpul
nopii;
testul oral de toleran la glucoz.
Valoarea normal a glicemiei, indiferent de momentul n care s-a fcut
recoltarea, este de 60-110 mg%. dac glicemia are valori cuprinse ntre 100-180
mg% se va urma un plan de investigaii cu profil glicemic, pentru stabilirea unui
diagnostic de certitudine, subiectului determinndu-i-se glicemia preprandial.
dac valoarea glicemiei este ntre 100-120 mg%, urmtorul pas este efectuarea
TTGO. Dac glicemia preprandial este egal sau mai mare de 120 mg% se va
pune un diagnostic cert de diabet. Dac glicemia este mai mare de 180 mg% n
arice moment al zilei, de asemeni se pune diagnosticul de diabet.
Testul de toleran la glucoz, oral (TTGO).
Tehnica de lucru jeun se va administra pacientului o cantitate de glucoz
de 1,75g/Kg corp, glucoz astfel msurat fiind dizolvat n 300ml ap. Soluia
obinut va trebui consumat n timp de 5 minute. Testul se va efectua dimineaa
dup un post de 10-12 ore.
Interpretarea rezultatelor dac glicemia jeun este 140mg% i glicemia
la dou ore ntre 140-199mg% atunci aceste rezultate sunt semnificative pentru
diagnosticul de Diabet Zaharat, toleran anormal de glucoz.
13
14
DIAGNOSTIC POZITIV
Afirmarea existenei diabetului. Se consider c exist trei modaliti de
afirmare a diagnosticului de diabet zaharat: decelare ocazional, n orice
moment al zilei, a unei valori a glicemiei de peste 200mg/dl (141mmol/l) asociat
cu poliurie, polidipsie i pierdere inexplicabil n greutate; glicemia jeun, ultimul
prnz fiind luat cu peste 8 ore nainte, peste 126mg/dl (7,0 mmol/l); glicemie
peste 200 mg/dl la dou ore post ingestie a 75gr de glucoz. Oricare dintre
aceste ci este sufucient, dar diabetul se afirm doar dac este confirmat prin
nc o determinare n alt zi. Gradul de dificultate a afirmrii diagnosticului
depinde de tipul diabetului i de forma clinic a acestuia.
Prezumia diagnosticului clinic: poliurie 3000-5000 ml/zi, urin hipocrom,
dar cu densitate crescut (1030-1040), care se asociaz cu polakiurie i nicturie,
15
Tip 2
35 ani
40 ani
Frecven
0,5%
5%
Antecedente familiale de
Diabet Zaharat de acelai
tip
Frecvent absente
Frecvent prezente
Genetic
Nu este asociat
sistemului HLA
Concordana la germeni
monozigoi 40-50%
Imunologic
Concordana la germeni
monozigoi 95-100%
Anticorpi prezeni n
10% din cazuri
Lent i insidios
Simptomatologie
Triada simptomatic
poliurie + polidipsie +
polifagie
Tendin la cetoz
Greutate
Hiperglicemie la
diagnostic
Normal sau
subponderal
Major, frecvent
mg/dl
16
frecvent
200 mg/dl
Complicaii degenerative
Absente n momentul
diagnosticului
Cauza principal de
mortalitate
Insuficien renal
Boli cardiace
Tratament
Insulinodependent
Risc crescut
-vrst
-vrst
25 de ani;
25 de ani;
glucozurie;
HTA.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
17
Se face cu:
Diabetul insipid: polidipsie i poliurie mai important (poate ajunge la
10-20l/zi); densitate urinar/osmolaritae urinar mic; glicemie i
TTGO normale, glucozurie absent.
Diabetul renal: glucozie cade pragul de eliminare a glucozei;
glicemie jeun i profilul glicemic sunt normale; TTGO este normal;
Lactozurie prezent n trimestrul al III-lea de sarcin i n perioada
alptrii;
falsele glucozurii date de aminofenazon, tetracilin, se exclud prin
TTGO normal, glicemie normal, metoda enzimatic (cu glucoxidoza)
de dozare a glicemiei (specific).
Comele diabetice pun problema de diagnostic diferenial, n special cnd
diabetul nu este cunoscut:
comele prin AVC (ischemic, trombotic sau embolic);
comele metabolice endogene (uremic, hepatic);
comele prin intoxicaii exogene (etanolic, barbituric).
18