BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Prof. Dr. Mircea. Diculescu

CENTRUL DE GASTROENTEROLOGIE SI
HEPATOLOGIE FUNDENI
1

REFLUXUL GASTRO
ESOFAGIAN
RGE

= REINTOARCEREA CONTINUTULUI GASTRIC

SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN IN ESOFAG
ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX =
INFLAMATIA MUCOASEI ESOFAGIENE DATORATA
RGE
BOALA DE REFLUX = SUFERINTA =ESOFAGITA
SI/SAU SIMPTOM
30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU
REGURGITATIE DAR MAJORITATEA CONSIDERA
CA ESTE NORMAL
2

ETIOPATOGENIA IN
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
Prof. Dr. Mircea Diculescu
Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni

PROBLEME

PATOGENIA

REFLUXULUI
PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI
PATOGENIA ESOFAGITEI
PATOGENIA COMPLICATIILOR

PATOGENIA REFLUXULUI
TULBURAREA

TONUSULUI SI MOTILITATII

Scaderea

presiunii SIE
Scaderea clearence-ului esofagian
Scaderea golirii gastrice
TULBURAREA

MECANICII BARIEREI

ANTIREFLUX
Unghi

Hiss larg
Relaxarea diafragmului
HGTH
Cresterea presiunii intraabdominale

PATOGENIA
SIMPTOMATOLOGIEI

Pirozis

= stimulare chemoreceptori
Durere toracica = stimulare baroreceptori

PATOGENEZA ESOFAGITEI
Cresterea

agresiunii

HCL
Pepsina

Anihilarea

barierei

antireflux
Scaderea apararii

duodenala

Mucus

Biliara

Integritate

Pancreatica
(NU

epiteliala
vascularizatie

HP)

PATOGENIA
COMPLICATIILOR
ESOFAGITA

= forma de BRGE sau

complicatie?
Complicatii VIA esofagita
Complicatii per primam (rar)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie
Initial boala de reflux este o modificare anatomica
In esena, BRGE este o afeciune motorie esofagian ce

const n relaxarea inadecvat a sfincterului esofagian inferior,

DAR......
Consecinele clinice i anatomo-patologice ale refluxului sunt

corelate cu cantitatea de acid coninut in fluidul de reflux i

durata contactului dintre acesta i mucoasa esofagian
Wingate D, J Gastroenterol Hepatol 2002
(Bangkok classification of the disorders of gastrointestinal motility)
9

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie
BRGE rezult din dezechilibrul dintre factorii de agresiune continui n
fluidul de reflux i factorii de aprare ai mucoasei esofagiene
Factorii de agresiune (potena fluidului de reflux)

1. Prezena acidului clorhidric i al pepsinei

2. Prezena srurilor biliare i a enzimelor pancreatice

Factorii de aprare (trei linii de aprare ale mucoasei esofagiene

1. Bariera antireflux
2.Cleareance- ul luminal esofagian
3. Rezistena epitelial
10

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de aparare
1.Bariere antireflux
Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt:
sfincterul esofagian inferior,
segmentul intraabdominal al esofagului,
pilierii diafragmatici,
ligamentul freno-esofagian,
unghiul His ascutit
Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt
sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

11

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - scderea tonusului SEI

FACTORI ENDOGENI, care scad mai ales presiunea componentei externe

la SEI
cauze anatomice: hernia hiatal
condiii care cresc presiunea intraabdominal: obezitate, ascit,
sarcin, efortul de ridicare, tuse
boli generale care afecteaz SEI: colagenoze, diabet zaharat
FACTORI EXOGENI care acioneaz predominanat pe componenta
intern a SEI.
alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grsimile, lapte integral,
suc de roii, suc de citrice, condimente, ciocolata
medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici,
nitrai, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG
E1, PG E2
hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii
progestativi
12

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de aparare
2.Factori de clearence intraluminal
Cleareance-ul esofagian = totalitatea mecanismelor implicate
n ndeprtarea materialului refluat
Patru factori :
- gravitaia
-peristaltica esofagian determin propagarea bolusului
alimentar
-secretia salivar i
-esofagian determin neutralizarea (clearence-ul) aciditii
intraluminale cu ajutorul bicarbonailor din saliv i glandele
submucoase din prile proximale i distale ale esofagului .
13

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Factori de aprare- saliva
Rolul salivei este foarte complex. Masticaia crete secreia de bicarbonai,
mucin, factor epidermal de cretere i prostaglandine, toate protejnd
esofagul de acid i pepsin.
Reducerea salivaiei prelungete expunerea la acid a mucoasei
esofagiene. Reducerea salivaiei n perioada nocturn explic
simptomatologia de reflux aprut n timpul somnului, sau imediat la
culcare.
Fumatul determin scderea secreiei salivare. Fumtorii, chiar fr
simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% ntrziat fa de
nefumtori, iar coninutul n baze al salivei este cu 60% mai redus fa
de pacienii nefumtori de aceeai vrst.
14

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de aparare
3.Factori de rezistenta epiteliala
Mecanismele de rezistent tisular mpotriva injuriei acide esofagiene pot fi
subclasificate n:
pre-epiteliale
stratul de mucus, mai redus
stratul neclintit de ap
concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale,
gradientul de ph ntre lumen i suprafaa celular este aproape nul
epiteliale
barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare
jonctionale, dar mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice)
barierele funcionale (mecanisme de aprare celular mpotriva
agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelial)
post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal)
15

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de agresiune

Aciditatea- factor primordial n producera BRGE

Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n

boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu

acidul i pepsina.
Genval statement 3

The Genval Workshop Report,

16 1999

Aciditatea este factorul central n producerea simptomelor

i a leziunilor bolii de reflux
Atacul acido-peptic (1) slbeste jonctiunile celulare(2), lrgind spaiul
intercelular(3). Aici vor ptrunde cantitti crescute de suc gastric(3).
1

Teminaii
nervoase

Jonciuni
celulare
strnse

Acid
Pepsina
Bicarbonat

Jonciuni
celulare
lrgite

17

Aciditatea este factorul central n producerea

simptomelor i a leziunilor bolii de reflux

Acidul si pepsina ptrunse vin n contact cu terminaiile (4) i distrug jonctiunile

intercelulare, ducnd la ruperea celulelor i la apariia de leziuni ale mucoasei (5)
4

Acid
Pepsina
Bicarbonat
Terminatie
nervoasa

18

Frecvena simptomelor induse de refluxul acid sunt legate

direct de gradul expunerii acide a esofagului
Expunerea acid a esofagului
% timp pH <4
8
7
6

Simptome aproape continue

Simptome zilnice
Simptome ocazionale
Indivizi sntoi

5
4
3
2

1
0
69 912 1215 1518 1821 2124 03

36

Ore

19 1989
Joelsson & Johnsson

CONCLUZII
Mecanismele

antireflux complexe
Multiple posibilitati de depasire a lor
BRGE = problema anatomica
RGE = problema motorie
TRATAMENTUL = secretia clorhidropeptica

20

CONDITII ASOCIATE RGE

STARI

FIZIOLOGICE

SPORTURI

DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE

OBEZITATE
AUTO
SARCINA
25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS
BOLI

SISTEMICE

SCLERODERMIE
DIABET

ZAHARAT

SUBSTANTE
ALCOOL,

CHIMICE

NICOTINA, CAFEA
ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI,
BETA BLOCANTI, CALCIU BLOCANTI,
21
TEOFILINA, BENZODIAZEPINE

CLINICA BOLII DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN
SE

BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE

ANAMNEZA
NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL
OBIECTIV ( LA BRGE NECOMPLICATA )
RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE
SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI
MODIFICARILE ENDOSCOPICE
( MACROSCOPICE )
PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX
22
DAR FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA

CLINICA RGE
SIMPTOME

TIPICE

PIROZIS
REGURGITATIE

ACIDA

ERUCTATIE

SIMPTOME

ATIPICE

SIALOREE
GUST

METALIC
DURERI

SIMPTOME

ALARMANTE
DISFAGIE
ODINOFAGIE
ANEMIE

SCADERE

PONDERALA
SIMPTOME

ALE
COMPLICATIILOR
DISFAGIE
HDS
FEN.RESPIRATORII

23

SIMPTOME TIPICE
PIROZIS

NB

TIPIC RGE NU ULCER

= ARSURA SUBSTERNALA SAU DISCONFORT,

UNEORI CU IRADIERE FARINGIANA, ACCENTUATA DE MESE, EXERCITIU SAU POSTURA
DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENTI
ACCENTUATA DE ALCOOL SAU LICHIDE
FIERBINTI , GRASIMI, CONDIMENTE
UNEORI DETERMINATE DE
ULCER

PEPTIC
AFECTIUNI CORONARIENE
SPASM ESOFAGIAN
CANCER ESOFAGIAN
AFECTIUNI BILIARE

24

SIMPTOME TIPICE
REGURGITATIE

ACIDA

= PROGRESIE ACID IN GAT SAU

CAVITATEA. BUCALA
ASOCIATA CU PIROZIS DAR DISTINCTE
CORELAT CU pH ESOFAGIAN SCAZUT
ERUCTATIE
D

= PROGRESIE AER STOMAC SPRE

ESOFAG
ASOCIAT ALTOR AFECTIUNI
( AEROFAGIE )

25

FRECVENTA SIMPTOMELOR
TIPICE BRGE
PIROZIS

= 60 - 85 %
REGURGITATII ACIDE = 50 %
ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII
ACIDE = 88 %
SIMPTOME DIURNE = 80 %
SIMPTOME SI NOCTURNE = 60 %
CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 %
ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX HERNIE NIATALA = 80 %

26

SIMPTOME ATIPICE
SIALOREE

= HIPERSALIVATIE
GRETURI - STIMULARE CENTRI FARINGIENI
GUST METALIC
SUGHIT
EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID )
SENS DE NOD IN GAT = SPASM SF. ESOF. SUP
DURERE TORACICA NONCARDIACA SI
NELEGATA DE DEGLUTITIE
POSTPRANDIALA
EPIGASTRU

SUPERIOR SI RETROSTERNAL
DATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN
UNEORI IRADIERE IN MANA SAU GAT

27

 LOCALE

SIMPTOME ALARMANTE

DISFAGIA

= DIFICULTATE LA DEGLUTITIE POATE FI COMPLICATIE

- DAT.ESOFAGITET, SE
REMITE CU EA.
- DACA E CONSTANTA =
STENOZA SAU CANCER
ODINOFAGIE = DURERE
LA DEGLUTITIE
LA ALIM.ACIDE, FIERB
HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
SANGE ROSU
CHEAGURI
ZAT DE CAFEA

SISTEMICE
ANEMIE

( paloare )

ASTENIE
SCADERE

PONDERALA
NEEXPLICATA

28

SIMPTOMELE
COMPLICATIILOR
LOCALE
ESOFAGITA
STENOZA

PEPTICA

ULCERUL

ESOFAGIIAN
HEMORAGIA
SD BARRETT
ADENOCARCINOM
UL ESOFAGIAN

GENERALE

=
RESPIRATORII
LARINGIENE

=
DISFONIE, GLOBUS
TUSE
ASTM
PNEUMONIE DE
ASPIRATIE

29

ESOFAGITA
CONSECINTA

A RGE
NOTIUNE HISTOPATOLOGICA
PT.DIAGNOSTIC - NECESARA EDS
ANATOMOPATOLOGIC
LOCALIZARE

1/3 INF A ESOFAG

FAZA ACUTA = MUCOASA
CONGESTIVA, GRAMULARA, MICI
ULCERATII SUPERFICIALE
FAZA CRONICA = MUCOASA + STR
SUBIACENTE - -> FIBROZA --> STENOZA30

EVALUAREA REFLUXULUI
GASTRO-ESOFAGIAN
NECESARA

PENTRU

PREVENIREA

SI DIAGNOSTICAREA
COMPLICATIILOR
DIFERENTIEREA DE ALTE AFECTIUNI
ASEMANATOARE SAU SUPRAPUSE
AMELIORAREA CALITATII VIETII
ADAPTAREA TERAPIEI OPTIME
DECIZIA OPTIUNII CHIRURGICALE
31

CHESTIONARUL BRGE
RESIMTITI

FRECVENT O SENZATIE DE
DISCONFORT IN SPATELE OASELOR
PIEPTULUI ?
ESTE ACEASTA SENZATIE FRECVENT
COMBINATA CU ARSURA IN PIEPT ?
ANTIACIDELE CALMEAZA SENZATIILE ?
AVETI ACESTE SENTATII MAI FRECVENT DE
4 ORI IN ULTIMA SAPTAMANA ?
ALTE INTREBARI :
REGURGITATIE
POSTURALA

?
32

IMPORTANTA
CHESTIONARULUI
VALOAREA

PREDICTIVA

UN

PACIENT CARE RASPUNDE DA LA TOATE

4 INTREBARILE ARE 85 % PROBABILITATE DE A
AVEA ESOFAGITA EROZIVA LA EDS SAU /SI pH METRIE LA 24 H POZITIVA

FRECVENTA

AFECTIUNII

10

% DIN POPULATIA SUA ARE PIROZIS ZILNIC *

50 % DIN PACIENTII CU DURERI TORACICE
NEEXPLICATE AU BRGE *
*

D.CASTELL,B.JOHNSTON - ARCH FAM MED

1996;5,221-7

33

TESTUL TERAPEUTIC IN
BRGE
ADMINISTRARE

DE OME 40mg/zi 7 zile

NECESITATE
RAPORT

COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR

TESTE
MAI PUTIN INVAZIV DECAT MONITORIZAREA
pH- METRIEI ESOFAGIENE / 24 h
pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS
NEGATIVA ( IN ZI FARA RGE )
pH- METRIA NU E INTOTDEAUNA IN DOTAREA
LABORATOARELOR DE RUTINA
34

TESTUL TERAPEUTIC IN
BRGE
CONDITII
NU

LA PACIENTI CU SIMPTOME ATIPICE

SAU MAI ALES ALARMANTE
CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE
EFICIENT PANTRU (APROAPE )
ANULAREA ACIDITATII GASTRICE
TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI
REALA AMELIORARE A
SIMPTOMATOLOGIEI
35

TEST TERAPEUTIC IN BRGE

CRITICI
RISCA

SA ACOPERE
AFECTIUNI MAI GRAVE CA
BRGE
SUGEREAZA TERAPIE
ANTISECRETORIE DE
FOARTE LUNGA DURATA
PENTRU AFECTIUNE CU
POTENTIAL SEVER
LIMITAT
POATE EXCLUDE
EXPLOAREA ENDOSCOPICA
MULTA VREME

AVANTAJE
FOARTE

ACCESIBILA
( MINUS PRETUL ) MEDICULUI DE
FAMILIE
FOARTE
ACCEPTABILA DE
PACIENT
POATE AMELIORA
SIMPTOME (
AFECTIUNI ) APARENT
36
NELEGATE DE BRGE

MONITORIZAREA CLINICA
IN

CAZUL BRGE :

FARA

SIMPTOME ATIPICE
FARA SIMPTOME ALARMANTE
NECOMPLICATE
PENTRU

EVITAREA EXPLORARILOR
INVAZIVE SI / SAU COSTISITOARE LA GRUP
MARE POPULATIONAL
INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI
EVALUAREA MODALITATII TERAPEUTICE
37
OPTIME LA FIECARE PACIENT

MONITORIZAREA CLINICA
PIROZIS
DURATA

FRECVENTA
INTENSITATE
NOCTURN

CALITATEA

VIETII

REGURGIATII

ACIDE
APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE
CURBA PONDERALA
PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD
38
( Hb )

STABILIREA MOMENTULUI
OPTIM AL INVESTIGATIEI
ROLUL

GASTROENTEROLOGULUI

TRANZIT

BARITAT
ENDOSCOPIE
pH - METRIE
SCINTIGRAFIE
DECIZIA

ALTE

MEDICULUI DE FAMILIE

SIMPTOM

ROLUL

ENDOBIOPSIE

SEMN

CHIRURGULUI - ENDOSCOPIST

ESOFAGITA

SEVERA REBELA LA TRAT

FARA ESOFAGITA/ GRD A ==> GASTRO

39

EXPLORARI
PARACLINICE IN BRGE
TRANZIT

BARITAT
ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE )
ALTE EXPLORARI ; * PH- METRIE
MANOMETRIE
SCINTIGRAFIE
ECOGRAFIE
40

LOCUL RADIOLOGIEI IN
BRGE
DIAGNOSTICUL

REFLUXULUI ( MAI BINE CA

EDS = TRENDELEMBURG )
DIAGNOSTICUL CONDITIILOR
FAVORIZANTE ALE REFLUXULUI ( BRGE )
NU PENTRU ESOFAGITA ( NOTIUNE
MACROSCOPICA = EDS SAU HISTOLOGICA )
DG COMPLICATIILOR = ULCER, STENOZE,
ADK
41

LOCUL ENDOSCOPIE IN BRGE

PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA
POATE FI SUPERIOARA
INDICATII - EVALUAREA ESOFAGIEI
OBLIGATORIE

EVALUAREA

SIMPTOMELOR - ATIPICE

ALARMANTE
COMPLICATII
PACIENT

> 50 A

URMARIREA TERAPIEI
- APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL
42

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA
A ESOFAGITELOR

SAVARY - MILLER
I = a = ERITEM
b = EROZIUNI NECONF
II = EROZIUNI
CONFLUENTE
III = EROZIUNI CIRCUMF
IV = ULCER, STENOZA,
ENDOBRAHIESOFAG
SAVARY - MONNIER
I = UN PLIU
LONGITUDINAL
V = BARRETT

LOS ANGELES

= PIERDERE DE
SUBSTANTA < 5 mm
B = > 5 mm
C = INTRE 2 PLIURI
D=
CIRCUMFERENTIALA
43

ESOFAGITA GRD B

44

ESOFAGITA GRD C

45

ESOFAGITA GRD C / D

46

pH-METRIA ESOFAGIANA
CLASIC STANDARD DE AUR
ACTUALMENTE
24h , pH < 4, > 5 %
1/4

DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMALA

1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGITA
ACURATETE

- SENSIBIL = SPECIFICIT = 80 %

INDICATII
ESOFAGITA

REZISTENTA LA TTRATAMENT
SEMNE ATIPICE
SIMPT RESPIRATORII
NEINDICATA

/ CONTRAINDICATII

SIMPTOME

TIPICE / ALARMANTE DE REFLUX

ESOFAGITA EDS

47

MANOMETRIA ESOFAGIANA
NU

E EXAMEN DE PRIMA INTENTIE

SPRIJINA DG IN DOAR 30 % DIN CAZURI
UTILE PENTRU
PERISTALTICA

INDICATIE

ESOF, PRES SIO, TEST DE PROVOCARE

PRINCIPALA = DURERE
TORACICA NONCARDIACA
OBLIGATORIE PRE-INTERVENTII ANTIREFL.
UTILA IN BRGE REZISTENTA LA
TRATAMENT
TULB. DE MOTILIT ( SPASM DIFUZ, ACHA48
LAZIE , ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI, etc

EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE

SCINTIGRAFIA

ECOGRAFIE

TIMP

CALCULUL

DE TRANZIT
ESOFAGIAN
TIMP DE GOLIRE
GASTRIC
CENTRE
SPECIALIZATE

TIMPILOR DE
GOLIRE GASTRICI
VALOARE REDUSA
PE ZONA
ESOFAGIANA
ECOENDOSCOPIE
49

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
DURERE TORACICA

ESOFAGIANA
ESOFAGITA

( NON BRGE )
SPASM ESOFAGIAN
TUMORA ESOFAGIANA
NONESOFAGIANA
MIOCARDICA
TORACICA
ULCER

PEPTIC
PANCREATICA

PERICARDICA
PLEURALA
BILIARA

CORONARIANA
25

% DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE

20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE
50

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
DISFAGIA
ESOFAGIANA
CANCER
STRICTURI

MEMBRANE

SCLERODERMIE
ACHALAZIE
AF.

NEURON MOTOR

EXTRAESOFAGIANA

NEUROPATII ( DIABET )

RETROSTERNALA
ANEVRISM AORTIC
HIPERTROFIE ATRIU STG
CANCER BRONSIC
ADENOPATIE

COMPRESII

GUSA

51

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
ULCERUL

DUODENAL

SIMPTOMATOLOGIE

DE ULCER POATE SA SA

ASEMENE CU BRGE
SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE
ASEMENE CU ULCERUL
COEXISTA FRECVENT;
40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA
ESOFAGIANA LA 24 h ANORMALA
30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI
ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX
52
ESOFAGIAN

ALGORITM DE EVALUARE
DA = BRGE
< 50 ANI
SIMPT TIPICE

TRATAMENT
EMPIRIC

> 50 ANI, SAU

SIMPT ATIPICE
SIMPT ALARM
COMPLICATII

EDS
BARIU
pH- METRIE

DURERE EPIG

ECO, TC, ETC

DURERE TORAC

TUSE DISFONIE

NU

DA = BRGE -> TRAT

DA = G E --->TRAT
NU

ECG, T.EFORT

ORL, RX PULM

DA = GE ---> TRAT
NU
53

EVALUAREA PREOPERATORIE
EDS

PT DG CORECT POZ / DIFERENTIAL

pH METRIA E INDISPENSABILA IN
ABSENTA ESOFAGITEI
MANOMETRIA NECESARA PT
EXCLUDEREA UNEI TULB MOTORII ( ASOCIATE
), SAU REFERINTA PT TULB MOTORII
POSTOPERATORII.
NB MANOMETRIA NU FACE OPTIUNE INTRE
TEHNICILE OPERATORII
RECOMANDATA LA SIMPTOME ATIPICE, DISFAGIE
REGURGITATII NONACIDE SI NONRASPUNS MED
STAZA GASTRICA NU E ARGUMENT PT TRAT CHIR
54

CONCLUZII
DIAGNOSTICUL BOLII DE REFLUX ESTE
LA INDEMANA MEDICULUI CLINICAN
EVALUAREA PARACLINICA A BRGE= IN
PRIMUL RAND ENDOSCOPIST ( GAST /CHIR )
PREZENTA SIMPTOMELOR ATIPICE,
ALARMANTE ,A COMPLICATIILOR SAU
REZISTENTA LA TRATAMENT NECESITA
INDRUMAREA LA SPECIALIST
EVALUAREA COMPLETA / CORECTA
INNURMA A CEL PUTIN ENDOSCOPIE /
MANOMETRIE / pH -METRIE POATE INDICA
SANCTIUNE CHIRURGICALA

55

METODE TERAPEUTICE
STIL

DE VIATA *
TERAPIA POSTURALA *
REGIM ALIMENTAR *
MEDICAMENTE FAVORIZANTE = DE
EVITAT *
TRATAMENT MEDICAL
TRATAMENT CHIRURGICAL

*
NB POT AMELIORA
SIMPTOMATOLOGIA DAR NU VINDECA
ESOFAGITA !

METODE TERAPEUTICE
STIL

DE VIATA
FUMAT =
IMPIEDICA

CLEARENCEUL ESOFAGIAN
CRESTE FRECVENTA
RELAXARILOR SEI
OBEZITATEA
NU

SUNT DIFERENTE
SEMNIFICATIVE
(Lundell 1995)
SCADERE PONDERALA
LA CEI CU > BRUSCA
ACTIVITATE FIZICA

TERAPIE

POSTURALA
= DOARME < 20 o
VALABIL DOAR
REFLUX NOCTURN
ORTOSTATISM
POSTPRANDIAL
MASA DE SEARA LA
19oo
VOLUM ALIMENTAR
APLECARE
DEPANARE AUTO
SPORT DE FORTA

REGIM ALIMENTAR
> VOLUM / PRES INTRAGASTRICA
INTARZIE EVACUAREA GASTRICA
SCAD PRES SIE
IRITA MUCOASA ESOFAGIANA
TIP

CONDIMENTE,

CEAPA ROSII ( SUC )

GRASIMI, PRAJELI
CIOCOLATA ( MIORELAXANT )
ALCOOL ( SCADE PRES SIE , STIMUL SECR., IRITANT )
ALTE BAUTURI
DEPENDENT DE pH COCA COLA = pH 2,35 + COFEINA
INDEPENDENT DE OSMOLARITATE ( CEAI )
LAPTE = DEPENDENT DE GRASIMI

MEDICATIA UTILA IN BRGE

PROKINETICE
METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDON
CISAPRID
TRIMEBUTINA
ANTISECRETORII
ANTI H2
ANTI H+
MEDICATIE TOPICA
SUCRALFAT
ALGINAT
DIOSMECTITA

MEDICATIA PROKINETICA
MOD

DE ACT.

CONTRACTIA

SIE
CLEARENCE ESOFAGIAN
EVACUARE GASTRICA
EFICIENTA

IN ESOFAGITE DE GRAD A / B
ASOCIERE CU ANTISECRETORII
DUPA ANTISECRETORII SCAD FRECVENTA
RECIDIVELOR

PROKINETICE
METOCLOPRAMIDA
3

X 10 mg/zi ; EFICIENTA < ; RA SNC

DOMPERIDON
3

(MOTILLIUM )

X 10 mg / ZI ; EF = METOCL ; RA =0

CISAPRID

( COORDINAX, UNIPRIDE )

X 10 mg / zi ; CEL MAI EFICIENT ( COMPLEX )

MAJORITATEA STUDIILOR ==> EF = AH2
ESOF GR A / B ; RA = DIAREE < K
TRIMEBUTINA
3

( DEBRIDAT )

X 100 mg / zi ; EF SIMILAR CISAPRID. MEC DIFERIT

ANTISECRETORII - IDEAL
1.

DISPARITIA RAPIDA A SIMPTOMELOR

2. pH / 24 h > 4
3. CICATRIZARE RAPIDA A LEZIUNI ( 4s)
4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE
5. PREVENTIA RECIDIVELOR DUPA STOPAREA
6. RAPORT PRET / EFICIENTA FAVORABIL
NECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 s ( BELL et al 1992

ANTISECRETORII - H2 BLOCANTI
(

CIMETIDINA 1600 mg / zi )
RANITIDINA 300 mg / zi
FAMOTIDINA 40 mg / zi
NIZATIDINA 150 mg / zi
ROXATIDINA 150 mg / zi
DOZE

DUBLE
DOZE FRACTIONATE
EFECT MAI SLAB CA IPP

ANTISECRETORII - IPP
OMEPRAZOL

20 - 40 mg / zi (OMERAN)
PANTOPRAZOL 20 - 40 mg / zi
LANZOPRAZOL 30 mg / zi
RABEPRAZOL 20 mg / zi
ESOMEPRAZOL 40 mg
MAI

APROAPE DE IDEAL
EFECT 36 h = ADMINISTRARE UNICA
UNEORI DOZE DUBLE ( 80 mg / zi ! )
TIMP LUNG PT CICATRIZARE DURABILA 8 - 12 s
CAZURU SEVERE = ASOCIERE CU PROKINETICE

MEDICATIA TOPICA
SUCRALFAT

( GASTROFAIT )
ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE )
ALCALINE ( ANTIACIDE )
CLASIC

FOLOSITE
EFICIENTE PE SIMPTOME
FOLOSITE A DEMANDE
NU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNE
SUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECAT PLACEBO

MANAGEMENTUL TERAPIEI
MEDICALE IN BRGE

GRAVITATEA

SIMPTOMELOR
PRE / POST -ENDOSCOPIE
SEVERITATEA ESOFAGITEI
PREZENTA COMPLICATIILOR
STRATEGIA TERAPEUTICA
TRATAMENTUL DE TERMEN LUNG
RELATIA COST EFICIENTA
CALITATEA VIETII
DECIZIA INTERVENTIEI CHIRURGICALE

MANAGEMENT MEDICAL

GRAVITATEA
SIMPTOMELOR
INFLUENTEAZA
DECIZIA
ENDOSCOPIEI
INFLUENTAREA
CALITATII VIETII

AH2
PROK
IPP

PRE

/ POST
ENDOSCOPIE
PRE =
TEST TERAPEUTIC CU
IPP = CONTINUI CU IPP
1/2 DOZA
PROK SAU AH2

POST

= FUNCTIE DE
GRAD ESOFAGITA /
COMPLICATII

ESOFAGITA
A

/ B ( I / II ) = AH2 SAU PROK

EVENTUAL IPP

/ D = IPP +/- PROK

COMPLIC = IPP DE LUNGA DURATA + /- PROK
MINIM 12 s !
DOZE DUBLE ( ex 40 mg OME/ ZI MINIM

STRATEGIA
TERAPEUTICA

STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU

ADAUGAREA DE PROK
STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE
IPP
EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA

AH2
PROK
IPP
IPP x 2
IPP + PROK

INDIVIDUALIZAREA
TRATAMENTULUI
PACIENTI

CU SIMPTOME RARE =
MODIFICARE STIL DE VIATA
SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU
ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2,
PROK = / - STIL DE VIATA
ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s CU
REEVALUARE
ESOFAGITA C / D IPP 8 s
COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI !
REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT

CALITATEA VIETII
MASURILE

GENERALE ( - TERAPIA
POSTURALA ) AFECTEAZA
CALITATEA VIETII FARA EFICIENTA
DOVEDITA
MEDICATIA PE TERMEN LUNG
MODIFICA CALITAETA VIETII
PIROZISUL / ESOFAGITA AFECTEAZA
CERT CALITAETA VIETII

CONCLUZII
MASURILE GENERALE EFICIENTE
PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA
MASURILE GENERALE TRATAMENT
STRICT
INDIVIDUALIZAT
STEP UP / STEP DOWN ?
NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA
MAI MARE
DECAT VINDECARE ULCER
REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA
SIMPTOME REBELE
SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE RISC
CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA
CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA

COMPLICATIILE BOLII DE
REFLUX GASTROESOFAGIAN

PROF. DR. MIRCEA DICULESCU

Centrul de Gastroenterologie si
Hepatologie Fundeni

COMPLICATII
BRGE

=
ESOFAGITA

ESOFAGITEI

ULCERUL

ESOFAGIAN
STENOZA PEPTICA
HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
SD BARRET
CANCERUL ESOFAGIAN

ULCERUL ESOFAGIAN
RAR
PE

ESOFAGITA SAU PE SD BARRETT (

SOLITAR )
CLINIC DURERE RETROSTERNALA
EXACERBATA DE ALIMENTE
PARACLINIC = RX SAU EDS
COMPLICATII = HDS, STENOZA
TRATAMENT = ESOFAGITA

STENOZA PEPTICA
PE

ESOFAGUL DISTAL
IN TIMPUL CICATRIZARII
CLINIC DISFAGIE PROGRESIVA LA LUMEN < 13 MM
SOLIDE-> SEMISOLIDE -> LICHIDE
PARACLINIC = RX SAU EDS
EDS => STENOZA DEASUPRA CARDIEI
TRATAMENT: MEDICAL ? ; EDS ( DILATATII CU
BUJII SAU BALONAS ) ; CHIRURGICAL

HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
DE

OBICEI MICA
RAR ( <2,5 % )
DATORITA ESOFAGITEI SAU ULCER
CLINIC HEMATEMEZA CU SANGE ROSU
DAR DE OBICEI MELENA ( HDS E MICA )
PARACLINIC DOAR EDS
TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI

SD BARRETT SAU
ENDOBRAHIESOFAG
DEF

= METAPLAZIA EPITELIULUI ESOFAGIAN

MALPIGHIAN CU EPILTELIU CILINDRIC GASTRIC
SAU INTESTINAL
MORFOLOGIE EXTERIOARA ESOF = N; RAPORTURI
ESOFAGIENE = N
EPIDEMIOLOGIE
INCIDENTA

( CAMERON ) = 4 %.ooo.
EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %
PATOGENIE

LA ACID

= RGE => MODALITATE DE APARARE

ENDOSCOPIE

79

CLASIFICARE
ANATOMOPATOLOGICA HISTOPATOLOGICA
BARRETT

LUNG = > 3 CM
DEASUPRA JEG *
BARRETT SCURT = < 3 CM
DEASUOPRA JEG

* MAREA MAJORITATE
A MALIGNIZARILOR

TIP

JONCTIONAL =
CEL
MUCOSECRETANTE
TIP FUNDIC SECR
CLORHIDROPEPTICA (
SAU ATROFICA )
TIP INTESTINAL (
ABSORBTIV ) *

DIAGNOSTIC

CLINIC

30 % ASIMPTOMATICI
IMPOSIBIL FATA DE BRGE
PIROZIS MAI RAR
POP CU RISC

CHIR ANTIREFLUX
SCLERODERMIE, CREST
PSIHICI

PARACLINIC

DOAR

EDS SI
HISTOPATOLOGIC
B. SCURT DG DOAR
IN 1 % DIN EDS !!,
18 % BP

COMPLICATII

DISPLAZIE

TIP 1 = GRAD SCAZUT

( ADENOMATOS )
TIP 2 = GRAD INALT (
PSEUDOSTRATIFICAT
) = CARCINO MIN SITU

MALIGNIZARE

=
ADENOCARCINOM

TIP

1 = PROTRUZIV
TIP 2 = SUPERFICIAL
PLAT
TIP 3 = DEPRIMAT

TRATAMENT
MEDICAL

= IPP TIMP LUNG

ENDOSCOPIC
TERAPIE

FOTODINAMICA
ARGON PLASMA
REZECTIA PRIN STRIP BIOPSY A
INSULELOR DE MUCOASA DISPLAZICA
CHIRURGICAL

LA DISPLAZIE
SEVERA SAU CANCER

CANCERUL ESOFAGIAN
ADENOCARCINOM

PE SD BARRETT
LUNG CU
METAPLAZIE
INTESTINALA
RELATIE CU BRGE

CARCINOM EPIDERMOID =
PE MUCOASA NORMALA
FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT
( MESTECAT TUTUN ),
ALCOOL, ALIMENTE
CONDIMENTATE ( HENAN CHINA )
CANCE RORL SINCRON SAU
METACRON

CONCLUZII
TRATAMENTUL

IN STADIUL DE
REFLUX GASTRO
-ESOFAGIAN SAU
ESOFAGITA
NECOMPLICATE