ANAMNEZA

1. Date generale
Numele i prenumele
Chiriac Ion Simion
Etatea
59 ani
Studiile
studii superioare
Profesiunea
Baza Auto a Cancelariei de Stat
Domiciliul
Soseaua Balcani 7/3 ap.1
Data internrii
11.12.2013
Diagnosticul de trimitere: Bronhopneumopatie cronica obstructiva
Diagnosticul clinic: Bronhopneumopatie cronica obstructiva ,exacerbare severa IR2
2. Acuze la intenare
Bolnavul se plnge de dispnee ce apare la efort fizic mediu i mare. Adesea este nsoita
de tuse slab prouctive cu eliminari mucopurulente,suier in piept,slabiciune si
transpiratie.
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se consider bolnav cu bronhopneumopatie cronica obstructiva de muti ani.Starea s-a
agravat de 1saptamina si astfel s-a adresat la medicul familial,unde a primit tratament
Ab,salbutamol,vitamine.
Ultima internare i.pulmonal in luna martie a anului 2012;HTA-2007.TA maxima
=200/100.
Bonsita cronica in 2005
4.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )
a) Date biografice
Este un copil n familie. i-a nceput studiile la vrsta de 6 ani. n copilrie a
corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Alimentaia suficient
n cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Consumul de lichide este normal.
b) Anamneza sexual
Este cstorit.
c) Antecedente patologice
In anul 2005 a suportat ITL
Hepatit viral neag. Boli sexual-transmisibile neag. Contact cu
bolnavi de tuberculoz neag.
d) Antecedente eredo-colaterale
In familie nu sunt prezente.
e) Anamneza alergologic
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag.
f) Deprinderi duntoare
Fumeaz timp de 20 ani, nu consum alcool sau droguri. Nu consum cafea sau
ceai tare n cantiti mari.

DATE

OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este de graviditate medie; contiina clar. Poziia
bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional
hiperstenic ( unghiul epigastral 90 ); dezvoltarea fizic normala. Tegumentele
curate, de culoare roz-pal. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul
pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul
celulo-adipos subcutanat dezvoltat exagerat.
Capul este proporional, puncte
dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator
nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici
( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se
determin, snt nedureroi. Muchii snt slab dezvoltai, tonusul este normal, puterea
muchilor atrofiata, senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt proporionale,
fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea
deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin.
2.Sistemul respirator
Plngerile
Bolnavul prezint plngeri. Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei nasului
i a sinusurilor paranazale. Bolnavul tuete, are dureri toracice si dispnee.
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin
ngreunat. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii
globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele
supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena
lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul
respiratir. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt aritmice,
frecvena micrilor respiratorii este 19/min.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt neuniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet semiclar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de
4 cm superior de
clavicul
clavicul

b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig

Procesus spinosus C 7
5 cm

Procesus spinosus C 7
5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie

Auscultaia
Frecvena respiraiei 19/min, corelaia inspir:expir este 1:3. Pe toat aria pulmonar
se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i
laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice raluri
uscate se auscult,murmur vezicular inasprit.
3. Sistemul cardio-vascular
Plngerile
Bolnavul nu se plnge de dureri cardiace. Edeme nu prezint.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian
i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 4, cu 1,5 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,

puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i

diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal
4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul
intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl
pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n
spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12
cm. Configuraia cordului este normal.
Auscultaia
Zgomote cardiace aritmice diminuate. Dedublri nu se determin.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i
tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ".
Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele
mini, cu frecvena 92/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe
arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov
Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor
inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau
dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 140/90 mm Hg
braul drept 110/85 mm Hg
4. Sistemul digestiv
Plngerile
Dureri in regiunea epigastrica nu prezint.
Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal, deglutiia liber.
Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consisten
obinuit.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr
ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma
abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este marit in volum, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,

umbilicale, inghinale ) nu se determin.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia
Splina nu se palpeaz.
Ficatul i vezica biliar
Plngerile
Nu prezint.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8
cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, puin
dureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.

5. Sistemul uro-genital
Plngerile
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea
liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
Suflu nu se determin.
6. Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.
7. Sistemul endocrin
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
8. Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc
normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia
Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv
Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient , slbiciune general,
dispnee ce apare la efort fizic mediu i mare,exacerbare IR2se presupune diagnosticul:
Bronhopneumonie cronica obstructiva.

Planul examinrii ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1. analiza general a sngelui
2. analiza general a urinei
3. analiza biochimic a sngelui
4.Hb,R
5.hemograma

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

1. Analiza biochimic a sngelui
Proteine totale 79,6
Uree 7,79
Creatinina 94,6
ALAT 25,3
ASAT 22,9
Bilirubina general 10,6
Bilirubina conjugat 5,4
Bilirubina liber 5,2
Glucoza 5,47

Diagnosticul diferenial
1. Diagnostic pozitiv
Prin suprapunerea diagnosticului prezumptiv cu rezultatele examenelor paraclinice i
analizele de laborator, putem confirma diagnosticul de bronhopneumonie cronica
obstructiva.
2.Diagnostic diferenial
Astmul bronic este o boal a vrstelor tinere (uneori cu debut chiar n copilrie),
simptomele variaz de la o zi la alta, ele exist n cursul nopii i dimineaa devreme,
bolnavul prezint frecvent un istoric familial de astm, sunt prezente i alte semne de
alergie, rinite i/sau eczeme, iar limitarea fluxului de aer este reversibil.
n insuficiena cardiac congestiv bolnavul prezint fine raluri alveolare bazale,
radiografia pulmonar arat cord global mrit i edem pulmonar iar testele funcionale
indic restricie (reducerea volumelor pulmonare), nu limitarea fluxului de aer.

Broniectaziile se prezint cu sput purulent n cantitate mare sau hemoptizii, sunt de

regul asociate cu infecii bacteriene, stetacustic raluri de variate tipuri la auscultaie
(broniectaziile se ascult, tuberculoza se vede spuneau semiologii clasici), iar
imagistic (tomografie computerizat, mai puin pe radiografia standard) se evideniaz
dilataie bronic cu ngroarea peretelui bronic.
Tuberculoza este o boal a tuturor vrstelor, se manifest prin leziuni specifice
(caverne, infiltrate), se confirm cel mai ades bacteriologic, i are o prevalen
variabil, dar cunoscut, de la un teritoriu la altul.
Majoritatea bolnavilor cu broniolit obliterant sunt brbai nefumtori, aproape toi
asociaz sinuzit cronic i din punct de vedere imagistic (radiografie pulmonar
standard, tomografie computerizat de nalt rezoluie) prezint mici opaciti difuze
nodulare centrilobulare i hiperinflaie.

Tratamentul
1.Msuri generale
respectarea regimului de munca fizic i de trai
excluderea emoiilor negative i a surmenajului
consumarea multor lichide
odihna suficienta
2. Tratamentul medicamentos
Amoxicilina/Eritromicina
Fluorochinolona
Cefalosporina plus un antibiotic din clasa macrolidelor

Epicriza
Pacientul Chiriac Ion Simion, 59, a fost internat pe data de 11.12.2013
Diagnosticul de trimitere: Bronhopneumopatie cronica obstructiva. Diagnosticul clinic
stabilit n baza acuzelor bolnavei, anamnezei, datelor obiective i explorrilor
paraclinice este de Bronhopneumopatie cronica obstructiva. n urma tratamentului s-a
observat o mbuntaire a strii pacientului.